Ból podstawowe informacje na temat mechanizmu powstawania oraz prób jego kontrolowania

Transkrypt

1 Ból podstawowe informacje na temat mechanizmu powstawania oraz prób jego kontrolowania mgr Mateusz Banaszkiewicz Absolwent Wydziału Psychologii Szkoły Wyższej Psychologii Społecznej, doktorant Interdyscyplinarnych Studiów Doktoranckich Szkoły Wyższej Psychologii Społecznej, współpracował m.in. z lekarzami nad rozwojem umiejętności komunikacji z pacjentami oraz radzeniem sobie ze stresem, w ramach programów profilaktycznych dla firm prowadzi wykłady i warsztaty poświęcone radzeniu sobie ze stresem, silnej woli, zmianie nawyków itp., wspiera pacjentów w zmianie nawyków zdrowotnych i realizacji nowego stylu życia w ramach programu Przez żołądek do zdrowego serca Centrum Medycyny Żywienia i Stylu Życia w Centrum Medycznym Gamma w Warszawie, odpowiada również za ocenę stanu psychospołecznego oraz wsparcie psychologiczne pacjentów powypadkowych, prowadzi zajęcia akademickie, głównie w obszarze stresu i radzenia sobie z nim (szczegółowe informacje: Ból jest jednym z najtrudniejszych doświadczeń życiowych człowieka. Pełni ważną rolę informacyjną, na przykład wskazując konkretne miejsce zranienia organizmu lub zwiększając zapamiętanie okoliczności, które są dla człowieka niebezpieczne. Z drugiej strony potrafi być nieadekwatnym, chronicznym źródłem cierpienia. Wprowadzenie Nerwy odpowiedzialne za przenoszenie sygnałów bólowych zwykle przekazują także inne rodzaje informacji. Naukowcy wyszczególnili trzy klasy wyspecjalizowanych włókien bólowych, które znajdują się w nerwach. Włókna A-delta: włókna najmocniej pokryte tłuszczową osłonką tkanki (mieliną). Najszybciej przewodzą sygnały bólowe do rogów tylnych rdzenia kręgowego. Reagują na słaby i mocny nacisk, ciepło, zimno i substancje chemiczne. Odpowiadają za ostry, zlokalizowany i krótkotrwały ból. Włókna A-beta: włókna nerwowe o dużym przekroju, również pokryte osłonką mielinową. Przesyłają sygnały do rogów tylnych rdzenia kręgowego i bezpośrednio do mózgu. Pielęgniarska opieka nad osobami starszymi 53

2 Włókna C: najcieńsze i najsłabiej pokryte osłonką tłuszczową. Najwolniej przewodzą sygnały bólowe. Odpowiadają za tępy i rozległy ból. Najsilniej reagują na narkotyki, co umożliwia blokadę aktywacji włókiem odpowiadających za wolne powstawanie bardzo uciążliwego bólu. Wśród dróg nerwowych przenoszących sygnały bólowe do mózgu znajduje się np. droga rdzeniowo-wzgórzowa boczna, która biegnie w rdzeniu kręgowym. Impulsy są przenoszone ze swojej pierwotnej lokalizacji wzdłuż włókien nerwowych do wypustek rdzenia kręgowego (tzw. rogów tylnych), następnie modyfikowane w rdzeniu kręgowym i przesyłane w stronę mózgu. Zanim dotrą do mózgu, przechodzą przez twór siatkowaty (jego funkcje to pobudzenie i uwaga). Impulsy przemierzające drogę rdzeniowo-wzgórzową boczną docierają w końcu do jej zakończenia w mózgu w obszarze o nazwie wzgórze. Wzgórze jest połączone z korą mózgu układami czuciowymi. W nim również następuje modyfikacja impulsów, po czym impulsy trafiają do kory mózgowej, która odpowiada za świadomą interpretację bodźców. Wyzwania związane z leczeniem bólu W oparciu o znajomość powyższego stanu rzeczy lekarzom często udaje się leczyć ból. Niestety nie zawsze. Wiadomo już, że istotną rolę w doświadczaniu bólu odgrywają także czynniki psychospołeczne. Oznacza to, że odczucie bólu może być niewspółmierne do poziomu aktywacji dróg bólowych. Henry Beecher, amerykański pionier w dziedzinie anestezjologii, już w 1959 roku doszedł do wniosku, że wielu amerykańskich żołnierzy pomimo poważnych ran doznanych w czasie walki subiektywnie nie odczuwało bólu lub deklarowało odczuwanie słabego bólu; poważne zranienie umożliwiało im wydostanie się z pola walki. Wydaje się więc, że w tym przypadku subiektywne odczucia bólowe były nieproporcjonalnie słabe w odniesieniu do poniesionych urazów. Innym przykładem są tzw. bóle fantomowe. Polegają one na tym, że osoby, których kończyny zostały amputowane, przeżywają ból nieobecnych już kończyn. Liczni pacjenci doświadczający bólów fantomowych deklarują też poczucie, że amputowana kończyna ułożona jest w niekomfortowej pozycji, co jest odbierane jako ból. Ból fantomowy jest związany z psychologicznym znaczeniem, jakie osoba przypisywała amputowanej kończynie. Oznacza to, że np. dla biegacza, który zajmuje się sportem w sposób profesjonalny, nogi mają szczególny związek z obrazem własnej osoby. Może on więc być bardziej narażony na doświadczanie bólów fantomowych po utracie kończyny. Psychoterapia okazała się mieć znaczącą rolę w ich zmniejszaniu. Leczenie pacjentów z bólami fantomowymi, które uwzględnia czynniki biopsychospołeczne, poza wykorzystaniem procedur medycznych, jak przyjmowanie leków, które rozszerzają naczynia krwionośne w kikutach, polega także na wykorzystywaniu tech- 54 Pielęgniarska opieka nad osobami starszymi

