Znaczenie stanów zapalnych b³ony œluzowej nosa w astmie oskrzelowej. Wspó³istnienie ANN i astmy oskrzelowej

Transkrypt

1 Samoliñski Alergia Astma B, Sybilski Immunologia AJ. Znaczenie 2007, 12(1): stanów 7-14 zapalnych b³ony œluzowej nosa w astmie oskrzelowej 7 Znaczenie stanów zapalnych b³ony œluzowej nosa w astmie oskrzelowej. Wspó³istnienie ANN i astmy oskrzelowej Importance of allergic rhinitis in patients with asthma BOLES AW SAMOLIÑSKI 1/, ADAM J. SYBILSKI 1,2/ 1/ Zak³ad Profilaktyki Zagro eñ Œrodowiskowych, Wydzia³ Nauki o Zdrowiu AM w Warszawie 2/ Oddzia³ Chorób Dzieciêcych i Noworodkowych, CSK MSWiA w Warszawie Streszczenie Od kilku lat wiadomo, e zapalenie b³ony œluzowej nosa ma istotny wp³yw na przebieg astmy oskrzelowej. Potwierdzaj¹ to liczne badania epidemiologiczne oraz fizjologiczne i patofizjologiczne zwi¹zki miêdzy górnymi i dolnymi drogami oddechowymi. Korzystny wp³yw leczenia nie ytów nosa na przebieg astmy oskrzelowej œwiadczy o czêsto wystêpuj¹cym, równoleg³ym wspó³istnieniu tych dwóch chorób. Autorzy niniejszego opracowania prezentuj¹ najnowsze doniesienia i obecny stan wiedzy na temat znaczenia stanu zapalnego b³ony œluzowej nosa w astmie oskrzelowej. Przedstawiono wskazówki i algorytmy dotycz¹ce postêpowania diagnostycznego i terapeutycznego astmy uwzglêdniaj¹cy nie yt nosa i nadreaktywnoœæ oskrzeli. W podsumowaniu artyku³u autorzy stwierdzaj¹, e najwa niejsza jest kwestia wczesnego i skutecznego leczenia atopowych nie ytów nosa, gdy wp³ywa to na prewencjê rozwoju nadwra liwoœci dolnych dróg oddechowych i wystêpowanie astmy oskrzelowej. Summary Since a few years, it has been known that rhinitis plays an important role in the outcome of asthma. Numerous epidemiological data confirm that fact. The upper and lower respiratory tract have similar structure this is a factsupporting the above hypothesis. The treatment of atopic rhinitis is successful in asthma because these two diseases frequently coexist. The authors present very fresh data and current opinions on the importance of atopic rhinitis in patient with asthma. They offer instructions and algorithms for diagnosing and treatment of asthma with atopic rhinitis and bronchial hypersensitivity. In conclusion, the authors indicate that early and effective treatment of atopic rhinitis is most essential, because this may act to prevent the development of the hypersensitivity of the upper respiratory tract and reduce the incidence of asthma. Key words: atopic rhinitis, asthma, pathomechanism, treatment S³owa kluczowe: atopowy nie yt nosa, astma, patomechanizm, leczenie Alergia Astma Immunologia, 2007, 12(1): Nades³ano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Boles³aw Samoliñski Zak³ad Profilaktyki Zagro eñ Œrodowiskowych, Wydzia³ Nauki o Zdrowiu AM w Warszawie, ul. Banacha 1a, Warszawa tel. (22) , bsamo@amwaw.edu.pl Wp³yw zapalenia nab³onka nosa na przebieg astmy oskrzelowej jest uzasadniony, zarówno w fizjologicznych zwi¹zkach miêdzy górnym i dolnym odcinkiem drogi oddechowej, jak i w patomechanizmie reakcji zapalnej. Zjawisko wspó³wystêpowania obu schorzeñ, doskonale udowodnione epidemiologicznie, nie dotyczy jednak wszystkich rodzajów zapalenia dróg oddechowych. Wzajemne zale noœci nie ytów nosa i astmy obserwuje siê przede wszystkim, a byæ mo e wy³¹cznie, w procesach chorobowych, u pod³o a których stwierdza siê generowane przez komórki eozynofilowe odczyny zarówno w podœcielisku nab³onka nosa jak i œluzówki drzewa oskrzelowego. Poni szy przegl¹d danych literaturowych poœwiêconych temu zagadnieniu ma na celu przedstawienie aktualnego stanu wiedzy oraz rozwianie niektórych mitów. Mo e to pomóc w wytyczeniu prawid³owej drogi postêpowania zarówno w prewencji rozwoju astmy u chorego, u którego stwierdzono nie yt nosa, jak i w sytuacji, gdy zaistnia³o ju wspó- ³wystêpowanie obu jednostek chorobowych. Epidemiologia Dyskusja nad czêstoœci¹ wspó³wystêpowania nie ytu nosa (NN) i astmy oskrzelowej (Ao) ma odzwierciedlenie w wielu pracach powsta³ych od pocz¹tku lat 80. do dnia dzisiejszego. Badania przeprowadzone przez Evans a w latach z pomoc¹ standaryzowanych kwestionariuszy na grupie 478 chorych wykaza³y, e rhinitis towarzyszy astmie oskrzelowej o pod³o u alergicznym u 99% doros³ych oraz u 93% m³odych osób [1]. Z badañ Blair a i Settipane a wynika, e astma oskrzelowa wystêpowa³a u 38% chorych z alergicznym zapaleniem b³ony œluzowej nosa podczas, gdy w ogólnej populacji czêstoœæ wystêpo-

