WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ!

Transkrypt

1 WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ! Symbol komórki odpowiedzialnej SPO URZĄD MIASTA PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO REFERAT SPRAW OBYWATELSKICH Pasaż Karola Rudowskiego 10 tel Numer procedury XI e WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO OSÓB Proszę wypełnić drukowanymi literami Piotrków Tryb Imię i nazwisko / / Nazwa Miejsce zamieszkania // Adres: Ulica Nr Domu Nr Lokalu - Kod Pocztowy Miejscowość Adres Numer telefonu Status przedsiębiorcy*: wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wpis do Krajowego Rejestru Sądowego Numer KRS Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Określenie rodzaju transportu*: samochodem osobowym pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą Określenie zakresu transportu*: przewozy okazjonalne przewozy regularne przewozy regularne specjalne Proszę o udzielenie licencji na okres... lat (od 2 do 50 lat). Rodzaj pojazdu Liczba pojazdów samochód osobowy pojazd samochodowy przeznaczony konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób Proszę o wydanie wypisów z licencji na wykonywanie transportu drogowego w ilości... sztuk

2 Przedkładam następujące załączniki:* oświadczenie osoby zarządzającej transportem (załącznik nr 1), kopia certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie, oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy osoby prowadzącej działalność gospodarczą, dotyczące spełniana wymogu dobrej reputacji, (załącznik nr 2); dokumenty potwierdzające posiadanie sytuacji finansowej, zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego określonej dostępnymi środkami finansowymi lub majątkiem, w wysokości: euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego; euro - na każdy następny pojazd samochodowy; oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, (załącznik nr 3); wykaz pojazdów (załącznik nr 4); dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji i wypisów z tej licencji; Do wglądu: oryginały kserokopii załączonych dokumentów... wnioskodawcy * zakreślić właściwe kwadraty Data sporządzenia: grudzień 2015r.

3 Załącznik nr 1 Piotrków Trybunalski, dnia... OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM Ja niżej podpisany(-a) zamieszkały(-a)....., (imię i nazwisko)......, (adres zamieszkania) Pesel: Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....

4 Załącznik nr 2 Piotrków Trybunalski, dnia... OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany(-a) zamieszkały(-a)......, (imię i nazwisko)....., (adres zamieszkania) Pesel: oświadczam, że spełniam wymóg dobrej reputacji, o której mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 1, tj.: - nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu, - nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....

5 Załącznik nr 3 Piotrków Trybunalski, dnia... OŚWIADCZENIE o zatrudnieniu kierowców lub zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującym osobiście przewozy na rzecz przedsiębiorcy Ja niżej podpisany(-a):...., (imię i nazwisko) zamieszkały(-a)......, (adres zamieszkania) Pesel: Oświadczam, że: zamierzam zatrudnić kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym, tj. w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewozy na moją rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym, tj. osoby w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....

6 Załącznik nr 4... (pieczątka firmy) Piotrków Trybunalski, dnia... L.p. marka, typ pojazdu WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH, KTÓRYMI WYKONYWANY BĘDZIE TRANSPORT DROGOWY Rodzaj / przeznaczenie numer rejestracyjny numer VIN rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem...