Wyniki badañ dodatkowych u chorych na py³kowicê leczonych za pomoc¹ immunoterapii alergenowej

Transkrypt

1 154 Alergia Astma Immunologia, 25, 1(3), Alergia Astma Immunologia, 25, 1(3), Wyniki badañ dodatkowych u chorych na py³kowicê leczonych za pomoc¹ immunoterapii alergenowej The results of diagnostic tests in patients with pollinosis treated by allergen immunotherapy MAREK MODRZYÑSKI 1/, EDWARD ZAWISZA 2/ 1/ Poradnia Alergologiczna NZOZ Euromedica, 86-3 Grudzi¹dz, ul. Che³miñska 74 2/ Poradnia Chorób Zapalnych i Alergicznych Górnych Dróg Oddechowych, Szpitala Bielañskiego, 1-89 Warszawa, Ceg³owska 8 Wprowadzenie. Poza eliminacj¹ alergenu, swoista immunoterapia jest jedyn¹ uznawan¹ metod¹ przyczynowego leczenia chorób alergicznych. Pomimo to nie istniej¹ adne powszechnie uznane wskaÿniki i badania pozwalaj¹ce na ocenê i przewidywanie jej skutecznoœci. Cel pracy. Celem pracy by³a ocena wyników ³atwo dostêpnych badañ dodatkowych stosowanych w alergologii (punktowe testy skórne, specyficzne IgE, test prowokacji donosowej, eozynofilia nosowa) i próba powi¹zania wyników tych badañ z obserwowanym przez odczulanych chorych efektem stosowanego leczenia. Materia³ i metody. Badanie przeprowadzono w grupie 3 chorych z alergicznym sezonowym nie ytem nosa na tle uczulenia na py³ki traw, u których stosowano immunoterapiê swoist¹. Przed i po dwóch latach odczulania oceniano jakoœæ ycia, wyniki punktowych testów skórnych, poziom sige, eozynofiliê nosow¹ oraz próbê swoistej prowokacji donosowej obiektywizowanej rynometri¹ akustyczn¹. Grupê kontroln¹ stanowi³o 2 uczulonych na py³ek traw pacjentów leczonych bez u ycia immunoterapii. Wyniki. W badaniu poza potwierdzeniem du ej skutecznoœci immunoterapii wykazano dobr¹ korelacjê jej efektu z wynikami testu prowokacji donosowej (wsp.korelacji =,87) oraz z poziomem eozynofilii nosowej (wsp. korelacji =,82). Nie by³o natomiast silnego zwi¹zku pomiêdzy tym efektem a wynikami punktowych testów skórnych i poziomami sige w surowicy krwi. Wynik rynometrii akustycznej dobrze korespondowa³ z iloœci¹ objawów klinicznych stwierdzanych w teœcie prowokacji donosowej. Wnioski. Test swoistej prowokacji donosowej jest ³atwym do przeprowadzenia badaniem mo liwym do wykorzystania w monitorowaniu skutecznoœci prowadzonej immunoterapii, a rynometria akustyczna stanowi dobr¹ metodê jego obiektywizacji. Alergia Astma Immunologia, 25, 1(3), Introduction. In addition to allergen elimination, specific immunotherapy remains the only recognised causal treatment of allergic diseases. Nevertheless, there are no commonly accepted parameters and tests allowing for the evaluation and prediction of its efficacy. Aim of the study. The aim of this study was to evaluate the results of readily available supplemental allergy tests (skin prick tests, specific IgE, nasal provocation test, nasal eosinophilia) and to attempt to associate those findings with the outcome of therapy for desensitised patients. Material and methods. This study was conducted in a group of 3 patients receiving specific immunotherapy for seasonal allergic rhinitis to grass pollen. The results of skin prick tests, sige levels, nasal eosinophilia levels as well as specific nasal provocation tests measured by acoustic rhinometry were compared prior to desensitization and two years following the therapy. The control group comprised 2 allergic patients treated without immunotherapy. Results. Apart from the confirmation of immunotherapy efficacy, a positive correlation between its results and the results of the nasal provocation test (correlation coefficient =.87) as well as nasal eosinophilia (correlation coefficient =.82) were demonstrated in this study. Howevr, no relationship was found between the treatment result and the results of skin prick tests or serum sige levels. The result of acoustic rhinometry corresponded well with clinical manifestations observed in nasal provocation tests. Conclusions. The specific nasal provocation test is an easy method that may be used for monitoring the efficacy of the immunotherapy, and acoustic rhinometry is a good method for measuring its results. Alergia Astma Immunologia, 25, 1(3), Key words: allergic rhinitis, spocific immunotherapy, diagnostic S³owa kluczowe: alergiczny nie yt nosa, immunoterapia, diagnostyka Chocia klasyczne leczenie farmakologiczne chorób alergicznych jest skuteczne i zwykle dobrze tolerowane, to stanowi jedynie postêpowanie objawowe. Immunoterapia swoista zwana potocznie odczulaniem, jest natomiast, jak siê obecnie powszechnie przyjmuje, jedynym leczeniem, które daje szansê ca³kowitego wyleczenia [1,2] i mo- e zmieniæ naturalny przebieg choroby [3,4]. Coraz wiêcej danych wskazuje równie na to, e odczulanie poza

2 Modrzyñski M., Zawisza E. Wyniki badañ dodatkowych u chorych na py³kowicê leczonych za pomoc¹ 155 wywieraniem korzystnego wp³ywu na przebieg choroby alergicznej, zmniejsza równoczeœnie szansê uczulenia siê na nowe alergeny [5-8]. Pomimo niebywa³ego postêpu jaki dokona³ siê w ostatnich dziesiêcioleciach w dziedzinie alergologii i immunologii, wybór najlepszej metody maj¹cej s³u yæ ocenie skutecznoœci prowadzonej immunoterapii pozostaje nadal kwesti¹ otwart¹. Jest to spowodowane nie tylko faktem niepe³nego zrozumienia zjawisk zachodz¹cych podczas prowadzonego odczulania, ale przede wszystkim niepe- ³n¹ wiedz¹ dotycz¹c¹ skomplikowanych procesów le ¹cych u podstaw samej reakcji alergicznej. Monitorowanie skutecznoœci immunoterapii jest jednak niezbêdne dla ka dego lekarza stosuj¹cego ten sposób leczenia. W poni szej pracy podjêto próbê takiej oceny w oparciu o metody mo liwe do wykorzystania na poziomie wiêkszoœci poradni alergologicznych. CEL BADANIA Celem badania przeprowadzonego na grupie chorych odczulanych z powodu alergicznego sezonowego nie ytu nosa, by³a ocena wyników podstawowych badañ dodatkowych stosowanych w diagnostyce alergii (punktowe testy skórne, poziomy specyficznych IgE, eozynofilia nosowa, test swoistej prowokacji donosowej), przed i po dwóch latach leczenia oraz ocena korelacji tych badañ z nasileniem objawów klinicznych. MATERIA I METODY Pacjenci W badaniu przeprowadzonym w latach udzia³ wziê³o trzydziestu pacjentów obojga p³ci, w wieku od 19 do 39 lat (œrednia wieku 27,8±6,4), z alergicznym nie ytem nosa na tle uczulenia na py³ek traw (w tym yta). U wszystkich objêtych badaniem pacjentów przed rozpoczêciem leczenia objawy chorobowe pojawia³y siê zwykle na pocz¹tku maja, natomiast ich maksymalne nasilenie mia³o miejsce z regu³y w czerwcu. Warunkiem w³¹czenia do badania, poza typowym obrazem klinicznym, by³a jednoczesna obecnoœæ dodatnich wyników punktowych testów skórnych (PTS) z alergenami py³ków traw (w tym yta), wykazanie odpowiednich, specyficznych przeciwcia³ IgE (sige) w surowicy krwi oraz pozytywny wynik donosowej próby prowokacyjnej (TPN) z alergenem py³ku traw. W badaniu nie bra³y udzia³u osoby uczulone równoczeœnie na inne alergeny wziewne. U wszystkich chorych przez okres dwóch lat prowadzona by³a klasyczna, ca³oroczna immunoterapia swoista przy u yciu szczepionki NovoHelisen Depot produkcji niemieckiej firmy Allergopharma Joachim Ganzer AG (sk³ad: trawy 8%, yto 2%). Stosowano przy tym standardowe dawki szczepionki, zgodnie ze schematem proponowanym przez producenta. Grupê kontroln¹ w badaniu stanowi³o 2 chorych z identycznym jak wy ej rozpoznaniem, którzy z ró nych powodów nie wyrazili zgody na odczulanie i byli leczeni jedynie objawowo (antyhistaminik, steroid donosowy). aden z chorych z grupy badanej, jak te kontrolnej nie wykazywa³ objawów astmatycznych. W poszukiwaniu najlepszego wskaÿnika dla oceny skutecznoœci zastosowanej terapii w okresie, w którym rozpoczynano odczulanie i po dwóch latach jego prowadzenia brano pod uwagê i porównano nastêpuj¹ce, standardowo stosowane w codziennej praktyce alergologicznej elementy: 1. Nasilenie objawów klinicznych. Podstawowym elementem monitorowania skutecznoœci leczenia by³a ocena jego efektywnoœci dokonana przez samego pacjenta na podstawie oceny jakoœci ycia. Zastosowaliœmy w tym celu kwestionariusz mini RQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire) wg Juniper i wsp. [9]. Kwestionariusz zaprezentowany szczegó³owo w cytowanej publikacji obejmowa³ 14 pytañ dotycz¹cych ró - nych objawów i dolegliwoœci zwi¹zanych z alergicznym nie ytem nosa, których uci¹ liwoœæ lub wp³yw na swoje codzienne czynnoœci yciowe chorzy oceniali w skali od do 6 punktów. Zgodnie z propozycj¹ autorki za zmianê istotn¹ uznawano ró nicê w stosunku do wartoœci wyjœciowej o co najmniej,5 punktu. Brak poprawy traktowany by³ jako niepowodzenie terapeutyczne. 2. Wynik PTS z alergenem py³ku traw (test punktowy 6 trawy, Allergopharma). Do oceny wyników punktowych testów skórnych zastosowaliœmy plusow¹ skalê pó³iloœciow¹, okreœlaj¹c stosunek wielkoœci pojawiaj¹cego siê po alergenie b¹bla do b¹bla wywo³ywanego przez histaminê [1]: odczyn alergenowy równy odczynowi kontroli negatywnej, 1 œrednia œrednica b¹bla alergenowego jest wiêksza od odczynu na p³yn kontroli negatywnej, lecz mniejsza od po³owy œrednicy b¹bla histaminowego, 2 œrednia œrednica b¹bla alergenowego jest równa lub wiêksza od po³owy œredniej œrednicy b¹bla histaminowego, lecz mniejsza od jego ca³ej œrednicy, 3 œrednia œrednica b¹bla alergenowego jest równa œredniej œrednicy b¹bla histaminowego, lecz mniejsza ni jego dwie œrednice, 4 œrednia œrednica b¹bla alergenowego jest co najmniej dwukrotnie wiêksza od œredniej œrednicy b¹bla histaminowego lub ka dy odczyn z pseudopodiami. Zgodnie z powszechnie przyjêt¹ zasad¹ nie brane by³y pod uwagê odczyny mniejsze ni 3 mm.

3 156 Alergia Astma Immunologia, 25, 1(3), Poziom sige dla alergenów py³ków traw. W badaniu zastosowaliœmy metodê immunoenzymatyczn¹ ELISA, RV-Mini System Allergopharma w wersji mikrop³ytkowej, z u yciem kr¹ ków alergenowych tx 2 (mieszanina traw). Poziomy sige oznaczano w IU/ml. Oznaczenia dokonywane by³y w szczycie sezonu pylenia traw (czerwiec). 4. Wynik TPN. W badaniu wykorzystaliœmy fabrycznie gotowy TPN firmy Allergopharma (test 6 trawy 1%). Próbê wykonywano metod¹ pojedynczej dawki, u wszystkich na prze³omie sierpnia i wrzeœnia. Alergen rozpylano do obu jam nosa w rejon przedniej czêœci ma- ³ owiny nosowej dolnej po uprzednim podaniu roztworu kontrolnego dostarczanego przez producenta (,9% roztwór soli fizjologicznej, podany na ok. 15 min. przed aplikacj¹ alergenu). Przed podaniem alergenu chory wykonywa³ g³êboki wdech i wstrzymywa³ oddech co mia³o zapobiegaæ przypadkowej aspiracji alergenu do oskrzeli. W badaniu braliœmy pod uwagê wy³¹cznie wczesn¹ fazê reakcji stosuj¹c ³¹cznie subiektywn¹ i obiektywn¹ ocenê próby. W celu monitorowania pojawiaj¹cych siê w trakcie TPN objawów klinicznych zastosowaliœmy prost¹ skalê punktow¹, zaproponowan¹ w latach osiemdziesi¹tych przez Belia i wsp, w której oceniono obecnoœæ (1 pkt.) lub brak ( pkt.) jednego z dziewiêciu nastêpuj¹cych objawów [11]: 1. kichanie 2. œwi¹d w nosie 3. zatkanie nosa 4. wodnisty wyciek z nosa 5. obrzêk b³ony œluzowej nosa 6. przekrwienie b³ony œluzowej nosa 7. przekrwienie/œwi¹d spojówek 8. przekrwienie/œwi¹d gard³a 9. œwiszcz¹cy oddech, dusznoœæ Zgodnie z propozycj¹ autorów wynik testu uznawaliœmy za dodatni, je eli suma uzyskanych punktów by³a równa lub wiêksza od czterech. W celu zobiektywizowania wyników próby u badanych wykonywaliœmy rynometriê akustyczn¹ (RA) (rynometr akustyczny RhinoScan 2 duñskiej firmy Rhinometrics). Badanie wykonywane by³o zgodnie z obowi¹zuj¹cym konsensusem [12], œrednio 15 min po podaniu alergenu, czyli w czasie, w którym przy dodatniej próbie prowokacyjnej ma miejsce najwiêkszy obrzêk b³ony œluzowej nosa [13,14]. W celu unikniêcia wp³ywu cyklu nosowego na rezultaty oznaczeñ ka dorazowo sumowaliœmy wyniki otrzymane dla prawej i lewej strony, co jest ca³kowicie uzasadnione w œwietle ostatnich doniesieñ [15]. W oparciu o dane literaturowe za przestrzeñ najbardziej reprezentatywn¹ przyjêliœmy odcinek pomiêdzy 2 a 7 cm, licz¹c od nozdrzy przednich [16]. Za kryterium dodatniego wyniku TPN w RA przyjêliœmy zmniejszenie objêtoœci jam nosa na tym odcinku o co najmniej 3% w porównaniu do wartoœci pocz¹tkowej [17]. 5. Eozynofilia nosowa (E). Badanie wykonywano w trakcie sezonu pylenia traw (czerwiec) przed rozpoczêciem leczenia oraz po dwóch latach odczulania. Materia³ pobierano ez¹ z przedniej czêœci ma³ owiny nosowej dolnej, a po rozprowadzeniu na szkie³ku utrwalano preparatem Cytofix, wybarwiano hematoksylin¹/eozyn¹ i oceniano w mikroskopii œwietlnej (mikroskop Olympus CH2). Wynik okreœlano w procentach w stosunku do innych komórek wystêpuj¹cych w cytogramie [18]. W przypadku grupy kontrolnej badanie przeprowadzano przed ew. rozpoczêciem leczenia steroidem donosowym. Ze wzglêdu na rodzaj analizowanych danych lub brak rozk³adów normalnych zmiennych (test Shapiro-Wilka) w pracy zastosowano ró ne nieparametryczne testy statystyczne (opis w tekœcie). Za wyniki istotne przyjêto takie dla których p by³o mniejsze lub równe,5. Przy obliczeniach pos³u ono siê pakietem komputerowym STATISTICA 5. WYNIKI Zestawienie œrednich wyników dokonanych oznaczeñ wraz z odchyleniami standardowymi dla grupy odczulanej oraz grupy kontrolnej prezentuje poni sza tabela (tab. 1). Tabela I. Zestawienie wyników badañ: A grupa poddana immunoterapii alergenowej, B grupa kontrolna, ROLQ wynik kwestionariusza oceniaj¹cego jakoœæ ycia, E eozynofilia nosowa, PTS wyniki punktowych testów skórnych, sige poziom alergenowoswoistych przeciwcia³ IgE, TPN test swoistej prowokacji donosowej. % V RA procentowa zmiana objêtoœci jam nosa w RA w trakcie TPN. klin punktacja kliniczna w TPN. Przed leczeniem Po 2 latach Gr Wiek P³eæ RQLQ E (%) PTS sige TPN RQLQ E (%) PTS sige TPN (IU/ml) klin. % V AR (IU/ml) klin. % V AR A 27,9±6,5 M=13 3,6±,9 35,7±23,4 2,9±,8 6,74±4,82 5,4±1,2 57,2±18,2 1,9 1,2 11,9±15,7 2,±1, 5,38±4,74 2,4±2,2 21,2±2,7 K=17 B 27,8±6,4 M=11 3,4±1,1 31,±22,9 2,6±,9 6,55±5,3 5,2±1, 51,6±15,9 3,±1,2 28,9±24,4 2,6±,7 7,3±4,6 4,8±2, 45,1±22,8 K=9

4 Modrzyñski M., Zawisza E. Wyniki badañ dodatkowych u chorych na py³kowicê leczonych za pomoc¹ Korelacja: r =, E Ä (%) I II ±Odch. std. ±B³¹d std. Œrednia Rys. 1. Natê enie objawów klinicznych oceniane w oparciu o formularz mini-rqlq w grupie odczulanej przed leczeniem (I) i po dwóch latach immunoterapii (II) ÄRQLQ 95% p.ufnoœci Rys. 3. Korelacja pomiêdzy zmian¹ odsetkow¹ eozynofilii nosowej ( E) a zmian¹ natê enia objawów klinicznych mierzonych w oparciu o formularz mini RQLQ ( RQLQ) w grupie odczulanej, po dwóch latach leczenia Korelacja: r =, I II ±Odch. std. ±B³¹d std. Œrednia Rys. 2. Odsetek komórek eozynofilowych w badaniu cytologicznym b³ony œluzowej nosa w grupie odczulanej przed leczeniem (I) i po dwóch latach immunoterapii (II) Z analizy statystycznej (test Manna-Whitneya) wynika³o, e obydwie grupy nie ró ni³y siê od siebie jeœli chodzi o wyjœciowe natê enie objawów (p=,34), eozynofiliê nosow¹ (p=,41), poziomy sige (p=,68) oraz wynik próby prowokacyjnej (p=,74). Po dwóch latach prowadzonego leczenia pozytywny efekt kliniczny oceniany w oparciu o wynik RQLQ uzyskano u 24 (8%) chorych w grupie odczulanej i u 9 (45%) chorych w grupie kontrolnej (ró nice statystycznie istotne pomiêdzy porównywanymi grupami, test chi 2 Pearsona, p=,1). Tylko u jednego chorego z grupy odczulanej nast¹pi³o pogorszenie (3,3%). W grupie kontrolnej by³y trzy takie przypadki (15%), natomiast a w oœmiu przypadkach chorzy nie zaobserwowali zmian (4%). Zachowanie siê wyników analizowanych badañ dodatkowych by³o bardzo zró nicowane. W grupie odczulanej dosz³o do statycznie istotnego, choæ ró nie nasilonego spadku wszystkich ocenianych parametrów. Najbardziej wyraÿne by³o to w odniesieniu do nasilenia objawów klinicznych (rys.1), eozynofilii nosowej (rys.2) oraz wyniku TPN i to zarówno jeœli chodzi o punktacjê kliniczn¹, jak te wynik barania RA (test Wilcoxona; we wszystkich przypadkach istotnoœæ statystyczna dla p <,). Analiza statystyczna wykaza³a przy tym, e najwiêkszy stopieñ korelacji wystêpowa³ w³aœnie pomiêdzy popraw¹ TPN (%RA) ÄRQLQ 95% p.ufnoœci Rys. 4. Korelacja pomiêdzy zmian¹ natê enia objawów klinicznych mierzonych w oparciu o formularz mini RQLQ ( RQLQ) a procentow¹ zmian¹ objêtoœci jam nosa w przebiegu próby prowokacyjnej (TPN) ocenian¹ w rynometrii akustycznej w grupie odczulanej ÄE (%) Korelacja: r =, TPN (%RA) 95% p.ufnoœci Rys. 5. Korelacja pomiêdzy zmian¹ poziomu eozynofilii nosowej ( E) a procentow¹ zmian¹ objêtoœci jam nosa w przebiegu próby prowokacyjnej (TPN) ocenian¹ w rynometrii akustycznej w grupie odczulanej

5 158 Alergia Astma Immunologia, 25, 1(3), stanu klinicznego (RQLQ) a zmian¹ poziomu eozynofilii nosowej (r=,87) (rys.3) oraz wynikiem TPN i to zarówno jeœli chodzi o prezentowane objawy (r=,82), jak te wynik RA (r=,79) (rys.4). Zmiana poziomu eozynofilii nosowej i zmiany zaobserwowane w trakcie TPN w RA by³y ze sob¹ równie doœæ mocno skorelowane (r =,74) (rys.5). Jeœli chodzi o wyniki PTS i sige to w grupie poddanej immunoterapii alergenowej, równie dosz³o do ich istotnych zmian, choæ by³y one mniej nasilone ni w przypadku pozosta³ych ocenianych parametrów (test Wilcoxona; p=,4 dla sige, test znaków; p=,4 dla PTS). Spadek wartoœci PTS nast¹pi³ w tej grupie ³¹cznie w 19 przypadkach, natomiast w siedmiu nie nast¹pi³y pod tym wzglêdem adne zmiany. Spadek poziomów sige nast¹pi³ równie u 19 chorych, jednak zarówno przesuniêcia w zakresie sige, jak te PTS by³y w du o mniejszym stopniu skorelowane ze zmianami RQLQ ni wyniki TPN i zmiany poziomów eozynofilii nosowej (odpowiednio r=,22 dla sige i r=,32 dla PTS). Równie wzajemna korelacja przesuniêæ w zakresie PTS i sige nie by³a du a (r=,49). W przeciwieñstwie do grupy odczulanej zmiany, jakie nastêpowa³y w zakresie wszystkich ocenianych parametrów w grupie kontrolnej, by³y niewielkie i statystycznie nieistotne (p>,5). Jednak równie w tej podgrupie zmiany eozynofilii nosowej by³y silnie skorelowane ze zmianami obserwowanymi w przebiegu TPN w RA (r=,82), jak te zmianami w zakresie RQLQ (r=,78). DYSKUSJA Badanie nasze przeprowadziliœmy na grupie chorych uczulonych na py³ki traw, które s¹ w Polsce najczêstsz¹ przyczyn¹ alergicznego sezonowego nie ytu nosa. W latach 22 i 24, w których przeprowadzono badania, zarówno d³ugoœci okresów pylenia, jak te œrednie stê enie py³ków w atmosferze by³y porównywalne, choæ generalnie w ostatnim czasie obserwuje siê w tym zakresie tendencjê zwy kow¹. Pamiêtaæ te nale y, e iloœci py³ków unosz¹cych siê w powietrzu mog¹ ró niæ siê i to nawet doœæ znacznie w miejscach po³o onych stosunkowo blisko siebie [19-21]. Wiadomo, e w przypadku monowalentnego uczulenia na py³ki traw