DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXVIII/231/12 Rady Miejskiej w Gryfinie z dnia 29 listopada 2012 r. POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający: Miejsce składania: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 391). Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino ul. 1 Maja 16., Gryfino A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w deklaracji. (dzień miesiąc rok) B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi *** PESEL w przypadku osób fizycznych, które nie prowadzą działalności gospodarczej, NIP w przypadku pozostałych podmiotów Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Nazwisko i imię* / pełna nazwa** Identyfikator podatkowy*** Identyfikator REGON Symbol PKD C. ADRES ZAMIESZKANIA (dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi) ADRES SIEDZIBY (dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi) Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację) Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Dzielnica Kod pocztowy Poczta Nr ewidencyjny działki z rejestru gruntów E. FORMA WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) Własność Współwłasność Zarząd lub użytkowanie Posiadanie Użytkowanie wieczyste Inny..

2 F. OŚWIADCZENIA (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) 1. Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości zbierane będą w sposób: selektywny nieselektywny (zmieszany) 2. Oświadczam, że bioodpady będę gromadzić w kompostowniku o minimalnej objętości m 3, a uzyskany kompost będę wykorzystywać na własne potrzeby na własnej posesji. tak nie F1. Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych *stawka opłaty określona w uchwale Rady Miejskiej w Gryfinie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji zamieszkuje:.. (liczba mieszkańców) Wyliczenie opłaty:... X =. zł (liczba mieszkańców) (stawka opłaty rocznej) (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty) Opłata roczna wynosi..zł 5 (słownie......) Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi..... zł Uwaga! Należy wypełnić załącznik nr 1 stanowiący wykaz osób zamieszkujących daną nieruchomość a w przypadku spółdzielni mieszkaniowych oraz TBS również dołączyć załącznik nr 3. F2. Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych zabudowanych i niezabudowanych, na których powstają odpady *stawka opłaty określona w uchwale Rady Miejskiej w Gryfinie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty Rodzaj nieruchomości lub zakres prowadzonej działalności:.. na której znajduje się/pracuje (należy podać ilość): 1) Pracowników osób 2) uczniów/dzieci w szkole, przedszkolu, żłobku osób 3) miejsc konsumpcyjnych w lokalu gastronomicznym/stołówce szt. 4) łóżek w szpitalu, domu opieki, hotelu, koszarach, pensjonacie itp. szt. 5) ogrodów działkowych w rodzinnym ogrodzie działkowym szt. 6) stanowisk handlowych na targowisku szt. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone są:..... Wyliczenie miesięcznej opłaty: (liczba i rodzaj pojemników)... X... =. zł (miesięczna liczba pojemników) (stawka opłaty) (iloczyn liczby pojemników i stawki opłaty)

3 Wysokość opłaty rocznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi zł 5 (słownie......) Uwaga! Należy wypełnić załącznik nr 2 stanowiący wykaz podmiotów wytwarzających odpady na nieruchomości niezamieszkałej a w przypadku spółdzielni mieszkaniowych oraz TBS również dołączyć załącznik nr 4. F3. Dotyczy właścicieli nieruchomości, których część nieruchomości, stanowi nieruchomość o której mowa w pkt F1, a w części nieruchomość, o której mowa w pkt F2 (czyli w części są to nieruchomości zamieszkałe a w części niezamieszkałe) Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji, odpady komunalne powstają w sposób określony w pkt F1 i F2. Wysokość opłaty rocznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi, wynosi....zł (należy wpisać sumę opłat F1 + F2) (słownie.... ) G. ZAŁĄCZNIKI (należy wymienić rodzaj załącznika) H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE* (*niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że są jestem świadomy/a odpowiedzialności karno - skarbowej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym. (miejscowość i data).... (czytelny podpis) Pouczenie: 1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 poz. 1015). 2) Pierwszą deklarację o wysokości opłaty za odpady komunalne należy złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Gryfino do dnia 28 lutego 2013 roku 3) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Gryfino deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 4) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Gryfino nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się od miesiąca, w którym nastąpiła zmiana. 5) Kwota rocznej opłaty w roku 2013 będzie liczona od dnia 1 lipca 2013 roku,, w związku należy ją wyliczyć proporcjonalnie do ilości miesięcy.(np. Opłata roczna/12 miesięcy x 6 miesięcy) 6) W przypadku zabudowy wielorodzinnej deklarację składają: zarządca nieruchomości, zarząd wspólnoty, spółdzielnia lub inny podmiot będący właścicielem nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach Przez podpisanie niniejszego oświadczenia, wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych dla celów związanych z ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Objaśnienia: Właściciel nieruchomości w myśl Kodeksu cywilnego i ustawy o księgach wieczystych i hipotece, czyli właściciel nieruchomości wyodrębnionej prawnie i fizycznie, zwłaszcza poprzez urządzenie księgi wieczystej, Współwłaściciel nieruchomości, w tym współużytkownik wieczysty nieruchomości, zgodnie z definicją Kodeksu cywilnego i ustawy o księgach wieczystych i hipotece, gdy nieruchomość przysługuje niepodzielnie dwóm lub więcej osobom prawnym lub fizycznym; Zarządca oznacza osobę prawną lub fizyczną powołaną do zarządzania nieruchomością, w tym zarządcy wspólnot mieszkaniowych,. Posiadacz należy przez to rozumieć użytkownika, zastawnika, najemcę, dzierżawcę lokalu, w rozumieniu ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 ze zmianami);

