Argumentacja w sprawie dopłat pacjentów do opieki zdrowotnej. Za i przeciw na podstawie badań jakościowych przeprowadzonych w Polsce.

Transkrypt

1 ASSPRO CEE 2007 Collaborative Focused Research Project FP7-SSH-2007 Grant Agreement No.: Projekt Nr.: Assessment of patient payment policies and projection of their efficiency, equity and quality effects: The case of Central and Eastern Europe Argumentacja w sprawie dopłat pacjentów do opieki zdrowotnej. Za i przeciw na podstawie badań jakościowych przeprowadzonych w Polsce. Stanisława Golinowska we współpracy z Marzeną Tambor Instytut Zdrowia Publicznego Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Grzegórzecka Kraków Tel: Fax:

2 Wprowadzenie Badania na temat dopłat pacjentów do świadczeń opieki zdrowotnej dotyczą opinii różnych grup respondentów, zebranych na podstawie dwóch rodzajów metod badawczych: badań fokusowych oraz pogłębionych wywiadów. Narzędzia badawcze zostały przygotowane w ramach prac metodologicznych projektu ASSPRO CEE 2007 kierowanych przez Milenę Pavlovą i współpracowników. Badania fokusowe przeprowadzone zostały w okresie czerwiec-październik 2009 r. w grupach korzystających z opieki zdrowotnej (1): studentów, osób pracujących w mieście, rodzin z dziećmi, emerytów, osób niepełnosprawnych, osób z terenów wiejskich oraz (2) w grupach świadczeniodawców (health care providers): lekarzy pierwszego kontaktu z terenów miejskich oraz z terenów wiejskich, specjalistów opieki ambulatoryjnej, lekarzy i pielęgniarek pracujących w szpitalach w dużym mieście oraz lekarzy pracujących w szpitalach w małym mieście. Pogłębione wywiady przeprowadzono z 9-cioma respondentami, dobranymi celowo ze względu na decyzyjną rolę, jaką pełnią w systemie ochrony zdrowia na jego różnych szczeblach oraz w różnych instytucjach opieki zdrowotnej. Byli to policy makers szczebla krajowego: Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) oraz związanych z Ministerstwem Finansów, a także ze szczebla regionalnego: samorządów lokalnych oraz wojewódzkich oddziałów NFZ. W grupie respondentów znajdował się także przedstawiciel sektora prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Analiza rezultatów obu rodzajów badań jakościowych pozwala wydobyć główne argumenty respondentów, zarówno tych, którzy popierają wprowadzenie dopłat, jak i im przeciwnych, a także niezdecydowanych. W przygotowanym opracowaniu przedstawiono wyartykułowane argumenty oraz ich uzasadnienie ze wskazaniem kto je podawał. Dokonano też próby interpretacji wyników tej analizy. Opracowanie nie obejmuje całości spraw (pytań) zawartych w kwestionariuszach obu badań jakościowych. Zebrany materiał nie pozwala na dalsze ustrukturyzowane interpretacje. Respondenci bowiem zbyt często nie mieli zdania co do formy ewentualnych dopłat, miejsca i sposobu ich pobierania, a nawet konkretnych wielkości. Podkreślali, że to powinno być raczej przedmiotem eksperckiej analizy a nie badania opinii. Autorzy opracowania pozwolili sobie na wyjaśniające komentarze prezentowanych wyników. Zaznaczono je inną czcionką. I. Argumenty popierające dopłaty. Opinie dotyczące dopłat pacjentów wzbogacają kafeterię celów ich ewentualnego wprowadzenia zastosowaną w kwestionariuszu (karta nr 4 patrz niżej) 1. Ponadto respondenci nie tylko reagowali na pytania kwestionariusza, lecz także zwracali uwagę na warunki i ograniczenia wprowadzenia dopłat. Szerzej przedstawiali kontekst problemu, związany z sytuacją finansową sektora zdrowotnego oraz jego problemy systemowe. 1 Respondenci najpierw wypowiadali się swobodnie, a po pewnym czasie udostępniono im kartę z kafeterią z prośbą o wskazanie celów z jakimi ewentualnie dopłaty powinny być wprowadzane. To pozwoliło na uzyskanie dodatkowych argumentów a następnie doprecyzowanie wypowiedzi. 2 Project funded by the European Commission under FP7 the Socio-economic Sciences and Humanities theme

