Analiza biologicznych możliwości ochrony chrząstki stawowej

Transkrypt

1 SZKOLENIE PODYPLOMOWE Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja MEDSPORTPRESS, 2013; 5(6); Vol. 15, Analiza biologicznych możliwości ochrony chrząstki stawowej Wojciech Marczyński, Jerzy Białecki Klinika Ortopedii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny, Otwock STRESZCZENIE Chrząstka stawowa jest wykładnią biologicznej i biomechanicznej wartości stawu. Zatem stanowi o przydatności stawu do spełniania fizjologicznych zadań jako jednostki motorycznej narządu ruchu. Odmienną od innych tkanek cechą tkanki chrzęstnej stanowi fakt, że uszkodzona nie wytwarza blizny chrzęst nej. Ubyt ki po ura zo we wy peł nio ne zo sta ją je dy nie przez tkan kę chrzęst no po dob ną. Licz ne ba da nia do - świadczalne w zakresie nauk podstawowych wykazały istotę wielu procesów reparacyjnych obrażeń tkanki chrzęstnej na poziomie humoralnym, komórkowym i tkankowym. Wykazano wątpliwość, co do braku wiarygodnej odbudowy tkanki chrzęstnej. Analiza dotychczasowych badań poddaje niestety w wątpliwość wiarygodność samoistnej regeneracji uszkodzonej chrząstki stawowej, co powoduje konieczność skupienia się na możliwościach ochrony tejże tkanki przed dalszą jej degradacją. Celem opracowania jest analiza praktycznych, biologicznych możliwości klinicznych ochrony chrząstki stawowej z możliwością przedłużenia wydolności stawu. Biorąc pod uwagę warunki prawidłowej czynności stawu, jak i kiedy wdrażać profilaktykę artrozy? Złożony ten proces znajduje wyraz zarówno w profilaktyce ortopedycznej, jak i internistycznej. Proces ten dotyczy patologii układowych, mechanicznych, biomechanicznych, humoralnych, komórkowych i tkankowych, które to zostały omówione w pracy. Warunkiem zastosowania ochrony chrząstki stawowej jest widoczna szpara stawowa w obrazie rtg z obciążeniem stawów, a nie domniemany stopień uszkodzenia chrząstki, który jest wiadomym. Nowe techniki i materiały stosowane w ochronie chrząstki stawowej są wynikiem poszukiwania optymalnej metody biologicznej stymulacji procesów blokujących degradację chrząstki stawowej. Techniki ochrony chrząstki stawowej można podzielić na biomechaniczne, mechaniczne i biologiczne. Słowa kluczowe: chrząstka stawowa, zmiany zwyrodnieniowe, degradacja chrząstki, regeneracja, metody biomechaniczne, metody biologiczne 509

2 WSTĘP Chrząstka stawowa jest wykładnią biologicznej i biomechanicznej wartości stawu. Zatem stanowi o przydatności stawu do spełniania fizjologicznych zadań jako jednostki motorycznej narządu ruchu [1,2]. Obrażenia pourazowe różnych tkanek organizmu goją się odmiennie. Większość uszkodzonych urazowo tkanek goi się wytwarzając bliznę zbliżoną budową do tkanki macierzystej [1,2]. Tkanka kostna, jako jedyna, goi się bez wytworzenia blizny, a po przebudowie zrostu kostnego staje się pełnowartościową tkanką zarówno na poziome struktury, jak i wytrzymałości. Odmienną od innych tkanek cechą tkanki chrzęstnej stanowi fakt, że uszkodzona nie wytwarza blizny chrzęstnej, a ubytki pourazowe wypełnione zostają jedynie przez tkankę chrzęstnopodobną. Liczne badania doświadczalne w zakresie nauk podstawowych wykazały istotę wielu procesów reparacyjnych obrażeń tkanki chrzęstnej na poziomie humoralnym, komórkowym i tkankowym, wykazując jednocześnie wątpliwość, co do braku wiarygodnej odbudowy tkanki chrzęst nej [1,2,3]. Chrząstka stawowa prawidłowa jest tkanką o wyjątkowych, niepowtarzalnych w organizmie wartościach biologicznych i biomechanicznych, w zakresie sprężystości, wytrzymałości urazowej i przeciążeniowej oraz trybologii, uwarunkowanych fizjologią jej budowy i działających równomiernie obciążeń [4,5] Analiza dotychczasowych badań poddaje niestety w wątpliwość wiarygodność samoistnej regeneracji uszkodzonej chrząstki stawowej, co powoduje konieczność skupienia się na możliwościach ochrony tejże tkanki przed dalszą jej degradacją. Celem dopełnienia praktycznego i zachowania roli chrząstki stawowej wskazanym jest zwrócenie uwagi na fizjologię w zakresie budowy stawu, morfologii chrząstki stawowej oraz istoty choroby zwyrodnieniowej. Budowa stawu prawidłowego odnosi się szczególnie do powierzchni stawowych pokrytych chrząstką szklistą, więzadeł jako struktury wewnątrz stawowej oraz aparatu więzadłowo-torebkowego stawu jako struktur okołostawowych. Te trzy składowe: powierzch nia stawu, więzadła i torebka stanowią o jakości stawu i jego wydolności czynnościowej. Fizjologicznym przeznaczeniem stawu jest motoryka narządu ruchu wespół z trybologią. Ewolucyjnie stawy zostały biomechanicznie odmiennie ukształtowane w zależności do ich przeznaczenia jako stawy kuliste, zawiasowe i wiele innych. Powierzchnia stawowa to w istocie chrząstka stawowa, której grubości ewolucyjnie została zróżnicowana wprost proporcjonalnie do fizjologicznych obciążeń. Na budowę chrząstki składają się komórki chrzęstne chondrocyty, włókna kolagenowe, agregaty proteoglikanów oraz macierz [4,6]. Biologicznie zasadniczą cechą chrząstki stawowej jest jej elastyczność i odporność mechaniczna, co wynika z morfologii chrząstki stawowej. Morfologia chrząstki stawowej dotyczy nie tylko samej tkanki, ale również struktury jej posadowienia i warunków odżywiania. Miejscem posadowienia chrząstki stawowej jest powierzchnia tkanki kostnej gąbczastej nasady kości długiej zwykle nieco poszerzona. Kość gąbczasta jest pokryta cienką warstwą blaszki tkanki kostnej zbitej zwaną warstwą podchrzęstną. Na tej warstwie posadowiona jest tkanka chrzęstna stanowiąca powierzchnię stawu. Podstawna warstwa chrząstki stawowej odżywiana jest krwią z tejże warstwy podchrzęstnej, a warstwy pozostałe chrząstki stawowej odżywiane są na drodze pineskowej poprzez wtła - czany podczas ruchu stawu płyn stawowy. Zatem chrząstka odżywiana jest podczas ruchu, co stanowi wy kład nię dla wdra ża nia me tod le cze nia ope ra cyj ne - go z zachowaniem ruchów stawu [2,6]. Istotną, pozytywną cechą tkanki kostnej gąbczastej jest jej bogate unaczynienie, warunkujące optyma li za cję go je nia w przy pad ku jej uszko dze nia. W sytuacji złamania powierzchni stawowej, kiedy szpara złamania przechodzi do warstwy podchrzęstnej, istnieje możliwość napływu komórek macierzystych z krwią, umożliwiających ich trnasformację w tkankę chrzęstnopodobną. Negatywną jednak cechą tkanki kostnej gąbczastej nasady jest jej relatywnie mała wytrzymałość mechaniczna na wartości sił łamiących tę powierzchnię, zatem znamienne znaczenie mają elementy buforujące obrażenia mechaniczne, np. łąkotki. Strukturę nasady kości długich wzmacniają trajektorie oporowe wyznaczone przez układ biomechaniczny beleczek kostnych. Liczba trajektorii jest odmienna w różnych nasadach, i tak bliższa nasada kości piszczelowej ma ich sześć. W przypadku wartości wektora siły przewyższającej wytrzymałość trajektorii oporowych dochodzi do złamania nasady różnego stopnia i ich przemieszczenia. Oce nia jąc war tość bio lo gicz ną sta wu na le ży stwierdzić, że jakość chrząstki decyduje o sprawności stawu, natomiast jakość struktur wewnątrz stawowych, takich jak aparat więzadłowo-torebkowy, czy łąkotki decydują o wydolności stawu. Rolą chrząstki stawowej jest przejmowanie obciążeń biomechanicznych, absorbowanie wstrząsów oraz ułatwianie ruchu ślizgowego. Na warunki prawidłowej czynności stawu składa się sumarycznie wie le ele men tów ta kich, jak: pra wi dło wa oś me cha - 510

