implants wydanie polskie

Transkrypt

1 ISSN Cena: 29 PLN Vol. 5 wrzesieƒ 3/2010 international magazine of oral implantology wydanie polskie Mo liwo ci zachowania z bodoδu Badanie wst pne zastosowania BondBone TM dwufazowego siarczanu wapnia w terapii zachowania z bodo u Praktyka Os onowe zastosowanie klindamycyny w leczeniu implantologicznym Rekonstrukcje implantoprotetyczne Leczenie odcinka bocznego szcz ki z zastosowaniem Encode Complete Restorative System

2

3 Od wydawcy Szanowni Państwo! _Jesień mija jak zwykle pracowicie, powroty z wakacji przyczyniają się do wzmożonego ruchu w gabinetach, a dodatkowo program kursów i szkoleń jest z roku na rok bardziej imponujący. Zgodnie z ideą naszego pisma pragniemy przedstawiać Państwu treści, które są użyteczne i praktyczne, taki właśnie jest niniejszy numer, zdominowany przez zagadnienia praktyczne. W pierwszym artykule autorzy dzielą się swymi doświadczeniami z zastosowania BondBone dwufazowego siarczanu wapnia w terapii zachowania zębodołu. Kolejna publikacja opisuje zastosowanie klindamycyny w leczeniu implantologicznym (obserwacje przypadków kliniki Artdentis w latach ). Następnie poznajemy system Ankylos wykorzystany do stabilnego i efektywnego leczenia rekonstrukcyjnego braków zębowych (wyniki obserwacji 3-letnich). Pięknie przedstawiony został również Encode Complete Restorative System w leczeniu odcinka bocznego szczęki. Interesująca jest także prezentacja technologii I-Bridge w implantoprotetyce. Na koniec zagadnień praktycznych publikujemy opis prostej metody usuwania cementowanych uzupełnień protetycznych osadzonych na implantach. Z rozmowy z Beatem Spalingerem prezesem i dyrektorem generalnym firmy Straumann ze Szwajcarii, przeprowadzonej przez naszych redakcyjnych kolegów z Dental Tribune International, dowiadujemy się o potencjale rynków azjatyckich i planach ekspansji firmy Straumann na rynki wschodnie. Ponadto w numerze relacje ze spotkań międzynarodowych: Forum Research & Technology w Göteborgu oraz szkolenia firmy MIS w egzotycznej Kolumbii, III Kongresu BEGO Semandos, a także zapowiedzi grudniowych konferencji: VI Sympozjum Środkowo-Europejskiej Akademii Implantologii (CEIA), Świąteczny Wieczór Implantologiczny oraz Sympozjum Pulp Fiction. Z życzeniami pożytecznej lektury, Prof. nadzw. WUM dr hab. Andrzej Wojtowicz 03