3 niki biofeedbacku i poprawie sposobu odżywiania oraz efektywności w radzeniu sobie ze stresem. Ból ostry a ból przewlekły Ból ostry zwykle wywoływany jest uszkodzeniem konkretnej tkanki, a czynniki psychospołeczne mają tu nieco mniejsze znacznie niż w przypadku bólu przewlekłego. Ból przewlekły zwykle ma swój początek w epizodzie bólu ostrego. W przypadku obu rodzajów bólu naturalne jest doświadczanie przez osobę lęku, który w przypadku bólu ostrego zwykle ustępuje po postawieniu diagnozy. Osoba doświadczająca bólu przewlekłego narażona jest na przeżywanie bezsilności, frustracji czy gniewu, które mogą być wynikiem np. komunikatów profesjonalistów sugerujących, że pacjent w rzeczywistości nie przeżywa bólu w stopniu, który opisuje. Niezdolność do pracy wynikająca z chronicznego bólu jest oczywiście bardzo poważnym i kosztownym problemem społecznym i wyzwaniem dla medycyny. Warto jednak przyjrzeć się problemowi bólu z perspektywy indywidualnej. Chroniczny ból może znacząco ograniczać funkcjonowanie osoby, prowadzić do zaburzeń emocjonalnych lub depresji. Osoby doświadczające przewlekłego bólu są bardziej narażone na uzależnienie. Mogą pojawić się u nich zarówno problemy w relacjach osobistych, jak również zawodowe oraz finansowe. Doświadczanie przewlekłego bólu może doprowadzić człowieka do przejawiania powtarzalnych zachowań będących próbą radzenia sobie z problemem, jak: narzekanie, regularne przyjmowanie leków, stałe poszukiwanie sposobu na poradzenie sobie lub bezradność. Również najbliższe otoczenie chorego może zacząć przejawiać różne wzorce zachowań, które mogą wzmacniać istniejącą sytuację, jak np. niepodejmowanie nowych aktywności. Teoria kontroli wejścia Teoria kontroli wejścia jest rozszerzeniem tradycyjnego podejścia do rozumienia bólu. Zakłada, że drogi bólowe uzyskują lub tracą dostęp do mózgu w odniesieniu do informacji, które otrzymują z innych zmysłów oraz ośrodków mózgowych wyższego rzędu. W tym podejściu przyjmuje się, że ból chroniczny powstaje przy współpracy układów nerwowych, które odpowiadają za: myśli i oceny (kora czuciowa), emocje i motywacje (układ limbiczny i podwzgórze), aktywność czuciową (nerwy czuciowe). Pielęgniarska opieka nad osobami starszymi 55

