ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej

Transkrypt

1 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostpniania (Dz. U. Nr 88 poz. 966) Na podstawie art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, poz. 591, z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24, poz. 110, z 1997 r. Nr 104, póz. 661, Nr 121, poz. 769 i Nr 158, poz. 1041, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117, poz. 756 i Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 28, poz. 255 i 256 i Nr 84, poz. 935, z 2000 r. Nr 3, poz. 28, Nr 12, poz. 136, Nr 43, poz. 489, Nr 84, poz. 948, Nr 114, poz i Nr 120, poz oraz z 2001 r. Nr 5, poz. 45 i Nr 88, poz. 961) zarzdza si, co nastpuje: Rozdział 1 Przepisy ogólne 1.1. Dokumentacj medyczn, zwan dalej dokumentacj, s zbiory dokumentów medycznych zawierajcych dane i informacje medyczne dotyczce stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych wiadcze zdrowotnych w zakładzie opieki zdrowotnej, zwanym dalej zakładem. 2. Dokumentem medycznym, o którym mowa w ust. 1, jest kady fizycznie wyodrbniony nonik informacji, który co najmniej zawiera: 1) oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia dotyczy dokument lub któremu udzielono wiadcze zdrowotnych, pozwalajce na ustalenie jego tosamoci, 2) oznaczenie zakładu ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której został sporzdzony dokument, 3) dane odnoszce si do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu wiadcze zdrowotnych, 4) dat sporzdzenia Dokumentacja dzieli si na: 1) dokumentacj indywidualn - odnoszc si do poszczególnych pacjentów korzystajcych ze wiadcze zdrowotnych zakładu, 2) dokumentacj zbiorcz - odnoszc si do ogółu pacjentów korzystajcych ze wiadcze zdrowotnych zakładu lub okrelonych grup tych pacjentów. 2. Dokumentacja indywidualna jest prowadzona, dla poszczególnych pacjentów korzystajcych ze wiadcze zdrowotnych, na formularzach lub drukach, a w szczególnie uzasadnionych przypadkach w innej formie pisemnej. 3. Dokumentacja zbiorcza jest prowadzona w formie ksig, rejestrów, formularzy lub kartotek. 3. Zbiory informacji objtych dokumentacj mog by sporzdzane i utrwalane take na komputerowych nonikach informacji pod warunkiem: 1) zachowania selektywnoci dostpu do zbioru informacji, 2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dostpem osób nieuprawnionych, 3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem, 4) sporzdzania zbioru informacji w zakresie pozwalajcym na prowadzenie dokumentacji, o której mowa w 2 ust. 2, w postaci formularzy lub druków, 5) sporzdzania i przechowywania wydruków podpisanych przez osoby uprawnione do- udzielania wiadcze zdrowotnych Dokumentacja indywidualna dzieli si na dokumentacj indywidualn wewntrzn przeznaczon na potrzeby zakładu oraz dokumentacj indywidualn zewntrzn przeznaczon na potrzeby pacjenta korzystajcego ze wiadcze zdrowotnych udzielanych w zakładzie. 2. Dokumentacj indywidualn wewntrzn s w szczególnoci: historia zdrowia i choroby oraz historia choroby. 3. Dokumentacj indywidualn zewntrzn s w szczególnoci: skierowania do szpitala, innego zakładu lub innej osoby udzielajcej wiadcze zdrowotnych poza zakładem, a take inne

2 skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, zawiadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karta przebiegu ciy oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego. 4. W dokumentacji indywidualnej wewntrznej dokonuje si wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewntrznej lub załcza jej kopie Dokumentacj naley prowadzi czytelnie. 2. Kolejne wpisy sporzdza si w porzdku chronologicznym, zaznaczajc koniec kadego wpisu, i opatruje podpisem osoby je sporzdzajcej, z podaniem danych j identyfikujcych. 3. Wpis dokonany w dokumentacji nie moe by z niej usunity, a jeeli zostat dokonany błdnie, naley go skreli oraz opatrzy dat skrelenia i podpisem osoby dokonujcej skrelenia. 4. Kad stron dokumentacji indywidualnej oznacza si co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta Dokumentacja indywidualna, jeeli przepisy rozporzdzenia nie stanowi inaczej, zawiera: 1) dane identyfikujce zakład: a) nazw zakładu i jego siedzib, b) adres zakładu, c) numer REGON, 2) dane identyfikujce pacjenta: a) nazwisko i imi (imiona), b) dat urodzenia, c) oznaczenie płci, d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu, e) numer PESEL jeeli został nadany, a w przypadku noworodka numer PESEL matki, 3) dane identyfikujce lekarza udzielajcego wiadcze zdrowotnych oraz lekarza kierujcego: a) nazwisko i imi, b) tytuł zawodowy, c) uzyskane specjalizacje, d) numer prawa wykonywania zawodu, e) podpis lekarza, 4) dat dokonania wpisu, 5) istotne informacje dotyczce stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielgnacyjnego, uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególnoci: a) opis wykonywanych czynnoci lekarskich lub pielgniarskich, b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, c) zalecenia, d) informacje o wydanych orzeczeniach lub zawiadczeniach lekarskich, 6) informacje dotyczce udzielonych wiadcze zdrowotnych oraz inne informacje wynikajce z odrbnych przepisów. 2. Kady z dokumentów, bdcy czci dokumentacji, musi umoliwia identyfikacj pacjenta, którego dotyczy, oraz osoby sporzdzajcej dokument, a take by opatrzony dat jego sporzdzenia. 3. Jeeli nie jest moliwe ustalenie tosamoci pacjenta, w dokumentacji dokonuje si oznaczenia NN, z podaniem przyczyny i okolicznoci uniemoliwiajcych ustalenie tosamoci. 4. Do prowadzonej dokumentacji wewntrznej włcza si kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje si zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielgnacyjnego. 5. Dokument włczony do dokumentacji wewntrznej nie moe by z niej usunity. 7. Dokumentacja zbiorcza, jeeli przepisy rozporzdzenia nie stanowi inaczej, zawiera numer kolejny wpisu, dane wymienione w 6 ust. 1 pkt 2, 3 lit. a) i pkt 4 oraz, jeeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, zwizłe informacje medyczne dotyczce udzielonych wiadcze zdrowotnych. 8. Dokumentacj podpisuje uprawniony pracownik zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zakładzie zakresem czynnoci.

3 Rozdział 2 Dokumentacja w szpitalach 9. Szpital sporzdza i prowadzi: 1) dokumentacj indywidualn wewntrzn, składajc si co najmniej z historii choroby, 2) dokumentacj zbiorcz wewntrzn, składajc si z: a) ksigi głównej przyj i wypisów, b) ksigi odmów przyj i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyj, c) ksigi oczekujcych na przyjcie do szpitala, d) ksigi chorych oddziału lub równorzdnej komórki organizacyjnej, e) ksigi porad ambulatoryjnych wykonywanych w komórce organizacyjnej szpitala, f) ksigi raportów lekarskich, g) ksigi raportów pielgniarskich, h) ksigi zabiegów, i) ksigi bloku lub sali operacyjnej bd porodowej, j) ksigi pracowni diagnostycznej, 3) dokumentacj indywidualn zewntrzn składajc si co najmniej z karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, o której mowa w 17, skierowa i zlece na wiadczenia zdrowotne realizowane poza zaktadem oraz z dokumentacji dla celów okrelonych w odrbnych przepisach, 4) dokumentacj zbiorcz zewntrzn, składajc si z dokumentacji prowadzonej dla celów okrelonych w odrbnych przepisach. 10. Histori choroby zakłada si niezwłocznie po przyjciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu jego tosamoci. Przepisy 6 ust. 1 pkt 2 lub ust. 3 stosuje si odpowiednio Historia choroby składa si z: 1) formularza historii choroby, 2) dokumentów dodatkowych, a w szczególnoci: a) kart indywidualnej pielgnacji, b) kart obserwacji, w tym karty gorczkowej, c) kart zlece lekarskich, d) karty przebiegu znieczulenia, jeeli było wykonywane w zwizku z udzielonymi wiadczeniami zdrowotnymi, e) wyników bada diagnostycznych, f) wyników konsultacji, jeeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby. 2. Do historii choroby dołcza si na czas pobytu pacjenta w szpitalu: 1) dokumentacj indywidualn zewntrzn udostpnion przez pacjenta, a w szczególnoci karty informacyjne, opinie, zawiadczenia, jeeli s istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego, 2) dokumentacj indywidualn pacjenta prowadzon przez inne komórki organizacyjne zakładu i dokumentacj archiwaln szpitala dotyczc poprzednich hospitalizacji pacjenta. 3. Oryginały dokumentów, o których mowa w ust. 2 pkt 1, zwraca si za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporzdzajc ich kopie, które pozostawia si w dokumentacji szpitala. 4. W razie wykonania sekcji zwłok, do historii choroby dołcza si protokół badania sekcyjnego. 12. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczce: 1) przyjcia pacjenta do szpitala, 2) przebiegu hospitalizacji, 3) wypisania pacjenta ze szpitala. 13. Historia choroby, w czci dotyczcej przyjcia pacjenta do szpitala, zawiera dane okrelone w 6 ust. 1 pkt 1 4 oraz dodatkowo: 1) numer w ksidze głównej przyj i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjciu pacjenta do szpitala, wraz z numerem ksigi głównej,

4 2) numer w ksidze chorych oddziału lub równorzdnej komórki organizacyjnej, pod którym dokonano wpisu o przyjciu pacjenta na oddział, wraz z numerem ksigi oddziału lub równorzdnej komórki organizacyjnej, 3) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, do której został przyjty pacjent, ustalony na podstawie odrbnych przepisów, 4) dane identyfikujce lekarza kierujcego na badania lub leczenie, 5) tryb przyjcia: planowy, nagły, ze skierowaniem, bez skierowania, 6) adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez pacjenta oraz osoby upowanionej przez pacjenta do otrzymania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych wiadczeniach zdrowotnych, 7) pisemne owiadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upowanionej, o wyraeniu zgody na przyjcie do szpitala w formie wymaganej odrbnymi przepisami, 8) adnotacj o poinformowaniu pacjenta lub innych uprawnionych osób o prawach wynikajcych z odrbnych przepisów, na zasadach okrelonych w tych przepisach, 9) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujcego, 10) dat przyjcia pacjenta ze wskazaniem roku, miesica, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, 11) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjciu pacjenta oraz ewentualnych obserwacji, wyniki bada dodatkowych i dane o postpowaniu lekarskim przy przyjciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjcia, 12) rozpoznanie wstpne ustalone przez lekarza przyjmujcego, 13) dane identyfikujce lekarza przyjmujcego i jego podpis Historia choroby, w czci dotyczcej przebiegu hospitalizacji, zawiera: 1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego, 2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, 3) informacje o zaleceniach lekarskich, 4) wyniki bada diagnostycznych i konsultacyjnych. 2. Wpisy dotyczce przebiegu hospitalizacji s dokonywane na bieco przez lekarza prowadzcego i okresowo kontrolowane przez ordynatora. 