A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):

Transkrypt

1 Pesel/NIP: REGON: data wpływu D-Ś/1 - DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Dzień-Miesiąc-Rok.-.-. Podstawa prawna: Składający: Miejsce składania: Organ właściwy do złożenia deklaracji Art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012r., poz. 391) Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością Urząd Miasta Tychy Prezydent Miasta Tychy, al. Niepodległości 49, Tychy A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): pierwsza deklaracja deklaracja składana ze względu na zmianę danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi korekta deklaracji B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): właściciel nieruchomości współwłaściciel użytkownik wieczysty jednostki organizacyjne i osoby posiadające i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu inne podmioty władające nieruchomością C. DANE IDENTYFIKACYJNE C.1. Osoba fizyczna Nazwisko Imię Nazwisko rodowe matki Data urodzenia Imię ojca Imię matki (dzień-miesiąc- rok) Nr telefonu C.2. Pozostałe podmioty Pełna nazwa Adres Nr KRS Strona 1 z 7

2 Adres siedziby: Nr telefonu Adres Osoby upoważnione do reprezentowania: 1) podstawa umocowania:. podstawa umocowania:. Sposób reprezentacji: 2). C.3. Dane nieruchomości, na której powstają odpady komunalne 3) Ulica Nr domu Nr lokalu C.4. Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres podany w C.3.) C.5. Typ nieruchomości wskazanej w części C.3 (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) zamieszkała (nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy) niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne (nieruchomości wykorzystywane do prowadzenia działalności gospodarczej, obiekty użyteczności publicznej, szkoły, szpitale, hotele, ogródki działkowe, cmentarze, targowiska, itp.) w części zamieszkała oraz w części nie zamieszkała (mieszana), na której powstają odpady komunalne C.6. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C.3. niniejszej deklaracji odpady będą zbierane w sposób: selektywny 4) nie selektywny D. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ - wypełniają właściciele nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 5) Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w dziale C.3. niniejszej deklaracji zamieszkuje: mieszkańców 6) D.1. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi liczba mieszkańców x..... stawka opłaty [zł/mieszkańca] 7) = opłata miesięczna [zł/mies.] opłata kwartalna =... x 3 =.. zł/kwartał opłata miesięczna (słownie złotych :......) 8) Strona 2 z 7

3 E. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ - wypełniają właściciele nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne E.1. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi Liczba pojemników z odpadami komunalnymi powstałymi na terenie nieruchomości Pojemność pojemnika [l] Ilość pojemników [szt.] Częstotliwość wywozu 9) (wpisać odpowiedni mnożnik znajdujący się w objaśnieniach) Stawka opłaty za pojemnik 7) [zł] Opłata [zł/miesiąc]. x. x. =.. x. x. =.. x. x. =. łączna opłata miesięczna: opłata kwartalna =.... x 3 =.. zł/kwartał łączna opłata miesięczna (słownie złotych :......) 8) F. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI MIESZANEJ - wypełniają 3), 10) właściciele nieruchomości mieszanych F.1. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wskazanej w części C.3. wynosi: =....zł/kwartał opłata kwartalna z działu D.1. opłata kwartalna z działu E.1. łączna opłata kwartalna (słownie złotych... ) 8) G. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI G.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA Nazwisko/Pełna nazwa Imię Nazwisko rodowe Data urodzenia Imię ojca Imię matki (dzień-miesiąc- rok) Identyfikator PESEL/Regon Nr telefonu Adres Strona 3 z 7

4 G.2. ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA G.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI (wpisać jeżeli jest inny niż w części G.2.) OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. z 2002r. Dz. U. Nr 101 poz. 926 z poźn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb naliczenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. H. ZAŁĄCZNIKI I. ADNOTACJE ORGANU. data. podpis osoby dokonującej sprawdzenia i adnotacji J. POUCZENIE 1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005r., Nr 229, poz z poźn. zm.). 2. Na podstawie art. 54 i art. 56 ustawy z dnia 10 września 1999r. Kodeks karny skarbowy (Dz. U. z 2007r., Nr 111, poz. 765 z poźn. zm.) Podatnik, który świadomie uchylając się od opodatkowania nie ujawnia właściwemu organowi przedmiotu lub podstawy opodatkowania lub nie składa informacji i oświadczeń, podaje nieprawdę lub zataja prawdę, albo nie dopełnia obowiązku zawiadomienia o zmianie objętych nimi danych podlega karze grzywny za wykroczenia skarbowe. 3. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Prezydenta Miasta Tychy deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, lub powstania na danej nieruchomości odpadów. 4. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Prezydenta Miasta Tychy nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Powyższe należy udokumentować poprzez załączenie do deklaracji stosownego oświadczenia potwierdzającego zaistniałą zmianę. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 5. Pierwszą deklarację należy złożyć w terminie do dnia 30 kwietnia 2013r. Strona 4 z 7

