Suplementacja w ciąży

Transkrypt

1 Suplementacja w ciąży Tomasz Dangel Fundacja Warszawskie Hospicjum dla Dzieci

2 Deklaracja o braku konfliktu interesów 1. Nie mam powiązań z producentami ani sprzedawcami suplementów. 2. Nie reklamuję suplementów. 3. Wykład nie jest sponsorowany. 4. Sam sfinansowałem wydanie książki.

3 Witaminy C i D Kwas foliowy Fosfolipidy Kwasy Ω-3 Jod i selen Prezentacja: tomaszdangel.pl/konferencje/

4 Witamina C

5 Hipoaskorbemia (hipoteza lata 50.) L-gulonolakton Brak enzymu oksydazy L-gulonolaktonowej Irwin Stone L-askorbinian

6 Mutacja genu GLO Brak enzymu oksydazy L-gulonolaktonowej Hipoaskorbemia 1994

7 Przedwczesne pęknięcie błon płodowych <37 t.c. Preterm prelabour rupture of membranes (PPROM) 0,7 3,5% wszystkich porodów przyczyna 1/3 porodów przedwczesnych PPROM

8 Am J Obstet Gynecol Gilder Wideman

9 Witamina C Kolagen Casanueva E., Ripoll C., Tolentino M. et al., Vitamin C supplementation to prevent premature rupture of the chorioamniotic membranes: a randomized trial. Am J Clin Nutr 2005; 81: nutrition.org/content/81/4/859.full.pdf+html

10 Rozstępy skóry Findik R.B., Hascelik N.H., Akin K.O. et al., Striae gravidarum, vitamin C and other related factors. International Journal for Vitamin and Nutrition Research 2011; 81:

11 Krwiaki macicy

12 Obraz prawidłowy Niedobór witaminy C Kość Chrząstka

13

14 Zaburzenia pamięci

15 Niedotlenienie Stres oksydacyjny łożyska

16 Nikotyna: Zmniejszenie przepływu krwi przez łożysko Niedotlenienie płodu Makak rezus Witamina C mg/kg/d chroni łożysko wobec nikotyny Człowiek (70 kg) 3,5-17,5 g/d Lo J.O., Schabel M.C., Roberst V.H.J. et al., Vitamin C supplementation ameliorates the adverse eff ects of nicotine on placental hemodynamics and histology in non-human primates. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 370.e1 370.e8.

17 Annals of the New York Academy of Science 1955

18 Związek między krwawieniami z doczesnej (błona śluzowa macicy) i poronieniami a niedoborem witaminy C

19 Witamina C + flawonoidy 62 lata temu!

20 Teratogenic effects of diabetic conditions in chick heart in ovo and in micromass culture may be prevented by addition of vitamin C and folic acid. Memon S, Pratten MK. Reprod Toxicol Developmental toxicity of ethanol in chick heart in ovo and in micromass culture can be prevented by addition of vitamin C and folic acid. Memon S, Pratten MK. Reprod Toxicol. 2009

21 Spożycie witaminy C Goryl mg/kg/d Wyjec płaszczowy 88 mg/kg/d Czepiak czarnoręki 106 mg/kg/d Drouin G., Godin J.R., Pagé B., The genetics of vitamin C loss in vertebrates. Current Genomics 2011; 12:

22 Człowiek 70 kg 1,4-7,4 g/d

23

24 Dr Frederic R. Klenner stosował wysokie dawki witaminy C u 300 ciężarnych kobiet. Podawał im doustnie w pierwszym trymestrze 4 g/d, w drugim trymestrze 6 g/d i w trzecim trymestrze 10 g/d. Około 20% kobiet otrzymywało w trzecim trymestrze 15 g/d, a 80% otrzymało jednorazową dawkę 10 g dożylnie przy przyjęciu do szpitala Nie wystąpiły żadne objawy toksyczne. Nie było poronień. Poród był krótszy i mniej bolesny. Nie było krwawień poporodowych. Wszystkie dzieci urodziły się w dobrym stanie (żadne nie wymagało resuscytacji).

25 Dawkowanie?

26

27 Preparat o przedłużonym uwalnianiu 1 g = 8,9 zł 1 g = 0,85 zł

28 Kwas askorbinowy 1 g = 0,045 zł 10 g = 45 groszy

29 Objawy niepożądane wysokich dawek witaminy C

30 Ryzyko kamicy nerkowej

31 Battling Quackery Attitudes About Micronutrient Supplements in American Academic Medicine James S. Goodwin, Michael R. Tangum Arch Intern Med Medical Bias and Supplements, Part II: Vitamin C and Kidney Stones G. Douglas Andersen They cited a 1984 article, "The Toxic Effects of Water Soluble Vitamins. The vitamin C and kidney stone statement was supported by seven references. Of the seven references, five were from books; one was a letter to the editor published in Lancet in The seventh reference was a mistake and had nothing to do with the subject. Only two of the five books cited a reference for the statement that high doses of vitamin C can cause kidney stones. One of the books referenced another chapter in another book, while the other used the 1973 letter to the editor.

32 Ryzyko kamicy nerkowej? Indeed, the available epidemiological evidence suggests the exact opposite: a decreased risk of oxalate kidney stones with increased intake of vitamin C. For example, a prospective epidemiological study found the relative risk of oxalate renal stones to be decreased for men consuming 1,500 mg or more vitamin C in comparison with those consuming less than 250 mg (Curhan et al. 1996). These data provide further support for an earlier retrospective study (Fellstrom et al. 1989) that produced similar results. An authoritative review found no risk of oxalate kidney stones in relation to vitamin C intake (IOM 2000). Five studies show no effect on uric acid excretion of vitamin C intakes of up to 12 g per day (IOM 2000). EXCERPTED FROM: Vitamin and Mineral Safety 3rd Edition (2013) Council for Responsible Nutrition (CRN)

33 Szkorbut noworodka

34 Conditioned scurvy uwarunkowany szkorbut? Newborn Scurvy Too much vitamin C during pregnancy can cause your baby to be born with a vitamin C deficiency, also called scurvy, according to the American Pregnancy Association. When you ingest too much vitamin C, your baby can develop an intolerance or resistance.

35 1965

36 Uwarunkowany szkorbut William A. Cochrane OC, MD, FRCPC, FACP, DABP, D.Sc. (hon), LLD (hon)

37 Conditioned Scurvy Detailed review, including bibliographic tracing, does not substantiate this phenomenon (IOM 2000). High intakes result in accelerated clearance, but this does not result in blood levels lower than normal and nowhere near scorbutic levels (Schrauzer and Rhead 1973; Tsao and Leung 1988). A paper commonly cited in support of conditioned scurvy in infants whose mothers took vitamin C was speculative and did not provide data that supported such a relationship (Cochrane 1965). In summary, conditioned scurvy has not been substantiated, despite very large numbers of people taking vitamin C quantities of 1 g or more over the last 40 years. EXCERPTED FROM: Vitamin and Mineral Safety 3rd Edition (2013) Council for Responsible Nutrition (CRN)

38 Autor twierdzi, że wciskanie kitu staje się nieuniknione, kiedy okoliczności wymagają od kogoś mówienia o sprawach na których się nie zna.

39 Biegunka

40 Vitamin C, titrating to bowel tolerance, anascorbemia, and acute induced scurvy. Cathcart RF. Med Hypotheses Nov;7(11): Robert F. Cathcart

41 Hormon stresu Nadnercze

42 Witamina D

43 Witamina D 3 cholekalcyferol 25(OH)D kalcydiol (t 1/ dni) 1,25(OH) 2 D kalcytriol (t 1/2 4-6 godzin) katelicydyna LL-37 W komórkach kalcytriol aktywuje geny do produkcji m.in. ludzkiej katelicydyny LL-37, która wykazuje aktywność przeciw patogennym drobnoustrojom (bakteriom, wirusom i grzybom, np. C. albicans).

44 Opalanie całego ciała osób należących do rasy białej najmniejszą dawką rumieniową (1 MED), która po 24 godzinach powoduje zaczerwienienie skóry, dostarcza ok j.m. witaminy D.

45 Kąt padania promieni słonecznych Synteza witaminy D > 50

46 Kąt padania promieni słonecznych Warszawa szerokość geograficzna Data/godzina maj 48,66 52,44 52,65 49,22 43,01 1 czerwiec 54,9 59,19 59,48 55,65 48,93 1 lipiec 55,12 59,83 60,56 57,03 50,45 1 sierpień 50,19 54,61 55,42 52,35 46,29 19 sierpień 45,59 49,53 50,09 47,13 41,33

47 Porównanie reakcji na różne dawki cholekalcyferolu u kobiet rasy białej w ciąży w zależności od szerokości geograficznej Dawka cholekalcyferolu [j.m.] Szerokość geograficzna Stężenie kalcydiolu 25(OH)D w surowicy [ng/ml] Wyjściowe W 3 trymestrze Różnica Różnica/ 1000 j.m.* ,8 46,3 17,5 8,8 *Przyrost stężenia 25(OH)D [ng/ml] na 1000 j.m. cholekalcyferolu

48 v

49 Jak suplementować witaminę D Kobiety w ciąży rasy białej mieszkające w Polsce powinny przyjmować suplementację witaminą D (w okresach, gdy nie opalają się) w zakresie dawek j.m. cholekalcyferolu. Kobiety o prawidłowej masie ciała j.m., a kobiety otyłe Miesiąc po rozpoczęciu suplementacji należy oznaczyć stężenie 25(OH)D w surowicy i dostosować dawkę tak, aby stężenie mieściło się w zakresie ng/ml. W dniu badania przed pobraniem krwi nie należy przyjmować witaminy D. 1 ng/ml = 2,5 nmol/l

50 Kwas foliowy (witamina B 9 )

51 Ryzyko występowania wad wrodzonych cewy nerwowej w zależności od stężenia kwasu foliowego w erytrocytach Wady wrodzone cewy nerwowej na urodzeń , , , , , , , , , ,5 Stężenie kwasu foliowego w erytrocytach [nmol/l] Crider K.S., Devine O., Hao L. et al., Population red blood cell folate concentrations for prevention of neural tube defects: bayesian model. BMJ 2014; 349: g4554.

