Stany nagłe spowodowane chorobami wewnętrznymi

Transkrypt

1 Stany nagłe spowodowane chorobami wewnętrznymi Artykuł pobrano ze strony eioba.pl Zagrożenie życia może nastąpić w przebiegu najrozmaitszych schorzeń, zatruć czy urazów. Do najbardziej zbadanych stanów usposabiających do zagrożenia życia należy zaliczyć ostry zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu i przewodnictwa oraz inne groźne powikłania. NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA Celem resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) i intensywnego podtrzymywania akcji serca jest ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrzeć", po to, by zabezpieczyć mózg przed utratą zdolności do życia. Zalecenia American Heart Association to jedynie ogólne zasady postępowania, wymagające od osób sprawujących opiekę nad pacjentem w nagłych wypadkach elastyczności w podejmowaniu właściwych decyzji. Zawarte poniżej wskazówki są wynikiem konsensusu uzyskanego w czasie Piątej Konferencji Krajowej dotyczącej resuscytacji krążeniowooddechowej i intensywnej opieki kardiologicznej, która odbyła się w 1992 r. Zaakcentowano wówczas potrzebę leczenia pacjentów, a nie skupiania się jedynie na obserwacji kardiologicznej. Często niezbędne są szybkie decyzje, a dokładniejsze informacje o pacjencie - nie do zdobycia. Algorytmy intensywnego podtrzymywania akcji serca kładą wzmożony nacisk na kardiologiczne przyczyny zatrzymania krążenia i oddechu. W 2/3 przypadków zatrzymania krążenia przyczyną jest choroba niedokrwienna serca, z takim stopniem niedotlenienia mięśnia sercowego, który przyspiesza wystąpienie migotania komór - najczęstszego rodzaju zaburzeń rytmu serca powodującego zgon. Migotaniu komór towarzyszy następowa bradyasystolia, czynność elektryczna bez tętna (wcześniej określana jako rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne) i tachykardia komorowa. Obecnie wyróżnia się 2 algorytmy postępowania w zależności od zaawansowania oraz dostępnych środków BLS polega na udzielaniu pacjentowi pierwszej pomocy metodami nieinwazyjnymi, podaży tlenu za pomocą masek i kaniuli, wstępnym zaopatrzeniu (np. unieruchamianiu kończyn, bandażowaniu) oraz ocenie podstawowych czynności życiowych. ALS polega na udzielaniu pacjentowi zaawansowanej pomocy z zastosowaniem metod inwazyjnych, zabiegowym udrożnieniu dróg oddechowych, dożylnej podaży płynów i leków, monitorowaniu pracy serca, zastosowaniu defibrylacji, kardiowersji i przezskórnej stymulacji rytmu serca. Algorytm podstawowych czynności resuscytacyjnych u dorosłych BLS (Basic Life Support)

2

3 Za osobę dorosłą należy uznać również dzieci w wieku co najmniej 8 lat (płci męskiej i płci żeńskiej). 1. Upewnij się, czy poszkodowany i wszyscy świadkowie zdarzenia są bezpieczni. 2. Sprawdź redakcję poszkodowanego: - delikatnie potrząśnij za ramiona i głośno zapytaj: Czy wszystko w porządku? 3a. Jeżeli reaguje: - zostaw poszkodowanego w pozycji, w której go zastałeś, o ile nie zagraża mu żadne niebezpieczeństwo, - dowiedz się jak najwięcej o stanie poszkodowanego i wezwij pomoc, jeśli biedzie potrzebna - regularnie oceniaj jego stan. 3b. Jeżeli nie reaguje: - głośno zawołaj o pomoc, - odwróć poszkodowanego na plecy, a następnie udrożnij drogi oddechowe, wykonując odgięcie głowy i uniesienie żuchwy: umieść jedną rękę na czole poszkodowanego i delikatnie odegnij jego głowę do tyłu, pozostawiając wolny kciuk i palec wskazujący tak, aby zatkać nimi nos jeżeli potrzebne będą oddechy ratunkowe, opuszki palców drugiej reki umieść na żuchwie poszkodowanego, a następnie unieś ją w celu udrożnienia dróg oddechowych. 4. Utrzymując drożność dróg oddechowych wzrokiem, słuchem i dotykiem oceń, czy występuje prawidłowy oddech. Oceń wzrokiem ruchy klatki piersiowej, i nasłuchuj przy ustach poszkodowanego szmerów oddechowych, staraj się wyczuć ruch powietrza na swoim policzku. W pierwszych minutach po zatrzymaniu krążenia poszkodowany może słabo oddychać lub wykonywać głośne, pojedyncze westchnięcia. Nie należy ich mylić z prawidłowym oddechem. Na ocenę wzrokiem, słuchem i dotykiem przeznacz nie więcej niż 10 sekund. Jeżeli masz jakiekolwiek wątpliwości czy oddech jest prawidłowy, działaj tak, jakby był nieprawidłowy. 5a. Jeżeli oddech jest prawidłowy: - ułóż poszkodowanego w pozycji bezpiecznej - wyślij kogoś lub sam udaj się po pomoc (wezwij pogotowie), - regularnie oceniaj oddech. 5b. Jeżeli jego oddech nie jest prawidłowy: - wyślij kogoś po pomoc, a jeżeli jesteś sam, zostaw poszkodowanego i wezwij pogotowie, wróć i rozpocznij uciskanie klatki piersiowej zgodnie z poniższym opisem: uklęknij obok poszkodowanego, ułóż nadgarstek jednej ręki na środku mostka poszkodowanego, ułóż nadgarstek drugiej reki na pierwszym, spleć palce obu dłoni i upewnij się, że nie będziesz wywierać nacisku na żebra poszkodowanego nie uciskaj nadbrzusza ani dolnej części mostka, pochyl się nad poszkodowanym, wyprostowane ramiona ustaw prostopadle do mostka i uciskaj na głębokość 4 5 cm, po każdym uciśnięciu zwolnij nacisk na klatkę piersiową, nie odrywając dłoni od mostka. Powtarzaj uciśnięcia z częstotliwością 100/min (nieco mniej niż 2 uciśnięcia/s), okres uciskania i zwalniania nacisku (relaksacji) mostka powinien być taki sam.

