Umowy dodatkowe (opcje) w Opiekunie

Transkrypt

1 Umowy dodatkowe (opcje) w Opiekunie ZDROWE ŻYCIE Ubezpieczenie szpitalne 1

2 Dlaczego warto mieć taki produkt w grupówkach Taki produkt jest potrzebny wszystkim: w 2010 roku 7,9 mln osób było hospitalizowanych, najwięcej osób przebywało na oddziałach: wewnętrznych (1,2 mln), chirurgii ogólnej (1 mln), pediatrycznych (448 tys.) ginekologiczno-położniczych (1,2 mln), kardiologicznych (482 tys.), średni czas hospitalizacji to 5,4 dnia. w 2010 roku 990 tys. osób korzystało z usług szpitali niepublicznych, najczęstsze przyczyny hospitalizacji: choroby układu krążenia, nowotwory, choroby układu trawiennego, choroby układu oddechowego, średni czas hospitalizacji to 5 dni.

3 Co daje : zapewnia Uczestnikowi wsparcie finansowe w trudnym okresie (rekompensuje utracone zarobki, powrót do zdrowia jest mniej kosztowny) umożliwia skorzystanie z odpłatnych, świadczonych przez podmioty prywatne, usług medycznych (przy SU na maksymalnym poziomie - świadczenia są dobrze skorelowane z kosztami usług medycznych) 3

4 Co uznajemy za hospitalizację? Świadczenie zostanie wypłacone, jeśli ubezpieczony był hospitalizowany nieprzerwanie przebywał w szpitalu co odnotowano w księdze głównej przyjęć i wypisów. W skład definicji szpitala wchodzą placówki chirurgii jednego dnia. Nieprzerwany pobyt w więcej niż jednym szpitalu traktowany jest jako jedna hospitalizacja. Pamiętaj! Nie wypłacimy świadczenia, jeżeli klient przebywał jedynie na szpitalnym oddziale ratunkowym lub rehabilitacyjnym.

5 Co zawiera Wykaz? Cześć I poz Postępowanie medyczne (zdarzenie ubezpieczeniowe),,choroba / uraz + sposób leczenia (postępowanie medyczne w trakcie hospitalizacji zastosowane do określonej choroby lub urazu) wysokość świadczenia jest równa iloczynowi stawki procentowej wskazanej w wykazie i sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej

6 Co zawiera Wykaz? Cześć II poz Świadczenie ryczałtowe świadczenia z tytułu dodatkowego zdarzenia typu-1 wysokość świadczenia jest równa iloczynowi stawki procentowej wskazanej w wykazie i sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej (ale nie więcej niż zł)

7 Co zawiera Wykaz? Cześć III poz Świadczenie lekowe świadczenia z tytułu dodatkowego zdarzenia typu-2 (dostępne w przypadku opłacenia dodatkowej składki) wysokość świadczenia jest równa iloczynowi stawki procentowej wskazanej w wykazie i sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej (ale nie więcej niż zł)

8 Zdarzenia objęte ochroną są wskazane w Wykazie - załączniku do OWU 448 pozycji postępowań medycznych (zdarzeń ubezpieczeniowych) oraz 5 pozycji dodatkowych zdarzeń ubezpieczeniowych (świadczenia ryczałtowe oraz świadczenia lekowe) Dwa zakresy ochrony Wariant I pobyt w szpitalu związany z zabiegowym lub operacyjnym leczeniem choroby wskazanej w załączniku do OWU Wariant II - pobyt w szpitalu związany z zabiegowym, operacyjnym lub zachowawczym leczeniem choroby wskazanej w załączniku do OWU 8

9 Kiedy Ubezpieczonemu należy się wypłata? Ubezpieczony był hospitalizowany (nieprzerwanie przebywał w szpitalu, co odnotowane było w księdze głównej przyjęć i wypisów) W procesie leczenia szpitalnego danej choroby/urazu zastosowano postępowanie medyczne opisane w OWU Opiekun PGO/2012/1 objęte zakresem danego wariantu ubezpieczenia 9

10 Wykaz zawarty w OWU Opiekun PGO/2012/1 uwzględnia doświadczenia zdobyte w ubezpieczeniach indywidualnych uwzględnia nowoczesne metody leczenia schorzenia/urazu rozróżnia przypadki leczenia powikłanego i niepowikłanego uwzględnia nowoczesne, (drogie) metody leczenia

