dr hab. Barbara Zegarska prof.umk Bydgoszcz Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu

Transkrypt

1 UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA W TORUNIU Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej Bydgoszcz, ul. Jagiellońska kkosmet@cm.umk.pl tel. (52) dr hab. Barbara Zegarska prof.umk Bydgoszcz Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu Ocena pracy na stopień doktora nauk medycznych lek. med. Moniki Lelonkiewicz pt. Wpływ implantacji kwasu hialuronowego na wybrane parametry biofizyczne skóry W przebiegu starzenia się skóry dochodzi do szeregu zmian morfologicznych oraz biochemicznych, immunologicznych i endokrynnych. Zmiany te polegają między innymi na utracie macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM) a zwłaszcza kwasu hialuronowego (HA), który wraz z włóknami kolagenowymi i sprężystymi odpowiada za jej wiskoelastyczność. Zmiany biochemiczne starzejącej się skóry i związane z tym zaniki włókien kolagenu i elastyny są spowodowane zwiększoną ekspresją metaloproteinaz macierzy (MMP): kolagenazy (MMP- 1), żelatynazy (MMP-2 i -9) i elastazy. Wraz z wiekiem dochodzi do zmian jakościowych i ilościowych fibroblastów w warstwy brodawkowatej skóry co również powoduje znaczny spadek ECM. Sam proces starzenie się skóry jest procesem długotrwałym podczas, którego dochodzi do stopniowego zmniejszania aktywności biologicznej i osłabienia zdolności regeneracyjnych. Starzenie się skóry możemy podzielić na starzenie wewnątrzpochodne i zewnątrzpochodne. Istnieje kilka teorii starzenia wewnątrzpochodnego takich jak: teoria genetyczna, Hartmana, Hayflicka, glikacji czy hormonalna. W wyniku procesu starzenia się skóry dochodzi do szeregu niekorzystnych zmian w wyniku upośledzenia funkcji układu neuroendokrynnego, osłabienie układu immunologicznego. Stopniowo nasilające się zmiany w strukturach podporowych dodatkowo upośledzają funkcje skóry. Z czasem pojawiają się zmarszczki mimiczne, skóra staje się sucha i mniej elastyczna, występuje atrofia naskórka i skóry

2 właściwej, zmienia się owal twarzy, powstają bruzdy oraz objawy lipodystrofii. Zmiany strukturalne połączeń skórno-naskórkowych powodują ścieńczenie naskórka i spłaszczanie sopli naskórkowych, zmniejsza się liczba mastocytów oraz fibroblastów. Dochodzi do zmian w obrębie włókien kolagenowych i elastycznych. W konsekwencji zwiększa się kruchość skóry i niekiedy nasilają się zmiany o charakterze dermatoporozy. Z kolei starzenie zewnątrzpochodne związane jest z niehigienicznym trybem życia w tym stosowaniu używek a zwłaszcza paleniem papierosów, sposobu odżywiania i pielęgnacji skóry, stresu, klimatyzacji. Najbardziej niekorzystny wpływ na skórę ma promieniowanie UV. O ile w przebiegu starzenia wewnątrzpochodnego zmiany mają charakter zanikowy to w przypadku starzenia zewnątrzpochodnego dochodzi do znacznego przerostu warstwy rogowej naskórka. Zaznacza się elastoza w skórze właściwej i liczne nacieki zapalne. Kliniczne pojawiają się dużo szybciej zmarszczki, które są grube i głębokie, występują liczne przebarwienia, zmiany rumieniowe i teleangiektazje oraz zmiany przed i nowotworowe. Ponadto, promieniowanie UV pobudza produkcję cytokin prozapalnych i naczyniotwórczych, takich jak IL-1, IL-6, czynnik martwicy nowotworów α (TNF-α) i czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF). Uszkodzenia keratynocytów w wyniku