52 Ryzyko na 10 tys. urodzeń Ryzyko występowania wad wrodzonych cewy nerwowej w zależności od stężenia kwasu foliowego w erytrocytach Crider K.S., Devine O., Hao L. et al., Population red blood cell folate concentrations for prevention of neural tube defects: bayesian model. BMJ 2014; 349: g KF w erytrocytach [nmol/l]

53 Ryzyko na 10 tys. urodzeń Ryzyko występowania wad wrodzonych cewy nerwowej w zależności od stężenia kwasu foliowego w erytrocytach Crider K.S., Devine O., Hao L. et al., Population red blood cell folate concentrations for prevention of neural tube defects: bayesian model. BMJ 2014; 349: g Polska Polska KF w erytrocytach [nmol/l]

54 Kwas foliowy / foliany Reduktaza metylenotetrahydrofolianu (MTHFR) Kwas lewomefoliowy (L-5-MTHF, metafolina)

55 Kwas foliowy / foliany Reduktaza metylenotetrahydrofolianu (MTHFR) Kwas lewomefoliowy (L-5-MTHF, metafolina) Mutacje genu MTHFR

56 Kwas foliowy Homocysteina Metafolina

57 Kwas foliowy Homocysteina Mutacje genu MTHFR Metafolina

58 Zależność między genotypem 677C>T, aktywnością enzymu MTHFR a stężeniami kwasu foliowego (KF) w osoczu i erytrocytach oraz homocysteiny w osoczu (bez suplementacji KF) Genotyp Aktywność MTHFR [%]* KF w osoczu [nmol/l] KF w erytrocytach [nmol/l] Homocysteina w osoczu [µmol/l] 677CC , ,1 677CT , ,7 677TT 30 9, ,2 Crider K.S., Zhu J.H., Hao L. et al., MTHFR 677C->T genotype is associated with folate and homocysteine concentrations in a large, population-based, double-blind trial of folic acid supplementation. Am J Clin Nutr 2011; 93: *Seremak-Mrozikiewicz A., Znaczenie metabolizmu folianów w rozwoju powikłań u kobiet ciężarnych. Ginekol Pol 2013; 84: Częstość występowania u polskich kobiet 677CC 50,6% 677CT 39,9% 677TT 9,5% Wolski H., Kocięcka M., Mrozikiewicz A.E. et al., Coexistence of the 677C>T and 1298A>C MTHFR polymorphisms and its significance in the population of Polish women. Ginekologia Polska 2015; 86:

59 Stężenia kwasu foliowego (KF) w erytrocytach po 6 miesiącach suplementacji KF w dawce 0,4 mg/d Genotyp KF w erytrocytach [nmol/l] bez suplementacji KF w erytrocytach [nmol/l] suplementacja 677CC CT TT Stężenia kwasu foliowego (KF) w erytrocytach po 6 miesiącach suplementacji KF w dawce 4 mg/d 677TT Crider K.S., Zhu J.H., Hao L. et al., MTHFR 677C->T genotype is associated with folate and homocysteine concentrations in a large, population-based, double-blind trial of folic acid supplementation. Am J Clin Nutr 2011; 93:

60 Ryzyko na 10 tys. urodzeń Stężenia kwasu foliowego (KF) w erytrocytach po 6 miesiącach suplementacji KF w dawce 0,4 mg/d Crider K.S., Devine O., Hao L. et al., Population red blood cell folate concentrations for prevention of neural tube defects: bayesian model. BMJ 2014; 349: g4554. Crider K.S., Zhu J.H., Hao L. et al., MTHFR 677C->T genotype is associated with folate and homocysteine concentrations in a large, population-based, double-blind trial of folic acid supplementation. Am J Clin Nutr 2011; 93: TT 677CT 677CC TT 677CT 677CC KF w erytrocytach [nmol/l]

61 Ryzyko na 10 tys. urodzeń Stężenia kwasu foliowego (KF) w erytrocytach po 6 miesiącach suplementacji KF w dawce 0,4 mg/d Crider K.S., Devine O., Hao L. et al., Population red blood cell folate concentrations for prevention of neural tube defects: bayesian model. BMJ 2014; 349: g4554. Crider K.S., Zhu J.H., Hao L. et al., MTHFR 677C->T genotype is associated with folate and homocysteine concentrations in a large, population-based, double-blind trial of folic acid supplementation. Am J Clin Nutr 2011; 93: TT ,4 mg/d TT KF w erytrocytach [nmol/l]

62 Ryzyko na 10 tys. urodzeń Stężenia kwasu foliowego (KF) w erytrocytach po 6 miesiącach suplementacji KF w dawce 0,4 mg/d i 4 mg/d Crider K.S., Devine O., Hao L. et al., Population red blood cell folate concentrations for prevention of neural tube defects: bayesian model. BMJ 2014; 349: g4554. Crider K.S., Zhu J.H., Hao L. et al., MTHFR 677C->T genotype is associated with folate and homocysteine concentrations in a large, population-based, double-blind trial of folic acid supplementation. Am J Clin Nutr 2011; 93: TT ,4 mg/d 4 mg/d TT 677TT KF w erytrocytach [nmol/l]

