AMPUŁKI. Załącznik nr 1a do SIWZ, nr sprawy: 26/2011

Transkrypt

1 AMPUŁKI Załącznik nr 1a do SIWZ, nr sprawy: 26/2011 Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jednonetto op. stawka podatku VAT Cena jednostki brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto ADRENALINA WZF 0,1% /1 mg amp ATROPINUM SULFUR.(WZF) trnc arno BETALOC Smg/Sml,inj.doż. arnp CORHYDRON 100mg, inj.doż, amp S RELANIUM,10mg/2ml,inj. amp S 20 6 CALCIUM CHLORATUM(WZF)10% 10ml amp CLONAZEPAMUM (TZF) 1mg/1ml amp METOCLOPRAMIDIUM POLPHARMA amp S 20 9 HYDROCORTISONUM VALEANT 100mg fiol DOPAMINUM HYDROCHL.4%/Sml amp DEXA VEN 4mg/1 mi amp EPHEDRINUM h/chlorwzf,25mg/1ml amp FENACTIL 2Smg/Sml arnp S 4 14 FUROSEMIDE KABI 20mg/2ml amp S GLUCOSUM PIVA 200mg/ml amp GLUCOSUM PIVA 400mg/ml amp INJ. MAGNESII SULF.20% arnp KETONAL 100mg/2ml amp LlGNOCAINUM h/chlor.(wzf) 2% amp NACLOFEN 7Smg/3ml amp NATR. BICARBONIC.8,4%(Polpharma) amp NO-SPA 40mg/2ml,inj.,(Chinoin) amp PHENAZOLlNUM 100mg/2ml amp PYRALGINUM 2,Sg/Sml amp S SALBUTAMOL (WZF) 0,S/1ml amp THEOPHILlNUM BAXTER 1,2mg/ml fi 2S0ml SPASMALGON,Sml, amp CLOPIXOL DEPOT 200MG/ML arnp DECALDOL,SOmg/1 mi amp S AKINETON Smg/1 mi arnp 5 2 (T:' RAZEM - zł - zł ~

2 MAŚCI I ŻELE Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku VAT Cena jednostki brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto AL TAZIAJA, 1% 10mg/g żel 75g 70 2 ARCALEN maść 30g 15 3 ARGOSULFAN 2% krem 40Q 30 4 ŻEL DO EKG i USG (Coel) żel 500Q 5 5 HYDROCORTISONUM 1% krem 15g 25 6 NAPROXEN (Hasco), 10%, 50g żel 50g 50 7 RIVEL 0,5%(5 mg/g),30g maść 30g 40 RAZEM - zł - zł NARKOTYKI I LEKI PSYCHOTROPOWE Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku VAT Cena jednostki brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto XANAX, 250 rncq tabl XANAX, 500mcg tabl BONOGREN, 25mg amp CLONAZEPAMUM TZF) 0,5mg tab CLONAZEPAMUM TZF) 2mg tabl CLORANXEN 10 mg tabl CLORANXEN 5 me tabl EST AZOLAM (polfarmex), 2mQ tabl POLSEN, 10mg tabl HALOPERIDOL 1mg tabl RELANIUM 2mg tabl RELANIUM 5mg tabl FENACTIL 25mg draż FENACTIL 100mg tabl AKINETON 2mQ tabl DEPAMIDE 300mg tabl MOZARIN,10mg tabl MOZARIN, 15mg tabl CLOPIXOL 10mg tabl CLOPIXOL25mg tabl ( ~ RAZEM - zł - zł ~ ~