fotostarzenia obejmują degradację komórek, zmiany strukturalne DNA, peroksydację lipidów i osłabienie funkcji bariery. Promieniowania UVA jest związane z powstawaniem wolnych rodników tlenowych, które doprowadzają do zmian w DNA jądrowym i mitochondrialnym, a także do aktywacji metaloproteinaz i w konsekwencji do elastozy. Wykazano, że promieniowanie UVA i UVB obniża zawartość HA i ekspresję receptora CD44 w naskórku. Jednym z podstawowych zabiegów stosowanych w celu zmniejszania widocznych objawów starzenia się skóry zarówno wewnątrz jak i zewnątrzpochodnego są iniekcje HA. Na podstawie danych wykazano, że iniekcje z HA są najczęściej wykorzystywanymi zbiegami korygującymi zmiany zachodzące w skórze w procesie starzenia. Jest wiele metod implantacji HA ale technika nici hialuronowych powoduje jego równomierne wprowadzenie i uzupełnienie ubytków występujących z wiekiem. Należy zaznaczyć, że roztwór hialuronianu manifestuje się niezwykłymi właściwościami reologicznymi i hydrofilowymi. Niezwykłe właściwości reologiczne roztworów hialuronianu czynią je idealnymi jako wypełniacz, ma duże zdolności pochłaniania wody i odpowiada za prawidłowe nawilżenie i utrzymanie wilgotności skóry. Za pośrednictwem receptora CD44 modyfikuje różnicowanie fibroblastów i ich wzrost a poprzez receptory RHAMM i CD44, zwiększa ruchliwość fibroblastów. W fibroblastach stymulowanych HA zwiększa się synteza endogennego HA oraz kolagenu i elastyny. Ważnym zadaniem HA jest także ochrona komórek przed uszkodzeniami powodowanymi przez wolne rodniki. Bierze on udział w reakcjach immunologicznych, a badania ostatnich latach dowiodły, że jest ligandem dla wielu receptorów, np. izoform cząstki CD44, TLR-4 (Toll-like receptor 4), RHAMM. Zmiany kliniczne, morfologiczne i procesy biochemiczne zachodzące w starzejącej się skórze zostały opisane w wielu autorów lecz tylko nieliczne badania oceniają procesy biofizyczne i biomechaniczne, zachodzące w skórze po implantacji HA. Stąd też opracowanie przez lek. med. Monikę Lelonkiewicz pod opieką promotora dr hab. n. med. Mariolę Pawlaczyk prof.

3 UM tematu Wpływ implantacji kwasu hialuronowego na wybrane parametry biofizyczne skóry uważam za bardzo przydatne, celowe, oryginalne i wartościowe. Przedstawiona do oceny praca, liczy 131 stron i ma typowy układ dla rozpraw doktorskich. Składa się z wykazu użytych skrótów, wstępu, celu pracy, materiałów i metod, analizy statystycznej, wyników, dyskusji, wniosków, streszczenia w języku polskim i angielskim oraz piśmiennictwa. Dodatkowo autorka dołączyła zgodę Komisji Bioetycznej, wzór kwestionariusza Moja Skóra oraz dokumentację fotograficzną efektów zabiegu implantacji kwasu hialuronowego techniką nici hialuronowych. We wstępie Autorka na podstawie starannie dobranego piśmiennictwa zarówno polskiego jak i zagranicznego omawia procesy starzenia się skóry, zachodzące zmiany zarówno biochemiczne, biofizyczne i morfologiczne w skórze. Następnie przechodzi do omówienia roli HA w skórze oraz wpływu iniekcji na parametry biofizyczne skóry. Dodatkowo co jest uzasadnione ponieważ było to także tematem badań omawia znaczenie wpływu wykonywanych zabiegów na sferę psychiczną, obraz siebie i doświadczanie własnego ciała. Założeniem pracy lek. med. Moniki Lelonkiewicz była ocena, czy iniekcje HA wpływają na zmiany parametrów biofizycznych i biomechanicznych skóry, na funkcje ochronne oraz zmianę wymiarów określonych odcinków wyznaczonych na twarzy w badaniach kefalometrycznych. Doktorantka wyznaczyła trafnie i poprawnie sformułowane trzy cele pracy: 1. Ocena zmian zachodzących w pomiarach kefalometrycznych odcinków wyznaczonych w obrębie jednostek estetycznych czoła i policzka, przed i po iniekcji HA. 2. Ocena wybranych parametrów biofizycznych skóry przed i po implantacji kwasu hialuronowego. 3. Subiektywna ocena efektów zabiegu iniekcji kwasu hialuronowego przez pacjentki. W rozdziale materiał i metody Autorka w sposób przejrzysty omawia rodzaje kwalifikacje chorych oraz sposób wykonywanych badań. Do badań Autorka zakwalifikowała 57 kobiet w wieku od 35 do 55 lat (średnia 42,9 ± 4,8). U wszystkich osób wykonała iniekcje HA techniką nici hialuronowych w obrębie policzków i czoła. Pomiary kefalometryczne wybranych odcinków w obrębie jednostek estetycznych czoła i policzków przeprowadziła z użyciem cyrkla antropometrycznego małego zarówno przed zabiegiem, bezpośrednio po i 30 dni po zabiegu. Również wybrane parametry biofizyczne skóry badała przed i 30 dni po zabiegu. Ocenę ilościową wydzielania łoju przeprowadziła sebumetrem Sm 815 Courage&Khazaka. Natomiast pomiary przeznaskórkowej utraty wody (TEWL) badała z wykorzystaniem metody dyfuzyjnej za pomocą urządzenia Tewametr TM 300 Courage & Khazaka. Badanie nawodnienia warstwy rogowej naskórka wykonała za pomocą urządzenia firmy SkinWatchers, metodą pojemnościową. Subiektywną ocenę efektów zabiegu przeprowadzono z wykorzystaniem kwestionariusza Moja Skóra, służącego do badania zadowolenia ze stanu własnej skóry, który respondentki wypełniały przed i 30 dni po zabiegu.

4 Wyniki badań zostały przedstawione przejrzyście przez Autorkę w postaci 46 rycin i 15 tabel oraz barwnej dokumentacji fotograficznej efektów zabiegu implantacji kwasu hialuronowego techniką nici hialuronowych. Szkoda, że Doktorantka mając tak dużą ilość dokumentacji fotograficznej nie dodała więcej wyników zabiegów. Na podstawie badań stwierdziła, że średnie długości odcinków mierzonych w obrębie jednostek estetycznych czoła i policzka dla całej grupy przed zabiegiem wynosiły odpowiednio 5,4 ± 0,6 cm oraz 8,2 ± 0,6 cm i uległy skróceniu zaraz po zabiegu i 30 dni po zabiegu do wartości średniej 4,9 ± 0,6 cm i 4,8 ± 0,6 cm dla czoła oraz 7,0 ± 0,5 cm i 6,9 ± 0,5 cm dla policzka. Skrócenie długości odcinków osiągnięte bezpośrednio po zabiegu utrzymywało podobną wartość 30 dni po zabiegu. Autorka wykazała istotne statystycznie zwiększenie wydzielania łoju w okresie 30 dni po zabiegu. Średnia różnica wydzielania łoju przed i po zabiegu była istotnie większa dla kobiet niemiesiączkujących w porównaniu z kobietami miesiączkującymi (p<0,001; p<0,05). Badania Doktorantki wykazały zmniejszenie TEWL po zabiegu a różnica była istotna statystycznie (p<0,001; p<0,05). Wykazano istotne różnice (p<0,05) między kobietami miesiączkującymi i niemiesiączkującymi w wynikach TEWL przed zabiegiem oraz w przypadku różnicy wyników badania przed zabiegiem i 30 dni po nim. U kobiet miesiączkujących różnica wyniku badania przed zabiegiem i po była mniejsza w porównaniu z pacjentkami niemiesiączkującymi Wartości pomiarów korneometrycznych 30 dni po zabiegu zwiększyły się istotnie statystycznie (p<0,001; p<0,05) co przemawia za lepszym nawodnieniem naskórka po implantacji HA. Analiza odpowiedzi na pytania kwestionariusza Moja Skóra