Genetyka molekularna zespo³u nerczycowego

Transkrypt

1 Genetyka molekularna zespo³u nerczycowego Patogeneza zespo³u nerczycowego u dzieci zwi¹zana jest z zaburzeniem funkcjonowania k³êbuszkowej bariery filtracyjnej. G³ówn¹ rolê w zachowaniu selektywnej filtracji pe³ni¹ podocyty zlokalizowane w b³onie podstawnej. Uwarunkowany genetycznie zespó³ nerczycowy zosta³ powi¹zany z licznymi genami, których produkty pe³ni¹ molekularn¹ funkcjê w podocytach. Zespó³ nerczycowy ujawniajacy siê w dzieciñstwie zosta³ powi¹zany z mutacjami w genach nefryny, podocyny, bia³ka guza Wilmsa oraz fosfolipazy C epsilon. Z kolei w przypadku uwarunkowanego genetycznie zespo³u nerczycowego, który ujawnia siê w wieku doros³ym, mutacje zidentyfikowano w genach a-aktyniny 4, aktywowanego receptorem kana³u wapniowego, bia³ka zwi¹zanego z CD2 oraz lamininy-ß 2. Liczne badania doprowadzi³y do identyfikacji mutacji o ró nych konsekwencjach klinicznych, w tym zmian o potencjalnym zastosowaniu diagnostycznym. Ze wzglêdu na z³o onoœæ patogenezy zespo³u nerczycowego, w kolejnych genach ujawniane s¹ nowe mutacje, co wskazuje na istotn¹ rolê czynnika genetycznego. (NEFROL. DIAL. POL. 2012, 16, 24-29) Molecular genetics of nephrotic syndrome Nephrotic syndrome results from disturbed functioning of glomerular filtration barrier, which is highly dependant on podocytes. Podocytes are differentiated cells situated in slit diaphragm of glomeruli. Based on abundant research, genetic background of nephritic syndrome was associated with genes that encode proteins crucial for molecular function of podocytes. Childhood-onset nephrotic syndrome was associated with genes encoding: nephrin, podocin, Wilms tumor protein1 and phospholipase C epsilon. However, late-onset nephritic syndrome is associated with mutations in genes encoding a-actinin 4, transient receptor potential cation channel 6, CD2 associated protein and laminin beta 2. Molecular analysis led to identification of numerous mutations with broad spectrum of clinical consequences, including mutations with potential diagnostic use. With the advance of genetic research, new genes are being associated with nephrotic syndrome. It may arise from combined pathogenesis of nephrotic syndrome and supports theory of genetic impact on nephrotic syndrome. (NEPHROL. DIAL. POL. 2012, 16, 24-29) Ma³gorzata JONIEC 1 Danuta OSTALSKA-NOWICKA 2 Micha³ NOWICKI 1 1 Katedra i Zak³ad Histologii i Embriologii Kierownik: Prof. dr hab. med. Maciej Zabel 2 Klinika Kardiologii i Nefrologii Kierownik: Prof. dr hab. med. Aldona Siwiñska Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu S³owa kluczowe: zespó³ nerczycowy filtracja k³êbuszkowa pod³o e genetyczne podocyt mutacje Key words: nephritic syndrome glomerular filtration genetic background podocyte mutations PRACE POGL DOWE Praca finansowana przez Narodowe Centrum Badañ i Rozwoju, numer umowy NR /2010; projekt Nefropedia.pl. Zespó³ nerczycowy (ang. nephrotic syndrome, NS) jest najczêstsz¹ przyczyn¹ bia³komoczu u dzieci i charakteryzuje siê intensywn¹ utrat¹ bia³ka z moczem przekraczaj¹c¹ 50 mg/kg masy cia³a/dobê, której nastêpstwem s¹ obrzêki (retencja wody w ustroju), hipoalbuminemia, hipercholesterolemia oraz zaburzenia krzepniêcia krwi. Mimo znacznego postêpu w leczeniu zespo³u nerczycowego, wci¹ nie zosta³ poznany mechanizm patogenezy. Jeden z najbardziej prawdopodobnych modeli dotyczy pod³o a immunologicznego powi¹zanego z zaburzon¹ funkcj¹ limfocytów T oraz wp³ywem interleukin i/lub ich receptorów [14]. Udzia³ podocytów w procesach immunologicznych jest zwi¹zany z obecnoœci¹ na ich powierzchni C3bR. Potwierdzeniem tych obserwacji jest pozytywna reakcja pacjentów z bia³komoczem na glikokortykosteroidy (GK) [39]. Ponadto, za czynnik prowadz¹cy do zwiêkszonej filtracji bariery k³êbuszka nerkowego uwa a siê hipotetyczn¹ cytokinê pochodz¹c¹ z limfocytów T (tzw. permeability factor, PF), która uszkadza b³onê podstawn¹ i/lub zmienia jej ³adunek elektryczny. Przez wiele lat uwa ano, e utrata ujemnego ³adunku przez b³onê podstawn¹ pozbawion¹ siarczanu heparanu prowadzi do przechodzenia cz¹steczek bia³ka do przestrzeni pozanaczyniowej [14]. Wed³ug Kriza i wsp., jedn¹ z istotnych przyczyn uszkodzenia podocytów mo e byæ zwiêkszone ciœnienie wewn¹trzw³oœniczkowe i mechaniczne przeci¹ enie tych komórek oraz odczepienie wypustek stopowatych podocytów od b³ony podstawnej [30]. Oprócz reakcji immunologicznych, na rozwój zespo³u nerczycowego mog¹ wp³ywaæ tak e zmiany na poziomie DNA. Choæ zaburzenia k³êbuszkowej bariery filtracyjnej by³y powi¹zane z patofizjologi¹ zespo³u nerczycowego od ponad 40 lat, dopiero ostatnie dziesiêciolecie i badania genetyczne pozwoli³y na identyfikacjê nowych genów oraz ich produktów istotnych dla rozwoju NS [58]. Adres do korespondencji: Ma³gorzata Jaroniec Katedra i Zak³ad Histologii i Embriologii UMP Ul. Œwiêcickiego 6, Poznañ tel.(61) ; fax.(61) malgorzata.jaroniec@gmail.com 24 M. Jaroniec i wsp.

