PATOMORFOLOGIA CHORÓB ZAKAŹNYCH SARKOIDOZA

Transkrypt

1 PATOMORFOLOGIA CHORÓB ZAKAŹNYCH SARKOIDOZA

2 TUBERCULOSIS Mycobacteriaceae: bakterie tlenowe (prątki kwasooporne) Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Mycobacterium avium- intracellulare Mycobacterium leprae

3 Starszy wiek, bieda, AIDS Cukrzyca, ziarnica złośliwa, przewlekłe choroby płuc (krzemica), przewlekła niewydolność nerek, niedoŝywienie, alkoholizm, immunosupresja Infekcja choroba Próba tuberkulinowa (+) po 2-4 tyg. oznacza nadwraŝliwość na Ag prątka

4 Próba błędnie ujemna infekcje wirusowe, ziarnica, sarkoidoza, niedoŝywienie, immunosupresja Próba błędnie dodatnia infekcje powodowane przez prątki atypowe, stan po szczepieniu BCG

5 Patogeneza: prątki wnikają do makrofagów (endocytoza) replikacja w fagosomie (aktywne blokowanie fuzji z lizosomem, ureaza- wysokie ph) polimorfizm genu NRAMP1 progresja choroby bez wytworzenia efektywnej odpowiedzi immunologicznej

6 3 tygodnie po infekcji róŝnicowanie limfocytów T (IL-12) w komórki T H 1 dojrzałe komórki T H 1 produkują IFN-γ, który aktywuje makrofagi (komórki nabłonkowate) i stymuluje tworzenie fagolizosomu w makrofagu i ekspresję inos (produkcja NO i wolnych rodników)

7 T H 1 koordynuje tworzenie ziarniniaków i serowacenia aktywowane makrofagi TNF rekrutacja monocytów RóŜny stopień destrukcji tkanki w zaleŝności od TNF Kluczowa rola limfocytów T H 1 w patogenezie gruźlicy Wrota zakaŝenia, lokalizacja ogniska pierwotnego, zespół pierwotny

8 GRUŹLICA PIERWOTNA Pierwszy kontakt z prątkiem (choruje 5% zainfekowanych) Powtórna gruźlica pierwotna starszy wiek, głęboka immunosupresja Gruźlica pierwotna zlokalizowana ognisko i zespół pierwotny Ghona); martwica serowata, zakwaszone środowisko + brak tlenu = kontrola nad infekcją; blizna, wapnienie rozsiew z krwią i limfą bez rozwoju choroby

9 Gruźlica pierwotna postępująca: jak ostre bakteryjne zapalenie płuc, zajęcie płata dolnego i środkowego, węzłów wnękowych, wysięk opłucnowy, rzadko jamy pneumonia gelatinosa rozsiew z krwią i limfą gruźlica prosowata, gruźlicze zapalenie opon mózgowych

10 GRUŹLICA WTÓRNA Reinfectio, infectio endogenes Ognisko w szczycie płuca 2 cm śr, dobrze odgraniczone, masy serowate otoczone tkanką łączną; słabo zaznaczone zmiany w węzłach; jamy; postępujące włóknienie, blizna (po leczeniu lub spontanicznie); naciek wczesny Assmanna Progresja choroby: postępująca gruźlica płuc - zajęcie miąŝszu płuca, uszkodzenie naczyń i oskrzeli, jamy, krwawienie, gruźlica prosowata płuc, zajęcie opłucnej (wysięk, włóknienie)

11 Gruźlica oskrzeli, tchawicy, krtani Gruźlica prosowata uogólniona szpik kostny, wątroba, śledziona, nerki, najądrza, nadnercza, opony mózgu, jajowody Tkanki oporne na infekcję - mięśnie szkieletowe i sercowy, trzustka, tarczyca Gruźlica odosobniona opony mózgu, nerki (nerka kitowata), nadnercza, kości, jajowody, choroba Potta (kręgosłup) Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych najczęstsza postać gruźlicy pozapłucnej

12 Gruźlica jelit pierwotna (tabes mesaraica) wtórna Gruźliczak (tuberculoma)

13 Gruźlica i AIDS: TCD4+ >300/mm 3 obraz zwykłej gruźlicy wtórnej (szczyty płuc, jamy), zmiany pozapłucne u 15% chorych TCD4+ <200/ mm 3 obraz gruźlicy pierwotnej postępującej, zmiany pozapłucne w >50% fałszywie ujemna próba tuberkulinowa, brak ziarniniaków

