Optymalna fluorowa profilaktyka próchnicy zębów w Polsce

Transkrypt

1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 6 Optymalna fluorowa profilaktyka próchnicy zębów w Polsce Jan Trykowski Optimal fluoride caries prevention in Poland Z Centralnej Wojskowej Przychodni Lekarskiej CePeLek Konsultant ds. Stomatologii Wojskowej Służby Zdrowia: prof. dr hab. n. med. Jan Trykowski Streszczenie W pracy na podstawie piśmiennictwa przedstawiono współczesne podejście do fluorkowej profilaktyki próchnicy zębów. Biorąc pod uwagę aktualną organizację służby zdrowia w kraju zaproponowano programy profilaktyki stosownie do wieku oraz ryzyka rozwoju próchnicy zębów. Summary On the basis of the literature, a present-day approach to fluoride prevention of dental caries has been presented. Taking into account the current organization of the national health service, programmes of caries prevention appropriate to age and risk of caries development have been proposed. HASŁA INDEKSOWE: profilaktyka próchnicy, fluor, dzieci i młodzież KEYWORDS: caries prevention, fluoride, children and adolescents Planując profilaktykę fluorową należy brać pod uwagę ekspozycję organizmu na fluor obecny w wodzie pitnej, powietrzu, pokarmach, lekach oraz w środkach profilaktycznych (4, 9, 14, 57). Optymalną ekspozycję na fluor wyraża się w miligramach na kilogram masy ciała. Jest to dawka fluoru niezbędna do uzyskania maksymalnej redukcji próchnicy przy minimalnym narażeniu na fluorozę zębów. Nie zdołano dotąd określić progowego stężenia fluoru wywołującego fluorozę, ale na podstawie obserwacji ustalono, że spożycie powyżej 0,1 mg fluoru na kilogram masy ciała w ciągu dnia (0,1 mgf/kg mc/dzień) powoduje fluorozę (18, 42). Ustalono również dawkę bezpieczną optymalną, która wynosi 0,05-0,07 mgf/kg mc/dzień dla dzieci w wieku od jednego do dwunastu lat (9, 14, 18, 41, 82). W celu sprawdzenia ekspozycji na fluor należy wykonać tzw. bilans dziennego spożycia fluoru i sprawdzić czy odbiega on od wartości optymalnej. W kraju w zasadzie nie dysponujemy dokładnymi danymi odnośnie stężeń fluoru w wodzie pitnej. Mapa rozkładu stężeń jest w trakcie przygotowywania w Zakładzie Higieny Komunalnej PZH. Jak wynika z komunikatu tego zakładu w większości miejscowości nie przekracza 0,3 mg/l (tzn. 0,3 ppm) (26). Dokładne dane można uzyskać w lokalnych Stacjach Sanitarno-Epidemiologicznych (10, 36). W niektórych miastach jak Gdańsk, Tczew, Malbork, Środa Wielkopolska, Nysa, Cieplice i Lądek Zdrój występują naturalnie wyższe, ponad optymalne stężenia fluoru w wodzie pitnej, a w Poznaniu jest ono optymalne (4, 10, 43, 57). Warto wspomnieć, że optymalne stężenie fluoru w wodzie pitnej ustalone w latach 50- -tych ubiegłego wieku wynosiło 1 mg F/l czyli 1 ppm (76). Fluorkowanie wody pitnej, uznano jako praktyczną, skuteczną i powszechną metodę ograniczania próchnicy (średnio o 14,6%) nieza- 436

2 2005, LVIII, 6 Optymalna fluorkowa profilaktyka próchnicy zębów leżnie od stanu socjoekonomicznego społeczeństwa (47). Dalsze obserwacje o zmiennym spożyciu wody w zależności od klimatu pozwoliły na korektę optymalnego stężenia wg tzw. formuły Galagana i Vermilliona. Optymalne stężenie fluoru (OSF) w miligramach na litr wody wynosi OSF mg/l=0,022/(0,0104+0,000724xammt) gdzie AMMT oznacza roczną maksymalną temperaturę w stopniach Celsjusza (75). Uważa się, że często może dochodzić do przekraczania optymalnej ekspozycji szczególnie w rejonach objętych fluorowaniem wody. W 1996 roku przyjęto, że optymalny poziom fluoru w krajach o klimacie umiarkowanym wynosi 0,6 mgf/l dla wody pitnej. Przekroczenia optymalnej ekspozycji mogą mieć miejsce u dzieci karmionych sztucznymi pożywkami z mięsem drobiowym w tym szczególnie kurczakiem (20). Należy także wziąć pod uwagę owoce morza, warzywa, soki, płyny do picia (tab. I), na których powinny być podawane dane o stężeniu fluoru i to zarówno w odsetkach jak i w ppm (9, 18, 19, 20, 37, 41, 42, 64, 76). W krajowych wodach mineralnych stosunkowo wysokie stężenia fluoru spotyka się np. w Kujawiance 0,67 T a b e l a I. Stężenie fluoru w produktach spożywczych Rodzaj Stężenie fluoru ppm min. maks. Suszone owoce morza 40,00 Szczypiorek 9,02 Kurczak 8,80 Mięso 0,1 8,38 Sok winogronowy 6,80 Napoje gazowane 0,1 6,70 Herbata 1,4 4,20 Nać selera 2,40 Szpinak 0,3 2,00 Nać pietruszki 1,52 Owoce 0,01 0,49 Warzywa 0,01 0,42 ppm, Augustowiance 1,0 ppm oraz w wodzie Żywiec 1,4 ppm (3, 10). Warto też pamiętać, że przyrządzanie pokarmów np. w naczyniach wysłanych teflonem może je wzbogacać we fluor, a w naczyniach aluminiowych zubażać, jak również, że spotykane w domach systemy filtracyjne, szczególnie odwróconej osmozy redukują stężenie fluoru o ponad 90%. Zagrożenie fluorozą może stwarzać nieodpowiednie stosowanie środków profilaktycznych w tym past do zębów, które są przez małe dzieci połykane (1, 2, 36, 41, 61, 76). Stąd też nie zaleca się używania przez dzieci past smakowych (44, 73) i nakłania rodziców do nakładania na szczotkę małej wielkości ziarna grochu ilości pasty (1, 2, 41, 61). Na podstawie danych z piśmiennictwa (1, 2, 14, 18, 42, 60, 61) skalkulowano możliwe spożycie fluoru w przypadku stosowania tzw. rodzinnej pasty do zębów z fluorem o stężeniu 1000 ppm (tab. II). Należy sądzić, że należycie dozowana przez rodziców, opiekunów pasta powinna być bezpieczna dla dzieci do 2 lat. W rejonach o optymalnym stężeniu fluoru w wodzie dodatkowe spożycie fluoru u dzieci może wynosić około 0,36 mg F w ciągu dnia (18), tamże u dzieci do 2 lat wydaje się celowe ograniczenie użycia pasty do połowy ziarna grochu, lub stosowania jej raz dziennie wieczorem. Ma to istotne znaczenie, gdyż z wczesnym i powszechnym, a także właściwym stosowaniem past do zębów z fluorem łączy się radykalne obniżenie próchnicy zębów T a b e l a I I. Dzienne spożycie fluoru z pasty 1000 ppm F w zależności od wieku Wiek lata Pasta użyta Pasta połknięta g % g waga ciała kg Dawka 1 raz dziennie 2 razy dziennie 0,5 0, ,19 7,6 0,025 0, , ,12 13,0 0,009 0, , ,10 16,3 0,006 0, , ,09 18,3 0,005 0, , ,09 20,3 0,003 0,