3 TABLETKI Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku VAT Cena jednostki brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto ANDEPIN 20 mg tabl ALAX draż AMLONOR,10mq tabl AMITRIPTYLlNUM VP) 10mq tabl AMITRIPTYLlNUM VP) 25mg tabl ANAFRANIL 10 mg tabl ANAFRANIL 25 rnq tabl ANAFRANIL SR 75 mo tabl ASMAG 300mq (20mq Mq 2+) tabl ASPARGIN (Filofarm) tabl CAPTOPRIL (polfarmex) 25mg tabl BOLDALOIN tabl CALCIUM (Polfa Łódź) tabl mus CAPTOPRIL (polfarmex) 12,5mg tab CARBO MEDICINALlS VP, 300mq tabl PRIDINOL, 5mq tabl CHLORPROTHIXEN (Zentiva)15mg tabl CHLORPROTHIXEN (Zentiva)50mg tabl CINNARIZINUM (Aflofarm) 25mg tabl CIT ABAX, 20mg tabl CLEMASTINUM (Hasco) 1mg tabl CYCLONAMINE 250mg tabl DEFLEGMIN 75mg, kaps tabl VALPROLEK 300 tabl VALPROLEK 500 tabl DIPHERGAN 10mq draż tabl DIURESIN SR 1,5 mg tabl DOXEPIN (Pliva) 10mg tabl DOXEPIN (Pliva) 25mg tabl ENARENAL 10 mg tabl ENARENAL 20 mg tabl ENARENAL5mq tabl ESPUTICON 50mq tabl FLUANXOL 0,5mq tabl c r35 FURAGINUM (Teva) 50 mg tabl ~\36 FJJROSEMIDUM (Polpharma) 40mg tabl ~~ HYDROCHLOROTHIAZIDUM 25mg tabl ( ;)t- HYDROXYZINUM VP) 10mg tabl HYDROXYZINUM VP) 25mq tabl IBUPROFEN (pabi 200mg tabl SENZOP 7,5mg tabl

4 42 KETONAL 50mg tabl REFASTIN 100mg tabl MIANSEGEN 10mg tabl LERIVON 60mg tabl DEPREXOLET 30mg tabl LOPERAMID (WZF) 2mg tabl DICLAC 50 tabl MAJAMIL PROLONG 100mg tabl MEMOTROPIL 800mg tabl MEMOTROPIL 1200mg tabl METOCARD 50mg tabl METOCLOPRAMIDUM (polpharma) 10mg tabl MOKLAR 150mg tabl FORMETIC 500mg tabl TOLPERIS (VP) 50mg tabl NEOAZARINA tabl NEUROTOP RETARD 300 tabl NEUROTOP RETARD 600 tabl NO-SPA 80 mg (Chinoin) tabl PARACETAMOL (polfarmex) 500mg tabl PERAGAL (Perazyna 100) tabl PERAGAL (Perazvna 25) tabl POLOPIRYNA 500 mg doi. tabl POLOPIRYNA S 300 mg tabl PRAMOLAN 50mg draż tabl PRESTARIUM 5mg tabl PRESTARIUM 10mg tabl PROMAZIN (Jelfa 100mg tabl PROMAZIN (Jelfa 25mg tabl PROMAZIN (Jelfa 50mg tabl PROPRANOLOL WZF 10mg tabl PROPRANOLOL WZF 40mg tabl PYRALGINA (pyralginum) 500mg tabl RANIGAST 150mg tabl RAPHACHOLlN C draż tabl RUTOCAL C PLUS tabl SCORBOLAMID draż tabl SEBIDIN - tab tabl ZOLOFT somo tabl LUXETA 100mg tabl PAROGEN (ParoMerek 20mg tabl SILIMAX 70mg tabl SPAMILAN 10mg ( tab! SPAMILAN 5mg At tabl SULPIRYD (Pliva 100 mg 7i -tabl W

5 87 SULPIRYD (Pliva) 200 rnq tabl SULPIRYD (Pliva) 50 mg tabl TEGRETOL CR 200 tabl TEGRETOL CR 400 tabl TERTENSIF SR 1,5mQ tabl TISERCIN 25 mg tabl TRITTICO CR75mg tabl TRITTICO CR 150 mg tabl PREFAXINE 37,5mQ tabl PREFAXINE 75mg tabl PREFAXINE 150mg tabl COAXIL tabl RISPERATIO 1mg tabl RISPERATIO 2mQ tabl RISPERATIO 3mQ tabl RISPERATIO 4 rnq tabl TIAPRIDAL 100 mg tabl KLOZAPOL 25mg tabl OLZAPIN 5mg tabl.powl.,28szt,bl tabl OLZAPIN 10mg tabl.powl.,28szt,bl tabl KLOZAPOL 100mg tabl 50 5 ( RAZEM

