Co wiemy o progresji przewlek³ej choroby nerek? Wyniki programu PolNef 2007

Transkrypt

1 Co wiemy o progresji przewlek³ej choroby nerek? Wyniki programu PolNef 7 Czêstoœæ wystêpowania przewlek³ej choroby nerek (PChN), co stwierdzono na podstawie wyników badañ programu PolNef, jest zdecydowanie wy sza ni przypuszczano. W losowo wybranej populacji tysiêcznego miasta i gminy PChN w ró nych stadiach zaawansowania, rozpoznano u 18,4% wszystkich uczestników badania. Tak wysoka czêstoœæ wystêpowania PChN zmusza do zastanowienia siê, jak wygl¹da progresja nefropatii u tych osób? Czy nie jest to jedynie pewien stopieñ obni enia przes¹czania k³êbuszkowego, bez dalszych istotnych konsekwencji klinicznych? Celem niniejszej pracy by³a próba oceny stopnia progresji PChN wœród uczestników programu PolNef. Do ponownego badania zaproszono wszystkich uczestników z rozpoznan¹ w 4 roku PChN. U ka dego dokonano pomiarów antropometrycznych, 3 pomiarów ciœnienia têtniczego, badania internistycznego oraz badania ultrasonograficznego jamy brzusznej (USG). Ka dy pacjent wype³ni³ ankietê dotycz¹c¹ g³ównie chorób wspó³istniej¹cych, przyjmowanych leków, palenia, opieki lekarskiej przez ostatnie 3 lata. Badania laboratoryjne wykonywano wg algorytmu z 4r. W ponownym badaniu w 7r. uczestniczy³o 318 osób (69.7%). Stwierdzono statystycznie istotny spadek egfr o 6.4 ml/min/1,73m 2 w ci¹gu 3 lat, nieco wiêkszy u mê czyzn (6,7 ml/min/1,73 m 2 ) ni u kobiet (6,17 ml/min/1,73 m 2 ). Spoœród 395 uczestników programu PolNef, którym w 4r. zalecono opiekê nefrologiczn¹, przez 3 lata skorzysta³o z niej jedynie 25 osób (6,3%). U tych pacjentów spadek egfr by³ znamiennie mniejszy i wynosi³ 5,2 ml/mm/1,73 m 2. Wnioski: Spadek funkcji wydalniczej nerek w PChN postêpuje szybciej ni wynika³oby to ze spadku zwi¹zanego jedynie z wiekiem. Wykazuje on zale noœæ od przestrzegania zaleceñ lekarza nefrologa oraz systematycznoœci kontroli. Lekcewa enie zaleceñ nefrologa wskazuje na koniecznoœæ szerokiego wdra ania edukacji pacjentów w tym zakresie. (NEFROL. DIAL. POL. 9, 13, 5357) What we know about progression of chronic kidney disease? Results from the PolNef 7 study Ewa KRÓL 1 Piotr CZARNIAK 2 Przemys³aw SZCZEŒNIAK 2 Rados³aw SZUBERT 3 Romuald MAGDOÑ 3 PRACE ORYGINALNE Boles³aw RUTKOWSKI 1 1 Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Boles³aw Rutkowski 2 Klinika Chorób Nerek i Nadciœnienia Dzieci i M³odzie y Akademia Medyczna w Gdañsku Kierownik Kliniki: Dr hab. med. Aleksandra urowska 3 NZOZ Polmed w Starogardzie Gdañskim Kierownik NZOZ Polmed: Lek. med. Rados³aw Szubert S³owa kluczowe: przewlek³a choroba nerek progresja opieka nefrologiczna Key words: chronic kidney disease progression nephrological care The prevalence of chronic kidney disease (CKD) estimated on the basis of the PolNef study is much higher than it was supposed before. CKD was diagnosed in 18,4% randomly chosen adults invited to the study from inhabitants of a thousand city. Such a high prevalence of CKD forces us to think how a progression of nephropathy looks like in that population? Is there only a decrease to some degree of glomerular filtration rate, without any further clinical consequences? The aim of presented study was an attempt to evaluate degree of progression of CKD among participants of the PolNef study. For the net edition of the PolNef study only participants diagnosed by CKD in 4 were invited. Every CKD patient had anthropometric evaluation, 3 blood pressure measurements, and medical and ultrasound eams. They filled in a questionnaire on their medication taken, coeistence of other diseases, smoking habit and medical care through last 3 years. All laboratory analyses were performed according to the algorithm used in (69.7%) people participated in the net edition of the PolNef study. The egfr decreased significantly by 6.4 ml/ min/1,73m 2 during 3 years, more in male (6.7 ml/min/1.73 m 2 ) than in female (6.17 ml/min/1.73 m 2 ). From 395 participants whom nephrological care was ordered in 4, only 25 persons (6%) followed that. In population of patients under permanent nephrological care the mean decrease of egfr was 5.2 ml/min/ 1.73 m 2 and was significantly lower compared to the rest of participants. Conclusions: Decrease of kidney function in CKD progress faster than a decrease resulting only from aging process. It is associated with obeying medical orders and regular nephrological care. Ignoring orders by nephrologist require the necessity of wide and vigorous implementation of patients' education. (NEPHROL. DIAL. POL. 9, 13, 5357) Podziêkowania: Autorzy pracy pragn¹ podziêkowaæ pacjentom, którzy zechcieli odpowiedzieæ na wezwanie i zg³osili siê do badañ kontrolnych. Wykonanie przedstawionych badañ by³o mo liwe dziêki finansowaniu w ramach pracy statutowej Akademii Medycznej w Gdañsku ST4. Adres do korespondencji: Dr Ewa Król Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych Akademia Medyczna w Gdañsku 8211 Gdañsk, ul. Dêbinki 7 Tel.: ; Fa: ekrol@amg.gda.pl Nefrologia i Dializoterapia Polska 9 13 Numer 2 53

2 Wstêp W 4r. rozpoczêto realizacjê programu wczesnego wykrywania chorób nerek PolNef. Wœród populacji 2476 osób, które wziê³y udzia³ w badaniach, u 456 uczestników (18,4%) rozpoznano PChN w jej ró nych stadiach zaawansowania [1617,26]. Czêstoœæ wystêpowania PChN w ogólnej populacji doros³ych w Polsce plasuje siê pomiêdzy czêstoœci¹ stwierdzan¹ w populacji holenderskiej 7% [33], amerykañskiej 11% [7,9], czy te australijskiej 11,2% [1], a znacznie wy sz¹ czêstoœci¹ stwierdzan¹ w ogólnej populacji japoñskiej 28,8% [15]. W populacji obarczonej znacznym ryzykiem rozwoju PChN z³o onej z osób choruj¹cych na cukrzycê, nadciœnienie têtnicze b¹dÿ bêd¹cych najbli szymi krewnymi osób z PChN czêstoœæ wystêpowania PChN mo e stanowiæ nawet 5% [5] (tabela I). W zwi¹zku z wysok¹ czêstoœci¹ PChN stwierdzon¹ w badanej populacji nasuwa siê pytanie o jej ewentualn¹ progresjê w przysz³oœci. Innego podejœcia terapeutycznego wymagaæ bowiem bêdzie rozpoznanie pewnego stopnia uszkodzenia nerek bez dalszej istotnej progresji, innego zaœ PChN z widoczn¹ tendencj¹ do dalszego pogarszania siê funkcji nerek. Aby oceniæ progresjê PChN zaplanowano ponowne badanie funkcji nerek w grupie osób z rozpoznan¹ w 4r. PChN. A. u mê czyzn; A. in male egfr (M DRD) [m l/m in/1,73m 2 ] egfr (MDRD) [m l/min/1,73m 2 ] B. u kobiet; B. in female ,7 96,1 114, , ,3 8,3 77,6 73,1 < >7 94,3 91,4 95,5 94,9 86,3 81, ,5 72,7 68,7 < > Pacjenci i metody Metodyka i wyniki badania PolNef 4 maj¹cego na celu wczesne rozpoznanie PChN wœród populacji ogólnej zosta³y opisane w poprzednich Rycina 1 Œredni spadek egfr (MDRD) w poszczególnych grupach wiekowych od 4 do 7 roku. Decrease of mean value of egfr (MDRD) by age groups from year 4 to 7. Tabela I Czêstoœæ wystêpowania albuminurii i/lub przewlek³ej choroby nerek (PChN) na podstawie wybranych programów przesiewowych. Prevalence of albuminuria and/or chronic kidney disease (CKD) on the basis of different screening programs. Program P iœmiennictwo A lbuminuria (%) PChN z obni onym GFR (%) Uwagi N HANES III [ 9, 7] 9, 3 11 populacja ogólna P REVEND [ 33] 7 H UNT [ 25] 4,98 H OPE [1] 14,8 (bez cukrzycy); 32,6 (z cukrzyc¹) choroba wieñcowa lub cukrzyca z przynajmniej 1 czynnikiem ryzyka sercowonaczyniowym; wiek > 55 lat L IFE [ 34] 1 nadciœnienie; wiek > 55 lat; bez niewydolnoœci nerek M RFIT [ 12] 3,7 bia³komocz mê czyÿni z podwy szonym ryzykiem choroby wiek lat S ingapore [ 24] 5 8 (i/lub krwinkomocz) O kinawa [ 11] 5,3 bia³komocz T akahata [ 15] 13, 7 28, 8 populacja ogólna; wiek > lat K orea [6] 2,8 (zdrowi); 1.1 (z nadciœnieniem); 16 (z cukrzyc¹) A usdiab [ 1] 6, 7 11, 2 populacja ogólna ca³ego pañstwa P olnef [ 1718] 11, 9 18, 4 populacja ogólna Z uni Kidney Project [ 31] K EEP [ 5] 26 5 Australian Aborigines of Tiwi Island Indianie Zuni niedokrwiennej serca; populacja wysokiego ryzyka rozwoju glomerulopatii i nefropatii cukrzycowej populacja wysokiego ryzyka rozwoju PChN: chorzy z cukrzyc¹, nadciœnieniem i krewni w prostej linii osób z PChN [ 22] 55 populacja wysokiego ryzyka rozwoju PChN 54 E. Kró³ i wsp.

3 A. ogó³em; A. total D = 6,4 ml/min/1,73 m 2, p <,1 B. mê czyÿni; B. male D = 6,7 ml/min/1,73 m 2, p <,1 B. kobiety; B. female D = 6,19 ml/min/1,73 m 2, p <,1 16,7 82,4 15, , ,6 78, ,3 8,6 14,4 74,4 4 7 Rycina 2 Œredni spadek egfr ± odchylenie standardowe ( ± ) u uczestników programu PolNef w ci¹gu 3 lat obserwacji. Mean decrease of egfr ± standard deviation ( ± ) in participants of the PolNef study during 3 years of followup. pracach [1,1617]. Po okresie 3 lat zaplanowano ponown¹ ocenê funkcji nerek w subpopulacji osób z rozpoznan¹ w 4r. PChN. Do kolejnej edycji programu PolNef 7 zaproszono listownie oraz nastêpnie telefonicznie ogó³em 456 osób (269 kobiet, 187 mê czyzn), u których na podstawie badañ z 4r. rozpoznano PChN w ró nych stadiach zaawansowania. Ka dy uczestnik wype³ni³ kwestionariusz medyczny dotycz¹cy stanu zdrowia, chorób wspó³istniej¹cych, przyjmowanych leków, dotychczasowej opieki medycznej, na³ogów. Pomiaru ciœnienia têtniczego dokonywano minimum 3 razy, po uprzednim odpoczynku, aparatem automatycznym Omron wyposa onym w odpowiedni mankiet. Wœród badañ laboratoryjnych wykonano oznaczenie stê enia kreatyniny w surowicy metod¹ opisan¹ poprzednio [17] i oszacowano stopieñ filtracji k³êbuszkowej (egfr) za pomoc¹ skróconego wzoru MDRD. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej z dok³adn¹ ocen¹ nerek wykonywa³ doœwiadczony w tym zakresie lekarz. Ka dy pacjent konsultowany by³ przez nefrologa. Do analiz statystycznych wykorzystano program Stata Corp Do porównania statystycznej istotnoœci ró nic pomiêdzy egfr w roku 4 i 7 stosowano test sparowany tstudenta, do statystycznej oceny ró nic w czêstoœci wystêpowania poszczególnych stadiów PChN test nieparametryczny c 2. Wyniki Na ponowne zaproszenie do wziêcia udzia³u w programie PolNef 7 odpowie dzia³o 318 pacjentów, co stanowi zg³aszalnoœæ na poziomie 7%. Na podstawie kwestionariusza medycznego wype³nianego w 4r. stwierdzono, i 88,4% uczestników programu PolNef 4 mia³o wówczas kontakt z nefrologiem po raz pierwszy w yciu. Przed 4r. badania laboratoryjne, g³ównie ogólne badanie moczu wchodz¹ce w zakres badañ okresowych do pracy, mia³o kiedykolwiek wykonane 53% osób. 63% subpopulacji z PChN nie mia³o nigdy wczeœniej wykonywanego badania USG jamy brzusznej. Ogólna charakterystyka uczestników programu PolNef z rozpoznan¹ PChN zosta³a podana poni ej w tabeli II. Stwierdzono statystycznie istotny ni szy egfr u kobiet w porównaniu do mê czyzn we wszystkich badanych grupach wiekowych (p<,5). Na rycinie 1 przedstawiono spadek œredniego egfr szacowanego ze stê enia kreatyniny w surowicy na podstawie skróconego wzoru MDRD u mê czyzn (A) oraz u kobiet (B). Statystycznie istotnie zmniejszy³a siê w 7r. iloœæ chorych w pierwszym stadium PChN, natomiast znamiennie wzrós³ udzia³ pacjentów w drugim i trzecim stadium PChN. W tabeli III przedstawiono zmiany procentowego rozk³adu pacjentów z rozpoznan¹ PChN w poszczególnych stadiach w roku 7 w porównaniu do roku 4. Poni ej na rycinie 2 pokazano œredni spadek egfr oszacowanego ze stê enia kreatyniny na podstawie skróconego wzoru MDRD ogó³em (A), u mê czyzn (B) i u kobiet (C). Skutecznoœæ leczenia nadciœnienia têtniczego wyra ona jako odsetek pacjentów z nadciœnieniem têtniczym, u których uda³o siê obni yæ wartoœci ciœnienia skurczowego poni ej 1 mm Hg oraz rozkurczowego 9 mm Hg by³a podobna zarówno w 4r.: % [1819], jak i w roku 7: 19%. W 4 r. 395 osobom z rozpoznan¹ PChN zalecono regularne wizyty u nefrologa. W okresie 47 regularnie u nefrologa leczy³o siê 25 osób. Na co najmniej dwóch i wiêcej wizytach u nefrologa by³o 1 osób, a na jedn¹ konsultacjê zg³osi³o siê 5 pacjentów. Poni ej na rycinie 3 przedstawiono œredni spadek egfr w grupie 25 osób objêtych regularn¹ opiek¹ nefrologiczn¹. W subpopulacji pacjentów z rozpoznan¹ PChN, którzy nie zg³osili siê na adn¹ wizytê