3. Wpisy w kartach zlece lekarskich s dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzcego lub lekarza sprawujcego opiek na pacjentem. Osoba wykonujca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje j podpisem. 4. Wpisy w kartach, o których mowa w 11 ust. 1 pkt 2 lit. a) d), s dokonywane przez lekarza prowadzcego lub inne osoby uprawnione do udzielania wiadcze zdrowotnych Historia choroby, w czci dotyczcej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera: 1) rozpoznanie kliniczne składajce si z okrelenia choroby zasadniczej, chorób współistniejcych i powikła, 2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejcych, ustalony według Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, 3) rodzaj leczenia, z wymienieniem wykonanych wszystkich istotnych zabiegów diagnostycznych oraz zabiegów operacyjnych z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego według Midzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, 4) epikryz, 5) adnotacj o przyczynie i okolicznociach wypisu ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, zwanej dalej ustaw, 6) dat wypisu. 2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzcy, przedstawiajc zakoczon i podpisan przez siebie histori choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddziału. 16. Historia choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w 15 ust. 1 pkt 1 4, zawiera: 1) dat zgonu pacjenta ze wskazaniem roku, miesica, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

5 2) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone według Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, 3) protokół komisji stwierdzajcej mier mózgow, jeeli taka sytuacja miała miejsce, 4) adnotacj o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok wraz z uzasadnieniem podjtej decyzji, 5) adnotacj o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narzdów Lekarz wypisujcy pacjenta wystawia na podstawie historii choroby kart informacyjn z leczenia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema kopiami. Kart informacyjn podpisuje lekarz wypisujcy i ordynator oddziału. Przepisy 6 ust. 1 pkt 1 3 stosuje si odpowiednio. 2. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego naley poda: 1) rozpoznanie choroby, 2) wyniki bada diagnostycznych, konsultacyjnych, 3) zastosowane leczenie, 4) wskazania dotyczce dalszego sposobu leczenia, ywienia, pielgnowania lub trybu ycia, 5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolnoci do pracy, a w miar potrzeby ocen zdolnoci do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia, 6) adnotacje o lekach i materiałach medycznych, zapisanych na receptach wystawionych pacjentowi, 7) terminy planowanych konsultacji. 3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, w przypadku zgonu pacjenta, zawiera dane, o których mowa w ust. 2 pkt 1 3 oraz w 16 pkt 1, 2 i Kart informacyjn z leczenia szpitalnego wraz z jedn jej kopi wydaje si pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upowanionej przez pacjenta, a w razie jego mierci osobie, o której mowa w 13 pkt Drug kopi karty informacyjnej z leczenia szpitalnego dołcza si do historii choroby W razie podjcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok, histori choroby po wypełnieniu czci dotyczcej wypisu przekazuje si lekarzowi majcemu wykona sekcj. 2. Lekarz wykonujcy sekcj zwłok wystawia w dwóch egzemplarzach protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. Jeden egzemplarz protokołu badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonujcego sekcj. 3. Histori choroby wraz z oryginałem protokołu badania sekcyjnego przekazuje si lekarzowi prowadzcemu lub wyznaczonemu przez ordynatora, który porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryz z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbienoci midzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym, lekarz dokonuje zwizłej oceny przyczyn rozbienoci oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejcych i powikła. 4. Lekarz prowadzcy lub wyznaczony przez ordynatora przedstawia zakoczon i podpisan przez siebie histori choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi oddziału Zakoczon histori choroby przekazuje si do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej lub innej pełnicej t funkcj. 2. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletnoci historii choroby, przekazuje histori choroby do archiwum szpitala. 20. Ksiga główna przyj i wypisów opatrzona jest danymi identyfikujcymi zakład, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 1, oraz numerem ksigi i zawiera: 2) dat przyjcia pacjenta ze wskazaniem roku, misica, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, 3) dane identyfikujce pacjenta, 4) kody identyfikacyjne oddziałów, na których pacjent przebywał, ustalone na podstawie odrbnych przepisów, 5) dane odnoszce si do przedmiotów przekazanych do depozytu i numer kwitu depozytowego, 6) rozpoznanie wstpne, 7) rozpoznanie przy wypisie, 8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne i wszystkie zabiegi operacyjne,

