Najważniejsze zmiany standardu GOLD 2007 w kontekście praktyki lekarza pierwszego kontaktu

Transkrypt

1 Najważniejsze zmiany standardu GOLD 2007 w kontekście praktyki lekarza pierwszego kontaktu Halina Batura-Gabryel S t r e s z c z e n i e Œwiatowa strategia diagnostyki i leczenia przewlek³ej obturacyjnej choroby p³uc (POChP) GOLD (ang. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease) jest opracowaniem zawieraj¹cym wytyczne oparte na aktualnej wiedzy i wynikach najnowszych badañ dotycz¹cych diagnostyki i leczenia tej wa nej spo³ecznie choroby. W ostatniej modyfikacji tych zaleceñ, które opublikowano w koñcu 2007 r., zwrócono uwagê na kilka nowych aspektów rozumienia istoty POChP z zaakcentowaniem koniecznoœci holistycznego podejœcia do chorego oraz indywidualizacji leczenia. W komentarzu autorka w skrócie zasygnalizuje najwa niejsze zmiany GOLD 2007 z punktu widzenia lekarza praktyka zajmuj¹cego siê chorymi na tê trudn¹ w prowadzeniu chorobê. S³owa kluczowe: POChP, GOLD 2007, lekarz pierwszego kontaktu. Powszechność występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc na świecie W standardzie GOLD 2007 zwrócono uwagê na znaczn¹ czêstoœæ wystêpowania ograniczenia przep³ywu powietrza w drogach oddechowych w populacji ogólnej. Dane uzyskane w wielu krajach podczas badañ nad czêstoœci¹ wystêpowania przewlek³ej obturacyjnej choroby p³uc (POChP) przy zastosowaniu metod standaryzowanych i spirometrii wykaza³y, e ok % doros³ych w wieku 40 i wiêcej lat mo e mieæ ograniczenie przep³ywu powietrza klasyfikowane jako stadium I ³agodne lub te wy sze stadia choroby. Udowodniono, e wystêpowanie POChP jest czêstsze u palaczy ni u by³ych palaczy, u osób, które pali³y d³u ej ni 40 lat w porównaniu z pal¹cymi krócej ni 40 lat, wy sze u mê czyzn ni u kobiet. Definicja przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (wg GOLD 2007) i jej praktyczne implikacje Wed³ug modyfikacji raportu GOLD z 2007 r. POChP jest chorob¹, której mo na zapobiegaæ i skutecznie leczyæ. Wystêpuj¹ w niej znacz¹ce zmiany pozap³ucne, mog¹ce wp³ywaæ na ciê koœæ choroby indywidualnie u poszczególnych chorych. Zmiany p³ucne charakteryzuj¹ siê nieca³kowicie odwracalnym ograniczeniem przep³ywu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to jest zwykle postêpuj¹ce i wi¹ e siê z nieprawid³ow¹ odpowiedzi¹ zapaln¹ p³uc na szkodliwe py³y lub gazy. Przewlek³e ograniczenie przep³ywu powietrza jest spowodowane zarówno przez chorobê drobnych dróg oddechowych (obturacyjne zapalenie drobnych oskrzelików), jak i destrukcjê mi¹ szu p³ucnego (rozedmê) wystêpuj¹cych z ró nym nasileniem u poszczególnych chorych. Definicja POChP zosta³a znacznie zmieniona i uzupe³niona w stosunku do wczeœniejszej wersji, zw³aszcza do GOLD W starej definicji uwagê zwracano g³ównie na przewlek³e ograniczenie przep³ywu powietrza w drogach oddechowych i szereg zmian patologicznych w p³ucach. Obecnie bierze siê pod uwagê tak e ogólnoustrojowy aspekt przewlek³ego zapalenia charakterystycznego dla POChP, które jest przyczyn¹ nie tylko zmian p³ucnych, ale tak e wielu powa nych