nefrologiczn¹ pomimo zalecenia, stwierdzono obni enie siê egfr œrednio o 6,5 ml/min/1,73 m 2. Dyskusja Badanie PolNef 7 dotyczy wprawdzie ma³ego wycinka populacji, ale nale y podkreœliæ, e jest badaniem prospektywnym, pierwszym tego typu badaniem populacyjnym w Polsce. Z danych przedstawionych w tabeli 2 wynika niezbicie, i u 14% pacjentów z PChN nast¹pi³o pogorszenie czynnoœci nerek, które spowodowa³o zakwalifikowanie do bardziej zaawansowanych stadiów PChN. W naszej opinii odsetek chorych z progresj¹ PChN jest najprawdopodobniej jeszcze nieco wy szy, gdy nie uwzglêdnia 61 osób, które nie zg³osi³y siê b¹dÿ nie wyrazi³y zgody na ponowne uczestniczenie w badaniu PolNef 7. Z informacji uzyskanych telefonicznie od rodzin wia Nefrologia i Dializoterapia Polska 9 13 Numer 2 55

4 œredni eg FR [ml/min/1,73 m 2 ] D = 5,2 ml/min/1,73 m 2, p <,1 16,8 72, Rycina 3 Œredni spadek egfr ± odchylenie standardowe ( ± ) u uczestników programu PolNef w ci¹gu 3 lat obserwacji w grupie osób (n=25) pozostaj¹cych pod regularn¹ opiek¹ nefrologiczn¹. Mean decrease of egfr ± standard deviation ( ± ) in participants of the PolNef study under permanent nephrological care during 3 years of observation. Tabela II Ogólna charakterystyka uczestników programu PolNef z 4r. oraz 7r. z rozpoznan¹ przewlek³¹ chorob¹ nerek (PChN). General characteristics of the participants of the PolNef study diagnosed by chronic kidney disease (CKD) in the year 4 and 7. P³eæ [n (%)] Tabela III Procent uczestników programu PolNef w poszczególnych stadiach przewlek³ej choroby nerek (PChN) w 7r. w porównaniu do roku 4. Percentage of participants of the PolNef study in different stages of chronic kidney disease (CKD) in the year 7 compared to 4. Stadia PChN egfr wg MDRD [ml/min/1,73 m 2 ] 4 7 p <,5 pomiêdzy rokiem 4 a 7. > 9 31,12% 17,3% * 89,9,12% 67,6% * 3 59,9 8,13% 14,7% * 15 29,9,63%,3% < 15 %,3% 4r. 7r. k obiety 269 (59%) 187 (59%) m ê czyÿni 187 (41%) 131 (41%) Wiek [lata] zakres œrednia 55.2 ± ± 12, 1 m ediana 57 (49, 65) 61 (53, 68) BMI [kg/m 2 ] zakres œrednia 27,5 ± 6 28 ± 5, 2 m ediana 27,4 (24,1, 31,2) 27.5 (24,3, 31,3) N adciœnienie têtnicze [n (%)] 311 (68,2%) 199 (62,6%) C ukrzyca [n (%)] 67 (14,7%) 52 (16,4%) P alenie papierosów [n (%)] 17 (23%) 64 (%) domo bowiem, e do 7r. co najmniej 3 osoby zmar³y, a jedna rozpoczê³a leczenie nerkozastêpcze metod¹ hemodializy. Do oceny funkcji wydalniczej nerek stosowany by³ zalecany przez Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Nefrologii skrócony wzór MDRD. Na podstawie danych z literatury wiadomo, i wzór ten odzwierciedla tym dok³adniej rzeczywist¹ funkcjê nerek, im jest ona gorsza. Jest ponadto bardziej dok³adny u mê czyzn ni u kobiet oraz u osób starszych w porównaniu z m³odszymi [3]. Nawet jeœli weÿmie siê pod uwagê wszystkie ujemne strony stosowania wzoru MDRD do szacowania funkcji nerek, nale y pamiêtaæ, i t¹ metod¹ pos³u ono siê zarówno w 4r. jak i w 7r. podczas badania prospektywnego. Innymi s³owy taki sam b³¹d metody