6 9) dat wypisu, a w razie zgonu pacjenta adnotacj o wydaniu karty zgonu, 10) adnotacj o miejscu, dokd pacjent został wypisany, 11) adnotacje o okolicznociach, o których mowa w art. 23 ust. 1 ustawy, 12) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, okrelonych według Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, 13) informacj o ewentualnym pobraniu opłat za leczenie, 14) dane identyfikujce lekarza wypisujcego Ksiga odmów przyj i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyj, opatrzona danymi identyfikujcymi zakład, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 1, nazw komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okrelonym na podstawie odrbnych przepisów, oraz numerem ksigi, zawiera: 2) dat, ze wskazaniem roku, miesica, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym zgłoszenia si pacjenta do izby przyj, 3) dat, ze wskazaniem roku, miesica, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym odmowy przyjcia pacjenta do szpitala, 4) dane identyfikujce pacjenta, 5) dane identyfikujce lekarza kierujcego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza lub adnotacj o braku skierowania, 6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych bada diagnostycznych, 7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, 8) udzielone wiadczenia zdrowotne, 9) adnotacje o podjtych czynnociach, o których mowa w art. 21 ust. 2 ustawy, 10) adnotacj o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzon jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego, 11) powód odmowy przyjcia, 12) adnotacj o miejscu, dokd pacjent został skierowany, 13) dane identyfikujce lekarza i jego podpis. 2. W przypadku odmowy przyjcia do szpitala, pacjent otrzymuje pisemn informacj o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych bada, przyczynie odmowy przyjcia do szpitala, zastosowanym postpowaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach. 22. Ksiga oczekujcych na przyjcie do szpitala opatrzona danymi identyfikujcymi zakład, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 1, zawiera: 2) dat zgłoszenia pacjenta, 3) dane identyfikujce pacjenta, 4) dane identyfikujce lekarza lub zakład kierujcy, 5) rozpoznanie lekarza kierujcego, 6) ustalon dat planowego przyjcia oraz nazw oddziału. 23. Ksiga porad ambulatoryjnych wykonywanych w poradni szpitala, opatrzona danymi identyfikujcymi zakład, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 1, nazw komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okrelonym na podstawie odrbnych przepisów, zawiera: 1) numer kolejny wpisu, 2) dat zgłoszenia si pacjenta, 3) dane identyfikujce pacjenta, 4) dane identyfikujce osob udzielajc wiadczenia zdrowotnego, 5) rodzaj udzielonego wiadczenia zdrowotnego. 24. Ksiga chorych oddziału lub równorzdnej komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikujcymi zakład, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 1, nazw oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okrelonym na podstawie odrbnych przepisów, oraz numerem ksigi, zawiera:

7 2) dat przyjcia, ze wskazaniem roku, miesica, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24- godzinnym, 3) numer ksigi głównej przyj i wypisów i numer kolejny pacjenta w ksidze głównej przyj i wypisów, 4) dane identyfikujce pacjenta, 5) dane identyfikujce lekarza prowadzcego, 6) dat i godzin wypisu, przeniesienia na inny oddział albo zgonu pacjenta, 7) rozpoznanie wstpne, 8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj o wystawieniu aktu zgonu, 9) adnotacj o miejscu, dokd pacjent został wypisany, 10) dane identyfikujce lekarza wypisujcego. 25. Ksiga raportów lekarskich opatrzona danymi identyfikujcymi zakład, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 1, nazw oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okrelonym na podstawie odrbnych przepisów, zawiera: 1) numer kolejny wpisu, 2) dat sporzdzenia raportu, 3) tre raportu uwzgldniajc w szczególnoci: opis zdarzenia, jego okolicznoci i podjte działania, 4) dane identyfikujce lekarza dokonujcego wpisu oraz jego podpis. 26. Ksiga raportów pielgniarskich opatrzona danymi identyfikujcymi zakład, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 1, nazw oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okrelonym na podstawie odrbnych przepisów, zawiera: 1) numer kolejny wpisu, 2) dat sporzdzenia raportu, 3) tre raportu uwzgldniajc w szczególnoci: opis zdarzenia, jego okolicznoci i podjte działania, 4) dane identyfikujce pielgniark lub połon dokonujc wpisu oraz jej podpis. 