3 KARTA 4 1. Zniechęcanie do nieuzasadnionego (nadmiernego) korzystania z usług medycznych 2. Pozyskiwanie dodatkowych pieniędzy na opiekę zdrowotną 3. Pozyskiwanie dodatkowych pieniędzy dla szpitali 4. Zwiększanie wynagrodzeń lekarzy, pielęgniarek 5. Kontrolowanie całkowitych wydatków opieki zdrowotnej ASSPRO CEE 2007 FGD & IDI Argument w postaci ograniczenia nieuzasadnionego (nadmiernego) popytu korzystania z usług opieki zdrowotnej podawany był najczęściej. Podawali go lekarze zarówno pracujący w miastach, jak i wsi, pielęgniarki (pod pewnymi warunkami), decydenci polityczni szczebli regionalnych oraz szczebla krajowego (chociaż niekiedy z zastrzeżeniami) oraz reprezentant sektora prywatnego. Przekonanie o istnieniu nadmiernego korzystania nie jest potwierdzone konkretnymi dowodami (np. wynikami badań, czy danymi statystycznymi), lecz raczej wynika z pojedynczych doświadczeń lekarzy i pielęgniarek, wrażenia przesiadywania starszych osób w przychodniach, domagania się skierowań do specjalistów, czy przychodzeniem do lekarza pierwszego kontaktu po receptę dla przewlekle chorego czy starszego członka rodziny. Nota bene pewna grupa respondentów zwracała uwagę na konkretną grupę pacjentów o nadmiernym korzystaniu (np. osoby starsze), a inna wskazywała ją jednocześnie do wyłączenia z dopłat. Przekonanie o nadmiernym korzystaniu wzbogacono dodatkowo argumentem, że opłacanie usługi jest wyrazem jej wyższego wartościowania (poszanowania). Dobra bezpłatne mogą być traktowane jako dobra gorszej wartości (jakości). Z opłatą (ceną) dobra łączy się bowiem nierzadko jego wartościowanie w kategoriach jakości. Respondent używający tego argumentu zwracał ponadto wagę na to, że dopłata nie powinna być jakąś wydumaną wielkością, lecz raczej całkowitym pokryciem konkretnej grupy kosztów, a jeśli częściowo, to z jasnym uzasadnieniem ich finansowania przez pacjentów (np. koszty hotelowe w trakcie pobytu w szpitalach). Wydaje się, że argument o nadmiernym korzystaniu, nazwany przez jednego z respondentów korzystaniem hipochondrycznym, jest raczej wrażeniowy niż poparty realnymi dowodami o podstawowych czynnikach kształtowania się popytu na usługi zdrowotne. Pozostaje w pewnej sprzeczności z prawidłowością, występującą w biedniejszych krajach, polegającą na unikaniu wizyt u lekarza aż do momentu wystąpienia sytuacji zagrażającej życiu lub powstaniu niepełnosprawności oraz niezdolności do pracy. Takie zachowania ciągle jeszcze występuje w Polsce (szczególnie na wsi). Potwierdzają to badania (Golinowska 2004) oraz dane statystyczne o korzystaniu z usług opieki zdrowotnej (GUS 2008). Prawdopodobnie na obecnym etapie rozwoju kraju oba zjawiska: czyli nadmierne korzystanie i unikanie niezbędnych wizyt u lekarza występują w podobnej skali. Powstaje wówczas pytanie o polityczną strategię oddziaływania na zachowania pacjentów: czy chodziłoby bardziej o stymulowanie do zachowań kontrolujących zdrowie czy generalnie o ograniczanie popytu na usługi zdrowotne ze względu na trudności ich finansowani. Można sobie wyobrazić stosowanie strategii godzącej oba cele, ale wymagałoby stosowania dodatkowych instrumentów oddziaływania na zachowania pacjentów, np. stymulowania badań kontrolnych w grupach ryzyka. Kolejny argument za wprowadzeniem dopłat związany był jest z przekonaniem, że pozwolą one uzyskać dodatkowe środki dla sektora zdrowotnego. Był on podawany przez respondentów jako ich podstawowy argument albo jako drugi, podawany za argumentem o potrzebie zmniejszania nadmiernego i nieuzasadnionego popytu na usługi 3 Project funded by the European Commission under FP7 the Socio-economic Sciences and Humanities theme