3 niczna kończyny, stabilność stawu nieuszkodzone więzadła, torebka stawowa prawidłowa, znikome tarcie trybologia, prawidłowy skład płynu stawowego, jakość odżywiania chrząstki stawowej, tarcie powierzchni stawowych, idealna gładź chrząstki stawowej, zdrowa maziówka oraz produkcja prawidłowego płynu maziowego [2,7,8]. Celem opracowania jest analiza praktycznych, bio lo gicz nych mo żli wo ści kli nicz nych ochro ny chrząstki stawowej z możliwością przedłużenia wydolności i stawu. Biorąc pod uwagę warunki prawidłowej czynności stawu, jak i kiedy wdrażać profilaktykę artrozy? Złożony ten proces znajduje wyraz zarówno w profilaktyce ortopedycznej, jak i internistycznej. Profilaktyka ortopedyczna artrozy dotyczy kolejnych okresów rozwoju dziecka. W okresie niemowlęcym szczególnie istotna jest wczesna diagnostyka i skuteczne leczenie dysplazji biodra, a podczas rozpoczęcia chodzenia eliminujemy pierwotnie koślawość stóp, a wtór nie ko lan, by unik nąć na stępstw prawa zachowania masy (Wolfa Delpecha) skutkującego asymetrią wzrostu kości w miejscu biomechanicznie przeciążanym. W okresie okołopokwitaniowym skoku wzrostowego staramy się eliminować wady postawyskutkujące asymetrią obciążania powierzchni stawowych. Elementy te stanowią istotę przeciążania chrząstki stawowej i zmian zwyrodnieniowych stawu [2,9]. Profilaktyka internistyczna artrozy to skuteczna, wczesna diagnostyka i wyleczenie ognisk zapalnych wewnątrzustrojowych o wielorakiej etiologii; dna moczanowa, chlamydiaza, borelioza, nadkażenia gruźlicze i wiele innych. Ogniska zapalne immunizują wtórnie organizm znajdując posadowienie w błonie maziowej stawu skutkujące zaburzeniem odżywczym płynu stawowego. Istotną jest również profilaktyka ogólna, zaburzenia hormonalne, choroby układowe oraz walka z nadwagą [5,10,12]. Zasadniczym elementem zmian zwyrodnieniowych i ich tempa narastania jest stopień i zakres uszkodzenia chrząstki stawowej. Uszkodzenia te dzielimy na urazowe i przeciążeniowe. Należy zaznaczyć, że obrażenia pourazowe chrząstki dotyczyć mogą zarówno chrząstki pierwotnie zdrowej, jak i wcześniej uszkodzonej przeciążeniowo, co praktycznie zmienia rokowanie. Obrażenia pourazowe chrząstki stawowej mogą występować bez złamania warstwy podchrzęstnej lub też z jej złamaniem. Zachowanie ciągłości warstwy podchrzęstnej świadczy o stłuczeniu lub zmiażdżeniu chrząstki. Obrażenia ze złamaniem warstwy podchrzęstnej to zwykle kompresja powierzchni stawowej lub prze miesz cze nie odła mów wraz z chrząst ką stawową [9,11]. Uszkodzenia przeciążeniowe chrząstki stawowej są powszechne. Przyczyną tychże są zaburzenie osi mechanicznej lub anatomicznej kończyny dolnej, anomalie powierzchni stawowych, przeciążenia statyczne oraz przeciążenia dynamiczne. Morfologia choroby zwyrodnieniowej stawów. Jak dalece złożonym biologicznie procesem dotyczącym licznych składowych stawu jest choroba zwyrodnieniowa stawów świadczy fakt określenia definicji tej choroby przez sześć światowych towarzystw naukowych; American Academy of Orthopaedic Surgeons, National Institute of Arthritis, Musculosceletal and Skin Diseases, National Institute on Aging, Arthritis Foundation and Orthopaedic oraz Research and Education Foundation. Towarzystwa te zdefiniowały, że choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) to zespół nakładających się zaburzeń, które mimo odmiennej etiologii prowadzą do podobnych zmian biologicznych, morfologicznych i klinicznych. Proces chorobowy dotyczy nie tylko chrząstki stawowej, ale obejmuje cały staw, w tym podchrzęstną warstwę kości, więzadła, torebkę stawową, błonę maziową i mięśnie okołostawowe. ChZS jest wynikiem działania czynników mechanicznych i biologicznych, destabilizujących procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej, w tym chondrocytów i macierzy pozakomórkowej oraz podchrzęstnej warstwy kości. Stwierdzono, że proces chorobowy ChZS jest inicjowany przez wiele czynników takich, jak: ge netyczne, rozwojowe, metaboliczne czy urazowe i dotyczy wszystkich tkanek stawu. Następują zróżnicowane zmiany w komórkach i macierzy chrząstki stawowej w zakresie morfologicznym, biochemicznym, molekularnym i biomechanicznym. Następują zmiany w komórkach i macierzy o typie rozmiękania, włókienkowatości, owrzodzeń i ubytku chrząstki stawowej o różnej wielkości. Dochodzi również do zmian pozachrząstkowych o typie uwapnienie i zagęszczenia podchrzęstnej tkanki