2 Idiopatyczny zespó³ nerczycowy (ang. idiopathic nephrotic syndrome, INS) dotyczy pacjentów, u których nie okreœlono dok³adnie przyczyny wyst¹pienia choroby, natomiast pierwszy rzut wyst¹pi³ miêdzy 2, a 10 rokiem ycia. Zastosowanie glikokortykoseroidów w INS w ok. 90% przynosi remisjê kliniczn¹ i biochemiczn¹. Taki przebieg NS okreœla siê jako steroidowra liwy NS (ang. steroid-sensitive nephrotic syndrome, SSNS) [10], z kolei brak reakcji na GK po 8 tygodniach leczenia wskazuje na steroidooporny NS (ang. steroid-resistant nephrotic syndrome, ), który jest wskazaniem do wykonania biopsji nerki oraz zmiany leczenia. Szacuje siê, e wœród dzieci z nawet 10-25% pacjentów mo e posiadaæ mutacje w genie podocyny (NPHS2), guza Wilmsa (ang. Wilms' tumour supperssor gene 1, WT1), aktyniny 4 (ang. a-actinin 4, ACTN4), bia³ka zwi¹zanego z CD2 (ang. CD 2 associated protein, CD2AP) czy przejœciowego kana³u kationowego (ang. transient receptor potential cation channel, TRPC6) [37]. Budowa molekularna b³ony filtracyjnej Bariera filtracyjna k³êbuszka nerkowego ma fundamentalne znaczenie dla rozwoju zespo³u nerczycowego i zbudowana jest z trzech elementów: œródb³onka okienkowego, b³ony podstawnej oraz podocytów [8]. W przypadku zespo³ów nerczycowych bariera filtracyjna jest niepe³na i zwiêksza siê jej przepuszczalnoœæ [2]. Komórki œródb³onka posiadaj¹ pory o œrednicy nm, zaœ b³ona podstawna, ogranicza przep³yw substancji wielkocz¹steczkowych proporcjonalnie do ich masy. Podocyty wystêpuj¹ce w obrêbie listka trzewnego torebki Bowmana s¹ koñcowo zró nicowanymi komórkami nab³onkowymi posiadaj¹cymi liczne rozga³êzienia - wyrostki stopowate [8]. B³ony szczelinowe (ang. slit diaphragm, SD), najwa niejszy element bariery filtracyjnej k³êbuszka [58], s¹ zakotwiczone w wyrostkach stopowatych podocytów i ³¹cz¹ je ze sob¹ [25]. G³ównymi bia³kami buduj¹cymi i wzmacniaj¹cymi b³ony szczelinowe s¹ nefryna i podocyna (rycina 1). B³ony szczelinowate powsta³e na styku s¹siaduj¹cych ze sob¹ wyrostków stopowatych charakteryzuje obecnoœæ bia³ek takich jak P-kadheryny, a-, b-, g-kateniny i zonula occludens-1 (ZO-1), czy CD2AP, co upodabnia je do po³¹czeñ o typie przylegania. W odpowiedzi na wiele sygna³ów wewn¹trz- oraz zewn¹trzkomórkowych podocyty reaguj¹ zmianami cytoszkieletu i s¹ zdolne do wykonywania ruchów swoimi wypustkami stopowatymi, przez co reguluj¹ wspó³czynnik ultrafiltracji. Podocyty zwi¹zane s¹ z szeregiem bia- ³ek, do cz¹steczek istotnych dla ich prawid³owego rozwoju nale ¹: WT1 [59], podoplanina [10], podokaliksyna, GLEPP1 [19], czy synaptopodyna. Na podocytach pojawia siê tak e ekspresja C3bR, nazywanego receptorem 1 dope³niacza, inaktywuj¹cego sk³adowe C3b i C4b dope³niacza [29], co t³umaczy immunologiczne pod³o e zespo- ³ów nerczycowych. Istotn¹ rolê pe³ni¹ równie integryny, które kontroluj¹ aparat kurczliwy podocytów [41]. Rycina 1 Budowa molekularna b³ony filtarcyjnej. Glomerular filtartion barrier - molecular structure. Tabela I Genetycznie uwarunkowany zespó³ nerczycowy. = autosomalne recesywne, = autosomalne dominuj¹ce. Genetic forms of nephrotic syndrome. = autosomal recessive, = autosomal dominant. Funkcja / lokalizacja bia³ka B³ona szczelinowa Kana³ jonowy b³ony szczelinowej Bia³ko Dotychczas wskazane bia³ka dotyczy³y prawid³owej budowy cytoszkieletu podocytów oraz ich wyrostków stopowatych. Z kolei to bia³ka b³ony szczelinowatej maj¹ zasadnicze znaczenie w powstawaniu bia³komoczu, w szczególnoœci nefryna i podocyna. Model oparty o obraz z mikroskopu elektronowego zak³ada, e nefryna ³¹czy s¹siaduj¹ce wyrostki stopowate na wzór zamka b³yskawicznego [1]. Liczne obserwacje i badania kliniczne potwierdzi³y dominuj¹c¹ rolê nefryny w funkcjonowaniu b³ony szczelinowatej [27]. Nefryna jest rozmieszczona nieregularnie, przybiera postaæ ziarnistoœci szczególnie w miejscach zlewania siê wypustek podocytów [53]. Do pozosta³ych bia- ³ek b³ony szczelinowej nale ¹: podocyna, ³¹cz¹ce siê z nefryn¹ CD2AP oraz ZO-1 i kateniny oddzia³uj¹ce z NEPH1 [36]. Bia³kiem ³¹cz¹cym wi¹zki mikrofilamentów jest miêdzy innymi a-aktynina 4. Ze wzglêdu na z³o onoœæ struktury k³êbuszkowej bariery filtracyjnej, wci¹ nie poznano wszystkich bia³ek zaanga owanych w zachowanie funkcji podocytów, oraz nie okreœlono mo liwych relacji miêdzycz¹steczkowych. Prawdopodobnie kolejne badania odkryj¹ nieznane dotychczas proteiny zaanga owane w rozwój zespo³u nerczycowego. Gen Nefryna NPHS1 Podocyna NPHS2 PLCe1 PLCE1 Bia³ko zwi¹zane z CD2 Aktywowany receptorem kana³ wapniowy CD2AP TRPC6 B³ona podstawna Laminina ß 2 LAMB2 Dojrzewanie podocytów Regulacja cytoszkieletu Bia³ko guza Wilms' a WT1 a aktynina 4 ACTN4 Odwrócona formina 2 INF2 Zespó³ genetyczny CNS CNS Zespó³ Piersona Zespó³ Denys-Drash Zespó³ Frasiera wieku doros³ego wieku doros³ego Sposób dziedziczenia / Genetycznie uwarunkowany zespó³ nerczycowy Liczne badania nad genetycznym pod- ³o em zespo³u nerczycowego przyczyni³y siê do wyodrêbnienia grupy bia³ek kluczowych dla patogenezy