Leki znieczulające miejscowo

Transkrypt

1 Leki znieczulające miejscowo opracowała dr n. med. Iwona Zaporowska-Stachowiak Katedra i Zakład Farmakologii UMP ZNIECZULENIE MIEJSCOWE: stan, będący wynikiem zablokowania przewodzenia bodźców czuciowych z jakiegoś obszaru ciała do OUN LEKI ZNIECZULAJĄCE MIEJSCOWO(anestetyki lokalne) : grupa związków o zbliżonej budowie chemicznej (estry i amidy) i charakterze słabych zasad, które blokują kanały sodowe w błonie tkanek ulegających wzbudzeniu (włókna nerwowe); stosowane w iniekcji miejscowej lub aplikowane miejscowo (na skórę, błony śluzowe, rogówkę); podane dożylnie wywierają wpływ na tkanki ulegające wzbudzeniu Budowa chemiczna: Estry Amidy - estry lub amidy pochodnych benzenu - podgrupy- podstawa podzialu- budowa chemiczna i czas działania - większość to słabe zasady z jedną grupą aminową zdolną do jonizacji, mogącą przyłączać proton - stopień jonizacji leku zależy od ph tkanek, które może różnić się od fizjologicznego (ph= 7.4; w tkance zmienionej zapalnie (infekcja) ph= 6,4 zmiana stopnia jonizacji leku) długodziałające (tetrakaina) krotkodziałające (prokaina, chloroprokaina) działające po zastosowaniu powierzchniowym na błony śluzowe (benzokaina, kokaina), na skórę/błony śluzowe (EMLA) długodziałające (bupiwakaina, ropiwakaina, etidokaina) średniodługodziałające (lidokaina, mepiwakaina, prilokaina) Inne (fomokaina) Mechanizm działania: bezpośredni wpływ na kanały Na: blokada kanałów sodowych zależnych od napięcia zapobieganie depolaryzacji błony komórkowej blokowanie przewodzenia potencjału czynnościowego łączą się ze swoim receptorem w cytoplazmie lub w błonie komórkowej- lek musi przeniknąć do cytoplazmy przez błonę lipidową- leki/postaci lepiej rozpuszczalne w tłuszczach (niezjonizowane, nienaładowane elektrycznie) szybciej osiągają duże stężenie we krwi niż leki/postaci zjonizowane

2 po dostaniu się do wnętrza aksonu komórki nerwowej (do cytoplazmy) formy zjonizowane wywierają silniejszy wpływ blokujący: postać niezjonizowana lepiej przenika przez błony komórkowe do receptora, postać zjonizowana lepiej blokuje receptor-wywiera efekt konformacje kanału sodowego: spoczynkowy zamknięty, aktywny otwarty, nieaktywny zamknięty Efekty działania: odwracalna blokada powstawania i przewodzenia impulsów we włóknach n.n. (każdy typ): czuciowych, autonomicznych, ruchowych czucie bólu (nocycepcja), impulsów autonomicznych utrzymujących tonus naczyniowy (poszcz. obszary), porażenie motoryczne efekt nettto zależy od leku/stężenia/dawki/objętości leku/miejsca aplikacji zbyt duże stężenie leku/ zbyt szybka absorpcja do krążenia toksyczność systemowa komórki nerwowe, włókna nerwowe: różne włókna nerwowe- różna wrażliwość na anestetyki miejscowe w zależności od wielkości, stopnia mielinizacji, szybkości wzbudzania Etapy działania leków znieczulających miejscowo: 1. Blokada współczulna obwodowa wazodilatacja (rozkurcz naczyń) 2. Nieodczuwanie bólu 3. Nieodczuwanie temp. 4. Nieodczuwanie czucia głębokiego 5. Nieodczuwanie dotyku 6. Nieodczuwanie ucisku 7. Blokada n.n. ruchowych