4 Lokator - należy interpretować to pojęcie w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 266 ze zmianami) lub posiadający lokatorskie prawo do lokalu mieszkalnego, w rozumieniu art. 9 ust. 4 ustawy z dnia 15 grudnia 2000 r. o spółdzielniach mieszkaniowych (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz ze. zmianami); Przez liczbę pojemników z odpadami powstałymi na danej nieruchomości niezamieszkałej należy rozumieć liczbę opróżnień pojemników w ciągu roku według normatywów zawartych w Regulaminie Utrzymania Czystości i Porządku w Gminie Gryfino. Załączniki do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Nr 1. Wykaz osób zamieszkujących daną nieruchomość. Nr 2. Wykaz podmiotów wytwarzających odpady na nieruchomości niezamieszkałej. Nr 3. Oświadczenie na potrzeby sporządzania deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Nr 4. Oświadczenie na potrzeby sporządzenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (przeznaczone dla wytwarzających odpady na nieruchomości niezamieszkałej będącej częścią budynku wielolokalowego)

5 Załącznik nr 1 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Wykaz osób zamieszkujących daną nieruchomość Lp. Imię i Nazwisko Miejscowość Ulica Nr budynku /Nr lokalu Data podpis sporządzającego

6 Załącznik nr 2 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Wykaz podmiotów wytwarzających odpady na nieruchomości niezamieszkałej Lp. Nazwa podmiotu Miejscowość Ulica Nr budynku /Nr lokalu Data podpis sporządzającego

7 Załącznik nr 3 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi OŚWIADCZENIE NA POTRZEBY SPORZĄDZENIA DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający: Miejsce składania: Uchwała Nr...Rady Miejskiej w Gryfinie z dnia..w sprawie. Formularz przeznaczony jest dla mieszkańców budynków wielolokalowych Zarządca nieruchomości/ zarząd Wspólnoty/Spółdzielnia Mieszkaniowa/Inny właściciel A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA Okoliczności powodujące obowiązek złożenia oświadczenia (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) pierwsza oświadczenie zmiana danych zawartych.. (dzień miesiąc rok) B. DANE SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE wraz z ADRESEM ZAMIESZKANIA Nazwisko i imię Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta C. ADRES NIERUCHOMOŚCI (LOKALU), NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Nazwa ulicy: Numer budynku/lokalu: D. WYKAZ OSÓB ZAMIESZKAŁYCH W DANYM LOKALU Należy wyszczególnić wszystkie osoby faktycznie zamieszkujące w danym lokalu wraz ze składającym oświadczenie, jeśli w nim zamieszkuje. E. OŚWIADCZENIE (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości (lokalu): gromadzę w sposób selektywny gromadzę w sposób nieselektywny F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE* (*niepotrzebne skreślić) (miejscowość i data).... (czytelny podpis) Pouczenie: 1) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy niezwłocznie złożyć nowe oświadczenie do zarządcy nieruchomości (np. spółdzielni mieszkaniowej lub GTBS). 2) Stawkę opłaty określa uchwała Rady Miejskiej w Gryfinie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty. Przez podpisanie niniejszego oświadczenia, wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych dla celów związanych z ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

8 Załącznik nr 4 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi OŚWIADCZENIE NA POTRZEBY SPORZĄDZENIA DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający: Miejsce składania: Uchwała Nr...Rady Miejskiej w Gryfinie z dnia..w sprawie. Formularz przeznaczony jest dla wytwarzających odpady na nieruchomości niezamieszkałej będącej częścią budynku wielolokalowego Zarządca nieruchomości/zarząd Wspólnoty/Spółdzielnia Mieszkaniowa/Inny właściciel A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA Okoliczności powodujące obowiązek złożenia oświadczenia (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) pierwsza oświadczenie zmiana danych zawartych.. (dzień miesiąc rok) B. DANE SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE wraz z ADRESEM ZAMIESZKANIA Nazwisko i imię Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta C. ADRES NIERUCHOMOŚCI (LOKALU), NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Miejscowość: Nazwa ulicy: Numer budynku/lokalu: D. OŚWIADCZENIE (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości (lokalu): gromadzę w sposób selektywny gromadzę odpady w sposób nieselektywny Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszego oświadczenia odpady komunalne zmieszane wytwarzane są z następującą częstotliwością oraz w następującej wielkości pojemnikach: - miesiące (w roku), w których powstają odpady: liczba pojemników:. - wielkość pojemników (w litrach):.. F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE* (*niepotrzebne skreślić) (miejscowość i data).... (czytelny podpis) Pouczenie: 1) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy niezwłocznie złożyć nowe oświadczenie do zarządcy nieruchomości (np. spółdzielni mieszkaniowej lub GTBS). 2) Stawkę opłaty określa uchwała Rady Miejskiej w Gryfinie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty Przez podpisanie niniejszego oświadczenia, wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych dla celów związanych z ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi.