Raport z działalności Krajowego Ośrodka Referencyjnego d/s Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego za lata

Transkrypt

1 Raport z działalności Krajowego Ośrodka Referencyjnego d/s Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego za lata Waleria Hryniewicz, Anna Skoczyńska, Anna Klarowicz, Paweł Grzesiowski Krajowy Ośrodek Referencyjny d/s Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego Centralne Laboratorium Surowic i Szczepionek Chełmska 30/34, Warszawa Tel: (22) Tel/fax: (22) Koordynatorzy: Prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz waleria@urania.il.waw.pl mgr Anna Skoczyńska skoczek@urania.il.waw.pl 1

2 Spis treści Lista ośrodków współpracujących z Krajowym Ośrodkiem Referencyjnym ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego 3 Summary 6 Wstęp 7 Wyniki 16 Neisseria meningitidis 17 Haemophilus influenzae 20 Streptococcus pneumoniae 21 Wnioski 23 Leczenie zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych 26 Immunoprofilaktyka zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych 32 Chemioprofilaktyka zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych 35 Piśmiennictwo 38 Informacje o Krajowym Ośrodku Referencyjnym ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego 39 Ankieta 41 2

3 Lista ośrodków współpracujących z Krajowym Ośrodkiem Referencyjnym ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego Bartoszyce, ZOZ, ul. Kard. St. Wyszyńskiego 11 Bełchatów, Szpital Rejonowy im. Jana Pawła II, ul. Czapliniecka 123 Biała Podlaska, Woj. Szpital Zespolony, ul. Terebelska 57/65 Białystok, Woj. Szpital Zespolony im. J. Śniadeckiego, ul. M. Curie-Skłodowskiej 26 Bielsko-Biała, Szpital Pediatryczny, ul. Sobieskiego 83 Bielsko-Biała, Woj. Szpital Zespolony, ul. Sobieskiego 83 Biskupiec, ZOZ Bydgoszcz, Woj. Szpital Dziecięcy, ul. Chodkiewicza 44 Bydgoszcz, Woj. Szpital im. Biziela, ul. Ujejskiego 75 Bydgoszcz, WSSE, ul. Kujawska 4 Cieszyn, ZOZ, ul. Bielska 4 Częstochowa, Kliniczny Woj. Szpital Specjalistyczny, ul. Bialska 104/118 Dębica, ZOZ, ul. Krakowska 91 Dziekanów Leśny, Woj. Szpital Dziecięcy, ul. Konopnickiej 65 Ełk, SPZOZ, ul. Mickiewicza 19 Ełk, TSSE, ul. Małeckich 2 Ełk, ZOZ, ul. Małeckich 19 Gdańsk, SZOZ nad Matką i Dzieckiem, ul. Polanki 119 Gdańsk, Woj. Szpital Zakaźny, ul. Smoluchowskiego 18 Gdańsk, Woj. Szpital Zespolony, ul. Konarskiego 1 Gorzów Wlkp., Spec. Szpital Woj. Nr 2, ul. Warszawska 48 Gorzów Wlkp., Woj. Szpital Zespolony, ul. J. Dekerta 1 Gostynin, Samodzielny Publiczny ZOZ, ul. 3 Maja 45 Grajewo, Szpital Ogólny, ul. Konstytucji 3 Maja 34 Gryfice, ZZOZ, ul. Niechorska 27 Inowrocław, PSZOZ, ul. Poznańska 97 Jastrzębie Zdrój, Woj. Szpital Specjalistyczny Nr 2, Aleja Jana Pawła II 7 Jastrzębie-Zdrój, Woj. Szpital Specjalistyczny nr 2, ul. Leśna 5 Kalisz, Woj. Szpital Zespolony, ul. Poznańska 79 Katowice, Szpital Dziecięcy Nr 4 Katowice, ZOZ, Szpital Miejski nr 3, ul. Pośpiecha 14 Katowice, ZOZ Lecznictwa Zamkniętego, ul. Raciborska 27 3

4 Kielce, Woj. Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. W. Buszkowskiego, ul. Langiewicza 2 Kołobrzeg, ZOZ, ul. Szpitalna 2A, Konin, Woj. Szpital Zespolony, ul. Kard. S. Wyszyńskiego 1 Koszalin, Szpital Wojewódzki, ul. Monte Cassino 13 Kraków, Specjalistyczny Szpital im. J. Pawła II, ul. Prądnicka 80 Lubliniec, ZOZ, ul. Sobieskiego 9 Łomża, Woj. Szpital Zespolony, Al. Piłsudskiego Łowicz, ZOZ, ul. Ułańska 28 Maków Maz., SPZOZ, ul. Witosa 2 Mielec, ZOZ, ul. P. Skargi 12 Mielec, ZOZ, ul. Żeromskiego 22 Myślenice, ZOZ nr 5, ul. Szpitalna 2 Nowy Dwór Maz., SPZOZ, ul. Miodowa 1 Olsztyn, Woj. Specjalistyczny Szpital Dziecięcy, ul. Żołnierska 18 Opole, Woj. Centrum Medyczne, Al. Witosa 26 Opole, Woj. Centrum Medyczne, Szpital Nr 1, ul. Katowicka 64 Ostrołęka, Szpital Specjalistyczny im. dr Józefa Psarskiego, ul. Artyleryjska 120 A Ostrołęka, Woj. Szpital Zespolony, ul. Sienkiewicza 64 Ostrowiec Świętokrzyski, Szpital Miejski, ul. Szymanowskiego 11 Ostrów Maz., SPZZOZ, ul. Dubois 68 Ostrów Wlkp., Kolejowy Szpital Dziecięcy, ul. 1 Maja 35 Oświęcim, ZZOZ, ul. Wysokie Brzegi 4 Płock, SZPZOZ, ul. Wolskiego 4 Płock, Woj. Szpital Zespolony, ul. Medyczna 19 Przemyśl, Woj. Szpital Zespolony, ul. Słowackiego 85 Puławy, PSSE, Al. Królewska 19 Puławy, Szpital Miejski, ul. Bema 1 Radzyń Podlaski, ZOZ, ul. Winnicka 111 Rybnik, Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego, ul. B. Więźniów Politycznych 3 Rzeszów, Szpital Woj. Nr 2, ul. Lwowska Rzeszów, WSSE, ul. Wierzbowa 16 Sandomierz, ZOZ, ul. Schinzla 13 Skierniewice, Woj. Szpital Zespolony, ul. Sobieskiego 4 Skierniewice, WSSE, ul. Piłsudskiego 33 Sochaczew, ZOZ, ul. Batalionów Chłopskich 3/7 4

5 Sokołów Podlaski, ZOZ, ul. Ks. Bosco 5 Sosnowiec, Woj. Szpital Specjalistyczny Nr 5 im. Św. Barbary, Plac Medyków 1 Stargard Szczeciński, SPZZOZ, ul. Wojska Polskiego 27 Suwałki, Woj. Szpital Zespolony, ul. Bulwarowa 3 Suwałki, Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera, ul. Szpitalna 60 Szczecin, SZOZ nad Matką, Dzieckiem i Młodzieżą, ul. Św. Wojciecha 7 Świdnica, SPZOZ, Pl. Wojska Polskiego 2 Świecie n/wisłą, ZOZ, ul. I Armii W.P. 126 Świętochłowice, Szpital Dziecięcy, ul. Szkolna 24 Tczew, ZOZ, ul. Wojska Polskiego 5 Tomaszów Maz., Szpital Rejonowy, ul. Jana Pawła II 35 Wadowice, ZOZ, ul. Karmelicka 5 Wałbrzych, SZOZ nad Matką i Dzieckiem, ul. Moniuszki 110 Wałcz, ZOZ, ul. 12 Lutego 9 Warszawa, CSK AM, ul. Banacha 1A Warszawa, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, ul. Chocimska 5 Warszawa, Państwowy Szpital Kliniczny nr 3, ul. Działdowska 1/3 Warszawa, PSK nr 1 im. Prof. W. Orłowskiego, ul. Czerniakowska 231 Warszawa, Szpital MSWiA, ul. Wołoska 137 Warszawa, Woj. Szpital Dziecięcy im. J. Bogdanowicza, ul. Niekłańska 4/24 Warszawa, Woj. Szpital Zakaźny, ul. Wolska 37 Warszawa, Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8 Warszawa, Wojewódzki Szpital Zakaźny im. Dzieci Warszawy, ul. Sienna 60 Warszawa, WSSE, ul. Żelazna 79 Wodzisław Śl., ZOZ, ul. 26 Marca 51 Wołomin, ZPZOZ, ul. Gdyńska 1/3 Wrocław, PSK Nr 4, ul. Bujwida 44 Wrocław, Woj. Specj. Szpital Chorób Dziecięcych im. J. Korczaka, ul. Kasprowicza 64/66 Wrocław, WSSE, ul. Składowa 1/3 Wschowa, ZOZ, ul. Lipowa 18 Zawiercie, ZOZ, ul. Miodowa 14 Zgorzelec, ZOZ, ul. Warszawska 30 Zielona Góra, Szpital Woj., SPZOZ ul. Zyty26 5

6 Report of the activity of the National Reference Centre for Bacterial Meningitis in Poland in Waleria Hryniewicz, Anna Skoczyńska, Anna Klarowicz, Paweł Grzesiowski National Reference Centre for Bacterial Meningitis Sera & Vaccines Central Research Laboratory, Warsaw, Poland Summary Bacterial meningitis remains a major cause of morbidity and mortality worldwide, especially in children. In this report we present the results of the first three years ( ) of activity of the National Reference Centre for Bacterial Meningitis (NRCBM) on the etiologic agents of bacterial meningitis in Poland. Of the 338 isolates sent to the NRCBM the most frequently identified was N. meningitidis (n= 147, 43.5%), followed by H. influenzae (n=82, 24.3%) and S. pneumoniae (n=72, 21.3%). Of the meningococcal isolates 86.4% belonged to serogroup B and 10.2% to serogroup C and the most prevalent serotype was 22. Most meningococci were highly sensitive to penicillin, however 7.5% of them had decreased susceptibility to penicillin. More than 90% of H. influenzae belonged to serotype b and all were susceptible to third generation cephalosporins. A broad distribution of serotypes was found among pneumococcal isolates, of which the most common were serotypes 3, 8 and 22F. Penicillin non-susceptible isolates constituted 11.1% of all pneumococcal isolates. Three of the resistant pneumococci belonged to serotype 23F. 6

7 Wstęp Infekcyjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (zomr) rozwija się w wyniku wniknięcia drobnoustrojów do płynu mózgowo-rdzeniowego, który w warunkach fizjologicznych jest jałowy i nie kontaktuje się bezpośrednio z otoczeniem zewnętrznym. Drobnoustroje najczęściej przedostają się do ośrodkowego układu nerwowego na drodze krwiopochodnej z pozaczaszkowych ognisk zakażenia (np. w wyniku zapalenia płuc, zapalenia kości i szpiku kostnego, zakażenia narządów miednicy mniejszej, itp) lub kolonizacji błon śluzowych dróg oddechowych. Druga, co do częstości, droga wniknięcia drobnoustrojów dotyczy zakażeń przez ciągłość w przebiegu procesów ropnych obejmujących sąsiadujące tkanki i narządy w obrębie głowy i szyi (zapalenie ucha środkowego, ucha wewnętrznego, zatok, zakażenia skóry i tkanki podskórnej głowy i szyi, ropień pozagardłowy, okołozębowy itp.). W fizjologicznych warunkach rzadko dochodzi do bezpośredniej inwazji ośrodkowego układu nerwowego, najczęściej dotyczy to przypadków pourazowych zomr (np. złamanie kości podstawy czaszki, uszkodzenie kości sitowej) lub szpitalnych np. w wyniku naruszenia ciągłości naturalnych barier ochronnych podczas zabiegu operacyjnego. Z danych epidemiologicznych wynika, że zomr mimo postępu medycyny jest w dalszym ciągu jedną z najczęstszych przyczyn zachorowalności i śmiertelności u dzieci. Szacuje się, że rocznie na całym świecie zapada na to schorzenie około 1 milion osób. W Polsce, na podstawie liczby zarejestrowanych przypadków, zapadalność na wszystkie postacie infekcyjnego zomr w 1997 roku wynosiła 11,4/ (4409 przypadków), a w 1998 roku 7,8/ (3024 przypadki), z czego 55-60% stanowiły wirusowe zomr [24]. Częstość występowania bakteryjnego zomr w Polsce jest trudna do dokładnego określenia, ponieważ wiele przypadków zgłaszanych jest na podstawie objawów klinicznych bez potwierdzenia dodatnim wynikiem badania płynu mózgowo-rdzeniowego. 7

8 Występowanie bakteryjnego zomr jest na tyle częste, że lekarz pierwszego kontaktu powinien podejrzewać to schorzenie u każdego pacjenta z gwałtownie narastającą gorączką, pobudzeniem lub zaburzeniami świadomości. Powikłania zomr są często bardzo poważne, dotyczą ostrego okresu choroby (obrzęk mózgu, porażenie nerwów czaszkowych, wylew śródczaszkowy) oraz trwałych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, upośledzających prawidłowy rozwój dziecka i powodujących trwałe inwalidztwo. Zapadalność na bakteryjne zomr jest zależna od wielu czynników, między innymi wieku, rasy, płci, warunków socjalnych, stanu układu odporności. Średnia zapadalność na świecie wynosi około przypadków na mieszkańców, ale w krajach uprzemysłowionych jest niższa i wynosi 3-6 przypadków na mieszkańców. Obserwuje się duże zróżnicowanie w zakresie częstości występowania poszczególnych czynników chorobotwórczych nawet między sąsiadującymi krajami. Śmiertelność z powodu zomr pozostaje w ścisłym związku z czynnikiem etiologicznym i waha się od 3-6% w zakażeniach wywołanych przez Haemophilus influenzae typ b (Hib) do 10-15% w zakażeniach Neisseria meningitidis i 10-25% Streptococcus pneumoniae. Trwałe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego występują najczęściej w przebiegu zakażeń pneumokokowych (20-50%), rzadziej w wyniku zakażeń wywołanych przez N. meningitidis i Hib [1]. Zomr jest najczęściej wywoływane przez wirusy i bakterie, a w rzadkich przypadkach może rozwinąć się w wyniku zakażenia grzybiczego lub pierwotniakowego. Znajomość czynnika infekcyjnego ma ogromne znaczenie dla przebiegu choroby i rokowania, stosowanego leczenia oraz planowanego postępowania profilaktycznego. Najpoważniejsze objawy kliniczne towarzyszą zakażeniom bakteryjnym i grzybiczym, w przebiegu których, nierzadko dochodzi do uszkodzenia mózgu, narządów zmysłów, w tym przede wszystkim 8

9 słuchu, a także odległych następstw w postaci zaburzeń koncentracji i pamięci oraz poważnych zespołów chorobowych, takich jak padaczka lub wodogłowie. W wielu krajach świata, przed wprowadzeniem w latach 90 powszechnych szczepień u dzieci przeciw Hib, drobnoustrój ten był odpowiedzialny za największą liczbę przypadków bakteryjnych zomr. W krajach, gdzie szczepienia nie zostały wprowadzone do narodowych kalendarzy szczepień, w dalszym ciągu jest to jedna z najczęstszych przyczyn zomr, obok S. pneumoniae i N. meningitidis. Te trzy drobnoustroje są odpowiedzialne za ponad 80% przypadków wszystkich bakteryjnych zomr z wyłączeniem okresu noworodkowego i wczesno-niemowlęcego (poniżej 3 miesiąca życia) [1]. W tym okresie najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są Streptococcus agalactiae, Escherichia coli K1, Listeria monocytogenes oraz Klebsiella pneumoniae, przebieg tych zakażeń jest znacznie cięższy, najczęściej związany z zakażeniem uogólnionym, a śmiertelność w tych przypadkach przekracza 50%. Niektóre sytuacje kliniczne znamiennie zwiększają ryzyko wystąpienia bakteryjnego zomr o typowej etiologii tj. S. pneumoniae, N. meningitidis i Hib. Są to w szczególności: wiek 2-24 m-ce, na skutek obniżonej odpowiedzi immunologicznej na wielocukrowe antygeny otoczkowe bakterii wiek powyżej 65 roku życia, na skutek ogólnego obniżenia sprawności immunologicznej w przebiegu procesów starzenia się organizmu oraz schorzeń dodatkowych upośledzenie układu odporności w przebiegu choroby podstawowej lub/i stosowanego leczenia (schorzenia metaboliczne, alergiczne, nowotworowe, immunosupresja, zabiegi operacyjne i urazy w zakresie ośrodkowego układu nerwowego itp.) nawracające i przewlekłe wirusowe i bakteryjne zakażenia w obrębie tkanek głowy, szyi i układu oddechowego, na skutek możliwości przeniesienia zakażenia przez ciągłość, 9

10 licznych kuracji antybiotykowych niszczących florę fizjologiczną oraz zwiększających ryzyko selekcji drobnoustrojów wieloopornych. Rozpoznanie zomr u pacjentów w wieku powyżej 1-2 lat zwykle nie jest trudne, ponieważ choroba najczęściej przebiega gwałtownie, z wysoką gorączką, bólami głowy i zespołem objawów oponowych, wynikających z podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych. Objawy te mogą szybko nasilać się, prowadząc do zaburzeń świadomości, a w najcięższych przypadkach do śpiączki i zgonu. U niemowląt rozpoznanie zomr może być znacznie trudniejsze, ponieważ objawy są nietypowe, obejmują m.in. zaburzenia łaknienia i drgawki, co może sugerować inne schorzenia. Każdy przypadek zomr jest uznawany za bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta, z tego względu konieczna jest natychmiastowa interwencja lekarza. Po wstępnym określeniu stanu klinicznego pacjenta, należy pobrać próbki płynu mózgowo-rdzeniowego i jak najszybciej dostarczyć je do laboratorium w celu przeprowadzenia badań, które obejmują morfologiczną i biochemiczną ocenę składników płynu oraz badanie mikroskopowe i mikrobiologiczne. Obecnie dostępne metody pozwalają na ocenę wyników tych badań już po kilkudziesięciu minutach od pobrania, co jednak nie zwalnia lekarza z obowiązku natychmiastowego rozpoczęcia leczenia i monitorowania funkcji życiowych pacjenta, jeśli jest on w ciężkim stanie. Kryterium rozpoznania ostrego bakteryjnego zomr stanowi dodatni wynik badania mikroskopowego preparatu lub/i szybkiego testu lateksowego lub testu PCR lub/i posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego lub/i dodatni wynik posiewu krwi przy występowaniu typowych objawów oponowych oraz obecności co najmniej 10 leukocytów w mm 3 płynu mózgowo-rdzeniowego. W każdym przypadku bakteryjnego zomr, decydujące znaczenie ma szybkie wdrożenie skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego. Z tego względu bardzo istotne jest precyzyjne 10

11 rozpoznanie czynnika etiologicznego, ponieważ tylko wówczas możliwe jest prawidłowe i skuteczne leczenie przyczynowe, a także zapobieganie kolejnym zakażeniom w otoczeniu poprzez szczepienia lub profilaktyczne stosowanie antybiotyków (chemioprofilaktyka). Jednak, ani na podstawie obrazu klinicznego, ani badania przedmiotowego nie jest możliwe stwierdzenie jaki czynnik chorobotwórczy wywołał zomr. Ponieważ czynnik czasu odgrywa w tych przypadkach decydującą rolę co do rokowania bezpośredniego i odległego, konieczne jest zastosowanie takich metod diagnostycznych, które w krótkim czasie pozwolą na precyzyjne określenie rodzaju drobnoustroju chorobotwórczego. Antybiotykoterapia bakteryjnego zomr powinna być prowadzona przy użyciu leków w znamiennym stopniu penetrujących do ośrodkowego układu nerwowego, podawanych dożylnie w dawkach maksymalnych w celu jak najszybszego osiągnięcia stężenia bakteriobójczego lub hamującego namnażanie bakterii w płynie mózgowo-rdzeniowym. Do początku lat 80, skuteczne leczenie bakteryjnego zomr możliwe było przy użyciu wielu dostępnych antybiotyków. Jednak szerokie ich stosowanie, a często, nadużywanie w medycynie i przemyśle, spowodowało selekcję oporności zarówno wśród bakterii patogennych, jak i stanowiących fizjologiczną florę ludzi i zwierząt oraz zasiedlających środowisko naturalne. Rozprzestrzenienie się genów oporności wśród bakterii patogennych prowadzi do poważnych problemów w terapii zakażeń, a nawet do zupełnej nieskuteczności niektórych leków przeciwbakteryjnych. Zjawisko to dotyczy również gatunków bakterii najczęściej wywołujących zomr, co stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego na skutek ograniczenia możliwości terapeutycznych w tych, tak groźnych dla życia zakażeniach. Uwzględniając powyższe fakty, należy przyjąć, że w każdym przypadku podejrzenia bakteryjnego zomr istnieje konieczność wykonania pełnego badania mikrobiologicznego, w celu precyzyjnego określenia lekowrażliwości izolowanego z płynu mózgowo-rdzeniowego drobnoustroju. 11

12 Niektóre drobnoustroje wywołujące zomr są szczególnie niebezpieczne, zarówno dla osoby zakażonej, jak i najbliższego otoczenia. Drobnoustroje te najczęściej przenoszą się drogą kropelkową wywołując zachorowania endemiczne lub epidemiczne. W największym stopniu dotyczy to zakażeń wywołanych przez N. meningitidis i Hib. Najbardziej narażeni są członkowie rodzin i osoby bliskie zamieszkujące wspólnie z osobą zakażoną, młodsze dzieci przebywające w tym samym ośrodku dziennej opieki, jak również personel medyczny. Osoby, które spełniają kryteria bliskiego kontaktu, powinny otrzymać profilaktycznie antybiotyki, a jeśli jest to wskazane, również szczepienia ochronne. W ostatnich latach, na skutek lawinowego narastania oporności drobnoustrojów izolowanych z zakażeń szpitalnych, jak również pozaszpitalnych oraz pojawiania się nowych drobnoustrojów patogennych, które do niedawna uznawane były za niechorobotwórcze, w wielu krajach podejmowane są skoordynowane działania mające na celu ograniczenie tych niekorzystnych zjawisk. Działania te obejmują szerokie monitorowanie mikrobiologiczne, wielodyscyplinarną analizę danych epidemiologicznych i genetycznych dotyczących izolowanych drobnoustrojów, wykrywanie nowych mechanizmów oporności i badania nad ich międzygatunkowym przenoszeniem, kontrolę konsumpcji leków przeciwbakteryjnych oraz promocję racjonalnej terapii i profilaktyki chorób infekcyjnych. W Polsce, w celu realizacji tych działań w zakresie zakażeń ośrodkowego układu nerwowego, zgodnie z rekomendacjami Unii Europejskiej, powołany został w 1997 roku, decyzją Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, w Centralnym Laboratorium Surowic i Szczepionek w Warszawie, Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego. Ośrodek funkcjonuje w ramach Europejskiej Grupy Roboczej ds. Monitorowania Zakażeń Meningokokowych (European Monitoring Group on Meningococci). 12