6 ANTYBIOTYKI Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku VAT Cena jednostki brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto g 10 1 NYSTATYNA (Pliva) tvs j. draż BISEPTOL 960mg tabl DOTUR 100mg caps OSPAMOX 19 tabl RAZEM - zł - zł CZOPKI Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku VAT Cena jednostki Wartość netto Wartoścć brutto brutto op g 10 1 HEMOROL czopki PŁYNY INFUZYJNE RAZEM - zł - zł Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku VAT Cena jednostki brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto f g 10 1 AQUA PRO INJECTIONE 1Oml X 100amp amp GLUCOSA 10% FRES 100mg lig GLUCOSUM 20% FRES 200mg lig GLUCOSA 5% FRESENIUS 500ml lig MANNITOL 20% 250ml fi NATRIUM CHLORATUM 0,9% FRES 500 mi lig NATRIUM CHLORATUM 0,9% 10 mi amp Pt. FIZ. WIELOELEKTRYLlTOWY 500ml lig SOLUTIO RINGERI FRESEN 250 mi lig 1 3 RAZEM - zł - zł

7 ROZTWORY, KROPLE STOSOWANE ZEWNĘTRZNIE Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku Cena jednostki VAT brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto ARGOL ess. Balsamica 50ml liq 50ml 5 2 ZIAJA OLIWKA WIELOWITAMINOWA DO MASAżu 500ml Op 500ml 40 3 SULFACETAMIDUM (polpharma) 10% O,5ml Krop. Op 12szt 10 4 NATURALNE OLIWKOWE MLECZKO DO CIALA Ziaja Op 500ml 40 RAZEM - zł SUBSTANCJE RECEPTUROWE Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku Cena jednostki VAT brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto WODA UTLENIONA 3% 100g lig 100g 50 2 AQUA PURIFICATA FPV (Prolap) 500ml lig 500 mi 2 3 SPIRITUS SALICYLATU S (Farmina) 800g lig 800q 2 RAZEM - zł - zł

8 SYROPY, KROPLE DOUSTNE Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. 1 OIHYDROERGOTAMINUM FILOFARM 2mQ krople 15Q 5 2 CARDIAMIDUM 250mQ krople 15ml 20 3 HYDROXYZINUM 1,6mQ/Q syrop 250Q MELlSSED syrop (hasco 125g syrop 125g KROPLE ZOŁĄDKOWE AF) krople 35g 20 6 NITROMINT (O,4mg/dawkę)aer 11Q (200dawek) aeroz. 200 dawek 9 7 VENTOLIN (1OOmcg/dawkę)aer,b/freonu 200 dawek aeroz. 200 dawek 9 8 FENACTIL 4% 40mg/g krople 10Q 5 9 HALOPERIDOL 0,2% 2mg/ml krople 10ml 5 stawka podatku Cena jednostki Wartość netto Wartoścć brutto VAT brutto op. RAZEM - zł - zł SZCZEPIONKI Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku Cena jednostki VAT brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto 1 TT-szczep.też.adw.zaw. Do inj podsk6r. 0,5ml amp 0,5ml 10 RAZEM - zł - zł

9 OPATRUNKI stawka Cena Cena jedno Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. podatku jednostki netto op. VAT brutto op g 10 1 Kompresy gazowe ja/owe gem x gem (12war) Toruń kompresy Kompresy oazowe nn/j 7,5em x 7,5, 8w,Tor kompresy Opaska elast 5m x 10em z zap(afm Ksaw) Opaska dziana 4mx10em (Hartmann) Polovis Plus, przylep 5m x 5em 1szt Prestovis Plus piast 1mx6em CHUSTA TROJKĄTNA bawełna (Toruń) kompr.gaz.n/j, 13nit, 5x5, 8w, Tor, 100szt RAZEM - zł Wartość netto Wartośeć brutto