27. Ksiga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala opatrzona danymi identyfikujcymi zakład, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 1, nazw komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okrelonym na podstawie odrbnych przepisów, zawiera: 2) dat wykonania zabiegu, 3) dane identyfikujce pacjenta, 4) dane identyfikujce lekarza zlecajcego zabieg, a w przypadku gdy zlecajcym jest inny zakład, take dane identyfikujce ten zakład, 5) adnotacj o rodzaju zabiegu i jego przebiegu, 6) dane identyfikujce lekarza lub inn osob uprawnion do udzielania wiadcze zdrowotnych i jej podpis. 28. Ksiga bloku lub sali operacyjnej oraz ksiga sali porodowej, opatrzona danymi identyfikujcymi zakład, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 1, nazw komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okrelonym na podstawie odrbnych przepisów, zawiera: 2) dane identyfikujce pacjenta, 3) kod identyfikacyjny oddziału, na którym pacjent przebywał, 4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujce lekarza kierujcego na zabieg operacyjny, a jeeli kierujcym jest inny zakład, take dane identyfikujce ten zakład, 5) dane identyfikujce lekarza kwalifikujcego pacjenta do zabiegu operacyjnego, 6) dat, godzin i minut, w systemie 24-godzinnym, rozpoczcia oraz zakoczenia zabiegu operacyjnego, 7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego, 8) szczegółowy opis zabiegu, operacji albo porodu wraz z rozpoznaniem, podpisany odpowiednio przez osob wykonujc zabieg, operacj albo odbierajc poród, 9) zlecone badania diagnostyczne,

8 10) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis podpisany przez lekarza anestezjologa, 11) dane identyfikujce osób wchodzcych odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego lub zespołu porodowego oraz ich podpisy z wyszczególnieniem osoby wykonujcej operacj, zabieg lub odbierajcej poród oraz ich podpisy. 29. Ksiga pracowni diagnostycznej, opatrzona danymi identyfikujcymi zakład, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 1, nazw komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okrelonym na podstawie odrbnych przepisów, zawiera: 2) dat wpisu i dat wykonania badania, 3) dane identyfikujce pacjenta, 4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, zlecajcej badanie, a jeeli zlecajcym jest inny zakład, take dane identyfikujce ten zakład, 5) dane identyfikujce lekarza zlecajcego badanie, 6) adnotacj o rodzaju i wyniku badania, 7) dane identyfikujce osoby wykonujcej badanie. 30. Przepisy niniejszego rozdziału stosuje si odpowiednio do dokumentacji prowadzonej w zakładach prowadzcych lecznictwo uzdrowiskowe. Rozdział 3 Dokumentacja zakładu udzielajcego wiadcze zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych Zakład udzielajcy wiadcze zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporzdza i prowadzi: 1) dokumentacj indywidualn wewntrzn w formie: historii zdrowia i choroby oraz karty zdrowia dziecka, 2) dokumentacj indywidualn zewntrzn, okrelon w 4 ust. 3, z wyłczeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, 3) dokumentacj zbiorcz w formie ksigi przyj prowadzonej odrbnie dla kadej komórki organizacyjnej oraz, z zastrzeeniem ust. 2, kartotek rodowisk epidemiologicznych, 4) dokumentacj zbiorcz w formie ksigi pracowni diagnostycznej, 5) dokumentacj zbiorcz w formie ksigi zabiegów prowadzonej odrbnie dla kadego gabinetu zabiegowego. 2. Kartotek rodowisk epidemiologicznych prowadz publiczne zakłady lub podmiot wykonujcy, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania publicznego zakładu Histori zdrowia i choroby zakłada si przy udzielaniu wiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w tym zakładzie. 2. Jeeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych wiadcze zdrowotnych, historia zdrowia i choroby moe by równie załoona w okrelonej poradni zakładu Historia zdrowia i choroby zawiera dane identyfikujce pacjenta, informacje dotyczce ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych oraz opieki rodowiskowej. 2. Cz formularza dotyczca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w 6 ust. 1 pkt 2, a w publicznych zakładach lub u podmiotów wykonujcych, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania publicznego zakładu ponadto: 1) oznaczenie rodowiska epidemiologicznego, 2) dane identyfikujce zakład lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opiek pozostaje pacjent jeeli historia zdrowia i choroby jest załoona w przychodni specjalistycznej.