zosta³ pope³niony w obu punktach czasowych badania. Statystycznie istotny spadek egfr dla ca³ej zbadanej populacji wynosi³ w ci¹gu 3 lat 6,7 ml/min/1,73 m 2, czyli 2,13 ml/rok i by³ nieco wiêkszy u mê czyzn (2,23 ml/rok) ni u kobiet (2,6 ml/rok). Przyjmuj¹c, i przeciêtnie pocz¹wszy od 4 dekady ycia filtracja k³êbuszkowa zmniejsza siê œrednio o 1 ml na rok, stwierdzone obni enie siê egfr jest ponad dwukrotnie wiêksze ni wynika ³oby to jedynie z samego procesu starzenia siê. Czynniki, które mog³yby mieæ wp³yw na szybsz¹ progresjê, takie jak nadciœnienie têtnicze i skutecznoœæ jego leczenia, cukrzyca, oty³oœæ, palenie by³y obecne u podobnego odsetka badanej populacji zarówno w punkcie wyjœciowym badania, jak i po 3 latach. Interesuj¹ca jest obserwacja ma³ej podgrupy osób z rozpoznan¹ PChN, która regularnie wg zaleceñ leczy³a siê u nefrologa. Spadek egfr w podgrupie pozostaj¹cej pod sta³¹ opiek¹ nefrologiczn¹ by³ ni szy w porównaniu z pozosta³¹ czêœci¹ populacji, która nie stosowa³a siê do zaleceñ i wynosi³ 1,7 ml/rok. Warto w tym miejscu podkreœliæ, i wczesne objêcie pacjenta z PChN opiek¹ nefrologiczn¹, czy to w postaci konsultacji, czy te, w razie wskazañ sta³ej opieki, wi¹ e siê z popraw¹ rokowania, co od kilku lat podawane jest w wielu publikacjach [1314,21,23,27,29,35]. Bior¹c pod uwagê, i w licz¹cej zaledwie 25 osób grupie znajdowali siê miêdzy innymi tak e tacy chorzy jak pacjent z rozpoznanym w 4r. zespo³em nerczycowym, u którego mimo leczenia immunosupresyjnego nie uzyskano remisji nefropatii oraz pacjent z pêcherzem neurogennym z towarzysz¹cymi nawracaj¹cymi zaka eniami uk³adu moczowego, który w momencie rozpoznania PChN w 4r. zosta³ skierowany do leczenia szpitalnego, ni szy spadek egfr w grupie pozostaj¹cej pod sta³¹ opiek¹ nefrologiczn¹ nale y uznaæ za du y sukces terapeutyczny. Zatrwa aj¹cy natomiast jest fakt, i jedynie co 1ty pacjent, któremu w 4r. zalecono dalsze leczenie nefrologiczne, skorzysta³ choæby z jednorazowej konsultacji w przeci¹gu 3 lat. Wskazuje to na koniecznoœæ energicznej edukacji spo³eczeñstwa, a w szczególnoœci osób, u których rozpoznano PChN. Œwiadomoœæ takiej koniecznoœci istnieje w œrodowisku nefrologicznym. St¹d te organizacja szeregu spotkañ w ramach obchodów Œwiatowego Dnia Nerki, a tak e przy innych okazjach [2,32]. W wielu krajach, w tym tak e w Polsce opracowano i realizuje siê specjalne programy edukacyjne skierowane do pacjentów z PChN oraz do lekarzy ró nych specjalnoœci szerz¹c ideê wczesnego wykrywania i spowalniania progresji PChN [, 28]. Nale y podkreœliæ, e ogromn¹ rolê w tym zakresie, poza lekarzami, odgrywaj¹ pielêgniarki nefrologiczne [34,8]. Du ¹ pomoc¹ s¹ specjalne wydawnictwa skierowane do pacjentów i ich rodzin przedstawiaj¹ce problematykê PChN [8]. Poza koniecznoœci¹ edukacji pacjentów tak wielkie lekcewa enie zaleceñ konsultuj¹cego specjalisty mo e kryæ tak e inne problemy. Wydaje siê, e przynajmniej czêœæ badanych nie by³a w stanie skorzystaæ z opieki nefrolo 56 E. Kró³ i wsp.