5 Objaśnienia: 1) Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo podlega opłacie skarbowej w wysokości określonej w załączniku do ustawy o opłacie skarbowej. 2) Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 3) Dla każdej nieruchomości/budynku należy złożyć odrębną deklarację. 4) Selektywne zbieranie odpadów gromadzenie w oddzielnych pojemnikach/workach poszczególnych rodzajów odpadów z podziałem na: papier i tekturę (pojemnik/worek niebieski), tworzywa sztuczne (pojemnik/worek żółty), szkło (pojemnik/worek zielony lub biały), odpady ulegające biodegradacji (worek brązowy lub czarny). 5) W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa: a) Zarząd w imieniu lokatorów oraz właścicieli posiadających spółdzielcze lub lokatorskie prawo do lokalu, b) właściciel wieczysto księgowy. 6) Zamieszkanie - oznacza miejsce, w którym osoba zazwyczaj spędza czas przeznaczony na odpoczynek, niezależnie od czasowych nieobecności związanych z wypoczynkiem, urlopem, odwiedzinami u przyjaciół i krewnych, interesami, leczeniem medycznym lub pielgrzymkami religijnymi. 7) Miesięczna stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określona została w uchwale Rady Miasta Tychy w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. W przypadku nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wpisać stawkę podstawową, a w przypadku wyboru metody selektywnego zbierania należy wpisać stawkę obniżoną. 8) Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy wnosić w kasie Urzędu lub przelewem na rachunek bankowy Urzędu Miasta Tychy, w terminach określonych w uchwale Rady Miasta Tychy w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, kwartalnie do 20-go dnia ostatniego miesiąca kwartału, w łącznej wysokości za trzy miesiące kalendarzowe, tj.: - za I kwartał do 20 marca każdego roku, - za II kwartał do 20 czerwca każdego roku, - za III kwartał do 20 września każdego roku, - za IV kwartał do 20 grudnia każdego roku. Termin wniesienia pierwszej opłaty, upływa w dniu 20 września 2013r. i obejmuje należność za okres od 01 lipca 2013r. do 30 września 2013r. 9) Częstotliwość wywozu określa się w następujący sposób: lp. częstotliwość wywozu odpadów mnożnik 1) Wywóz raz w miesiąc - 12 wywozów w roku 1,0 2) Wywóz co dwa tygodnie - 26 wywozów w roku 2,2 3) Wywóz raz w tygodni - 52 wywozy w roku 4,3 4) Wywóz dwa razy w tygodniu wywozy w roku 8,6 5) Wywóz trzy razy w tygodniu wywozów w roku 13,0 6) Wywóz cztery razy w tygodniu wywozów w roku 17,3 7) Wywóz pięć razy w tygodniu wywozów w rok 21,7 8) Wywóz sześć razy w tygodniu wywozów w roku 26,0 10) Nieruchomości mieszane to nieruchomości, które w części stanowią nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, a w części nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. Strona 5 z 7

6 D-Ś/A - WYKAZ WSPÓŁWŁAŚCICIELI, WSPÓŁUŻYTKOWNIKÓW, WSPÓŁPOSIADACZY* Dzień-Miesiąc-Rok.-.-. A. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI A.1. Dane nieruchomości Ulica Nr domu Nr lokalu A.2. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA Imię, nazwisko/nazwa pełna według KRS* Adres zamieszkania/adres siedziby* (ulica, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość) Adres do korespondencji (nazwa ulicy, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość) Numer Pesel** Numer REGON Imię ojca, imię matki Numer NIP** Udział.. w nieruchomości wymienionej w części A.1. został nabyty/zbyty* na mocy Umowy Nr z dnia. jako współwłasność ustawowa z małżonkiem/ą (gdy dotyczy należy zaznaczyć kwadrat).. A.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA Imię, nazwisko/nazwa pełna według KRS* Adres zamieszkania/adres siedziby* (ulica, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość) Adres do korespondencji (nazwa ulicy, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość) Numer Pesel** Numer REGON Imię ojca, imię matki Numer NIP** Udział.. w nieruchomości wymienionej w części A.1. został nabyty/zbyty* na mocy Umowy Nr z dnia. jako współwłasność ustawowa z małżonkiem/ą (gdy dotyczy należy zaznaczyć kwadrat).. Strona 6 z 7

7 Powered by TCPDF ( A.4. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA Imię, nazwisko/nazwa pełna według KRS* Adres zamieszkania/adres siedziby* (ulica, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość) Adres do korespondencji (nazwa ulicy, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość) Numer Pesel** Numer REGON Imię ojca, imię matki Numer NIP** Udział.. w nieruchomości wymienionej w części A.1. został nabyty/zbyty* na mocy Umowy Nr z dnia. jako współwłasność ustawowa z małżonkiem/ą (gdy dotyczy należy zaznaczyć kwadrat).. * Niepotrzebne skreślić ** Numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzącymi działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług, numer NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2004r. Nr 269, poz z późn. zm.) Strona 7 z 7