3

4 Farmakokinetyka: - krótkodzialające anestetyki lokalne są szybko wchłaniane do krwi z miejsca podania - ich czas działania można wydłużyć podając jednocześnie miejscowo lek kurczący naczynia krwionośne (zazwyczaj α-sympatomimetyk), wyj. kokaina (prototyp leków znieczulających miejscowo), która ma wewnętrzną aktywność α-sympatykomimetyczną (hamuje wychwyt zwrotny norepinefryny przez zakończenia nerwów współczulnych); czas dzialania długodziałających anestetyków lokalnych w mniejszym stopniu zależy od jednoczesnego podania leków kurczących naczynia Metabolizm estrów: osoczowe cholinoesterazy (pseudocholinoesterazy), b. szybki w przypadku prokainy (t½= 1-2 min.), wolniejszy dla kokainy, b. wolny dla tetrakainy Metabolizm amidów: w wątrobie, częściowo przy udziale izoenzymów cytochromu P450: t½ lidokainy i prilokainy = 1,5 h, dla bupiwakainy t½=3,5h, dla ropiwakainy t½=4,2h; choroby wątroby mogą zmieniać metabolizm (i czas działania) leku Typy znieczuleń miejscowych: powierzchniowe- zak. n.n. skóry i błon śluzowych (lidokaina, kokaina, benzokaina) nasiękowe- zak. n.n. podskórne (lidokaina, artikaina, prokaina) przewodowe- pnie n.n. (lidokaina, artikaina, prokaina, bupiwakaina) blokady centralne: przykręgowe, zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe- korzenie tylnych n.n. rdzeniowych w przestrzeni zewnątrzoponowej/podpajęczynówkowej (lidokaina, bupiwakaina) blokady splotów n.n.- sploty n.n (lidokaina, bupiwakaina) blokady n.n. obwodowych (lidokaina, bupiwakaina) do worka spojówkowego: lidokaina, tetrakaina na błonę śluzową jamy ustnej (bolesne ząbkowanie, ból gardła; benzokaina, lidokaina); leki znieczulające miejscowo (podane miejscowo) łatwo dyfundują przez śluzówki, nie wykazują działania znieczulającego w stosunku do skóry- wyjątek: EMLA w formie opatrunku okluzyjnego W stomatologii: lidokaina, bupiwakaina, artikaina, prilokaina Doodbytniczo (czopki): tetrakaina, lidokaina Lidokaina - znieczulenie powierzchniowe w okulistyce i w urologii 2% roztwór - na błony śluzowe j. ustnej i dróg oddechowych 10% i 4% roztwór - znieczulenie nasiękowe 0,25-0,5% roztwór z dodatkiem epinefryny - blokady nerwów, splotów, zwojów, znieczulenie zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe 1-2 % roztwór z dodatkiem epinefryny

5 - znieczulenie podpajęczynówkowe 1-5% roztwór w 7,5% roztw. glukozy - odcinkowe znieczulenie dożylne 0,5 % roztwór (3mg/kg) - miejscowo na skórę (plaster) 5% Preparaty zawierające lidokainę: - Lidocain 10% roztwór, aerozol - Lidocain 2% (roztwór do wstrzykiwań) amp., fiol. (izobaryczna) - Xylocaine 2% roztwor do wstrzyknięć, amp. (izobaryczna) - Lidocainum 5% GRAVE (roztwór z dodatkiem glukozy, hiperbaryczna) amp. - Lignocainum hydrochloricum 2% żel, tuby- do stos. w anestezjologii lub urologii - Lignocainum hydrochloricum WZF 1% i 2% (roztwór do wstrzykiwań, izobaryczna), amp, fiol - Lignox żel, tuby, 50 mg chlowodorku lidokainy/1g żelu - Bobodent żel 5 mg/g (wyciąg z tymianku i rumianku) - Lignox spray 100 mg/g (8,7 mg/dawkę) - Versatis 5%, plaster leczniczy - Trachisan pastylki, 8 mg/dawkę - Lidoposterin maść doodbytnicza 50 mg/g Preparaty złożone zawierające lidokainę: z diklofenakiem, cetylpirydyną, chlorheksydyną, epinefryną, eskuliną, glicerolem, metyloprednizolonem, norepinefryną, rumiankiem- przykłady - Calgel żel: chlowodorek lidokainy, chlorek cetylpirydyniowy- stany zapalne w okresie ząbkowania - EMLA krem znieczulający: lidokaina, prylokaina 1:1 z opatrunkiem okluzyjnym; plastry nasączone lekami- miejscowe znieczulenie skóry przed nakłuciem i cewnikowaniem, przed zabiegami chir. w obrębie skóry, narządów płciowych - Lignocainum hydrochloricum cum Noradrenalino: 2% roztw. chlorowodorku lidokainy z 0,00125% norepinefryny - Xylodont 2% z adrenaliną wkład do strzykawki- do stos. w stomatologii - Dawka bezpieczna (znieczulenie) lidokainy: 3 (4) mg/kg m.c. bez dodatku epinefryny 7 mg/kg m.c. z dod. epinefryny