4 opieki zdrowotnej. Wprawdzie respondenci zwracali uwagę na to, że nie powinny to być dopłaty wysokie (konsumenci wskazywali kwoty niższe, np. 5 PLN, a decydenci wyższe: PLN za wizytę), to fakt, że byłyby to opłaty masowe, mogłoby stworzyć ich zdaniem znaczące źródło zasilania. Jednocześnie zwracali uwagę na konieczność zastosowania prostych sposobów pobierania opłat tak, aby administracyjny koszt tego działania nie zmniejszył zbyt znacznie finansowych korzyści. Argument za zwiększaniem środków dla sektora zdrowotnego dzięki dopłatom podawali: wszyscy świadczeniodawcy, politycy ze szczebla krajowego oraz przedstawiciel sektora finansowego. Pielęgniarki podchodziły do problemu mniej jednoznacznie niż lekarze. Deklarowały bowiem popieranie dopłat selektywnie; tylko do niektórych procedur i z wyłączeniem licznych grup pacjentów (dzieci, osoby starsze, o niskich dochodach). Lekarze natomiast raczej nie dostrzegali uzasadnienia dla szerokiego stosowania wyłączeń, niektórzy tylko wymieniali dzieci (do 15-tu lat) i osoby starsze (powyżej 80 lat). Co ciekawe lekarze rodzinni z wiejskiej grupy fokusowej całkowicie odrzucali zwolnienia z dopłat, za wyjątkiem jednego głosu, który uwzględniał zwolnienia dzieci. Ich zdaniem zwolnienia podmiotowe prowadzą do przewrotnych efektów, polegających na przykład na wykorzystywaniu uprawnień zwolnionych z dopłat grup. Zdecydowana większość respondentów argumentowała za pozostawieniem środków z dopłat w placówce. Szczególnie zwracano uwagę na zwiększenie tą drogą środków dla szpitali. Następny argument podawany przez respondentów związany był z przekonaniem, że dopłaty stanowić mogą dodatkowe narzędzie w zarządzaniu i kontrolowaniu funkcjonowania sektora. Ten argument można by nazwać oczekiwaniem lepszego rządzenia (governance) w sektorze zdrowia, który ma w Polsce opinię sektora pod tym względem zaniedbanego (raport WHO oraz KSAP 2009). Chodzi głównie o rejestrowanie usług, ograniczanie dopłat nieformalnych, o rozdzielenie sektora publicznego i prywatnego oraz o zmniejszanie kolejek. Podany został z jednej strony przez reprezentantów szczebla centralnego: z obszaru finansów oraz zarządzania w ochronie zdrowia a z drugiej - przez respondentów szczebla lokalnego: świadczeniodawców z wiejskiej grupy fokusowej. Komentarza wymaga stosunkowe rzadko wspominany problem opłat nieformalnych. Wydaje się, że jest to wynik pewnej rewolucji świadomościowej i obyczajowej, jaka dokonała się w Polsce w związku z programem działań antykorupcyjnych realizowanych w latach Ówczesny rząd w sposób niebywale radykalny i z zastosowaniem mocnych środków represyjnych (aresztowania lekarzy z użyciem kajdanków, w obecności mediów, prowokacje i podsłuchy oraz kamery w gabinetach lekarskich) zmienił nastawienie pacjentów do dawania łapówek a lekarzy do ich przyjmowania. Pacjenci poczuli się bardziej roszczeniowi w ramach systemu publicznych ubezpieczeń zdrowotnych, a lekarze znacznie bardziej powściągliwi w oferowaniu usług, za które pacjenci czuli by się zobowiązani płacić pod stołem. Na końcu należy wspomnieć o argumencie, wymienianym rzadziej, ale także obecnym w przeprowadzonym badaniu, a mianowicie, że wprowadzenie dopłat stanowi wyraz powszechnej tendencji, istniejącej w innych krajach. To podawali policy makers i reprezentant sektora finansowego szczebla krajowego. Argument o zasadności naśladowania rozwiązań innych krajów występował w Polsce (i w innych krajach regionu CEE) w całym okresie przemian od gospodarki centralnie zarządzonej do gospodarki rynkowej i dotyczył prawie każdej sfery. Obecnie, po 20-tu latach transformacji, nie występuje tak masowo, jak to było na początku. Ponadto na skutek krytyki imitacyjnej drogi rozwoju, jaką przyjęły kraje postkomunistyczne (Deacon 2000), stosowany jest obecnie ze znacznie większym namysłem, a przede wszystkim z większą znajomością 4 Project funded by the European Commission under FP7 the Socio-economic Sciences and Humanities theme

