Transkrypt

1 408 Probl Hig Epidemiol 2007, 88(4): Rola edukacyjna pielêgniarki w zakresie postêpowania z chorym na depresjê Educational role of a nurse in the course of treatment of people suffering from depression KRYSTYNA KLIMASZEWSKA 1/, IZA BONDARUK 2/, HANNA ROLKA 1/, EL BIETA KRAJEWSKA-KU AK 1/, KRYSTYNA KOWALCZUK 1/, BARBARA JANKOWIAK 1/, DOROTA KONDZIOR 1/, ANNA BARANOWSKA 1/ 1/ Zak³ad Pielêgniarstwa Ogólnego Akademii Medycznej w Bia³ymstoku 2/ Indywidualna praktyka pielêgniarska, Bia³ystok Depresja towarzyszy ludziom na ca³ym œwiecie od bardzo dawna. Ju w Staro ytnoœci wielcy myœliciele pisali o niej; Hipokrates okreœli³ j¹ bardzo prosto, jako smutek i przygnêbienie i nazwa³ melancholi¹. Jest to oczywiœcie prawd¹ i najprzystêpniej odzwierciedla samopoczucie w depresji. Do ustalenia przyczyn powstania depresji uczeni stworzyli kilka modeli i teorii powstawania tej choroby, natomiast do dnia dzisiejszego nie zdo³ano ustaliæ konkretnej przyczyny jej pojawiania siê u poszczególnych osób. Tak jak wiele jest symptomów depresji, tak samo du o istnieje jej rodzajów. Ka dy z nich jest najczêœciej uzale niony od okolicznoœci, w jakich choroba pojawia siê i z jakimi yciowymi sytuacjami ma œcis³y zwi¹zek. Rodzaj depresji uzale niony jest od wieku chorego. Ocenia siê wystêpowanie depresji na oko³o 18% ca³ej populacji; jest zaburzeniem nawracaj¹cym czêsto i ma charakter przewlek³y. Czêœciej zapadaj¹ na ni¹ kobiety i osoby z ekstrawertywnymi cechami osobowoœci. Przebieg depresji jest bardzo ró ny; u jednych jest on ³agodny, u innych bardzo agresywny i cechuje siê du ¹ nawrotowoœci¹. W g³êbokich depresjach najczêœciej pojawia siê ryzyko samobójstwa. Pacjenci, jak równie rodzina, wykazuj¹ bardzo du e braki w wiedzy dotycz¹cej jednostki chorobowej, sposobów postêpowania i zapobiegania nawrotom choroby. Istotne znaczenie w terapii depresji ma rola pielêgniarki, która wspomaga leczenie tego zaburzenia. Planuje ona opiekê nad chorym w oparciu o proces pielêgnowania, który jako domena pielêgniarstwa przynosi œwietne efekty i cechuje siê wysokim profesjonalizmem dzia³añ pielêgniarskich podjêtych do jego realizowania. S³owa kluczowe: depresja, edukacja, pielêgniarka, samoopieka It is well known that depression accompanies people all over the world from long ago. Even in ancient times, great philosophers wrote about this problem, Hippocrates described it in a very simple way as sadness and dejection, and named it melancholy. This feeling is of course true, and perfectly reflects the way people feel when depressed. To establish the causes of depression scientists have created several models and theories of the illness development. Nevertheless, so far it has not been possible to establish a specific cause of depression in an individual person. There are many symptoms of depression and as many kinds of the disease. Each of them is most often dependent on the circumstances in which the illness develops and what sort of life situations it is connected with. The kind of depression depends on the age of the patient. It is estimated that 18% of the population suffer from depression which is a recurrent and chronic disorder. Those who more often fall ill with depression are women and people with extroversive personality traits. The course of depression varies significantly, in some people it is mild, in others aggressive and recurrent. In deep depression there is a high risk of committing suicide. Patients, as well as family members demonstrate severe deficiencies of knowledge concerning the illness, its treatment and prevention of recurrence. A significant role in the treatment of depression is played by a nurse who may support the therapeutic process. She develops a plan of care for a patient based on the nursing care process an approach to nursing that has brought good effects and is characterized by professionalism of nursing activities. Key words: depression, education, nurse, self-care Probl Hig Epidemiol 2007, 88(4): Nades³ano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Mgr Krystyna Klimaszewska Zak³ad Pielêgniarstwa Ogólnego Akademii Medycznej w Bia³ymstoku ul. M. Curie-Sk³odowskiej 7a, Bia³ystok, tel. (085) krysiaklimaszewska@wp.pl Wstêp Depresja to choroba znana od tysiêcy lat, natomiast nie zawsze jest rozumiana i akceptowana spo- ³ecznie, w tym w Polsce. Mentalnoœæ wielu ludzi nie zawsze akceptuje w pe³ni tê dramatyczn¹ czêsto w swoich skutkach chorobê. Zespó³ depresyjny to jednostka chorobowa, przez któr¹ rozumieæ nale y niedomaganie ca³ego organizmu. Wiadomo, e jest to niemoc nie tylko psychiczna, ale równie fizyczna czego dowodz¹ liczne badania naukowe [np. 1]. Nierzadko trudno jest zrozumieæ cz³owieka cierpi¹cego na depresjê, gdy nie wygl¹da on na osobê chor¹, nie jest ob³o nie chory, nie posiada wyraÿnych cech niepe³nosprawnoœci, natomiast depresja jest jedn¹ z naj-

2 Klimaszewska i wsp. Rola edukacyjna pielêgniarki w zakresie postêpowania z chorym na depresjê 409 bardziej uci¹ liwych i przewlek³ych chorób, której leczenie nie prowadzi do wyraÿnej poprawy klinicznej i nie ma pewnoœci wyzdrowienia. Nawrotowoœæ tej choroby jest jedn¹ z g³ównych przyczyn trudnoœci w leczeniu i pomyœlnym rokowaniu co do ca³kowitego wyzdrowienia. Depresja mo e dotkn¹æ ka dego z nas, niezale - nie od narodowoœci, rasy, p³ci, pochodzenia, wykszta- ³cenia, zawodu, wieku. Trudno jest podaæ konkretn¹ przyczynê zachorowania u okreœlonego pacjenta, nie ma jednoznacznego wyt³umaczenia dla wyst¹pienia tego zespo³u; nawet, kiedy z ³atwoœci¹ znajdujemy wiele czynników sprzyjaj¹cych, a nawet jednoznacznych przyczyn, to zawsze pozostaje jakaœ niewiadoma, co do okreœlenia powodu zachorowania [1]. 1. Objawy depresji Najbardziej typowe objawy depresji to: Nastrój depresyjny chorzy skar ¹ siê na niemo noœæ prze ywania przyjemnych doznañ, odczuwaj¹ smutek, przygnêbienie, al, zniechêcenie, zobojêtnienie, brak satysfakcji, itp. Innymi s³owy nic ich nie cieszy. Negatywnie oceniaj¹ swoje dokonania z przesz³oœci, a w przysz³oœci, wskutek utraty nadziei, widz¹ tylko przykre perspektywy. W krañcowych przypadkach obni enia nastroju chorzy samooskar aj¹ siê, przewiduj¹ rych³¹ œmieræ z powodu urojonych ciê kich chorób lub kataklizmów. Najbardziej niebezpieczne s¹ myœli i tendencje samobójcze. Spowolnienie lub niepokój chorzy nie radz¹ sobie ze zwyk³ymi, codziennymi zajêciami; skarz¹ siê na niewydolnoœæ intelektualn¹: spowolnienie myœlenia, trudnoœci w koncentracji i podejmowaniu decyzji, zmêczenie. Depresja mo e te przebiegaæ z niepokojem, zarówno psychicznym (napiêcie, niemo noœæ odprê enia siê, nat³ok nieprzyjemnych myœli), jak i motorycznym (niemo - noœæ usiedzenia w miejscu, nerwowa ruchliwoœæ). Zaburzenia wegetatywne i somatyczne zaburzenia snu pod postaci¹ jego sp³ycenia i zbyt wczesnego budzenia siê, chory budzi siê rano zmêczony; charakterystyczne jest, e chorzy czuj¹ siê gorzej rano i lepiej wieczorem. W ci¹gu dnia dominuje uczucie zmêczenia, utraty si³ i witalnoœci. Wyrazem zaburzeñ rytmów biologicznych u kobiet mog¹ byæ zaburzenia cyklu miesi¹czkowego. Najczêœciej zg³aszane zaburzenia wegetatywne to: suchoœæ w jamie ustnej, ko³atanie serca, uczucie sp³ycenia oddechu, zaparcia i inne dolegliwoœci ze strony przewodu pokarmowego, zawroty i bóle g³owy. Czêsto wystêpuje zmniejszenie popêdu seksualnego oraz utrata apetytu i spadek masy cia³a. Lêk wystêpuje u 2/3 pacjentów cierpi¹cych na depresjê. Jest on zwykle wolnop³yn¹cy i czêsto zlokalizowany w okolicy przedsercowej. Diagnoza depresji jest wbrew pozorom ³atwa, chocia ze wzglêdu na wielopostaciowoœæ choroby, nie ma adnego jednego testu, który stwierdza³by obecnoœæ depresji. Wg DSM-IV 1/ do rozpoznania epizodu du ej depresji niezbêdny jest co najmniej dwutygodniowy okres obni onego nastroju lub te utraty zainteresowania wszystkimi niemal czynnoœciami i p³yn¹cym z nich przyjemnoœciom. Dodatkowo, w tym samym czasie, musi wyst¹piæ piêæ lub wiêcej spoœród wymienionych ni ej objawów: depresyjny nastrój przez wiêkszoœæ czêœæ dnia zmniejszenie zainteresowañ i zdolnoœci do prze- ywania przyjemnoœci wyraÿny wzrost lub spadek masy cia³a bezsennoœæ albo nadmierna sennoœæ pogorszenie panowania nad ruchami cia³a wra enie zmêczenia poczucie w³asnej bezwartoœciowoœci i winy spadek sprawnoœci myœlenia i koncentracji powracaj¹ce myœli o œmierci i samobójstwie. S¹ to symptomy du ej depresji, chocia granica pomiêdzy depresj¹ du ¹ (endogenn¹) a przewlek³¹ depresj¹ nerwicow¹ (obecnie klasyfikowan¹ jako dystymia) jest czêsto nieostra. Warunkiem rozpoznania dystymii (wg DSM-IV) jest depresyjny nastrój utrzymuj¹cy siê przez wiêksz¹ czêœæ dni w ci¹gu co najmniej dwóch tygodni. Dodatkowo musz¹ wyst¹piæ nie mniej ni dwa z nastêpuj¹cych objawów: spadek lub wzmo ony apetyt nadmierna sennoœæ lub bezsennoœæ poczucie zmêczenia lub braku energii obni one poczucie w³asnej wartoœci trudnoœci ze skupieniem uwagi albo podejmowaniem decyzji poczucie beznadziejnoœci 2. Rodzaje depresji Istnieje bardzo wiele podzia³ów depresji i najprawdopodobniej wszystkie s¹ jak najbardziej prawid³owe i daj¹ logiczny obraz choroby. Otó ka dy z nich jest charakterystyczny dla indywidualnego przypadku klinicznego, to znaczy œciœle zwi¹zany jest z objawami, przebiegiem, czêstoœci¹ nawracaj¹cych symptomów i ich nasileniem. Dokonaæ nale y tak e 1/ DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) jest to system diagnozy nozologicznej Amerykañskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Stanowi narzêdzie dla lekarzy rodzinnych, psychiatrów, psychologów i psychoterapeutów. Diagnosta korzysta z piêciu wymiarów, czyli osi. S³u ¹ one nie tylko klasyfikacji zaburzenia, ale tak e prognozie i planowaniu leczenia.