13 Przed utworzeniem Ośrodka rejestrację zachorowań na zapalenie opon mózgowordzeniowych (zomr) na zlecenie MZiOS, poprzez stacje sanitarno-epidemiologiczne, prowadził jedynie Państwowy Zakład Higieny w oparciu o ankiety przesyłane ze szpitali. Ten system rejestracji często odbywał się wyłącznie na podstawie objawów klinicznych, bez laboratoryjnego potwierdzenia czynnika etiologicznego. Od roku 1919 rejestrowano zomr wywoływane przez szczepy Neisseria meningitidis, a od 1997 roku również przez Haemophilus influenzae. Zomr wywoływane przez pozostałe bakteryjne czynniki etiologiczne rejestrowane są wspólnie. Celem działalności Ośrodka Referencyjnego jest monitorowanie bakteryjnych zakażeń ośrodkowego układu nerwowego (oun) na terenie Polski poprzez: 1. Potwierdzanie ich etiologii 2. Tworzenie kolekcji polskich izolatów i ich charakteryzowanie poprzez: A. Identyfikację cech właściwych gatunkom bakteryjnym Badanie cech biochemicznych z wykorzystaniem testów komercyjnych. Od tego roku istnieje w Ośrodku możliwość potwierdzenia etiologii zomr metodami niehodowlanymi, z wykorzystaniem PCR i specyficznych starterów. Ta część działalności służy pełnej identyfikacji czynnika etiologicznego. Wykorzystanie metod biologii molekularnej pozwala na częstsze wykrycie głównych czynników etiologicznych (N. meningitidis, H. influenzae i S. pneumoniae), np. wtedy kiedy do badań pobrano bardzo małą objętość pmr lub gdy rozpoczęto już leczenie. B. Oznaczanie wrażliwości na antybiotyki i chemioterapeutyki stosowane w leczeniu zakażeń oun i w likwidacji nosicielstwa oraz identyfikację mechanizmów oporności na leki Oznaczanie wrażliwości na leki przeprowadzane jest metodami referencyjnymi wg zaleceń Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości, także mieszczącego się w strukturze CLSiS. 13

14 Ta część działalności służy tworzeniu podstaw terapii empirycznej i jej uaktualnianiu. C. Typowanie serologiczne szczepów Typowanie serologiczne szczepów N. meningitidis obejmuje określenie grupy serologicznej metodą aglutynacji szkiełkowej oraz typu i podtypu serologicznego metodą whole cell ELISA (WCE). Grupy serologiczne B, C, Y i W135 identyfikowane są także przy użyciu łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR). Dla szczepów H. influenzae określany jest typ serologiczny metodą aglutynacji szkiełkowej, a wykorzystując PCR potwierdzana jest identyfikacja gatunku, wytwarzanie otoczki i typ serologiczny. Typy serologiczne S. pneumoniae oznaczane są we współpracy z Statens Serum Institut w Kopenhadze. Badania te dostarczają ważnych informacji dla podjęcia ewentualnej immunoprofilaktyki, ponieważ dostępne są szczepionki przeciw szczepom H. influenzae typu b, N. meningitidis grupy A, C, Y i W135 oraz S. pneumoniae (szczepionka wieloważna przeciw 23 serotypom oraz wprowadzona ostatnio koniugowana szczepionka przeciw 7 serotypom). D. Genotypowanie dla celów epidemiologicznych W badaniach nad pokrewieństwem szczepów wykorzystywane są metody biologii molekularnej: analiza polimorfizmu fragmentów DNA amplifikowanych w reakcji łańcuchowej polimerazy przy użyciu starterów o arbitralnie dobranych sekwencjach (ang. randomly amplified polymorphic DNA - RAPD) oraz badanie polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych chromosomalnego DNA z zastosowaniem elektroforezy w zmiennym polu elektrycznym (ang. pulsed field gel electrophoresis - PFGE). Są one bardzo użyteczne zwłaszcza w sytuacjach podejrzenia epidemii, gdy należy potwierdzić lub wykluczyć obecność szczepu epidemicznego i powstrzymać rozprzestrzeniające się zakażenia. 14

15 W Polsce jak i w innych krajach, w których nie wprowadzono masowych szczepień przeciw Haemophilus influenzae typu b, i poza okresem noworodkowym, za ponad 75% wszystkich bakteryjnych zakażeń oun odpowiedzialne są szczepy Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae typu b i Streptococcus pneumoniae [1]. Dlatego szczególna uwaga Ośrodka jest skupiona na tych trzech patogenach bakteryjnych, niemniej jednak drobnoustroje należące do innych gatunków mogących wywoływać zakażenia oun stanowią również przedmiot jego zainteresowania. 15

16 Wyniki W latach Krajowy Ośrodek Referencyjny zgromadził ogółem 338 szczepów bakteryjnych, wyhodowanych od chorych z zomr. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym była N. meningitidis, odpowiedzialna za 43,5% (n=147) przypadków potwierdzonych laboratoryjnie, następnie H. influenzae 24,3% (n=82) i S. pneumoniae 21,3% (n=72). Wyniki przedstawia tabela 1. Z innych czynników etiologicznych najczęściej izolowano S. agalactiae (n=6), E. coli (n=4), L. monocytogenes (n=3) i Salmonella spp. (n=2). Pozostałe szczepy były odpowiedzialne za szpitalne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Tabela 1. Liczba szczepów wyhodowana z pmr w latach Gatunek Liczba szczepów w 1997 Liczba szczepów w 1998 Liczba szczepów 1999 Liczba (%) szczepów 1997/99 N. meningitidis (43,5%) H. influenzae (24,3%) S. pneumoniae (21,3%) Inne (10,9%) Razem

17 Neisseria meningitidis Szczepy N. meningitidis pochodziły w większości od dzieci i młodzieży, a najwięcej zachorowań zaobserwowano w grupach wiekowych 5-10 miesięcy, 2-4 lata oraz lat. Wśród izolatów meningokokowych 86,4% (n=127) należało do grupy serologicznej B. Inne występujące grupy to C (15 szczepów) i W135 (5 szczepów). Pozostałe grupy serologiczne tj: A, D, X, Y, Z, W, 29E, H, I, K i L nie występowały w badanej grupie szczepów. W latach najczęstszym izolowanym typem serologicznym wśród meningokoków był serotyp 22, który zidentyfikowano u 39 szczepów (43,3%), a najczęstszym fenotypem (grupa, typ, podtyp) był B:22:P1.14, charakteryzujący 22 szczepy (24,4%). Inne często występujące fenotypy to B:NT:P1.14, B:NT:P1.2,P1.5, B:NT:NST i B:22:NST, występujące odpowiednio u 7,8%, 7,8%, 6,7% i 5,6% szczepów. U 34 szczepów (37,8%) nie udało się określić typu serologicznego (izolaty nie typujące się, NT). Dane serologiczne przedstawia tabela 2. 17

18 Tabela 2. Fenotypy (grupa: typ: podtyp) występujące wśród szczepów Neisseria meningitidis izolowanych w latach (n=90) Fenotypy Liczba szczepów reprezentujących poszczególne fenotypy B:22:P B:NT:P B:NT:P1.2, P1.5 7 B:NT:NST 6 B:22:NST 5 B:NT:P1.10, B:NT:P1.5, P C:4:P1.9, C:NT:NST B:22:P1.2, P1.5; B:22:P1.3, P1.6; B:22:P1.5; B:22:P1.9; 2 B:NT:P1.1, P1.7; B:NT:P1.4, P1.12 B:15:NST; B:15:P1.7; B:21:P1.15, L3,7,9; B:22:P1.10; 1 B:22:P1.12; B:22:P1.15; B:22:P1.7; B:2a:NST; B:2a:P1.2,P1.5; B:4:P1.13; B4:P1.4,P1.12; B:NT:P1.5(10); B:NT:P1.5; B:NT:P1.7,L3,7,9,L8; B:NT;P1.9 C:22:P1.7; C:2a:P1.2; C:22:P1.2,P1.5 W135:2a:P1.2,P1.5 18