2 8 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(1): 7-14 wania astmy wynosi³a w owym czasie jedynie 3-5% [2,3]. W³oskie analizy epidemiologiczne wskazuj¹ na wspó³wystêpowanie NN i Ao na poziomie 60%, przy czym chorzy z NN wykazuj¹ 8-krotnie wy sze ryzyko wystêpowania astmy ni osoby bez NN [4]. Z kolei na podstawie badania ISSAC Vitalpur i wspó³. wykazali, e NN jest czynnikiem czterokrotnie zwiêkszaj¹cym ryzyko astmy u dzieci, prowadz¹c do czêstszych hospitalizacji w oddzia³ach intensywnej opieki medycznej, szczególnie w grupie, w której NN nie by³y leczone [5]. 23-letnia obserwacja Settipane a sugeruje, i w grupie z nie ytem nosa póÿniejszy rozwój astmy jest 3,5-krotnie wy szy w porównaniu do grupy, która w dzieciñstwie nie ytów nosa nie mia³a [6]. Analiza oparta na 9522 dzieciach z Ao wykaza³a, i wspó³istniej¹cy NN zwiêksza o 50% liczba wizyt w gabinetach lekarskich (p<0,0001) oraz odpowiada za 3-krotnie czêstsze hospitalizacje w oddzia³ach intensywnej opieki medycznej (p<0,0001), a tak e wy sze koszty leczenia, niezale nie od stopnia nasilenia astmy [7]. Kluczowe znaczenie ma publikacja Leynaert a i wsp. oparta na badaniu osób w wieku lata (European Respiratory Health Survey). W oparciu o zbiorcze zestawienie badañ, przeprowadzonych w pocz¹tku lat 90. na osobach z Hiszpanii, W³och, Francji, Beneluksu, Wielkiej Brytanii, Skandynawii, Australii z Now¹ Zelandi¹ i Stanów Zjednoczonych, stwierdzono, i astma bez wspó³towarzysz¹cego NN wystêpuje w 1% do 6% populacji a wspó³wystêpuj¹ca z NN od 7,6% do 22,6%. NN bez astmy zanotowano w 10,5 do 36,2%, ale wœród astmatyków od 50,0% do 77,1%. Iloraz szans wspó³wystêpowania obu jednostek chorobowych wynosi³ 7,03 (Cl 6,25-7,9; p<0.001). W drugiej edycja badania (koniec lat 90.) astmê bez NN stwierdzono w 2% badanej populacji, a z nie ytem nosa w 13,4% (ponad 6-krotna ró nica!). U 71% chorych wspó³wystêpowa³a astma i nie yt nosa. Nadreaktywnoœæ oskrzeli stwierdzono u 9,5% badanych bez NN i 25,3% z nie ytem nosa. Wœród osób z wykluczon¹ Ao ryzyko wyst¹pienia nadreaktywnoœci oskrzeli stwierdzono u 19,3% z NN i 8,3% osób bez NN. Zwi¹zek miêdzy Ao i NN by³ wy szy w grupie, w której nie stwierdzono nadwra liwoœci atopowej. Autorzy wnioskowali, i najistotniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju Ao jest w³aœnie nie yt nosa, szczególnie w grupie wykazuj¹cej nadreaktywnoœæ oskrzeli. Wed³ug badaczy, du o mniejsze znaczenie mia³y takie czynniki, jak: IgE, rodzinny wywiad wystêpowania astmy, uczulenia na alergeny. Potwierdzono równie ma³o istotn¹ rolê alergenów py³ków roœlin letnich w rozwoju astmy, w przeciwieñstwie do alergenów odzwierzêcych i pleœniowych [8]. Równie Gautrin i wspó³., w prospektywnych, 3-letnich obserwacjach 769 studentów stwierdzili, i podstawowym czynnikiem predysponuj¹cym do rozwoju astmy jest wystêpowanie Rhinoconjunctivitis, szczególnie wœród osób z nadreaktywnoœci oskrzeli. Atopia nie mia³a istotnego znaczenia predykcyjnego [9]. Wystêpowanie równoleg³ych zmian zapalnych w dolnych i górnych drogach oddechowych jest przedmiotem wielu doniesieñ. Stwierdzono, i nadwra liwoœæ oskrzeli wykazuje odwrotn¹ korelacjê z eozynofili¹ nosow¹ i ekspresj¹ ICAM-1 nab³onka nosowego [10]. Fizjologiczne zwi¹zki miêdzy górnymi i dolnymi drogami oddechowymi Nos, dziêki swoim w³aœciwoœciom, stwarza odpowiednie warunki homeostatyczne dla oskrzeli, kontroluj¹c temperaturê, wilgotnoœæ i zanieczyszczenie wdychanego powietrza. Generuje 50% wiêcej oporów dla przep³ywu powietrza ni oddychanie ustami u osób zdrowych, co prowadzi do 10-20% wiêkszej poda y tlenu i jego wychwytu w p³ucach. Budowa anatomiczna i histologiczna jam nosowych i oskrzeli wskazuje z jednej strony na ich wspólnotê czynnoœciow¹, z drugiej zaœ wyznacza ró nice implikuj¹ce odmienny wp³yw substancji czynnych farmakologicznie na nos i oskrzela. W oskrzelach wystêpuje miêœniówka g³adka odpowiedzialna za ich skurcz. Nie ma jej w b³onie œluzowej nosa. Z kolei w warstwie podœluzowej jam nosowych znajduj¹ siê naczynia pojemnoœciowe, których nie ma w oskrzelach. Zastój krwi w naczyniach pojemnoœciowych prowadzi do obrzêku b³ony œluzowej nosa i jego blokady, co determinuje stopieñ przep³ywu powietrza. Obserwuje siê równie fizjologiczne naprzemienne po lewej i prawej stronie zmniejszenie i powiêkszenie jam nosowych zwane cyklem nosowym. Zjawisko to nie wystêpuje w oskrzelach, których przekrój jest sta³y, i zmniejszenie jej jest œwiadectwem patologii. Obecnoœæ receptorów alfa 1 i alfa 2 w nab³onku nosa wp³ywa w istotny sposób na napiêcie i wype³nienie naczyñ pojemnoœciowych. Leki oddzia³ywuj¹ce na receptor beta praktycznie nie maj¹ znaczenia w leczeniu nie ytów nosa, natomiast maj¹ istotne znaczenie rozkurczowe w terapii astmatycznego skurczu oskrzeli. Nie stwierdza siê przy tym istotnych ró nic w budowie nab³onka jam nosowych i drzewa oskrzelowego. B³ona œluzowa nosa jest bogato unerwiona przez czuciowe w³ókna nerwu trójdzielnego, których podra anie drog¹ eferent¹ przekazywane jest na w³ókna uk³adu przywspó³czulnego i wspó³czulnego. Cholinergiczne w³ókna przywspó³czulnej czêœci nerwu b³êdnego stanowi¹ ramiê zstêpuj¹ce ³uku odruchowego prowadz¹cego równie do skurczowej reakcji oskrzelowej i tym samym do wzrostu oporu oskrzelowego. Kauffman wywo³a³ skurcz oskrzeli aplikacj¹ donosow¹ cz¹stek silikonu. Odruch ten znosi resekcja nerwu trójdzielnego oraz ogólnoustrojowe podanie atropiny. Miejscowe znieczulenie b³ony œluzowej nosa lub blokada cholinergiczna wywo³ana inhalacj¹ bromku ipratropium znosi wzrost oporu oskrzelowego wywo³anego dra nieniem b³ony œluzowej nosa zimnym powietrzem [11,12].