immunoterapia przynosi poprawê u wiêkszoœci chorych, co udowodniono w licznych, publikowanych od po³owy lat 5. badaniach z randomizacj¹ przeprowadzonych metod¹ podwójnie œlepej próby z u yciem placebo [22] i co wydaje siê potwierdzaæ równie nasze badanie. Niestety, w chwili obecnej adna z uznanych metod diagnostycznych stosowanych w alergologii nie spe³nia norm, które pozwala³yby uznaæ j¹ za ca³kowicie wiarygodn¹ i w pe³ni odzwierciedlaj¹c¹ efekt terapeutyczny podawanej szczepionki. Ze stanowiska zajmowanego przez WHO jednoznacznie wynika, e pomimo szybkiego postêpu, jaki dokonuje siê w alergologii i immunologii, nie zidentyfikowano do chwili obecnej równie markera zapalnego, którego monitorowanie umo liwi³oby pewne przewidywanie efektu klinicznego prowadzonego odczulania [1]. Nie ulega w¹tpliwoœci, e bez wzglêdu na to co dzia³o siê bêdzie w zakresie diagnostyki laboratoryjnej wp³yw na natê enie objawów chorobowych zawsze bêdzie podstawowym kryterium œwiadcz¹cym o skutecznoœci danej metody leczenia [23]. W przypadku chorób alergicznych górnych dróg oddechowych jest to szczególnie oczywiste. Osoba z alergicznym nie ytem nosa poddaje siê bowiem leczeniu nie ze wzglêdu na odbiegaj¹ce od normy wyniki badañ dodatkowych, ale wy³¹cznie ze wzglêdu na obecnoœæ okreœlonych objawów klinicznych. Nale y zdaæ sobie przy tym sprawê, e alergiczny nie yt nosa powoduje nie tylko kichanie, wyciek, upoœledzenie dro noœci nosa itd., ale wp³ywa równie na ograniczenie codziennej aktywnoœci yciowej. Chorzy cierpi¹ z powodu zaburzeñ snu, problemów emocjonalnych, maj¹ upoœledzon¹ sprawnoœæ fizyczn¹ i umys³ow¹. Wp³ywa to na ich codzienne funkcjonowanie w domu oraz w pracy lub w szkole. Zastosowane leczenie powinno mieæ wiêc pozytywny wp³yw na wszystkie czynniki sk³adaj¹ce siê na poczucie zdrowia danej osoby. Najlepsz¹ metod¹ oceniaj¹c¹ jakoœæ ycia chorego z alergicznym nie ytem nosa, która mo e byæ miernikiem skutecznoœci leczenia, jest wiêc przeprowadzona przez niego samoocena dokonana przed i po pewnym czasie od wdro enia terapii [24]. W badaniach chorych na nie yt nosa u ywa siê przy tym dwóch metod pomiaru, zwi¹zanej ze zdrowiem jakoœci ycia (HRQL health related quality of life), dokonywanych w oparciu o ró ne opracowane na œwiecie kwestionariusze. Tzw. kwestionariusze ogólne oceniaj¹ czynnoœci fizyczne, psychiczne i umys³owe niezale nie od stanu zdrowia i wystêpuj¹cych chorób. Przyk³adem takiego kwestionariusza jest kwestionariusz SF-36, który stosowano m.in. w ocenie chorych na ca³oroczny nie yt nosa [25]. Pomimo niew¹tpliwych zalet podkreœla siê, e kwestionariusze tego typu mog¹ byæ niedostatecznie czu³e, aby wykryæ zmian¹ ogólnego stanu zdrowia, pomimo istnienia problemów zwi¹zanych z chorob¹ [26]. Mankamentów tych pozbawione s¹ w du ej mierze tzw. kwestionariusze swoiste dla choroby. Przyk³adem takiego kwestionariusza jest RQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire), który w pierwotnej wersji opracowany zosta³ na pocz¹tku lat 9. przez Juniper i wsp. W nastêpnych latach kwestionariusz ten porównywany by³ z innymi typami kwestionariuszy, a dodatkowo przechodzi³ liczne modyfikacje w celu lepszego dostosowywania go nie tylko do poszczególnych jednostek chorobowych, ale te ró nych grup wiekowych i innych uwarunkowañ [27-32]. Jedna z jego odmian okreœlana jako kwestionariusz mini-rqlq, ze wzglêdu na swoj¹ prostotê, umo liwia bardzo szybkie zebranie potrzebnych danych

6 Modrzyñski M., Zawisza E. Wyniki badañ dodatkowych u chorych na py³kowicê leczonych za pomoc¹ [9], przez co naszym zdaniem szczególnie dobrze nadaje siê do zastosowania w lecznictwie otwartym. Dlatego te ten w³aœnie kwestionariusz wykorzystaliœmy w prezentowanej przez nas pracy. W celu oceny skutecznoœci immunoterapii, poza samoocen¹ dokonywan¹ przez pacjenta, lekarzowi dzia³aj¹cemu na poziomie poradni alergologicznej pozostaje do dyspozycji stosowanie klasycznych metod diagnostycznych, w tym takich, które pozwalaj¹ na stworzenie zbli onego do naturalnego, nara enia na alergeny podawane w szczepionkach odczulaj¹cych. Kryteria te w du ej mierze spe³niaj¹ próby prowokacyjne. Jedn¹ z ich odmian, która nadaje siê do wykorzystania w ka dej poradni alergologicznej i któr¹ zastosowaliœmy w niniejszej pracy, jest próba swoistej prowokacji donosowej. Choæ do chwili obecnej nie ma jednolitego protoko³u dotycz¹cego przeprowadzania TPN, to w miarê mo liwoœci staraliœmy siê kierowaæ wytycznymi zawartymi w istniej¹cych konsensusach [13,33,34]. W za³o eniu niniejszej pracy by³o przy