11 Konstrukcja Wykazu każdy rozdział zawiera opis schorzeń lub urazów danego układu w każdym rozdziale stosowane jest stopniowanie zdarzeń ubezpieczeniowych od,,lekkich do,,poważnych pogrupowane są przypadki leczenia tej samej choroby różnymi metodami (w wybranych pozycjach leczenia operacyjnego uwzględniony jest powikłany i niepowikłany sposób leczenia) stosowana jest międzynarodowa terminologia medyczna z uwzględnieniem klasyfikacji chorób ICD 10 lub procedur medycznych ICD 9 wszystkie zdarzenia opisane są zgodnie z wzorcem:,,choroba/uraz + sposób leczenia 11

12 Zakres pozycji Nazwa układu 1-41 Choroby układu nerwowego Choroby narządu wzroku Choroby otolaryngologiczne Choroby układu oddechowego Choroby układu krążenia Choroby układu pokarmowego Choroby/urazy narządu ruchu Choroby skóry Choroby endokrynologiczne Choroby układu moczowego Choroby męskich narządów płciowych Choroby żeńskich narządów płciowych Choroby hematologiczne Traumatologia 12

13 Każda z pozycji załącznika stanowi opis danego zdarzenia ubezpieczeniowego rozumianego jako przypadek medyczny odróżniany od innych poprzez: ustalone rozpoznanie podstawowej choroby lub rodzaj doznanego urazu opis zastosowanych procedur medycznych opis przebiegu leczenia - powikłany, niepowikłany (zawsze w przypadkach istotnego zróżnicowania kosztu hospitalizacji w zależności od przebiegu leczenia) 13

14 Faktyczna liczba zdarzeń objętych ochroną jest znacznie wyższa od liczby pozycji w Wykazie 448 pozycji Wykazu obejmuje obecnie około przypadków, z powodu których możliwa jest hospitalizacja: około przypadków związanych z leczeniem/diagnozowaniem ok. 540 chorób około 350 przypadków leczenia różnych urazów (ok. 100 typów urazów) 14

15 Suma ubezpieczenia: min max zł, ale max. 100% SU z tytułu śmierci Wypłacane świadczenie: - określony w załączniku % SU dla każdej pozycji załącznika Minimalna grupa 7 osób (100% zatrudnionych)

16 Wymaga wykupienia LSZ% Karencja grupowa 90 dni tylko zdarzenia NW Po hospitalizacji zakończonej wypłatą świadczenia następuje 5-cio letni okres karencji dotyczący hospitalizacji związanej z takim samym zdarzeniem, za wyjątkiem wskazanych pozycji związanych z leczeniem narządów parzystych i struktur występujących wielokrotnie, gdzie wypłaty mogą być częstsze, okres karencji nie dotyczy zdarzeń NW W przypadku zbiegu, w ciągu jednej hospitalizacji, kilku pozycji załącznika wypłata obejmuje jedno najwyższe ze świadczeń nie wchodzi do zbiegu roszczeń z PZ i LSZ% 16

17 Opiekun - Wyłączenia odpowiedzialności: Wszystkie wyłączenia znane z PZ oraz Skutek nieprawidłowości zdrowotnych zaistniałych przed rozpoczęciem ochrony chyba że nie wymagały leczenia w okresie 24 miesięcy przypadających w trakcie trwania nieprzerwanej ochrony ubezpieczeniowej (potwierdzone przez lekarza) Leczenie skutków spożycia alkoholu, narkotyków itp. Chirurgia plastyczna lub kosmetyczna z wyłączeniem leczenia zdarzeń NW Choroby, które nabrały charakteru chorób przewlekłych wymagających okresowego leczenia Choroby psychiczne lub umysłowe Leczenie wad wrodzonych lub ich następstw Celowe samookaleczenia lub skutki prób samobójczych Wyczynowe lub zawodowe uprawianie sportu Klęski żywiołowe lub epidemie ogłoszone przez władze

18 podsumowanie Ubezpieczenie,, ma charakter uniwersalnego ubezpieczenia zdrowotnego obejmuje pełne spektrum schorzeń / urazów (,,od czubka głowy do pięty ) i szpitalnych metod ich leczenia Przy dokupieniu opcji lekowej zapewnia dodatkowe środki finansowe na zakup leków Stanowi realne zabezpieczenie dla uczestników w każdym wieku