3 Samoliñski B, Sybilski AJ. Znaczenie stanów zapalnych b³ony œluzowej nosa w astmie oskrzelowej 9 Patofizjologiczne zwi¹zki miedzy górnymi i dolnymi drogami oddechowymi Donosowa aplikacja histaminy powoduje obni enie FEV1, choæ nie stwierdza siê za pomoc¹ znaczników radioaktywnych jej penetracji do drzewa oskrzelowego[13]. Natomiast Corren zanotowa³ pojawienie siê nadreaktywnoœci oskrzeli po donosowej próbie alergenowej w sezonowym alergicznym nie ycie nosa z astm¹ oskrzelow¹. Nie stwierdzi³ przy tym przedostawania siê alergenu do p³uc [14]. Downie i wsp. wykazali, i 1/3 chorych z nie ytami nosa bez astmy oskrzelowej ma cechy nadreaktywnoœci oskrzeli oraz 46,5% nie ytów nosa mia³o jedno czasowe nasilenie objawów nosowych i oskrzelowych [15]. Obrzêk b³ony œluzowej nosa koreluje z objawami astmy u chorych z Ao i NN w porównaniu do grupy kontrolnej [16]. Wystêpuje wprost proporcjonalna zale noœæ miêdzy nasileniem objawów NN i objawów Ao w przebiegu py³kowicy [17]. Ciprandi i wsp. opisali wystêpowanie ujemnej zale noœci miêdzy eozynofili¹ nosow¹ i przep³ywami nosowymi a FEV1 [18]. Badanie stê enia wydychanego z p³uc tlenku azotu (eno), markera procesu zapalnego, wykaza³o, i stanom zapalnym nab³onka nosa towarzysz¹ nieme klinicznie odczyny oskrzelowe [15]. Stê enie eno jest wy sze w alergicznych NN ni niealergicznych [19]. W Ao poziom eno jest wysoki, a w NN niski (p=0,006). Jednak po prowokacji alergenowej dooskrzelowej u chorych z NN bez astmy nastêpuje wzrost poziomu eno do wartoœci prawie równych czynnej astmie. Zjawisku temu towarzyszy równie obni enie parametrów spirometrycznych i wzrost nadreaktywnoœci oskrzeli. Obserwuje siê wiêc uwra liwienie nab³onka oskrzeli na alergeny równie u chorych z czystym alergicznym zapaleniem b³ony œluzowej nosa bez towarzysz¹cych objawów zapalnych oskrzeli. Odczyn ten ma charakter póÿny, choæ czêœciowe nasilenie wzrostu eno w grupie NN jest obserwowane ju w pierwszej godzinie [20]. U chorych z NN bez Ao po prowokacji alergenowej po 6 godzinach stwierdza siê: nadreaktywnoœæ oskrzeli, wzrost ECP, eozynofilii we krwi oraz ECP w plwocinie [21]. Prowokacja alergenowa do oskrzela segmentowego powoduje wyst¹pienie odczynu zapalnego w obrêbie nab³onka nosa [22], podobnie jak prowokacja donosowa powoduje wzrost stê enia moleku³ adhezyjnych w nab³onku nosa i oskrzelach [23]. Obserwuje siê wiêc zarówno reakcjê oskrzelow¹ na prowokacjê donosow¹, jak i reakcjê nosow¹ na prowokacjê dooskrzelow¹. Przeniesienia procesu zapalnego z jednej czêœci dróg oddechowych do innej ma jednak charakter póÿny. Od dawna próbowano wyjaœniæ zwi¹zek przyczynowo-skutkowego wspólnego zapalenia dróg oddechowych. Stare teorie dotycz¹ce zespo³u zatokowo-oskrzelowego, jako przyczynê podaj¹ mechaniczne przeniesienie proce- sów zapalnych, bêd¹ce skutkiem sp³ywania wydzieliny po tylnej œcianie gard³a do drzewa oskrzelowego [24,25]. Jednak Bardin ich nie potwierdzi³ [26]. Wykorzystuj¹c znacznik radioizotopowy aplikowany do zatoki szczêkowej podczas punkcji terapeutycznych, w ci¹gu kolejnych 24 godzin nie zaobserwowa³ jego obecnoœci w drzewie oskrzelowym. Z kolei badania na zwierzêtach, polegaj¹ce na podaniu królikom do zatoki czynnika C5a uk³adu dope³niacza, wywo³ywa³y zwiêkszon¹ reaktywnoœæ drzewa oskrzelowego na prowokacjê histaminow¹. Nadwra liwoœæ oskrzeli nie wystêpowa³a jednak po za³o eniu intubacji blokuj¹cej drena zapalnej wydzieliny z górnych dróg oddechowych poprzez krtañ do oskrzeli, a tak e po u³o eniu zwierz¹t w pozycji do góry nogami [27]. Wystêpowanie tych samych mediatorów i komórek zapalnych w obrêbie górnych i dolnych dróg oddechowych przemawia za wspólnym mechanizmem procesu zapalnego w astmie i nie ytach nosa. Nieznana by³a jednak droga jego przenoszenia. Czy mediatory reakcji zapalnych s¹ przenoszone w obrêbie dróg oddechowych, czy wystêpuj¹ niezale nie? Durham, na podstawie badañ ekspresji RNA dla IgE, wykaza³, e IgE jest syntetyzowane lokalnie w miejscu próby prowokacyjnej [28]. Efekt ten znosz¹ miejscowo podawane sterydy. Nale y wiêc s¹dziæ, e decyduj¹ce znaczenie w rozwoju zapalenia eozynofilowego maj¹ miejscowe reakcje antygen przeciwcia³o. Obrzêk oraz nadmierna iloœæ wydzieliny towarzysz¹ce stanom zapalnym b³ony œluzowej nosa, powoduj¹ blokadê przewodów nosowych i zmieniaj¹ tor oddechowy na ustny, co prowadzi do bezpoœredniej penetracji alergenu do p³uc. Dochodzi do alergicznych reakcji zapalnych w obrêbie drzewa oskrzelowego. Wdychane przez jamê ustn¹ powietrze nie jest odpowiednio ogrzane, nawil one a tak e zawiera znacznie wiêksze iloœci zanieczyszczeñ i alergenów. Shturman-Ellstein potwierdza, e ustny tor oddychania powoduje zaostrzenia w przebiegu astmy oskrzelowej wywo³ywanej przez wysi³ek fizyczny [29]. Tak e wyniki badañ Griffin a [30] potwierdzaj¹, e nosowy tor oddychania ³agodzi objawy astmy oskrzelowej. Inny mechanizm istotnie wp³ywaj¹cy na przeniesienie procesów zapalnych zosta³ wykazany w pracach Beeh a i wsp. [31] oraz eksperymentach na zwierzêtach Duez a i wsp. [32]. Po DPPA nastêpuje podwy szenie poziomu IL-5 w surowicy krwi. Jej transport do innych narz¹dów, szpiku i krwiobiegu p³ucnego, najprawdopodobniej jest odpowiedzialny za póÿn¹ fazê reakcji: nacieki eozynofilowe, eozynofiliê w plwocinie, wzrost ECP, a co za tym idzie, za nadreaktywnoœæ oskrzeli i podniesienie stê enia eno. Model zwierzêcy dodatkowo dostarcza informacji o potencjalnej drodze limfatycznej rozprzestrzenienia siê IL-5, bowiem jej wysokie wartoœci obserwowano w piersiowych wêz³ach ch³onnych w 24 godziny po DPPA u myszy.