10 DROBNY SPRZĘT MEDYCZNY JEDNORAZOWEGO UŻYTKU Lp Przedmiot zamówienia postać Opak Ilość op. Cena jedno netto op. 1 I IIQła 0,45,12mm 100szt (teru mo) Ilgła 0,8 40mm 1OOszt(Dickinson Ilgła 0,9 40mm 100szt (Dickinson Ilgła "motylek" G-22 0,7 x IRękawice lateksowe M IRękawice lateksowe L IRękawice winylowe M IRękawice winylowe L IStrzykawka i.u 2ml (Dickinson) IStrzykawka i.u 5ml (Dickinson) IStrzykawka j.u 20ml (Dickinson) IKieliszek do leków bez przykr, 30ml Iszpatułki laryngol drewniane Romed 100szt IPojemnik na odpady med. 0,5-0,8 1 szt IPojemnik na odpady med. 1L - 1,51 1 szt IMaska fliselinowa 50szt 2 17 IFartuchy fliselinowe jednoraz. Użvtku 1szt [Przvrz. IS d/przet.pł.inf,b/łączn,igły,1 szt(pl) IWenflon BD Neoflon, 0,7x19mm(ż6łty) 1szt IWenflon BD 0,8x25mm (niebieski) 1szt IWenflon BD Pro 0,9x25mm (niebieski) ITest pask Accu-Chek Active,50 pasków op 10 stawka podatku VAT Cena jednostki brutto op. Wartość netto 8 9 RAZEM zł Wartoścć brutto 10

11 Załącznik nr 1b do SIWZ, Nr sprawy: 26/2011 Preparaty do mycia i dezynfekcji Nazwa Opakowanie Ogółem Cena Wartość % Cena Wartość Lp. Opis przedmiotu zamówienia przedmiotu jednostkowe ilość jednostkowa NEnO VAT jednostkowa BRUnO zamówienia opakowań NEnO BRUnO Preparat do higienicznej i chirurgicznej dezynfekcji rąk, o przedłużonym działaniu, Zawierający co Butelka 30 najmniej 3 różne substancje aktywne pochodzące z 3 0,5 I różnych grup chemicznych, działający na B, Tbc, F, V (HIV, HBV, HSV, Rota), z zawartością substanc] K anls 't er pielęgnujących. Niealergizujący, nieodtłuszczający skóry o ph 5,0-5,5. Opinia IMiDz(lub równoważna z innego instytutu badawczego). Preparat nadtlenowy, zawierający nadwęglan sodu do dezynfekcji endoskopów i sprzętu 20 anestezjologicznego, o właściwościach myjących. 1,5kg Osiągający spektrum działania B, Tbc t------"---t t------t t i (Mycobacterium tuberculosis), F, V (łącznie z wirusem 6kg Adeno, Polio), S (tlenowe i beztlenowe) w czasie 15 min. Preparat bezbarwny, bezjodowy, bez pochodnych fenol i związków grupy fenolii do odkażania i Butelka 0, ~~R~oo~~ó~d~~~~ynawR~~e t----~~---~-----~----~--~-----~----~ drobnoustroje bytujące na skórze ( łącznie z Kanister MRSA), V (HBV, HIV, Herpes, adeno, rota). Preparat chlorowy oparty o NaDCC w tabletkach, działający na B, Tbc( Mycobacterium tuberculosis), F, V (łącznie z wirusem adeno, Polio) w czasie 15 min., Tabletki 60 przeznaczony do dezynfekcji powierzchni 300szt. zmywalnych, z dopuszczeniem do dezynfekcji powierzchni kontaktujących się z żywnością, o zawartości aktywnego chloru nie większej niż 2000 ppm. w roztworze roboczym. Preparat o trwałości roztworu roboczego przez 24 godz. potwierdzonej badaniami laboratoryjnymi. :>... ~ t--~ ~

12 Preparat zawierający nielotne substancje czynne, bez QAV, alkoholu i chloru działający na B, Tbc ( Mycobacterium tuberculosis), F, V (HIV, HBV, HCV, Kanister vakcinia, herpes, rota, papova) przeznaczony do mycia i dezynfekcji powierzchni zmywalnych, sprzętu medycznego, przeznaczony do stosowania na oddziałach noworodkowych. Znak CE. Preparat gotowy do użycia do szybkiej dezynfekcji sprzętu medycznego i powierzchni wrażliwych na opakowanie 60 działanie alkoholi. Działający na B, F, mycobacterie, V 0,751, z ( HIV, HBV, HCV, adeno, papowa, rota, vaccinia) w atomizerem czasie do 5 min. Znak CE. umożliwiając ym wytwarzanie piany Preparat alkoholowy do dezynfekcji powierzchni trudnodostępnych i sprzętu medycznego działający na Butelka 0,651 B, F w czasie do 1 min., B, Tbc ( Mycobacterium tuberculosis ), F, V (HIV, HBV, Rota, Vakzinia, Adeno ) w czasie do 5 min., papowa 10 min. Znak CE. Butelka Kanister Alkoholowy preparat do dezynfekcji stóp, obuwia, gotowy do użycia. Zawierający min. 3 subst. aktywne. Butelka 10 Posiada właściwości hamujące wydzielanie potu, 350ml usuwa nieprzyjemne zapachy Chusteczki do mycia i dezynfekcji, na bazie QA V, nie zawierające alkoholu. Aktywne wobec:wirusów Chusteczki 40 (HIV,HBV,HCV,noro, Polio) bakterii, grzybów, 200szt drożdży. Prątkobójcze w czasie nie dłuższym niż 15min Emulsja o działaniu pielęgnująco-nawilżajacym do skóry Opakowanie dłoni 500ml 40 RAZEM ( data, podpis i pieczątka wykonawcy)

13 Załącznik nr. 2 do SIWZ, nr sprawy 26/2011 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY Dane dotyczące wykonawcy Nazwa: Siedziba: Adres poczty elektronicznej: Strona internetowa: Numer telefonu: Numer faksu: Numer REGON: Numer NIP: Dane dotyczące zamawiającego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Specjalistyczny MSWiA w Jeleniej Górze ul. Cieplicka Jelenia Góra Zobowiązania wykonawcy Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na Przetarg nieograniczony na cykliczne dostawy leków, środków dezynfekcyjnych i materiałów medycznych jednorazowego użytku na potrzeby apteki w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Szpitalu Specjalistycznym MSWiA w Jeleniej Górze w 2012 roku. Numer sprawy: 26/2011, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Cena oferty w zakresie: zadania nr 1 cena netto zł (słownie: ) podatek VAT zł cena brutto zł (słownie: )... ) zadania nr 2 cena netto zł (słownie: ) podatek VAT zł cena brutto zł (słownie: )... ) Oświadczam, że: (

14 Wykonam zamówienie publiczne w terminie do dnia:. Termin płatności: dni Reklamacje będą załatwiane w terminie: dni - sposób zgłaszania problemów w przypadku uzasadnionych reklamacji:. - załatwienie wykonania reklamacji:. Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 1. Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. Oświadczam, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia umowy / wzór umowy zostały przeze mnie zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. Dokumenty Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: Zastrzeżenie wykonawcy Inne informacje wykonawcy: informacje na temat podwykonawców (data i czytelny podpis wykonawcy)

15 Załącznik nr. 3 do SIWZ, nr sprawy 26/2011 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Miejscowość. Data. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone szczegółowo w specyfikacji istotnych warunków zamawiającego, dotyczące w szczególności: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiadania wiedzy i doświadczenia 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. (data i czytelny podpis wykonawcy)

16 Załącznik nr. 4 do SIWZ, nr sprawy 26/2011 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Miejscowość. Data. Oświadczamy, że w stosunku do Firmy, którą reprezentujemy brak jest podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa wart. 24 ust. 1 Prawa zamówień publicznych w szczególności: 1) Firma, którą reprezentujemy nie wyrządziła szkody, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, a szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem niniejszego postępowania. 2) z Firmą, którą reprezentujemy zamawiający nie rozwiązał, nie wypowiedział umowy w sprawie zamówienia publicznego, ani nie odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności za które Firma, którą reprezentujemy ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy. 3) w stosunku do Firmy, którą reprezentujemy nie otwarto likwidacji, ani nie ogłoszono upadłości, z wyjątkiem sytuacji, gdy po ogłoszeniu upadłości doszło do zawarcia układu zatwierdzonego prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ ten nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego. 4) Firma, którą reprezentujemy nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków uzyskania przewidzianych prawem zwolnienia, odroczenia, rozłożenia na raty zaległych płatności lub wstrzymania w całości wykonania decyzji właściwego organu. 5) osoby określone wart. 24 ust. 1 pkt 4) do 8) nie zostały prawomocnie skazane za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego 6) w stosunku do Firmy, którą reprezentujemy Sąd nie orzekł zakazu ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. (data i czytelny podpis wykonawcy)