wykazała wzrost zadowolenia ze skóry twarzy po 30 dniach od zabiegu. Respondentki pozytywnie określały koloryt, zapach i strukturę skóry. Zabieg iniekcji HA nie wpłynął na odczucia związane z funkcjami fizjologicznymi, psychologicznymi i społecznymi, jakie pełni skóra. Wszystkie uzyskane wyniki zostały poddane prawidłowo dobranej analizie statystycznej. Doktorantka analizę statystyczną przeprowadziła przy pomocy pakietu statystycznego StatSoft, Inc. (2011) STATISTICA v.10. Autorka przedyskutowała wyniki badań z aktualnymi danymi z piśmiennictwa. Z racji obowiązku recenzenta chciałam zwrócić uwagę, że część zagadnień omawianych w rozdziale dyskusja zwłaszcza opisujące techniki podawania HA powinny zostać umieszczone we wstępie. Całość dyskusji świadczy o dojrzałości Doktorantki do rozwiązywania zagadnień naukowych. Trafnie dobrane i cytowane piśmiennictwo, głównie w języku angielskim zawiera 172 pozycji. Doktorantka wykazała się dobrą umiejętnością korzystania z bogatej literatury przedmiotu zarówno we wstępie jak i w dyskusji, zręcznie cytując właściwe pozycje piśmiennictwa. W oparciu o uzyskane wyniki lek. med. Monika Lelonkiewicz sformułowała trzy wnioski, które logicznie wypływają z wyników przeprowadzonych badań i stanowią wyczerpującą odpowiedź na podjęte cele badawcze.

5 1. Iniekcje śródskórne kwasu hialuronowego techniką nici hialuronowych w okolicy czoła i policzków prowadzą do skrócenia długości odcinków wyznaczonych w obrębie tych jednostek estetycznych, co świadczy o zwiększeniu objętości skóry oraz korzystnych zmianach owalu twarzy. 2. Implantacja kwasu hialuronowego wpływa na zwiększenie wydzielania łoju oraz nawodnienia warstwy rogowej naskórka w okolicy poddanej zabiegowi, co prowadzi do poprawy właściwości barierowych skóry, o czym świadczy zmniejszenie przeznaskórkowej utraty wody. 3. Iniekcje kwasu hialuronowego w okolicy czoła i policzków w opinii ankietowanych zwiększają zadowolenie z wyglądu własnej skóry nie tylko w miejscach iniekcji preparatu, ale także kończyn i tułowia, z wyjątkiem szyi i dekoltu oraz przydatków skóry, a także poprawiają koloryt i strukturę skóry. Nie mam żadnych zastrzeżeń merytorycznych, dotyczących trafności podjętej problematyki badawczej, doboru metod badawczych ani interpretacji wyników. Praca napisana poprawnym językiem bez błędów stylistycznych oraz interpunkcyjnych. Doktorantka wykorzystała nowoczesne a przy tym czasochłonne metody badań, dokonała dokładnej analizy i korzystała z właściwie dobranych testów statystycznych. Dobór źródeł ich wykorzystanie świadczy o znajomości tematu. Podsumowując należy stwierdzić, że przedstawiona przez lek. med. Monikę Lelonkiewicz praca świadczy o samodzielnym wykonywaniu badań i co najważniejsze wyniki badań mogą być wykorzystane w praktyce. W związku z powyższym mam zaszczyt przedłożyć Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu, Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu wniosek o przyjęcie ocenionej pracy jako rozprawy na stopień doktora nauk medycznych i dopuszczenie lek. med. Moniki Lelonkiewicz do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Rozprawa doktorska spełnia warunki określone w art.13 Ustawy z dnia 14 marca 2003r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. nr 65, poz.595 z późn.zm) i 6.3 Rozporządzenia Ministra Nauki i szkolnictwa Wyższego z dnia 30 października 2015r. Z wyrazami szacunku