bia³komoczu. Zalicza siê do nich bia³ka strukturalne b³ony szczelinowatej podocytów: nefrynê, podocynê, CD2AP i ACTN4 oraz inne cz¹steczki kontroluj¹ce prawid³ow¹ filtracjê k³êbuszkow¹, w tym miêdzy innymi WT1. Wœród zespo³ów nerczycowych o pod- ³o u genetycznym wyró nia siê typ ujawniaj¹cy siê w wieku dzieciêcym oraz w wieku dojrza³ym, co zosta³o powi¹zane ze zmianami w odmiennych genach zaanga owanych w proces filtracji k³êbuszkowej. W przypadku wczesnego zespo³u nerczycowego, zmiany sekwencyjne zidentyfikowano w genie nefryny, podocyny oraz WT1. Pierwszym genem powi¹zanym z zespo³em nerczycowym u dzieci jest NPHS1 koduj¹cy nefrynê, która nale y do nadrodziny immunoglobulin i rodziny komórkowych cz¹steczek adhezyjnych [53] i jest zlokalizowana w b³onie szczelinowatej znajduj¹cej siê pomiêdzy wyrostkami stopowatymi dojrza³ych podocytów [1]. Mutacje w genie NPHS1 powi¹zane s¹ z autosomalnym recesywnym wrodzonym zespo³em nerczycowym typu fiñskiego (ang. congenial nephrotic syndrome Finnish type, Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 25

3 CNF), charakteryzuj¹cym siê bia³komoczem w yciu p³odowym [31]. Jak wspomniano, mutacje nefryny pocz¹tkowo powi¹zano z fiñskim typem NS, w przypadku którego najczêstszymi, wystêpuj¹cymi w 94% pacjentów, zmianami w populacji fiñskiej s¹ 2 mutacje [4]. Pierwsz¹ jest zmiana L41fsX90, okreœlana jako Fin major (g³ówna), skracaj¹ca wiêksz¹ czêœæ bia³ka, drug¹ R1109X znana jako Fin minor (poboczna), skracaj¹ca jedynie karboksylowy koniec nefryny [31]. Do wyst¹pienia objawów klinicznych NS konieczne jest odziedziczenie mutacji w obu allelach NPHS1 (homozygoty Fin major lub Fin minor lub heterozygoty Fin major/fin minor) [29]. W obrêbie genu zidentyfikowano kilka gor¹cych miejsc (ang. hot spot), w których potencjalnie wystêpuje du o mutacji. S¹ one zlokalizowane w rejonach istotnych z punktu widzenia funkcji nefryny, a zatem miêdzy innymi w domenach immunoglobulinowych [27]. Wœród poznanych mutacji nefryny, wiele potencjalnych zmian sensu jest skierowanych na reszty aminokwasowe posiadaj¹ce ³adunek, takie jak arginina, oraz hydrofobowe jak leucyna czy izoleucyna. Wprowadzone zmiany najczêœciej powoduj¹ powa ne zaburzenia konformacyjne bia³ka. Inne mutacje dotycz¹ reszt cysteiny, co zaburza tworzenie mostków disulfidowych [27]. Badania in vitro sugeruj¹, e nefryna jest bia³kiem niezwykle plastycznym, które ³atwo przechodzi w alternatywne formy konformacyjne [60] oraz, e blisko 75% znanych mutacji zmiany sensu genu mo e skutkowaæ nieprawid³owym fa³dowaniem nefryny, która zostaje uwiêziona w reticulum endoplazmatycznym i w konsekwencji nie zostaje zakotwiczona w b³onie podocytów [32]. Wielokrotne sekwencjonowanie nefryny przyczyni³o siê do identyfikacji dwóch mutacji w rejonie promotorowym, których obecnoœci nie wykryto u zdrowych ludzi. Wstêpne badania bioinformatyczne sugeruj¹, e mutacje mog¹ le eæ w rejonie wi¹zania nowego czynika transkrypcyjnego i w konsekwencji powodowaæ zmianê poziomu ekspresji prawid³owego bia³ka [27]. Niemal wszystkie mutacje w genie nefryny skutkuj¹ niezwykle ciê kimi przypadkami CNF, niezale nie od lokalizacji mutacji w genie oraz od jej konsekwencji dla kodowanego bia³ka. Wyj¹tek stanowi wystêpuj¹ca w uk³adzie homozygotycznym mutacja R1160X, która zosta³a powi¹zana z ³agodniejsz¹ odmian¹ fiñskiego zespo³u nerczycowego [27]. Na poziomie molekularnym mutacja R1160X skutkuje skróceniem bia³ka nefryny poni ej ostatniej reszty aminokwasowej w eskonie 27. W przeciwieñstwie do mutacji Fin minor w eksonie 26, zmiana R1160X nie powoduje zatrzymania bia³ka w reticulum endoplazmatycznym, nefryna mimo zmiany jest zlokalizowana prawid³owo w k³êbuszkach nerkowych [31]. Ciekawe jest jednak to, e wszystkie pozosta³e mutacje w eksonie 27, nawet le ¹ce tu obok R1160X, powoduj¹ ciê ki wrodzony NS typu fiñskiego [27]. Przeprowadzone przez Koziell i wsp. badania podjê³y tak e temat mutacji nefryny w innych ni CNF zespo³ach nerczycowych. Po przeanalizowaniu 29 eksonów, intronów oraz promotora genu u pacjentów z wczesnym nie zidentyfikowano adnej mutacji [27]. Drugim genem decyduj¹cym o pod³o u genetycznym zespo³u nerczycowego jest NPHS2, który powi¹zany zosta³ z typem autosomalnym recesywnym steroidoopornym, tak rodzinnym jak i sporadycznym [6]. Gen NPHS2 koduje podocynê, integralne bia³ko o ciê arze 42kDa, charakteryzuj¹ce siê wysok¹ homologi¹ z ³añcuchem 7 rodziny stomatyn [6], które ulega ekspresji zarówno na etapie p³odowym, jak i w dojrza³ych k³êbuszkach [6]. Podocyna wi¹ e siê z cytoplazmatyczn¹ czêœci¹ nefryny oraz z dwoma innymi bia³kami: CD2AP oraz bia³kiem podobnym do nefryny, Neph1 [21]. Do identyfikacji genu przyczyni³a siê analiza rodzin choruj¹cych na autosomalny recesywny [12], nastêpnie opisano szereg mutacji recesywnych powi¹zanych z NS. Obraz kliniczny u pacjentów posiadaj¹cych mutacje podocyny wykazuje du e zró nicowanie, od pierwszych objawów pojawiaj¹cych siê wczeœnie po urodzeniu, jak w przypadku mutacji genu nefryny, do ujawnienia siê tych objawów w drugiej dekadzie ycia. Œredni wiek wyst¹pienia I rzutu NS okreœla siê miêdzy 3, a 5 rokiem ycia. W badaniu histologicznym nerek tych pacjentów wykazano obecnoœæ zmian w postaci FSGS, choæ opisano tak e zmiany minimalne, które w kolejnych biopsjach przekszta³ci³y siê w zmiany ogniskowej segmentalnej sklerotyzacji k³êbuszków [50]. Dane zebrane przez Winna i wsp. wskazuj¹, e mutacje NPHS2 s¹ obecne w 20-30% sporadycznych, nie rodzinnych, [55]. Jest to obiecuj¹cy wynik, który wymaga weryfikacji oraz znacznego poszerzenia grupy badanej oraz kontrolnej [6]. Co ciekawe, wykazano, e u pacjentów, którzy posiadali mutacje podocyny i przeszli zabieg transplantacji nerki, ryzyko nawrotu zespo³u nerczycowego by³o znacznie ni sze w porównaniu z pacjentami nie posiadaj¹cymi takich zmian. Prawdopodobieñstwo nawrotu bia³komoczu by³o na poziomie 8% u pacjentów posiadaj¹cych mutacje podocyny, w porównaniu z wartoœci¹ 35%, u osób nie posiadaj¹cych mutacji [21]. Taka korelacja by³aby niezwykle pomocna w skutecznym planowaniu ewentualnego zabiegu, choæ wyniki badañ genetycznych nie s¹ jednoznaczne. Bertelli w swojej pracy polemizuje z doniesieniami o roli mutacji podocynie, wskazuj¹c, e zmiany w genie NPHS2 nie zwiêkszaj¹ szans na powodzenie przeszczepu. Wskazuje bowiem, e u ponad 40% przebadanych pacjentów z mutacjami w podocynie, po transplantacji nerki dosz³o do ponownego rozwoju FSGS [5]. Weryfikacja wniosków Bertelliego pokaza³a jednak, e potwierdzenie nawrotu FSGS zosta³o potwierdzone poprzez biopsjê zaledwie u jednego pacjenta. Przytoczony przyk³ad pokazuje, jak ³atwo o fa³szywe wnioski w badaniach DNA i uzmys³awia, jak istotne jest porozumienie w kwestii definicji. Dotyczy to miêdzy innymi pojêcia FSGS, którego diagnoza powinna byæ zawsze potwierdzona wynikiem biopsji, w przeciwnym razie nie bêdzie mo liwe zestawieni wyników ró nych autorów. Dotychczas opisano ponad 30 ró nych mutacji chorobotwórczych w gene podocyny, z których wiêkszoœæ dotyczy domeny stomatyny w c-koñcowej czêœci bia³ka [51]. Wœród poznanych zmian ponad po³owê stanowi¹ mutacje zmiany sensu, czêœæ dotyczy zmiany ramki odczytu, co skraca powstaj¹cy ³añcuch polipeptydowy, obecne s¹ tak e mutacje w miejscu sk³adania mrna generuj¹ce nieprawid³owy produkt transkrypcji [45]. Niektóre mutacje genu NPHS2 zaburzaj¹ zdolnoœæ podocyny do przekazywania nefryny do tratw lipidowych, dotyczy to w szczególnoœci zmiany R138Q [20], powi¹zanej z ujawnieniem siê choroby we wczesnym dzieciñstwie [51]. Mutacja R138Q le y w gor¹cym miejscu szczególnie silnie powi¹zanym ze steroidoopornym zespo³em nerczycowym typu 1 [6]. Ze wzglêdu na jej obecnoœæ nawet u 30% pacjentów, mutacja R138Q zosta³a zaproponowana jako test przesiewowy do diagnostyki steroidoopornego zespo³u nerczycowego. Zupe³nie inny charakter ma mutacja R229Q, która przez niektórych badaczy okreœlana jest jako polimorfizm, gdy obecna jest u oko³o 3% ogólnej populacji [11]. Co ciekawe, wykazano powi¹zanie miêdzy obecnoœci¹ wariantu R229Q, a przebiegiem klinicznym choroby. U niektórych pacjentów z, obecnoœæ innej mutacji podocyny w po³¹czeniu ze zmian¹ R229Q wi¹ e siê z póÿniejszym wyst¹pieniem objawów choroby, w porównanniu z osobami nie posiadaj¹cymi zmiany R229Q [47]. Obserwacje te sugeruj¹, e zmiana nukleotydowa w loci R229Q powoduje z³ogodzenie objawów zespo³u nerczycowego. Z drugiej jednak strony, zmianê R229Q powi¹zano z wyst¹pieniem mikroalbuminurii [42] oraz wykazano, i jej obecnoœæ obni a zdolnoœæ podocyny do wi¹zania z nefryn¹ [47]. Jak wspominano, podocyna zosta³a wielokrotnie powi¹zana ze steroidoopornym zespo³em nerczycowym. Prowadzono tak- e badania w odniesieniu do pacjentów wra liwych na leczenie steroidami, co zaowocowa³o wykluczeniem genu NPHS2 jako genu kandydata SSNS [12]. Liczba badañ nad pod³o em genetycznym NS doprowadzi³a do zaskakuj¹cych wniosków. W rzadkich przypadkach wrodzonego zespo³u nerczycowego typu fiñskiego lub steroidoopornego zespo³u nerczycowego zidentyfikowano jednoczeœnie mutacje w dwóch genach - NPHS1 i NPHS2. Przypadki te sk³aniaj¹ do modelu trójallelicznego, w którym u pacjentów wystêpuj¹ dwa zmienione allele jednego genu i jeden zmieniony w drugim genie. Hipoteza zak³ada, e dodatkowa zmiana pojedynczego allelu w drugim genie dzia³a jako genetyczny modulator, prawdopodobnie pogarszaj¹c fenotyp danego pacjenta. Za³o enie to popiera tezê o wspó³dzia³aniu genów podocyny i nefryny w dziedziczeniu zespo³u nerczycowego i podkreœla ich rolê w regulowaniu k³êbuszkowej filtracji bia³ek. W modelu wielogenowym oprócz NPHS1 i NPHS2, nie wyklucza siê mo liwoœci udzia³u dodatkowych genów modyfikuj¹cych obraz kliniczny [2]. Oprócz mutacji w genach nefryny i podocyny, u pacjentów z zespo³em nercycowym wykryto szereg zmian w innych genach zarówno struktury k³êbuszkowej bariery fltracyjnej, jak i genach kontroluj¹cych szlaki metaboliczne. Istotnym czynnikiem transkrycpyjnym okaza³o siê bia³ko guza Wilmsa (Wilms tu- 26 M. Jaroniec i wsp.