19 Najmniejsze stężenia hamujące (MIC) oznaczono metodą rozcieńczeń w agarze wg NCCLS dla ośmiu antybiotyków i chemioterapeutyków stosowanych w leczeniu zomr i usuwaniu nosicielstwa: penicyliny, cefotaksymu, ceftriaksonu, chloramfenikolu, rifampicyny, kotrimoksazolu, spiramycyny i ciprofloksacyny. Większość meningokoków była wrażliwa na badane antybiotyki i chemioterapeutyki; jedynie 7,5% szczepów (n=11) wykazywało obniżoną wrażliwość na penicylinę (MIC > 0,06mg/l). Pięć szczepów spośród nich pochodziło z jednego ośrodka. Najmniej aktywnym antybiotykiem okazał się kotrimoksazol, na którego wrażliwych było jedynie 27,9% szczepów. Wysokie wartości MIC zaobserwowano dla spiramycyny, brak jednak kryterium interpretacji wartości MIC tego leku. Wyniki oznaczania wrażliwości na leki przedstawia tabela 3. Tabela 3. Najmniejsze stężenia hamujące (MIC) antybiotyków stosowanych w leczeniu i chemioprofilaktyce dla szczepów N. meningitidis Antybiotyk Zakres MIC MIC 90 % szczepów [mg/l] [mg/l] wrażliwych Penicylina 0,0015 0,5 0,06 92,5 Cefotaksym 0,0007 0,06 0, Ceftriakson 0,0007 0,06 0, Chloramfenikol 0,5 2,0 1,0 100 Rifampicyna 0,003 0,25 0, Kotrimoksazol 0,03 4,0 2,0 27,9 Spiramycyna 1,0 - > 4,0 8,0 * Ciprofloksacyna 0,003 0,015 0,003 * - brak kryteriów interpretacji w NCCLS 19

20 Haemophilus influenzae Prawie 80% wszystkich szczepów H. influenzae wyhodowano od dzieci poniżej 5 roku życia. Należy podkreślić, że 93,9% (n=77) szczepów wytwarzało otoczki i należało do typu serologicznego b (Hib), przeciwko któremu jest w Polsce dostępna szczepionka. Pozostałe 5 szczepów (6,1%) nie wytwarzało otoczki; były to izolaty nietypujące się. Najmniejsze stężenia hamujące (MIC) oznaczono metodą rozcieńczeń w agarze wg NCCLS dla ośmiu antybiotyków i chemioterapeutyków: ampicyliny, cefotaksymu, chloramfenikolu, rifampicyny, kotrimoksazolu, doksycykliny, azytromycyny i ciprofloksacyny. Wszystkie szczepy były wrażliwe na cefalosporyny III generacji. Jeden szczep z 1999 był oporny na chloramfenikol. Jedenaście szczepów H. influenzae (13,4 %) wytwarzało β-laktamazy. Badania genetyczne wykazały, że należały one do β-laktamaz typu TEM 1 i TEM 2. Na uwagę zasługuje fakt, że w ostatnim roku zaobserwowano wzrost zachorowań wywołanych przez szczepy wytwarzające β-laktamazę. Zjawisko to wymaga uważnego śledzenia. Wyniki przedstawia tabela 4. Tabela 4. Najmniejsze stężenia hamujące (MIC) antybiotyków stosowanych w leczeniu i chemioprofilaktyce dla szczepów H. influenzae Antybiotyk Zakres MIC [mg/l] MIC 90 [mg/l] % szczepów wrażliwych Ampicylina 0,12 - > 128 0,25 86,6 Cefotaksym 0,015 0,06 0, Kotrimoksazol 0,015 8,0 2,0 57,3 Chloramfenikol 0,12 1,0 1,0 100 Rifampicyna 0,25 2,0 2,0 90,2 Ciprofloksacyna 0,008 0,06 0, Doksycyklina 0,25 8,0 1,0 91,5 Azytromycyna 0,5 4,0 2,

21 Streptococcus pneumoniae Zachorowania wywoływane przez szczepy S. pneumoniae występowały we wszystkich grupach wiekowych z największą liczbą przypadków u osób w wieku lat. Wśród 46 szczepów z lat , dla których oznaczono typ serologiczny zaobserwowano dużą różnorodność. Spośród 90 znanych serotypów pneumokoków, szczepy izolowane w Polsce reprezentowane były przez 23 z nich, a jeden szczep był nietypujący się (szorstki). Antygeny otoczkowe ponad 80% zidentyfikowanych szczepów są obecne w szczepionce 23- walentnej. Najliczniej były reprezentowane serotypy 3 (13%), 8 i 22F (każdy 8,7%), które razem odpowiadały za 30,4% przypadków potwierdzonych laboratoryjnie. Rzadziej występujące serotypy to 6B, 19F, 23F (każdy 6,5%) i 6A, 7F, 15C, 20, 24F (każdy 4,3%). Serotypy 1, 4, 5, 11A, 15B, 17, 18C, 22A, 31, 33F, 34 i 35F były reprezentowane przez pojedyncze izolaty. Szczepy najczęściej występującego serotypu 3 były wyizolowane od chorych powyżej 20 roku życia. Oznaczanie najmniejszych stężeń hamujących metodą mikrorozcieńczeń w bulionie wykazało, że wśród badanych szczepów 6 było opornych, a dwa średniowrażliwe na penicylinę. Szczepy oporne na penicylinę wykazywały również oporność na inne antybiotyki (szczepy wielooporne). Najmniej aktywnymi antybiotykami okazały się chloramfenikol i kotrimoksazol, na które odpowiednio jedynie 59,7% i 65,3% szczepów było wrażliwych. Wyniki przedstawia tabela 5. 21

22 Tabela 5. Najmniejsze stężenia hamujące (MIC) antybiotyków stosowanych w leczeniu i chemioprofilaktyce dla szczepów S. pneumoniae. Antybiotyk Zakres MIC MIC 90 % szczepów [mg/l] [mg/l] wrażliwych Penicylina 0,015 8,0 0,25 88,9 Ampicylina 0,015 4,0 0,015 * Amoksycylina 0,015 2,0 0,06 88,9 Ceftriakson 0,015 1,0 0,06 95,8 Cefotaksym 0,015 1,0 0,03 95,8 Imipenem 0,015 0,5 0,06 93,1 Meropenem 0,015 1,0 0,06 93,1 Rifampicyna 0,015 0,12 0, Chloramfenikol 1,0 64,0 16,0 59,7 Wankomycyna 0,12 0,5 0, Teikoplanina 0,03 0,12 0,06 * Kotrimoksazol 0,12 16,0 2,0 65,3 * - brak kryteriów interpretacji w NCCLS 22

23 Wnioski Na podstawie wyżej wymienionych badań Ośrodek, jako jedyny w Polsce, dostarcza niezbędne dane, reprezentatywne dla całego kraju, oparte o identyfikację czynnika etiologicznego m.in. dla celów tworzenia polityki szczepień ochronnych oraz schematów terapeutycznych, obejmujących leczenie i chemioprofilaktykę. Badania takie mają szczególne znaczenie w zakażeniach oun, które stanowią bezpośrednie zagrożenie życia i zdrowia chorego, a leczenie, zwykle empiryczne, musi być podjęte natychmiast po postawieniu diagnozy. Ponadto konieczność ciągłego monitorowania czynników etiologicznych wywołujących zomr oraz ich oporności na leki, podyktowana jest tendencją narastania oporności na leki wśród drobnoustrojów. Wyniki badań przeprowadzonych w latach w Krajowym Ośrodku Referencyjnym d/s Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego pozwalają na sformułowanie następujących wniosków dotyczących czynników etiologicznych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych w Polsce: N. meningitidis była najczęstszym czynnikiem etiologicznym, potwierdzonym laboratoryjnie, odpowiadającym za 43,5% zachorowań. U 7,5% meningokoków z pmr zidentyfikowano obniżoną wrażliwość na penicylinę. Najczęściej występującą grupą serologiczną wśród meningokoków jest grupa B, odpowiedzialna za 86% przypadków, a najbardziej charakterystycznym fenotypem B:22:P1.14. Lekiem z wyboru w leczeniu zomr wywoływanym przez N. meningitidis pozostaje penicylina. 23