kostnej, powstawania osteofitów oraz torbielek podchrzęstnych [9,13]. Wspominane zmiany są przyczyną występowania zróżnicowanych objawów klinicznych o typie bólu stawowego, bolesności uciskowej, ograniczenia ruchomości, trzeszczenia, wysięków oraz cech zapalenia. Zmiany zapalne w ChZS ograniczają się do stawu, a wywołują je produkty degradacji chrząstki i kości o typie osteoarthritis, a nie osteoarthrosis [5,9]. Klasyfikacja ChZS określana jest jako pierwotna idiopatyczna i wtórna. Zaznaczyć należy, że określenie idiopatyczna, czyli niewiadomego pochodzenia, zna czy, że my nie wie my ja ka jest przy czy na bio lo - giczna patologii ChZS, a winniśmy dążyć do ustalenia tejże przyczyny. 511

4 Epidemiologia ChZS. Artroza to trzecia co do częstości w Europie Środkowej i Wschodniej po chorobie niedokrwiennej serca i chorobach naczyniowych mózgu w przedziale wiekowym od 45 do 59 roku życia. (WHO 1989). W Europie Zachodniej jest na drugim miejscu po chorobie niedokrwiennej serca. W okresie wydłużania się średniego czasu przeżycia będzie stanowiła jeszcze większy problem. Częstość występowania ChZS jest zróżnicowana co do wie ku, zwięk sza się z wie kiem, ale do ty czy rów - nież lu dzi mło dych i tak w gru pie lat wy stę pu - je u 4%, w populacji poniżej 35 roku życia u 5%, w wie ku po wy żej 65 ro ku ży cia u 70% oraz w wie - ku lat u 85%. ChZS do ty czy oko ło 60% mę - żczyzn i 70% ko biet w wie ku 65 lat. (Sarzi-Puttini P et al.). U 80% osób po 50 ro ku ży cia stwier dza się zmiany radiologiczne w badaniach obrazowych, często jeszcze bez manifestacji klinicznej [6]. Objawy ChZS obserwuje się u około 28% populacji w wieku powyżej 45 roku życia, oraz 37% populacji w USA [3]. W Wielkiej Brytanii liczba hospitalizacji z po wo du ChZS zwięk szy ła się o 80% w cią gu ostatních 10 lat. We Francji liczba leczonych z powodu ChZS w 2002 r by ła o 156% wy ższa niż w 1993 r., a wydatki z tym związane przekroczyły 1,6 miliarda euro, będąc znaczącym obciążeniem systemu ochrony zdrowia [4]. Analiza umiejscowienia ChZS wykazuje, że dotyczy ona szczególnie stawów kończyn dolnych dźwigających ciężar ciała, szczególnie stawu kolanowego, stawu biodrowego, kręgosłupa szyjnego, kręgosłupa lę dźwio wo -krzy żo we go, jak rów nież sta wów rąk w tym stawu śródręczno-palcowego. Aktualność omawianej problematyki ChZS potwierdza wysokie zainteresowanie bieżące w internecie i liczba wejść dotyczących poszczególnych zagadnień: chrząst ka sta wo wa to wy ni ków (0,2 s), budowa chrząstki stawowej wyników (0,33 s) oraz zmiany zwyrodnieniowe stawów wyników (0,15 s). Stopień zainteresowania ChZS w obrębie kończyny dolnej wykazuje wg częstości wejść, dla stawu kolanowego wyników (0,24 s), stawu biodrowego wyników (0,17 s) oraz stawu skokowo-goleniowego wyników (0,16 s). Zasady postępowania w ChZS win ny być wia ry - godne i zgodne z rzetelnymi zasadami medycyny opartej na faktach Evident Based Medicine. Zatem wiarygodne rozpoznanie przyczyny uszkodzenia chrząstki, następnie dobór zasadnej biologicznie metody leczenia oraz uwzględnienie czynników ryzyka powikłań. Ochrona chrząstki. W tym złożonym i odpowiedzial nym pro ce sie uwzględ nia my zró żni co wa ne techniki zabiegowe różnych generacji zależnie od biologicznej etiologii ChZS i tak: technika biomechaniczna, humoralna, komórkowa, tkankowa, trybologiczna, substytucyjna oraz regeneracyjna. Prognostycznie techniki te można podzielić na biomechaniczne, mechaniczne i biologiczne. Metodą biomechaniczną jest metoda zmieniająca biomechanikę stawu. Metody mechaniczne to te, gdzie następuje ochrona mechaniczna chrząstki stawowej. Metody biologiczne cechuje wpływ na biologię chrząstki stawowej, zatem stanowią element prognostycznie twórczy. Elementem wspomagającym metody biologiczne stanowią metody biomechaniczne i mechaniczne. Ochrona biomechaniczna to praktycznie odciążenie jednoprzedziałowe. Założeniem jest zmniejszenie wzajemnego nacisku tkanki