3 410 Probl Hig Epidemiol 2007, 88(4): / ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) Miêdzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych jest jedn¹ z popularniejszych klasyfikacji diagnoz klinicznych opracowan¹ przez Œwiatow¹ Organizacjê Zdrowia. Obecnie obowi¹zuje jej dziesi¹ta edycja, oznaczana skrótowo symbolem ICD-10. podzia³u rodzajów depresji ze wzglêdu na: wiek pacjenta, sytuacjê na skutek której choroba wyst¹pi³a, wp³yw czynników genetycznych, inne procesy chorobowe tocz¹ce siê jednoczeœnie w organizmie [2]. Jest wiele rodzajów depresji, natomiast na potrzeby medycyny ustalono pewne okreœlone rodzaje depresji; podzielono je na kilka grup zaburzeñ nastroju. W klasyfikacji DSM-IV wyodrêbniono nastêpuj¹ce grupy zaburzeñ nastroju: a) Zaburzenia depresyjne, w tym: du e zaburzenia depresyjne (nawracaj¹ce zaburzenia afektywne, w których wystêpuj¹ zespo³y depresyjne o wyraÿnym nasileniu klinicznym (major depresive episode) zaburzenia dystymiczne (utrzymuj¹ce siê d³ugo zaburzenia nastroju w postaci stanów subdepresji) b) Zaburzenia dwubiegunowe: nawracaj¹ce zaburzenia afektywne, w których wystêpuj¹ zespo³y depresyjne i stany maniakalne (typ I zaburzeñ dwubiegunowych) depresje i stany hipomanii (typ II zaburzeñ dwubiegunowych) zaburzenia cyklotymiczne w postaci d³ugo (lub stale) utrzymuj¹cych siê wahañ nastroju (subdepresja hipomania) c) Zaburzenia afektywne zwi¹zane z chorobami somatycznymi, schorzeniami organicznymi oœrodkowego uk³adu nerwowego, uzale nieniami. W DSM-IV sprecyzowano kryteria rozpoznawania zespo³ów depresyjnych typowych, zespo³ów maniakalnych oraz hipomaniakalnych. W klasyfikacji ICD-10 2/ wystêpuje szereg cech wspólnych z DSM-IV, jednak s¹ ró nice. Do podstawowych grup zaburzeñ zaliczono: 1) zaburzenia afektywne dwubiegunowe 2) zaburzenia depresyjne nawracaj¹ce 3) zaburzenia afektywne utrwalone w postaci zaburzeñ cyklotymicznych i dystymicznych. Wyodrêbniono ponadto: 4) epizod maniakalny 5) epizod depresyjny [1]. Przedstawiony podzia³ jest oczywiœcie stworzony œciœle na potrzeby kliniczne. Istnieje jeszcze inny podzia³, ze wzglêdu na sytuacjê w jakiej choroba siê pojawia. Depresja endogenna (typowa) charakteryzuje siê obni eniem nastroju, os³abieniem procesów psychicznych i ruchowych (zahamowanie psychoruchowe), objawami somatycznymi i zaburzeniami rytmów biologicznych oraz lêkiem [3]. Depresje poronne (subdepresje, depresje maskowane, depresja atypowa) termin ten jest stosowany w odniesieniu do takich zespo³ów depresyjnych, w których wszystkie objawy podstawowe i wtórne s¹ ma³o nasilone (subdepresja), b¹dÿ zespo³ów, w których depresja jako objaw podstawowy nie wystêpuje (albo jest trudna do rozpoznania), jej miejsce zaœ zajmuj¹ inne objawy i cechy zespo³u depresyjnego. Niekiedy jest to jedna grupa objawów (zaburzenia snu, bóle g³owy, przewlekle utrzymuj¹cy siê lêk, natrêctwa). Depresja maskowana tak okreœla siê postaæ depresji, w której g³ówne skargi dotycz¹ prze ywania smutku i przygnêbienia, depresja jest maskowana przez inne objawy. Chorzy z tego typu depresj¹ czêsto mog¹ z powodu swoich dolegliwoœci zg³aszaæ siê do lekarzy pierwszego kontaktu. Zg³aszane objawy to: uczucie zmêczenia, os³abienia fizycznego poczucie gorszego funkcjonowania psychicznego (os³abienia pamiêci, k³opoty z koncentracj¹) dolegliwoœci bólowe, parastezje, pieczenie, drêtwienie, nerwobóle zaburzenia snu lub nadmierna sennoœæ brak apetytu lub nadmierny apetyt zaburzenia somatyczne [2, 4]. Dystymia Dystymia najbardziej odpowiada dawnym okreœleniom depresji nerwicowej i charakterologicznej, ale jej zakres jest szerszy. Tak zwan¹ dystymiê pierwotn¹ nale y odró niæ od przewlek³ych objawów depresyjnych, które s¹ bezpoœredni¹ patofizjologiczn¹ konsekwencj¹ choroby somatycznej. Mówi siê wówczas o organicznym zaburzeniu nastroju lub dystymii wtórnej, która mo e byæ wynikiem nadu ywania substancji psychoaktywnych. G³ówn¹ cech¹ charakterystyczn¹ dystymii jest d³ugi (przynajmniej 2 lata, z regu³y znacznie d³u szy u 42% chorych powy ej 10 lat), prawie nieprzerwany przebieg (kilkudniowe, najwy ej kilkutygodniowe okresy remisji) [5]. Dystymia stanowi heterogenn¹ grupê przewlek³ych zaburzeñ depresyjnych, a w jej patogenezie wa ne s¹ równie czynniki biologiczne (w tym genetyczne), jak i psychologiczne [5]. Depresja poporodowa Dotyczy ona okresu pierwszych czterech tygodni po porodzie, niemniej jednak z uwagi na istotny udzia³ czynników psychospo³ecznych w mechanizmie wyzwalaj¹cym omawiany rodzaj depresji, wiêkszoœæ ba-