4 Bardzo silne bodźce bólowe stymulują aktywność małych włókien nerwowych A-delta i włókien C, jednak sygnały przekazywane przez te włókna mogą nie dotrzeć do mózgu, ponieważ ich aktywność może być blokowana przez większe włókna nerwowe, które zamykają dostęp do mózgu. Taki dostęp może być otwierany lub zamykany przez sygnały wysyłane przez mózg. Aktywność włókien A-delta i włókien C jest jedynie fizjologiczną bazą do doświadczania bólu. W tej fazie, pomimo aktywności włókien, człowiek może jeszcze nie rejestrować doznania bólowego. Następnie za pośrednictwem krótkich komórek nerwowych sygnały bólowe (krótka seria potencjałów) docierają do rdzenia kręgowego, co wywołuje długą serię potencjałów wychodzących. W ten sposób sygnały bólowe zostają wzmocnione. Ostateczna forma informacji bólowej, która dociera do mózgu, uzależniona jest także od komórek szerokozakresowych (z ang. wide dynamic range), które reagują na ból, ale także np. na lekki dotyk na skórę. Dla zrozumienia opisanej teorii warto wspomnieć o trzech klasach komórek: komórki reagujące wybiórczo na bodźce bólowe (nocyceptywne), komórki reagujące zarówno na dotyk, jak i na ból (szerokozakresowe), komórki reagujące wybiórczo na dotyk, niereagujące na ból. To, jak odczuwamy ból, zależy od tego, jaka jest równowaga pomiędzy tymi klasami komórek, a nie tylko od tego, czy komórki reagujące na ból (nocyceptywne) są aktywne lub nie. W praktyce, jeśli uszkodzone zostaną drogi przewodzące z komórek głównie nastawionych na bodźce bólowe, dochodzi do nadwrażliwości i zwiększonego doznawania bólu. Interesujący wydaje się fakt, iż opisane komórki są zdolne do otrzymywania informacji także z serca, innych narządów i skóry. Osoby przeżywające zawał serca zwykle skarżą się na silny ból w lewym barku i ramieniu. Z tej perspektywy stymulacja skóry, np. poprzez akupunkturę, może potencjalnie zmienić doświadczanie bólu narządów wewnętrznych. Ostatnim etapem przetwarzania sygnałów bólowych jest hamowanie. Ostateczne doświadczenie bólu zależy od równowagi pomiędzy pobudzeniem a hamowaniem. Przykładem uzyskiwania działania hamującego jest wydzielanie w rdzeniu kręgowym endogennych opiatów (wewnętrznych narkotyków, głównie endorfin i enkefalin). Pełnią one funkcję wewnętrznego układu przeciwbólowego. Piąty etap przetwarzania bodźców bólowych dotyczy kontroli, którą mózgu pełni nad systemem odbierającym bodźce czuciowe. Zlokalizowane w niższej części mózgu rejony, jak śródmózgowie i podwzgórze, mają wpływ na ośrodki kontroli bólu znajdujące się w rdzeniu kręgowym i tym samym zezwalają lub ograniczają dostęp sygnałów bólowych do mózgu. Rejony położone wyżej mają zdolność do regulowania ośrodków znajdujących się niżej. To wszystko oznacza, że czynniki psychiczne mają znaczenie w doświadczaniu doznań bólowych. 56 Pielęgniarska opieka nad osobami starszymi

5 Opiaty endogenne: grupa peptydów produkowanych przez organizm, o działaniu podobnym do opiatów 1. Instrumentalna kontrola bólu Wilbert E. Fordyce w 1976 roku wykazał, że ból można kontrolować, jeśli będzie traktowany jako zachowanie instrumentalne. W jego rozumieniu ból nie jest reakcją subiektywną, a zestawem zachowań, takich jak: mówienie o bólu i cierpieniu, unikanie aktywności, pozostawanie w łóżku. Z tej perspektywy istnieje możliwość wywoływania i utrwalania zachowań niebólowych u pacjenta poprzez nieregularne nagradzanie. Przykładem jest zachęcanie pacjenta do częstszego poruszania się oraz stopniowe oczekiwanie od niego większej aktywności. Ważne jest tutaj zachowanie empatii w odniesieniu do bólu, jaki przeżywa pacjent. To długofalowo może wywoływać u pacjenta konstruktywniejsze radzenie sobie ze stresem i przeżywanym bólem. Ma to na celu niwelowanie tzw. zachowań bólowych, a więc np. unikania nieprzyjemnych aspektów rzeczywistości, uzyskiwanie zainteresowania i wsparcia w oparciu o przeżywany ból itp. Ponieważ, jak widać, czynniki społeczne odgrywają tutaj dużą rolę, wiedzę o zachowaniach bólowych powinni posiadać nie tylko lekarze i pielęgniarki, ale także rodzina chorego. Ból jest subiektywnym odczuciem dyskomfortu, które może, choć nie musi, być wywołane chorobą lub urazem 1. Współczesne metody kontroli bólu Wśród stosowanych współcześnie metod radzenia sobie z bólem znajdują się m.in.: farmakoterapia; chirurgia, np. przecięcie nerwów obwodowych; niestety takie zabiegi nie są w 100% skuteczne i mogą wywoływać poważne skutki uboczne, dlatego są one stosowane bardzo rzadko; wśród metod nieinwazyjnych znajduje się np. blokada nerwu polegająca na zatrzymaniu transmisji sygnałów bólowych po wstrzyknięciu środka znieczulającego; stymulacja fizyczna, np. elektryczne drażnienie zakończeń nerwowych za pośrednictwem elektrod przyklejonych na skórze; warunkowanie zmniejszanie częstotliwości zachowań związanych z bólem i wzmacnianie zdrowych zachowań, by zredukować subiektywne odczucie bólu; zmiana sposobu myślenia o bólu: 1 Bishop, Pielęgniarska opieka nad osobami starszymi 57