5 gicznej z powodu niemo noœci uzyskania skierowania na takie leczenie od lekarza rodzinnego. Jeœli problem ten znalaz³by obiektywne potwierdzenie w dalszym etapie badañ, oznacza³oby to koniecznoœæ dodatkowej, rozszerzonej edukacji nefrologicznej wœród specjalistów medycyny rodzinnej. Wnioski Spadek funkcji wydalniczej nerek w PChN postêpuje szybciej ni wynika³oby to ze spadku zwi¹zanego jedynie z wiekiem. Wykazuje on zale noœæ od przestrzegania zaleceñ lekarza nefrologa oraz systematycznoœci kontroli. Lekcewa enie zaleceñ nefrologa wskazuje na koniecznoœæ szerokiego wdro enia edukacji pacjentów. Piœmiennictwo 1. Atkins R., Polkinghorne K., Briganti E. et al.: Prevalence of albuminuria in Australia: The AusDiab Kidney Study. Kidney Int. 4, 66, (Suppl. 92), S Bakris G.L., Ritz E.: The message for Word Kidney Day 9: hypertension and kidney disease: a marriage that should be prevented. Kidney Int. 9, 75, Bia³obrzeska B.: Rola pielêgniarki w edukacji pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek. Forum Nefrologiczne 8, 1, Bia³obrzeska B., Bieliñska Ogrodnik D., Jankowska M. et al.: Szczegó³owy program edukacji pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek. Fundacja Rozwoju Pielêgniarstwa Nefrologicznego i Transplantacyjnego, Gdañsk Brown W., Peters R., Ohmit S.: Early detection of kidney disease in community settings. The Kidney Early Evaluation Program (KEEP). Am. J. Kidney Dis. 3, 42, Choi H.S., Sung K.C., Lee K.B.: The prevalence and risk factors of microalbuminuria in normoglycemic, normotensive adults. Clin. Nephrol. 6, 65, Coresh J., Astor B., Greene T. et al.: Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Eamination Survey. Am. J. Kidney Dis. 3, 41, DêbskaŒlizieñ A., Król E. (red.): Przewlek³a choroba nerek poradnik dla pacjentów i ich rodzin. Wyd. Czelej, Lublin Garg A., Kiberd B., Clark W. et al.: Albuminuria and renal insufficiency prevalence guides population screening: Results from the NHANES III. Kidney Int. 2, 61, Gerstein H., Mann J., Yi Q. et al.: Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and hearth failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 1, 286, Iseki K., Ikemiya Y., Iseki C. et al.: Proteinuria and the risk of developing endstage renal disease. Kidney Int. 3, 63, Ishani A., Grandits G., Grimm R. at al.: Association of single measurements of dipstick proteinuria, estimated glomerular filtration rate, and hematocrit with 25year incidence of endstage renal disease in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. J. Am. Soc. Nephrol. 6, 17, John R., Webb M., Young A. et al.: Unreferred chronic kidney disease: a longitudinal study. Am. J. Kidney Dis. 4, 43, Kausz A., Guo H., Pereira B. et al.: General medical care among patients with chronic kidney disease: opportunities for improving outcomes. J. Am. Soc. Nephrol. 5, 16, Konta T., Hao Z., Abiko H. et al.: Prevalence and risk factor analysis of microalbuminuria in Japanese general population: the Takahata study. Kidney Int. 6, 7, Król E., Rutkowski B., Czekalski S. i wsp.: Wczesne wykrywanie chorób nerek: wstêpne wyniki programu pilota owego PolNef. Przegl. Lek. 5, 62, Król E., Rutkowski B., Czarniak P. et al.: Early detection of chronic kidney disease: results of the PolNef study. Am. J. Nephrol. 