objawów pozap³ucnych. Najwa niejsze z nich to: zaburzenia stanu od ywienia, zmniejszenie masy i os³abienie miêœni szkieletowych, lêk/depresja, zmiany w uk³adzie kr¹ enia, osteoporoza, przewlek³a anemia normobarwliwa i normocytarna. Nale y podkreœliæ, e w rozszerzonej definicji GOLD 2007 zwrócono uwagê na z³o onoœæ POChP, obecnoœæ i znaczenie zmian ogólnoustrojowych, a tak- e istnienie mo liwoœci zapobiegania i skutecznego leczenia choroby. Jest to wa ny przekaz dla opinii publicznej i decydentów s³u by zdrowia, by nie zaniechali dzia³añ maj¹cych na celu poprawê sytuacji tej grupy chorych (w tym szeroko zakrojonych programów antynikotynowych). Poniewa POChP przewa nie wystêpuje u wieloletnich palaczy w wieku œrednim i starszym, czêsto spotyka siê u nich ró norodne choroby zwi¹zane z paleniem tytoniu i z wiekiem. W swym przebiegu naturalnym POChP prowadzi do powstania istotnych pozap³ucnych zaburzeñ ogólnoustrojowych i rozwoju chorób wspó³istniej¹cych. Przewlek³a obturacja stanowi niezale ny czynnik ryzyka innych chorób i jest zwi¹zana z takimi komplikacjami, jak np. niewydolnoœæ serca. U osób starszych czêsto obserwuje siê wystêpowanie kilku chorób jednoczeœnie. Wed³ug danych holenderskich 25% osób >65. roku ycia choruje na dwie spoœród najczêœciej rozpoznawanych chorób (wœród nich na POChP) i 17% na trzy lub wiêcej chorób. Odsetki rosn¹ u osób 75. roku ycia do odpowiednio 45% i 25%. Stopieñ zaawansowania i wp³yw tych chorób na ogólny stan zdrowia jest ró ny u poszczególnych osób i zmienia siê w czasie. 84 przewodnik lekarza

2 Utrata masy cia³a, zaburzenia od ywienia i dysfunkcja miêœni szkieletowych s¹ dobrze poznanymi zmianami pozap³ucnymi w POChP. Pacjenci z tymi zaburzeniami nale ¹ do grupy wzrastaj¹cego ryzyka choroby niedokrwiennej, zawa³u serca, osteoporozy, z³amañ kostnych, infekcji oddechowych, depresji, cukrzycy, zaburzeñ snu, anemii i zaæmy. Z drugiej strony, POChP mo e zwiêkszaæ ryzyko innych chorób, a szczególnie jest niezale nym czynnikiem ryzyka wyst¹pienia raka p³uca. Nadal niejasny jest zwi¹zek miêdzy POChP a chorobami wspó³istniej¹cymi. Przypuszcza siê, e znaczenie patogenetyczne mo e mieæ przewlek³y ogólnoustrojowy proces zapalny, a tak e zapalenie miejscowe w obrêbie uk³adu oddechowego. Du y wp³yw przypisuje siê m.in. hipoksji tkankowej i stresowi oksydacyjnemu. Uznaje siê przede wszystkim rolê palenia tytoniu i wieloczynnikowej interakcji prowadz¹cej do zmian ogólnoustrojowych i niektórych chorób wspó³istniej¹cych w POChP. Przewlek³a obturacyjna choroba p³uc ma ró norodny, indywidualny przebieg naturalny. Jest chorob¹ przewlekle postêpuj¹c¹, zw³aszcza u osób d³ugotrwale nara onych na dzia³anie substancji szkodliwych, przede wszystkim dymu tytoniowego. Obraz kliniczny i przebieg POChP zale y od nasilenia objawów p³ucnych (szczególnie dusznoœci, kaszlu i ograniczenia wydolnoœci fizycznej), pozap³ucnych oraz od wystêpowania chorób wspó³istniej¹cych, a nie wy³¹cznie od stopnia ograniczenia przep³ywu powietrza w drogach oddechowych. Ocena wystêpowania chorób wspó³istniej¹cych z POChP ma istotne znaczenie kliniczne. W codziennej praktyce klinicznej wa na jest staranna diagnostyka ogólnointernistyczna, a szczególnie diagnostyka ró nicowa i ocena ciê - koœci chorób wspó³istniej¹cych u ka dego chorego z ograniczeniem przep³ywu powietrza w drogach oddechowych. Choroby te wp³ywaj¹ na ogólny stan chorego na POChP i pogarszaj¹ jakoœæ ycia. Powoduje to koniecznoœæ czêstszych kontaktów ze s³u b¹ zdrowia, koniecznoœæ intensyfikacji leczenia i pogorszenie prognozy prze ycia chorych. Palenie tytoniu nadal najważniejszym czynnikiem ryzyka przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, lecz zwraca się uwagę także na inne czynniki mające znaczenie szczególnie u kobiet Eliminacja palenia tytoniu, jako najwa niejszego czynnika ryzyka POChP, jest wa nym krokiem w zapobieganiu i kontroli tej choroby. Jeœli to mo liwe, nale y jednak usuwaæ tak e inne czynniki ryzyka, jak zanieczyszczenia œrodowiska, np. py³y, substancje chemiczne, oraz zanieczyszczenie œrodowiska wewnêtrznego (domowego), np. w czasie gotowania i ogrzewania w s³abo wentylowanych mieszkaniach to ostatnie dotyczy g³ównie kobiet. Cztery stadia choroby wg klasyfikacji spirometrycznej Obecnie wyró niamy 4 stadia spirometrycznej klasyfikacji ciê koœci POChP (a nie jak poprzednio piêæ): stadium I choroba ³agodna, stadium II umiarkowana, stadium III ciê ka, i stadium IV bardzo ciê ka. W tym miejscu nale y zwróciæ uwagê na zmiany wprowadzone w tej klasyfikacji w wersji standardu GOLD Pi¹ta kategoria ciê koœci POChP stopieñ 0 która zosta³a wprowadzona w raporcie GOLD 2001, nie jest ju stosowana w celu oceny stopnia ciê koœci POChP. Przyczyn¹ usuniêcia stadium 0 by³o stwierdzenie, i dotychczas nie udowodniono, by u ka dej osoby, u której stwierdza siê przewlek³y kaszel z odkrztuszaniem i prawid³ow¹ spirometriê (to kryterium spe³nia definicjê stadium 0 jako zagro enia POChP), w przysz³oœci mia³oby przejœæ w stadium I. Nie znaczy to jednak, e zosta³ zmieniony pogl¹d na istotne znaczenie objawów kaszlu i wykrztuszania w diagnozowaniu POChP. Bardzo istotna jest œwiadomoœæ, e przewlek³y kaszel z wykrztuszaniem nie jest normalnym zjawiskiem u zdrowego cz³owieka. Podany w tab. 1. podzia³ na stadia kliniczne ma znaczenie pragmatyczne i jedynie bardzo ogólnie wskazuje na kierunek postêpowania terapeutycznego, poniewa obraz kliniczny POChP u danego chorego nie zale y wy- ³¹cznie od stopnia ograniczenia przep³ywu oskrzelowego, lecz tak e od nasilenia objawów klinicznych (szczególnie dusznoœci i ograniczenia wydolnoœci fizycznej). Zale noœæ miêdzy stopniem ograniczenia przep³ywu powietrza przez drogi oddechowe a wystêpowaniem i ciê koœci¹ objawów klinicznych nie jest bezpoœrednia. Klasyfikacja spirometryczna mo e byæ przydatna jako ogólny wskaÿnik wykorzystywany podczas wdra ania leczenia u chorych na POChP. W praktyce leczenie modyfikuje siê zale nie od obecnoœci i nasilenia objawów klinicznych oraz reakcji chorego na wczeœniej stosowane leki. Stadia zaawansowania POChP wg GOLD 2007 przedstawiono w tab. 1. W celu spirometrycznego potwierdzenia rozpoznania POChP GOLD nadal rekomenduje