tym zastosowanie szybkich metod oceny, które w jak najmniejszym stopniu absorbowa³y by czas osoby wykonuj¹cej badanie, nie zamêczy³y pacjenta, a jednoczeœnie by³y maksymalnie wiarygodne i mo liwe do zastosowania na szerok¹ skalê w ramach lecznictwa otwartego. Dlatego te w badaniu naszym wykorzystaliœmy bardzo proste, choæ sprawdzone skale oceny klinicznej. Dodatkowo przy prowokacji donosowej zastosowaliœmy tzw. metodê pojedynczej dawki. Kierowaliœmy siê tu wytycznymi zawartymi w konsensusie Niemieckiego Towarzystwa Alergologii i Immunologii Klinicznej, wg którego zastosowanie pojedynczego stê enia alergenu w TPN jest wystarczaj¹ce w codziennej praktyce klinicznej [13]. Do obiektywizacji TPN wykorzystaliœmy natomiast rynometriê akustyczn¹ (RA). Metoda ta jest coraz czêœciej wykorzystywana w ocenie TPN [35], zastêpuj¹c starsze i mniej wygodne lub bardziej czasoch³onne badania, takie jak np. NPIF (Nasal Peak Inspiratory Flow) czy nadal czêsto stosowan¹ rynomanometriê przedni¹ (RM). W porównaniu z RM, RA jest badaniem znacznie prostszym i szybszym, choæ pomiar dotyczy zupe³nie innych parametrów [26-39]. O ile bowiem w NPIF i RM oceniane s¹ opory i przep³ywy nosowe, bêd¹ce pochodnymi zmian obrzêkowych b³ony œluzowej, o tyle w RA ocenia siê w³aœnie wielkoœci pierwotne pola przekroju i objêtoœæ jamy nosowej. W Polsce RA do oceny TPN pierwszy na wiêksz¹ skalê zastosowa³ Samoliñski, który opisa³ dodatkowo w szczegó³owy sposób zasady interpretacji otrzymanej krzywej [4]. W badaniu naszym u wszystkich pacjentów TPN staraliœmy siê wykonaæ w tym samym okresie. Jest to bardzo istotne, gdy, jak wiadomo, stopieñ reaktywnoœci b³ony œluzowej nosa jest u alergików uzale niony w du ym stopniu od okresu jaki up³yn¹³ od koñca sezonu pylenia uczulaj¹cej roœliny [41]. 159 W grupie badanych przez nas pacjentów wynik TPN bardzo dobrze korelowa³ z zaobserwowan¹ przez nich pod wp³ywem leczenia popraw¹ kliniczn¹. Drugim badanym przez nas i dobrze skorelowanym ze stanem chorych parametrem by³ poziom eozynofilii nosowej. Z piœmiennictwa wiadomo, e u chorych z alergi¹ górnych dróg oddechowych eozynofilia nosowa jest zjawiskiem na tyle typowym, e w postêpowaniu diagnostycznym niektórzy autorzy traktuj¹ j¹ na równi z punktowymi testami skórnymi [42]. W wiêkszoœci prac wykazano, e u osób odczulanych, w okresie pylenia, obserwuje siê mniejszy odsetekowy udzia³ eozynofilów w cytogramach ni mia³o to miejsce przed leczeniem [43,44]. Równie w naszym badaniu u zdecydowanej wiêkszoœci chorych odczulanych wyst¹pi³o podobne zjawisko. Przemieszczenia w zakresie eozynofilii nosowej by³y dodatkowo silnie skorelowane ze zmianami objêtoœci jam nosa ocenianymi w TPN. W grupie kontrolnej nie odnotowaliœmy analogicznych spadków eozynofilii, choæ po dwóch latach nie nast¹pi³ w niej te statystycznie istotny wzrost odsetka komórek kwasoch³onnych. Warto jednak zauwa yæ, e nawet w grupie odczulanej w adnym przypadku nie nast¹pi³o ca³kowite znikniêcie eozynofilów i to nawet w tych przypadkach, w których dosz³o do praktycznie ca³kowitego ust¹pienia objawów py³kowicy. Jeœli chodzi o wyniki PTS, to w grupie badanej by³y tylko trzy przypadki ich negatywizacji po dwóch latach immunoterapii, przy czym w przypadkach tych efekt immunoterapii by³ dobry. W naszej ocenie jest to jednak zdecydowanie za ma³o, aby w³aœnie ten parametr uznaæ za optymalny wskaÿnik skutecznoœci prowadzonego leczenia i to pomimo faktu, e w grupie odczulanej wyniki testów ulega³y czêœciej zmniejszeniu (w 24 przypadkach). Pamiêtaæ nale y, e dodatni wynik PTS nie œwiadczy o niczym wiêcej, jak tylko o obecnoœci w skórze, op³aszczonych specyficznymi przeciwcia³ami IgE, komórek tucznych. Z niektórych prac wynika, e zmniejszanie siê wyników PTS u osób odczulanych mo e byæ spowodowane w³aœnie spadkiem iloœci mastocytów w skórze [45]. Efekt ten nie musi siê jednak bezpoœrednio przek³adaæ na zjawiska zachodz¹ce w obrêbie b³ony œluzowej nosa. Wiadomo przy tym równoczeœnie, e du y odsetek osób z dodatnimi PTS nigdy nie bêdzie mia³ jakichkolwiek objawów choroby alergicznej. Podobnie sytuacja dotyczy obecnoœci i poziomów sige w surowicy krwi. Potwierdza to równie wynik naszej pracy, w której nie wykazaliœmy œciœlejszego zwi¹zku pomiêdzy zmianami poziomów tego przeciwcia³a a obserwowan¹ popraw¹ kliniczn¹. Wyniki otrzymywane w przesz³oœci przez innych autorów równie nie by³y jednoznaczne [46-48]. W piœmiennictwie zjawisko braku zgodnoœci poszczególnych badañ diagnostycznych próbowano siê t³umaczyæ