17 Załącznik Nr. 5 do SIWZ, nr sprawy 26/2011 WYKAZ. OSÓB DO KONTAKTÓW Z ZAMAWIAJĄCYM Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Miejscowość. Data. lp. Imię i nazwisko Zakres odpowiedzialności (data i czytelny podpis wykonawcy)

18 UMOWA NR../2011 Załącznik nr 6 do SIWZ Nr sprawy 26/2011 PROJEKT W dniu./12/2011 r. w Jeleniej Górze pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Szpitalem Specjalistycznym MSWiA w Jeleniej Górze, Jelenia Góra ul. Cieplicka 69-71, wpisanym do rejestru. w imieniu którego działają: 1... a zwanym dalej "Zamawiającym", wpisanym/ą do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS, sygn. akt w Sądzie Rejonowym Ewidencji Działalności Gospodarczej w pod nr. reprezentowanym przez: zwanym dalej "Dostawcą". W rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w trybie przetargu nieograniczonego przeprowadzonego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity wprowadzony Obwieszczeniem Marszałka Sejmu z dnia 8 czerwca 2010 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy - Prawo zamówień publicznych, opublikowany w Dz. U. z 2010 r. nr 113, poz. 759 z późno zmianami) została zawarta umowa następującej treści: 1 1. Przedmiotem umowy jest dostawa leków, środków dezynfekcyjnych i materiałów medycznych jednorazowego użytku w asortymencie i ilościach określonych przez Zamawiającego szczegółowo w załączniku nr 1 do

19 niniejszej umowy w okresie obowiązywania umowy od dnia do roku 2. Dostawy przedmiotu zamówienia będą odbywać się bezpośrednio do magazynu Apteki Szpitalnej Zamawiającego w godzinach pracy apteki od 7 00 do Poszczególne dostawy będą realizowane w czasie: a. 24 godzin od dnia złożenia zamówienia telefonicznego, faxem albo e- mailem b. 12 godzin w przypadku zamówienia "cito" licząc od złożenia zamówienia telefonicznego, faxem albo em. 4. Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia, Oferta Dostawcy oraz formularz ofertowy stanowią załączniki do niniejszej umowy Wartość netto przedmiotu umowy strony określają na kwotę zł. 2. Do kwoty o której mowa wyżej doliczony zostanie podatek VAT wg stawki %. 3. Wartość brutto przedmiotu umowy wynosić będzie zł. 4. Ceny przetargowe mogą ulec zmianie wyłącznie na następujących zasadach: a) leki o cenach urzędowych, stawka podatku VAT, podatek importowy, opłaty celne będą waloryzowane na bieżąco w przypadku zmian wprowadzonych decyzjami Władz Centralnych Administracji Państwowej, b) Dostawca chcąc zmienić ceny umowne wystąpi do zamawiającego z propozycją w formie aneksu zawierającego te zmiany z wyprzedzeniem 7- miodniowym od daty ich wprowadzenia, c) obniżenia przez Dostawcę cen jednostkowych towaru nie wymaga formy pisemnej, d) stronom przysługuje prawo ograniczenia asortymentu objętego przedmiotem umowy o pozycje, które wyłączone zostały z produkcji, a także o te, dla których producent podwyższył cenę tak, że ich sprzedaż na warunkach umowy uznana byłaby za dumping Wykonawca składa Zamawiającemu oświadczenie woli dotyczące gwarancji dobrego wykonania umowy zobowiązując się, że wykona przedmiot umowy zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