4 Klimaszewska i wsp. Rola edukacyjna pielêgniarki w zakresie postêpowania z chorym na depresjê 411 daczy stosuje odmienn¹ definicjê tego okresu, zgodnie z ni¹ okres ten trwa do szeœciu miesiêcy po porodzie. W tym czasie zachodz¹ bardzo szybkie zmiany hormonalne, które mog¹ zwiêkszaæ podatnoœæ na depresjê. Wystêpuj¹ wówczas nastêpuj¹ce objawy: - obni enie nastroju - zmniejszenie zainteresowañ przez minimum dwa tygodnie - zaobserwowanie utrudnienia w yciu, pracach domowych - unikanie kontaktów nawet z najbli szymi osobami - niezdolnoœæ do przestrzegania higieny osobistej - niezdolnoœæ do opieki nad noworodkiem - czasami nadu ywanie substancji uzale niaj¹cych, przy czym wczeœniej nie mia³o to miejsca. Depresja poporodowa powinna byæ ró nicowana z tak zwanym zespo³em baby blues, który wystêpuje u wiêkszoœci matek i charakteryzuje siê p³aczliwoœci¹, smutkiem, dra liwoœci¹, nerwowoœci¹ oraz zak³opotaniem. Najwiêksze nasilenie objawów wystêpuje oko³o 4-10 dnia po porodzie, ustêpuj¹ one po 10 dniach, nie upoœledzaj¹ zdolnoœci matki do prawid³owego funkcjonowania i nale ytej opieki nad dzieckiem [6]. Depresja u dzieci i m³odzie y Depresja pe³noobjawowa stanowi u m³odzie y przyczynê znacznego pogorszenia samopoczucia, w tym dolegliwoœci fizycznych oraz upoœledzenia sprawnoœci poznawczej, pogorszenia relacji miêdzyludzkich i wyników w nauce. Do wiod¹cych objawów zaliczyæ nale y: - zwiêkszon¹ potrzebê snu - ospa³oœæ - znaczny przyrost masy cia³a - spowolnienie ruchowe - smutek lub rozdra nienie - zaburzenia ³aknienia - upoœledzenie koncentracji - poczucie winy lub niskiej wartoœci - próby samobójcze w skrajnych przypadkach. Depresji wœród m³odzie y mog¹ towarzyszyæ równie : napady paniki, choroba natrêctw, zaburzenia od ywiania, nadu ywanie substancji psychoaktywnych, zaburzenia opozycyjno-buntownicze, trudnoœci w nauce, zaburzenia aktywnoœci i uwagi. Czyni¹c próby rozpoznawania depresji u nastolatków nale y braæ pod uwagê wspó³istnienie chorób somatycznych, które mog¹ dawaæ rzekomy obraz depresji, np. mononukleoza, utajona niedoczynnoœæ tarczycy, niedobory ywieniowe (zw³aszcza niedobór elaza), niedokrwistoœæ, przewlek³a choroba uk³adowa, niewydolnoœæ nerek, przewlek³e zapalenie oskrzeli, przewlek³e zespo³y bólowe o ró nej etiologii [7]. Obok wspomnianych wy ej podstawowych rodzajów depresji, nale y równie wspomnieæ o wystêpowaniu tego schorzenia w przebiegu ró nych chorób somatycznych tym bardziej, e dzisiejsza medycyna podchodzi siê do pacjenta holistycznie. Dlatego ze wzglêdu na choroby somatyczne mo emy wyró niæ nastêpuj¹ce rodzaje depresji: Depresje naczyniowe, depresja poudarowa Depresja ta jest czêstym schorzeniem wystêpuj¹cym u pacjentów z chorobami naczyniowymi, takimi jak: nadciœnienie têtnicze, choroba wieñcowa, cukrzyca i otêpienie naczyniopochodne. Czêste wystêpowanie depresji odnotowano równie u pacjentów po udarze mózgu u oko³o 30 50% [8]. W badaniu klinicznym u pacjentów po przebytym udarze trudno jest odró niæ niektóre objawy depresji od objawów uszkodzenia p³atów czo³owych. Analiza funkcjonowania chorych po udarze, u których wystêpowa³a depresja, zarówno ma³a, jak i du a, wykazywa- ³a, e u chorych z depresj¹ wystêpuje wiêksze upoœledzenie aktywnoœci fizycznej i wiêksze zaburzenia jêzykowe [9]. Zespó³ depresyjny, obok deficytu ruchowego oraz zaburzeñ funkcji poznawczych, jest jednym z najpowa niejszych powik³añ wystêpuj¹cych u chorych po udarze mózgu, zarówno niedokrwiennym, jak i krwotocznym. Do objawów osiowych nale ¹: obni ony nastrój zwolnienie czynnoœci psychicznych zmniejszenie napêdu psychomotorycznego objawy lêku o znacznym nasileniu reakcje o charakterze katastroficznym. Depresji poudarowej towarzysz¹ tak e objawy deficytu neurologicznego, jak: afazja, objawy piramidowe oraz pozapiramidowe. Czas trwania depresji w tych przypadkach wynosi œrednio 7-9 miesiêcy, ma ona jednak u niektórych chorych tendencjê do przewlekania siê, nawet do 2-3 lat [8, 9, 10, 11, 12]. Depresja u pacjentów dializowanych Czêstoœæ wystêpowania zaburzeñ depresyjnych wœród pacjentów dializowanych jest kilkakrotnie wy sza, ni w populacji ogólnej. W przypadku tej grupy chorych depresja czêsto staje siê sposobem na ycie, form¹ ucieczki. Do g³ównych jej objawów zaliczamy: obni enie napêdu/aktywnoœci zamartwianie siê o przysz³oœæ lêk zaburzenia snu obni enie popêdu seksualnego uczucie zmêczenia i zniechêcenia bierne samobójstwo nieprzestrzeganie re i-

5 412 Probl Hig Epidemiol 2007, 88(4): mu zwi¹zanego z poda ¹ p³ynów, diet¹, niestosowanie zapisywanych leków. Te objawy, które zwykle wystêpuj¹ w depresji, nabieraj¹ szczególnego znaczenia, na przyk³ad: utrata apetytu mo e prowadziæ do szybkiego wyst¹pienia powik³añ metabolicznych, spadek napêdu mo e prowadziæ do zaniedbañ w samodzielnie prowadzonych procedurach (szczególnie jest to wa ne u pacjentów dializowanych otrzewnowo), a w skrajnym wypadku prowadziæ do zaniechania dializ [13, 14]. Depresja w chorobie niedokrwiennej serca Choroba niedokrwienna serca wp³ywa niekorzystnie na funkcjonowanie psychospo³eczne pacjenta, jego samoocenê i odbierana jest przez niego jako zagro enie. Szczególnie silnym, trudnym do opanowania czynnikiem stresogennym, jest zawa³ serca. Ryzyko wyst¹pienia po nim du ej depresji mo na oceniæ na oko³o 16%. Wspó³wystêpowanie depresji zwiêksza liczbê powa nych powik³añ, co niekorzystnie wp³ywa na przebieg choroby niedokrwiennej serca, natomiast po przebytym zawale serca wyraÿnie pogarsza rokowanie zwiêksza œmiertelnoœæ. Pacjenci z chorob¹ niedokrwienn¹ serca i wspó³istniej¹c¹ depresj¹ wykazuj¹ wiêksze zaburzenia kontroli autonomicznej serca; stwierdzono u nich czêstsze wystêpowanie czêstoskurczu komorowego, cechuje ich szybsza akcja serca [15]. Depresja farmakogenna Niektóre leki poprzez swoje specyficzne dzia³anie mog¹ wyzwalaæ lub indukowaæ zespo³y depresyjne. Mówimy wówczas o tak zwanej depresji farmakogennej. Istnieje d³uga lista leków, które mia³yby wykazywaæ dzia³anie depresjogenne. Wœród nich wymieniane s¹ równie podstawowe leki stosowane w chorobach sercowo-naczyniowych [16]. Depresja w okresie oko³omenopauzalnym Okres menopauzy tradycyjnie jest postrzegany przez kobiety i ich otoczenie jako trudny emocjonalnie i nios¹cy za sob¹ ryzyko chorób somatycznych. Objawy psychiczne stwarzaj¹ problemy takie, jak: rozdra nienie, depresja, lêk, problemy z pamiêci¹, czy niezdarnoœæ. Nikt nie neguje pewnych odrêbnoœci obrazu klinicznego i przebiegu czêœci depresji okresu oko³omenopauzalnego. W tym okresie wystêpuj¹ silniej wyra one tendencje samobójcze, natomiast do g³ównych objawów zaliczamy: wysoki poziom niepokoju, pobudzenie psychoruchowe. W tej grupie kobiet obserwuje siê, niestety, utrudnione leczenie ze wzglêdu na wystêpowanie towarzysz¹cych chorób somatycznych, co nie wp³ywa korzystnie na stan i samopoczucie kobiety [17, 18]. Depresja wieku podesz³ego Najprawdopodobniej czêstoœæ wystêpowania depresji wzrasta z wiekiem. Treœæ wspó³istniej¹cych urojeñ ma zwykle œcis³y zwi¹zek z obni onym lub podwy szonym nastrojem (np. poczucie winy, niska samoocena, choroba, œmieræ). Depresje wystêpuj¹ce w wieku podesz³ym s¹ z wielu wzglêdów du ym problemem klinicznym i spo³ecznym. Czêœciej ni w wieku œrednim w depresjach tych zdarzaj¹ siê próby samobójcze i samobójstwa dokonane. Obecnoœæ objawów psychotycznych mo e wyra aæ siê odmow¹ przyjmowania p³ynów i posi³ków, co doprowadza do dekompensacji somatycznej [19, 20]. 3. Epidemiologia depresji Depresja jest chorob¹ czêst¹. Niejednokrotnie bywa powodem znacznego pogorszenia jakoœci ycia, a do inwalidztwa w³¹cznie. Jest zaburzeniem nawracaj¹cym, czêsto o charakterze przewlek³ym. W zwi¹zku z permanentnie zmieniaj¹c¹ siê charakterystyk¹ jej subgroups i stale trwaj¹cymi rewizjami miêdzynarodowej klasyfikacji, wiele danych odnoœnie czêstoœci jej wystêpowania z opisem owych subgroups (nazywa siê to epidemiologia depresji) jest jeszcze nie w pe³ni wiarygodnych i porównywalnych w ró nych krajach. Uwa a siê, e 3% ogólnej populacji cierpi na zespó³ depresyjny o wiêkszym lub mniejszym nasileniu [21]. W ci¹gu ca³ego ycia a 18% populacji w krajach rozwiniêtych ma szansê (lub raczej pecha) chorowaæ na depresjê [21]. Wed³ug niektórych doniesieñ kobiety choruj¹ dwa razy czêœciej, ni mê czyÿni [21]. Istnieje sporo wyrywkowych informacji o czêstoœci wystêpowania poszczególnych form depresji. Na przyk³ad: czêstoœæ wystêpowania dystymii w populacji ogólnej szacuje siê na 3%, czêstoœæ wystêpowania depresji u dzieci na oko³o 3% wszystkich rozpoznawanych depresji, du a depresja pojawia siê u 17% populacji, bior¹c pod uwagê ca³e ycie cz³owieka, a ma³a depresja w ci¹gu ycia wystêpuje u oko³o 10% populacji [21]. Wydaje siê, e czêœciej na depresjê zapadaj¹ osoby z ekstrawertywnymi cechami osobowoœci, ni osoby introwertywne. Oko³o 25-50% cierpi¹cych na to schorzenie dokonuje samookaleczeñ i usi³uje pope- ³niæ samobójstwo, które jest przyczyn¹ oko³o 10% zgonów tych osób [21]. Tylko u 7% pacjentów z rzutem depresji nie ma nawrotów choroby. Choroba rozpoczyna siê zwykle pomiêdzy rokiem ycia, jednak mo e mieæ swój pocz¹tek w ka dym wieku [21]. Niektórzy pacjenci, u których rozpoznano nawracaj¹ce zaburzenia depresyjne, mog¹ doœwiadczyæ pierwszego epizodu w wieku lat [21]. Uwa a siê, e

6 Klimaszewska i wsp. Rola edukacyjna pielêgniarki w zakresie postêpowania z chorym na depresjê 413 u jednego na piêciu pacjentów, u których rozpoznano nawracaj¹ce zaburzenia depresyjne, rozwinie siê w przysz³oœci choroba dwubiegunowa [21]. Na depresjê choruj¹ ludzie wszystkich ras i wszystkich krajów. W pañstwach rozwijaj¹cych siê jest rzadziej rozpoznawana, gdy dostêpnoœæ do lekarza psychiatry jest mniejsza. Czêœciej rozpoznania depresji stawiane s¹ w aglomeracjach wielkomiejskich, ni na wsi. Znaczenie decyduj¹ce ma prawdopodobnie wspomniany czynnik dostêpnoœci. Oszacowanie faktycznego wystêpowania depresji jest utrudnione miêdzy innymi tym, e choroba ta u wielu osób nie jest rozpoznawana. Dzieje siê tak albo z powodu myl¹cego obrazu zaburzeñ, albo wzglêdnie ³agodnego nasilenia objawów. Wielu pacjentów udaje siê ze swoimi dolegliwoœciami (a faktycznie z depresj¹) do lekarzy pierwszego kontaktu. Szacuje siê, e oko³o 15% z nich, to chorzy na depresjê, jednak z tej liczby tylko u po³owy stawia siê to rozpoznanie (dotyczy depresji w nasileniu bêd¹cej wskazaniem do leczenia) [21]. Ostatecznie w ca³ej grupie osób z depresj¹ (zg³aszaj¹cych siê do lekarzy lub nie), jak szacuje siê w badaniach, tylko mniejsza czêœæ leczy siê specjalistycznie. Do leczenia dochodzi prawdopodobnie u oko³o 20-25% osób z t¹ chorob¹. Depresje o mniej typowym obrazie klinicznym, w tym depresje maskowane, s¹ prawdopodobnie bardziej liczne od tych o obrazie typowym, co zreszt¹ mo e byæ punktem wyjœcia do dyskusji, co jest typowym, a co nietypowym obrazem choroby i czy istnieje uzasadnienie dla terminu maskowane. W ostatnich kilkudziesiêciu latach nast¹pi³ rzeczywisty wzrost zachorowañ na depresjê. Za czynniki sprawcze podaje siê: niekorzystne czynniki œrodowiskowe (katastrofalne) doœwiadczenia wojen migracje zagro enia osobistego bezpieczeñstwa izolacjê, osamotnienie wyd³u enie œredniego czasu ycia depresjogenny wp³yw substancji chemicznych, zw³aszcza niektórych leków [21]. 4. Przebieg i rokowanie w depresji Przebieg i rokowanie w depresji wykazuje du e ró nice u poszczególnych osób w zale noœci od cech osobniczych organizmu, warunków socjalnych, sposobu leczenia. U niektórych chorych mo e wyst¹piæ jeden lub dwa nawroty w yciu (np. w okresie inwolucji lub w wieku podesz³ym), u czêœci choroba mo e mieæ przebieg bardzo z³oœliwy: liczba nawrotów jest du a, fazy chorobowe bardzo d³ugie, okresy remisji krótkie; niekiedy wystêpuje przebieg naprzemienny bez remisji. Chocia okresy oddzielaj¹ce nawroty nazywane s¹ remisjami, okreœlenie to nie jest w pe³ni adekwatne do wielu chorych. U blisko po³owy z rozpoznan¹ depresj¹, w miarê trwania procesu chorobowego, przerwy pomiêdzy nawrotami nie s¹ remisjami w sensie œcis³ym, lecz stanami czêœciowej poprawy z przewlekle utrzymuj¹cymi siê zaburzeniami nastroju, najczêœciej w postaci subdepresji, rzadziej hipomanii [22]. Zespó³ depresyjny wykazuje czêsto uporz¹dkowany, powtarzaj¹cy siê rytm nawracania, czêsto zwi¹zany z por¹ roku (zw³aszcza wiosn¹ i jesieni¹, niekiedy zim¹ tak zwana depresja zimowa ). W przebiegu depresji (co jest bardzo wa ne i ma du e znaczenie w terapii) mo e wystêpowaæ poronna postaæ tej choroby dystymia. Jest to przewlek³y, utrzymuj¹cy siê ponad dwa lata stan subdepresyjny. Z³e samopoczucie i przygnêbienie wykazuje du ¹ zmiennoœæ, jest czêsto zale ne od bie ¹cych wydarzeñ. Pod³o e tego stanu nie jest do koñca wyjaœnione; najprawdopodobniej ma etiologiê nerwicow¹ lub wi¹ e siê z zaburzeniami osobowoœci (odpowiada wiêc terminowi diagnostycznemu depresja nerwicowa ) [22]. Zejœciem zespo³u depresyjnego u czêœci osób jest ca³kowite ust¹pienie nawrotów i powrót do stanu zdrowia. Nigdy jednak nie mo na wykluczyæ mo liwoœci ponownego nawrotu, nawet po bardzo d³ugiej remisji; tu mo na porównaæ to do syndromu wiecznego alkoholika, czyli na ca³e ycie pozostaje siê nara onym na powrót zaburzeñ. Form¹ zejœcia jest równie przewlekle utrzymuj¹cy siê stan subdepresji, w którym leki przeciwdepresyjne czêsto s¹ ma³o skuteczne. Dotyczy to 15-20% chorych i pojawia siê czêœciej u osób po 50 roku ycia [22]. Stan taki wymaga zró nicowania z d³ugo utrzymuj¹cym siê nawrotem depresji. Szczególnym problemem s¹ powi¹zania miedzy nadu ywaniem alkoholu i uzale nieniem od alkoholu, a depresj¹. Dane statystyczne, zamieszczane w pracach licznych autorów, okreœlaj¹ to zjawisko na 20-65% populacji chorych z zaburzeniami depresyjnymi [22]. Zagadnienia powi¹zañ pomiêdzy depresj¹ i nadu ywaniem leków (przeciwbólowych, nasennych) jest na pewno bardzo znacz¹ce i stanowi ogromne utrudnienie w procesie leczenia. Zgon zwi¹zany z zamachem samobójczym równie nale y zaliczyæ do form zejœcia depresji. Wyniki badañ nad genez¹ samobójstw w zespole depresyjnym wskazuj¹, e chocia s¹ doœæ œcis³e powi¹zania pomiêdzy zamachem samobójczym a zespo³em depresyjnym, to depresja stanowi wa n¹, ale nie jedyn¹