9, 29, Król E., Czarniak P., Rutkowski B.: Nadciœnienie têtnicze a przewlek³a choroba nerek: wyniki Programu Wczesnego Wykrywania Chorób Nerek w Polsce (PolNef). Nadciœnienie Têtnicze 7, 11, Król E., Czarniak P., Rutkowski B.: Effectiveness of antihypertensive treatment in patients with chronic kidney disease. J. Ren. Nutr. 8, 18, Król E., Rutkowski B.: Program Wczesnego Wykrywania Przewlek³ych Chorób Nerek. Ter. Leki 8, 1, Locatelli F., Del Vecchio L., Pozzoni P.: The importance of early detection of chronic kidney disease. Nephrol. Dial. Transplant. 2, 17, (Suppl. 7), McDonald S., Maguire G., Hoy W.: Renal function and cardiovascular risk markers in a remote Australian Aboriginal community. Nephrol. Dial. Transplant. 3, 18, Powe N.: Early referral in chronic kidney disease: an enormous opportunity for prevention. Am. J. Kidney Dis. 3, 41, Ramirez S., Hsu S., McClellan W.: Taking a public health approach to the prevention of endstage renal disease: The NKF Singapore Program. Kidney Int. 3, 66 (Suppl. 83), S Romundstad S., Holmen J., Kvenild K. et al.: Microalbuminuria and allcause mortality in 2,89 apparently healthy individuals: a 4.4year followup study. The NordTrondelag Health Study (HUNT), Norway. Am. J. Kidney Dis. 3, 42, Rutkowski B., Czekalski S., Su³owicz W. i wsp.: Epidemiologia chorób nerek w polsce program pilota owy (PolNef). Przegl. Lek. 4, 61, Rutkowski B.: Wczesne wykrywanie przewlek³ej choroby nerek (PChN). Medycyna po Dypl. 8,15, Rutkowski B., Król E., Myœliwiec M. i wsp.: Program wczesnego wykrywania przewlek³ych chorób nerek. [W:] Rutkowski B., Czekalski S., Myœliwiec M. (red.): Nefroprotekcja podstawy patofizjologiczne i standardy postêpowania terapeutycznego. Wyd. Czelej, Lublin Stack A.G.: Impact of timing of nephrology referral and preesrd care on mortality risk among new ESRD patients in the United States. Am. J. Kidney Dis. 3, 41, Stevens L., Coresh J., Feldman H. et al.: Evaluation of the MDRD equation in a large population. J. Am. Soc. Nephrol. 7, 18, Stidley C., Shah V., Narva A.: A populationbased, crosssectional survey of the Zuni Pueblo: a collaborative approach to an epidemic of kidney disease. Am. J. Kidney Dis. 2, 39, Szczech L., Hormon W., Hostetter T. et al.: World Kidney Day 9: problems and challenges in the emerging epidemic of kidney disease. J. Am. Soc. Nephrol. 9,, Verhave J., Gansevoort R., Hillege H. et al.: An elevated urinary albumin ecretion predicts de novo development of renal function impairment in the general population. Kidney Int. 4, 66 (Suppl. 92), S Wachtell K., Ibsen H., Olsen M. et al.: Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: The LIFE study. Ann. Intern. Med. 3, 139, Wauters J.P., Lameire N., Davison A. et al.: Why patients with progressing kidney disease are referred late to the nephrologist: on causes and proposals for improvement. Nephrol. Dial. Transplant. 5,, 49. Nefrologia i Dializoterapia Polska 9 13 Numer 2 57