4 10 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(1): 7-14 Corren dowodzi, i ujawnienie cech astmy jest uzale nione od stopnia nasilenia procesów zapalnych. Chorzy manifestuj¹cy tylko nie yt nosa maj¹ mniejsze odczyny immunologiczne w wyniku ekspozycji alergenowej ni ci, którzy maj¹ równoczesn¹ manifestacjê kliniczn¹ nie- ytu nosa i astmy [33]. Na poziomie molekularnym proces ten jest bardzo z³o ony i wieloczynnikowy. Wp³yw leczenia nie ytów nosa na przebieg astmy W 1984 roku Henriksen zauwa y³ istotny wp³yw glikortykosterydów donosowych na przebieg astmy [34]. Po czterech tygodniach podawania donosowo beklometazonu nadwra liwoœæ oskrzeli w znacznym stopniu ust¹pi³a. Analogiczne obserwacje poczyni³ Welsh podczas leczenia py- ³kowicy wywo³anej uczuleniem na ambrozjê [35]. Aplikowane donosowo glikokortykosteroidy powodowa³y poprawê przebiegu towarzysz¹cej ³agodnej astmy oskrzelowej o pod³o u alergicznym. W 1992 r. Corren stwierdzi³, e przedsezonowe leczenie alergicznego zapalenia b³ony œluzowej nosa donosowym dipropionianem beklometazonu wp³ywa na zmniejszenie nadreaktywnoœci oskrzeli w szczycie sezonu [36]. Wg Watsona, pomimo i do p³uc przeniknê³o nieca³e 2% podawanego beklometazonu, nadwra liwoœæ oskrzeli znacznie siê zmniejszy³a [37]. Poprawa przebiegu astmy oskrzelowej i redukcja nadwra liwoœci oskrzeli zwi¹zana jest wiêc zwi¹zana ze skuteczn¹ terapi¹ nie ytu górnych dróg oddechowych, a nie z bezpoœrednim dzia³aniem leku w obrêbie drzewa oskrzelowego. Nale a³o jednak odpowiedzieæ na pytanie: czy donosowe stosowanie GKS w przebiegu astmy oskrzelowej ma istotne znaczenie dla poprawy jakoœci monitorowania jej przebiegu? W wielu pracach udowodniono ich korzystny wp³yw na zapalenia alergiczne nab³onka nosa [38,39]. Czy to oznacza, e podczas leczenia astmy nale- y wdro yæ jednoczesne leczenie nie ytów nosa, nawet jeœli nie stwierdza siê ich klinicznych objawów? Adams i wsp., na podstawie trzyletniej obserwacji chorych z astm¹ oskrzelow¹, wykazali, i niestosowanie glikokortykosteroidów donosowych jest przyczyn¹ wzrostu czêstoœci hospitalizacji od 30 do 50% (iloraz szans od 0,52 do 0,66). Hospitalizacja znacznie zmniejsza siê wraz z iloœci¹ przypisywanych rocznie recept na leki donosowe GKS. Ryzyko wzglêdne zmala³o do 0,50 przy trzech lub wiêcej preskrypcjach rocznie [40]. W pracy zespo³u Correna najlepsze wyniki prewencji hospitalizacji astmy z zastosowaniem farmakoprofilaktyki leczenia nie- ytów nosa uzyskano stosuj¹c GKS donosowe same lub w po³¹czeniu z lekami przeciwhistaminowymi [41]. Efekty terapeutyczne leków przeciwhistaminowych w astmie s¹ bardzo s³abe. Nie mniej jednak, w oparciu o wyniki badania ETAC, mo na twierdziæ, i maj¹ pewne zastosowanie w farmakoprofilaktyce astmy oskrzelowej, zmniejszaj¹c prawie o 50% pojawienie siê jej jako kolejnego kroku w marszu alergicznym u dzieci cierpi¹cych na atopowe zapalnie skóry [42]. Czy podobne wnioski mo na wyci¹gn¹æ na temat roli leków antyhistaminowych w leczeniu nie ytów nosa i towarzysz¹cej astmy oskrzelowej? Pomimo bardzo wa nej roli histaminy w patogenezie skurczu oskrzeli, leki przeciwhistaminowe maj¹ niewielki i jedynie przejœciowy wp³yw na funkcjê dolnego odcinka dróg oddechowych. Jednak Grant, po podaniu cetyryzyny u pacjentów z sezonowym rhinitis allergica i astm¹, uzyska³ wyraÿn¹ poprawê w kontroli przebiegu astmy oskrzelowej [43]. Podobnie Corren, po zastosowaniu loratadyny ³¹cznie z pseudoefedryn¹ u chorych z sezonowym nie ytem alergicznym b³ony œluzowej nosa i astm¹ oskrzelow¹, uzyska³ zniesienie objawów astmy, poprawê parametrów PEF i FEV1 w badaniach spirometrycznych [44]. Mediatorowy mechanizm reakcji zapalnych jest taki sam w obrêbie ca³ego uk³adu oddechowego. Jednak ostatecznie pojawiaj¹ce siê objawy kliniczne s¹ ró ne, co jest skutkiem anatomicznych i histologicznych odmiennoœci obu regionów dróg oddechowych. Pozytywne efekty obserwuje siê po zastosowaniu preparatów cholinergicznych, które w astmie oskrzelowej odpowiadaj¹ g³ównie za relaksacjê miêœniówki oskrzeli, natomiast aplikowane miejscowo na b³onê œluzow¹ nosa hamuj¹ sekrecjê gruczo³ów œluzowych. Grossman zastosowa³ donosowy preparat 0,03% bromku ipratropium u 285 pacjentów z przewlek³ym niealergicznym zapaleniem b³ony œluzowej nosa, wykazuj¹c, i jest on szczególnie efektywny w zwalczaniu wodnistego kataru (poprawê stwierdzono u 94% pacjentów) [7]. Zmniejszone zosta³y dawki pozosta³ych leków, tzn. leków przeciwhistaminowych, alfamimetyków oraz donosowych glikokortykosteroidów. Nie zaobserwowano powa nych, ogólnoustrojowych skutków ubocznych. Najczêœciej wystêpuj¹cymi miejscowymi objawami niepo ¹danymi by³y: suchoœæ b³ony œluzowej nosa (10%), oraz krwawienia z nosa (4%). Jednak Mygind, po przeanalizowaniu wyników dziewiêciu badañ klinicznych sprawdzaj¹cych dzia³anie bromku ipratropium w nie ytach nosa, zauwa y³, e lek ten jest skuteczny w redukcji wodnistej wydzieliny, natomiast nie ma wp³ywu na redukcjê napadów kichania i z³agodnienie blokady przewodów nosowych [45,46,47]. Jedn¹ z najnowszych grup leków przeciwzapalnych s¹ antagoniœci leukotrienów. Mechanizm ich dzia³ania polega na hamowaniu syntezy leukotrienów z kwasu arachidonowego lub blokowaniu receptorów dla leukotrienów w tkankach docelowych, np. miêœniówce g³adkiej oskrzeli. Leukotrieny s¹ pro-zapalnymi mediatorami pe- ³ni¹cymi wa n¹ rolê w patomechanizmie astmatycznego skurczu oskrzeli, wzroœcie przepuszczalnoœci naczyñ oraz hypersekrecji œluzowej wydzieliny w drogach oddechowych Liczne badania kliniczne dowodz¹, e antyleukotrieny s¹ skuteczne w leczeniu astmy oskrzelowej. Odpowiadaj¹ m.in. za relaksacjê miêœniówki g³adkiej drzewa oskrzelowego [48,49]. Ulualp, badaj¹c skutecznoœæ leków antyleukotrienowych u chorych z objawami triady aspiry-