4 6a. Połącz uciskanie klatki piersiowej z oddechami ratowniczymi: - po wykonaniu 30 uciśnięć klatki piersiowej udrożnij drogi oddechowe, odginając głowę i unosząc żuchwę, - zaciśnij skrzydełka nosa, używając palca wskazującego i kciuka reki umieszczonej na czole poszkodowanego, - pozostaw usta delikatnie otwarte jednocześnie utrzymując uniesienie żuchwy, - weź normalny wdech i obejmij szczelnie usta poszkodowanego swoimi ustami, upewniając się, że nie ma przecieku powietrza, - wdmuchuj powoli powietrze do ust poszkodowanego przez około 1 sekundę (tak jak przy normalnym oddychaniu), obserwując jednocześnie czy klatka piersiowa się unosi; taki oddech ratowniczy jest efektywny, utrzymując odgięcie głowy i uniesienie żuchwy, odsuń swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj czy podczas wydechu opada jego klatka piersiowa, - jeszcze raz nabierz powietrza i wdmuchnij do ust poszkodowanego, dążąc do wykonania dwóch skutecznych oddechów ratowniczych, następnie ponownie ułóż ręce w prawidłowej pozycji na mostku i wykonaj kolejnych 30 uciśnięć klatki piersiowej, - kontynuuj uciskanie klatki piersiowej i oddechy ratownicze w stosunku 30 : 2, - przerwij swoje działanie w celu sprawdzenia stanu poszkodowanego tylko gdy zacznie on prawidłowo oddychać. W innym przypadku nie przerywaj resuscytacji. Jeżeli wykonane na wstępie oddechy ratownicze nie powodują uniesienia się klatki piersiowej jak przy normalnym oddychaniu, wykonaj następujące czynności: - sprawdź jamę ustną poszkodowanego i usuń widoczne ciała obce, - sprawdź, czy odgięcie głowy i uniesienie żuchwy są poprawnie wykonane, - wykonaj nie więcej niż 2 próby wentylacji za każdym razem, zanim podejmiesz ponownie uciskanie klatki piersiowej. Jeżeli na miejscu zdarzenia jest więcej niż jeden ratownik powinni oni się zmieniać podczas prowadzenia RKO co 1 2 minuty, aby zapobiec zmęczeniu. Należy zminimalizować przerwy w resuscytacji podczas zmian. 6b. RKO ograniczona wyłącznie do uciśnięć klatki piersiowej możesz prowadzić w następujących sytuacjach: - Jeżeli nie jesteś w stanie lub nie chcesz wykonywać oddechów ratowniczych, zastosuj uciśnięcia klatki piersiowej. - Jeżeli stosujesz wyłącznie uciśnięcia klatki piersiowej, wykonuj je bez przerwy, z częstotliwością 100 uciśnięć/min, - Przerwij swoje działanie w celu sprawdzenia stanu poszkodowanego tylko wtedy, jeżeli zacznie on prawidłowo oddychać. W innym przypadku nie przerywaj resuscytacji. 7. Kontynuuj resuscytację do czasu gdy: - przybędą wykwalifikowane służby medyczne i przejmą działania, - poszkodowany zacznie prawidłowo oddychać, - ulegniesz wyczerpaniu. Kiedy wezwać pomoc Podstawowe znaczenie dla ratowników ma jak najszybsze wezwanie pomocy - jeśli pomocy udziela co najmniej 2 ratowników, jeden powinien rozpocząć resuscytację a drugi natychmiast udać się po pomoc po stwierdzeniu, że poszkodowany nie oddycha - jeśli poszkodowany jest osoba dorosłą, pojedynczy ratownik udzielający pomocy powinien założyć, że przyczyną jest patologia układu krążenia i natychmiast udać się po pomoc po stwierdzeniu, że poszkodowany nie oddycha. Decyzja ta może zależeć od dostępności służb ratunkowych. Jednakże jeśli prawdopodobną przyczyną utraty przytomności są zburzenia oddechowe, np. w: - urazie - utonięciu - zadławieniu - zatruciu alkoholem lub lekami - lub jeśli poszkodowany jest niemowlę lub dziecko ratownik powinien przed udaniem się po pomoc przez około 1 minutę prowadzić resuscytację. Algorytm zaawansowanych czynności resuscytacyjnych u dorosłych ALS (AdVenced Life Support) Postępowanie profesjonalne z użyciem sprzętu uzależnione jest od rodzaju mechanizmu zatrzymania krążenia. Zastosowanie tutaj również mają zasady BLS.

5 Do interwencji, które w sposób nie kwestionowany poprawiają przeżycie w NZK należą: wczesna defibrylacja w przypadku VF/VT oraz niezwłoczne podjęcie i efektywne wykonywanie przez świadków NZK podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS). W przypadku zaawansowanych technik udrażniania dróg oddechowych i podaży leków nie wykazano aby zwiększały przeżycie do czasu wypisu ze szpitala, chociaż cięgle są elementem zabiegów ALS. Dlatego podczas prowadzenia zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych należy się koncentrować na wczesnej defibrylacji oraz prowadzonym bez przerw, wysokiej jakości BLS. Rytmy do defibrylacji (migotanie komór/częstoskurcz komorowy bez tętna) (patrz elektrokardiografia w ratownictwie) U dorosłych najczęstszym rytmem w czasie zatrzymania krążenia jest VF, które może być poprzedzone okresem VT albo nawet częstoskurczem nadkomorowym (SVT Supraventricular Tachycardia). Potwierdziwszy zatrzymanie krążenia wezwij pomoc (wraz z defibrylatorem), podejmij resuscytację rozpoczynając od uciśnięć klatki piersiowej i utrzymuj stosunek uciśnięcie: wentylacja CV 30 : 2. Jak tylko zostanie dostarczony defibrylator, rozpoznaj rytm za pomocą łyżek bądź stosując elektrody samoprzylepne. Gdy potwierdzone zostanie VF/VT naładuj defibrylator i wykonaj jedno wyładowanie ( J dla defibrylatorów dwufazowych lub 360 J dla jednofazowych). Bezpośrednio po wyładowaniu, bez ponownej oceny rytmu czy badania tętna, podejmij zabiegi resuscytacyjne (CV 30 : 2), rozpoczynając od uciśnięć klatki piersiowej. Nawet gdy defibrylacja się powiedzie i przywróci rytm perfuzyjny, bardzo rzadko da się wybadać tętno bezpośrednio po wyładowaniu. Opóźnienie wywołane oceną tętna w sytuacji, gdy rytm perfuzyjny nie został przywrócony będzie negatywnie oddziaływać na mięsień sercowy. Jeżeli rytm perfuzyjny zostanie przywrócony, uciskanie klatki piersiowej nie zwiększa ryzyka nawrotu VF. W przypadku asystolii pojawiającej się bezpośrednio po wyładowaniu, uciskanie klatki piersiowej może korzystnie wywołać VF. Kontynuuj BLS przez 2 minuty, a następnie przerwij je na krótko aby sprawdzić rytm na monitorze. Jeżeli nadal