7 414 Probl Hig Epidemiol 2007, 88(4): przyczynê decyzji o odebraniu sobie ycia. Du e ryzyko samobójstwa pojawia siê równie w g³êbokich depresjach, zw³aszcza przebiegaj¹cych z lêkiem, podnieceniem, urojeniami depresyjnymi (urojenia hipochondryczne, nihilistyczne, katastroficzne). Zespo³y depresyjne u czêœci chorych mog¹ byæ przyczyn¹ trwa³ego lub okresowego inwalidztwa. Trwa³e inwalidztwo jest najczêœciej nastêpstwem ciê kiego (np. naprzemiennego) przebiegu choroby lub przewlek³ego utrzymywania siê poronnych zaburzeñ nastroju (subdepresja) i stanowi podstawê do orzekania o inwalidztwie. 5. Metody leczenia depresji Depresja jest chorob¹ uleczaln¹ pomimo tego, e mówi siê o tym, i nawet wyleczenie nie daje pewnoœci wyzdrowienia na zawsze i w ka dym momencie ycia mo e powróciæ, natomiast po leczeniu i terapii nastêpuje okres remisji choroby, który trwaæ mo e nawet do koñca ycia, nie daj¹c nawrotu. Po zastosowaniu odpowiedniego leczenia dolegliwoœci i zaburzenia zwi¹zane z depresj¹ ustêpuj¹ w ci¹gu 2-3 tygodni. Osoba chora mo e wróciæ do normalnego ycia i cieszyæ siê nim jak dawniej. Po wielu latach badañ nad skutecznoœci¹ ró nych form terapii, uwa a siê, e wspó³czesne leczenie depresji opiera siê na dwóch metodach: leczeniu farmakologicznym metodach niefarmakologicznych 1. Leczenie farmakologiczne Decyzjê o leczeniu farmakologicznym depresji podejmuje lekarz, najlepiej psychiatra, który musi podj¹æ decyzjê o tym, czy pacjent ma byæ hospitalizowany, czy te leczony ambulatoryjnie. Przy wyborze miejsca powinien uwzglêdniæ: - nasilenie depresji - ryzyko samobójstwa - ryzyko farmakoterapii - aktualny stan somatyczny - warunki œrodowiskowe (opieka rodziny, mo liwoœæ kontaktu z lekarzem). Leczenie depresji przebiega w trzech etapach: 1. rozpoznanie i leczenie ostrej fazy 2. leczenie podtrzymuj¹ce trwa ono od trzech do szeœciu miesiêcy po ust¹pieniu objawów depresji 3. zapobieganie nawrotom trwa oko³o dwóch lat, a niektórych przypadkach ca³e ycie; tu le y wymieniæ dwie grupy stosowanych leków, a mianowicie leki przeciwdepresyjne i czêsto dodatkowo wprowadzane leki przeciwlêkowe [23, 24, 25]. 2. Metody niefarmakologiczne Do najwa niejszych form psychoterapii stosowanych w Polsce nale ¹: a) fototerapia przydatna g³ównie w depresjach sezonowych, podczas zabiegów pacjent poddawany jest dzia³aniu œwiat³a o spektrum widmowym œwiat³a s³onecznego. b) deprywacja snu wymuszona bezsennoœæ w postaci pozbawienia pacjenta snu nocnego przez kolejne trzy noce. c) psychoterapia oddzia³ywania psychoterapeutyczne powinny byæ prowadzone równolegle z terapi¹ farmakologiczn¹. Takie kompleksowe oddzia³ywanie uznaje siê za najbardziej skuteczne. Prowadzone byæ musi przez wykwalifikowanych specjalistów. Metodê, która ma byæ zastosowana, wybiera siê w zale noœci od stanu pacjenta. Mo e to byæ terapia analityczna, b¹dÿ poznawczo-behawioralna: terapia poznawczo behawioralna koncentruje siê na zmianie sposobu reagowania chorego w konkretnych, zwi¹zanych z prze ywanymi objawami sytuacjach terapia analityczna polega na dotarciu do nieuœwiadomionych treœci psychicznych stanowi¹cych pod³o e objawów lêkowych. d) elektrowstrz¹sy s¹ skuteczn¹ metod¹ leczenia ciê kich postaci depresji z zagro eniem samobójstwem, depresji z os³upieniem, depresji lekoopornych oraz wtedy, gdy farmakoterapia jest przeciwwskazana (pacjentki w ci¹ y). Zabiegi te wykonywane s¹ w znieczuleniu ogólnym, 2-3 razy w tygodniu, ³¹cznie oko³o dwunastu; s¹ bezpieczne, przeprowadzane przez lekarza anestezjologa i psychiatrê [23,24, 25]. 6. Rola edukacyjna pielêgniarki w postêpowaniu z chorym na depresjê Istotna w terapii depresji jest rola pielêgniarki, która wspomaga to leczenie. Planuje ona opiekê nad chorym w oparciu o proces pielêgnowania, który jako domena pielêgniarstwa przynosi dobre efekty i cechuje siê wysokim profesjonalizmem dzia³añ pielêgniarskich podjêtych do jego realizowania, oraz edukuje rodzinê i pacjenta w zakresie samoopieki i samopielêgnacji. Pacjenci, jak równie rodzina, wykazuj¹ bardzo du e braki w wiedzy dotycz¹cej jednostki chorobowej, sposobów postêpowania i sposobów zapobiegania nawrotom choroby. Edukacjê dzieli siê na dwa etapy. W pierwszym z nich nale y wyjaœniæ istotê depresji, wyt³umaczyæ choremu i jego rodzinie: jakie s¹ przyczyny depresji, w jaki sposób siê ona manifestu-

8 Klimaszewska i wsp. Rola edukacyjna pielêgniarki w zakresie postêpowania z chorym na depresjê 415 je, jakie niebezpieczeñstwa niesie za sob¹ oraz jakie mog¹ byæ konsekwencje nie leczonej depresji. Na tym etapie edukacji dostarcza siê broszury i ulotki dotycz¹ce depresji przeznaczone dla pacjentów, gdzie znajduj¹ siê wszystkie potrzebne informacje na temat choroby. Nale y zaznaczyæ jak wa na jest umiejêtnoœæ samoobserwacji (ze strony chorego) oraz umiejêtne obserwowanie stanu zdrowia pacjenta, któr¹ ma prowadziæ rodzina. W drugim etapie edukacji zwraca siê szczególn¹ uwagê na sferê psychiczn¹ oraz spo³eczn¹ pacjentów. Ten etap edukacji przeprowadza siê dwufazowo: 1) sfera psychiczna: a) wyedukowanie pacjenta i jego rodziny w kierunku umiejêtnoœci radzenia sobie w trudnych sytuacjach b) uaktywnienie rodziny do wspierania chorego w jego chorobie i dalszym codziennym yciu ju po ca³kowitym ust¹pieniu objawów c) ukazanie koniecznoœci systematycznego przyjmowania leków i wizyt kontrolnych zgodnie z zleceniami lekarza d) zapoznanie chorego i jego rodziny ze sposobami radzenia sobie ze stresem e) zwrócenie szczególnej uwagi na umiejêtnoœæ asertywnego zachowania siê w yciu osobistym, jak i zawodowym f) wyt³umaczenie pacjentowi, e nadal jest t¹ sam¹ osob¹, a choroba nie zmieni³a i nie naruszy³a jego osobowoœci w aden sposób 2) sfera spo³eczna: wyt³umaczenie pacjentowi i jego rodzinie koniecznoœci pe³nego i takiego samego, jak przed zachorowaniem, uczestnictwa chorego w yciu spo³ecznym i rodzinnym (nadanie pacjentowi obowi¹zków, w³¹czanie do prac domowych, powrót do pracy zawodowej) wskazanie na koniecznoœæ spotykania siê z rodzin¹, znajomymi, pe³nego powrotu ycia towarzyskiego przeprowadzenie rozmowy z rodzin¹ chorego o koniecznoœci autentycznego i szczerego stosunku do pacjenta oraz o potrzebie poœwiêcania czasu na rozmowê z nim wyedukowanie rodziny pacjenta pod k¹tem komunikacji niewerbalnej, aby potrafili prawid³owo interpretowaæ zachowania pacjenta. Po przeprowadzonej edukacji nale y poprosiæ chorego i jego rodzinê o wype³nienie ankiety, która ma sprawdziæ ich poziom wiedzy na temat choroby, sposobów postêpowania, samoobserwacji, samokontroli i oceniæ ich postawê wobec choroby, z jak¹ siê zetknêli. Czêsto okazuje siê, e przekazana wiedza zostaje przyswojona w stopniu bardzo dobrym, rodzina posiada potrzebne informacje i umiejêtnoœci na temat choroby, postêpowania, zapobiegania ponownemu wyst¹pieniu objawów oraz potrafi prowadziæ w sposób prawid³owy obserwacjê istotnych zmian w stanie zdrowia chorego. Pacjent równie posiada wiedzê, która jest potrzebna jej do dalszego ycia w zdrowiu, wie jak wa ne jest prowadzenie samokontroli i samoobserwacji w kierunku, mo liwoœci ponownego zachorowania, zdaje sobie sprawê z tego, i choroba mo e powróciæ i wówczas powinna jak najszybciej udaæ siê do lekarza. Chory zdaje sobie sprawê z tego, e musi systematycznie przyjmowaæ leki i stosowaæ siê œciœle do zaleceñ lekarza i zobowi¹za³ siê do przestrzegania tych zasad. Piœmiennictwo / References 1. Bilikiewicz A. Psychiatria dla studentów medycyny [w:] Pu yñski S (red): Choroby afektywne. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2001: ***Klasyfikacja zaburzeñ psychicznych i zaburzeñ zachowania w ICD-10. Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków Warszawa Ugniewska C: Pielêgniarstwo psychiatryczno-neurologiczne. Wyd Lekarskie PZWL Warszawa 1998: Waroszko- yskowska H. Vademecum lekarza rodzinnego [w:] Bruth W, Brzozowski R (red): Choroby psychiczne. Wyd Lekarskie PZWL Warszawa 1988: Pu yñski S. Zaburzenia afektywne interdyscyplinarne zagadnienia kliniczne. Lêk i depresja. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1996: Ba³kowiec-Iska E, Newada M. Depresja poporodowa. Przewodnik Lekarza 2002, 11, 47: Garland-Jane E. Depresja u m³odzie y. Lekarz Rodzinny 1997, 2, 6: Bilikiewicz A. Zaburzenia psychiczne w ostrym udarze mózgu i ostrych zespo³ach niedokrwiennych [w:] Mazur R (red): Zawa³ mózgu. Arcanus, Bydgoszcz 1987: Brola W, Szafraniec L. Depresja jako powik³anie udaru mózgu. Przegl¹d Lekarski 1996; 53: Jaracz J, Rybakowski J. Depresja po udarze mózgu. Dyskusje o Depresji 1999, 12: Krychowiak G. Depresja poudarowa. Postêpy Psychiatrii. Neurologia 1998, 7 supl.: Pu yñski S. Depresja i zaburzenia afektywne. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, Górajek-JóŸwik J. Proces pielêgnowania. Model samodzielnego, ca³oœciowego i ci¹g³ego pielêgnowania. Skrypt dla studentów wydzia³u pielêgniarstwa. AM w Lublinie, Lublin 1994.

9 416 Probl Hig Epidemiol 2007, 88(4): Kawczyñska-Butrym Z. Pielêgniarstwo rodzinne. Teoria i praktyka [w:] Górajek-JóŸwik J (red): Proces pielêgnowania. Centrum Edukacji Medycznej, Warszawa 1997: Dudek D, Ziêba A, Wróbel A, Jawor M, Dubiel J. Depresja w chorobie niedokrwiennej serca. Przeg Lek 1999, 56: Landowski J. Depresja a choroba niedokrwienna serca. Depresja farmakogenna. Drogowskazy. Terapia Depresji 2000, 2, Krogulski S, Pertyñski T, WoŸniak P. Zaburzenia psychiczne u kobiet w okresie oko³omenopauzalnym. Ginekol Pol 1997, 6, Krogulski S, Lipiñska-Sza³ak A. Zachowania samobójcze i depresje u kobiet w okresie oko³omenopauzalnym. Nowa Medycyna 1998, 15, Jackuelyn-Harris M. Psychozy u osób w wieku podesz³ym. Medycyna po Dyplomie 1999, 8, 4: Pêdich W, akowska-wachelko B. Podrêcznik geriatrii dla lekarzy [w:] akowska-wache³ko B: Choroby uk³adu nerwowego. Depresja. Wyd Lekarskie PZWL Warszawa 1988: Zung W, Broadhead W, Roth M. Czêstoœæ wystêpowania objawów depresyjnych u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Lêk i Depresja 1996, 1: Wciórka J. Psychiatria kliniczna dla lekarza rodzinnego. IPN Warszawa 1992: Kasper S. Diagnostyka i farmakoterapia zespo³u lêku napadowego. Lêk i Depresja 1998, supl. 3: Pu yñski S. Depresja i lêk. Wyd Lekarskie PZWL Warszawa 1999, Rzewuska M. Leczenie zaburzeñ psychicznych. Wyd Lekarskie PZWL Warszawa 2003.