POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Narutowicza 6, Łosice (83) , , fax: (83)

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Narutowicza 6, Łosice (83) , , fax: (83) Załącznik Nr 1 do Regulaminu organizowania oraz odbywania stażu przez bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łosicach (pieczęć firmowa Organizatora) (miejscowość, data) STAROSTA ŁOSICKI ZA POŚREDNICTWEM POWIATOWEGO URZ ĘDU PRACY W ŁOSICACH W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSOBY BEZROBOTNEJ Zgodnie z art. 53 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (Dz.U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych. (Dz. U. Nr 142, poz. 1160) występuję o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby/osób bezrobotnej/ych. Wypełniając Wniosek proszę o zapoznanie się z informacjami na 5 stronie Wniosku oraz z Regulaminem organizowania oraz odbywania stażu dostępnym w siedzibie Urzędu oraz na stronie internetowej I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA 1. Pełna nazwa Organizatora: Adres siedziby Organizatora:... Nr telefonu...nr fax Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby reprezentującej Organizatora/osoby upoważnionej do podpisania umowy o zorganizowanie stażu na podstawie pełnomocnictwa: 4. Imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu osoby uprawnionej do udzielania informacji ws. złożonego Wniosku: 5. NIP REGON Forma prawna Organizatora: Data rozpoczęcia działalności oraz jej rodzaj: Liczba pracowników zatrudnionych w dniu składania Wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: Liczba osób odbywających staż u Organizatora w dniu składania Wniosku: w ramach umów zawartych z PUP Łosice... w ramach umów zawartych z innymi jednostkami... 1

2 II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI STAŻU 1. Wnioskuję o skierowanie (liczba osób)... bezrobotnego/ych do odbycia stażu. (Mając na uwadze środki finansowe przeznaczone na organizację stażu, oraz kierując się zasadą efektywności i celowości Urząd zastrzega sobie możliwość zmniejszenia liczby stażystów). 2. Proponowany okres odbywania stażu od dnia...do dnia... na poniżej wymienionych stanowiskach: (Organizator wyraża zgodę na zmianę przez Urząd powyżej wskazanego okresu odbywania stażu [przesunięcie terminu, skrócenie okresu odbywania stażu] ze względu na kryteria i zapisy w programach lub termin rozpoczęcia stażu przez osobę bezrobotną) Lp. Nazwa zawodu lub specjalności Zgodnie z rozporządzeniem MPiPS z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. Nr 82 poz. 537 z późn. zm.) Nazwa stanowiska Liczba miejsc stażu Wymagany poziom wykształcenia Minimalne kwalifikacje Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych Proponowany kandydat do odbycia stażu: Imię i nazwisko... PESEL... W przypadku, gdy wskazany kandydat niezakwalifikuje się do skierowania go na staż, czy Organizator wyraża zgodę na skierowanie przez Urząd innego kandydata: TAK, WYRAŻAM ZGODĘ NIE WYRAŻAM ZGODY 4. Miejsce odbywania stażu (dokładny adres): Godziny odbywania stażu: od... do Opiekun osoby/osób objętej/ych programem stażu: /jeden opiekun może sprawować opiekę nad max. 3 stażystami/ Imię i nazwisko... Stanowisko... Nr telefonu Z uwagi na charakter pracy ww. zawodu wnioskuję o wyrażenie zgody na realizację stażu w: 1. systemie zmianowym TAK/NIE * 2. porze nocnej TAK/NIE * 3. niedzielę i święta TAK/NIE * W przypadku udzielenia odpowiedzi TAK proszę o jej uzasadnienie: *Niewłaściwe skreślić 2

3 8. Deklaruję/nie deklaruję* zatrudnienie/a... bezrobotnego/ych (proszę podać liczbę osób) po zakończonym stażu. (W przypadku złożenia deklaracji zatrudnienia proszę o wypełnienie pkt A i B poprzez wstawienie znaku X w odpowiednim kwadracie) A. Zatrudnienie stażysty po zakończonym stażu nastąpi na okres: miesięcy 2. powyżej 3 miesięcy B. Zatrudnienie stażysty po zakończonym stażu nastąpi w ramach: 1. umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy 2. umowy o pracę w niepełnym wymiarze czasu pracy lub umowy cywilno-prawnej 9. Zatrudnienie pracownika u Organizatora odbywa się w formie procedur konkursowych wynikających z obowiązujących przepisów w tym zakresie, gdyż jestem: 1. jednostką administracji państwowej 2. jednostką administracji samorządowej 3. jednostką służby cywilnej 4. inną jednostką budżetową, (proszę podać jaką)... III. DOTYCHCZASOWA WSPÓŁPRACA ORGANIZATORA Z URZĘDEM Organizator korzystał/nie korzystał* ze środków Funduszu Pracy/Europejskiego Funduszu Społecznego/PFRON* w 2012 roku w zakresie organizacji następujących form wsparcia: Lp. Forma wsparcia Data zawarcia i numer umowy Imię i nazwisko osób odbywających staż*/zatrudnionych w ramach danej formy wsparcia** Imię i nazwisko osób zatrudnionych po zakończonym stażu*/zatrudnionych w ramach poszczególnych form wsparcia** 1. STAŻ* PRACE INTERWENCYJNE** ROBOTY PUBLICZNE** 4 DOPOSAŻENIE LUB WYPOSAŻENIE STANOWISKA PRACY** *Niewłaściwe skreślić 3

4 IV. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU Pouczony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1. Posiadam/nie posiadam* nieuregulowane zobowiązania podatkowe w Urzędzie Skarbowym. 2. Zalegam/nie zalegam * z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne w ZUS lub KRUS. 3. Toczy się/nie toczy się* w stosunku do firmy, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe. 4. Został/nie został* zgłoszony Wniosek o likwidację firmy. 5. Zostałem/nie zostałem* w okresie 365 dni przed złożeniem Wniosku skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i/lub jestem/nie jestem* objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 6. Jestem/nie jestem* posiadaczem gospodarstwa rolnego obejmującego obszar użytków rolnych o powierzchni powyżej 2 ha przeliczeniowych i prowadzę/nie prowadzę* osobiście i na własny rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej. 7. Prowadzę/nie prowadzę* osobiście i na własny rachunek dział specjalny produkcji rolnej. 8. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów badań lekarskich osób, które zamierzam przyjąć na staż, jeżeli charakter danego stanowiska tego wymaga. 9. Zapoznałem się z Regulaminem organizowania oraz odbywania stażu obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łosicach. 10. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 104, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach informacji zamieszczonych w niniejszym Wniosku, stanowiących dane osobowe oraz informacji w umowie, której wniosek dotyczy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawienia. Dane zawarte we Wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem ( miejscowość, data) (podpis i pieczęć imienna Organizatora) *Niewłaściwe skreślić 4

5 V. DODATKOWE INFORMACJE: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, wpisując treść w każdej wyznaczonej pozycji. Wszelkie poprawki należy parafować. Kompletność oraz staranność i dokładność wypełnienia Wniosku będą miały istotne znaczenie dla sposobu jego rozpatrzenia. 2. O rozpatrzeniu Wniosku Organizator zostanie pisemnie poinformowany w terminie do 30 dni od dnia złożenia kompletnego Wniosku. 3. W przypadku Wniosku, który jest niekompletny Urząd wzywa Organizatora do jego uzupełnienia. Jeżeli Organizator w terminie 7 dni od otrzymania wezwania nie uzupełni braków, Wniosek pozostawia się bez rozpatrzenia. Do wniosku Organizator dołącza następujące załączniki : 1. wydruk ze strony internetowej CEIDG potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej; 2. kserokopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru identyfikacji podatkowej NIP; 3. kserokopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru identyfikacyjnego REGON; jeżeli informacji tej nie można uzyskać ze strony internetowej CEIDG; 4. kserokopie dokumentów potwierdzających formę prawną Organizatora (np. statut); 5. kserokopię umowy spółki - w przypadku spółki cywilnej; 6. dokument potwierdzający prawo do posiadanej nieruchomości/budynku/lokalu/ w którym ma być odbywany staż, o ile nie wynika to z dokumentów przedstawionych przez Organizatora; 7. pełnomocnictwo/upoważnienie do reprezentowania Organizatora (o ile nie wynika z dokumentów przedstawionych przez Organizatora) lub kserokopia dokumentu potwierdzająca powołanie na stanowisko osoby reprezentującej Organizatora; 8. program stażu sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach; 9. ofertę stażu na druku Zgłoszenie krajowej oferty pracy. W przypadku gdy o zorganizowanie stażu ubiega się pełnoletnia osoba fizyczna zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2008 r. Nr 50, poz. 291) do Wniosku należy dołączyć: 1. kserokopię dowodu osobistego lub paszportu; 2. dokumenty potwierdzające posiadanie gospodarstwa rolnego: akt notarialny, nakaz płatniczy za ostatni rok podatkowy, umowa dzierżawy, użyczenia itp.; 3. zaświadczenie z Urzędu Gminy o powierzchni użytków rolnych (w hektarach przeliczeniowych) i braku zaległości z tytułu opłat podatku rolnego; 4. zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników; 5. zaświadczenie z ARiMR o nadanym numerze identyfikacyjnym w ramach Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności ; 6. dokument potwierdzający prowadzenie działalności w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej w gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe i/lub działów specjalnych produkcji rolnej (zaświadczenie z Urzędu Skarbowego oraz zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników); 7. program stażu sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach ; 8. oświadczenie Organizatora - rolnika, iż osoba bezrobotna kierowana na staż nie jest domownikiem danego gospodarstwa rolnego; 9. ofertę stażu na druku Zgłoszenie krajowej oferty pracy. Kserokopie załączonych dokumentów powinny być potwierdzone Za zgodność z oryginałem przez Organizatora, poprzez opatrzenie każdej strony kopii dokumentu klauzulą Za zgodność z oryginałem, własnoręcznym czytelnym podpisem lub nieczytelnym podpisem i imienną pieczątką oraz aktualna datą. 5

6 6