chrzęstnej obydwu, przylegających do siebie powierzchni stawowych. Element ten stanowi podstawę skuteczności ochrony chrząstki innymi metodami. Wskazania do zabiegu, to izolowana choroba zwyrodnieniowa przedziału przy środ ko we go ze szpo ta wym, bądź ko śla wym zniekształceniem osi stawu, dobry zakres ruchów stawu kolanowego, nieobecność lub niewielkie cechy obluzowania aparatu więzadłowo-torebkowego, tkanka kostna okołostawowa dobrej jakości. Ochrona humoralna zaliczana do metod biologicznych dotyczy wpływu elementów biologicznych uzyskanych z krwi obwodowej lub szpiku chorego, na stabilizację czy też zablokowanie procesów niszczenia chrząstki stawowej. Celowi temu służyć może osocze bogatopłytkowe (PRP) zawierające odpowiednie stężenie czynników wzrostu. W tym celu przeprowadzono w naszym ośrodku walidację metody oznaczając stężenie płytkopochodnych czynników wzro stu tj. PDGF -AB, TGF -B1, IGF i VEGF w oso - czu bogatopłytkowym przed i po aktywacji mieszaniną chlorku wapnia i trombiny. Stężenie czynników wzrostu oznaczono przy pomocy testów immunoenzy ma tycz nych ELI SA (R&D Sys tems, Abing don UK) zgodnie z procedurą. Badania wykazały znamienne stężenie omawianych czynników wzrostu. Ochrona komórkowa, również należy do metod biologicznych, dotyczy zastosowania odpowiednich rodzajów komórek celem odbudowy i próby regeneracji ubytków. Komórki stromalne szpiku. Podanie komórek stromalnych szpiku będzie miało wskazania w głębokich ubyt kach chrząstki i warstwy podchrzęstnej tkanki kostnej. Praktycznie procedura sprowadza się do pobrania komórek stromalnych szpiku uzyskanych z talerza kości miednicznej, odpowiednim zestawem do pobrania. Po jego odwirowaniu uzyskujemy znaczne stężenie komórek w małej objętości szpiku, co stosujemy zależnie od zasadnie dobranej techniki rekonstrukcji. 512

5 Chondrocyty podawane są zwykle celem próby odbudowy chrząstki stawowej, zwykle po namnożeniu ich w hodowli. Sposób implantacji miejscowy, dostawowy zależny od wskazań. W niektórych technikach stosowane są nośniki. Ochrona tkankowa znajduje zastosowanie w sytuacji głębokich ubytków chrząstki stawowej. Istnieją wówczas wskazania do zastosowania przeszczepów autogenicznych chrząstki stawowej z okolic nieobciążanych tego samego stawu. Techniki tychże przeszczepów są zróżnicowane. Ochro na try bo lo gicz na vi sco su ple men ta cja, stanowi mechaniczną ochronę chrząstki stawowej na drodze zmniejszenia współczynnika tarcia powierzchni stawowych. Działanie to można uzyskać podając preparaty kwasu hialuronowego o zróżnicowanej charakterystyce zależnie od technologii jego uzyskania naturalny lub syntetyzowany. Ochrona substytucyjna i regeneracyjna stanowi kolejny element próby ochrony chrząstki stawowej na drodze działania na elementy macierzy chrząstki stawowej. Element ten może być uzyskany z różnym skutkiem podając preparaty chondroprotekcyjne, jak siar czan chon dro ity ny lub siar czan glu ko za mi ny. Wartość tychże preparatów jest zróżnicowana, a wiarygodność zależy od sposobu i jakości przygotowania. Według piśmiennictwa, wspominane preparaty zostały zbadane pod względem skuteczności. Me ta ana li za McA lin don a do ty czy ła ba da nia skuteczności działania chondroityny i glukozaminy w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i biodrowego. Przeprowadzono zbiór 15 badań (randomizowane, kontrolowane placebo, podwójnie ślepa próba trwająca minimum 4 tygodnie). Uwzględniono w badaniu ponad 1700 pacjentów, Mierzono wielkość efektu klinicznego (różnica pomiędzy grupą badaną ocenianą interwencją a grupą kontrolną), pod względem dolegliwości bólowych. Po analizie wyników uśrednione wielkości efektu klinicznego ze wszyst kich ba dań dla po szcze gól nych sub stan cji czynnych dały ostatecznie wartości: 0,2 dla glukozaminy (oznaczające zgodnie ze skalą Cohen a mały efekt kliniczny), 0,8 dla chondroityny (oznaczające zgodnie ze skalą Cohen a duży efekt kliniczny). Reasumując, powyższa