6 utrzymuje się VF/VT, wykonaj drugie wyładowanie ( J dla defibrylatorów dwufazowych lub 360 J dla jednofazowych) i niezwłocznie po drugim wyładowaniu powróć do BLS. Po 2 minutach przerwij na krótko zabiegi resuscytacyjne aby ocenić rytm. Gdy utrzymuje się VF/VT podaj adrenalinę, natychmiast po tym wykonaj trzecie wyładowanie ( J dla defibrylatorów dwufazowych lub 360 J dla jednofazowych) i powrócić do BLS (sekwencja lek wyładowanie BLS ocena rytmu). Czas pomiędzy zaprzestaniem uciśnięć klatki piersiowej a wykonaniem wyładowania powinien być jak najkrótszy. Adrenalina podana bezpośrednio przed wyładowaniem będzie rozprowadzana dzięki zabiegom resuscytacyjnym podjętym zaraz po nim. Po podaniu leku i 2 minutach BLS dokonaj analizy rytmu i bądź przygotowany do wykonania kolejnej natychmiast defibrylacji jeśli będą wskazania. Jeżeli VF/VT utrzymuje się po trzecim wyładowaniu podaj 300 mg amiodaronu dożylnie w bolusie. Wstrzyknij amiodaron podczas krótkiej oceny rytmu przed czwartą defibrylacją. Gdy 2 minuty po wyładowaniu rytm zostanie oceniony jako nie do defibrylacji, a jest uporządkowany (zespoły wydają się regularne i wąskie), spróbuj zbadać tętno. Ocenianie rytmu musi trwać krótko, a tętno należy sprawdzać tylko wtedy, gdy obserwuje się uporządkowany rytm. Jeżeli podczas 2 minut trwania podstawowych zabiegów resuscytacyjnych wystąpi uporządkowany rytm, nie przerywaj uciskania klatki piersiowej żeby zbadać tętno, chyba że pojawia się oznaki życia sugerujące powrót spontanicznego krążenia. Gdy rytm jest zorganizowany i są jakiekolwiek wątpliwości czy tętno jest obecne, podejmij BLS. Jeżeli nastąpi ROSC, rozpocznij opiekę poresuscytacyjną. Jeżeli rytm zmieni się w asystolię lub PEA, postępuj zgodnie z algorytmem dla rytmów nie do defibrylacji (patrz dalej). Podczas leczenia VF/VT personel medyczny prowadzący zabiegi musi sprawnie koordynować BLS i defibrylację. Gdy VF utrzymuje się dłużej niż kilka minut, zapasy tlenu i substancji odżywczych w mięśniu sercowym wyczerpują się. Krótki okres uciskania klatki piersiowej pozwala dostarczyć tlen i substraty energetyczne i zwiększa prawdopodobieństwo przywrócenia rytmu z perfuzją po defibrylacji. Analiza związku morfologii krzywej VF ze skutecznością defibrylacji wskazuje, że im krótszy jest okres między uciśnięciami klatki piersiowej a wyładowaniem energii, tym większe prawdopodobieństwo, że defibrylacja będzie skuteczna. Skrócenie przerwy między uciśnięciami a wyładowaniem nawet o kilka sekund może zwiększyć prawdopodobieństwo skuteczności defibrylacji. Bez względu na mechanizm zatrzymania krążenia, należy podąć 1 mg adrenaliny co 3 5 minut dopóki nie nastąpi ROSC, jedną dawkę co każde dwie pętle algorytmu. Jeżeli podczas prowadzenia BLS pojawią się oznaki życia (ruch, prawidłowe oddychanie lub kaszel), sprawdź monitor: gdy wystąpi uporządkowany rytm oceń tętno. Jeśli czujesz tętno, rozpocznij opiekę poresuscytacyjną i/ lub leczenie zagrażających życiu zaburzeń rytmu. Jeżeli nie ma tętna, kontynuuj BLS. Prowadzenie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych i utrzymywanie stosunku CV 30 : 2 jest męczące; zmieniaj osoby wykonujące uciśnięcia co 2 minuty. Uderzenie przedsercowe Gdy defibrylator nie jest natychmiast dostępny, w przypadku zauważonego zatrzymania krążenia rozważ wykonanie pojedynczego uderzenia przedsercowego po szybkim potwierdzeniu zatrzymania krążenia. Najczęściej taka sytuacja dotyczy pacjentów monitorowanych. Uderzenie przedsercowe powinno być wykonane natychmiast po potwierdzeniu zatrzymania krążenia wyłącznie przez przeszkolony w tym zakresie personel medyczny. Technika wykonania: Łokciowa strona mocno zaciśniętej pięści mocno uderz dolną połowę mostka z wysokości ok. 20 cm, potem cofnij szybko pieść aby bodziec miał charakter impulsu. Uderzenie przedsercowe ma największe szanse powodzenia w przywracaniu rytmu zatokowego w przypadku VT. Skuteczne leczenie VF za pomocą uderzenia przedsercowego jest mniej prawdopodobne. We wszystkich opisanych przypadkach skuteczne uderzenie przedsercowe wykonano w ciągu pierwszych 10 sekund VF. Drogi oddechowe i wentylacja Podczas leczenia uporczywego VF zapewnij dobrą jakość uciśnięć klatki piersiowej. Rozważ odwracalne przyczyny (4 H i 4 T) i lecz je gdy występują. Sprawdź położenie łyżek/elektrod, ich kontakt ze skóra, zapewnij dobre przewodzenie impulsu (żel, podkładki żelowe). Intubacja tchawicy jest najpewniejszym sposobem udrożnienia dróg oddechowych, ale powinna być wykonana tylko przez personel stosownie przeszkolony i posiadający doświadczenie w tym zakresie. Te osoby powinny próbować wykonywać laryngoskopię bez przerywania uciśnięć klatki piersiowej. Krótka przerwa w uciskaniu klatki piersiowej może być potrzebna na wprowadzenie rurki między struny głosowe. Alternatywnie, ażeby uniknąć przerw w prowadzeniu BLS, intubację można odroczyć do czasu

7 powrotu spontanicznego krążenia. Żadna próba intubacji nie powinna trwać dłużej niż 30 sekund: jeżeli nie uda się zaintubować w tym czasie, podejmij wentylacje workiem samorozprężalnym i maską twarzowa. Po intubacji potwierdź właściwe położenie rurki i umocuj ją. Od momentu intubacji tchawicy prowadź uciskanie klatki piersiowej z częstością 100/min, bez przerw na wentylację. Prowadź wentylacje z częstością 10 oddechów/min; unikaj hiperwentylacji. Przerwy w uciskaniu klatki piersiowej powodują znaczny spadek ciśnienia perfuzji wieńcowej. Po wznowieniu uciśnięć, zanim właściwe ciśnienie perfuzji wieńcowej zostanie ponownie osiągnięte, występuje pewne opóźnienie, dlatego uciśnięcia klatki piersiowej prowadzone bez przerw na wentylację skutkują generowaniem znacznie wyższego średniego ciśnienia perfuzji wieńcowej. Jeśli nie ma osób przeszkolonych w zakresie intubacji, alternatywę stanowią Combitube, maska krtaniowa (LMA), maska krtaniowa typu ProSeal (ProSeal LMA) albo rurka krtaniowa (Laryngeal Tube LT). Od chwili udrożnienia dróg oddechowych jednym z powyższych przyrządów należy podjąć próbę uciskania klatki piersiowej bez przerw na wentylację. Jeśli pojawi się nadmierny przeciek powietrza, upośledzający wentylację, czynności należy prowadzić z przerwami na oddechy, utrzymując stosunek CV 30 : 2. Podczas wykonywania uciśnięć klatki piersiowej w sposób ciągły, wentyluj płuca z częstością 10 oddechów/min. Dostęp dożylny i leki Zapewnij dostęp do żyły jeśli dotychczas nie został wykonany. Pomimo że szczytowe stężenie leków jest wyższe, a czas dotarcia do krążenia centralnego krótszy gdy leki wstrzykuje się do cewnika umieszczonego w żyle centralnej w porównaniu z żyłą obwodową, założenie centralnego dostępu dożylnego wymaga przerwania zabiegów resuscytacyjnych i jest obarczone ryzykiem powikłań. Kaniulacja żyły obwodowej jest szybsza, prostsza do wykonania i bezpieczniejsza. W ślad za lekiem podanym obwodowo należy wstrzyknąć co najmniej 20 ml płynu i unieść kończynę na sekund aby ułatwić przedostanie się leku do krążenia centralnego. Dostęp doszpikowy Jeżeli uzyskanie dostępu do żyły jest trudne albo niemożliwe, rozważ drogę doszpikową. Pomimo iż zwykle rozważana jako alternatywa dostępu dożylnego u dzieci, u dorosłych również może być skuteczna. Leki podane doszpikowo osiągają pożądane stężenie w osoczu w czasie porównywalnym z lekami wstrzykniętymi do żyły centralnej. Dostęp doszpikowy umożliwia ponadto aspirację szpiku do badań, takich jak gazometria krwi żylnej, pomiar poziomu elektrolitów i stężenia hemoglobiny. Dostęp dotachawczy Jeżeli nie można uzyskać ani dostępu dożylnego, ani doszpikowego, niektóre leki można podać drogą dotchawiczą. Jednakże stężenie, które osiągnie w surowicy lek podany dotchawiczo jest nieprzewidywalne, a optymalna dawka dotchawicza większości leków nieznana. Podczas resuscytacji dawka adrenaliny podana dotchawiczo jest 3 do 10 razy wyższa niż dawka dożylna. Niektóre badania na zwierzętach sugerują, że niższy poziom adrenaliny osiągany wtedy, gdy lek jest podawany dotchawiczo może wywoływać przejściowy efekt b-adrenergiczny, który spowoduje spadek ciśnienia i obniżenie ciśnienia perfuzji wieńcowej. Dawka adrenaliny podawanej dotchawiczo wynosi 3 mg, rozcieńczone w minimum 10 ml wody do iniekcji. Rozcieńczenie wodą zamiast solą fizjologiczną może spowodować lepszą absorpcję leku. Roztwory z ampułkostrzykawek nadają się do tych celów. Adrenalina Pomimo powszechnego stosowania adrenaliny podczas resuscytacji i licznych badań z wykorzystaniem wazopresyny, nie ma badań kontrolnych z placebo, które wykazałyby, że rutynowe zastosowanie jakiegokolwiek presora na którymkolwiek z etapów zatrzymania krążenia u ludzi zwiększa przeżycie do wypisu ze szpitala. Obecnie zgromadzone dowody nie przemawiają ani za, ani przeciw rutynowemu stosowaniu konkretnych leków ani sekwencji leków. Mimo braku danych z badań dotyczących ludzi, stosowanie adrenaliny jest cięgle zalecane, głównie na podstawie wyników badań na zwierzętach. Działanie a-adrenergiczne adrenaliny powoduje skurcz naczyń, który zwiększa ciśnienie perfuzji mózgowej i wieńcowej. Większy przepływ wieńcowy powoduje wzrost częstości fal VF i powinien zwiększyć szanse przywrócenia krążenia po defibrylacji. Optymalny czas trwania zabiegów resuscytacyjnych i liczba defibrylacji, które powinny poprzedzić podaż leków są nieznane. Opierając się na ustaleniach ekspertów, jeśli VF/VT utrzymuje się po dwóch wyładowaniach podaj adrenalinę i powtarzaj podczas zatrzymania krążenia co 3 5 minut, i nie przerywaj podstawowych zabiegów resuscytacyjnych aby podać leki. Leki antyarytmiczne Nie ma dowodów, że rutynowa podaż jakiegokolwiek leku antyarytmicznego w czasie zatrzymania krążenia u ludzi zwiększa przeżycie do wypisu ze szpitala. W porównaniu z placebo i lidokainą, zastosowanie amiodaronu w