wskaÿnik FEV 1 /FVC <0,7 jako potwierdzenie ograniczenia przep³ywu powietrza w drogach oddechowych badany po podaniu leku rozszerzaj¹cego oskrzela. Stosowanie tego wskaÿnika jest problematyczne u chorych w wieku starszym w ³agodniejszych stadiach choroby, gdy fizjologicznie dochodzi u nich do zmniejszenia objêtoœci i pojemnoœci oddechowej. U tych chorych konieczne jest pilne wprowadzenie wartoœci referencyjnych badanych parametrów, aby zapobiegaæ potencjalnej nadrozpoznawalnoœci POChP. Indywidualizacja leczenia chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc Skuteczny schemat postêpowania w POChP wg GOLD 2007 obejmuje 4 równie istotne elementy sk³adowe, wg których powinno siê racjonalnie prowadziæ chorego, pocz¹wszy od momentu rozpoznania. Nale ¹ do nich: rozpoznanie i monitorowanie choroby, ograniczenie dzia³ania czynników ryzyka, przewodnik lekarza 85

3 Tab. 1. Klasyfikacja spirometryczna ciê koœci POChP wg GOLD 2007 Stadium POChP Objawy FEV 1 FEV 1 /FVC (% wartości należnej) I lekkie przewlekłe: 80% 0,7 II umiarkowane przewlekłe: 50 80% 0,7 duszność wysiłkowa III ciężkie przewlekłe: 30 50% 0,7 duszność wysiłkowa nawracające zaostrzenia IV bardzo ciężkie przewlekłe: <30% 0,7 duszność zaostrzenia zagrażające życiu niewydolność oddechowa lub <50% 0,7 lub kliniczne objawy prawokomorowej niewydolności serca FEV 1 natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa FVC natężona pojemność życiowa Tab. 2. Standardy leczenia chorych na POChP wg GOLD 2007 Stopień zaawansowania choroby Leczenie POChP stadium I IV FEV 1 /FVC <70% chorzy z lub bez objawów klinicznych (kaszel, odkrztuszanie, duszność) U wszystkich chorych: rzucenie palenia tytoniu redukcja innych czynników ryzyka szczepienie przeciwko grypie krótko działające beta2-mimetyki w razie potrzeby I łagodna FEV1 80% N w razie potrzeby krótko działające bronchodilatatory (cholinolityki, SABA) II umiarkowana 50% N FEV 1 <80% N jak wyżej + regularnie długo działające bronchodilatatory (jeden lek lub więcej w kombinacji LABA, cholinolityki, teofilina)+ rehabilitacja III ciężka jak wyżej + GKS wziewne 30% N FEV 1 <50% N przy częstych zaostrzeniach+ rehabilitacja IV bardzo ciężka jak wyżej + przewlekła tlenoterapia FEV 1 <30% N lub FEV 1 <50% N + rehabilitacja+ leczenie powikłań + przewlekła niewydolność oddechowa rozważ leczenie chirurgiczne leczenie w okresie stabilnym, leczenie zaostrzeñ. W dokumencie podkreœlono, e ten ogólny plan postêpowania z chorym na POChP powinien byæ indywidualizowany zale nie od wystêpuj¹cych objawów klinicznych w celu poprawy jakoœci ycia chorych. W tab. 2. przedstawiono standardy leczenia chorych na POChP wg GOLD przewodnik lekarza