metaanaliza wykazała znaczącą przewagę chondroityny nad glukozaminą w leczeniu objawów ChZS. Ustalono, że siarczan chondroityny winien być stosowany zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego (ChPL). Preparat ten należy sto so wać w le cze niu uzu peł nia ją cym ob ja wów ChZS. Stwiedzono, że siarczan chondroityny wpisuje się pozytywnie w leczenie głębokiej patologii molekularnej chrząstki stawowej w ChZS, a szczególnie w istniejące zaburzenia równowagi pomiędzy procesami syntezy i degradacji tkanki chrzęstnej. Spełnia zamierzenia biologiczne syntezę tkanki chrzęstnej na drodze stymulacji chondrocytów, zwiększenia produkcji składników substancji międzykomórkowej, stymulacji osteocytów oraz dostarczenia siarczanu chondroityny do biosyntezy proteoglikanów [9,10,11]. We dług pi śmien nic twa, siar czan chon dro ity ny spełnia założenia biologiczne w zakresie hamowania procesów degradacji, zwalnianie procesów degeneracji tkanki chrzęstnej, hamowanie działania enzymów proteolitycznych i hialuronidazy (enzymu rozkładającego kwas hialuronowy w płynie stawowym), re du ku je syn te zę me dia to rów pro ce su za pal ne go (pro sta glan dyn i leu ko trie nów). Sko ja rze nie tych działań wpływa na przywrócenie stabilizacji procesów degradacji i syntezy tkanki chrzęstnej u pacjentów cier pią cych na ChZS [1,3,4]. Stwierdzono również, że siarczan chondroityny wpływa na stabilizację procesów syntezy i degradacji tkan ki chrzęst nej dzię ki te mu, że: zwięk sza syn te - zę proteoglikanów i kwasu hialuronowego na drodze hamowania apoptozy chondrocytów, zmniejszenia degradacji kolagenu II i glikozaminoglikanów, proteoglikanów, jak również wykazuje efekt przeciwzapalny zmniejszając syntezę TNF-ʆoraz COX-2. Poza tym stwierdzono, że siarczan chondroityny ma istotny wpływ na znaczące i wyraźne opóźnienie procesów zwyrodnieniowych poprzez przywrócenie prawidłowej gęstości chrząstki stawowej, zwiększenie lepkość płynu stawowego, wzmagania mineralizacji tkanki kostnej oraz wykazywanie działanie przeciwzapalnego [9,10,11]. Kolejne badanie skuteczności działania siarczanu chondroityny wykonał Dreiser. Badanie przeprowadzono względem 120 pacjentów (kobiety i mężczyźni w wieku powyżej 50 r. ż. z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego lub biodrowe go). Prze pro wa dzo no ba da nie ran do mi zo wa ne, kontrolowane placebo, podwójnie ślepą próbą. Badani zostali podzieleni na dwie grupy. Jedna z nich otrzymywała siarczan chonroityny (2 kapsułki dwa razy dziennie), a druga placebo. Wczesny czas leczenia wynosił 3 miesiące natomiast całkowity czas badania wynosił 5 miesięcy. Skuteczność leku, siarczanu chondroityny, była oceniana na podstawie dwóch kryteriów: 1. ilości stosowanych NLPZ-ów (w przeliczeniu na diklofenak) w dziennej dawce obiektywna ocena, 2. poziomu dolegliwości bólowych ocenianych na podstawie VAS (Wizualna Skala Analogowa) subiektywna ocena. Stwierdzono znamienny statystycznie sumaryczny spadek ilości stosowanych NLPZ-ów już od początku kuracji, po pierwszym miesiącu uzyskano efekt znamienny statystycznie a po 3 miesiącach ilość przyjmowanych dziennie NLPZ -ów spa dła aż o 50% oraz przez ko lej ne dwa 513

6 miesiące od momentu zakończenia kuracji, dawka przyjmowanych dziennie NLPZ-ów nadal spadała. Kolejne badanie Uebelhart a dotyczyło skuteczności działania siarczanu chondroityny w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (randomizowane, kontrolowane placebo, podwójnie ślepa próba). Wyniki wskazywały na pozytywne działanie siarczanu chondroityny [9,10,11]. Ogólnie większość badań dotyczących siarczanu chodnroityny odnosiła się do dużych stawów jak kolano czy biodro. Jedno z najnowszych badań udowadnia zasadność stosowania siarczanu chondroitny i jego wpływu na dolegliwości u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów rąk. Przeprowadzono badanie randomizowane z podwójnie ślepą próbą. Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów ręki (mono- lub bi-lateralną) zostali podzielonych na dwie grupy. Autorzy zadali pytania: czy u chorych na objawową ChZSR nieprzyjmujących NLPZ przyjmowanie siarczanu chondroityny (p.o. 800 mg 1 dz.) wią że się ze zmniej sze niem na tę - że nia bó lu i po pra wą spraw no ści rę ki oraz czy jest bez - pieczne? W badaniu wzięło udział 162 chorych, u 80 stosowano siarczan chondroityny, a u 82 placebo. Wyniki po 6 miesiącach leczenia w grupie siarczanu chondroityny w porównaniu z grupą placebo zaobserwowano wiele pozytywnych elementów badania; zmniejszenie natężenia bólu ocenianego w skali VAS (średnia różnica 8,7 pkt, poprawę sprawności ręki ocenianej w skali FIHOA (średnia różnica 2,14 pkt), skrócenie porannej sztywności (średnia różnica 5,1 min), więk szy od se tek cho rych ze znacz ną lub niewielką poprawą w ogólnej ocenie lekarza (44% vs 34%), podobne zwiększenie siły uścisku ręki z podobną tygodniową dawkę paracetamolu, częstość ogólna skutków niepożądanych (42,5% vs 41,5%), poważne skutki niepożądane (2,5% vs 2,4%), odstawienia leku z powodu skutków niepożądanych (4% vs 10%) oraz niepożądane zdarzenia związanych z przyjmowanym lekiem (19,4% vs 26,8%) [4,9]. Zalecenia EULAR (Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej) dotyczące leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, EULAR klasyfikuje chondroitynę w rekomendacjach dotyczących leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego bardzo wysoko, zgodnie z przedstawionymi danymi o wiarygodności danych i sile zaleceń. Kategoria danych (1A) oraz najwyższa siła zalecenia (A) opierają się na meta analizie wielu badań z randomizacją. Wielkość efektu (standaryzowana średnia różnica między grupą badaną z ocenianą interwencją) a grupą kontrolną pod względem określonej zmiennej, w tym przypadku bólu i sprawności ruchowej) zgodnie z danymi EULAR cechuje bardzo wąski przedział, na wysokim poziomie 1,23-1,50, oznaczający znaczny efekt kliniczny. W przypadku leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego EULAR uwzględnia skuteczność chondroityny potwierdzoną co najmniej jednym badaniem z randomizacją (Ib+), określając siłę zalecenia na najwyższym poziomie (A). EULAR wykazuje również brak jakichkolwiek danych dotyczących działań niepożądanych chondroityny, co ma istotne znaczenie przy przewlekłym stosowaniu leku zgodnie z zasadą leczenia objawowego ChZS. Na szczególną uwagę zasługuje fakt stosowania preparatów jako leków, a nie suplementów diety ze względu na jakość, bezpieczeństwo i skuteczność potwierdzoną badaniami [9,10,11]. W przypadku chondroityny kluczową rolę na uzy ska ny bądź nie efekt te ra peu tycz ny ma jej ja kość (Nicola Volpi Journal of Pharmacy and Pharmacology 2012). Jakość zależy od: źródła pochodzenia, procesu wytwarzania technologia, metody oczyszczenia (silny wpływ na biologiczne i farmakologiczne właściwości siarczanu chondroityny); 1) Siarczan chondroityny w lekach wysoka i standaryzowana jakość, czystość i właściwości terapeutyczne wynikają z restrykcyjnych regulacji dotyczących procesu produkcji. 2) Wątpliwa jakość siarczanu chondroityny w środkach spożywczych i suplementach diety wynika z braku regulacji dotyczących produkcji i źródła pozyskiwania substancji. PODSUMOWANIE Choroba zwyrodnieniowa stawów jest powszechnym, społecznie i biologicznie istotnym problemem, u którego podstaw leży uszkodzenie chrząstki stawowej różnego stopnia. Praktycznie, wobec sytuacji braku możliwości wiarygodnego odtworzenia chrząstki stawowej, istotnym jest podjęcie próby zaprzestania jej dalszego niszczenia. Rozważenia wymaga analiza praktycznych możliwości ochrony chrząstki stawowej na drodze technik zabiegowych w szerokim tego słowa znaczeniu. Techniki te mogą dotyczyć elementów biomechanicznych, humoralnych, komórkowych, tkankowych, trybologicznych, substytucyjnych oraz regeneracyjnych. Warunkiem zastosowania ochrony chrząstki stawowej jest widoczna szpara stawowa w obrazie rtg z obciążeniem stawów, a nie domniemany stopień uszkodzenia chrząstki, który jest wiadomym. Nowe techniki i materiały stosowane w ochronie chrząstki stawowej są wynikiem poszukiwania optymalnej metody biologicznej i stymulacji procesów blokujących degradację chrząstki stawowej. 514