24 H. influenzae stanowił 24,3% wszystkich izolatów. Ponad 90% szczepów należało do typu serologicznego b, przeciwko któremu jest dostępna szczepionka. Wytwarzanie β-laktamaz wykryto u 13,4% szczepów. Stwierdzono powszechną wrażliwość na cefalosporyny III-generacji. W roku 1999 zaobserwowano wzrost liczby zachorowań wywołanych przez szczepy wytwarzające β-laktamazę. Cefalosporyny III-generacji pozostają lekiem z wyboru w zomr wywoływanych przez H. influenzae. S. pneumoniae zidentyfikowano jako czynnik etiologiczny w 21,3% przypadków, wśród których 11,1% stanowiły szczepy niewrażliwe na penicylinę. Szczepionka przeciw pneumokokowa zawiera antygeny otoczkowe ponad 80% szczepów wyhodowanych od chorych z zomr w Polsce w latach Najczęstsze serotypy wśród szczepów S. pneumoniae to 3, 8 i 22F. W przypadku szczepów wrażliwych na penicylinę pozostaje ona lekiem z wyboru w leczeniu zomr wywoływanych przez pneumokoki. W rejonach gdzie obserwuje się wysoki procent szczepów S. pneumoniae o obniżonej wrażliwości na penicylinę w terapii empirycznej zaleca się cefotaksym lub ceftriakson z wankomycyną. Po uzyskaniu wyniku antybiogramu, świadczącym o wrażliwości szczepu na cefalosporyny III generacji, odstawia się wankomycynę, kontynuując terapię cefotaksymem lub ceftriaksonem. W przypadku oporności stosuje się wankomycynę z rifampicyną. 24

25 Rok 2000 jest czwartym rokiem działalności Krajowego Ośrodka ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego. Stale zwiększa się liczba szpitali współpracujących czynnie z Ośrodkiem, o czym świadczy fakt nadsyłania większej liczby szczepów wyizolowanych z pmr (tabela 6). W pierwszym i drugim roku działalności otrzymaliśmy około 30% szczepów N. meningitidis w porównaniu z zarejestrowanymi przez PZH przypadkami zomr, natomiast w roku 1999 procent ten wzrósł do 50. Tabela 6. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w Polsce; przypadki zarejestrowane (REJ) i potwierdzone laboratoryjnie (LAB) w latach REJ LAB REJ LAB REJ LAB N. meningitidis H. influenzae S. pneumoniae -* 25 -* 21 -* 26 * - rejestrowane wspólnie z innymi bakteryjnymi zomr 25

26 ZALECENIA KRAJOWEGO OŚRODKA REFERENCYJNEGO DS. DIAGNOSTYKI BAKTERYJNYCH ZAKAŻEŃ OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO Leczenie zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych W przypadkach bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych początkowe leczenie antybiotykami ma zawsze charakter empiryczny. Ważnym wsparciem w wyborze leczenia jest wynik badania bezpośredniego płynu mózgowo-rdzeniowego (preparat bezpośredni, inne szybkie testy ), a także znajomość lokalnej sytuacji epidemiologicznej, poprzednich epizodów zakażenia i przyjmowanych antybiotyków. Należy podkreślić, że w każdym przypadku bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych należy dążyć do ustalenia czynnika etiologicznego i jego wrażliwości na antybiotyki, bowiem terapia celowana jest najbardziej skuteczna i w najmniejszym stopniu przyczynia się do narastania oporności. Neisseria meningitidis Penicylina jest lekiem z wyboru w leczeniu zakażeń wywoływanych przez N. meningitidis. W ostatnich latach ukazuje się jednak coraz więcej doniesień z różnych krajów (Grecja, Hiszpania, USA, Kanada, Włochy, Wielka Brytania) na temat szczepów o obniżonej wrażliwości na penicylinę. I tak np. w Hiszpanii liczba zachorowań przez nie wywoływana wzrosła w ciągu sześciu lat ( ) z 0,4% do 41,6% [3]. Dla szczepów wrażliwych najmniejsze stężenie hamujące penicyliny (ang. minimal inhibitory concentration MIC) ma wartość MIC < 0,05mg/l. W latach 70-tych i 80-tych zaczęły pojawiać się doniesienia na temat szczepów o obniżonej wrażliwości, dla których wartości MIC penicyliny były w zakresie 0,1-1,0 mg/l. Szczepy takie zaczęto nazywać umiarkowanie opornymi, względnie opornymi lub o obniżonej wrażliwości na penicylinę [2]. Najczęstszy mechanizm oporności na penicylinę u meningokoków jest związany ze zmianami w białkach wiążących penicylinę (ang. penicillin-binding protein PBP) PBP2, 26

27 których geny zostały prawdopodobnie przeniesione z gatunku blisko spokrewnionego Neisseria flavescens lub innych Neisseria spp., bytujących również na błonach śluzowych nosogardzieli człowieka [4,5]. Inny mechanizm oporności na penicylinę, polega na wytwarzaniu enzymów hydrolizujących penicylinę - β-laktamaz i został opisany jedynie u 4 szczepów N. meningitidis z Afryki Południowej i Hiszpanii [6, 7, 8]. Mimo iż ten mechanizm oporności N. meningitidis na penicylinę jest niezwykle rzadki, należy brać go pod uwagę ze względu na potencjalną możliwość nabycia genów oporności na penicylinę od N. gonorrhoeae i szybkiego ich rozprzestrzenienia się. Próby transferu in vitro takich genów z N. gonorrhoeae do N. meningitidis zakończyły się powodzeniem [9,10]. W leczeniu empirycznym często wykorzystuje się cefalosporyny (III generacja) o szerokim spektrum działania. Stosuje się je bądź w monoterapii, bądź skojarzone z ampicyliną (w przypadku gdy chory nie przekroczył trzeciego miesiąca życia). Jest to uzasadnione, ze względu na różnorodność czynników etiologicznych wywołujących zomr. Stosuje się wtedy we wstępnym leczeniu, przez pierwsze godzin, antybiotyk o szerokim spektrum działania np.: cefotaksym, ceftriakson lub chloramfenikol (w przypadku uczulenia na cefalosporyny lub ze względów ekonomicznych) +/- ampicylina, do czasu uzyskania wyniku posiewu i oznaczania wrażliwości na leki. Po potwierdzeniu przez laboratorium mikrobiologiczne etiologii zakażenia N. meningitidis, należy rozważyć zmianę terapii empirycznej na celowane leczenie penicyliną. Penicylina jest w dalszym ciągu uznawana za złoty standard w leczeniu zomr wywoływanym przez N. meningitidis, ponieważ zakażenia wywoływane przez szczepy meningokokowe o obniżonej wrażliwości na penicylinę mogą być ciągle skutecznie nią leczone, przy czym dawki leku powinny być maksymalne. 27

28 Dotychczas nie wypracowano jednoznacznego stanowiska wobec klinicznego znaczenia obniżonej wrażliwości N. meningitidis na penicylinę związanej ze zmianami w PBP2 (szczepy średniowrażliwe). Niektórzy autorzy opisywali wyższy odsetek powikłań i dłuższy okres utrzymywania się gorączki w przypadkach zakażeń takimi szczepami [11,12]. Cefotaksym i ceftriakson wydają się być lekami, których aktywność jest równie wysoka wobec szczepów wrażliwych jak i o obniżonej wrażliwości na penicylinę, w przeciwieństwie do innych ß-laktamów (cefuroksym, aztreonam, imipenem), których wartości MIC in vitro mogą być nawet 5-50 razy wyższe dla szczepów o obniżonej wrażliwości [13]. Sulfonamidy były lekami szeroko stosowanymi w leczeniu i chemioprofilaktyce zakażeń meningokokowych. Jednak już w latach 60-tych wybuchła pierwsza epidemia wywołana przez szczepy N. meningitidis oporne na sulfonamidy. Oporność ta jest wynikiem zmian w genach kodujących wytwarzanie enzymu syntetazy dihydropteronianu, który jest miejscem uchwytu dla sulfonamidów. Istnieje podejrzenie, że geny oporności, podobnie jak w przypadku oporności na penicylinę, zostały przeniesione z innych gatunków Neisseria spp. Sulfonamidy nie powinny być obecnie stosowane w leczeniu empirycznym zakażeń oun, ponieważ oporność na nie jest szeroko rozpowszechniona. Rifampicyna znalazła zastosowanie w wielu krajach w chemioprofilaktyce zakażeń wywoływanych przez N. meningitidis u osób z bliskiego kontaktu [1,14]. Oporność wysokiego stopnia na rifampicynę, będąca wynikiem mutacji w genie rpob, prowadzącej do zmniejszenia powinowactwa β -polimerazy RNA do rifampicyny jest rzadka, ale opisywane były szczepy oporne izolowane zarówno z zakażeń jak i od nosicieli. Niski poziom oporności na rifampicynę jest następstwem zmniejszenia przepuszczalności osłony zewnętrznej [15]. Chloramfenikol jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu zomr w krajach rozwijających się ze względu na niski koszt i wysoką skuteczność. Może być także lekiem z wyboru u pacjentów uczulonych na penicylinę i cefalosporyny. Oporność na chloramfenikol 28

29 występuje rzadko, jest związana z wytwarzaniem enzymu acetylotransferazy chloramfenikolu, który go inaktywuje. Ostatnio opisano szczepy oporne, z MIC chloramfenikolu = 64 mg/l, wyhodowane od chorych w Wietnamie i Francji [15]. Haemophilus influenzae Do połowy lat 70-tych nie zalecano oznaczania wrażliwości na leki Haemophilus influenzae w rutynowej diagnostyce mikrobiologicznej, co wynikało z ich powszechnej wrażliwości na ampicylinę. W 1974 r. po raz pierwszy wyhodowano od chorych szczepy oporne na ampicylinę, wytwarzające β-laktamazy, kodowane na plazmidzie, zdolne do hydrolizowania tego antybiotyku. Obecnie prowadzone wieloośrodkowe badania wskazują, że szczepy H. influenzae oporne na ampicylinę stanowią od kilku do kilkudziesięciu procent wszystkich H. influenzae izolowanych od pacjentów [16]. Dlatego w terapii empirycznej ciężkich zakażeń zalecano stosowanie chloramfenikolu z ampicyliną. Jednak coraz więcej szczepów było opornych równocześnie na oba te antybiotyki. W Hiszpanii opisano, że ponad 50% szczepów opornych na ampicylinę było równocześnie opornych na chloramfenikol [17]. Inny, o wiele rzadziej występujący mechanizm oporności na ampicylinę wśród szczepów H. influenzae może być związany ze zmianami w białkach wiążących penicylinę (PBP) oraz w przepuszczalności osłony zewnętrznej. Geny odpowiedzialne za te zmiany są zlokalizowane na chromosomie. Szczepy β-laktamazo-ujemne oporne na ampicylinę (ang. β- lactamase-negative ampicillin resistant - BLNAR) powinny być traktowane jako klinicznie oporne na preparaty będące połączeniem β-laktamów z inhibitorami β-laktamaz (amoksycylinę z klawulanianem, ampicylinę z sulbaktamem), cefaklor, cefetamet, cefonicyd, cefprozil, cefuroksym i lorakarbef, pomimo iż badania in vitro mogą wykazywać wrażliwość na wyżej wymienione antybiotyki [18]. Antybiotyki te jednak nie mają znaczenia w leczeniu zomr. Stosowane są w terapii zakażeń układu oddechowego. Oporność na chloramfenikol 29

30 szczepów H. influenzae, podobnie jak u N. meningitidis jest związana z wytwarzaniem enzymu acetylotransferazy chloramfenikolu (CAT). Cefuroksym nie jest zalecany w leczeniu zomr wywoływanym przez H. influenzae. Opisano przypadki przeżywania bakterii w płynie mózgowo-rdzeniowym i dodatniej hodowli kilka dni po rozpoczęciu leczenia tym lekiem. U jednego dziecka wykryto bakteriemię w 10 dniu leczenia cefuroksymem, a u drugiego zapalenie nagłośni po 17 dniach od zakończenia 10- dniowego leczenia cefuroksymem [19]. Streptococcus pneumoniae Najważniejszym mechanizmem oporności szczepów S. pneumoniae, ze względu na konsekwencje kliniczne jest oporność na penicylinę. Jest ona wynikiem różnego stopnia zmian w białkach wiążących penicylinę (PBP) powodujących średnią wrażliwość lub oporność na ten antybiotyk, a także dość często na inne antybiotyki β-laktamowe. Zmiany te mogą zachodzić w czterech z sześciu pneumokokowych PBP, to jest w PBP1A, 2A, 2B i 2X. Geny pbp posiadają mozaikową strukturę składającą się z fragmentów DNA pneumokokowego z fragmentami DNA pochodzenia pozagatunkowego, w tym przypadku paciorkowców zieleniących. Różnego typu zmiany w białkach PBP, kodowanych przez te geny, odpowiadają za stopień oporności na penicylinę i cefalosporyny. Dlatego w każdym przypadku wyhodowania od pacjenta szczepu S. pneumoniae, konieczne jest oznaczenie najmniejszych stężeń hamujących (MIC) penicyliny i jednej cefalosporyny trzeciej generacji - ceftriaksonu lub cefotaksymu. W przypadku szczepów wrażliwych na penicylinę pozostaje ona lekiem z wyboru w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywoływanym przez pneumokoki. Należy jednak podkreślić, że zakażenia ośrodkowego układu nerwowego wywołane przez szczepy S. pneumoniae średniowrażliwe na penicylinę nie mogą być leczone tym antybiotykiem. 30

31 Postępowanie to jest inne niż w przypadku zakażeń dotyczących układu oddechowego, gdzie zakażenia wywołane przez szczepy średniowrażliwe na penicylinę można leczyć dużymi dawkami tego antybiotyku [18]. Szczepy oporne na penicylinę to zazwyczaj szczepy wielooporne, które są równocześnie niewrażliwe na pozostałe β-laktamy oraz na tetracykliny, makrolidy, linkozamidy, kotrimoksazol i chloramfenikol. W przypadku szczepów wrażliwych na penicylinę pozostaje ona lekiem z wyboru w leczeniu zomr wywoływanych przez pneumokoki. Na terenach gdzie obserwuje się wysoki procent szczepów o obniżonej wrażliwości na penicylinę w terapii empirycznej podaje się cefotaksym lub ceftriakson z wankomycyną. Po uzyskaniu wyniku antybiogramu, świadczącym o wrażliwości szczepu na cefalosporyny III generacji, odstawia się wankomycynę, kontynuując terapię cefotaksymem lub ceftriaksonem. W przypadku szczepów opornych na cefalosporyny III generacji stosuje się wankomycynę z rifampicyną. 31

32 Immunoprofilaktyka zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych Haemophilus influenzae Najszerzej i z doskonałym skutkiem stosowane są szczepionki przeciwko zakażeniom Haemophilus influenzae typu b (Hib). W tych krajach, w których wprowadzono szczepienia na masową skalę (np. Finlandia, Wielka Brytania, Niemcy, Szwajcaria, Austria, Irlandia, Stany Zjednoczone Ameryki Północnej) zaobserwowano gwałtowny spadek wszystkich zakażeń inwazyjnych (meningitis, pneumonia, epiglotitis) wywołanych przez Hib. Szczepionki zawierają wielocukier otoczkowy typu b skoniugowany z toksoidem błoniczym lub tężcowym, bądź z białkami osłony zewnętrznej Neisseria meningitidis grupy B. Taki skład szczepionki umożliwia powstanie swoistej odpowiedzi immunologicznej u niemowląt już od 2-go miesiąca życia. W polskim kalendarzu szczepień szczepionka przeciw Hib należy do grupy zalecanych (na koszt pacjenta). Streptococcus pneumoniae Jeszcze do niedawna nie było skutecznej szczepionki przeciwko Streptococcus pneumoniae dla niemowląt i małych dzieci. Trudności dotyczyły wyboru antygenów otoczkowych, których znanych jest aż 90. Dostępne na rynku 23-walentne szczepionki, reprezentujące najczęściej występujące serotypy, nie wykazują wystarczającej immunogenności u dzieci poniżej 2 r. ż. i są przede wszystkim zalecane osobom z czynnikami usposabiającymi do zakażeń dróg oddechowych. Ostatnio zarejestrowano w USA koniugowaną szczepionkę przeciw 7 serotypom, która jest skuteczna u dzieci poniżej drugiego roku życia. 32

33 Neisseria meningitidis Szczepionki przeciw szczepom N. meningitidis zawierają oczyszczony wielocukier otoczkowy. Główną wadą jest ich słaba immunogenność u małych dzieci, z wyjątkiem szczepionki przeciw meningokokom grupy A. Dostępne szczepionki przeciw N. meningitidis to dwuwalentna przeciw grupom A i C oraz czterowalentna: A+C+W135+Y. W ostatnim roku wprowadzono monowalentną szczepionkę przeciw N. meningitidis grupy C. Nie ma skutecznej szczepionki przeciw meningokokom grupy B, które wywołują najwięcej zachorowań w Europie. Wielocukier grupowy nie wydaje się być właściwym i bezpiecznym składnikiem szczepionki ze względu na niską immunogenność i możliwość powstawania autoprzeciwciał, ze względu na podobieństwo strukturalne do tkanki mózgowej człowieka. W niektórych krajach (np.: Norwegia, Kuba) stworzono eksperymentalne szczepionki, zawierające składniki osłony zewnętrznej, głównie białka. Są one jednak skuteczne przeciw konkretnym typom serologicznym, a nie grupom, jak to jest w przypadku szczepionek z wielocukrów otoczkowych. Dlatego szczepionki takie mogą być wykorzystywane głównie w sytuacjach epidemicznych, wywołanych przez określony serotyp [20]. 33

34 Lista szczepionek Szczepionki przeciw Haemophilus influenzae typu b Producent Nazwa Uwagi AVENTIS Pasteur Act-HIB Koniugat z toksoidem tężcowym Connaught Lab* ProHIBit Koniugat z toksoidem błonicznym Merck Sharp & Dohme PedvaxHIB Koniugat z antygenem otoczkowym N. meningitidis SmithKline Beecham Hiberix Koniugat z toksoidem tężcowym Wyeth-Lederle HibTITER Koniugat z toksoidem błoniczym CRM197 Szczepionki przeciw Neisseria meningitidis Producent Nazwa Uwagi AVENTIS Pasteur AVENTIS Pasteur* Mengivac (A+C) (polisacharydowa szczepionka A+C) Menomune (polisacharydowa szczepionka A+C+Y+W-135) Nieskoniugowana Nieskoniugowana Wyeth-Lederle* Meningitec (monowalentna C) Koniugat z toksoidem błoniczym CRM197 Szczepionki przeciw Streptococcus pneumoniae Producent Nazwa Uwagi AVENTIS Pasteur Pneumo 23 (23-walentna) Merck Sharp & Dohme Pneumovax 23 (23-walentna) Nieskoniugowana Nieskoniugowana Wyeth-Lederle* Prevnar (7-walentna) Koniugat z toksoidem błoniczym CRM197 * niezarejestrowane w Polsce 34

35 Chemioprofilaktyka zakażeń ośrodkowego układu nerwowego Ze względu na konsekwencje dla zdrowia i życia jakie niesie zakażenie ośrodkowego układu nerwowego zaleca się w przypadku stwierdzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywoływanych przez Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae typu b i Steptococcus pneumoniae (w sytuacjach opisanych niżej) przeprowadzanie badań na nosicielstwo u osób z bezpośredniego kontaktu i rozpoczęcie chemioprofilaktyki jeszcze przed uzyskaniem wyników wymazu. Chemioprofilaktyka może być również konieczna po zakończeniu leczenia. Dlatego też u wszystkich pacjentów po przebytym zakażeniu opon mózgowo-rdzeniowych należy pobrać wymaz z nosogardzieli, w celu wykluczenia nosicielstwa N. meningitidis i H. influenzae typu b. Szczególną uwagę należy zwracać na pacjentów leczonych dużymi dawkami penicyliny i chloramfenikolu, gdyż leki te mogą być skuteczne tylko wobec drobnoustrojów obecnych w płynie mózgowo-rdzeniowym, natomiast nie likwidują nosicielstwa w nosogardzieli. Lekarze z niektórych ośrodków wyrażają pogląd, że należy stosować rifampicynę jeszcze w trakcie (pod koniec) leczenia penicyliną lub chloramfenikolem. Neisseria meningitidis Za najbliższy kontakt w przypadku zakażeń wywołanych przez N. meningitidis uważa się członków rodziny, osoby przebywające w ośrodkach dziennego pobytu jak żłobek, przedszkole, szkoła, żołnierze w koszarach oraz personel medyczny przeprowadzający resuscytację usta-usta, odsysanie i intubację. Wszystkim osobom, które kontaktowały się z chorym trzeba ponadto udzielić informacji o możliwości wystąpienia zachorowania i konieczności zgłaszania się do lekarza w sytuacji wystąpienia charakterystycznych dla zomr objawów klinicznych. 35

36 Proponuje się następujące schematy chemioprofilaktyki w przypadku zakażenia N. meningitidis dla najbliższych kontaktów (wg Center for Disease Control & Prevention - CDC)[1]: Rifampicyna: przez 2 dni co 12 godzin dawka: 10 mg/kg (maksymalnie 600 mg na dobę) Ceftriakson: jedna dawka domięśniowo Dorośli: 250 mg Dzieci: 125 mg W razie konieczności likwidacji nosicielstwa u kobiet ciężarnych zalecanym lekiem jest ceftriakson Ciprofloksacyna: jedna dawka doustnie Dorośli: mg Ciprofloksacyna nie jest zalecana u dzieci poniżej 16 roku życia. Niektórzy autorzy donoszą o skutecznym stosowaniu w chemioprofilaktyce spiramycyny, ofloksacyny i minocykliny [14, 21,22]. W niektórych krajach (Czechy, Norwegia) nie zaleca się przeprowadzania chemioprofilaktyki według wyżej przedstawionego schematu. W Norwegii w przypadku osób poniżej 15 r.ż., które miały domowy kontakt z chorym, rozpoczyna się leczenie penicyliną i codzienną obserwację lekarską przez okres tygodnia [23]. Haemophilus influenzae W przypadku stwierdzenia zachorowania na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez H. influenzae profilaktyka powinna obejmować wszystkich domowników, także dorosłych, jeśli chociaż jeden z członków rodziny ma mniej niż 4 lata. W przypadku tego drobnoustroju ryzyko zakażenia zależy od wieku i jest szczególnie duże dla dzieci w wieku od 2 miesiąca do 2 roku życia. CDC zaleca następującą profilaktykę [1]: 36