4 Wed³ug ostatniego stanowiska ATS/ERS oraz GOLD próby odpowiedniego leczenia farmakologicznego nale y podj¹æ u wszystkich chorych, u których wystêpuj¹ objawy kliniczne i dostosowaæ je przede wszystkim do stanu klinicznego. Poniewa stwierdzono, e wartoœæ FEV 1 czêsto nie koreluje ze stanem klinicznym chorego, leczenie POChP uzale nia siê tak e od objawów choroby, a nie wy³¹cznie od wyniku badania spirometrycznego. Pozosta³e g³ówne zasady leczenia POChP poszczególnymi grupami leków pozostaj¹ bez wiêkszych zmian. Inne leki rozważane w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc Szczepienie przeciw grypie mo e zmniejszyæ ciê koœæ przebiegu choroby i ryzyko zgonu u ok. 50% chorych na POChP (kategoria A). Polisacharydowa szczepionka pneumokokowa jest rekomendowana do stosowania u chorych na POChP 65. roku ycia i osób m³odszych, tj. <65. roku ycia, z FEV 1 <40% wartoœci nale nej (kategoria B). Redukuje ponadto czêstoœæ wystêpowania wewn¹trzszpitalnego zapalenia p³uc u chorych <65. roku ycia z FEV 1 <40% wartoœci nale nej (kategoria B). Leczenie substytucyjne alfa1-antytrypsyn¹ mo e byæ pomocne u m³odych chorych z ciê kim wrodzonym niedoborem i rozedm¹. Jest ono jednak bardzo kosztowne, niedostêpne w wielu krajach. Nie zaleca siê stosowania tego leku u chorych na POChP bez niedoboru alfa1-antytrypsyny (kategoria C). Nie zaleca siê stosowania antybiotyków, poza leczeniem infekcyjnych zaostrzeñ POChP i innych zaka eñ bakteryjnych (kategoria A). Nie zaleca siê szerokiego stosowania leków mukolitycznych (mukokinetycznych, mukoreguluj¹cych), np. ambroksolu, erdosteiny, karbocysteiny, jodowanego glicerolu. Ogólne korzyœci ze stosowania tych leków s¹ niewielkie (kategoria D). Na podstawie obecnych doœwiadczeñ nie mo na zaleciæ regularnego stosowania leków immunoreguluj¹cych (immunopobudzaj¹cych, immunomoduluj¹cych). W jednym badaniu klinicznym lek pobudzaj¹cy uk³ad immunologiczny zmniejszy³ ciê koœæ (ale nie czêstoœæ zaostrzeñ) POChP. W innych nie potwierdzono takiej zale noœci. Aktualnie nie mo na zaleciæ regularnego stosowania takiego leczenia (kategoria B). Antyoksydanty, a szczególnie N-acetycysteina, zmniejszaj¹ czêstoœæ zaostrzeñ POChP i mog³yby odgrywaæ rolê u chorych z nawracaj¹cymi zaostrzeniami, lecz w oczekiwaniu na analizê prowadzonych badañ klinicznych nie zaleca siê obecnie ich rutynowego stosowania (kategoria B). Regularne stosowanie leków przeciwkaszlowych w stabilnej POChP jest przeciwwskazane. Narkotyki (morfina): doustne lub wziewne opioidy, s¹ skuteczne w leczeniu dusznoœci u chorych z zaawansowan¹ POChP. Nie ma jeszcze wystarczaj¹cych danych do oceny efektywnoœci dzia³ania opioidów wziewnych. Wyniki niektórych badañ klinicznych sugeruj¹, e morfina stosowana w leczeniu dusznoœci mo e wywo³ywaæ powa ne dzia³ania niepo ¹dane, a jej pozytywne dzia- ³anie mo e byæ ograniczone tylko do niewielkiej liczby osób wra liwych na lek. Inne leki: nedokromil, leukotrieny, metody alternatywne (np. zio³a, akupunktura, homeopatia), przeciwcia³a przeciw TNF-alfa (infliksimab) nie zosta³y dotychczas wystarczaj¹co przebadane i dlatego nie mog¹ byæ rekomendowane do stosowania w POChP. Standardy GOLD w kontekście praktyki lekarza rodzinnego Udowodniono, e opieka nad chorymi na POChP jest nadal czêsto prowadzona niezgodnie z aktualnymi standardami. Wynik badania spirometrycznego decyduje o rozpoznaniu POChP. Lekarze pierwszego kontaktu powinni mieæ mo liwoœæ wykonania wysokiej jakoœci spirometrii. Nale y przypomnieæ, e spirometriê wykonuje siê po podaniu odpowiedniej dawki wziewnego leku rozkurczaj¹cego oskrzela. W standardzie GOLD zwrócono uwagê na mo liwoœæ wyst¹pienia fa³szywie dodatnich rozpoznañ (przede wszystkim w ³agodnej POChP u osób starszych) oraz fa³szywie ujemnych wyników spirometrycznych (w grupie m³odszej) przy stosowaniu nadal rekomendowanego sztywnego kryterium FEV 1 /FVC <0,7. Zaleca siê stosowanie rzeczywistej dolnej granicy normy, zale nej od wieku chorego. Obecnie nie zaleca siê okreœlenia stopnia odwracalnoœci obturacji oskrzeli w celu rozpoznania choroby czy ró nicowania z astm¹ oskrzelow¹. U starszych pacjentów czêsto wystêpuje wiele innych chorób przewlek³ych. Choroby wspó³istniej¹ce mog¹ wzmacniaæ niekorzystny wp³yw POChP na stan zdrowia i byæ przyczyn¹ powik³añ podczas leczenia. Ogólne zalecenia co do prowadzenia chorych w stabilnym okresie POChP powinny byæ indywidualizowane zale nie od wystêpuj¹cych objawów klinicznych i poprawy jakoœci ycia chorych. W dotychczas opublikowanych wynikach badañ aden z istniej¹cych leków nie modyfikowa³ d³ugotrwa³ego obni enia funkcji p³uc bêd¹cego cech¹ charakterystyczn¹ POChP. Oznacza to, e farmakoterapia jest stosowana w celu zmniejszenia nasilenia objawów klinicznych i/lub komplikacji choroby oraz poprawy jakoœci ycia chorych. Dotychczas zbyt ma³¹ uwagê zwraca siê na stosowanie w leczeniu POChP wszechstronnie pojmowanej rehabilitacji oddechowej (pocz¹wszy od stadium II) oraz przewlek³ej tlenoterapii (u chorych z niewydolnoœci¹ oddechow¹). W wielu krajach lekarze rodzinni lecz¹ najwiêksz¹ liczbê chorych na POChP i powinni aktywnie w³¹czaæ siê do kampanii prozdrowotnych (np. antynikotynowych). Niezbêdne jest szybkie poszerzanie wiedzy na temat standardów diagnostyczno-leczniczych oraz ich skuteczne wdra anie w ró norodnych œrodowiskach lekarskich. przewodnik lekarza 87

5 Edukacja chorych i ich œrodowiska odgrywa istotn¹ rolê w procesie rzucania palenia oraz w nabyciu umiejêtnoœci radzenia sobie z chorob¹. Piśmiennictwo 1. GOLD 2007; dostêpne na: 2. Batura-Gabryel H, Kamiñska-KuŸnar B. Nowe spojrzenie na przewlek³¹ obturacyjn¹ chorobê p³uc (POChP) problem chorób wspó³istniej¹cych. Przew Lek 2007; 3: Agusti AG. COPD, a multicomponent disease: implications for management. Respir Med 2005; 99: Chatila WM, Thomashow BM, Minai OA, et al. Comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: Hill K, Geist R, Goldstein RS, Lacasse Y. Anxiety and depression in end-stage COPD. Eur Respir J 2008; 31: van Manen JG, Bindels PJ, IJzermans CJ, et al. Prevalence of comorbidity in patients with a chronic airway obstruction and controls over the age of 40. J Clin Epidemiol 2001; 54: Redelmeier DA, Tan SH, Booth GL. The treatment of unrelated disorders in patients with chronic medical diseases. N Engl J Med 1998; 338: Horton R. The neglected epidemic of chronic disease. Lancet 2005; 366: Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, Rabe KF. Complex chronic comorbidities of COPD. Eur Respir J 2008; 31: Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1: przewodnik lekarza