8 opornym na defibrylację migotaniu komór poprawia krótkoterminowe wyniki przeżycia do przyjęcia do szpitala. W analizowanych badaniach leki antyarytmiczne włączano, gdy VF/VT utrzymywały się pomimo wykonania co najmniej 3 defibrylacji; jednakże stosowano je, wykonując wyładowania w seriach po trzy. Nie ma danych dotyczących zastosowania amiodaronu w opornym na defibrylację VF/VT gdy wykonuje się pojedyncze wyładowania. Opierając się na ustaleniach ekspertów przyjmuje się, że jeśli VF/VT utrzymuje się po trzech defibrylacjach należy podać 300 mg amiodaronu dożylnie w bolusie. W nawracającym lub opornym VF/VT można podać kolejną dawkę 150 mg, a następnie włączyć wlew 900 mg w ciągu 24 godzin. Jeśli amiodaron jest niedostępny, alternatywę stanowi lidokaina 1/ml/kg, ale nie zlecaj lidokainy gdy już podano amiodaron. Magnez Mimo że rutynowe stosowanie magnezu w zatrzymaniu krążenia nie poprawia przeżycia, w opornym na leczenie VF, jeśli istnieje podejrzenie hipomagnezemii (np. pacjent, który przyjmował diuretyki powodujące utratę potasu) podaj magnez (8 mmol = 4 ml 50% siarczanu magnezu albo 2 g). Wodorowęglan sodu Podaż wodorowęglanu sodu rutynowo podczas zatrzymania krążenia i zabiegów resuscytacyjnych (w szczególności w NZK poza szpitalem) czy po powrocie spontanicznego krążenia nie jest zalecana. Podaj wodorowęglan (50 mmol) gdy do NZK dochodzi w przebiegu hiperkaliemii albo przedawkowania trójcyklicznych antydepresantów; w zależności od stanu klinicznego i wyników gazometrii powtórz dawkę. Uporczywe migotanie komór Jeżeli VF się utrzymuje, rozważ zmianę położenia łyżek. Przeanalizuj wszystkie potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia (patrz dalej) i staraj się je ewentualnie leczyć. Czas trwania każdej indywidualnej resuscytacji jest przedmiotem klinicznej oceny bierze się pod uwagę okoliczności i szanse powodzenia zabiegów. Zwykle, jeśli uznaje się za celowe rozpoczęcie resuscytacji, warto prowadzić ją tak długo, jak utrzymuje się migotanie komór. Rytmy nie do defibrylacji (PEA i asystolia) (patrz elektrokardiografia w ratownictwie) Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) jest definiowana jako aktywność elektryczna serca, której nie towarzyszy obecność fali tętna. Pacjenci często mają jeszcze mechaniczne skurcze mięśnia sercowego, ale są one zbyt słabe by wywołać badalne tętno czy ciśnienie. PEA często jest powodowana przez odwracalne przyczyny i można ją leczyć gdy te przyczyny zostaną zidentyfikowane i skorygowane (patrz niżej). Szanse przeżycia NZK w mechanizmie asystolii lub PEA są niewielkie, chyba że znajdzie się i skutecznie wyleczy odwracalną przyczynę. Jeżeli po rozpoczęciu monitorowania pojawi się asystolia lub PEA, rozpocznij BLS 30 : 2 i podaj adrenalinę tak szybko, jak tylko uzyskasz dostęp do żyły. Jeśli jest to asystolia, sprawdź, nie przerywając BLS, czy elektrody są dobrze podpięte. Asystolia jest stanem, którego dynamika może narastać na skutek skrajnej wagotonii, czemu teoretycznie mogą przeciwdziałać leki wagolityczne; dlatego mimo braku przekonywających dowodów naukowych, że rutynowe stosowanie atropiny w przypadku NZK w mechanizmie systoli zwiększa przeżycie, podaj 3 mg atropiny (dawka wystarczająca do pełnej blokady nerwu błędnego) w asystolii lub PEA z wolną częstością rytmu serca (częstość < 60/min). Tak szybko jak to możliwe zabezpiecz drożność dróg oddechowych aby umożliwić wykonywanie uciśnięć klatki piersiowej bez przerw na wentylację. Po 2 minutach BLS sprawdź ponownie rytm. Jeżeli nie ma żadnej aktywności elektrycznej (asystolia), albo wygląd zapisu się nie zmienił, natychmiast wróć do BLS. Gdy pojawił się zorganizowany rytm, zbadaj tętno. Jeśli nie ma tętna (lub jeśli są co do tego jakiekolwiek wątpliwości) prowadź dalej BLS. Jeśli tętno jest, rozpocznij opiekę poresuscytacyjną. Gdy podczas zabiegów resuscytacyjnych wystąpią oznaki życia, oceń rytm i zbadaj tętno. Za każdym razem gdy rozpoznasz asystolię, przeanalizuj zapis rytmu pod kątem obecności załamków P, ponieważ w tym przypadku stymulacja serca może być skuteczna. Nie ma korzyści ze stosowania stymulacji w asystolii. Jeżeli są jakiekolwiek wątpliwości czy rytm to asystolia, czy niskonapięciowe VF, nie wykonuj defibrylacji; zamiast tego prowadź dalej masaż i wentylację. Próba defibrylacji niskonapięciowego VF, które jest trudne do odróżnienia od asystolii, nie przywróci rytmu z perfuzją. Kontynuacja dobrej jakości BLS może zwiększyć amplitudę i częstość VF, a przez to zwiększyć szanse skutecznej defibrylacji i powrotu spontanicznego krążenia. Powtarzanie wyładowań podczas prób defibrylacji domniemanego