9 3. Cz historii zdrowia i choroby dotyczca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych oraz urazów zawiera w szczególnoci informacje o: 1) przebytych powanych chorobach, 2) chorobach przewlekłych, 3) pobytach w szpitalu, 4) zabiegach chirurgicznych, 5) szczepieniach i stosowanych surowicach, 6) uczuleniach, 7) obcieniach dziedzicznych. 4. Cz historii zdrowia i choroby dotyczca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera: 1) dat porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej, 2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego, 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, 4) informacj o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych, 5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych lekach i materiałach medycznych, 6) wyniki bada diagnostycznych i konsultacyjnych, 7) opis udzielonych wiadcze zdrowotnych, 8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolnoci do pracy, 9) dane identyfikujce lekarza i jego podpis. 5. Cz historii zdrowia i choroby dotyczca opieki rodowiskowej zawiera: 1) oznaczenie rodowiska epidemiologicznego, 2) dane identyfikujce pacjenta, pozostajcego pod opiek pielgniarki lub połonej w rodowisku, 3) dat rozpoczcia i zakoczenia opieki pielgniarskiej lub połoniczej, 4) rodzaj i zakres czynnoci pielgniarki lub połonej obejmujcych pacjenta i jego rodowisko, a w szczególnoci: rozpoznanie problemów pielgnacyjnych i psychospołecznych, plan działalnoci pielgniarki lub połonej oraz adnotacje zwizane z wykonywaniem czynnoci, w tym wynikajcych ze zlece lekarskich, 5) dane identyfikujce pielgniarki rodowiskowej lub połonej i jej podpis. 6. Do historii zdrowia i choroby mona dołcza kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych, przedstawionych przez pacjenta. 34. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje si czynnoci, które wykonano zgodnie z odrbnymi przepisami, w zakresie opieki nad dzieckiem Zakład sprawujcy opiek nad kobiet ciarn prowadzi kart przebiegu ciy, która zawiera pogrupowane dane i informacje: 1) identyfikujce: a) zakład, zgodnie z 6 ust. 1 pkt 1, b) kobiet ciarn, zgodnie z 6 ust. 1 pkt 2, c) lekarza udzielajcego wiadcze zdrowotnych, zgodnie z 6 ust. 1 pkt 3, 2) o ogólnym stanie zdrowia, 3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych. 2. W czci karty przebiegu ciy, zawierajcej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z 33 ust. 3, oraz dodatkowo wpisuje: 1) grup krwi, 2) dat ostatniej miesiczki, 3) przybliony termin porodu, 4) mas ciała przed ci lub w momencie rozpoznania ciy, 5) wzrost, 6) liczb ci i porodów, z uwzgldnieniem sposobu ich zakoczenia, 7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciy i porodu, z uwzgldnieniem powikła ci i porodów przebytych, 8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciy, 9) dat rozpoznania ciy dat pierwszej wizyty w zwizku z ci, 10) wyniki bada diagnostycznych zleconych w zwizku z zajciem w ci.

10 3. W czci karty przebiegu ciy, zawierajcej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z 33 ust. 4, oraz dodatkowo wpisuje ocen czynników ryzyka dla przebiegu ciy i porodu. 36. Ksiga przyj opatrzona danymi identyfikujcymi zakład, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 1, nazw komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okrelonym na podstawie odrbnych przepisów, oraz numerem ksigi zawiera: 1) numer kolejny wpisu, 2) dat i godzin zgłoszenia si pacjenta, 3) dane identyfikujce pacjenta, 4) dane identyfikujce osob udzielajc wiadczenia zdrowotnego, 5) rodzaj udzielonego wiadczenia zdrowotnego. 37. Kartoteka rodowisk epidemiologicznych składa si z kart zawierajcych: 1) dane identyfikujce zakład, 2) dane identyfikujce rodowisko epidemiologiczne, a w szczególnoci: oznaczenie rodowiska epidemiologicznego i adres, 3) list osób zamieszkałych wspólnie w domu jednorodzinnym lub w jednym lokalu domu wielorodzinnego w układzie: nazwisko i imi (imiona) oraz numer PESEL, jeeli został nadany, lub dat urodzenia, 4) ocen warunków socjalnych w rodowisku, jeeli mog mie znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta. 38. Przepis 29 stosuje si odpowiednio do ksigi pracowni diagnostycznej. 39. Przepis 27 stosuje si odpowiednio do ksigi zabiegów. Rozdział 4 Dokumentacja w innych zakładach 40. Do prowadzenia dokumentacji w zakładach przeznaczonych dla osób potrzebujcych całodobowych lub całodziennych wiadcze zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu, takich jak: zakład opiekuczo-leczniczy, zakład pielgnacyjno-opiekuczy, zakład rehabilitacji leczniczej lub inny zakład przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych wiadcze zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu, stosuje si odpowiednio przepisy 6, 8, 10, 11, 20, 22, i 29, z zastrzeeniem, e dokumentacja sporzdzana jest przez osoby uprawnione do udzielania wiadcze zdrowotnych w tym zakładzie Pogotowie ratunkowe sporzdza i prowadzi: 1) dokumentacj zbiorcz w formie dziennika lub ksigi pogotowia ratunkowego, 2) dokumentacj indywidualn w formie zlecenia wyjazdu i karty informacyjnej udzielenia pomocy doranej. 