5 Samoliñski B, Sybilski AJ. Znaczenie stanów zapalnych b³ony œluzowej nosa w astmie oskrzelowej 11 nowej, wykaza³, e terapia antyleukotrienowa mo e byæ pomocna, je eli pomimo leczenia chirurgicznego zapalenia zatok, utrzymuj¹ siê objawy przewlek³ego nie ytu b³ony œluzowej nosa i zatok przynosowych [50]. Meltzer, w badaniu na pacjentach z sezonowym alergicznym zapaleniem b³ony œluzowej nosa i spojówek, porówna³ efekty terapeutyczne loratadyny, montelukastu oraz loratadyny ³¹czonej z montelukastem oraz placebo [51]. Najbardziej skuteczna w zwalczaniu objawów rhinoconjunctivitis okaza³a siê terapia obydwoma preparatami (loratadyna + montelukast). Doskona³e doniesienie autorstwa polskich uczonych Kurowskiego i wsp. dokumentuje farmakoprofilaktyczne znaczenie po³¹czonego stosowania leków antyleukotrienowych i przeciwhistaminowych (montelukastu i cetyryzyny) w przedsezonowym leczeniu py³kowicy [52]. Wg. Philipa montelukast poprawia³ objawy nie ytu nosa w ci¹gu dnia, oraz samopoczucie podczas spoczynku nocnego. By³ skuteczny w umiarkowanej astmie z towarzysz¹cym nie ytem nosa. Poprawia³ jakoœæ ycia w objawach rhinoconjunctivitis [53]. Istotne dla wskazania roli preparatów antyleukotrienowych w terapii astmy z nie ytem nosa okaza³o siê badanie Compact. Porównano dawkê 1600µg budesonidu do 800µg budesonidu wraz z montelukastem 10 mg, uzyskuj¹c w oparciu o badanie PEF, porównywalny efekt w obu grupach [54]. Szczegó³owa analiza wykaza³a, i w grupie chorych z astm¹ i towarzysz¹cym nie ytem nosa istotnie korzystniejszy przebieg kliniczny obserwowano przy jednoczasowym stosowaniu montelukastu z 800µg budezonidu, ni przy stosowaniu samego budesonidu w podwójnej dawce 1600µg. Co ciekawe, obserwacji tej nie potwierdzono wœród chorych z astm¹ bez nie ytu nosa. Generalnie wiêc, u chorych z astm¹ i wspó³istniej¹cym ANN dodanie montelukastu do budesonidu pozwoli³o na zmniejszenie dawki wziewnego glikokortykosteroidu, przynosz¹c jednoczeœnie lepszy efekt kliniczny przebiegu astmy i nie ytu nosa [53,54]. Podobne wyniki uzyska³ Busse, badaj¹c, podczas pylenia uczulaj¹cych alergenów py- ³kowych, skutecznoœæ montelukastu w sezonowym alergicznym nie ycie nosa u chorych z przewlek³¹ astm¹ oskrzelow¹ [55]. Opieraj¹c siê na przedstawionym przegl¹dzie literatury, nale y podkreœliæ istotn¹ rolê leków antyleukotrienowych w leczeniu nie ytów nosa wspó³istniej¹cych z astm¹ (ryc. 1). Meta-analiza przeprowadzanych do tej pory badañ klinicznych wykazuje jednak, e najwiêksze znaczenie kliniczne w ³agodzeniu objawów towarzysz¹cej astmy u chorych z nie ytami nosa ma donosowa aplikacja glikokortykosteroidów [56,57,58]. Stosowanie donosowych preparatów bromku ipratropium redukuje znacznie wodnist¹ wydzielinê towarzysz¹c¹ przewlek³ym, niealergicznym GKS donosowe przez 3 miesi¹ce Rhinitis PD 20 + cytologia nosa + - Postêpowanie jak w NN wg ARIA Ryc. 1. Algorytm postêpowania w nie ytach nosa uwzglêdniaj¹cy nadreaktywnoœæ oskrzeli nie ytom nosa, ale pozostaje bez wp³ywu na przebieg dychawicy oskrzelowej. Badania kliniczne przeprowadzone w ostatnich latach dowodz¹ skutecznoœci terapii antyleukotrienowej w leczeniu alergicznych sezonowych nie ytów górnych dróg oddechowych oraz przewlek³ych zapaleñ b³ony œluzowej nosa, co integruje leczenie astmy z wspó³towarzysz¹cymi nie ytami nosa, jednak nie odpowiada na pytanie, czy mechanizm pozytywnego wp³ywu leków antyleukotrienowych jest zwi¹zany z istotnym wp³ywem na nie yt g.d.o., daj¹c wtórnie zmniejszenie objawów astmy, czy te zjawiska te s¹ niezale ne. Podobne efekty obserwuje siê przy zastosowaniu SIT czy leczeniu anty IgE [58]. Nale y s¹dziæ, i jedna droga oddechowa, jeden mechanizm choroby, skutkuj¹ jednakowym wp³ywem ogólnoustrojowego preparatu na kontrolê zapalenia na wszystkich piêtrach uk³adu oddechowego. Jedno nie pozostawia w¹tpliwoœci: bardzo wa na jest kwestia wczesnego, skutecznego leczenia alergicznych nie ytów nosa, gdy wp³ywa to na prewencjê rozwoju nadwra liwoœci dolnych dróg oddechowych i astmy oskrzelowej. Dlatego w diagnostyce nie ytów nosa wskazane jest wczesne rozpoznanie nadreaktywnoœci oskrzeli i monitorowanie jej z uwzglêdnieniem stanu nab³onka jam nosowych (ryc. 1). W przypadku rozpoznania astmy nale y koniecznie zwróciæ uwagê na stan górnych dróg oddechowych. W przypadku stwierdzenia stanu zapalnego b³ony œluzowej nosa wskazane jest leczenie przeciwzapalne i odpowiednie monitorowanie zgodnie z zaleceniami ARIA (ryc.2). Konieczne s¹ dalsze badania w celu wyjaœnienia, czy terapia nie ytu nosa bez astmy, ale z nadreaktywnoœci¹ oskrzeli jest wskazaniem do prewencyjnego leczenia tej nadreaktywnoœci oskrzeli oraz czy leczenie glikokortykosterydami nie ytu nosa jest wystarczaj¹ce dla prewencji rozwoju astmy.