6 EMLA- mieszanina eutektyczna: 2,5% prilkoaina + 2,5% lidokaina w stosunku 1:1 - stos. w formie kremu, plastra - początek działania po podaniu na skórę: min, po podaniu na błony śuzowe: min. - wskazania: znieczulenie do drobnych zabiegów w obrębie skóry (opatrunek okluzyjny) i błon śluzowych (bez opatrunku okluzyjnego), np. depilacja laserowa- dla dorosłych: dawka maksymalna 60 g, maksymlna powierzchnia aplikacji 600 cm 2, czas działania 1 5 h; miejscowe znieczulenie owrzodzeńdla dorosłych1 2 g/10 cm 2 przez min; dawka maksymalna 10 g; przed wykonaniem zabiegu usunąć nadmiar kremu Toksyczność leków znieczulających miejscowo: I. OUN II. III. IV. Bezpośreni wpływ neurotoksyczny Kardiotoksyczność (m. roboczy, ukł. bodźco-przewodzący, regulacja tonusu naczyniowegohipotonia) Płytka motoryczna drżenia m.m., niedowłady tremor nasilenie efektów leków miorelaksacyjnych depolaryzujących i niedepolaryzujących) V. R. alergiczne VI. VII. VIII. IX. Uszkodzenie rogówki (kokaina) Methemoglobinemia (głównie:prilokaina, lidokaina) Martwica tkanki (kokaina, dodatek kurczącego naczynia) Przejściowe uczucie palenia, gorąca X. Zahamowanie odruchu wymiotnego (obj. pożądany i niepożądany) XI. Zmiany skórne: przebarwienia, obrzęk, podrażnienie XII. Zapalenie n. ciąża ryzyko toksyczności leków zniecz. miejscowo! Neurotoksyczność leków znieczulających miejscowo: OUN Faza wstępna mrowienie wokół ust/języka metaliczny smak w ustach szumy uszne zaburzenia widzenia, słuchu zab. mowy (niewyraźna)

7 Faza pobudzenia oszołomienie pob. ruchowe nudności, wymioty RR tachykardia drgawki senność, splątanie Faza zahamowania zab. oddychania utrata przytomności śpiączka depresja oddechowa Kardiotoksyczność leków znieczulających miejscowo: - bupiwakaina: najbardziej kardiotoksyczny lek znieczulający miejscowo (EKG: szerokie QRS) bardzo trudna resuscytacja; toksyczny w d. >1,1 mg/kg m.c. dorosłego - kokaina blokada wychwytu zwrotnego norepinefryny (wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna) skurcz naczyń ( miejscowe niedotlenienie tkanek np. owrzodzenie śluzówki, rogówki, przegrody nosowej u kokainisty), efekt korzystny wykorzyst. gdy krwawienie ze śluzówki nosa/gardła; obj. niepoż.: nadciśnienie, krwawienie do OUN, zab. rytmu serca, zawał. m. serc. Reakcje alergiczne: estry metabolizm do poch. kwasu p-aminobenzoesowego (PABA) r.alergiczne : skurcz oskrzeli, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy; nadwrażliwość na amidy- rzadko Methemoglobinemia (prilokaina, lidokaina, benzokaina): dekompensacja pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą sercowo-naczyniową lub układu oddechowego Zmniejszenie systemowej toksyczności leków do znieczulenia miejscowego- poprzez: - dodanie leku kurczącego naczynia (adrenalina, noradrenalina, fenylefryny, felypresyna) - dokładne obliczanie należnej dawki (w przeliczeniu na kg m.c.) - technika podawania leku (często pod kontrolą Rtg)

8 Przeciwwskazania do dodawania leków kurczących naczynia do l. znieczulających miejscowo: 1. Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze 2. Źle kontrolowana nadczynność tarczycy 3. Cukrzyca 4. Bradykardia/blok serca 5. Choroba niedokrwienna serca 6. Świeży zawał mięśnia sercowego 7. Choroba naczyń mózgowych 8. Zażywanie nieselektywnych β-blokerów (propranolol, sotalol, timolol, penbutolol, nadolol, labetalol, karwedilol, karteolol) 9. Zażywanie TLA (amitriptilina, doxepina, imipramina, nortryptilina) 10. Stos. kokainy 11. Tkanki zaopatrywane w tetnicę końcową (palec, czubek nosa, penis) skin flapswith marginal viability 12. Zanieczyszczona rana ryzyko infekcji