6 transformacja wyobrażeniowa akceptowanie doznań bólowych przy jednoczesnym traktowaniu ich jak czegoś innego niż ból, odwracanie uwagi za pomocą wyobrażeń pacjent może na przykład wyobrażać sobie spacer nad morzem, wyobrażeniowa zmiana kontekstu pacjent może wyobrażać sobie sytuację, w której ból nie byłby tak uciążliwy; odwracanie uwagi, np. liczenie przedmiotów znajdujących się w pomieszczeniu, koncentracja na częściach ciała, które nie bolą; zwiększanie poczucia kontroli pacjenta; biofeedback rozwijanie u pacjenta umiejętności do kontroli i zmiany pewnych funkcji fizjologicznych (np. tętno, temperatura skóry, napięcie mięśni, przebieg fal mózgowych, ciśnienie krwi, reakcja na stres) przy pomocy odpowiedniej aparatury monitorującej przebieg tych funkcji; hipnoza i autohipnoza; trening relaksacyjny; joga; ćwiczenia oddechowe; uważność (z ang. mindfulness); terapia akceptacji i zaangażowania; psychoterapia poznawczo-behawioralna. Jak mierzyć ból? Subiektywny charakter bólu wiąże się z poważnymi trudnościami w jego obiektywnym pomiarze. Sposoby, w jakie próbuje się mierzyć ból, podzielono na trzy grupy: pomiar oparty na relacjach subiektywnych pacjenci są proszeni o oszacowanie doświadczanego bólu, pacjent może na przykład określić intensywność bólu na skali; bardziej rozbudowany jest Kwestionariusz bólu McGill-Melzacka, gdzie pacjent z listy pojęć wybiera te, które najadekwatniej oddają charakter odczuwanego bólu; pomiar zachowań towarzyszących bólowi, np. liczba wybuchów złości; pomiar zmian fizjologicznych towarzyszących bólowi, np. tętno krwi. Zakończenie Warto pamiętać o tym, że ból może mieć różną genezę. Nie można jeszcze mówić o jednej interwencji, która byłaby uniwersalna i skuteczna w każdym przypadku. Ważne więc jest, by oferować pacjentom różnorodne interwencje kliniczne, jednocześnie maksymalizując szansę ich skuteczności. 58 Pielęgniarska opieka nad osobami starszymi

7 Bibliografia: 1. Bishop G.D., Psychologia zdrowia: zintegrowany umysł i ciało, Wydawnictwo Astrum, Wrocław Caudill M.A., Zapanuj nad bólem, zanim ból zapanuje nad tobą, Wydawnictwo W.A.B., Warszawa Fordyce W.E., Behavioural science and chronic pain, Postgraduate Medical Journal 60, 1984, , 4. Gordon T., Edwards W.S., Rozmawiać z pacjentem. Podręcznik doskonalenia umiejętnosci komunikacyjnych i budowania partnerskich relacji, Akademica Wydawnictwo SWPS, Warszawa Sheridan C.L., Radmacher S.A., Psychologia zdrowia. Wyzwanie dla biomedycznego modelu zdrowia, Instytut Psychologii Zdrowia. Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa Pielęgniarska opieka nad osobami starszymi 59