63 Mutacje 677TT i 677CT genu MTHFR u matek niestosujących suplementacji KF wiążą się w większym ryzykiem wystąpienia wrodzonej wady serca u dziecka Suplementacja KF niweluje to ryzyko Genotyp KF w erytrocytach [nmol/l] bez suplementacji 677CC CT TT 552 van Beynum I.M., Kapusta L., den Heijer M. et al., Maternal MTHFR 677C>T is a risk factor for congenital heart defects: effect modification by periconceptional folate supplementation. Eur Heart J 2006; 27: Crider K.S., Zhu J.H., Hao L. et al., MTHFR 677C->T genotype is associated with folate and homocysteine concentrations in a large, population-based, double-blind trial of folic acid supplementation. Am J Clin Nutr 2011; 93:

64 Teratogenic effects of diabetic conditions in chick heart in ovo and in micromass culture may be prevented by addition of vitamin C and folic acid. Memon S, Pratten MK. Reprod Toxicol. 2013

65 Stężenia KF w surowicy, bez względu na zastosowaną dawkę suplementacji, były najwyższe w grupie 677CC i najniższe w grupie 677TT Oznacza to, że zaburzenia przemiany KF do L-5-MTHF nie powodują kumulacji KF w osoczu Crider K.S., Zhu J.H., Hao L. et al., MTHFR 677C->T genotype is associated with folate and homocysteine concentrations in a large, population-based, double-blind trial of folic acid supplementation. Am J Clin Nutr 2011; 93:

66 Zależność między genotypem 1298A>C a stężeniami kwasu foliowego (KF) w erytrocytach oraz częstość występowania u polskich kobiet Genotyp KF w erytrocytach [nmol/l] Irlandia Częstość występowania Polska 677CC/1298AA ,4% 677CC/1298AC ,9% 677CC/1298CC 794 9,4% 677CT/1298AA ,9% 677CT/1298AC % 677CT/1298CC TT/1298AA 460 9,5% 677TT/1298AC 853 Parle-McDermott A., Mills J.L., Molloy A.M. et al., The MTHFR 1298CC and 677TT genotypes have opposite associations with red cell folate levels. Mol Genet Metab 2006; 88: Wolski H., Kocięcka M., Mrozikiewicz A.E. et al., Coexistence of the 677C>T and 1298A>C MTHFR polymorphisms and its significance in the population of Polish women. Ginekologia Polska 2015; 86:

67 Zawartość folianów w 100 g wybranych produktów Produkt Foliany [µg/100 g] Wątroba kurczaka 590 Wątroba cielęca 240 Szpinak 193 (gotowany 149) Fasola biała (nasiona suche) 187 Pietruszka korzeń 180 Pietruszka liście 170 Żółtko 152 Szparagi 150 (gotowane 93) Brukselka 130 (gotowana 82) Brokuły 119 (gotowane 73) Orzechy arachidowe 110 Wątroba wieprzowa µg folianów = 100 µg syntetycznego kwasu foliowego

68 Kwas foliowy vs. metafolina Badanie u młodych kobiet niebędących w ciąży wykazało, że suplementacja KF w dawce 0,4 mg/d podnosiła stężenie kwasu foliowego w erytrocytach od 668 nmol/l do ok nmol/l po 16 tygodniach. Suplementacja L-5-MTHF (metafolina) w dawce 0,416 mg/d podnosiła stężenie kwasu foliowego w erytrocytach od 603 nmol/l do ok nmol/l po 16 tygodniach. Lamers Y., Prinz-Langenohl R., Brämswig S. et al., Red blood cell folate concentrations increase more after supplementation with [6S]-5-methyltetrahydrofolate than with folic acid in women of childbearing age. Am J Clin Nutr 2006; 84:

69 Kwas foliowy 0,4 mg = 8 groszy Metafolina 0,4 mg = 46 groszy

70 Jak suplementować KF Suplementację KF w dawce 0,4 mg/d należy rozpocząć przynajmniej 4 miesiące przed zajściem w ciążę. Jeżeli przed zajściem w ciążę kobieta nie przyjmowała suplementacji, powinna przez pierwsze 2 miesiące ciąży przyjmować KF w dawce 4 mg/d w celu osiągnięcia stężenia kwasu foliowego w erytrocytach ok nmol/l, a następnie zmniejszyć dawkę do 0,4 mg/d.

71 Metafolina Suplementacja L-5-MTHF (metafolina) może być stosowana u osób z genotypem 677TT lub u kobiet, które nie przyjmowały KF przed zajściem w ciążę.

72 Foliany są transportowane do wnętrza komórek przez receptory folianowe. U kobiet, które miały dzieci z wadami cewy nerwowej, stwierdzono wysoką częstość występowania przeciwciał przeciwko tym receptorom (75%). Przeciwciała te blokują transport folianów w łożysku od matki do płodu. Jest to rodzaj choroby autoimmunizacyjnej, prawdopodobnie indukowanej niedoborem KF i wysokimi stężeniami homocysteiny. Zachodzi wówczas tzw. homocysteinylacja białek (receptorów folianowych), które są rozpoznawane jako autoantygeny. W badaniu na zwierzętach wykazano, że proces ten może zostać odwrócony przez suplementację KF. Receptory folianowe mogą być również blokowane przez niektóre leki (antyfoliany).