6 12 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(1): 7-14 GINA ASTMA incydentalna, ³agodna przewlek³a, umiarkowana ciê ka objawy ³agodne lub sporadyczne RHINITIS objawy ciê kie objawy umiarkowane lub czêste kichacze blokerzy kichacze i blokerzy leki przeciwhistaminowe doustne lub donosowe objawy niedostatecznie opanowane GKS donosowe objawy niedostatecznie opanowane GKS donosowe + leki przeciwhistaminowe doustne lub donosowe dodaæ kolejne leki opanowuj¹ce objawy i/ lub zastosowaæ krótkotrwale GKS doustne i/ lub rozwa yæ immunoterapiê rozwa yc dodanie leków antleukotrienowych Ryc. 2. Schemat leczenia astmy uwzglêdniaj¹cy nie yt nosa Piœmiennictwo 1.Evans RM, Mullally DI, Wilson RW i wsp.national trends in the morbidity and mortality of asthma in the U.S.: prevalence, hospitalization, and death from asthma over two decades Chest. 1987; 91: Blair H.Natural history of childhood asthma: 20-year followup. Arch Dis Child. 1997; 52: Settipane GA.Allergic rhinitis update. Otolaryngology Head Neck Surg. 1986; 94: Bugiani M, Canosso A, Migliore E i wsp.allergic rhinitis and astma comorbidity in a survey of young adults in Italy. Allergy. 2005; 60; Vitalpur GV, Moore CM, Mangat RK i wsp.among children Rusing the Emergency Departament for Acute Asthma Care. Ammergy Clin Immunol Int. 2004; 16(1): Settipane RJ, Hagy GW, Settipane GA.Longterm risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: a 23-year follow-up study of college students. Allergy Proc. 1994; 15: Thomas M, Sazonov-Kocevar V, Zhang Q i wsp.asthma-related Heath care resorce use among asthmatic children with and without concomitant allergic srinitis. Pediatrics. 2005; 115(1): Leynaert B, Neukirch C, Kony S i wsp.association between asthma and rhinitis according to atopic sensitization in a populationbased study. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113(1): Gautrin D, Ghezzo H, Malo JL.Rhinoconjunctivitis, bronchial responsiveness, and atopy as determinants for incydent nonwork-related asthma symptoms in apprentices expose to highmolecular-weight allergens. Allergy. 2003; 58: Sale R, Silvestri M, Battistini E i wsp.nasal inflammation and bronchial reactivity to methacholine In atopic children with respiratory symptoms. Allergy. 2003; 58: Kauffman J, Chen J, Wright GW.The effect of trigeminal resection on reflex bronchoconstriction after nasal and nasopharyngeal irritation in man. Am Rev Respiro Dis. 1970; 101: Kauffman J, Wright GW.The effect of nasal and nasopharyngeal irritation on airway resistance in man. Am Rev Respiro Dis. 1969; 100: Yan K, Salome C.The response of the airways to nasal stimulation in asthmatics with rhinitis. Eur J Respir Dis. 1983; 64(suppl): Corren J, Adinoff AD, Irvin CG.Changes in bronchial responsiveness following nasal provocation with allergen. J Allergy Clin Immunol. 1992; 89: Downie SR, Andersson M, Rimmer J i wsp.association between nasal and bronchial symptoms in subjects with persistent allergic rhinitis. Allergy. 2004; 59: Hellgren J, Toren K, Balder B i wsp.increased nasal mucosal swelling in subjects with asthma. Clin Exp Allergy. 2002; 32: Bousquet J, Boushey HA, Busse WW i wsp.characteristics of patients with seasonal allergic rhinitis and concomitant asthma. Clin Exp Allergy. 2004; 34: Ciprandi G, Cirillo I, Vizzaccaro A i wsp.airway function and nasal inflammation in seasonal allergic rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy. 2004; 34: Jouaville LF, Annesi-Maesano I, Nguyen LT i wsp. Interrelationships among asthma, atopy, rhinitis and exhaled nitric oxide in a opulation-based sample of children. Clin Exp Allergy. 2003; 33: Lopuhaä CE, Koopmans JG, Jansen HM i wsp.similar levels of nitric oxide in non-asthmatic rhinitis and astma after bronchial alergen challenge. Allergy. 2003; 58: Alvarez MJ, Olaguibel JM, Garcia BE i wsp.comparison of alergen-indeced changes In bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation between mildly allergic asthma patients and allergic rhinitis patients. Allergy. 2000; 55:

7 Samoliñski B, Sybilski AJ. Znaczenie stanów zapalnych b³ony œluzowej nosa w astmie oskrzelowej Braunstahl GJ, Overbeek SE, Fokkens WJ i wsp.segmental bronchoprovocation in allergic rhinitis patients affects mast cell and basophil numbers in nasal and bronchial mucosa. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164(5): Braunstahl GJ, Overbeek SE, Kleinjan A i wsp.nasal allergen provocation induces adhesion molecule expression and tissue eosinophilia in upper and lower airways. J Allergy Clin Immunol. 2001; 107(3): Mullen WV, Wyder CT. Experimental lesions of lungs produced by the inhalation of fluid from the nose and throat. Am Rev Tuberc. 1920; 4: McLaurin JG. Chest complications of sinus disease. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1932; 41: Bardin PG, Van Heerden BB, Joubert JR.Absence of pulmonary aspiration of sinus contents in patients with asthma and sinusitis. J Allergy Clin Immunol.1990; 86: Brugman SM, Larsen GL, Henson PM i wsp.increased lower airways responsiveness associated with sinusitis in a rabbit model. Am Rev Respir Dis. 1993; 147: Durham SR, Gould HJ, Hamid Q.Local IgE and nasal allergy.int Archs Appl Allergy Immunol. 1997; 113(1-3): Shturman-Ellstein R, Zeballos RJ, Buckley JM i wsp.the benefficial effect of nasal breathing on exercise-induced bronchoconstriction. Am Rev Respir Dis. 1978; 118: Griffin MP, McFadden ER, Ingram RH.Airway cooling in asthmatic and nonasthmatic subject during nasal and oral breathing. J Allergy Clin Immunol. 1982; 69: Beeh KM, Beier J, Kornmann O i wsp.a single nasal alergen challenge increases induced sputum inflammatory markers In non-asthmatic subjects with seasonal allergic rhinitis: correlation with plasma interleukin-5. Clin Exp Allergy. 2003; 33: Duez C, Dakhama A, Tomkinson A i wsp.migration and accumulation of eosinophils toward regional lymph nodes after airway alergen challenge. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114 (4): Corren J, Fish H, Gumarange J.Nasal response to natural cat allergen exposure is significantly greater inpatients with rhinitis and asthma than in patients with rhinitis alone. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115(1): Henriksen JW, Wenzel A.Effect of intranasally administered corticosteroid (budesonide) on nasal obstruction, mouth breathing and asthma. Am Rev Respir Dis. 1984; 130: Welsh PW, Stricker EW, Chu-Pin C i wsp.efficacy of beclomethasone nasal solution, flunisolide and cromolyn in relieving symptoms of ragweed allergy. Mayo Clin Proc. 1987; 62: Corren J, Adinoff AD, Buchmeier AD i wsp.nasal beclomethasone prevents the seasonal increase in bronchial responsiveness in patients with allergic rhinitis and asthma. J Allergy Ciln Immunol. 1992; 90: Watson WTA, Becker AB, Simsons FER.Treatment of allergic rhinitis with intranasal corticosteroid in patients with mild asthma: effect on lower airway responsiveness. J Allergy Clin Immunol. 1993; 91: Bousguet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N i wsp.allergic rhinitis and its impast on ashtma ARIA workshop report. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001; 108: Holm AF, Fokkens WJ Topical corticosteroids in allergic rhinitis; effects on nasal inflammatory cells and nasal mucosa. Clin Exp Allergy. 2001; 31: Adams RJ, Fuhlbrigge AL, Finkelstein JA i wsp.intranasal steroids and the risk of emergency departament visits for asthma. Journal Allergy Clinical Immunology. 2002; 109(4): Corren J, Manning BE, Thompson SF i wsp.rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma: A case-control study. Journal Allergy Clinical Immunology. 2004; 113(3): Warner JO, ETAC Study Group.Early Treatment of the Atopic Child. A double-blinded, randomized, placebo-controlled trial of cetirizine in preventing the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months treatment and 18 months posttreatment follow-up. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(6): Grant JA, Nicodemus CF, Findlay SR i wsp.cetirizine in patients with seasonal allergic rhinitis and concomitant asthma: prospective, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 1995; 95: Corren J, Harris A, Aaronson D i wsp.efficacy and safety of loratadine plus pseudoephedrine in patients with seasonal allergic rhinitis and mild asthma. J Allergy Clin Immunol. 1997; 100(6): Grossman J, Banov C, Boggs P i wsp.: Use of ipratropium bromide nasal spray in chronic treatment of nonallergic perennial rhinitis, alone and in combination with other perennial rhinitis medications. J Allergy Clin Immunol. 1995; 95: Bronsky EA, Druce H, Findlay SR i wsp.a clinical trial of ipratropium bromide nasal spray in patients with perennial nonallergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1995; 95: Mygind N, Borum P.Anticholinergic Treatmen of watery rhinorrhea. American Journal of Rhinology. 1990; 4(1): Lewis RA, Austen KF, Soberman RJ.Leukotrienes and other products of 5-lipoxygenase pathway bochemistry and relation to pathobiology in human disease. N Engl J Med. 1990; 323: Diamant Z, Sampson AP. Anti-leukotrien drugs. (w) Antiinflamatory Drugs in Asthma In Series: Progress in Inflammation Research. Parnham JM (red.) Birkhauser-Verlag, Basel 1999: Ulualp SO, Sterman BM, Toohill RJ.Antileukotrien therapy for the relief of sinus symptoms in aspirin triad disease. Ear, Nose & Throat Journal. 1999; 78(8): 604-6, 608, Meltzer EO, Malmstrom K, Lu S i wsp.concomitant montelukast and loratadine as treatment for seasonal allergic rhinitis: a randomized, placebo-controlled clinical trial. J Allergy Clin Immunol. 2000; 105(5): Kurowski M, Kuna P, Gorski P.Montelukast plus cetirizine in the prophylactic treatment of seasonal allergic rhinitis: influence on clinical symptoms and nasal allergic inflammation. Allergy. 2004; 9(3): Philip G, Nayak AS, Berger WE i wsp.the effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin. 2004, 20(10): Price DB, Hernandez D, Magyar P i wsp.clinical Outcomes with Montelukast as a Partner Agent to Corticosteroid Therapy (COMPACT) International Study Group. Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonide in adult patients with asthma. Thorax. 2003; 58(3): Busse WW, Casale TB, Dykewicz MS i wsp.efficacy of montelukast during the allergy season in patients with chronic asthma and seasonal aeroallergen sensitivity. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006; 96(1): Cruz A.The united airways require an holistic approach to management. Allergy. 2005; 60(7): Dahl R, Nielsen LP, Kips J i wsp.intranasal and inhaled fluticasone propionate for pollen-induced rhinitis and asthma. Allergy. 2005; 60(7): Bousquet J, van Cauwenberge P, A t Khaled N i wsp. Pharmacologic and anti-ige treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GA 2 LEN). Allergy 2006; 61(9):

8 14 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(1): 7-14 Pytania 1.Przewlek³e ropne zapalenie zatok przynosowych charakteryzuje siê naciekami komórek eozynofilowych w podœcielisku nab³onka i dlatego ma istotne znacznie w rozwoju astmy oskrzelowej. a.zdanie jest prawdziwe. b.zdanie pierwsze jest prawdziwe, ale drugie z niego nie wynika. c.drugie zdanie by³oby prawdziwe w odniesieniu do rhinosinusitis chronica. d.oba zdania s¹ fa³szywe. e.astma zawsze rozwija siê na pod³o u zmian zapalnych w nab³onku nosa. 2.Wybierz zdanie fa³szywe. a.nie yt alergiczny nosa 4-krotnie zwiêksza ryzyko rozwoju astmy. b.leczenie nie ytu alergicznego nosa zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu astmy. c.leczenie nie ytu alergicznego nosa nie wp³ywa na koszty leczenia astmy. d.leczenie nie ytu alergicznego nosa zmniejsza ryzyko interwencji ostro dy urowej u chorych z astm¹. e.spoœród leków stosowanych w terapii zapalenia b³ony œluzowej nosa glikokortykosteroidy donosowe s¹ lekami najlepiej kontroluj¹cymi wp³yw nie ytu nosa na astmê. 3.Przeniesienie z nosa do oskrzeli reakcji alergicznej póÿnej jest skutkiem przede wszystkim: a.zwiêkszonego poziomu IL-3 w b³onie œluzowej nosa, b.zwiêkszonego poziomu IL-3 w b³onie œluzowej oskrzeli, c.zwiêkszonego poziomu IL-4 w surowicy krwi, d.penetracji alergenu do oskrzeli przez nos, e.zwiêkszonego poziomu IL-5 w surowicy krwi. 4.Do fizjologicznych zadañ jam nosowych nie nale y: a.ocieplanie powietrza wdychanego, b.oczyszczanie powietrza wdychanego, c.nawil anie powietrza wdychanego, d.wytwarzanie ciœnienia wdechowego, e.wzbudzanie procesów zapalnych oskrzeli. 5.Podobieñstwo miêdzy górnym i dolnym odcinkiem dróg oddechowych to: a.obecnoœæ naczyñ pojemnoœciowych, b.obecnoœæ alfa receptorów, c.obecnoœæ cyklu zmieniaj¹cego napiêcie b³ony œluzowej, d.obecnoœæ beta receptorów, e.obecnoœæ komórek sitowych. 6.Alergeny powietrzno-pochodne: a.w teœcie prowokacji donosowej wp³ywaj¹ na natychmiastow¹ reakcjê oskrzelow¹, b.w wyniku osadzania siê na nab³onku nosa mog¹ powodowaæ nadreaktywnoœæ oskrzeli, c.osadzaj¹ siê zawsze w ponad 90% na nab³onku nosa, d.osadzaj¹c siê w nosie nie maj¹ znaczenia dla dolnych dróg oddechowych, e.maj¹ inny charakter ni alergeny wziewne. 7.Tlenek azotu: a.jest wydychany z p³uc w mniejszej iloœci po leczeniu donosowym glikokortykosteroidami, b.nie wystêpuje w górnych drogach oddechowych, c.jest lepszym markerem zapalenia niealergicznego ni alergicznego, d.podawanie leków antyleukotrienowych nie ma wp³ywu na jego poziom, e.podawanie leków antyleukotrienowych powoduje wzrost jego stê enia w wydychanym powietrzu. 8.Terapia nie ytu nosa: a.lekami przeciwhistaminowymi na przemian z glikokortykosteroidami donosowymi jest bez znaczenia dla dolnych dróg oddechowych, b.winna zawsze towarzyszyæ astmie c.zalecana jest w POChP, d.donosowymi glikokortykosteroidami zmniejsza nadreaktywnoœæ oskrzeli, e.nie powinna byæ stosowana w stanach astmatycznych. 9.Z badania Compact wynika, e: a.wy³¹czenie leukotrienowego mechanizmu zapalenia daje lepsz¹ kontrolê astmy u chorych z wspó³istniej¹cym nie ytem nosa ni bez nie ytu nosa, b.leczenie lekami anytleukotrienowymi daje porównywalny efekt do terapii wziewnymi glikokorytkosteroidami, c.leki antylekotrienowe s¹ równie skuteczne jak 800 mikrogram glikokortykosteroidów wziewnych, d.leki antyleukotrienowe nie wp³ywaj¹ na obraz wspó³istniej¹cego nie ytu nosa z astm¹, e.leki antyleukotrienowe s¹ bez znaczenia w ca³orocznym nie ycie nosa. 10.Wska zdanie prawdziwe. a.astma wp³ywa na nie yt nosa. b.nie yt nosa to alergiczne zapalenie górnych dróg oddechowych. c.astma prowadzi do atopowego zapalenia skóry. d.podanie alergenu na b³onê œluzow¹ oskrzeli u chorych z nie ytem nosa bez astmy spowoduje kurcz oskrzeli. e.nie yt nosa ma istotne znaczenie dla przebiegu astmy.