7 Techniki ochrony chrząstki stawowej można podzielić na biomechaniczne, mechaniczne i biologiczne. Do metod biomechanicznych należy metoda zmieniająca biomechanikę stawu. Metody mechaniczne to te gdzie następuje ochrona mechaniczna chrząstki stawowej. Metody biologiczne cechuje wpływ na biologię chrząstki stawowej, zatem stanowią element prognostycznie twórczy. Elementem wspomagającym metody biologiczne stanowią metody biomechaniczne i mechaniczne. Techniki w ochronie chrząstki stawowej winny być wspomagane lekami chonroprotekcyjnymi z chonroity ną, a nie substytutami diety. Su ple men ty die ty nie mo gą być za mien ni ka mi le - ków, ponieważ tylko leki mają badania dostępności farmaceutycznej i biologicznej oraz biorównoważności, aby produkt o tym samym składzie nazwać tożsamym z innym lekiem zawierającym tą samą substancję chemiczną wymagane jest przeprowadzeniebadań. Badania takie nie są one przeprowadzane dla suplementów diety. Siarczan chondroityny jest lekiem dającym szereg korzyści pacjentowi cierpiącemu na ChZS, jak zmniejszeniem stanu zapalnego i dolegliwości bólowych, redukcję ilości spożywanych NLPZ-ów, opóźnieniem procesów zwyrodnieniowych w strukturze chrząstki stawowej oraz zwiększenie ruchomości stawów skutkujące poprawą jakości życia pacjenta. Zróżnicowane, biologiczne metody ochrony chrząstki stawowej stanowią wartościowy element przedłużenia żywotności stawu i poprawy jakości życia chorych z ChZS. PIŚMIENNICTWO 1. Klimiuk PA, Kuryliszyn-Moskal A. Choroba zwyrodnieniowa stawów. Medycyna po dyplomie, zeszyt edukacyjny, Monsour JM. Biomechanics of Cartilage. Chapter 5. W: Biomechanical Principles, Wang SY, Olson-Kellogg B, Shamliyan TA, Choi JY, Ramakrishnan R, Kane RL. Physical therapy interventions for knee pain secundary to osteoarthritis a systematic reviev. Ann Intern Med 2012;157: Chen A, Gupte C, Akhtar K, Smith P, Cobb J. The Global Economic Cost of Osteoarthritis: How the UK Compares. Arthri tis 2012: Woroń J. Postępowanie farmakologiczne w chorobie zwyrodnieniowej stawów (za Sarzi-Puttini P. et al.). Semin Arthritis Rheum, Sharma L, Moscowitz RW, Howell OS, Altman RD, Buckwalter JA, Goldberg VM. Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management, Guess TM, Thiagarajan G, Kia M, Mishra M. A subject specific multibody model of the knee with menisci. Med Eng Phys 2010;32: Julkunen P, Wilson W, Jurvelin JS, Korhonen RK. Composition of the pericellular matrix modulates the deformation behaviour of chondrocytes in articular cartilage under static loading. Med Biol Eng Comput 2009; 47: Dreiser RL, Taieb C. Objęcie leczeniem gonartrozy: Wpływ na ból w życiu codziennym Zdrowie Publiczne a Jakość Życia. Reumatolog, Orlando USA, maja 2009 r. 10. Volpi N. Quality of different chondroityn sulfate preparations in relation to their therapeutic activity. J Pharmacy and Pharmacology, Gaździk TS. Siarczan chondroityny w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. The Journal of Orthopaedics trauma surgery and related research 2011;6(26). 12. Hrycaj PZ, Łącki JK. Od zwyrodnienia do zapalenia współczesne poglądy na patogenezę choroby zwyrodnieniowej stawów. Nowa Medycyna 2002;115(2). 13. Charakterystyka produktu leczniczego STRUCTUM, Liczba słów/word count: 3786 Tabele/Tables: 0 Ryciny/Figures: 0 Piśmiennictwo/References: 13 Adres do korespondencji / Address for correspondence Wojciech Marczyński, Klinika Ortopedii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny w Otwocku, wmarczynski@interia.pl Otwock, ul. Konarskiego 13, Poland, tel./fax: (22) Otrzymano / Received r. Zaakceptowano / Accepted r. 515