3 J. Trykowski Czas. Stomat., w państwach rozwiniętych (5, 40, 77, 78, 79). Należy sądzić, że pomoże to pokonać barierę w świadomości Polaków o rozpoczynaniu stosowania pasty z fluorem dopiero od 4 roku życia. Analiza danych z lat wykazała, że codzienne stosowanie past z fluorem może ograniczać przyrost próchnicy w zębach stałych u młodzieży średnio o 24,9% (72). W powszechnych programach poza fluorowaną wodą i pastami do zębów z fluorem stosuje się także fluorowane: sól, mleko, cukier, tabletki i krople, płukanki, nitki, gumy, do żucia, środki ślinozastępcze (48, 52, 58, 63) oraz profesjonalnie żele i lakiery fluorkowe (51, 52, 56). Zaobserwowano, że łączne stosowanie pasty do zębów z fluorem kolejno z różnymi płukankami, żelami lub lakierami może dać jedynie skromny i nieistotny wzrost redukcji próchnicy w stosunku do samej pasty (48). Określone korzyści przynosi natomiast sprawowanie nadzoru oraz wzrost stężenia powyżej 1000 ppm fluoru w paście (8, 52, 72). Znaczne wątpliwości budzi natomiast łączenie stosowania pasty fluorkowej z profilaktyką endogenną w postaci tabletek lub kropli. Przemawiają za tym dane zebrane w Nowej Zelandii gdzie u dzieci 3-4 letnich stosowano pastę o stężeniu fluoru 1000 ppm. Wzmocnienie profilaktyki poprzez dodanie tabletek fluorowych (0,5 mg) istotnie zwiększyło zakres ekspozycji, a tym samym ryzyko występowania fluorozy nawet przy braku optymalnego stężenia fluoru w wodzie pitnej (18). W ostatnim czasie zgłasza się wiele zastrzeżeń co do celowości endogennej suplementacji fluoru w zapobieganiu próchnicy zębów. Po korzystnych doświadczeniach z fluorowaniem wody, której optymalne stężenie odtworzono w metodzie tabletkowej i kroplach oraz zalecono ich stosowanie na terenach, gdzie poziom fluoru w wodzie był zbyt niski. Zgodnie z uprzednią teorią spożycie tabletek miało wzbogacić szkliwo rozwijającego się zawiązka zęba we fluor i tym samym czynić go bardziej odpornym na działanie kwasów. W istocie tak się dzieje, ale zgodnie z ostatnimi naukowymi doniesieniami nie chroni to szkliwa przed próchnicą po wyrznięciu się zęba (44). Okazało się bowiem, że działanie ochronne wywiera nie fluor wbudowany do szkliwa, ale ten który jest obecny w otoczeniu zęba w czasie ataku kwasu. W każdym cyklu ataku kwasu np. po spożyciu słodyczy obecność jonu fluorkowego ogranicza i opóźnia demineralizację szkliwa by następnie wzmagać proces remineralizacji w trakcie powrotu do stanu równowagi z otaczającym roztworem, jakim jest ślina. Dodatkowo w każdym cyklu kwasowym dochodzi do rozpuszczania gorszego szkliwa w postaci węglanoapatytu oraz do odkładania w trakcie remineralizacji lepszej formy- fluorohydroksyapatytu (13, 14, 44). Aby fluor mógł czuwać nad opisanymi procesami musi być stale obecny nawet w minimalnym stężeniu (powyżej 0,009 ppm) w pobliżu szkliwa (ryc. 1). Przekonano się, że taką sytuację może zapewnić regularne stosowanie 2 razy dziennie pasty do zębów o stężeniu 1000 ppm fluoru. Badania ostatnich lat sugerują, że dopiero po 8 tygodniach stosowania pasty o wspomnianym stężeniu w otoczeniu szkliwa (w ślinie i płytce nazębnej) wytworzyło się stałe stężenie fluoru na poziomie około 2 ppm (46). Podobne zjawisko zaobserwowano po stosowaniu płukanki fluorowej u 5-6 letnich dzieci (74). Trwała obecność takiej puli fluoru w otoczeniu zęba pozwala skutecznie modulować wszystkie cykle rozpuszczania i strącania szkliwa, poprawiać jego skład, a tym samym zapobiegać próchnicy. Przedstawione obserwacje naukowe stawiają pod znakiem zapytania celowość stosowania środków podawanych, co jakiś czas jak np. żeli, pianek oraz płukanek o wyższym stężeniu fluoru. Podobnie należy sądzić o preparatach podawanych drogą endogenną tzn. w tabletkach i kroplach. Zasady stosowania tych ostatnich często nie są przestrzegane przez rodziców lub opiekunów w następstwie zapomnienia lub znużenia tą formą profilaktyki szczególnie matek, które mają kilkoro dzieci w różnym wieku i muszą różnie dawkować te środki (21). Ponadto jako bierna forma zapobiegania metoda ta nie kształtuje 438

4 2005, LVIII, 6 Optymalna fluorkowa profilaktyka próchnicy zębów Dojrzewanie szkliwa Rozwój próchnicy szkliwa F 0,009 DEMINERALIZACJA DEMINERALIZACJA ph ph Ca10-xNax(PO4)6-y(CO3)z(OH)2-u(F)u ph ph FAP FHAP HAP F REMINERALIZACJA REMINERALIZACJA F 0,02 HAP FHAP Ryc. 1. Schemat dojrzewania (równowaga cykli demineralizacji i remineralizacji) oraz rozwoju próchnicy zębów (przewaga cykli demineralizacji nad cyklami remineralizacji). nawyku zdrowotnego jak to ma miejsce w przypadku czyszczenia pastą z fluorem, która wdraża dziecko do dbałości o zdrowie (24, 59). Omawiana metoda endogenna przynosi nieznaczne korzyści, a istotnie zwiększa możliwości fluorozy szczególnie, gdy stosowana jest w połączeniu z pastą fluorową (12, 18, 21, 23, 25, 59). Nie ma także jednoznacznej opinii o bezpieczeństwie i skuteczności podawania doustnie preparatów fluorkowych kobietom w ciąży (53). Dlatego też w wielu krajach zrezygnowano z tabletek lub ograniczono ich stosowanie do przypadków wysokiego ryzyka próchnicy, po konsultacji z lekarzem dentystą (12, 21). Programy profilaktyki próchnicy zębów w Polsce W kraju dotychczas realizowano tradycyjne programy profilaktyki próchnicy oparte na (36): nauczaniu, poradnictwie dotyczącym diety i sposobów odżywiania, nauczaniu i propagowaniu zasad właściwej higieny jamy ustnej, fluorkowaniu endo i egzogennym, uszczelnianiu bruzd. Jeżeli chodzi o programy publiczne to wycofano się w pełni z fluorowania wody np. we Wrocławiu w 1996 r. po 30 latach jego trwania (35). Nie zdołano wdrożyć programu fluorowania soli, a fluorkowania mleka nie podjęto. W większości przypadków dotychczasowe programy publiczne nie były powszechnie realizowane z uwagi na trudności organizacyjne (np. niedostateczna opieka stomatologiczna w małych miastach i wsiach) i ograniczone możliwości finansowe okresowo funkcjonowały one jako programy grupowe. Po reformie służby zdrowia nastąpiła drastyczna redukcja opieki nad dziećmi w sektorze publicznym oraz programów profilaktycznych, w stosunku do 1995 roku, realizowanych w przedszkolach i szkołach w większości województw (80-100%). Źle przedstawia się także finansowanie zabiegów profilaktycznych oraz programów przez Narodowy Fundusz Zdrowia (32, 33, 34, 68, 69). Zaledwie 8-17% lekarzy dentystów stosuje profilaktykę fluorkową. Sprawę zamyka niski poziom wiedzy z zakresu profilaktyki fluorkowej w społeczeństwie, a nawet wśród studentów stomatologii i pracowników sytemu opieki dentystycznej (16, 17, 70, 81). 439

5 J. Trykowski Czas. Stomat., Za korzystne należy uznać powszechną dostępność do środków higienicznych: szczotek i past z fluorem w tym i dla dzieci, ale są one zbyt drogie z uwagi na obniżenie kondycji ekonomicznej większości społeczeństwa (27, 39). Pozytywne są także lokalne próby testowania programów profilaktycznych o ograniczonym zasięgu (28, 29, 32) oraz angażowanie się w ich realizację niektórych gabinetów prywatnych, a także sprywatyzowanych szkolnych np. Gabinet Profilaktyki i Higieny Dentystycznej w Szkole Podstawowej Nr 6 w Rudzie Śląskiej (71). Wydaje się, że jesteśmy ponownie na początku drogi. Nowe programy i działania profilaktyczne w tym i fluorowe powinny być dopasowane do obecnych realiów ekonomicznych i koncentrować się głównie na profilaktyce wczesnej próchnicy, u dzieci w wieku przedszkolnym. W profilaktyce próchnicy wyróżnia się (14, 30, 31, 34): programy publiczne dla populacji osób w określonym wieku obejmujące cały kraj, programy grupowe tyczące wybranych grup społecznych o zwiększonym zagrożeniu próchnicą, programy indywidualne domowe i profilaktyki profesjonalnej. Te ostatnie tzn. profesjonalne są kierowane do osób ze średnim lub wysokim ryzykiem próchnicy. U osób ze średnim zagrożeniem w badaniu wstępnym stwierdza się 1-3 ubytki aktywnej próchnicy, złą higienę jamy ustnej, zwykle włącza się tu także osoby o krytycznych zachowaniach behawioralnych i o niskim statusie socjo- -ekonomicznym (45). Do grupy z wysokim ryzykiem zalicza się osoby z >4 ubytkami aktywnej próchnicy, dzieci z wczesną próchnicą, dzieci specjalnej troski, dzieci w okresie wymiany uzębienia, osoby noszące stałe i ruchome aparaty ortodontyczne i protezy ruchome z zachowanym uzębieniem, osoby zagrożone rozwojem próchnicy na trudno dostępnych powierzchniach zębów (45, 49, 51). W zasadzie program profilaktyki powinien być planowany indywidualnie z uwzględnieniem potrzeb całej populacji. Program profilaktyki fluorkowej u dzieci do lat 3 Wiele badań wskazuje, że ślina matki lub opiekunki dziecka jest rezerwuarem bakterii próchnicotwórczych i w następstwie pewnych zachowań (oblizywanie smoczka, łyżeczki) dochodzi do zakażenia jamy ustnej dziecka. Największe prawdopodobieństwo zakażenia istnieje po wyrznięciu mlecznych zębów oraz pomiędzy 19 i 31 miesiącem życia, a okres ten określa się mianem okna zakażenia (6, 11). Stwierdzono, że zaatakowanie próchnicą powyżej 45% powierzchni zębów u matki usposabia do zakażenia i rozwoju próchnicy u dziecka (79). Takie zakażenie oraz wiele innych czynników behawioralnych, dietetycznych i socjoekonomicznych prowadzi do wczesnej próchnicy zębów mlecznych i szybkiego jej postępu (79). W kraju wśród dzieci do 3 lat jedynie około 48% jest bez próchnicy, a w całej populacji dzieci w tym wieku występują średnio około 3 ubytki. Jedynie ponad połowa dzieci może liczyć na pomoc opiekunów w czyszczeniu zębów, a około ¼ ma zęby czyszczone rzadko lub wcale (17, 70, 80, 81). Opisana niekorzystna sytuacja odbiega od stwierdzonej, np. u dzieci w Szwecji, jak również u dzieci niemieckich. Wynika to prawdopodobnie z niskiego poziomu wiedzy o uwarunkowaniach szerzenia się próchnicy zębów i sposobach jej zapobiegania u małych dzieci, a także pozostaje w ścisłym związku z poziomem wykształcenia matek i ich statusem społecznym (70, 81). Badania kliniczne jasno wskazują natomiast, że (77, 78, 79): widoczna gołym okiem płytka nazębna na powierzchniach wargowych mlecznych siekaczy jest zapowiedzią szybkiego rozwoju próchnicy, w przypadku obecności znacznej i widocznej płytki nazębnej profilaktyka fluorowa nie jest w stanie zapobiec rozwojowi próchnicy, wczesny rozwój próchnicy w siecznych zę- 440

6 2005, LVIII, 6 Optymalna fluorkowa profilaktyka próchnicy zębów bach mlecznych jest zapowiedzią jej rozwoju w pozostałych zębach mlecznych, dzieci z próchnicą zębów mlecznych są bardziej podatne na próchnicę w uzębieniu mieszanym oraz w zębach stałych, regularne czyszczenie zębów od momentu wyrznięcia mlecznych zębów siecznych z użyciem pasty z fluorem ma istotne znaczenie w ograniczeniu występowania próchnicy w drugim i trzecim roku życia, dziecko, u którego w 1 i 2 roku życia nie było widocznej płytki nazębnej ma o 4,5 raza większą szansę pozostania wolnym od próchnicy także w 3 roku życia, wczesne rozpoczęcie szczotkowania mlecznych zębów pastą z fluorem wpływa korzystnie na zachowania zdrowotne opiekunów i dziecka, dziecko, któremu czyszczono zęby pastą z fluorem w pierwszym roku życia uzyskiwało właściwą pomoc także w 2 i 3 roku życia, wczesne podjęcie szczotkowania zębów (w 1 roku życia) wyzwala u dziecka nawyk takiego postępowania także w okresie późniejszego dzieciństwa, a nawet w całym życiu, jeżeli nawet wpojono dziecku złe nawyki dietetyczne np. picie słodkich płynów i szło to w parze z regularnym i dokładnym czyszczeniem zębów pastą z fluorem i tym samym z brakiem widocznej płytki nazębnej w 1 i 2 roku życia to istotnie zwiększało to szanse uniknięcia próchnicy do 3 roku życia. Przedstawione zagadnienia są przez wielu badaczy uznawane za bardzo istotne, ponieważ chodzi nam o wyzwolenie nawyków higienicznych jamy ustnej, które w późniejszym wieku łatwo można utrwalać lub w miarę potrzeby korygować. Te nowe normy wczesnych zachowań higienicznych i profilaktycznych powinny być w odpowiednim czasie i właściwej formie przedstawiane matkom dzieci, aby zostały zarówno przez nie same jak i w całej rodzinie oraz społeczności zaakceptowane. W Szwecji np. informacje o zębach jak i normach higienicznych przekazuje się matkom w okresie prenatalnym w położniczych centrach, a następnie w Centrach Zdrowia Dziecka, w czasie pierwszej obligatoryjnej wizyty kontrolnej w gabinecie dentystycznym, gdzie również zachęca się rodziców do wczesnego czyszczenia zębów dziecka pastą z fluorem. Po zgłaszaniu przez rodziców problemów z kontynuowaniem zabiegów higienicznych u 2 letnich dzieci wdrożono kolejny program edukacyjny dla rodziców (78). Program PRE-PO-NAT Mając na uwadze wszystkie aspekty rozwoju wczesnej próchnicy w proponowanym przez autora programie jej zapobiegania uwzględniono wiele aspektów dotyczących matki, dziecka oraz instytucji, które powinny go wdrażać, nadzorować i realizować. Zasady nowego programu o nazwie PRE-PO-NAT zobrazowano na ryc. 2. Program dotyczący matki (ryc. 3) realizowany w okresie prenatalnym (około 3-4 mies. przed porodem) przewiduje edukację w Szkole Rodzenia, na Oddziale Położniczym w zakresie wielu zagadnień wchodzących w zakres profilaktyki próchnicy u matek i dziecka, w tym i fluorowej, sanacji jamy ustnej matki z użyciem do wypełnień materiałów uwalniających fluor oraz prenatalną kontrolę zakażenia za pomocą środków na bazie chlorheksydyny, fluorowych oraz chlorheksydynowo-fluorowych (15, 34, 38). W okresie ponatalnym uwzględnia się kontrolę zakażenia u matki w przypadku obecności wczesnej próchnicy u dziecka lub tradycyjną profilaktykę fluorową, gdy takiej próchnicy u dziecka nie ma. W przypadku dziecka strategia profilaktyczna oraz związane z nią procedury powinny być proste, szybkie, nieinwazyjne oraz pewne (73). W programie zaleca się pierwszą wizytę kontrolną w gabinecie dentystycznym w drugim półroczu życia dziecka (optymalnie pomiędzy 6-9 miesiącem), która stwarza możliwości sprawdzenia: stanu jamy ustnej i wyrzniętych zębów, 441

7 J. Trykowski Czas. Stomat., Ryc. 2. Schemat powszechnego programu zapobiegania wczesnej próchnicy PRE PO NAT. Program PRE-PO-NAT dla matki 3-4 m-ce przed porodem EDUKACJA Próchnica matki i dziecka Prawidłowa higiena jamy ustnej matki i dziecka Prawidłowe odżywianie matki i dziecka (dieta) Drogi przenoszenia bakterii próchnicotwórczych Metody profilaktyki w tym fluorkowej SANACJA JAMY USTNEJ Wypełnienia uwalniające fluor PRENATALNA KONTROLA ZAKAŻENIA Chlorheksydyna Płukanka 0,12 0,2% Żel 1% Lakier z tymolem Płukanka z ChX 0,12% + 226ppmF Lakier z tymolem + lakier F Pasta do zębów z NaF Ryc. 3. Program PRE-PO-NAT dla matki 3-4 miesiące przed porodem. 442

8 2005, LVIII, 6 Optymalna fluorkowa profilaktyka próchnicy zębów stanu higieny, a tym samym poprawności wykonywanych przez matkę codziennych zabiegów (oczyszczania zębów dziecka), przekazania matce przez lekarza lub higienistkę zasad profilaktyki wczesnej próchnicy, zachęcania do stosowania pasty z fluorem z pokazem zabiegu. Na kolejnej wizycie kontrolnej (pomiędzy miesiącem) ocenia się ryzyko wczesnej próchnicy i w zależności od rozpoznania: niskie ryzyko brak próchnicy i właściwe zachowania dietetyczne, średnie ryzyko brak próchnicy, złe zachowania dietetyczne i higieniczne (obecność widocznej płytki nazębnej), złe warunki socjo-ekonomiczne, wysokie ryzyko zła higiena i obecność choćby jednego ubytku. zaleca się matce zakres postępowania oraz wizyty kontrolne. Stosowne programy realizuje się w domu i odpowiednio do potrzeb profesjonalnie w gabinecie dentystycznym. Zakres edukacji rodziców i profilaktyki jest dobierany w zależności od ryzyka i zaawansowania wczesnej próchnicy w ramach usług przewidzianych w NFZ (ryc. 4). W kontakcie z matką należy rozważyć zyski i zagrożenia wynikające z zakresu profilaktyki fluorkowej. Stosowanie lakierów fluorowych, lakieru chlorheksydynowego z tymolem lub łączne stosowanie lakieru chlorheksydynowego z tymolem i lakieru fluorowego (nakładanych kolejno jeden na drugi) stwarza mniejsze ryzyko występowania fluorozy w porównaniu do tabletek i kropli fluorkowych (24, 50). Poza tym kombinacja obu lakierów zapewnia działanie antybakteryjne i długotrwałą emisję jonów fluorkowych do środowiska otaczającego ząb (ślina i płyn płytki nazębnej), co ma istotne znaczenie w utrzymywaniu równowagi procesów demineralizacyjno-remineralizacyjnych i kontroli początkowych zmian próchnicowych plam (50). Stosowanie lakierów eliminuje także zjawisko nie przestrzegania przez matki zasady ciągłości profilaktyki endogennej oraz Program PRE-PO-NAT dla dziecka 0,5 3 lat Niskie ryzyko Średnie ryzyko Wysokie ryzyko Dieta Porada Edukacja Konsultacja i zmiana Postępowanie Pokaz szczotkowania Edukacja, motywacja, trening Profesjonalne oczyszczanie Pasty z F profilaktyczne Fluor Pasta z F >1000ppm Pasta z F >1000ppm Pasta z F ppm Tabletki do ssania Krople, lakier fluorkowy Lakier CHX z tymolem Metoda ART + glassjonomer Wizyty kontrolne 6-12 m-cy 6 m-cy 3 m-ce Rodzaj programu domowy domowy domowy+profesjonalny Ryc. 4. Program PRE-PO-NAT dla dziecka 0,5-3 lat w zależności od ryzyka rozwoju próchnicy. 443

9 J. Trykowski Czas. Stomat., dotrzymywania częstych terminów przy stosowaniu np. żeli fluorowych, których między innymi dlatego nie proponuje się w profilaktyce wczesnej próchnicy. Zabiegi z użyciem żeli są również uciążliwe i bardziej ryzykowne w aspekcie rozwoju fluorozy i ewentualnych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego przy stosowaniu żeli o wyższych stężeniach fluoru (24, 52, 56). Zgodnie z zaleceniami Narodowego Programu Zdrowia przewidziano także Program Komunalny dla dzieci w żłobkach i domach małego dziecka. Jego realizacja polega na czyszczeniu zębów po obiedzie pastą oraz przeglądów kontrolnych w celu wyłonienia dzieci ze średnim lub wysokim ryzykiem rozwoju wczesnej próchnicy, do dalszej profilaktyki w ramach programu domowego i profesjonalnego. Program Komunalny powinien uzyskać zgodę rodziców oraz wsparcie NFZ i władz samorządowych. Zabiegi higieniczne powinny prowadzić lub nadzorować opiekunki, a przeglądy higienistka dentystyczna lub pielęgniarka środowiskowa, w ramach umowy-zlecenia. Autor bezwzględnie postuluje obligatoryjną powszechność dla programu PRE-PO-NAT w odniesieniu do edukacji oraz pre i po natalnej kontroli zakażenia matek oraz w stosunku do bardzo istotnych dwu pierwszych wizyt w gabinecie dentystycznym, profilaktyki profesjonalnej i programu komunalnego dla dzieci. Profilaktyka profesjonalna dla dzieci specjalnej troski powinna być realizowana w gabinetach dentystycznych przystosowanych do wykonania zabiegów w znieczuleniu ogólnym, w ramach umowy z NFZ (62). W obecnym opracowaniu położono szczególny nacisk na program PRE-PO-NAT. Uważa się bowiem, że właściwie skierowana profilaktyka w tym fluorowa wczesnej próchnicy może również istotnie ograniczyć rozwój próchnicy w późniejszych okresach życia, zmienić dotychczasowe złe normy zachowań i umożliwić ukształtowanie na całe życie właściwych nawyków higienicznych (79). Poprzez ograniczenie lub wykluczenie u małego, rozwijającego się dziecka trudności w odżywianiu, mowie, rozwoju układu stomatognatycznego i złej samooceny można istotnie poprawić jego rozwój fizyczny i intelektualny, a także znosić nierówności wynikające ze statusu społeczno-ekonomicznego (24). Wdrażając jak najwcześniej nawyk codziennego szczotkowania zębów pastą fluorową zwiększa się czynny udział społeczeństwa w utrzymaniu własnego zdrowia. Proponowany program jest pierwszym ogniwem promocji zdrowia jamy ustnej w społeczeństwie. Okres przedszkolny W profilaktyce fluorkowej próchnicy zębów u dzieci od 4 do 6 lat należy uwzględnić program przedszkolny i indywidualny program domowy (ryc. 5). W programie przedszkolnym przewidziano edukację nauczycielek przez higienistkę dentystyczną na umowie-zleceniu lub w ramach Narodowego Programu Zdrowia przez MEN. Po zdobyciu stosownej wiedzy wspomniane osoby mogą prowadzić zajęcia wychowania zdrowotnego dla dzieci i rodziców oraz codziennie nadzorować nakładanie pasty fluorowej w ilości ziarna grochu oraz czyszczenie zębów po obiedzie. W porozumieniu z NFZ mogą też organizować przeglądy stomatologiczne w podległych NFZ gabinetach dentystycznych (POZ, gabinety prywatne), które pozwolą wyłonić grupę wysokiego ryzyka próchnicy oraz wykonać lakierowanie wyrzniętych pierwszych zębów trzonowych. W programie domowym po przeglądach i lakowaniu, należy wyłonić dzieci z ryzykiem i szkolić rodziców w przedszkolu lub w czasie wizyt kontrolnych. Przewidziano podobny zakres profilaktyki fluorkowej realizowany pod nadzorem rodziców. W obu programach przewidziano stosowanie pasty fluorowej o stężeniu 1000 ppm dwa razy dziennie, raz w przedszkolu i raz w domu wieczorem lub dwa razy w domu, rano i wieczorem po posiłkach. Podobny program testowano w przedszkolach na terenie Szczecina z użyciem pasty fluorowej 444

10 2005, LVIII, 6 Optymalna fluorkowa profilaktyka próchnicy zębów Dzieci 4-6 letnie Przedszkole Szkolenie nauczycielek Wychowanie zdrowotne Dzieci/rodzice Pasta z F >1 000ppm Ziarno grochu Nadzór czyszczenia Przegląd 2/R Ryzyko próchnicy Lakowanie MEN, Władze Samorządowe Higienistka umowa-zlecenie POZ NFZ Gab. Pryw. Przegląd 2/R Ryzyko próchnicy Lakowanie Nadzór czyszczenia Ziarno grochu Pasta F>1000ppm Dziecko Wychowanie zdrowotne Rodzice Dom Ryc. 5. Program profilaktyki próchnicy zębów dla dzieci 4-6 letnich. o stężeniu 200 i 500 ppm, bez zaplecza NFZ. Dzieci otrzymywały za darmo pastę i szczoteczkę krajowej produkcji. Takich rozwiązań należy szukać poprzez współpracę z Samorządem Rejonowym lub sponsorami i promującymi środki firmami (28, 29, 32). Szeroko zakrojone badania w Chinach (24 przedszkola) potwierdziły istotne ograniczenia próchnicy zębów po stosowaniu pasty z fluorkiem sodu o stężeniu 1100 ppm w odniesieniu do pasty placebo (83). Nie zdołano natomiast uzyskać istotnego ograniczenia próchnicy po stosowaniu past o stężeniu poniżej 1000 ppm (14). Okres szkoły podstawowej W kolejnej grupie wiekowej dzieci i młodzieży od 7 do 13 lat (ryc. 6) w programie szkolnym przewidziano intensywną edukację uczniów i okresowo rodziców w zakresie zdrowia jamy ustnej oraz profilaktyki fluorkowej próchnicy, realizowaną przez nauczycieli w ramach programu promocji zdrowia przy współpracy MEN i Samorządu Lokalnego zgodnie z zadaniami Narodowego Programu Zdrowia i Programu Promocji Zdrowia w szkołach ŚOZ (22, 54, 55). W programie zawarto także przeglądy młodzieży w gabinecie międzyszkolnym i wyznaczenie grup ryzyka oraz lakowanie u dzieci 6- i 7-letnich. Profilaktykę fluorową z użyciem past do zębów o stężeniach ppm (tzw. past rodzinnych) i oczyszczaniem przestrzeni przewidziano w domu pod nadzorem rodziców. Taki rozkład programu dyktuje wiele doniesień o złym przystosowywaniu się młodzieży do wspólnych i nadzorowanych zabiegów higienicznych. Należy mieć nadzieję, że realizowany w szkole program edukacyjny w ramach promocji zdrowia jamy ustnej spełni swe zadanie. Utrwali, ewentualnie skoryguje nawyki zdrowotne nabyte we wcześniejszych okresach i zmobilizuje młodzież do właściwych zachowań higienicznych jamy ustnej w tym i profilaktyki próchnicy za pomocą regularnych seansów czyszczenia zębów i używania past o stosownej do wieku ilości (56). 445

11 J. Trykowski Czas. Stomat., Ryc. 6. Program profilaktyki próchnicy dla dzieci w wieku 7-13 lat. Ryc. 7. Program profilaktyki próchnicy dla młodzieży i dorosłych w zależności od ryzyka rozwoju próchnicy. 446

12 2005, LVIII, 6 Optymalna fluorkowa profilaktyka próchnicy zębów Dla pozostałej części społeczeństwa pozostają zabiegi lecznicze zaproponowane przez NFZ. Indywidualna profilaktyka próchnicy powinna się opierać na regularnych wizytach kontrolnych z wyłonieniem osób o zwiększonym ryzyku traktowanych następnie wg zasad zawartych na ryc. 7. W każdym przypadku profilaktyka fluorowa powinna być indywidualnie planowana i dostosowana do potrzeb badanego pod względem wyboru środka, a stężenie związku fluoru musi być dopasowane do wieku i ryzyka rozwoju fluorozy (52). W przypadku wysokiego ryzyka próchnicy w myśl wcześniejszych rozważań i zgodnie z Narodowym Programem Zdrowia przewidziano dostępne w kraju preparaty chlorheksydynowe. Na szczególną uwagę zasługują preparaty z serii Kin (zawierające 0,12% chlorheksydyny i 225 ppm fluoru), które łączą działanie antybakteryjne z remineralizującym. Chlorheksydyna obniżając napięcie powierzchniowe stwarza dogodniejsze warunki wnikania fluoru w przestrzenie międzyzębowe i bruzdy powierzchni żujących zębów bocznych. Takie preparaty mogą także znaleźć zastosowanie w profilaktyce chorób przyzębia (15). W profilaktyce fluorkowej prym wiodą pasty do zębów w stężeniach ppm fluoru (5, 7, 48, 66, 67, 72). Te ostatnie dla osób starszych z próchnicą cementu korzeniowego oraz osób po radioterapii głowy i szyi z ograniczeniem wydzielania śliny. W przypadku potrzeby intensywnej profilaktyki jak np. u pacjentów ze stałymi aparatami ortodontycznymi wskazane jest użycie lakieru chlorheksydynowego z tymolem w połączeniu z lakierem fluorowym (50). Piśmiennictwo 1. Bentley E. M. Ellwood R. P. Davies R. M.: Factors influencing the amount of fluoride toothpaste applied by the mothers of young children. Brit. Dent. J., 1977, 183, 11-12, Bentley E. M. Ellwood R. P. Davies R. M.: Fluoride ingestion from toothpaste by young children. Brit. Dent. J., 1999, 186, 9, Borysewicz-Lewicka M., Chłapowska J., Wagner L., Trykowski J.: Ocena zawartości fluorków w niektórych wodach mineralnych. Czas. Stomat., 1999, LII, 1, Borysiewicz-Lewicka M., Chłapowska J.: Monitorowanie fluorków w wodzie pitnej w Poznaniu a profilaktyka próchnicy. Mag. Stom. 2002, XII, 4, Bowen W. H.: The role of fluoride toothpastes in the prevention of dental caries. J. Royal Soc. Med., 1995, 88, Brambilla E., Felloni A., Gagliani M.: Caries prevention during pregnancy: results of a 30-month study. J. Am. Dent. Assoc., 1998, 129, Burt B. A.: Fluoridation and social equity. J. Publ. Health. Dent., 2002, 62, 4, Curnow M. M., Pine C. M., Burnside G., Nicholsson J. A., Chesters R. K., Huntington E.: A randomized controlled trial to the efficacy of supervised toothbrushing in high-caries-risk children. Caries Res., 2002, 36, 4, Cury J. A., Tabchoury C. P.: Determination of appropriate exposure to fluoride in non-eme countries in the future. J. Appl. Oral Sci., 2003, 11, 2, Dąbrowska E., Kierklo A., Marczuk-Kolada G., Kralisz M.: Profilaktyka próchnicy zębów z zastosowaniem związków fluoru. Fizjopat. Wieku Rozw., 2002, 7, 2, Dubielecka-Kittel M.: Profilaktyka pierwotna próchnicy u kobiet w ciąży. Stom. Współ., 2001, 8, 6, Fluoride suplement dosage. Brit. Dent. J., 1997, 182, 1, Featherstone J. D.: Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride, Community Dent. Oral Epidemiol., 1999, 27, Fejerskov O., Kidd E.: Dental caries. The disease and its management. Blackwell Munksgaard, Oxford Giertsen E., Scheie A. A.: Effects of chlorhexidine-fluoride mouthrinses on viability, acidogenic potential, and glycolytic profile of established dental plaque, Caries Res., 1995, 29, Grocholewicz K., Weyna E., Tomasik M.: Stan wiedzy lekarzy i studentów na temat bezpieczeństwa stosowania związków fluoru w profilaktyce próchnicy. Por. Stomat., 2004, IV, 8, Grzesiak I., Karczmarek U.: Wiedza prozdrowotna matek i świadomość stanu uzębienia ich dzieci w wieku 3 lat. Dent. Med. Probl., 2004, 41, 1, Guha-Chowdhury N., Drummond B. K., Smillie A. C.: Total fluoride intake in children aged 3 to 4 years a longitudinal study. J. Dent. Res., 1996, 75, 7, Hargreavers C. J.: Fluoride intake from beverage consumption. Community Dent. Oral Epidemiol., 1988, 16, Heilman J. R., Kiritsy M. C., Steven M. Levy, 447

13 J. Trykowski Czas. Stomat., Wefel J. S.: Fluoride concentrations of infant foods. J. Am. Dent. Assoc., 1997, 128, Holloway P. J., Joyston-Bechal S.: How should we use dietary fluoride supplements? Brit. Dent. J., 1994, 174, 5, Intensyfikacja profilaktyki próchnicy zębów i chorób przyzębia u dzieci,młodzieży oraz kobiet ciężarnych. Cel operacyjny 18. Narodowy Program Zdrowia , Warszawa Ismail A. I.: Fluoride supplements: current effectiveness, side effects and recommendations. Community Dent. Oral Epidemiol., 1994, 22, Ismail A. I.: Prevention of early childhood caries. Community Dent. Oral Epidemiol., 1998, 26, Suppl. 1, Ismail A. I., Bandekar R. R.: Fluoride supplements and fluorosis: a meta analysis. Community Dent. Oral Epidemiol., 1999, 27, Januszewicz P., Radzikowski A.: Zasady stosowania fluoru w zapobieganiu próchnicy, Stand. Med., 2002, 9, 11, Jańczuk Z.: Czy są szanse na skuteczny program profilaktyki próchnicy dla dzieci w wieku przedszkolnym? Mag. Stomat., 1998, VIII, 1, Jańczuk Z.: Model nadzorowanego szczotkowania zębów przez dzieci w przedszkolach. Mag. Stomat., 1998, VIII, 3, Jańczuk Z.: Czy program codziennego nadzorowanego szczotkowania zębów przez dzieci w przedszkolach jest skuteczny? Mag. Stomat., 1998, VIII, 10, Jańczuk Z.: Dlaczego znowu o profilaktyce w stomatologii. Stomat. Wspólcz., 2000, 7, 3, Jańczuk Z.: Jaki model profilaktyki wybiera polska stomatologia, Mag. Stomat., 2000, X, 4, Jańczuk Z.: Czy polskim przedszkolakom należy się coś od stomatologii? Comp. Stomat., 2001, 3, Jańczuk Z.: Z profilaktyką czy bez profilaktyki? Mag. Stomat., 2002, XII, 4, Jodkowska E., Trykowski J., Wagner L.: Materiały wypełniające zawierające związki fluoru oraz ich jony. Stomat. Współcz., 1994, I, 2, Kaczmarek U.: Polskie doświadczenia z fluorkowaniem wody. Czas. Stomat., 1999, LII, 9, Kaczmarek U.: Czy próchnicy zębów można skutecznie zapobiegać? Część II. Sposoby zapobiegania próchnicy. Polska Med. Rodz., 2002, 4, 3, Kaczmarek U., Sobolewska A.: Możliwości wykorzystania herbaty w zapobieganiu próchnicy zębów. Mag. Stomat., 2002, XII, 11, Kierklo A., Sokowska W., Dąbrowska: Materiały wypełnieniowe uwalniające fluor w profilaktyce próchnicy wtórnej. Nowa Stomat., 1999, IV, 1-2, Kołodziejska J., Berner-Strzelczyk A.: Wpływ właściwości fizykochemicznych past i żeli do pielęgnacji jamy ustnej dla dzieci na dostępność farmaceutyczne jonu fluorkowego. Stomat. Współcz., 2004, 11, 2, Krasse B.: The caries decline: is the effect of fluoride toothpaste overrated? Eur. J. Oral Sci., 1996, 104, Levy S. M.: Review of fluoride exposures and ingestion. Community Dent. Oral Epidemiol., 1994,22,3, Levy S. M., Kohout F. J., Guha-Chowdhury N.: Infants fluoride intake from drinking water alone, and from water added to formula, beverages, and food. J. Dent. Res., 1995, 74, 7, Limanowska-Shaw H., Chłapowska J.: Ograniczenie fluorkowej profilaktyki próchnicy zębów. Nowiny Lek., 2000, 69, 5, Limeback H.: A re-examination of the pre-eruptive and post-eruptive mechanism of the anti-caries effects of fluoride: is there any anticaries benefit from swallowing fluoride? Community Dent. Oral Epidemiol., 1999, 27, Lisiecka K.: Propozycje kierunków profilaktyki próchnicy dla dzieci polskich. Mag. Stomat., 2002, XII, 4, Lynch R. J., Navada R., Walia R.: Low-levels of fluoride In plaque and saliva and their effects on the demineralisation and remi-neralisation of enamel; role of fluoride toothpastes. Int. Dent. J., 2004, 54, Mc Donagh M. S., Bradley M., Treasure E., Kleijnen J.: Systematic review of water fluoridation. Brit. Med. J., 2000, 321, Marinho V. C., Higgins J. P., Sheiham A., Logan S.: Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. Evid. Based Dent., 2004, 5, 2, Mielnik-Błaszczak M., Pels E., Stanios-Śmierzyńska J., Stachurski P.: Założenia WHO na rok 2010 i ich realizacja przez lubelską pedodoncję. Mag. Stomat., 2000, V, 4, Niewiadomski K.: Lakierowanie lakiery fluorowe. VIP, 1999, 4, Ogaard B., Larsson E., Henriksson T., Birkhed D., Bishara S. E.: Effects of combined application of antimicrobial and fluoride varnishes in orthodontic patients. Am. J. Orth. Dentofac. Orthop., 2001, 120, 1, Olofsson M., Bratthall D.: Fluoride and different vehicles to provide fluoride. Malmo University, 2003, Opydo-Szymanek J.: Współczesne poglądy na endogenną profilaktykę fluorkową u kobiet w ciąży. Stomat. Współ., 2000, 7, 6, Oral health promotion: An essen- 448

14 2005, LVIII, 6 Optymalna fluorkowa profilaktyka próchnicy zębów tial element of a Healh Promoting School. WHO, Genewa 2003, Petersen P. E., Peng B., Tai B.: Effect of a school-based oral health education programme in Wuhan City. Peoples Republic of China, Int. Dent. J., 2004, 54, Peterson L. G.,Tweetman S., Dahlgren I.: Professional fluoride varnish teatment for caries control. A systematic review of clinincal trials. Acta Odont. Scand., 2004, 62, 3, Pieróg B., Socha M.: Pozytywne i negatywne oddziaływanie fluoru na organizm człowieka. Źródła fluoru w środowisku. Med. Pracy, 2000, LI, 1, Reich E., Peterson L. G., Natuschill L., Brecx M.: Mouthrinses and dental caries. Int. Dent. J., 2002, 52, Riordan P. J.: Fluoride supplements for young children: An analysis of the literature focusing on benefits and risks. Community Dent. Oral Epidemiol., 1999, 27, Roch W. P.: Young children and fluoride toothpaste. Brit. Dent. J., 1994, 177, Rock W. P., Sabieha A. M.: The relationship between reported toothpaste usage in infancy and fluorosis of permanent incisors. Brit. Dent. J., 1997, 183, 5, Rump Z.: Strategia opieki stomatologicznej nad dziećmi specjalnej troski w Polsce. Propozycja aneksu do narodowego programu ochrony narządu żucia w okresie od 1997 do 2001 roku. Nowa Stomat., 1998, III, 3-4, Sakuma S., Ikeda S., Miyazaki H., Kobayashi S.: Fluoride mouth rinsing proficiency of Japanese preschool-aged children. Int. Dent. J., 2004, 54, Skupień-Wysocka K.: Fluor w warzywach w owocach. Stomat. Współcz., 1996, 3, 6, Souza M. L., Marcenes W., Sheiham A.: Caries reducation related to the use of fluorides: A retrospective cohort study. Int. Dent. J., 2002, 52, Steiner M., Helfenstein U., Menghini G.: Effect of 1000 ppm relative to 250 ppm fluoride toothpaste. A meta-analysis. Am. J. Dent., 2004, 17, 2, Stookey G. K.: Review of fluorosis risk of self-applied topical fluorides: dentifrices, mouthrinses nad gels. Community Dent. Oral Epidemiol., 1994, 22, Szatko F., Dubojska A.M., Grzybowski A.: Czy programy profilaktyczne redukujące zachorowalność na próchnicę zębów w krajach skandynawskich mogą być wzorem dla polskiej stomatologii. Por. Stomat., 2004, 3, Szatko F., Wierzbicka M., Dybiżbańska E. Jeromirko A.: Opieka stomatologiczna nad dziećmi i młodzieżą w Polsce w opinii konsultantów-ekspertów. Cz.II propozycje reformatorskie. Por. Stomat., 2004, 6, Szatko F., Wierzbicka M., Dybiżbańska E. Strużycka I., Iwanicka_Frankowska E.: Oral health of Polish three-year-olds and mothers oral health-related knowledge. Community Dent. Health, 2004, 21, Tanasiewicz M. Kupka B.: Działania prozdrowotne w miejscu nauczania i wychowania. Mag. Stomat., 2004, XIV, 6, Twetman S., Axelsson S., Dahlgren H.: Caries preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odont. Scand., 2003, 61, Twetman S., Garcia-Godoy F., Goepferd S. J.: Infant oral health. Dent. Cl. N. Am., 2000, 44, 3, Uchikawa Y., Umezu Y., Uchida M.: Salivary F-concentrations following modified use of a fluoride rinse by preschool children. J. Dent. Res., 1997, 76, SI, Villahe Guerreo S., Villalobos J.: Estimation of optimal concentration of fluoride in drinking water under conditions prevailing in Chile. Community Dent. Oral Epidemiol., 1998, 26, Warren J. J, Levy S. M.: Systemic fluoride, sources, amounts and effects of ingestion. Dent. Cl. N. Am., 1999, 43, 4, Wendt L. K., Hallonsten A. L., Koch G., Birkhed D.: Analysis of caries-related factors in infants and toddlers living in Sweden. Swed. Dent. J., 1995, Suppl. 106, Wendt L. K., Hallonsten A. L., Koch G., Birkhed D.: Oral hygiene in relation to caries development and immigrant status in infants and toddlers. Scand. J. Dent. Res., 1994, 102, Wendt L. K.: On oral health in infants and toddlers. Swed. Dent. J., 1995, Suppl. 106, Wierzbicka M. Petersen P. E., Szatko F.: Changing oral health status and oral health behaviour of schoolchildren in Poland. Community Dent. Health, 2002, 19, Wierzbicka M. Szatko F., Pierzynowska E.: Świadomość i zachowania zdrowotne matek małych dzieci w Polsce z początkiem nowego tysiąclecia. Stomat. Współcz., 2003, 10, 4, Wierzbicka M. Dybiżbańska E.: Zapobieganie próchnicy na początku trzeciego tysiąclecia. Stomat. Współcz., 2002, supl. 1, You B. J., Jian W. W., Sheng R. W., Inuu Q., Bartizek R. D., Biesbrock A. R.: Caries prevention dentifrice delivered through a kindergarten based oral health program in China. J. Clin. Den., 2002, 13, 4, Otrzymano: dnia 8.III.2005 r. Adres autora: Warszawa, ul.koszykowa