9 niskonapięciowego VF pogłębi uszkodzenie mięśnia sercowego, zarówno z powodu bezpośredniego działania elektryczności, jak z powodu spadków przepływu wieńcowego. Jeśli podczas leczenia asystolii czy PEA rytm zmieni się w VF, postępuj według lewej strony algorytmu. W przeciwnym razie prowadź dalej BLS i podawaj adrenalinę co 3 5 minut (co drugą pętlę algorytmu). Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia Podczas każdego zatrzymania krążenia muszą być wzięte pod uwagę potencjalne przyczyny lub stan, w stosunku do których istnieje specyficzne leczenie. Aby ułatwić zapamiętanie podzielono je na 2 grupy po 4, w zależności od litery, na jaka się zaczynają: H lub T. Cztery H Hipoksja. Zminimalizuj ryzyko hipoksji upewniając się, że płuca pacjenta są adekwatnie wentylowane 100% tlenem. Sprawdź, czy klatka piersiowa wystarczająco się unosi i osłuchaj obustronnie szmery oddechowe. Sprawdź ostrożnie, czy rurka intubacyjna nie została błędnie umieszczona w oskrzelu lub w przełyku. Hipowolemia. Aktywność elektryczna bez tętna, powodowana hypowolemią jest zwykle skutkiem krwotoku. Może ją poprzedzać uraz, krwawienie z przewodu pokarmowego lub pękniecie tętniaka aorty. Należy szybko przywrócić objętość śródnaczyniową, a równocześnie operacyjnie zahamować krwawienie. Hiperkaliemią, hipokaliema, hipokalcemia Kwasice i inne zaburzenia metaboliczne wykrywa się za pomocą testów lub wskazuje na nie wywiad zebrany od pacjenta, np. niewydolność nerek. Znaczenie diagnostyczne może mieć 12- odprowadzeniowe EKG. W przypadku hiperkaliemii, hipokalcemii i nadużycia blokerów kanału wapniowego wskazana jest dożylna podaż chlorku wapnia. Hipotermia. Podejrzewaj hipotermię w każdym przypadku tonięcia; używaj termometru o odpowiednim zakresie skali. Cztery T Odma prężna Pierwotną przyczyną PEA może być odma prężna, powstała np. w następstwie prób umieszczenia cewnika w żyle centralnej. Rozpoznanie stawia się klinicznie. Odbarcz szybko odmę nakłuwając klatkę piersiową igłą, a następnie załóż dren do klatki piersiowej. Tamponada serca Trudno rozpoznać tamponadę serca, ponieważ typowe objawy, jak poszerzone żyły szyjne i hipotensja, są zwykle przesłonięte przez samo zatrzymanie krążenia. Zatrzymanie krążenia po penetrującym urazie klatki piersiowej budzi mocne podejrzenie tamponady i stanowi wskazanie do nakłucia worka osierdziowego albo torakotomii ratunkowej. Toksykologia Przypadkowe lub zamierzone zażycie toksycznej substancji lub środka terapeutycznego, przy braku charakterystycznego wywiadu, można wykryć wyłącznie za pomocą testów laboratoryjnych. Jeżeli są wskazania, należy podać antidotum, ale w większości przypadków leczenie jest objawowe. Zatorowość płucna Masywny zator tętnicy płucnej jest najczęstszą przyczyną mechanicznej lub zatorowo-zakrzepowej przeszkody w krążeniu. Jeśli podejrzewasz, że do zatrzymania krążenia doszło wskutek zatoru tętnicy płucnej, rozważ natychmiastowe podanie leku trombolitycznego. OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA W pomocy przedlekarskiej zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego. Tak jak w pomocy przedlekarskiej w zależności od stanu pacjenta należy zadbać o drożność dróg oddechowych z zastosowaniem odpowiedniego sprzętu. Intubacja dotchawicza zwykle jest konieczna u chorych z uszkodzeniem dróg oddechowych lub chorych którzy nie są zdolni do utrzymania ich drożności. Po zapewnieniu drożności podstawowe znaczenie ma dostarczanie tlenu i utrzymywanie odpowiedniej wentylacji. chorym należy podawać tlen w takiej ilości aby można było uzyskać wysycenie tlenem krwi tętniczej co najmniej 90%. U chorych zaintubowanych podawanie tlenu należy zaczynać od od stężenia wynoszącego 100 % odpowiednio zmniejszając, adekwatnie do wyników bada gazometrii. U chorych nie zaintubowanych można stosować różne metody podaży tlenu: przez cewnik donosowy, maskę twarzową. Stężenie tlenu podawanego tymi drogami jest zmienne, aby zapewnić wysokie stężenie należy stosować maski twarzowe bezzwrotne.

10 Oprócz tlenoterapii stosuje się wentylację mechaniczną jeżeli ph krwi tętniczej jest niższe niż 7,30 przy pomocy intubacji i użycia respiratora. Pacjentowi zakładamy wkłucia do żył obwodowych zapewniające choremu podawanie płynów i leków. Leczenie ukierunkowane jest na przyczynę ostrej niewydolności oddechowej. W niektórych przypadkach leczenie choroby podstawowej (np. nitrogliceryna, i leki moczopędne w zastoinowej niewydolności krążenia, wziewne betamimetyki w astmie oskrzelowej, czy drenaż jamy opłucnej w wypadku odmy opłucnowej lub krwiaka opłucnej) może prowadzić do ustąpienia niewydolności oddechowej bez konieczności intubacji. Wszyscy chorzy z ostrą niewydolnością oddechową na oddział intensywnej opieki medycznej OIOM. Chorzy u których stan kliniczny jest wyrównany, ale są narażeni na ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej, także powinni być skierowani na OIOM lub inny mający możliwość stałego monitorowania chorego. ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ W pomocy przedlekarskiej zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego. Nasilenie objawów u poszczególnych chorych z zatorowością płucną bywa różne: od nieznacznie nasilonych do zatrzymania krążenia. Podstawowe znaczenie ma zapewnienie drożności światła dróg oddechowych i utrzymanie prawidłowego oddychania i krążenia. u wszystkich chorych należy stosować tlenoterapię. jeżeli pomimo podawania krystaloidów utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi, to należy zastosować leki podwyższające ciśnienie tętnicze np. Dopaminę dożylnie w dawce 5 μg/kg m.c./min. celem utrzymania odpowiedniego ciśnienia tętniczego krwi. Leczenie przeciwzakrzepowe stosuje się u większości chorych z zatorowością płucną leczeniu przeciwzakrzepowym stosuje się dożylnie Heparyn. Początkową dawkę j. (100 j./kg m.c.) podaje się uderzeniowo dożylnie (bolus), a następnie podaje się w dawce 1000 j./h (18 j./kg m.c./h) we wlewie kroplowym. U chorego, u którego obraz kliniczny wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na zatorowość płucną, leczenie heparyną należy rozpocząć jeszcze przed zyskaniem potwierdzenia rozpoznania. Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do stosowania leczenia przeciwzakrzepowego są: występujące w danej chwili krwawienia, uszkodzenia śródczaszkowe lub znacznie i nie leczone nadciśnienie tętnicze krwi. Względnymi przeciwwskazaniami są: niedawno przebyty udar mózgu, niedawno przeprowadzony duży zabieg chirurgiczny, zaawansowana niewydolność wątroby lub nerek, bakteryjne zapalenie wsierdzia lub skaza krwotoczna. Dalszym leczeniem jest leczenie trobolityczne (Streptokinaza, Urokinaza, tkankowy aktywator plazminogenu Agrastat), może ono być zastosowane u tych chorych z zatorowością płucną u których nie występują zaburzenia hemodynamiczne. U chorych z zatorowością płucną, u których są przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego, można wprowadzić filtry (Greenfielda) do żyły czczej dolnej. Zabieg ten wykonują angiochirurdzy lub radiolodzy specjalizujący się w procedurach inwazyjnych. Filtr taki można zastosować u chorych z nawracającą zatorowością płucną pomimo właściwego leczenia przeciwzakrzepowego. Inną metodą leczenia jest przeprowadzenie chirurgicznej embolektomii, polegające na usunięciu zatoru z tętnicy płucnej. Zabieg ten u chorych hemodynamicznie niestabilnych bywa obecnie zastępowany przez leczenie trombolityczne. Oprócz leczenia właściwego stosuje się leczenie wspomagające objawów. ASTMA OSKRZELOWA, STAN ASTMATYCZNY W pomocy przedlekarskiej zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

11 U wszystkich chorych na astmę oskrzelową wskazana jest tlenoterapii w celu utrzymania wysycenia krwi tlenem powyżej 95%. Podstawowym leczeniem jest leczenie farmakologiczne, które można podzielić na leki standardowe (pierwszego rzutu): wziewne betamimetyki (Berotec, Salutamol) powodują one obniżenie napięcia mięśni gładkich oskrzeli podawane są one co min, u osób z ciężkim napadem podawane są w sposób ciągły. Przedawkowanie może prowadzić do wystąpienia tachykardii. Inną grupą leków są kortykosteroidy powodujące zahamowanie zapalnego komponentu astmy oskrzelowej, są lekami pierwszego rzutu w leczeniu u chorych którzy wolno reagują na betamimetyki. Tutaj podaje się Hydrocortison lub Dexaven, Fenicort. Lekami drugiego rzuty są leki z grupy matyloksantyn, czyli Aminophylina, Teophylina, Euphylina, jednaj znacznie ograniczono stosowanie ich z powodu częstego występowania objawów ubocznych jej działania. Leczenie Aminophyliną jest polecane u chorych wcześniej leczonych tym preparatem. Gdy leki pierwszego i drugiego rzutu nie skutkują (szczególnie u młodych pacjentów) w czasie ciężkiego ataku stanu astmatycznego można podać adrenalinę (dorośli 0,3 mg podskórnie, dzieci 0,01 mg/kg m.c.). Innymi możliwościami są leki wziewne, stosowane jako nebulizacja. Ich zastosowanie w leczeniu chorych na astmę oskrzelową jest ograniczone w czasie ataku ciężkiego stanu astmatycznego. Wentylacja mechaniczna i intubacja jest wskazana u chorych z zagrażającą niewydolnością oddechową. polecane jest wykonanie intubacji z możliwie dużym światem rurki dotchawiczej, co umożliwia odessanie wydzieliny i zmniejszenie oporu dróg oddechowych. Rozpoznanie zapalenia płuc u chorego na astmę oskrzelową zwykle jest wskazaniem do szpitala. OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE W pomocy przedlekarskiej zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, zapewnienie pacjentowi dostępu świeżego powietrza oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego. Ostre stany wieńcowe podzielono na: - dusznicę bolesną niestabilną (UAP) - zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI)

12 - zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) We wstępne fazie postępowanie jest standardowe (tlen, NTG, MF, ASA), w późniejszej fazie leczenie dostosowane jest do objawów klinicznych wyników badań (troponiny, CK-MB) oraz stanu pacjenta. Farmakoterapia wstępna Tlen Tlen należy podać (przepływ 4 8 l/min) wszystkim pacjentom z saturacją krwi tętniczej < 90% i/lub w przypadku zastoju w krążeniu płucnym. Nie ma dowodów na odległe korzyści z dodatkowej podaży tlenu. Ponieważ podanie tlenu przyniesie korzyść pacjentom z nierozpoznaną hipoksją, podaje się go wszystkim pacjentom z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Nitraty Nitrogliceryna jest skutecznym lekiem w przypadku wieńcowego bólu w klatce piersiowej. Wpływa również korzystnie na układ krążenia, np. poszerzenie łożyska żylnego, rozkurcz tętnic wieńcowych oraz, w mniejszym stopniu, tętnic obwodowych. Nitrogliceryna może być podana gdy skurczowe ciśnienie krwi jest powyżej 90 mm Hg oraz występują dolegliwości bólowe w klatce piersiowej. Podanie nitrogliceryny może być korzystne w leczeniu ostrego zastoju w krążeniu płucnym. Nie należy używać mitratów u pacjentów z niskim ciśnieniem krwi (< 90 mm Hg skurczowego ciśnienia krwi), zwłaszcza gdy towarzyszy temu bradykardia, i u pacjentów z zawałem dolnej ściany mięśnia sercowego i podejrzeniem zawału prawej komory. Użycie nitratów w tych przypadkach może

13 spowodować znaczne obniżenie ciśnienia krwi i rzutu serca. Morfina Morfina jest lekiem z wyboru w przypadku zwalczania bólu opornego na działanie nitratów. Jako lek zwiększający pojemność łożyska żylnego jego użycie może przynieść dodatkowe korzyści w przypadku zastoju w krążeniu płucnym. Morfinę należy podawać w dawkach 3 5 mg dożylnie powtarzanych co kilka minut, aż do ustąpienia bólu. Kwas acetylosalicylowy Zaleca się jak najwcześniejsze podanie ASA wszystkim pacjentom z podejrzeniem OZW, za wyjątkiem osób z udokumentowaną alergią na ASA. Wstępna dawka ASA podana doustnie (do rozgryzienia) wynosi mg. Inne formy ASA (rozpuszczalna, dotylna) mogą być równie skuteczne co rozgryzione tabletki. Terapia reperfuzyjna Terapia reperfuzyjna jest najważniejszym osiągnięciem ostatnich 20 lat w leczeniu AMI. Korzyści z leczenia fibrynolitycznego zmniejszają się z czasem, który upłynął od wystąpienia objawów. Szczególną skuteczność osiąga się rozpoczynając terapię do 3 godzin od ich pojawienia się. Efektywność wczesnych przezskórnych interwencji wieńcowych zależy również od czasu, jakkolwiek w mniejszym stopniu niż fibrynoliza. Fibroliza przedszpitalna W przypadku STEMI lub objawów OZW i świeżego LBBB w zapisie EKG korzystne jest podawanie fibrynolityków przed przyjęciem do szpitala. Leczenie fibrynolityczne może być bezpiecznie wdrożone przez przeszkolonych ratowników medycznych, pielęgniarki lub lekarzy przy wykorzystaniu odpowiednich protokołów postępowania. Skuteczność tego leczenia jest najwyższa w pierwszych 3 godzinach od wystąpienia objawów. Efektywne i bezpieczne stosowanie przedszpitalnej trombolizy wymaga, aby dostępne były odpowiednie środki do diagnostyki i leczenia STEMI i jego powikłań. Optymalnym rozwiązaniem byłaby możliwość komunikacji z doświadczonym lekarzem w szpitalu (np. specjalista medycyny ratunkowej lub kardiolog). U pacjentów z objawami OZW i zmianami o charakterze STEMI w zapisie EKG (lub obecnością świeżego LBBB, czy potwierdzonym zawałem ściany tylnej), którzy zgłaszają się bezpośrednio na oddział ratunkowy należy jak najszybciej rozpocząć leczenie fibrynolityczne. Alternatywą tego sposobu postępowania może być przezskórna interwencja wieńcowa przeprowadzona w ciągu 90 minut. Personel medyczny stosujący fibrynolizę musi mieć świadomość ryzyka oraz przeciwwskazań do jej wdrożenia. Pacjenci z rozległym zawałem mięśnia sercowego (np. posiadający rozległe cechy niedokrwienia w zapisie EKG) należą do grupy chorych, u których leczenie fibrynolityczne może przynieść największe korzyści. Fibrynoliza jest terapią dającą mniejsze efekty w przypadku niedokrwienia w zakresie ściany dolnej, niż w zakresie ściany przedniej. Starsi pacjenci należą do grupy o większej śmiertelności, jakkolwiek całkowita korzyść z fibrynolizy jest porównywalna z wynikami tego sposobu postępowania u młodszych pacjentów. U osób powyżej 76. roku życia istnieje zwiększone ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego jako powikłania fibrynolizy. Całkowita korzyść z trombolizy jest przez to zmniejszona. Ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego zwiększa się w grupie pacjentów z wartościami skurczowego ciśnienia krwi powyżej 180 mm Hg. Tak zaawansowane nadciśnienie tętnicze jest względnym przeciwwskazaniem do stosowania fibrynolizy. Uboczne działanie fibrynolizy w postaci krwawienia śródczaszkowego zależy częściowo od stosowanego leku. Całkowita śmiertelność jest mniejsza przy zastosowaniu leków trombolitycznych działających wybiórczo na fibrynę (alteplase, tenecte-plase, reteplase). Możliwość krwawienia wewnątrzczaszkowego jest mniejsza przy stosowaniu streptokinazy. Ryzyko krwawienia śródczaszkowego jest również zwiększone w przypadku wdrożenia leczenia przeciwzakrzepowego, zwłaszcza heparyną. Interwencje przezskórne Angioplastyka wieńcowa, z implantacją stentu lub bez, stała się leczeniem z wyboru u pacjentów ze STEMI. Wyższość tego sposobu postępowania nad fibrynolizą wynika z obniżonej śmiertelności, rzadszego występowania udarów oraz dorzutu lub ponownego zawału. Tego rodzaju poprawnę obserwowano gdy PCI było wykonywane przez doświadczone osoby, a czas od przyjęcia do interwencji nie przekraczał 90 minut. U wszystkich pacjentów ze STEMI i objawami OZW oraz ze świeżym LBBB, u których nie upłynęło więcej niż 12 godzin od wystąpienia dolegliwości, powinno się rozważyć terapię reperfuzyjną (fibrynolizę lub PCI). Pierwotna PCI jest preferowana u pacjentów, u których od wystąpienia objawów upłynęło więcej niż 3 godziny, a doświadczony zespół może przeprowadzić zabieg do 90 minut od momentu pierwszego kontaktu z pacjentem. Ten

14 sposób postępowania jest również preferowany u wszystkich pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania fibrynolizy. Gdy objawy utrzymują się krócej niż 3 godziny, skuteczność leczenia jest zależna od szybkości jego wdrożenia, dlatego wyższość poszczególnych sposobów postępowania (fibrynoliza przedszpitalna, natychmiastowa tromboliza po przyjęciu do szpitala lub pierwotna PCI) nie jest jeszcze jednoznacznie określona. Leczenie uzupełniające terapie reperfuzją w OZW Heparyna Heparyna jest pośrednim inhibitorem trombiny i w połączeniu z ASA wykorzystuje się ją jako uzupełnienie terapii fibrynolitycznej lub pierwotnej PCI. Ten sposób postępowania stanowi istotną cześć leczenia niestabilnej dusznicy bolesnej lub STEMI. Ograniczeniem stosowania niefrakcjonownej heparyny (UFH) jest jej nieprzewidywalny efekt antykoagulacyjny u indywidualnych pacjentów, potrzeba dożylnej podaży leku oraz konieczność monitorowania aptt. Co więcej, stosowanie heparyny może indukować trombocytopenię. Heparyna niskocząsteczkowa (LMWH) ma bardziej przewidywalne działanie antykoagulacyjne, a częstość występowania trombocytopeni jest mniejsza. Podaje się ją podskórnie bez konieczności laboratoryjnego monitorowania układu krzepnięcia. U pacjentów z upośledzoną funkcją nerek może dojść do kumulacji niskocząsteczkowej heparyny. Niskocząsteczkowa heparyna (LMWH) podana w ciągu pierwszych godzin od epizodu NSTEMI lub UAP obniża całkowitą śmiertelność, obszar zawału i potrzebę pilnej rewaskularyzacji. Wczesne podanie LMWH (enoxaparyny) jest preferowanym sposobem postępowania u pacjentów z UAP i NSTEMI otrzymujących ASA, u których nie planuje się interwencji na naczyniach wieńcowych. Jeżeli w ciągu godzin od pojawienia się objawów planuje się takźą interwencje, należy rozważyć (heparynę niefrakcjonowaną) UFH. Docelowa wartość aptt wynosi sekund. Należy unikać zmiennego stosowania UFH i LMWH, ponieważ takie działanie może nasilać powikłania krwotoczne. Nie ma dowodów korzystnego działania LMWH u pacjentów ze STEMI kwalifikowanych do leczenia inwazyjnego. Podsumowując, LMWH jest zaakceptowaną alternatywą UFH jako terapia uzupełniająca u pacjentów poniżej 75. roku życia, bez znacznego upośledzenia pracy nerek, u których zastosowano fibrynolizę. UFH jest polecana jako terapia uzupełniająca zarówno dla starszych pacjentów, jak i dla pacjentów ze STEMI, u których planuje się rewaskularyzację. Optymalne docelowe wartości aptt wynoszą sekund. Sposób użycia heparyny (preferowane LMWH) zależy częściowo od używanego leku fibrynolitycznego. Podanie heparyny jest wymagane po krótko działających lekach fibrynolitycznych z powodu hyperkoagulacyjnego efektu z odbicia, jaki ma miejsce w kilka godzin po ich zastosowaniu. Efekt ten nie występuje w przypadku streptokinazy, której czas działania wynosi około 48 godzin. Inhibitory Glikoproteiny IIB/IIIA Płytkowy receptor glikoproteiny (Gp) IIB/IIIA bierze udział w typowym torze aktywacji płytek krwi. Syntetyczne substancje eptifibat i tirofiban modulują odwracalnie te receptory, podczas gdy abciximab blokuje je nieodwracalnie. U pacjentów z UAP/NSTEMI leczonych mechaniczną reperfuzją, połączenie ASA, heparyny oraz inhibitorów Gp IIB/IIIA zmniejsza śmiertelność i nawroty epizodów niedokrwienia. Czynnikami wysokiego ryzyka są nawracające dolegliwości bólowe, niestabilność hemodynamiczna, zaburzenia rytmu, cukrzyca, ostre lub dynamiczne zmiany w EKG, podniesienie poziomu troponin. Podsumowując, inhibitory Gp IIB/IIIA, w połączeniu ze standardowym sposobem leczenia, należy stosować u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, u których planowana jest rewaskularyzacja. Jeżeli nie będzie wykonywana rewaskularyzacja tirofiban i eptifibatide, w połączeniu z ASA i LMWH, mogą być podane pacjentom UAP i NSTEMI z grupy wysokiego ryzyka. Abciximab nie jest podawany gdy nie planuje się PCI. Clopidogrel Clopidogrel hamuje nieodwracalnie płytkowy receptor ADP, co powoduje zmniejszenie agregacji płytek. W porównaniu z ASA clopidogrel nie zwiększa ryzyka wystąpienia krwawienia. Podany, oprócz heparyny i ASA, w ciągu 4 godzin od wystąpienia objawów poprawia wyniki leczenia pacjentów z grupy o wysokim ryzyku OZW. Wykazano znaczącą redukcję nawrotów niedokrwienia w okresie 28 dni od PCI jeżeli podano clopidogrel przynajmniej 6 godzin przed interwencją. Pacjentom z OZW, u których stwierdzono podniesienie poziomu markerów uszkodzenia serca w surowicy i/lub zmiany w EKG świadczące o niedokrwieniu należy podać doustnie dawkę wysycająca 300 mg clopidogrelu równolegle z leczeniem standardowym, gdy planuje się leczenie szpitalne lub PCI. Clopidogrel należy podać pacjentom ze STEMI poniżej 50 roku życia otrzymującym terapię fibrynolityczna, ASA i heparynę. 300 mg clopidogrelu może być podane zamiast ASA pacjentom z podejrzeniem OZW, z udokumentowaną alergią lub nietolerancją przewodu pokarmowego na ASA. B-blokery

15 Wczesna terapia b-blokerami zmniejsza śmiertelność, częstość występowania kolejnych zawałów oraz pęknięcia mięśnia sercowego, jak również incydentów VF czy nadkomorowych zaburzeń rytmu. Dożylne podanie b-blokerów pacjentom nie przyjmującym wcześniej tych leków doustnie w przypadku przeprowadzenia pierwotnego PCI również obniża śmiertelność. Hemodynamicznie stabilni pacjenci z objawami OZW powinni od razu otrzymać b- bloker dożylnie, z kontynuacją leczenia drogą doustną, chyba że istnieją przeciwwskazania lub lek jest źle tolerowany. Przeciwwskazaniami do stosowania b-blokerów są: hypotensja, bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia, umiarkowana lub ciężka niewydolność krążenia i astma. B-bloker należy podać niezależnie od dalszego postępowania rewaskularyzacyjnego. Inhibitory enzymu ACE Doustne inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) zmniejszają śmiertelność u pacjentów z AMI, niezależnie, czy stosowano terapię reperfuzyjnejną, czy nie. Korzystny efekt jest najbardziej zaznaczony u pacjentów z zawałem przedniej ściany mięśnia sercowego, towarzyszącym zastojem płucnym lub frakcją wyrzutową < 40%. Nie należy podawać inhibitorów ACE jeżeli skurczowe ciśnienie krwi jest poniżej 100 mm Hg lub gdy znane są przeciwwskazania do użycia leku. Zaleca się zatem podaż doustną inhibitorów ACE przez pierwsze 24 godziny od początku objawów u pacjentów z AMI, niezależnie od planowanej później terapii reperfuzyjnej. Statyny Statyny zmniejszają występowanie MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) gdy zostaną podane w ciągu kilku dni od wystąpienia OZW. Jeżeli u pacjentów stosowana jest już terapia statynami, nie należy jej przerywać. Chorzy z dusznicą bolesną niestabilną przyjęcia do szpitala na odział, celem monitorowania bóli oraz analizy EKG, jeżeli stan chorego jest niestabilny przekazany pacjent zostanie do oddziału OIOM. OBRZĘK PŁUC W pomocy przedlekarskiej zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, zapewnienie pacjentowi dostępu świeżego powietrza oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

16 Celem leczenia jest uzyskanie jak najlepszego natlenienia i przerwania błędnego koła prowadzącego do dekompensacji. Leczenie obejmuje obniżenie obciążenia wstępnego, umożliwiające zmniejszenie objętości koncoworozkurczowej i obniżenie ciśnienia końcoworozkurczowego i tym samym zmniejszające obrzęk płuc oraz obniżenie obciążenia następczego poprawiające frakcję wyrzutową i perfuzję tkankową. W praktyce cele terapii osiąga się przez rozszerzenie naczyń, normalizację ciśnienia tętniczego oraz kontrolę diurezy. Zasady postępowania ALS (BLS) wdraża się na początku, są monitorowane i kontrolowane w dalszym przebiegu. Tlen podaje się chorym przez cewnik donosowy, ale chorzy z POCHP powinni otrzymywać tlen 100% przez maskę bezzwrotną. Nitrogliceryna powoduje rozszerzenie żył i tętniczek, wywierając silne dziłanie na naczynia żylne. W pierwszej kolejności podaje się ją podjęzykowo (400 μg lub Nitromint areosol 1 dawka) aż do obniżenia ciśnienia tętniczego poniżej 130 mm Hg lub ustąpienia objawów. Podawanie dożylne rozpoczyna się, jeżeli objawy nie ustępują po podaniu doustnym 3 tabletek (3 dawki areozol). Podawanie nitrogliceryny należy ostrożnie stosować u chorych ze schorzeniami wymagającymi wysokiego ciśnienia tętniczego (zawał ściany dolnej, zespół serca płucnego, kardiomiopatia przerostowa, wada mitralna). Zastosowanie może mieć również Nitroprusydek sodowy wpływający również na obniżenie ciśnienia tętniczego, stosowany szczególnie u chorych u których podłożem obrzęku płuc jest nadciśnienie tętnicze oraz u chorych wymagających szybkiego obniżenia ciśnienia. W leczeniu obrzęku płuc mają również zastosowanie diuretyki pętlowe takie ja Furosemid, który dzięki działaniu natriuretycznenu (moczopędne) oraz wcześniejszemu rozszerzeniu naczyń żylnych. Na ogół stosowany jest w dawce mg, ale u chorych wcześniej zażywających konieczne bywa zwiększenie dawki.

17 Tutaj też ma zastosowanie Morfina, zmniejszająca wpływ układu współczulnego i jednocześnie bezpośrednio powoduje rozszerzenie tętniczek i żył. Podaje się w razie potrzeby we wstrzyknięciach dożylnych 2-4 mg. Leczeniem wspomagającym są leki z grupy batamimetyków (Albuterol), glikozydy naparstnicy (Digoxin), metyloksantyny (Teophylina) i mają zastosowanie w szczególnych przypadkach. Obrzęk płuc jest schorzeniem o szybko narastających objawach oraz stan pacjenta ulega szybkiemu pogorszeniu, dlatego oprócz leczenia ww. zastosowanie mają leki przeciwwstrząsowe (Levonor, Dopamina, Dobutamina) w zależności od wartości ciśnienia oraz objawów wstrząsu kardiogennego. Chorzy z powinni zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki kardiologicznej. NADCIŚNIENIE TĘTNICZE, PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY W pomocy przedlekarskiej zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, zapewnienie pacjentowi dostępu świeżego powietrza oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego. Leczenie nadciśnienia tętniczego można podzielić na farmakologiczne i nie farmakologiczne: Leczenie nie farmakologiczne: - obniżenie masy ciała ma bardzo istotne znaczenie w leczeniu nadciśnienia tętniczego - dotychczasowe badania dowodzą że u chorych z nadciśnieniem i 10% nadwagą obniżenie masy ciała o 5 kg powoduje umiarkowany efekt hipotensyjny (obniżenie ciśnienia) oraz korzystnie wpływa na czynniki ryzyka ( m. innymi insulinooporność, cukrzyca, hiperlipidemia i przerost lewej komory serca) - ograniczenie spożycia alkoholu do minimum - zaprzestanie palenia tytoniu w jakiejkolwiek postaci (papierosy, fajka, cygara); - regularne ćwiczenia fizyczne o umiarkowanym natężeniu, najlepiej szybki spacer lub pływanie - minimum 3-4 razy w tygodniu przez min. - korzystne jest zmniejszenie spożycia soli kuchennej do mniej niż 100 mmol/dzień co odpowiada 6 gram NaCl. - zmiana diety, a zwłaszcza wprowadzenie ryb, warzyw i owoców (mogą być suszone); Leczenie farmakologiczne: - ACE - i - inhibitory konwertazy - antagoniści wapnia (blokery kanału wapniowego) - beta - blokery - leki moczopędne (diuretyki) - Alfa blokery Leczenie przełomu nadciśnieniowego nagłych należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania. Celem leczenia jest takie obniżenie wartości ciśnienia tętniczego krwi, aby średnie ciśnienie tętnicze (tj. wartość ciśnienia rozkurczowego plus jedna trzecia ciśnienia tętna) obniżyło się o 20-25%. W przebiegu nadciśnienia dochodzi do przewlekłych zaburzeń w autoregulacji przepływu mózgowego, a obniżenie średniego ciśnienia tętniczego o przeszło 25% może spowodować znamienny spadek ciśnienia perfuzji mózgowej i wystąpienie objawów niedokrwienia mózgu. Leki doustne są stosowane w leczenie zachowawczym, jednak nie są przydatne w leczeniu prawdziwych stanów nagłych, tutaj należy stosować leczenie innymi drogami. W przełomie nadciśnieniowym mają zastosowanie leki: Nitrogliceryna, ma gwałtowny początek działania, którego siła zależy również od dawki, i czas działania wynoszący kilka minut. U chorych z przełomem powikłanym dusznicą bolesną lub obrzękiem płuc NTG jest lekiem w wyboru. Dawka początkowa wynosi μg/min. i może być zwiększana zależnie od działania terapeutycznego (obniżenie ciśnienia tętniczego). Innym lekiem jest Ebrantil, który wykazuje działanie poprzez obniżanie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego na skutek zmniejszenia napięcia układu sympatycznego, zmniejsza on opór naczyniowy. Zalecane dawkowanie w szybkim wstrzyknięciu dożylnym 12,5-50 mg, wstrzyknięcia można powtarzać do dawki 100 mg na dobę lub we wlewie dożylnym mg w 500 ml 0,9% NaCl. Zapewni to obniżenie wartości ciśnienia do mm Hg. Celem postępowania w przełomie nie jest obniżanie ciśnienia do wartości normalnych lecz do wartości bezpiecznych, bardzo szybko można obniżyć ciśnienie i doprowadzić do udaru niedorwiennego. Stosować również można Nitroprusydek sodu, mający bardzo szybki początek działania, silę działania zależną od wielkości dawki oraz krótki czas działania (1-3 minut), jest lekiem z wyboru w stanach nagłych w nadciśnieniu. Zakres dawkowania wynosi 0,5-10 μg/kg/min.