20 2. Dostawca jest odpowiedzialny względem Zamawiającego za wszelkie wady fizyczne przedmiotu umowy. 3. Przez wadę fizyczną rozumie się w szczególności jakąkolwiek niezgodność przedmiotu umowy z opisem przedmiotu zamówienia zawartym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 4. W przypadku stwierdzenia wad fizycznych Dostawca zobowiązany jest do wymiany przedmiotu umowy na wolny od wad Zamawiający oświadcza, iż należne Dostawcy wynagrodzenie będzie przekazywał w terminie 30 dni licząc od daty odbioru dostawy i faktury VAT w formie przelewu bankowego z rachunku bankowego Zamawiającego na konto Dostawcy. 2. Wszelkie płatności należne Dostawcy będą dokonywane na podstawie prawidłowo wystawionych faktur zbiorczych za okresy jednomiesięczne opisujących dostarczony przedmiot umowy, wystawionych do trzech dni następnego miesiąca za poprzedni miesiąc. 3. Podstawą wystawienia faktury będzie dowód wydania ilościowo-wartościowy Zarówno Zamawiający jak Dostawca obowiązani są do naprawienia szkód wynikłych z niewykonania lub nienależytego wykonania swoich zobowiązań umownych. 2. Dostawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną: a) za zwłokę w dostawie przedmiotu umowy w wysokości 0,1 % wynagrodzenia należnego Dostawcy określonego w 2 ust. 3 umowy, za każdy dzień zwłoki, b) za zwłokę w usunięciu wad stwierdzonych przy odbiorze w wysokości 0,1 % wynagrodzenia należnego Dostawcy określonego w 2 ust. 3, za każdy dzień zwłoki liczony od dnia ustalonego na usunięcie wad, c) za odstąpienie od umowy z winy Dostawcy w wysokości 10 % wynagrodzenia Dostawcy określonego w 2 ust Zamawiający zapłaci Dostawcy karę umowną: a) za zwłokę w przeprowadzeniu odbioru w wysokości 0,1 % wynagrodzenia należnego Dostawcy za każdy dzień zwłoki, licząc od dnia następnego po upływie terminu, w którym odbiór powinien być zakończony,

21 b) za odstąpienie od umowy z winy Zamawiającego w wysokości 10 % wynagrodzenia należnego Dostawcy. 4. Jeżeli kara umowna, z któregokolwiek wymienionego wyżej tytułu nie pokrywa poniesionej szkody, strona która poniosła szkodę może dochodzić odszkodowania uzupełniającego, dokumentując swoje roszczenie wyliczeniem rzeczywiście poniesionych szkód oraz ich ścisłym związkiem z niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem danego zobowiązania umowy przez druga stronę. 5. Kara umowna powinna być zapłacona przez stronę, która naruszyła postanowienia umowy w terminie 14 dni od daty wystąpienia przez stronę drugą z żądaniem zapłaty. 6. Zamawiający w razie zwłoki w zapłacie kary może potrącić należną mu karę z należności Dostawcy. Dostawca w przypadku zwłoki Zamawiającego może dochodzić zapłaty na drodze sądowej. 6 Oprócz wypadków wymienionych w treści tytułu XV Kodeksu Cywilnego stronom przysługuje prawo odstąpienia od umowy w następujących sytuacjach: 1. Zamawiającemu gdy: a) wystąpi istotna zmiana okoliczności powodująca, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, b) zostanie ogłoszona upadłość firmy Dostawcy, c) Dostawca nie rozpoczął dostawy bez uzasadnionych przyczyn oraz nie realizuje ich pomimo wezwania Zamawiającego złożonego na piśmie, d) Dostawca przerwał realizację dostaw i przerwa ta trwa dłużej niż 7 dni od złożenia zamówienia. 2. Dostawcy przysługuje prawo odstąpienia od umowy w szczególności jeżeli Zamawiający odmawia bez uzasadnionej przyczyny odbioru dostawy. 3. Zamawiający zawiadomi Dostawcę, iż wobec zaistnienia uprzednio nie przewidzianych okoliczności nie będzie mógł spełnić zobowiązań umownych wobec Dostawcy. 4. Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiego oświadczenia i powinno zawierać uzasadnienie. 7 Zmiana postanowień niniejszej umowy wymaga formy pisemnej w postaci aneksu pod rygorem nieważności.

22 8 Spory mogące wyniknąć na tle niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy rzeczowo i miejscowo dla siedziby Zamawiającego. 9 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy kodeksu cywilnego oraz ustawy prawo zamówień publicznych. 10 Umowę sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, z czego 3 dla Zamawiającego i 1 dla Dostawcy. Wykonawca Zamawiający