14 M. avium- intracellulare complex: cięŝka immunosupresja (TCD4 <60/mm 3 ) przewód pokarmowy, płuca, powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, wątroby liczne prątki w makrofagach destrukcja tkanek i ziarniniaki rzadko

15 Gruźlica CSN: 1. meningoencephalitis diffusa zarostowe zapalenie tętnic, zajęcie splotów naczyniastych, wyściółki komór, szerzenie się drogą CSF, włóknienie opony pajęczej, zrosty, wodogłowie 2. gruźliczak(i)

16 HISTOPLAZMOZA Płuca u zdrowych dorosłych: ziarniniaki w szczytach płuc, martwica skrzepowa, włóknienie, szkliwienie, jamy zajęcie węzłów chłonnych wnęki płuca Chorzy z immunosupresją: brak ziarniniaków, skupienia makrofagów z grzybami w cytoplazmie (histoplasmosis disseminata fulminans)

17 SARKOIDOZA Zaburzona odpowiedź immunologiczna na pewne czynniki środowiskowe u genetycznie podatnych osób W 90% - obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnękowych lub zajęcie płuc w rtg, zmiany skórne i oczne K > M

18 Zaburzenia immunologiczne: śródpęcherzykowe nagromadzenie limfocytów T CD4+ podwyŝszony poziom IL-2 i IFN-γ wysoki poziom TNF w płynie oskrzelikowopęcherzykowym anergia na testy skórne (Candida, PPD), poliklonalna hipergammaglobulinemia Czynniki genetyczne (występowanie rodzinne) Czynniki środowiskowe (bakterie, riketsje?)

19 Ziarniniak - ciałka Schaumanna, ciałka gwiazdkowate (teŝ w berylozie) Płuca - zmiany w miąŝszu wzdłuŝ naczyń, wokół oskrzeli, w błonie podśluzowej oskrzeli (biopsja), włóknienie, szkliwienie Węzły - wnękowe, śródpiersiowe Migdałki w 20-30%, śledziona w 75% Wątroba (triady, biopsja)

20 Szpik kostny Kości - paliczki (rtg - rozdęcie trzonu paliczka, odczyn osteoblastyczny) Skóra - guzki podskórne, zmiany rumieniowe lub płaskie jak SLE Oko - irydocyclitis, zmętnienie rogówki, jaskra, zapalenie gruczołu łzowego Jama ustna, krtań, serce, CSN, nerki, przysadka, zespół Mikulicza, mięśnie

21 Przebieg przewlekle postępujący lub z remisjami 60-70% zdrowieje 20% - częściowa utrata funkcji płuc lub wzroku 10% - zgon wskutek włóknienia płuc lub zespołu serca płucnego

22 KIŁA NABYTA Pierwszorzędowa: 3 tygodnie po infekcji, zmiana pierwotna, zajęcie węzłów chłonnych, rozsiew drogą krwi i limfy; endarteritis obliterans, nacieki zapalne z limfocytów i plazmocytów Drugorzędowa: 2-10 tygodni później, zmiany skórnośluzówkowe, condylomata lata, powiększenie węzłów chłonnych (2-3 lat)

23 Trzeciorzędowa: śródmiąŝszowe zapalenie wytwórcze aorta do 85% (mesaortitis luetica) CSN do 10% kilaki- wątroba (hepar lobatum), kości, jądra, sutek, język, CSN, skóra, tkanka podskórna, stawy

24 KIŁA WRODZONA ZakaŜenie po 16 tygodniu ciąŝy Jednoczesne objawy kiły II i III-rzędowej Kiła wrodzona wczesna (lues c. fetuum): wątroba krzemionkowa, białe zapalenie płuc, ropnie Dubois w grasicy, oddzielenie trzonów kości od nasad (kość promieniowa), pemphigus lueticus

25 Kiła wrodzona wczesna (lues neonatorum): sapka kiłowa, nasus sellaris, osutka na skórze, blizny Parrota, pseudoparalysis luetica Kiła wrodzona późna: kilaki kości i zapalenie okostnej (kości podudzia) triada Hutchinsona

26 CHOROBA LYME Borrelia burgdorferi stadium I - zmiana skórna (erythema chronicum migrans), zapalenie węzłów chłonnych (4-12 tygodni) stadium II - (tygodnie - miesiące) - zmiany skórne, powiększone węzły chłonne, bóle stawów i mięśni, arytmie, meningitis, zajęcie nerwów czaszkowych stadium III - (2-3 lata) - uszkodzenie duŝych stawów, encephalitis, polineuropatia

27 INFEKCJE GRONKOWCOWE Staphylococcus aureus: 1. receptory powierzchniowe (fibrynogen, fibronektyna) 2. fosfolipaza (lipidy skóry - ropnie), DNAza, hialuronidaza 3. białko A (wiąŝe fragment Fc Ig i blokuje niszczenie mediowane przez Ab) 4. toksyny hemolityczne - błony komórkowe, erytrocyty, leukocyty

28 5. Toksyny złuszczające impetigo bullosa choroba Rittera (dzieci, infekcja nosogardła lub skóry, rumień i pęcherzowe złuszczanie naskórka na poziomie warstwy ziarnistej)

29 6. Superantygeny zatrucie pokarmowe wymioty (wpływ na centralny lub jelitowy system nerwowy) zespół wstrząsu toksycznego (spadek ciśnienia, niewydolność nerek, koagulopatia, zaburzenie funkcji wątroby, niewydolność oddechowa, uogólniony rumień na skórze, martwica tkanek miękkich w miejscu infekcji; stymulacja limfocytów T, cytokiny TNF i IL-1)

30 Zapalenia ropne o duŝej destrukcji Oportunistyczne zapalenie płuc Skóra - czyraki, karbunkuł, zapalenie gruczołów potowych, zanokcica

31 PACIORKOWCE Rozlane nacieki z neutrofili, mała destrukcja tkanki Skóra - zmiany podobne do gronkowcowych, mniej ropni RóŜa, szkarlatyna, angina, zapalenie płuc, zastawek serca Gorączka reumatyczna, zapalenie kłębkowe nerek, rumień guzowaty

32 PROMIENICA Actinomyces israeli, bovis, G+ flora bakteryjna jamy ustnej, gardła, przewodu pokarmowego, pochwy - p. twarzowo-szyjna - p. płucna - p. brzuszna - p. miedniczna

33 TWARDZIEL Trąd słowiański, (rhino)scleroma Klebsiella rhinoscleromatis (G-) jama nosowa, górne drogi oddechowe, rzadziej oczodół, zatoki, jama ustna, węzły szyjne komórki Mikulicza, komórki plazmatyczne (Cornila), limfocyty, ciałka Russella, bliznowacenie

34 HELICOBACTER PYLORI Przystosowanie do środowiska Ŝołądkowego: flagella, ureaza, proteaza, fosfolipazy, adhezyny (gr. krwi O) Powikłania infekcji: silny związek - gastritis chronica, ulcus chronicum pepticum prawdopodobny związek - rak Ŝołądka, chłoniak Ŝołądka

35 CLOSTRIDIA G+, beztlenowe, spory, kolagenazy, hialuronidazy C. perfringens - zgorzel gazowa (12 egzotoksyn: fosfolipaza C, sfingomielinaza oraz enterotoksyna) C. tetani i C. botulinum - neurotoksyny C. difficile - toksyna B - colitis pseudomembranosa (ampicylina)

36 WĄGLIK Postać skórna (zgony w 20%) kilka dni, czerwona plamka, obrzęk, krosta z krwisto-ropną treścią, wokół silny obrzęk (histologicznie- krwotoki, martwice jak w zawale, nacieki leukocytarne dość skąpe) czarny strup, pęcherzyki satelitarne, powiększone, bolesne węzły, zaczerwienienie skóry nad naczyniami limfatycznymi rzadko bakteriemia, meningitis, zajęcie płuc, jelit

37 Postać płucna (choroba sortowaczy wełny): rozlane zapalenie płuc, krwotoczne zapalenie śródpiersia, skąpe nacieki neutrofilowe, martwica krwotoczna, duŝo bakterii w wysięku, zakrzepy drobnych naczyń, rozlane uszkodzenie śródbłonków, posocznica, wstrząs, zgony do 100% w ciągu 1-2 dni Postać jelitowa, ustno-gardłowa infekcja pokarmowa, nudności, wymioty, krwista biegunka, zgony > 50%

38 DśUMA Yersinia pestis, G(-) dŝuma dymienicza (węzły chłonne) dŝuma płucna - martwiczo-krwotoczne zapalenie płuc, włóknikowe zapalenie opłucnej posocznica - DIC (czarna śmierć) martwice, krwotoki, zakrzepy, nacieki z neutrofili

39 Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis: dystalne ileum i kątnica, owrzodzenia jak w durze brzusznym, mikroropnie w podśluzówce, zmiany w węzłach chłonnych (rodencjoza)

40 DUR BRZUSZNY Jelito kręte, teŝ czcze i grube Kępki Peyera, owrzodzenia, gojenie Guzki durowe - wątroba, szpik kostny, węzły chłonne Splenomegalia Wysoka gorączka, neutropenia, plamista wysypka Encephalopathia, meningitis, endo- et myocarditis, pneumonia U 3% nosicielstwo (pęcherzyk Ŝółciowy)

41 MONONUKLEOZA ZAKAŹNA EBV przenoszony przez kontakt gorączka, ból gardła, powiększenie węzłów chłonnych, splenomegalia, atypowe limfocyty T we krwi, limfocytoza 60%, hepatitis, meningoencephalitis, pneuomonitis

42 Wątroba -Ŝółtaczka, podwyŝszony poziom enzymów, nawet niewydolność Układ nerwowy, nerki, szpik, płuca, serce, pęknięcie śledziony Chłoniak Burkitta, rak nosogardła, ziarnica złośliwa Chorzy na AIDS, z immunosupresją - proliferacje limfocytów B (chłoniaki), hairy leukoplakia

43 CANDIDA SP. Powierzchowna kandidiaza błon śluzowych niemowlęta, chorzy wyniszczeni, doustne sterydy przy astmie, antybiotyki, HIV K. przełyku AIDS, białaczki K. pochwy ciąŝa, cukrzyca K. skóry paznokcie, mieszki włosowe, krocze (pieluchy)

44 K. inwazyjna krwiopochodna: ropnie nerek (90%), mięśnia sercowego, wątroby, mózgu, endocarditis, meningitis, endophtalmitis, pneumonia chemioterapia ostrych białaczek endocarditis u chorych ze sztucznymi zastawkami i doŝylnych narkomanów

45 ASPERGILLOSIS Neutropenia, kortykosterydy ZakaŜenie drogą oddechową, narzędzia chirurgiczne 1. aspergilloma - jamy gruźlicze, stare ropnie, zawały, rozstrzenie oskrzeli; nawracające krwioplucie 2. postać inwazyjna - rozsiew z krwią do mózgu, nerek, zapalenie zastawek, martwiczokrwotoczne zapalenie płuc; chorzy z immunosupresją 3. postać alergiczna oskrzelowo-płucna chorzy na astmę

46 ZAKAśENIA OPORTUNISTYCZNE CMV (AIDS) pneumonia, colitis Pseudomonas aeruginosa - mukowiscydoza, oparzenia, neutropenia, cukrzyca, zapalenie rogówki (soczewki), zapalenie ucha (pływacy), osteomeylitis et endocarditis (narkomani), infekcje szpitalne Legionella pneumophila (1976) Listeria monocytogenes (produkty mleczne, kurczęta, hot dogi) kobiety cięŝarne, noworodki, immunosupresja; amnionitis, poronienia, posocznica u noworodka

47 PNEUMOCYSTOZA AIDS Inhalacja - pneumocyty I rzędu - namnaŝanie kontrolowane przez limfocyty T CD4+ pneumonia rozlana lub ogniskowa w świetle pęcherzyków piankowaty płyn białkowy z mikroorganizmami reakcja zrębu, błony szkliste wtórne infekcje (CMV)

48 TOKSOPLAZMOZA Zdrowi dorośli (częściej młode kobiety) zapalenie węzłów karkowych i szyjnych AIDS neurotoksoplazmoza, pneumonia Toksoplazmoza wrodzona: CSN: guzki z mikrogleju wokół komór i wodociągu; wodogłowie, zakrzepy, ogniska martwicy, zapalenie chorioretinitis, ogniska martwicy w wątrobie, sercu, nadnerczach, płucach

49 TYPY ODPOWIEDZI TKANKOWEJ NA INFEKCJĘ 1. Zapalenie ropne (stopień destrukcji zaleŝny od typu bakterii) 2. Zapalenia ziarniniakowe i nacieki z komórek jednojądrowych (kiła plazmocyty; HBV limfocyty; ostre zapalenia wirusowe limfocyty) 3. Efekt cytopatyczno-cytoproliferacyjny (wirusy) 4. Martwica tkanki Clostridia, Entamoeba histolytica 5. Zapalenie przewlekłe z bliznowaceniem (EBV marskość, schistosomiaza wątroby)