2. Dziennik lub ksiga pogotowia ratunkowego, oznaczona danymi identyfikujcymi zakład, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 1, i numerem ksigi, zawiera: 1) dat zgłoszenia, ze wskazaniem roku, miesica, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24- godzin-nym, 2) miejsce oczekiwanej interwencji, 3) powód zgłoszenia (objawy), 4) dane identyfikujce zgłaszajcego, 5) dane identyfikujce pacjenta i jego numer telefonu, 6) dane identyfikujce zespół wyjazdowy, 7) godzin i minut, w systemie 24-godzinnym, przekazania zlecenia zespołowi wyjazdowemu, 8) godzin i minut, w systemie 24-godzinnym, wyjazdu zespołu wyjazdowego do miejsca wezwania, 9) postpowanie i zalecenia w razie odmowy wysłania zespołu wyjazdowego. 3. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 1 8, oraz: 1) godzin i minut, w systemie 24-godzinnym, przybycia na miejsce wezwania,

11 2) zwizłe dane z wywiadu i badania przedmiotowego, 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, 4) adnotacj o rodzaju udzielonych wiadcze zdrowotnych, 5) postpowanie i zalecenia, 6) adnotacj o zapisanych lekach i materiałach medycznych, 7) godzin i minut, w systemie 24-godzinnym, ewentualnego przekazania opieki nad pacjentem zakładowi. 4. Wpisy zawierajce informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 1 8, dokonywane s przez osob przyjmujc zgłoszenie i potwierdzone jej podpisem. 5. Wpisy odnoszce si do informacji, o których mowa w ust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane s przez lekarza udzielajcego pomocy doranej i potwierdzone jego podpisem. 6. Pacjent otrzymuje kart informacyjn udzielenia pomocy doranej, która zawiera: 1) dane identyfikujce pacjenta, 2) dat i godzin, w systemie 24-godzinnym, oraz miejsce udzielenia pomocy, 3) rozpoznanie, 4) adnotacj o rodzaju udzielonych wiadcze zdrowotnych, 5) adnotacj o zapisanych lekach i materiałach medycznych, 6) zalecenia lekarza, 7) dane identyfikujce osob udzielajc pomocy i jej podpis. 7. Pogotowie ratunkowe, udzielajce wiadcze zdrowotnych innych ni wynikajce z działalnoci zespołu wyjazdowego, prowadzi dokumentacj właciw dla charakteru udzielanych wiadcze zdrowotnych. 42. Pracownia diagnostyczna bdca odrbnym zakładem prowadzi ksig pracowni diagnostycznej w sposób, o którym mowa w 29, oraz kartotek osób korzystajcych ze wiadcze zdrowotnych udzielanych przez pracowni Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentacj w formie ksigi pracowni oraz indywidualnych kart zlece. 2. Ksiga pracowni, oznaczona danymi identyfikujcymi zakład, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 1, nazw komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okrelonym na podstawie odrbnych przepisów, oraz numerem ksigi, zawiera: 1) dane identyfikujce pacjenta, na którego rzecz wykonano wiadczenie zdrowotne, 2) dane identyfikujce lekarza zlecajcego, 3) dat przyjcia zlecenia i dat jego zakoczenia, 4) dane identyfikujce osoby wykonujcej zlecenie, 5) rodzaj zleconej pracy. 3. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo: 1) opis zleconej pracy, w tym diagram zbowy, 2) dane o zuytych materiałach, 3) wycen wykonanej pracy, 4) podpis osoby wykonujcej zlecenie, 5) podpis kierownika pracowni. 4. Do karty dołcza si zlecenie lekarza Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi ksig zabiegów leczniczych oraz kartotek pacjentów, którym udzielane s wiadczenia w trybie ambulatoryjnym. 2. Ksiga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi identyfikujcymi zakład, o których mowa w 6 ust. 1 pkt 1, nazw jednostki lub komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okrelonym na podstawie odrbnych przepisów, oraz numerem ksigi, zawiera: 2) dane identyfikujce pacjenta, 3) dat zabiegu, 4) dane identyfikujce lekarza zlecajcego wiadczenie zdrowotne, 5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu, 6) rodzaj udzielonego wiadczenia zdrowotnego,

12 7) dane identyfikujce osoby wchodzce w skład zespołu zabiegowego udzielajcego wiadczenia zdrowotnego i ich podpisy. 3. Do ksigi dołcza si zlecenie lekarza. Rozdział 5 Przechowywanie dokumentacji Dokumentacja wewntrzna jest przechowywana w zakładzie, w którym została sporzdzona. 2. Dokumentacja zewntrzna, w postaci zlece lub skierowa, pozostaje w zakładzie, który zrealizował zlecone wiadczenie zdrowotne. 46. Kierownik zakładu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji zapewniajcych jej poufno, zabezpieczajcych przed dostpem osób nieupowanionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz umoliwiajcych jej wykorzystanie bez zbdnej zwłoki. 47. Sposób i miejsce przechowywania biecej dokumentacji wewntrznej okrelaj kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych w porozumieniu z kierownikiem zakładu. 48. Zakoczon dokumentacj indywidualn wewntrzn oraz zakoczon dokumentacj zbiorcz wewntrzn przechowuje archiwum zakładu. 49. Archiwum posiada odpowiednie warunki zabezpieczajce dokumentacj przed zniszczeniem i dostpem osób trzecich Dokumentacja przechowywana w archiwum jest skatalogowana w szpitalu na podstawie numeru ksigi głównej przyj i wypisów, a w przychodni na podstawie numeru kartoteki pacjentów. 2. Kartoteka pacjentów jest prowadzona w układzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznym według daty urodzenia pacjenta Archiwalna dokumentacja zakładu, z zastrzeeniem ust. 2, jest przechowywana przez okres 20 lat, liczc od koca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. 2. Dokumentacja indywidualna wewntrzna, w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30 lat, liczc od koca roku kalendarzowego, w którym nastpił zgon. 3. Zdjcia rentgenowskie, przechowywane poza dokumentacj indywidualn wewntrzn, s przechowywane przez okres 10 lat, liczc od koca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjcie. 4. Skierowania na badania lub zlecenia lekarza s przechowywane przez okres 10 lat, liczc od koca roku kalendarzowego, w którym zrealizowano wiadczenie bdce przedmiotem skierowania lub zlecenia. 5. Po upływie okresów wymienionych w ust. 1 4 archiwalna dokumentacja, z zastrzeeniem przepisów o archiwach pastwowych, zostaje zniszczona w sposób uniemoliwiajcy identyfikacj pacjenta, którego dotyczyła. 6. Dokumentacja indywidualna wewntrzna, przewidziana do zniszczenia, moe zosta wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, a w razie mierci pacjenta osoby przez niego upowanionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zakład obowizany jest poinformowa pacjenta albo te osoby W razie likwidacji zakładu dokumentacja archiwalna jest, z zastrzeeniem ust. 2, przekazywana do archiwum zakładu lub innego podmiotu wskazanego w rejestrze prowadzonym odpowiednio przez ministra właciwego do spraw zdrowia albo wojewod. 2. Jeeli zadania zlikwidowanego zakładu przejmuje inny zakład, zakład ten przejmuje dokumentacj biec i archiwaln zakładu zlikwidowanego. Rozdział 6 Udostpnianie dokumentacji Dokumentacja indywidualna wewntrzna jest udostpniana na wniosek: pacjenta, którego dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upowanionej, a w razie mierci

13 pacjenta osoby przez niego upowanionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, na miejscu w zakładzie, za porednictwem lekarza prowadzcego. 2. Dokumentacja zbiorcza jest udostpniana na wniosek: pacjenta, którego dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upowanionej, a w razie mierci pacjenta osoby przez niego upowanionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, jedynie w zakresie wpisów dotyczcych pacjenta, za porednictwem lekarza prowadzcego. 3. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upowaniona przez pacjenta, a w razie mierci pacjenta osoba upowaniona przez pacjenta do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, moe wystpi do zakłacu opieki zdrowotnej o sporzdzenie wycigów, odpisów lub kopii dokumentacji dotyczcej pacjenta. Sporzdzenie wycigów, odpisów lub kopii nastpuje na koszt wnioskodawcy, za pokwitowaniem Udostpnienie dokumentacji wewntrznej pacjenta na zewntrz zakładu organom i podmiotom uprawnionym na podstawie odrbnych przepisów nastpuje, z zastrzeeniem ust. 2, na podstawie decyzji kierownika zakładu. 2. Jeeli dokumentacja wewntrzna pacjenta jest niezbdna do zapewnienia dalszego leczenia, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazi pacjenta na szkod na zdrowiu, decyzj o udostpnieniu dokumentacji na zewntrz innym zakładom lub lekarzowi moe podj ordynator oddziału, lekarz prowadzcy lub inny lekarz sprawujcy opiek nad pacjentem. 3. Udostpnienie dokumentacji na zewntrz zakładu nastpuje w trybie zapewniajcym zachowanie poufnoci i ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeeli udostpnia si oryginał dokumentacji. 4. Dokumentacj udostpnia si na zewntrz zakładu w formie kopii, wycigów bd odpisów, chyba e uprawniony organ da udostpnienia oryginałów tej dokumentacji. 5. W razie wydania oryginałów dokumentacji naley pozostawi kopi lub pełny odpis wydanej dokumentacji, chyba e zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazi pacjenta na szkod. 6. Koszty udostpnienia dokumentacji organom lub podmiotom, o których mowa w ust. 1, ponosz te organy lub podmioty. Rozdział 7 Przepisy przejciowe i kocowe 55. Przepisy rozporzdzenia nie naruszaj odrbnych przepisów regulujcych szczegółowe zasady sporzdzania i prowadzenia dodatkowej dokumentacji w celach okrelonych w tych przepisach. 56. Do czasu wyczerpania dotychczasowych druków i formularzy stosuje si je z uwzgldnieniem zmian i uzupełnie wynikajcych z rozporzdzenia. 57. Rozporzdzenie wchodzi w ycie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Zdrowia: G. Opala