7 16 Alergia Astma Immunologia, 25, 1(3), m.in. lokaln¹ reakcj¹ alergiczn¹ przebiegaj¹c¹ w obrêbie b³ony œluzowej nosa, natomiast nie przebiegaj¹c¹ w skórze [49]. Lokalna produkcja IgE wymieniana jest te jako jedna z przyczyn braku korelacji pomiêdzy nasileniem objawów chorobowych, a poziomami sige w surowicy krwi [5,51]. W przebadanej przez nas grupie zmiany wyników testów swoistej prowokacji donosowej oraz zmiany odsetka eozynofilii nosowej by³y najlepiej skorelowane z obserwowan¹ przez chorych popraw¹ kliniczn¹. W odniesieniu do zmian w wynikach punktowych testów skórnych i poziomów sige korelacja ta by³a znacznie mniejsza. Piœmiennictwo 1. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J. Allergy Clin Immunol 1998; 12: Jutel M, Kowalski ML, Kruszewski J i wsp. Swoista immunoterapia. (w) Standardy w alergologii, cz. I, UCB Institute of Allergy. Belgium, 23, Demoly P, Bousquet J, Michel FB. Immunotherapy in allergic rhinitis: a prevention for asthma? Curr Probl Dermatol 1999; 28: Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA I wsp. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 22; 19: Des Roches A, Paradis L, Menardo JL, et al. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in children. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: Pajno GB, Barberio G, De Luca F, et al. Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin Exp Allergy 21; 31: Pastorello EA, Pravettoni V, Incorvaia C, et al. Clinical and immunological effects of immunotherapy with alum-absorbed grass allergoid in grass-pollen-induced hay fever. Allergy 1992; 47: Purello-D Ambrosio F, Gangemi S, Merendino RA, et al. Prevention of new sensitizations in monosensitized subjects submitted to specific immunotherapy or not. A retrospective study. Clin Exp Allergy 21; 31: Juniper EF, Thompson AK, Ferrie PJ, et al. Development and validation of the mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire. Clin Exp Allergy 2; 3: Wisniewska-Barcz B, Orlowska E. Testy skórne w diagnostyce alergologicznej. Alergologia Wspó³czesna 21; 4: Bellia V, Peralta G, Oddo S, et al. Applicability of a simple nasal provocation tests in ethiologic diagnosis of bronchial asthma. Respiration 1984; 45: Gotlib T, Samolinski B, Szczesnowicz-Dabrowska P. Rynometria akustyczna technika badania i omówienie zaleceñ Komitetu Standaryzacji Rynometrii Akustycznej Europejskiego Towarzystwa Rynologicznego. Pol Merkuriusz Lek 23; 14: Riechelmann H, Bachert C, Goldschmidt O i wsp. German Society for Allergology and Clinical Immunology (ENT Section); Working Team for Clinical Immunology Application of the nasal provocation test on diseases of the upper airways. Position paper of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (ENT Section) in cooperation with the Working Team for Clinical Immunology. Laryngorhinootologie 23; 82: Wang D, Clement P. Pathogenic mechanisms underlying the clinical symptomphs of allergic rhinitis. Am J Rhinol 2; 14: Gotlib T, Samolinski B, Grzanka A. Bilateral nasal allergen provocation monitored with acoustic rhinometry. Assessment of both nasal passages and the side reacting with greater congestion: relation to the nasal cycle. Clin Exp Allergy 25; 35: Sipila J, Nyberg-Simola S, Suonpaa J I wsp. Some fundamental studies on clinical measurement conditions in acoustic rhinometry. Rhinology 1996; 34: Terrien MH, Rahm F, Fellrath JM I wsp. Comparison of the effects of terfenadine with fexofenadine on nasal provocation tests with allergen, J. Allergy Clin. Immunol. 199; 13: Tarchalska-Kryñska B. Próby obiektywizacji oceny farmakoterapii w nie ytach górnych dróg oddechowych z uwzglêdnieniem parametrów klinicznych i morfologicznych, Praca habilitacyjna, AM w Warszawie, Rapiejko P, Lipiec A, Zielnik-Jurkiewicz B i wsp. Alergeny py³ku traw, 25; 2: Rapiejko P, Wojdas A, Kantor I i wsp. Progowe stê enie py³ku traw niezbêdne do wywo³ania objawów uczuleniowych. Alergia 23; 2: Rapiejko P, Lipiec A, Ratajczak J i wsp. Wczeœniejszy pocz¹tek i d³u szy czas trwania sezonu pylenia traw. Alergia 24; 3: Frankland A, Augustin R. Prophylaxis of summer hay fever and asthma: a controled trial comparing crude grass pollen extract with the isolated main protein components. Lancet 1954; 1: Malling HJ. Immunotherapy as an effective tool in allergy treatment. Allergy 1998; 53: Farnik-Brodziñska M, Pierzcha³a W. Badania jakoœci ycia jako ocena skutecznoœci leczenia chorób alergicznych. Alergologia Wspó³czesna 22; 1: Bousquet J, Bullinger M, Fayol C I wsp. Assessment of quality of life in patients with