WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO NR 7 w Lesznie na rok szkolny 2014/2015

Transkrypt

1 Data płyu niosku... I. Dane kandydata WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO NR 7 Lesznie na rok szkolny 2014/2015 Dane osoboe PESEL* Nazisko Imię *W przypadku braku numeru PESEL -seria i numer paszportu lub innego dokumentu potierdzającego tożsamość Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania II. Dane rodzicó Dane matki Nazisko Imię Telefony kontaktoe Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania matki Dane ojca Nazisko Imię Telefony kontaktoe Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania ojca III. PREFERENCJE W WYBORZE PRZEDSZKOLA Preferoana kolejność I WYBÓR Naza i numer przedszkola II WYBÓR III WYBÓR

2 IV. KRYTERIA REKRUTACYJNE - należy pisać odpoiednią rubrykę TAK lub NIE, przypadku TAK pisać jaki dołączono dokument Kryteria ustaoe pis TAK lub NIE dołączony dokument 1. Wielodzietność rodziny kandydata 1 2. Niepełnospraność kandydata 2 3. Niepełnospraność jednego z rodzicó kandydata 2 4. Niepełnospraność obojga rodzicó kandydata 2 5. Niepełnospraność rodzeństa kandydata 2 6. Samotne ychoyanie kandydata rodzinie 3 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą 4 Kryteria dodatkoe 8.Oboje rodzice pracujący 5 9 Jeden rodzic pracujący 5 10.Dziecko, którego rodzeństo już uczęszcza do danego przedszkola Dziecko, zamieszkujące na terenie obodu szkoły podstaoej na obszarze którego ma siedzibę przedszkole 12.Zamieszkujące najbliższej odległości z miejsca zamieszkania do danego przedszkola 13.Dziecko, którego rodzic pracuje zakładzie znajdującym się środoisku lokalnym danego przedszkola 5 UWAGA: - - skazane kryterium kryterium nr 1 kryterium nr 2, 3, 4, 5 kryterium nr 6 kryterium nr 7 kryterium nr 8,9,13 Dokument pośiadczający spełnienie kryterium, który należy dołączyć do niosku (dokumenty mogą być składane także postaci kopii pośiadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica ) 1. OŚWIADCZENIE Wielodzietność rodziny oznacza rodzinę ychoującą troje i ięcej dzieci. 2. ORZECZENIE O POTRZEBIE KSZTAŁCENIA specjalnego ydane ze zględu na niepełnospraność, ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI lub o stopniu niepełnospraności lub ORZECZENIE RÓWNOWAŻNE rozumieniu przepisó ustay z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zaodoej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnospranych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721,z późn. zm.). 3. PRAWOMOCNY WYROK SĄDU RODZINNEGO orzekający rozód lub separację lub AKT ZGONU oraz OŚWIADCZENIE o samotnym ychoyaniu dziecka oraz nieychoyaniu żadnego dziecka spólnie z jego rodzicem. Ilekroć moa o samotnym ychoyaniu dziecka oznacza to pannę, kaalera, doę, doca, osobę pozostającą separacji orzeczonej praomocnym yrokiem sądu, osobę roziedzioną, chyba że ychouje spólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem 4. DOKUMENT POŚWIADCZAJĄCY OBJĘCIE DZIECKA PIECZĄ ZASTĘPCZĄ zgodnie z ustaą z dnia 9 czerca 2011 r. o spieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135 ) 5. OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Deklaroany czas pobytu dziecka przedszkolu 9 godzin/ 7 godzin*, tym 3/ 2* posiłki. *należy zaznaczyć odpoiednio Uprzedzony o odpoiedzialności karnej z art.233 k.k. ośiadczam, że podane poyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.. (podpis matki/opiekuna pranego.... (podpis ojca/opiekuna pranego) Leszno, dnia.

3 imiona i naziska rodzicó/opiekunó pranych imię i nazisko dziecka/kandydata o ielodzietności rodziny kandydata W ziązku z ubieganiem się o przyjęcie syna/córki.. do Przedszkola Miejskiego Nr 7 Lesznie ośiadczam, że: nasza/ moja rodzina jest ielodzietna ychoujemy/ję troje lub ięcej dzieci. Jestem śiadomy/a odpoiedzialności karnej za złożenie fałszyego ośiadczenia. O zaistniałych zmianach zoboiązuje się poiadomić Dyrektora Przedszkola podpis matki/ opiekuna pranego podpis ojca/ opiekuna pranego * niepotrzebne skreślić Podstaa prana: art. 20 t ust. 2 pkt. 1a ustay z dnia 7 rześnia 1991 r. o systemie ośiaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.)

4 imiona i naziska rodzicó/opiekunó pranych imię i nazisko dziecka/kandydata o samotnym ychoyaniu dziecka W ziązku z ubieganiem się o przyjęcie syna/córki.. do Przedszkola Miejskiego Nr 7 Lesznie ośiadczam, że: samotnie ychouję dziecko/dzieci oraz nie ychouję żadnego dziecka spólnie z jego rodzicem. Jestem śiadomy/a odpoiedzialności karnej za złożenie fałszyego ośiadczenia. O zaistniałych zmianach zoboiązuję się poiadomić Dyrektora Przedszkola. podpis matki/ opiekuna pranego. podpis ojca/ opiekuna pranego Podstaa prana: art. 20 t ust. 2 pkt. 1c ustay z dnia 7 rześnia 1991 r. o systemie ośiaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.)

5 imiona i naziska rodzicó/opiekunó pranych imię i nazisko dziecka/kandydata o zatrudnieniu W ziązku z ubieganiem się o przyjęcie syna/córki.. do Przedszkola Miejskiego Nr 7 Lesznie ośiadczam, że: - jestem zatrudniony/na: - matka. (naza i adres zakładu pracy) - ojciec.. ( naza i adres zakładu pracy) O zaistniałych zmianach zoboiązuję się poiadomić Dyrektora Przedszkola. podpis matki/ opiekuna pranego. podpis ojca/ opiekuna pranego Podstaa prana: Zarządzenie Nr 53/2014r. z dnia 11 lutego 2014 r. Prezydenta Miasta Leszna spraie określenia zoru niosku o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego, dla którego organem proadzącym jest Miasto Leszno