5 skomplikowanych realiów krajów modelowych i ze świadomością ograniczeń w przenoszeniu nawet najlepszych praktyk. Zestawienie 1. Argumenty za wprowadzaniem dopłat. Argumenty Kto argumentuje Uwarunkowania i ograniczenia Ograniczenie nadmiernego korzystania X Reprezentant sektora finansów Wyłączenia dla kobiet w ciąży, dzieci oraz osób starszych X Reprezentant władz regionalnych Opolskie X Reprezentant władz regionalnych Małopolska X Reprezentant sektora prywatnego X Lekarze i pielęgniarki w miastach (badania fokusowe) Wpływ na wyższe wartościowanie usługi medycznej, co zmieni zachowania pacjentów Dodatkowe środki dla sektora i dla szpitali Kontrolowanie sytuacji sektora lepsze governance: Istnieją w innych krajach X Lekarze POZ na wsi (badania fokusowe) X Policy maker szczebla krajowego X Reprezentant sektora finansów X Policy maker szczebla krajowego X Świadczeniodawcy: lekarze rodzinni, specjaliści i lekarze w szpitalach (badania fokusowe) X Pielęgniarki (badania fokusowe) X Reprezentant władz regionalnych: Małopolska X Reprezentant sektora finansów X Lekarze z szpitali w małych miastach (badania fokusowe) X Policy makers szczebla krajowego Bez wyłączeń (z jednym głosem za wyłączeniem dzieci) Politycznie bardzo trudna decyzja, ale co najmniej należy wprowadzić opłaty za świadczenia nie medyczne: koszty hotelowe, transport. Także za rehabilitację. Zwolnienia tylko dla dzieci i osób starszych Dodatkowo zwolnienia lub niższe dopłaty dla osób biednych Tak jak w innych krajach II. Argumenty przeciwko wprowadzaniu dopłat Argumenty przeciwko wprowadzani dopłat pojawiają się głównie wśród głównych korzystających z usług sektora zdrowotnego: rodzin z dziećmi, osób niepełnosprawnych oraz emerytów. Podstawowy argument przeciwko wprowadzaniu dopłat wskazuje na fakt opłacania składki jako podstawowego źródła środków dla sektora ochrony zdrowia. Opłacanie składki i jednocześnie stosowanie dopłat (podwójny haracz) traktowane było jako posunięcie niezrozumiałe i nieuzasadnione, szczególnie wśród osób niepełnosprawnych i starszych. 5 Project funded by the European Commission under FP7 the Socio-economic Sciences and Humanities theme

6 Na marginesie tych opinii warto zwrócić uwagę na fakt, że w latach realizowany był program podnoszenia składki o ćwierć punkta procentowego rocznie - bez odliczenia od podatku PIT, a wcześniej składka na ubezpieczenie zdrowotne w całości stanowiła część tego podatku (MZ 2005 i 2009). To wpłynęło na wzrost społecznej świadomości skali indywidualnych wpłat do funduszu ubezpieczenia społecznego. W dyskusji publicznej nierzadko pojawia się argument wraz z wyliczeniami, że składka odkładana na indywidualne konto i inwestowana mogłaby skuteczniej zapewnić dostęp do usług opieki zdrowotnej niż solidaryzm ubezpieczeń zdrowotnych. Także niektórzy dyskutanci grup fokusowych używali tego argumentu i uzasadnienia. Rzadziej podawany argument przeciwko wprowadzaniu dopłat dotyczył konstytucyjnej gwarancji równego dostępu. Ten argument wypowiadali głównie reprezentanci rodzin z dziećmi. W konsekwencji postulowali potrzebę zdefiniowania zakresu i standardu świadczeń podstawowych bezwzględnie zwolnionych z dopłat. W trakcie dyskusji ze studencką grupa fokusową pojawił się argument optujący tylko za jedną formą indywidualnego opłacania usług medycznych, czyli bezpośredniej opłaty w pełni pokrywającej koszty, z ewentualnym zwrotem części kosztów w przypadku niektórych, jednoznacznie wskazanych, grup pacjentów. Niektórzy studenci byliby skłonni promować wręcz prywatną służbę zdrowia z zastosowaniem rynkowych cen za usługi. Inna grupa studentów z kolei optowała za systemem solidarnym, ale bez jakichkolwiek dopłat, lecz z odpowiednio skalkulowaną składką i racjonalnie działającym systemem ochrony zdrowia. Z tego wynikałoby że młodzi respondenci preferowali dychotomiczne podziały i jasne sytuacje. Zestawienie 2. Argumenty przeciwko wprowadzaniu dopłat. Argumenty Kto argumentuje Stosowanie dopłat tylko w wyjątkowych przypadkach Płaci się składkę ubezpieczeniową do NFZ X Emeryci (badania fokusowe) Ci co nadużywają; ustalić limit bezpłatnych wizyt Standard podstawowy bez dopłat Działanie bardziej radykalne: - prywatyzacja służby zdrowia z zachowaniem ewentualnie bezpłatnej opieki podstawowejwtedy dopłaty niepotrzebne - powszechny system publiczny z dobrze skalkulowana składką (lub podatkiem) X Osoby niepełnosprawne (badania fokusowe) Rodziny z dziećmi (badania fokusowe) X Studenci (badania fokusowe) Ewentualnie za lepszy standard pobytu w szpitalu (pokój jednoosobowy, telewizor itp.) Do świadczeń ponadstandardowych Ewentualny system dopłat powinien być powiązany z jakością świadczeń. W sytuacji istnienia systemu obecnego (bez prywatyzacji) zwolnienia powinny obejmować: kobiety w ciąży, dzieci, osoby niepełnosprawne oraz emerytów. III. Niezdecydowanie w sprawie dopłat Pewną liczbę respondentów cechowało wyraźne niezdecydowanie. Z jednej strony wyrażano obawy, że wprowadzenie powszechnych dopłat ze strony pacjentów może ograniczyć dostęp i w konsekwencji może przyczynić się do pogorszenia statusu zdrowotnego tych osób, które i tak narażone są na wyższe ryzyko ubóstwa i trudności w zaspokojeniu potrzeb podstawowych. Z drugiej strony formułowano wymagania wobec systemu i świadczeniodawców, dotyczące informacji, jakości i większej racjonalności w zachowaniach 6 Project funded by the European Commission under FP7 the Socio-economic Sciences and Humanities theme

7 świadczeniodawcy oraz płatnika. Jak pokazuje doświadczenie, nie są to wymagania łatwe do spełnienia. Bez ich spełnienia jednak, respondenci nie widzą korzyści we wprowadzaniu dopłat, ponieważ, ich zdaniem, o racjonalizacji zachowań w systemie w większym stopniu decydują zachowania lekarzy i motywacje płatnika niż zachowania pacjentów. Ewentualna zgoda na współpłacenie, ale uwarunkowana poprawą organizacji i jakości świadczonych usług medycznych najsilniej podana została w dyskusji grupy osób pracujących w mieście. W tej grupie pojawił się też postulat wprowadzenie dopłat dobrowolnych (lub raczej dobrowolnych ubezpieczeń dodatkowych) jako rozwiązanie dla tych, którzy chcą i mogą zapłacić więcej. W wywiadach z decydentami politycznymi szczebla samorządu terytorialnego pojawił się argument obecnego globalnego kryzysu finansowego jako okoliczności niesprzyjającej wprowadzaniu indywidualnych dopłat pacjentów. Byłoby to posunięcie ograniczające solidaryzm ubezpieczenia zdrowotnego, bo obciążające osoby dotknięte ryzykiem choroby i to w trudniejszych warunkach. Zestawienie 3. Brak zdecydowania w sprawie dopłat, ewentualnie i pod warunkami Argumenty Kto argumentuje Uwarunkowania, wyprzedzające działania Działanie ryzykowne - Wpływ na pogorszenie sytuacji dochodowej pacjentów i to w warunkach obecnego kryzysu, - Nie wykupywanie recept, - Ograniczanie dostępu do świadczeń, które powinny być powszechne, - Ryzyko polityczne. X Policy maker na szczeblu samorządu terytorialnego Ewentualnie małe dopłaty w POZ. Na innych szczeblach opieki zdrowotnej potrzebne rozwiązania racjonalizujące zachowania lekarzy i płatnika. Pod warunkiem informowania o kosztach udzielania usług, szczególnie w szpitalach. Pod warunkiem poprawy informacji i informatyzacji systemu (rejestr korzystania). Tylko wtedy, gdy dopłaty wpłyną na poprawę jakości Tylko do usług wysokospecjalistycznych X Osoby pracujące w mieście (badania fokusowe) X Osoby z terenów wiejskich (badania fokusowe) Stworzenie motywacji (zachęt) do poprawy jakości i organizacji usług medycznych. Informacja o tym ile ubezpieczeni uzbierali ze składek na swoich kontach, aby mieć większe prawo do korzystania. Wnioski końcowe Analiza uzyskanych materiałów z badań fokusowych oraz z pogłębionych wywiadów wskazuje nie rzadko na poparcie wprowadzenia dopłat pacjentów przy korzystaniu z usług opieki zdrowotnej, chociaż pod pewnymi warunkami. Popierający mają nadzieje na mniejszy tłok w związku z ograniczeniem nieuzasadnionego popytu oraz na zwiększenie dopływu środków dla świadczeniodawców. Tylko w niewielkim stopniu martwią się ograniczeniem dostępu, bardziej natomiast trudnościami natury technicznej i kosztowej wprowadzenia dopłat. To poparcie dla dopłat jest jednoznaczne wśród świadczeniodawców. Jest to wniosek o tyle interesujący, że polskie badania opinii od wielu lat wskazują na brak poparcia dla dopłat pacjentów, nawet dla usług pozamedycznych w szpitalach, takich jak wyżywienie i koszty hotelowe. Wprawdzie w 2008 r. udział zdecydowanych przeciwników nieco się zmniejszył w porównaniu z badaniami z roku 2006, to jednak grupa przeciwników jest ciągle przeważająca zdecydowanie ponad 60 % badanej populacji (Górecki CSIOZ 2005 i 2010). 7 Project funded by the European Commission under FP7 the Socio-economic Sciences and Humanities theme

8 Respondenci, którzy nie popierają wprowadzenia dopłat, nie argumentują swego stanowiska wartościami solidaryzmu i równością dostępu, a raczej unikaniem podwójnego opłacania usług: w formie składki zdrowotnej oraz indywidualnej dopłaty. Co ciekawe wśród przeciwników dopłat spotyka się głosy za całkowicie rynkowym rozwiązaniem produkcji i dystrybucji usług zdrowotnych nawet bez trzeciej strony w postaci usług ubezpieczenia zdrowotnego. Respondenci nieokreśleni w swej opinii, którzy mają różne wątpliwości i obawy często podkreślali ryzyko polityczne oraz większą potrzebę bardziej całościowej reformy systemu ochrony zdrowia niż tylko wprowadzenie dopłat dla korzystających. Byli bardziej świadomi istniejących determinant korzystania z usług medycznych oraz kreowania popytu przez świadczeniodawców, gdy systemy zdrowotne działają w oparciu o przewrotne mechanizmy finansowe ( kreujące de facto popyt na świadczenia ze strony lekarzy). Uzyskane wyniki badań, wymagają komentarza metodologicznego. Pierwszy komentarz dotyczy specyfiki okresu badań. Zostały one przeprowadzone w 2009 r., specyficznym dla sytuacji ekonomicznej w kraju i specyficznym dla sytuacji sektora zdrowotnego w Polsce. Ogólna sytuacja ekonomiczno finansowa to zahamowanie tempa wzrostu gospodarczego na skutek globalnego kryzysu finansowego i zmniejszone wpływy Narodowego Funduszu Zdrowia 2. Odczucie ograniczenia budżetowego dla świadczeniodawców stało się znacznie silniejsze niż w latach poprzednich. Jednocześnie rząd podjął działania, mieszczące się w ramach kontynuowanej reformy ochrony zdrowia, polegające na bilansowaniu przychodów i wydatków w publicznym systemie ochrony zdrowia. W tym celu działał na rzecz ograniczenia odpowiedzialności państwa za sytuację finansową w sektorze zdrowotnym, realizując strategię prywatyzacji szpitali. Ponadto wprowadził ustawowo koszyk świadczeń gwarantowanych, rozpoczynający ograniczanie finansowania niektórych procedur medycznych ze środków publicznych. Stało się jasne, że kolejny krok to włączenie finansowania prywatnego do publicznego sektora publicznego w postaci albo współpłacenia pacjentów, albo wprowadzenia prywatnych ubezpieczeń dodatkowych. Drugi komentarz natury metodologicznej dotyczy tego, że uzyskane wyniki zebrane zostały na podstawie dwóch rodzajów badań jakościowych: pogłębionych wywiadów oraz z dyskusji grup fokusowych. Wywiady zostały przeprowadzone de facto z ekspertami i politykami. Dają inny jakościowo materiał. Respondenci są w pełni świadomi problemu, wiedzą o co chodzi, ale też bardziej biorą pod uwagę zewnętrzne wobec sektora zdrowotnego uwarunkowania, np. globalny kryzys finansowy, czy układ sił politycznych w danym okresie. Natomiast uczestnicy dyskusyjnych grup fokusowych bardziej tworzą obraz przeciętnej opinii publicznej; najczęściej nieświadomej kosztów sektora zdrowotnego i roszczeniowej (bo już przecież płacą). Wyjątkiem są tu środowiska medyczne. W ich wypowiedziach czuje się, że doskonale rozumieją problem i popierają dopłaty, ponieważ są świadomi własnego interesu. Dopłaty dają bowiem szansę na zwiększenie środków w sektorze, a gromadzenie środków z tych na szczeblu placówki opieki zdrowotnej czyni realną możliwość doń większego dostępu. 2 Wprawdzie spadek PKB w 2009 r. w Polsce był mniejszy niż w innych krajach europejskich (w zasadzie był to tylko niższy wzrost + 1.7%) to jednak spadek zatrudnienia był wyraźny 0,7%, a to zatrudnienie decyduje o wpływach ze składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. 8 Project funded by the European Commission under FP7 the Socio-economic Sciences and Humanities theme

9 Cytowana literatura: Deacon B. (2000) 'Eastern European Welfare States: The Impact of the Politics of Globalisation' in Journal of European Social Policy, vol 10:2, pp Golinowska S. (2004), Integracja społeczna osób niepełnosprawnych. Ocena działań instytucji. IPiSS, Warszawa. Górecki W. (2005), Opłaty dodatkowe za usługi pozamedyczne w szpitalach, CSIOZ, Warszawa. Górecki W. (2010), Opłaty za usługi medyczne w szpitalach w opinii Polaków. Za a nawet przeciw. Menadżer Zdrowia Nr 1, s GUS (2009), Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2008 r. [Basic data on health care in 2008], Warszawa. Krajowa Szkoła Administracji Publicznej (KSAP) i WHO (2009), Report on human resources for Health: Administration/Management Capacity, Warszawa. MZ (2005, 2009), Finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Zielona Księga I i II, ed. S. Golinowska, Wydawnictwo Medyczne Uniwersytetu Jagiellońskiego, Vesalius, Kraków. 9 Project funded by the European Commission under FP7 the Socio-economic Sciences and Humanities theme

10 Project title Assessment of patient payment policies and projection of their efficiency, equity and quality effects: The case of Central and Eastern Europe Grant agreement No.: European commission Halina Walasek (DG Research - Directorate L) Project duration Funding scheme Project budget Website Project Coordinator From to (60 months) Collaborative Project EC contribution up to 1,446,496 Euro assprocee2007@beoz.unimaas.nl MAASTRICHT UNIVERSITY; The Netherlands Department of Health Organisation, Policy and Economics (BEOZ) Faculty of Health, Medicine and Life Sciences; Maastricht University Postal address: P.O. Box 616, 6200 MD Maastricht; The Netherlands Visiting address: Universiteitssingel 40; 6229 ER Maastricht; The Netherlands Project coordinator: Dr. Milena Pavlova (assistant professor) Tel: ; M.Pavlova@BEOZ.unimaas.nl Scientific coordinators: Prof.Dr. Wim Groot (professor of health economics) Tel: ; W.Groot@BEOZ.unimaas.nl Prof.Dr. Frits van Merode (vice-dean; professor of operations management) Tel: ; F.vanMerode@FACBURFDGW.unimaas.nl 1 0 Project funded by the European Commission under FP7 the Socio-economic Sciences and Humanities theme