perennial allergic rhinitis with the French version of the SF-36 Health Status Questionnaire. J Allergy Clin Immunol 1994; 94: Guyatt GH, King DR, Feeny DH, et al. Generic and specific measurement of health-related quality of life in a clinical trial of respiratory rehabilitation. J Clin Epidemiol 1999; 52: Juniper EF, Thompson AK, Ferrie PJ, et al. Validation of the standardized version of the Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire. J Allergy Clin Immunol 1999; 14: Juniper EF, Thompson AK, Roberts JN. Can the standard gamble and rating scale be used to measure quality of life in rhinoconjunctivitis? Comparison with the RQLQ and SF-36. Allergy 22; 57: Juniper EF, Guyatt GH. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in rhinoconjunctivitis. Clin Exp Allergy 1991; 21: Juniper EF, Howland WC, Roberts NB I wsp. Measuring quality of life in children with rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 1998; 11:

8 Modrzyñski M., Zawisza E. Wyniki badañ dodatkowych u chorych na py³kowicê leczonych za pomoc¹ Juniper EF, Rohrbaugh T, Meltzer EO. A questionnaire to measure quality of life in adults with nocturnal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 23; 111: Soler R, de la Hoz B, Badia X i wsp. Validation of the Spanish version of the Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ). Rev Clin Esp 24; 24: Druce HM, Schumacher MJ. Nasal provocation challenge, Report of the Committee on Upper Airway Allergy. J Allergy Clin Immunol 199; 86: Malm L, Gerth-van-Wijk R, Bachert C. Guidelines for nasal provocations with aspects on nasal potency, airflow, and airflow resistance. Rhinology 1999; 37: Wang DY, Raza MT, Goh DY i wsp. Acoustic rhinometry in nasal allergen challenge study: which dimensional measures are meaningful? Clin Exp Allergy 24; 34: Lenders H, Pirsig W. Diagnostic value of acoustic rhinometry: patients with allergic and vasomotor rhinitis compared with normal controls. Rhinology 199; 28: Prila T, Nuutinen J. Acoustic rhinometry, rhinomanometry and the amount of nasal secretion in the clinical monitoring of the nasal provocation test. Clin Exp Allergy 1998; 28: Roithmann R. The role of acoustics rhinometry in nasal provocation testing, Ear Nose Throat J 1997; 76: Scadding GK, Darby YC, Austin CE. Acoustic rhinometry compared with anterior rhinomanometry in the assessment of the response to nasal allergen challenge. Clinical Otolaryngol 1994; 19: Samoliñski B. Analiza wyników rynometrii akustycznej na potrzeby diagnostyki rynoalergologicznej, Rozprawa habilitacyjna, Warszawa Klimek L, Reichenbach M, Mewes T i wsp. Untersuchungen zum Reproducionbarkeit und jahrzeitlichen Abhangigkeit von spezifischen intranasalen Provokationtests bei Birkenpollenallergiken. Laryngo-Rhino-Otol 1997; 76: Romero JN, Scadding G. Eosinophilia in nasal secretions compared to skin prick test and nasal challenge test in the diagnosis nasal allergy. Rhinology 1992; 3: Wilson DR, Irani AM, Walker SM I wsp. Grass pollen immunotherapy inhibits seasonal increases in basophils and eosinophils in the nasal epithelium. Clin Exp Allergy 21; 31: Wilson DR, Nouri-Aria KT, Walker SM et al. Grass pollen immunotherapy: symptomatic improvement correlates with reductions in eosinophils and IL-5 mrna expression in the nasal mucosa during the pollen season. J Allergy Clin Immunol 21; 17: Durham SR, Varney VA, Gaga M I wsp. Grass pollen immunotherapy decreases the number of mast cells in the skin. Clin Exp Allergy 1999; 29: Bousquet J, Lebel B, Dhivert H i wsp. Nasal challenge with pollen grains, skin-prick tests and specific IgE in patients with grass pollen allergy. Clin Allergy 1987; 17: Bousquet J, Maasch H, Martinot B, et al. Double-blind, placebocontrolled immunotherapy with mixed grass-pollen allergoids. II. Comparison between parameters assessing the efficacy of immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1998; 82: Macchia L, Caiaffa MF, Di Felice G I wsp. Changes in skin reactivity, specific IgE and IgG levels after one year of immunotherapy in olive pollinosis, Allergy 1991; 46: Huggins KG, Brostoff J. Local production of specific IgE antibodies in allergic rhinitis patients with negative skin tests. Lancet 1975; 2: Deuschl H, Johansson SG. Specific IgE antibodies in nasal secretion from patients with allergic rhinitis and with negative or weakly positive RAST on the serum. Clin Allergy 1997; 7: Durham SR, Gould HJ, Hamid QA. Local IgE production in nasal allergy. Int Arch Allergy Immunol 1997; 113: