ZNIECZULENIE REGIONALNE. Dariusz Kosson

Transkrypt

1 ZNIECZULENIE REGIONALNE Dariusz Kosson

2 Znieczulenie regionalne odwracalna blokada (czuciowa, ruchowa) przewodnictwa w zakończeniach nerwowych, włóknach nerwowych i korzeniach nerwowych.

3

4 Mechanizm działania blokada pompy K-Na wzrost amplitudy potencjału czynnościowego spadek szybkości wzrostu potencjału czynnościowego wzrost progu depolaryzacji spadek szybkości przewodzenia wydłuŝenie okresu refrakcji

5 ZALEZNOŚC OD BUDOWY CHEMICZNEJ Struktura cząsteczki ś.m.zn.: a- pierścień aromatyczny, b- łańcuch (wiązanie) pośredni estrowy lub amidowy, c- grupa aminowa. - C - O- C - N O H2 n R1 R2

6 Estry

7 Amidy

8 WIĄZANIE ESTROWE (-COO-) Nietrwałe Hydroliza przez pseudoholinesterazę Krótki okres przechowywania DuŜa wraŝliwość na temperaturę Trudności z wyjaławianiem Szybki rozpad = niska toksyczność Krótki czas działania

9 ESTROWE (-COO-) Nietrwałe Hydroliza przez pseudoholinesterazę Krótki okres przechowywania DuŜa wraŝliwość na temperaturę Trudności z wyjaławianiem Szybki rozpad = niska toksyczność Krótki czas działania WIĄZANIE AMIDOWE (-NHCO- Trwałe Stabilne przy zmianie temp i ph (adrenalina) Nie ulegają rozpadowi w osoczu Metabolizm w wątrobie

10 Środki miejscowo znieczulające (analgetyki miejscowe) aminoestry - (tetrakaina, prokaina, chloroprokaina) R1 aminoamidy - (lidokaina, prylokaina, mepiwakaina, bupiwakaina, etydokaina, ropiwakaina) - C - O- C - N O H2 n R2

11 Profil anestetyczny Rozpuszczalność w tłuszczach Wiązanie z białkami Dyfuzja w tkance pozanerwowej Wewnętrzna aktywność wazodylatacyjna

12 SCHEMAT osłonka mielinowa przestrzeń okołonerwowa błona kanał s o d o w y receptor wnętrze komórki komórkowa

13 Środki miejscowo LA - amina znieczulające-la słaba zasada źle rozpuszczalna w wodzie dobrze rozpuszczalna w tłuszczach Preparat do wstrzyknięć (substancja sucha) Cl-LA-H - chem. sól tz. dobrze rozpuszczalna w wodzie

14 Środki miejscowo znieczulające-la LA H Cl dysocjacja LA-H + + Cl - LA-H + dysocjacja LA + H + LA-H + - blokada nerwu (Kation - rozpuszczalny w wodzie) LA - penetracja przez bł. kom. (Zasada - rozpuszczalna w tłuszczach)

15 Środki miejscowo znieczulające-la pka=ph-log zasada Kation pka=ph-log [LA] [LA-H + ]

16 LA - penetracja przez bł. kom. (Zasada - rozpuszczalna w tłuszczach) ph < wzrost postaci nienaładowanej ph= % postaci nienaładowanej ph > spadek postaci nienaładowanej

17 Środki miejscowo znieczulające-la pka = const. JeŜeli pka = ph to ilość zasady = ilości kationów pkala > 7 to zasada (LA) > kation (LA-H + ) Przykład obniŝenia ph ropień dodatek adrenaliny ukł. buforujące osocza LA-H + - blokada nerwu (Kation - rozpuszczalny w wodzie) LA - penetracja przez bł. kom. (Zasada - rozpuszczalna w tłuszczach)

18 LA dysocjacja LA-H + osłonka mielinowa przestrzeń okołonerwowa błona kanał s o d o w y receptor wnętrze komórki komórkowa

19 LA LA-H + T E O R I A LA LA LA-H + LA-H + R E C E P T O R O W A

20 LA LA-H + T E O R I A LA LA LA LA-H + F I Z Y K O C H E M I C Z N A

21 StęŜenie w surowicy (kolejność malejąca) bl.. n. międzyŝebrowych zn.. krzyŝowe zn. zewnątrzoponowe bl.. sp. ramiennego bl.. n. kulszowego, udowego zn. nasiękowe zn. podpajęczynówkowe

22 dodatki Środki obkurczające naczynia (adrenalina, noradrenalina, ornipresyna,) Dekstrany CO 2 Stabilizatory (metyloparaben, dwusiarczyn sodu)

23 Metabolizm Aminoestry - hydroliza przez cholinesterazy osoczowe (PABA) Aminoamidy degradacja (oksydacja, dealkilacja,, hydroliza, koniugacja) enzymatyczna w wątrobie

24 Wpływ na blokadę Objętość i stęŝenie Środki obkurczające naczynia Miejsce podania Alkalizacja Temperatura CiąŜa Łączenie ŚZM

25 ABSORPCJA Dawka Miejsce podania Środki obkurczające naczynia. Właściwości farmak. LMZ

26 Toksyczność Toksyczność miejscowa Zła technika Toksyczne działanie ŚMZ Toksyczność ogólnoustrojowa OUN Układ krąŝenia

27 Toksyczność Dawka przedawkowanie względne przedawkowanie bezwzględne

28 Toksyczność lignokainy P o z i o m O b j a w y t o k s y c z n e w o s o c z u ( g / m l ) 3 0 Z a t r z y m a n i e k rąŝe n i a 2 0 Z a t r z y m a n i e o d d e c h u 1 5 U t r a t a p r z y t o m n oś c i 1 0 P o b u d z e n i e - d r g a w k i 6 N i e w i e l k i e o b j a w y z O U N ( s e n n ość, d rę t w i e n i e ję z y k a, m e t a l i c z n y s m a k, s z u m w u s z a c h, z a b. w i d z e n i a, e fe k t a n t y a r y t m i c z n y ) 1 U m i a r k o w a n y e f e k t a n t y a r y t m i c z n y, u j e m n y i n o t r o p i z m

29 Czynniki wpływające na toksyczność WZROST pco 2 Spadek ph Leki (cymetydyna) SPADEK Barbiturany Benzodiazepiny Anestetyki wziewne

30 PODSUMOWANIE

31 PODSUMOWANIE Roztwory LMZ są podawane w sąsiedztwo nerwu. Dyfuzja cząsteczek leku z miejsca podania jest funkcją wiązania przez tkanki, usuwania przez krąŝenie i lokalnej hydrolizy w przypadku aminoestrów. Efektem jest penetracja osłonki nerwu przez pozostałe cząsteczki. Cząsteczki te przenikają błonę aksonu i dąŝą do stanu równowagi między błoną a aksoplasmą. Prędkość i rozmiartych procesów zaleŝy na swoistym dla kaŝdego leku pka i na lifofilności jego formy zasadowej i kationowej. Wiązanie LMZ na receptorach umiejscowionych na kanałach Na+ bramkowanych napięciem zapobiega otwieraniu się tych kanałów przez zahamowanie ich zmian konformacyjnych, które są podłoŝem ich aktywacji. Początkowo blokada przewodnictwa jest niecałkowita, i częściowo zablokowane włókna są postępująco hamowane przez stymulację, która powoduje dalsze wiązanie się leku z kolejno aktywowanymi kanałami Na+.

35 Lidokaina Bardzo krótko działa Słabo wiązana przez białka Zła eliminacja Zespół ogona końskiego Do analgezji nasiękowej

36 Bupiwakaina Jest najczęściej stosowanym lekiem znieczulenia miejscowego Kardiotoksyczna Kumuluje się Nie poleca się bupiwakainy z adrenalina do wlewów ciągłych u dzieci???

37 Ropiwakaina W mniejszym stopniu wpływa na metabolizm komórki ( niŝsza rozpuszczalność w tłuszczach) Blokada kanałów Na+ w mięśniu sercowym jest łatwiej odwracalna

38 Ropiwakaina Mniej kardiotoksyczna od bupiwakainy Słabsza blokada motoryczna Obkurcza naczynia Wolne wchłanianie z przestrzeni z-oz Polecane stęŝenia: 0,2% do blokad centralnych 0,5% do blokad obwodowych Całkowita dawka 3 mg kg -1 Naropin

39 Levobupiwakaina Chirocaine Mniej kardio i neurotoksyczna w porównaniu do bupiwakainy ( nie blokuje tak silnie kanałów Na+) Rozkładana w wątrobie ( konieczna modyfikacja dawki) słabsza blokada motoryczna

40 Ester w Polsce???

41

42 Benzocaine

43 » Benzocaine» Baby orajel -Ŝel, 7,5%, 5,3 g (Del) - bez recepty»»»»»»»»»»» Baby orajel -Ŝel, 7,5%, 9,45 g (Del) - bez recepty Dentispray - aerozol, 5% = 0,003 g w dawce, 5 ml (Vinas) Maść z anestezyną do testu naskórkowego - maść, 5%, 10 g (Jaworski, Katowice) Orajel maximum strength -Ŝel, 20%, 11,8 g (Del) - bez recepty Orajel maximum strength -Ŝel, 20%, 5,3 g (Del) - bez recepty Orajel maximum strength -Ŝel, 20%, 7 g (Del) - bez recepty Orajel maximum strength -Ŝel, 20%, 9,5 g (Del) - bez recepty Orajel mouth-aid gel -Ŝel, 20%, 5,3 g (Del) - bez recepty Orajel mouth-aid gel -Ŝel, 20%, 9,45 g (Del) - bez recepty Orajel regular strength gel -Ŝel, 10%, 5,3 g (Del) - bez recepty Orajel regular strength gel -Ŝel, 10%, 7 g (Del) - bez recepty Orajel regular strength gel -Ŝel, 10%, 9,45 g (Del) - bez recepty

44

45 Struktura cząsteczki ś.m.zn.: a- łańcuch aromatyczny, b- łańcuch (wiązanie) pośredni estrowy lub amidowy, c- grupa aminowa. - C - O- C - N O H2 n -pochodne estrowe (hydrolizowane przez esterazę cholinową osocza) R1 R2 -pochodne amidowe (biotransformacja w wątrobie - oksydacja, dealkilacja, hydroliza i koniugacja)

46 Właściwości fizyko-chemiczne wg W.Ostheimera Środek Siła działania Rozpuszcz alność w tłuszczach Wiązanie z białkami [%] Czas działania [min] Prokaina Mepiwakaina Prylokaina 2 1, Lidokaina Bupiwakaina Tetrakaina Etydokaina

47 LA dysocjacja LA-H + osłonka mielinowa przestrzeń okołonerwowa błona kanał s o d o w y receptor wnętrze komórki komórkowa

48 LA LA-H + T E O R I A LA LA LA-H + LA-H + R E C E P T O R O W A

49 LA LA-H + T E O R I A LA LA LA LA-H + F I Z Y K O C H E M I C Z N A

50 Znieczulenie regionalne znieczulenie powierzchniowe znieczulenie nasiękowe znieczulenie przewodowe (blokady) blokady nerwowe obwodowe blokady centralne zn. podpajęczynówkowe zn. zewnątrzoponowe

51 Struktura cząsteczki ś.m.zn.: a- łańcuch aromatyczny, b- łańcuch (wiązanie) pośredni estrowy lub amidowy, c- grupa aminowa. - C - O- C - N O H2 n -pochodne estrowe (hydrolizowane przez esterazę cholinową osocza) R1 R2 -pochodne amidowe (biotransformacja w wątrobie - oksydacja, dealkilacja, hydroliza i koniugacja)

52 Środki miejscowo znieczulające (analgetyki miejscowe) aminoestry - (tetrakaina, prokaina, chloroprokaina) aminoamidy - (lidokaina, prylokaina, mepiwakaina, bupiwakaina, etydokaina, ropiwakaina)

53 Klasyfikacja w zaleŝności od miejsca uchwytu i mech. działania Gr. A Zewnętrzna część kanału sodowego (tetrodotoksyna) Gr. B Wiązanie się z receptorami w wew. kanału sodowego (lidokaina) Gr. C Działanie niespecyficzne na lipidową część bł. kom (benzokaina) Gr. D Działanie na konglomeraty wew. receptora wew. kanału sodowego (bupiwakaina)