4 mor 1, WT1). Gen supresorowy guza Wilmsa (WT1) koduje bia³ko reguluj¹ce ekspresjê wielu genów podczas rozwoju nerek oraz uk³adu moczowo-p³ciowego i zawiera 4 domeny cynkowe. WT1 to czynnik transkrypcyjny i potranskrypcyjny niezbêdny do utrzymania prawid³owego fenotypu podocyta i odpowiedzialny za ró nicowanie komórek k³êbuszka [3]. W przypadku genu WT1, mutacje zosta³y pocz¹tkowo zidentyfikowane u pacjentów z guzem Wilmsa, brakiem têczówki, deformacjami narz¹dów moczowo-p³ciowych oraz opóÿnieniem umys³owym [40]. By³y to mutacje skracaj¹ce powi¹zane z ca³kowit¹ utrat¹ funkcji WT1. Podobne mutacje zosta- ³y powi¹zane z izolowanym guzem Wilmsa, zaœ przypadki rodzinne odpowiada³y schematowi dziedziczenia dominuj¹cego [22]. Nastêpnie, mutacje w tym genie powi¹zano z zespo³em Denys-Drash (ang. Denys- Drash Syndrome, DDS). Zmiany dotyczy³y w znacznej mierze koduj¹cych elementów genu, eksonu 8 i 9 i by³y mutacjami powsta- ³ymi de novo, a zatem nie zosta³y odziedziczone od rodziców. Najczêœciej wystêpuj¹c¹ mutacj¹ jest R394W, która powoduje zmianê argininy na tryptofan w pozycji 394 [13]. Kolejne badania powi¹za³y zmiany w genie WT1 tak e z zespo³em nerczycowym, za czym przemawia fakt, e bia³ko guza Wilmsa odgrywa wa n¹ rolê w utrzymaniu prawid³owej czynnoœci podocyta, a w konsekwencji prawid³owej morfologii k³êbuszka. U myszy mutacja genu WT1 powoduje sklerotyzacjê k³êbuszków przebiegaj¹c¹ z pogrubieniem b³ony podstawnej i fuzj¹ wyrostków stopowatych podocytów [16]. Rola mutacji genu WT1 w NS mo e wynikaæ tak e z faktu, i bia³ko guza Wilmsa kontroluje poziom ekspresji genu nefryny [22]. Gen WT1 zosta³ powi¹zany tak e z Zespo³em Frasiera (ang. Frasier Syndrome, FS), w którym wystêpuje ogniskowa sklerotyzacja k³êbuszków, mêskie obojnactwo rzekome i wystêpowanie gonadoblastomy [3]. W przypadku zespo³ów nerczycowych wykryto mutacje zmiany sensu dotycz¹ce eksonów: 8 i 9 w obrêbie domeny cynkowej, oraz intronu 9 [3]. Mutacje genu WT1 stwierdzono tak e w chorobach rozrostowych, takich jak bia³aczka, retinoblastoma, rak piersi i p³uc, a tak e guz Wilmsa [49]. Co wiêcej, obni on¹ ekspresjê bia³ka WT1 zaobserwowano w k³êbuszkach nerkowych chorych na glomerulopatie przebiegaj¹ce z rozplemem podocytów, tzn. w wariancie FSGS z zapadaniem w³oœniczek i nefropatii zwi¹zanej z HIV [59]. Ciekawe wydaj¹ siê spostrze enia Koziell i wsp. [28] dotycz¹ce mutacji WT1 obecnych w FSGS wrodzonym lub o wczesnym pocz¹tku, bez innych cech DDS lub FS. W DDS mutacja WT1 nie prowadzi do powstania patologicznego bia³ka strukturalnego, ale uszkodzonego czynnika transkrypcyjnego. Uszkodzenie obu alleli wyzwala nowotworzenie. Po przebadaniu wiêkszej i bardziej zró - nicowanej populacji autorzy wywnioskowali, e mutacje WT1 s¹ niespotykane w izolowanym FSGS, mimo podobnego obrazu histopatologicznego obu chorób. Mo e to sugerowaæ wp³yw mutacji w innych, specyficznych dla k³êbuszka, genach [28]. Kolejnym czynnikiem powi¹zanym z autosomalnym recesywnym zespo³em nerczycowym genetycznym s¹ mutacje w genie PLCE1, który koduje fosfolipazê c epsilon. Pozycja genu zosta³a ustalona dziêki analizie podwy szonego poziomu ekspresji w k³êbuszkach szczurów oraz identyfikacji szeœciu mutacji skracaj¹cych bia³ko [18]. Dwie spoœród dotychczas opisanych mutacji PLCE1 powi¹zane by³y z odpowiedzi¹ na leczenie steroidami lub cyklosporyn¹ A. W zwi¹zku z t¹ heterogennoœci¹, okreœlenie wp³ywu mutacji PLCE1 na odpowiedÿ na zastosowane leczenie wymaga dodatkowych badañ na wiêkszej grupie pacjentów. W przypadku uwarunkowanego genetycznie zespo³u nerczycowego ujawniajacego siê w póÿniejszym wieku, mutacje, g³ównie dominuj¹ce, zidentyfikowano w genach ACTN4, TRPC6, CD2AP oraz LAMB2. Pierwszym z genów, którego mutacje odpowiadaj¹ za objawy choroby jest ACTN4, powi¹zany z autosomalnym dominuj¹cym FSGS [52] koduj¹cy bia³ko licz¹ce 634 aminokwasy. W genie ACTN4 zidentyfikowano mutacje warunkuj¹ce rozwój choroby. U pacjentów z mutacj¹ ACTN4 przebieg kliniczny choroby charakteryzowa³ siê stopniowo narastaj¹cym bia³komoczem rozpoczynaj¹cym siê w wieku doros³ym i prowadz¹cym do rozwoju FSGS, a nastêpie do schy³kowej niewydolnoœci nerek (ang. end stage renal disease, ESRD) [52]. Wœród dotychczas poznanych mutacji genu ACTN4, wiêkszoœæ dotyczy substytucji aminokwasów w niekonserwatywnych domenach bia³ka, co w konsekwencji wp³ywa na domenê, która wi¹ e aktynê. Badania in vitro pokaza³y, e zmutowana a-aktynina 4 silniej wi¹ e filamenty aktynowe ni forma dzika bia³ka [26]. Zaproponowano zatem, e dominuj¹ce mutacje ACTN4 zaburzaj¹ prawid³ow¹ architekturê podocytów, która jest niezbêdna dla zachowania funkcji wyrostków stopowatych. Opisano przypadki nosicielstwa mutacji ACTN4 bez konsekwencji fenotypowych, co sugeruje udzia³ dodatkowych elementów genetycznych lub innych w patogenezie FSGS [52]. Najprawdopodobniej po³¹czenie zmian w sekwencji ACTN4 z innymi czynnikami genetycznymi powoduje zmiany w postaci FSGS. Mutacje w genie a-aktyniny 4 mog¹ wp³ywaæ na podatnoœæ na wyst¹pienie zespo³u nerczycowego, jednak stanowi¹ one rzadki powód dziedzicznego FSGS obejmuj¹c zaledwie 4% przypadków rodzinnych [52]. Przyk³adami opisanych zmian s¹ mutacje zmiany sensu: K228G, T232I i S235P [24], jednak ich obecnoœæ nie zawsze koreluje z wyst¹pieniem bia³komoczu. W wyniku kilkuletnich analiz zidentyfikowano drugi czynnik genetyczny odpowiedzialny na rozwój NS w póÿniejszym wieku, gen TRPC6, który koduje aktywowany receptorem kana³ wapniowy licz¹cy 931 aminokwasów. W jego sekwencji opisano kilka dominuj¹cych mutacji, spoœród których dwie powoduj¹ wzrost przewodnictwa pr¹du przez kana³ bia³kowy, a zatem stanowi¹ przyk³ad uzyskania dodatkowej funkcji [17]. Co zaskakuj¹ce, podobnie jak w przypadku genu ACTN4, równie analiza TRPC6 wskaza³a przyk³ady osób posiadaj¹cych mutacjê, u których brak zmian fenotypowych, co sugeruje istnienie dodatkowych czynników genetycznych. Mutacje genu TRPC6 powi¹zane s¹ FSGS w wieku doros³ym, jednak opisano kilka przypadków mutacji u dzieci [56]. Mimo poznania mutacji w genie, wci¹ nie jest znany mechanizm zaburzonego dzia³ania kana³u kationowego, który powoduje nieprawid³owy rozwój podocytów oraz k³êbuszkowej bariery filtracyjnej. Poniewa bia³ko TRPC6 oddzia³uje z podocyn¹ i nefryn¹ przy b³onach szczelinowych, proponuje siê model przekazywania sygna³ów przez podocynê na kana³ TRPC6, co moduluje wewn¹trzkomórkowe stê enie wapnia w podocytach [44]. W zwi¹zku z tym, kompleks bia³kowy zawieraj¹cy nefrynê, podocynê, CD2AP i kana³ jonowy TRPC6 jest tworzony dla zachowania struktury b³on szczelinowych wyrostków stopowatych. Mutacje w genie TRPC6 najprawdopodobniej wp³ywaj¹ na funkcjonalnoœæ kompleksu i zaburzaj¹ wewn¹trzkomórkowe stê enie wapnia w podocytach. W swoich badaniach Reiser i wsp. wykazali, e u pacjentów posiadaj¹cych mutacje w TRPC6, wiek pojawienia siê pierwszych objawów NS waha siê miêdzy 17, a 52 rokiem ycia, zaœ w ci¹gu 10 lat od pojawienia siê choroby dochodzi do rozwoju ESRD [44]. Trzecim genem zwi¹zanym z postaci¹ doros³¹ zespo³u nerczycowego jest CD2AP koduj¹cy bia³ko zwi¹zane z CD2 [57] zbudowane z 639 aminokwasów, które zaanga owane jest w regulacjê aktyny cytoszkieletu. Badania pacjentów pozwoli³y zidentyfikowaæ mutacje w wysoce konserwatytwnej domenie SH3 oraz w rejonie bogatym w prolinê, który wi¹ e domeny SH3 innych bia- ³ek podocytów [15]. Za³o ono, e wzrost podatnoœci rozwoju zespo³u nerczycowego koreluje z poziomem ekspresji CD2AP, gdy nieprawid³owy przebieg sk³adania mrna wp³ywa na poziom ekspresji bia³ka. Bia³ko CD2AP oddzia³uje z nefryn¹ i oba bia³ka kotwicz¹ siê w tratwach lipidowych w b³onie komórkowej [46]. Zaburzenia funkcji CD2AP mog¹ byæ powi¹zane ze zwiêkszon¹ kruchoœci¹ cytoszkieletu, co zaburza funkcjonowanie podocytów. Opisany przypadek jest jednym z nielicznych przyk³adów mutacji w genie CD2AP, zatem pe³ne zrozumienie roli tego bia³ka na patogenezê choroby, wymaga przeprowadzenia badañ na du o liczniejszej grupie pacjentów z objawami NS w doros³ym wieku. Mutacje genu CD2AP powoduj¹ zaburzenia nie tylko w nefronie, ale tak e w innych narz¹dach, g³ównie naczyniach w³osowatych mózgu, miêœni szkieletowych, serca, enterocytach jelitowych, przewodach trzustkowych i œliniankach [46]. Mo e to wyjaœniaæ heterogennoœæ obrazu klinicznego niektórych przypadków, w którym dominuj¹cym elementem pozostaje NS. Kolejnym bia³kiem, które mo e mieæ znaczenie w etiologii NS jest laminina ß2 (LAMB2), której ³añcuchy b wystêpuj¹ w b³onie podstawnej k³êbuszka (ß1 w nerkach niedojrza³ych, a ß2 u osobników doros³ych). Dotychczasowe badania u myszy pozwalaj¹ podejrzewaæ, e zmieniona w wyniku mutacji ³añcucha ß laminina powoduje uszkodzenie procesu ultrafiltracji k³êbuszkowej, a obraz histopatologiczny przypomina zmiany minimalne [33]. Gen LAMB2 koduje bia³ko bêd¹ce z³o on¹ glokoprotein¹ i licz¹ce 1798 aminokwasów. Mutacje LAMB2 Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 27

5 wystêpuj¹ u pacjentów z zespo³em Piersona, który charakteryzuje siê wrodzonym zespo³em nerczycowym (CNS) wywo³anym przez rozlany rozplem mezangium oraz specyficzne zmiany w obrêbie oczu [7]. Wiêkszoœæ alleli zwi¹zanych z wyst¹pieniem zespo³u Piersona dotyczy mutacji skracaj¹cych bia³ko i prowadz¹cych do ca³kowitego braku ekspresji lamininy ß2 w nerkach [35]. Badania genotypowo-fenotypowe wykaza- ³y, e niektóre mutacje zmiany sensu genu LAMB2 mog¹ byæ powi¹zane z szerokim spektrum fenotypowym, pocz¹wszy od izolowanego wrodzonego zespo³u nerczycowego (CNS), skoñczywszy na dodatkowych pobocznych zmianach ocznych [33]. Z tego wzglêdu stosowne jest przeprowadznie analiz pod k¹tem mutacji w genie LAMB2 u pacjentów z izolowanym CNS, u których nie zidentyfikowano adnych zmian w obrêbie genów nefryny, podocyny czy WT1. Dodatkowo trwaj¹ badania nad innymi bia³kami wystêpuj¹cymi w obrêbie k³êbuszka oraz próby identyfikacji genów je koduj¹cych. Do bia³ek tych nale ¹ bia³ka nefrynopodobne NEPH1, NEPH2 i NEPH3, które ulegaj¹ ekspresji w podocytach. W tabeli I zestawiono informacje dotycz¹ce genów, które powi¹zano z uwarunkowanym genetycznie zespo³em nerczycowym. Kliniczne aspekty mutacji w genach powi¹zanych z zespo³em nerczycowym Jak wspomniano, zespó³ nerczycowy jest z³o onym zespo³em objawów, którego przyczyna nie zosta³a w pe³ni poznana. Teorie zak³adaj¹ rolê uk³adu immunologicznego oraz zaburzenia strukturalne o charakterze genetycznym. Zmiany w sekwencji DNA zosta³y wielokrotnie wykazane w przypadku wrodzonego oraz idiopatycznego NS [58]. Istnieje szereg powodów, dla których badania te s¹ niezwykle istotne zarówno z punktu widzenia diagnostyki, jak i doboru terapii leczenia choroby. Analiza sekwencji genów zaanga owanych w funkcjonowanie k³êbuszkowej bariery filtracyjnej polega na poszukiwaniu zarówno mutacji, jak i polimorfizmów SNP. Identyfikacja mutacji stanowi bezpoœrednie potwierdzenie nieprawid³owego funkcjonowania podocytów, natomiast poznanie charakteru mutacji umo liwia okreœlenie konsekwencji jakie niesie ona dla struktury bia³ka. Co wiêcej, wiedza o tym, czy mutacja wystêpuje w uk³adzie homo- czy te heterozygotycznym informuje, czy dany pacjent posiada jedynie cz¹steczkê nieprawid³ow¹, czy te czêœciow¹ pulê prawid³owego bia³ka. Zmiany w DNA koduj¹cym nefrynê dotycz¹ zwykle pacjentów, u których pierwszy rzut choroby ujawni³ siê przed ukoñczeniem pierwszego roku ycia [53]. Dla nefrologa informacja o takiej mutacji sugeruje trudniejszy w leczeniu przebieg zespo³u nerczycowego. Z kolei analiza sekwencji podocyny jest zasadna w szczególnoœci u pacjentów choruj¹cych na idiopatyczny zespó³ nerczycowy [6]. Informacja o mutacjach w tym genie jest niezwykle cenna, poniewa wielokrotnie powi¹zano ich wystêpowanie z brakiem odpowiedzi na leczenie glikokortykosteroidami. Zatem przeprowadzenie analizy sekwencji genu NPHS2 pozwala na dobór terapii immunosupresyjnej dla danego pacjenta. Nie oznacza to rezygnacji z leczenia GK, ale modyfikacjê leczenia z zastosowaniem dodatkowych leków. Analiza genetyczna jest cennym Ÿród³em wiedzy o pacjentach, poniewa ujawnia zaburzenia, które nie podlegaj¹ przekszta³ceniom w wyniku zastosowania dostêpnych terapii. W przypadku pacjentów, którzy nie odpowiadaj¹ na zastosowane leczenie, lub u których dochodzi do czêstych nawrotów, wiedza o zaburzeniach na poziomie DNA stanowi wyjaœnienie zaistnia³ej sytuacji. Niejednokrotnie u takich pacjentów dochodzi do rozwoju schy³kowej niewydolnoœci nerek i jedynym skutecznym rozwi¹zaniem mo e okazaæ siê transplantacja nerki, której k³êbuszki zbudowane s¹ z prawid³owych bia³ek strukturalnych. Ze wzglêdu na konsekwencje mutacji, w szczególnoœci w genie podocyny, badania sekwencji DNA mog¹ stanowiæ nie tylko element pomocny przy podejmowaniu decyzji o doborze leczenia, ale mog¹ stanowiæ równie test diagnostyczny dostarczaj¹cy dodatkowych informacji o pacjencie. Co ciekawe, badania dotycz¹ce terapii steroidowej u pacjentów z zespo³em nerczycowym wykaza³y dodatkowe, poza genowe dzia³anie leków. Steroidy oprócz hamowania produkcji cytokin prozapalnych i immunosupresji maj¹ bezpoœredni wp³yw na strukturê podocytów. Dzia³anie ochronne polega na hamowaniu apoptozy w podocytach [43] oraz stabilizacji cytoszkieletu aktynowego [48]. Taki mechanizm t³umaczy sporadyczne przypadki, gdy mimo obecnoœci mutacji w genach koduj¹cych bia³ka strukturalne b³ony filtracyjnej, obserwowana jest remisja i ust¹pienie bia³komoczu. Badania genetyczne s¹ zatem uzupe³nieniem tradycyjnej diagnostyki oraz profilaktyki. Ich komercjalizacja oraz wprowadzenie do praktyki lekarskiej wymaga przebadania tysiêcy pacjentów oraz osób zdrowych, zatem w celu powodzenia takich projektów niezbêdna jest wspó³praca licznych oœrodków badawczych i wspólna analiza otrzymywanych wyników. Piœmiennictwo 1. Aaltonen P., Holthöfer H.: The nephrin-based slit diaphragm: new insight into the signalling platform identifies targets for therapy. Review. Nephrol. Dial. Transplant. 2007, 22, Antignac C.: Genetic models: clues for understanding the pathogenesis of idiopathic nephrotic syndrome. J. Clin. Invest. 2002, 109, Bache M., Dheu C., Doray B. et al.: Frasier syndrome, a potential cause of end-stage renal failure in childhood. Pediatr. Nephrol. 2010, 25, Beltcheva O., Martin P., Lenkkeri U.: Mutation spectrum in the nephrin gene (NPHS1) in congenial nephrotic syndrome. Hum. Mutat. 2001, 17, Bertelli R., Ginevri F., Caridi G.: Recurrence of focal segmental glomerulosclerosis after renal transplantation in patients with mutations of podocin. Am. J. Kidney Dis. 2003, 41, Boute N., Gribouval O., Roselli S.: NPHS2, encoding the glomerular protein podocin, is mutated in autosomal recesive steroid-resistant nephrotic syndrome. Nat. Genet. 2000, 24, Choi H.J., Lee B.H., Kang J.H. et al.: Variable phenotype of Pierson syndrome. Pediatr. Nephrol. 2008, 6, Chiang C.K., Inagi R.: Glomerular diseases: genetic causes and future therapeutics. Review Nat. Rev. Nephrol. 2010, 6, Christou C.M., Pearce A.C., Watson A.A. et al.: Renal cells activate the platelet receptor CLEC-2 through podoplanin. Biochem. J. 2008, 411, Eddy A.A., Symons J.M.: Nephrotic syndrome in childhood. Review. Lancet 2003, 23, Franceschini N., North K.E., Kopp J.B. et al.: NPHS2 gene, nephrotic syndrome and focal segmental glomerulosclerosis: a HuGE review. Genet. Med. 2006, 8, Fuchshuber A., Gribouval O., Ronner V. et al.: Clinical and genetic evaluation of familial steroidresponsive nephrotic syndrome in childhood. J. Am. Soc. Nephrol. 2001, 12, Gao F., Maiti S., Sun G. et al.: The Wt1+/R394W mouse displays glomerulosclerosis and early-onset renal failure characteristic of human Denys-Drash syndrome. Mol. Cell. Biol. 2004, 24, Garin E.H., West L., Zheng W.: Interleukin-8 alters glomerular heparan sulfate glycosaminoglycan chain size and charge in rats. Pediatr. Nephrol. 2000, 14, Gigante M., Pontrelli P., Montemurno E. et al.: CD2AP mutations are associated with sporadic nephrotic syndrome and focal segmental glomerulosclerosis (FSGS). Nephrol. Dial. Transplant. 2009, 6, Guo J.K., Menke A.L., Gubler M.C. et al.: WT1 is a key regulator of podocyte function: reduced expression levels cause crescentic glomerulonephritis and mesangial sclerosis. Hum. Mol. Genet. 2002, 11, Heeringa S.F., Möller C.C., Du J. et al.: A novel TRPC6 mutation that causes childhood FSGS. PLoS One. 2009, 4, e Hinkes B., Wiggins R.C., Gbadegesin R. et al.: Positional cloning uncovers mutations in PLCE1 responsible for nephrotic syndrome variant may be reversible. Nat. Genet. 2006, 38, Hirakawa M., Tsuruya K., Yotsueda H. et al.: Expression of synaptopodin and GLEPP1 as markers of steroid responsiveness in primary focal segmental glomerulosclerosis. Life Sci. 2006, 17, Huber T.B., Simons M., Hartleben B. et al.: Molecular basis of the functional podocin nephrin complex: Mutations in the NPHS2 gene disrupt nephrin targeting to lipid raft microdomains. Hum Mol. Genet. 2003, 12, Ichikawa I., Fogo A.: Focal segmental glomerulosclerosis. Pediatr. Nephrol. 1996, 10, Ito S., Takata A., Hataya H. et al.: Isolated diffuse mesangial sclerosis and Wilms tumor suppressor gene. J. Pediatr. 2001, 138, Jalanko H.: Pathogenesis of proteinuria: lessons learned from nephrin and podocin. Pediatr. Nephrol. 2003, 18, Kaplan J.M., Kim S.H., North K.N. et al.: Mutations in ACTN4, encoding?-actinin-4, cause familial focal segmental glomerulosclerosis. Nat. Genet. 2000, 24, Kerjaschki D.: Caught flat-footed: podocyte damage and the molecular bases of focal glomerulosclerosis. J. Clin. Invest. 2001, 108, Kos C.H., Le T.C., Sinha S. et al.: Mice deficient in a-actinin-4 have severe glomerular disease. J. Clin. Invest. 2003, 111, Koziell A., Gech V., Hussain S. et al.: Genotype/ phenotype correlations of NPHS1 and NPHS2 mutations in nepfrotic syndrome advocate a functional inter-relationship in glomerular filtration. Hum. Mol. Genet. 2002, 11, Koziell A., Grundy R., Barratt T.M. et al.: Evidence for genetic heterogeneity of nephropathic phenotypes associated with Denys-Drash and Frasier syndrome. Am. J. Hum. Genet. 1994, 64, Koziell A., Iyer V.K., Moghul N.E. et al.: Congenital nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol. 2001, 16, Kriz W., Gretz N., Lemley K.: Progression of glomerular diseases: Is the podocyte the culprit? Kidney Int.1998, 54, Lenkkeri U., Mannikko M., McCready P.: Struc- 28 M. Jaroniec i wsp.

6 ture of the gene of congenial nephrotic syndrome of the Finnish type (NPHS1) and characterization of mutations. Am. J. Hum. Genet. 1999, 64, Liu L., Done S., Khoshnoodi J.: Defective nephrin trafficking caused by missense mutations in the NPHS1 gene: Insight into the mechanisms of congenial nephrotic syndrome. Hum. Mol. Genet. 2001, 10, Maselli R.A., Ng J.J., Anderson J.A. et al.: Mutations in LAMB2 causing a severe form of synaptic congenital myasthenic syndrome. J. Med. Genet. 2009, 46, Matejas V., Al-Gazali L., Amirlak I., Zenker M.: A syndrome comprising childhood-onset glomerular kidney disease and ocular abnormalities with progressive loss of vision is caused by mutated LAMB2. Nephrol. Dial. Transplant. 2006, 21, Matejas V., Hinkes B., Alkandari F.: Mutations in the human laminin beta2 (LAMB2) gene and the associated phenotypic spectrum. Hum. Mutat. 2010, 9, Miner J.: Focusing on glomerular slit diaphragm. Am. J. Pathol. 2002, 160, Mucha B.: Members of the APN Study Group. Mutations in the Wilm's tumor 1 gene cause isolated steroid resistant nephrotic syndrome and occur in exons 8 and 9. Pediatr. Res. 2006, 59, Mundel P., Heid H.W., Mundel T.M. et al.: Synaptopodin: an actin associated protein in telencephalic dendrites and renal podocytes. J. Cell Biol. 1997, 139, Nangaku M., Johnson R.J., Couser W.G.: Glomerulonephritis and complement regulatory proteins. Exp. Nephrol. 1997, 5, Niaudet P., Gubler M.C.: WT1 and glomerular diseases. Review. Pediatr. Nephrol. 2006, 21, Pavenstadt H.: Roles of the podocyte in glomerular function. Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2000, 278, F Pereira A.C., Pereira A.B., Mota G.F. et al.: NPHS2 R229Q functional variant is associated with microalbuminuria in the general population. Kidney Int. 2004, 65, Ranson R.F.Lam N.G., Hallett M.A. et al.: Glucocorticoids protect and enhance recovery of cultured murine podocytes via actin filament stabilization. Kidney Int. 2005, 68, Reiser J., Polu K.R., Moller C.C. et al.: TRPC6 is a glomerular slit diaphragm-associated channel required for normal renal function. Nat. Genet. 2005, 37, Ruf R.G., Lichtenberger A., Karle S.M. et al.: Patients with mutations in NPHS2 (podocin) do not respond to standard steroid treatment of nephrotic syndrome. J. Am. Soc. Nephrol. 2004, 15, Schwarz K., Simons M., Reiser J. et al.: Podocin, a raft-associated component of the glomerular slit diaphragm, interacts with CD2AP and nephrin. J. Clin. Invest. 2001, 108, Tsukaguchi H., Sudhakar A., Le T.C. et al.: NPHS2 mutations in late-onset focal segmental glomeruosclerosis: R229Q is a common diseaseassociated allele. J. Clin. Invest. 2002, 110, Wada T., Pippin J.W., Marshall C.B. et al.: Dexamethasone prevents podocyte apoptosis induced by puromycin aminonucleoside: role of p53 and Bcl-2- related family proteins. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, Wagner K.D., Wagner N., Schedl A.: The complex life of WT1. J. Cell Sci. 2003, 16, Weber S.: Hereditary Nephrotic Syndrome. [W:] Comprehensive pediatric nephrology, Philadelphia, Elsevier, 2008, Weber S., Gribouval O., Esquivel E.L. et al.: NPHS2 mutation analysis shows genetic heterogeneity of steroid-resistant nephrotic syndrome and low post-transplant recurrence. Kidney Int. 2004, 66, Weins A., Kenlan P., Herbert S. et al.: Mutational and Biological Analysis of alpha-actinin-4 in focal segmental glomeruosclerosis. J. Am. Soc. Nephrol , Welsh G.I., Saleem M.A.: Nephrin-signature molecule of the glomerular podocyte? Review. J. Pathol. 2010, 220, Wernerson A., Duner F., Petterson E. et al.: Altered ultrastructural distribution of nephrin in minimal change nephrotic syndrome. Nephrol. Dial. Transplant. 2003, 18, Winn M.P.: Not all in the family: Mutations of podocin in sporadic steroid-resistant nephrotic syndrome. J. Am. Soc. Nephrol. 2002, 13, Winn M.P., Conlon P.J., Lynn K.L. et al.: A mutation in TRPC6 cation channel causes familial focal segmental glomerulosclerosis. Science 2005, 308, Wolf G., Stahl R.A.: CD2-associated protein and glomerular disease. Review. Lancet 2003, 362, Woroniecki R.P., Kopp J.B.: Genetics of focal segmental glomerulosclerosis. Pediatr. Nephrol. 2007, 22, Yang Y., Gubler M.C., Beaufils H.: Dysregulation of podocyte phenotype in idiopathic collapsing glomerulopathy and HIV-associated nephropathy. Nephron 2002, 91, Zhang J., Ofevrsedt L., Khoshnoodi J.: Molecular structure of recombinant nephrin by electron tomography, Astract A2924, presented at the ASN/ISN World Congress of Nephrology, 2001, San Francisco, CA, USA. Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 29