73 Niedobór folianów to niedobór L-5-MTHF w komórkach, który może być spowodowany: niedoborem folianów w pożywieniu nieprawidłowym wchłanianiem folianów w przewodzie pokarmowym zwiększonym zapotrzebowaniem na foliany, np. w ciąży brakiem lub niewystarczającą suplementacją kwasem foliowym lub L-5-MTHF (metafolina) genetycznie uwarunkowanym ograniczeniem aktywności enzymu MTHFR blokowaniem receptorów folianowych przez autoprzeciwciała lub antyfoliany

74 KF a nowotwory Obawa przed suplementacją KF wynika z faktu, że KF stymuluje rozrost niektórych nowotworów. Z tego powodu w onkologii stosowane są antyfoliany, które blokują receptory folianowe. Price R.J., Lillycrop K.A., Burdge G.C., Folic acid induces cell type-specific changes in the transcriptome of breast cancer cell lines: a proof-of-concept study. J Nutr Sci 2016; 5: 1 8. Badania epidemiologiczne nie potwierdzają związku między suplementacją KF w ciąży a częstością występowania nowotworów u matek i dzieci. Mortensen J.H., Øyen N., Fomina T. et al., Supplemental folic acid in pregnancy and maternal cancer risk. Cancer Epidemiol 2015; 39: Mortensen J.H., Øyen N., Fomina T. et al., Supplemental folic acid in pregnancy and childhood cancer risk. Br J Cancer 2016; 114:

75 Zasady suplementacji 1. Dieta powinna zawierać produkty bogate w foliany. 2. Kobiety zdrowe z prawidłową masą ciała i bez czynników ryzyka KF 0,4 mg/d, co najmniej 6 miesięcy przed zajściem w ciążę. Jeżeli przed zajściem w ciążę kobieta nie przyjmowała suplementacji, powinna przez pierwsze 2 miesiące ciąży przyjmować KF w dawce 4 mg/d, a następnie w dawce 0,4 mg/d (w ciąży bliźniaczej 0,6 mg/d). 3. Kobiety obciążone czynnikami ryzyka KF 4 mg/d 6 miesięcy przed zajściem w ciążę i w 1 trymestrze, a następnie KF 0,4 mg/d w 2 i 3 trymestrze (w ciąży bliźniaczej 0,6 mg/d). 4. Metafolina może być stosowana u wszystkich, jako alternatywa KF, ale szczególnie u kobiet z genotypami 677TT, 677CT/1298AA i 677TT/1298AA.

76 Czynniki ryzyka wada cewy nerwowej w poprzedniej ciąży wada cewy nerwowej w najbliższej rodzinie otyłość stosowanie leków blokujących receptory folianowe (karbamazepina, kwas walproinowy, barbiturany, sulfonamidy, metotreksat) mutacja genetyczna dotycząca metabolizmu KF (677TT, 677CT/1298AA i 677TT/1298AA) lub receptorów folianowych źle kontrolowana cukrzyca typu 1 lub 2 palenie papierosów czynne lub bierne stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych celiakia lub choroba Leśniowskiego-Crohna

77 DHA, EPA, ALA (kwasy omega-3)

78 Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT) omega-3 DHA (kwas dokozaheksaenowy 22:6 n-3) tran olej z kryla olej z alg ryby EPA (kwas eikozapentaenowy 20:5 n-3) tran olej z kryla olej z alg ryby ALA (kwas alfa-linolenowy 18:3 n-3) olej lniany siemię lniane

79 Kolejność przemian ALA SDA ETA EPA DPA DHA U młodych kobiet 21% ALA przekształca się do EPA, a 9% ALA do DHA Burdge G.C., Wootton S.A., Conversion of alpha-linolenic acid to eicosapentaenoic, docosapentaenoic and docosahexaenoic acids in young women. British Journal of Nutrition 2002, 88: DHA układ nerwowy (siatkówka oka) EPA układ sercowo-naczyniowy

80 Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT) omega-6 ARA (kwas arachidonowy 20:4 n-6) mięso jaja olej z kryla LA (kwas linolowy 18:2 n-6) oleje roślinne orzechy włoskie Kolejność przemian LA GLA DGLA ARA

81 Nadmiar LA i ARA (omega-6) Działanie prozakrzepowe Działanie prozapalne Wyższe ryzyko alergii, nowotworów i schorzeń neurologicznych Zahamowanie przemiany ALA EPA DHA Zaleca się, aby stosunek LA do ALA w diecie wynosił 4:1 lub był niższy, najlepiej 1:1

82 Badając stężenia NNKT w surowicy zdrowych młodych kobiet mieszkających w Kanadzie (średnia wieku 22,5 lat), uzyskano następujące wyniki [µmol/l]: ALA 53,9 EPA 40,6 omega-3 DHA 93,6 LA 2272 GLA 21,9 omega-6 ARA 385,7 LA : ALA = 42 : 1 Duża przewaga NNKT n-6 nad n-3 (proporcja 14:1) świadczy o nieprawidłowej diecie i zagrożeniu dla zdrowia. Abdelmagid S.A., Clarke S.E., Nielsen D.E. et al., Comprehensive profiling of plasma fatty acid concentrations in young healthy Canadian adults. PLOS ONE 2015; 10: 1 16.

83 W celu przywrócenia właściwej proporcji konieczne jest wyeliminowanie z diety produktów zawierających duże ilości NNKT omega-6 (oleje roślinne, np. słonecznikowy, z pestek winogron, z pestek dyni, kukurydziany, sojowy; margaryny; tzw. żywność wygodna). Zalecenie to w stosunku do osób, które uzyskują podane poniżej optymalne ilości EPA i DHA, np. z tranu, a ARA z mięsa i jaj oznacza, że wystarczy unikać ww. produktów pochodzenia roślinnego, zawierających dużo NNKT n-6 (LA). Zapotrzebowanie na NNKT n-6 pokrywają tłuszcze zwierzęce i jaja (LA) oraz mięso (ARA).

84 Zawartość NNKT omega-3 i omega-6 w wybranych olejach [%] Olej omega-3 omega-6 ALA EPA DHA LA ARA lniany 52,7 16,2 oliwa 0,8 10,5 tran (Möller s) 8 12 z kryla (Neptune) ,5

85 Zawartość DHA i rtęci w wybranych rybach Ryba DHA [g/100 g] Masa ryby [g] = 1 g DHA Rtęć [µg/100 g] Rtęć [µg] na 1 g DHA Karp 0, ,73 33,9 Dorsz 0, ,72 5,2 30,6 33,7 Sardynka 0, ,8 9,4 Pstrąg 0, ,48 8,6 Śledź 0, ,3 6,58 5,7 8,7 Tuńczyk 1, ,3 Łosoś 1, ,29 4,6 Ostrobok 1, ,3 2,0

86 Zawartość EPA i DHA w oleju z alg

87

88 Warianty suplementacji 1. Tran 9 ml Möller s Tran Norweski zawiera 1,08 g DHA i 0,72 g EPA. Cena dawki dziennej ok. 1 zł. 2. Olej lniany 10-stopniowy (tłoczony na zimno i przechowywany w lodówce) 24 ml u młodych kobiet przekształca się do 1 g DHA i 2,3 EPA. Cena dawki dziennej ok. 1,25 zł. 3. Olej z alg 3 kapsułki Prenatal DHA z alg zawierają 0,9 g DHA (nie zawierają EPA). Cena dawki dziennej ok. 4 zł. Należy uzupełnić EPA, np. olejem lnianym. 4. Olej z kryla 22 kapsułki Kenay Neptune Krill Oil zawierają 1 g DHA i 1,7 EPA. Cena dawki dziennej ok. 37 zł. 5. Wariant 4 jest mało praktyczny z uwagi na wysoką cenę i dużą liczbę kapsułek (żelatyny). Można jednak połączyć go z wariantem 2, tzn. przyjmować 2 kapsułki oleju z kryla (jak zaleca producent), czyli 90 mg DHA i 150 mg EPA, oraz 22 ml oleju lnianego (wariant 2). Wtedy łączna cena dawki dziennej wyniesie 4,40 zł.

89 2 zł dziennie Witamina E 250 ml 15 zł 250 ml 29 zł

90

91 Fosfolipidy

92 Fosfolipidy: lecytyna, sfingomielina Budulec systemu nerwowego Surfaktant Żółtka jaj, wątroba, wysokotłuszczowe produkty mleczarskie Spożycie jaj kurzych w kilogramach na jedną osobę rocznie Polska (dane GUS)

93 Jod

94 Z wszystkich, znanych dotychczas, pierwiastków istotnych dla zdrowia jod jest najbardziej nierozumianym i budzącym obawy. A jednak jest on zdecydowanie najbezpieczniejszym ze wszystkich pierwiastków śladowych niezbędnych dla zachowania ludzkiego zdrowia. Jest jedynym pierwiastkiem śladowym, który może być bezpiecznie przyjmowany w dawkach nawet razy wyższych od zalecanych przez RDA. Na przykład, jodek potasu był bezpiecznie stosowany w chorobach płuc w dawkach do 6 g dziennie w dużych grupach pacjentów przez kilka lat. Należy jednak podkreślić, że bezpieczeństwo odnosi się wyłącznie do jodu nieorganicznego, niebędącego radiojodem. Guy E. Abraham

95 Zalecenia RDA osoba dorosła 0,15 mg (150 µg) kobieta w ciąży 0,22 mg (220 µg) kobieta karmiąca 0,29 mg (290 µg) Maksymalna dzienna dawka w ciąży Europa 0,6 mg USA 1,1 mg Japonia 2,2 mg

96 Średnie spożycie jodu i selenu w Polsce i Japonii oraz wybrane wskaźniki demograficzne Wskaźniki Polska Japonia Spożycie jodu [mg/d] 0,1 1 3 Stężenie jodu w moczu [µg/l] (2005) Spożycie selenu [µg/d] Średnia długość życia (2012) Średni iloraz inteligencji IQ (2012) 96,1 104,2 Średni wynik uczniów matematyka (2012) Średni wynik uczniów nauki przyrodnicze (2012) Średni wynik uczniów czytanie i interpretacja (2012) Zgony niemowląt na 1000 urodzeń żywych (2013) 4,6 2,1 Zgony na nowotwory na dorosłych (2012) 131,04 93,78 Zgony na raka piersi na dorosłych (2012) 13,78 9,81 Zgony na raka prostaty na dorosłych (2012) 12,25 4,97 vs

97 Dziennie zapotrzebowanie tarczycy na jod wynosi 6 mg, a pozostałych narządów 8 mg, czyli razem 14 mg/d. Wysycenie jodem powoduje, że ciało człowieka zawiera ok. 1,5 g jodu, w tym tarczyca tylko 50 mg. Całkowite wysycenie następuje, gdy 90% przyjętego jodu jest wydalane z moczem. Abraham G.E., Flechas J.D., Hakala J.C., Orthoiodosupplementation: iodine sufficiency of the whole human body. The Original Internist 2002; 9: Abraham G.E., The historical background of the iodine project. The Original Internist 2005; 12:

98 Gruczoły tarczycowy i sutkowy inaczej reagują na jod (I 2 ) i jodek (I - ). Tarczyca wykorzystuje jodek, a gruczoł sutkowy jod. Eskin B., Grotkowski C., Connolly C. et al., Different tissue responses for iodine and iodide in rat thyroid and mammary glands. Biological Trace Element Research 1995; 49: Płyn Lugola ma optymalny skład, ponieważ zawiera obydwie formy nieorganicznego jodu (I 2 + KI). 1 kropla 1% płynu Lugola = 1,29 mg jodu Jean Lugol zł

99 Wydalanie z moczem związków fluoru, chloru, bromu i jodu w zależności od jednorazowej dawki jodu w jodku potasu i po miesiącu stosowania Fluorowce (halogeny) Fluorki [µm/24h] Chlorki [mm/24h] Bromki [µm/24h] Jodki [µm/24h] Przed Dawka jod/jodek potasu [mg/d] 5/7,5 10/15 15/22,5 15/22,5 po miesiącu 2, ,6 48, , ,6 Abraham G.E., Iodine supplementation markedly increases urinary excretion of fluoride and bromide. Townsend Letter 2003; 238:

100 Kobietom w ciąży WHO zaleca spożycie dzienne 5 g soli kuchennej, a IŻŻ 3,75 g soli Z 5 g soli kobieta otrzymuje 0,115 mg jodu dziennie, a z 3,75 g soli 0,086 mg jodu dziennie Z badań przeprowadzonych w Wielkopolsce w latach wynika, że kobiety spożywały średnio 2,8 g/d soli, zawierającej 0,056 mg jodu Szymadera-Buszka K., Waszkowiak K., Woźniak P., Szacunkowa charakterystyka spożycia produktów będących źródłem jodu wśród kobiet w województwie wielkopolskim. Probl Hig Epidemiol 2011; 92: Kobiety nieużywające soli są szczególnie narażone na niedobór jodu, jeżeli nie przyjmują suplementacji jodem

101

102 Jodek potasu KI Jodan potasu KIO3

103 W Polsce 100 g soli kuchennej powinno zawierać ok. 2,3 (± 0,77) mg jodu w formie jodku potasu lub jodanu potasu. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 16 września 2010 r. w sprawie substancji wzbogacających dodawanych do żywności. Jodan potasu (KIO 3 ) może powodować uszkodzenie tarczycy. Jodek potasu (KI) chroni tarczycę przed uszkodzeniem i dostarcza właściwej formy jodu (I - ) do jej prawidłowego funkcjonowania. Milczarek M., Stępniak J., Lewiński A. et al., Potassium iodide, but not potassium iodate, as a potential protective agent against oxidative damage to membrane lipids in porcine thyroid. Thyroid Research 2013; 6: Chorobowość na przewlekłe choroby tarczycy u kobiet w wieku 15+ (na 1000 populacji) w Polsce w latach (dane GUS) 119, , KI KIO

104 Wartość zalecana UIC > 150 µg/l

105 Suplementacja jodem w dawce 0,3 mg/d powoduje lepszy rozwój psychomotoryczny dzieci w porównaniu z brakiem suplementacji, ale tylko u dzieci karmionych piersią. Velasco I., Carreira M., Santiago P. et al., Effect of iodine prophylaxis during pregnancy on neurocognitive development of children during the first two years of life. J Clin Endocrinol Metab 2009, 94:

106 Po porodzie u noworodka dochodzi do przejściowego wzrostu stężenia TSH, po którym następuje wzrost FT 3, natomiast stężenia T 4 i FT 4 stopniowo się obniżają. Spożywanie dużych dawek jodu przez kobiety w ciąży może powodować, że te zmiany czynności tarczycy noworodka stają się bardziej widoczne. Wen Chen et al. Zawartość jodu w wodzie, joduria matek, stężenia hormonów tarczycy i TSH u matek i noworodków (krew pępowinowa) Zawartość jodu w wodzie µg/l UIC µg/l FT 3 [pmol/l] FT 4 [pmol/l] TSH [mu/l] Matka Matka Dziecko Matka Dziecko Matka Dziecko 617, ,03 2,93 13,35 15,03 2,89 7,33 8, ,78 2,31 13,77 16,50 2,19 4,71 Chen W., Sang Z., Tan L., Neonatal thyroid function born to mothers living with long-term excessive iodine intake from drinking water. Clin Endocrinol 2015; 83: Jodofobia Nadmiar podawanego jodu może doprowadzić do wola i rozwoju niedoczynności tarczycy u płodu Hubalewska-Dydejczyk A., Lewiński A., Milewicz A. et al., Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży. Endokrynologia Polska 2011; 62;

107

108 Jak suplementować jod Suplementacja jodem w dużych dawkach musi być rozpoczęta przed zajściem w ciążę, a nie w jej trakcie lub w okresie karmienia piersią, ponieważ powoduje wydalanie z organizmu matki toksycznych pierwiastków: bromu, fluoru, rtęci, ołowiu, aluminium, kadmu i arsenu. Substancje te mogą doprowadzić do zatrucia płodu lub karmionego dziecka. Suplementacja jodem w dużych dawkach wymaga równoczesnego przyjmowania selenu (200 µg/d), magnezu ( mg/d), witamin B 2 (100 mg/d), B 3 (500 mg/d) i C (3 g/d), a także odpowiedniej ilości żelaza, NNKT i chlorku sodu (różowa sól himalajska) w diecie.

109 Jak suplementować jod przed ciążą 1. Należy zacząć od przyjmowania selenu 200 µg/d i pozostałych suplementów przez miesiąc. 2. Następnie, kontynuując ich przyjmowanie, rozpocząć suplementację jodem od 1 kropli płynu Lugola (1,29 mg/d), zwiększając stopniowo codziennie do 10 kropli. Następnie, aby dojść do dawki 50 mg/d, należy co tydzień zwiększać dawkę 10 kropli 20 kropli 30 kropli 40 kropli. 3. Po 3 miesiącach przyjmowania 40 kropli należy zmniejszyć dawkę do 10 kropli i nadal przyjmować selen 200 µg/d oraz pozostałe suplementy. Taką dawkę utrzymać w ciąży. 4. Dwa tygodnie przed planowanym porodem przerwać suplementację jodem i podjąć ją kilka dni po porodzie, po pobraniu krwi noworodka na badanie TSH. W ten sposób TSH noworodka nie powinno przekroczyć 15 mu/l.

110 Kobiety, które nie przeprowadziły odpowiednio wcześniej wysycenia jodem i detoksykacji, powinny przyjmować w ciąży i w okresie laktacji: 1 kroplę płynu Lugola dziennie selen 200 µg/d pozostałe suplementy

111 Styczeń 2017 Jod-131

112 Selen

113 Polska krajem powszechnego niedoboru selenu Za wartość graniczną stężenia Se w osoczu, świadczącą o jego niedoborze, przyjęto <70 µg/l. Stężenia optymalne mieszczą się w zakresie µg/l. Kipp A.P., Strohm D., Brigelius-Flohé R. et al., Revised reference values for selenium intake. Journal of Trace Elements in Medicine and Biology 2015; 32: Młode kobiety w Gdańskuw wieku lat miały stężenia selenu 66,6 µg/l. Hać E., Krechniak J., Szyszko M., Selenium in Plasma of Inhabitants of the Gdansk Region. Polish Journal of Environmental Studies 2001; 10: W innym przeprowadzonym w Polsce badaniu stwierdzono jeszcze niższe średnie wartości µg/l. Wasowicz W., Gromadzińska J., Rydzyński K. et al., Selenium status of low-selenium areas residents: Polish experience, Toxicol Lett 2003; 137: W kolejnym badaniu, które dotyczyło mieszkańców Górnego Śląska, stężenia selenu w surowicy kobiet w wieku lat wynosiły średnio 55 µg/l. Kłapcińska B., Poprzęcki S., Danch A., Blood selenium concentration of residents of Upper Silesia: relation to age and gender. Polish J Environ Stud 2006; 15:

114 Suplementacja selenem kobiet w ciąży w dawce 200 µg/d wzrost stężenia selenu w surowicy od 80,9 do 112 µg/l W grupie kontrolnej (nie podawano selenu) stężenie w surowicy obniżało się w ciąży i wracało do poziomu wyjściowego po porodzie Suplementacja selenem zmniejszała częstość występowania poporodowego zapalenia tarczycy i niedoczynności tarczycy Negro R., Greco G., Mangieri T. et al., The influence of selenium supplementation on postpartum thyroid status in pregnant women with thyroid peroxidase autoantibodies. J Clin Endocrynol Metab 2007; 92: Maksymalna bezpieczna dawka selenu to 400 µg

115 4 orzechy brazylijskie = 200 µg Se

116