4 Spis treêci _ Mo liwoêci zachowania z bodołu_6 Stabilne i efektywne leczenie rekonstrukcyjne wyniki obserwacji trzyletnich_18 Leczenie odcinka bocznego szcz ki_32 I Od wy dawcy I Opinie 03 Szanowni Państwo! _ prof. nadzw. WUM dr hab. An drzej Woj to wicz I Praktyka _ Mo liwo ci zachowania z bodoδu 06 Badanie wstępne zastosowania BondBone TM dwufazowego siarczanu wapnia w terapii zachowania zębodołu _ dr Ziv Mazor, dr Michael D. Rohrer, dr Hari S. Prasad, dr Nick Towar, dr Robert A. Horowitz _ Odbudowy implantologiczne 10 Osłonowe zastosowanie klindamycyny w leczeniu implantologicznym Obserwacje przypadków kliniki Artdentis w latach _ dr n. med. Barbara Balkowska, lek. stom. El bieta Kr lik, lek. stom. Arkadiusz Kr lik _ Odbudowy implantologiczne 18 Stabilne i efektywne leczenie rekonstrukcyjne braków zębowych za pomocą systemu implantologicznego Ankylos wyniki obserwacji 3-letnich _ dr n. med. Damian Dudek, dr Waldemar Festenburg, lek. stom. Katarzyna SoΔtykiewicz _ Rekonstrukcje implantoprotetyczne 22 Leczenie odcinka bocznego szczęki z zastosowaniem Encode Complete Restorative System _ dr Christopher D. Ramsey _ Rekonstrukcje implantoprotetyczne 26 Nowe rozwiązanie w implantoprotetyce technologia I-Bridge _ lek. stom. WacΔaw Steczko _ Opis techniki 30 Prosta metoda usuwania cementowanych uzupełnień protetycznych osadzonych na implantach _ dr Scott Davis _ Wywiad 34 Angażujemy się w inwestycje i wspieramy rozwój implantologii stomatologicznej w Chinach Wywiad z Beatem Spalingerem prezesem i dyrektorem generalnym firmy Straumann ze Szwajcarii I Informacje _ Produkty 36 Najnowsza oferta produktów stomatologicznych I Wydarzenia _ Spotkania mi dzynarodowe 38 W kolumbijskim oddziale MIS _ Magdalena JabΔoƒska _ Kongresy 40 III Kongres Implantoprotetyczny BEGO Semados _ Daria KaΔuziƒska _ Spotkania mi dzynarodowe 42 Forum Research & Technology w Göteborgu _ Konferencje 44 Świąteczny Wieczór Implantologiczny OSIS-EDI _ Spotkania mi dzynarodowe 45 Międzynarodowe Sympozjum Pulp Fiction spotkanie miłośników endodoncji i nie tylko _ Kongresy 46 Nowe propozycje Środkowo-Europejskiej Akademii Implantologii (CEIA) 50 O wy dawcy Zdjęcie na okładce wykorzystane dzięki uprzejmości firmy Nobel Biocare Polska Sp. z o.o. ( 04

5 INNOVATION MIS Corporation. All rights Reserved. 0483, ISO 9001:2000, ISO 13485:2003 WGARMED y zny try t r w l e

6 Praktyka _ Mo liwo ci zachowania z bodo u Badanie wstępne zastosowania BondBone TM dwufazowego siarczanu wapnia w terapii zachowania zębodołu Autorzy _ dr Ziv Mazor, dr Michael D. Rohrer, dr Hari S. Prasad, dr Nick Towar, dr Robert A. Horowitz Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 1_Zdj cie kliniczne pierwszego, prawego trzonowca uchwy po zdj ciu korony porcelanowej na metalu. Ryc. 2_Zdj cie punktowe wykonane po ekstrakcji z ba. Ryc. 3_Nieuszkodzony z bodół po ekstrakcji z ba. 06 _Wstęp Badania kliniczne wykazały istotny zakres resorpcji kości i utraty jej objętości w okresie pierwszych 6 miesięcy po ekstrakcji zęba. 1 Istnieją opinie zalecające w takich sytuacjach augmentację zębodołu w celu wyeliminowania potrzeby wtórnego postępowania rekonstrukcyjnego. 2 W celu zapobieżenia resorpcji kości i utracie jej objętości używa się różnego rodzaju materiałów przeszczepowych, w tym: FDBA 1, ABBM 3, DFDBA 4,5, materiały alloplastyczne 6, mieszaniny materiałów alloplastycznych z siarczanem wapnia 7-9, jak również same błony zaporowe PTFE mające na celu ochronę skrzepu krwi tworzącego się w zębodole poekstrakcyjnym. Działania takie pozwalają na tworzenie się w zębodole żywej kości Celem niniejszego badania była ocena innowacyjnego materiału dwufazowego siarczanu wapnia (BCS), Bond- Bone TM (MIS, Izrael), wykorzystywanego jako materiał przeszczepowy w momencie ekstrakcji zęba. Zdolność materiału BondBone TM do zachowania i zwiększenia objętości zębodołu, a jednocześnie do resorpcji w pożądanym okresie czasu między ekstrakcją i implantacją, były oceniane metodami klinicznymi i histologicznymi. _Opis przypadku Pacjentka, lat 39, zgłosiła się z pierwszym prawym trzonowcem żuchwy odbudowanym koroną porcelanową na metalu. Pacjentka znajdowała się w ogólnie dobrym stanie zdrowia i nie było medycznych przeciwwskazań do przeprowadzenia rutynowego zabiegu chirurgii zębowo-zębodołowej. W gabinecie wykonano zdjęcia przedzabiegowe oraz punktowe zdjęcia rentgenowskie. Po zdjęciu pracy protetycznej stwierdzono, że ząb nie rokował szans odbudowy. Po jego przecięciu, wykonano atraumatyczną ekstrakcję za pomocą periotomów i luksatorów (Ryc. 1-3). Miejsce ekstrakcji zostało starannie oczyszczone mechanicznie w celu usunięcia tkanki ziarninowej. Dwufazowy siarczan wapnia umieszczony w sterylnej strzykawce wprowadzono do zębodołu do poziomu krawędzi dziąsłowej, a BCS w proszku zwilżono sterylnym roztworem soli fizjologicznej przed aplikacją do zębodołu.

7 Praktyka _ Mo liwo ci zachowania z bodo u Nadmiar płynu został wyciśnięty sterylną gazą, a następnie wprowadzono BSC ze strzykawki do zębodołu. Po uzyskaniu idealnego konturu wypełniania nałożono na BSC suchą gazę i lekko dociśnięto. Czas aplikacji wyniósł około 2min (Ryc. 4). Miejsce wprowadzenia materiału zamknięto błoną kolagenową (Ryc. 5). Przez 3 miesiące monitorowano gojenie tkanek miękkich u pacjentki oraz gromadzono dokumentację radiograficzną resorpcji przeszczepionego materiału i procesu tworzenia się tkanki kostnej. Zdjęcie rentgenowskie pokazuje wypełnianie się ubytku (Ryc. 6). Podniesiono płat śluzówkowo-okostnowy pełnej grubości i podczas opracowywania łoża pod implant w pozycji pierwszego prawego trzonowca żuchwy zastosowano jako pierwsze wiertło końcówkę trepanową (Ryc. 7, 8). W łoże wprowadzono następnie implant stomatologiczny. Znajdująca się w łożu gęsta kość, zapewniła całkowitą stabilność wszczepu już w chwili implantacji. Ocena histologiczna materiału wykazała w tym miejscu żywą kość (Ryc. 9), której pozostawiono 3 miesiące na wygojenie przed jej odsłonięciem (Ryc. 10), odbudową protetyczną i obciążeniem. _Przygotowanie próbki histologicznej i badanie histomorfometryczne W momencie implantacji pobrano z miejsca zabiegu próbkę materiału kostnego do badania. Wiertło trepanowe z materiałem kostnym umieszczono w 10% roztworze formaliny z neutralną substancją buforującą. Po odwodnieniu próbkę nasączono światłoutwardzalną żywicą utrwalającą. Po 20 dniach nasączania i stałym wstrząsaniu w warunkach normalnego ciśnienia atmosferycznego, próbka została utrwalona i spolimeryzowana światłem o długości fali 450nm w temperaturze nieprzekraczającej 40 C. _Omówienie wyników Ryc. 4 Ryc. 5 Siarczan wapnia jest najprostszym materiałem syntetycznym do augmentacji tkanki kostnej, mającym najdłuższą historię bezpiecznego stosowania w medycynie i stomatologii, obejmującą okres ponad 110 lat. W roku 1893 Dreesman, jako pierwszy zastosował siarczan wapnia do obliteracji jam w kości spowodowanych gruźlicą. 15,16 Materiał ten występuje w 3 różnych postaciach: bezwodnika, dwuwodzianu i półwodzianu. Siarczan wapnia klasy medycznej jest materiałem wysoce biokompatybilnym, bioresorbowalnym i osteokondukcyjnym. W technikach regeneracji kości 17,18 siarczan wapnia cieszy się dobrą reputacją ze względu na jego bezpieczeństwo, plastyczność i uleganie całkowitej resorpcji, po której następuje tworzenie się nowej kości. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że jeśli zostanie umieszczony w miejscu mającym kontakt z kością lub okostną stymuluje narastanie tkanki kostnej. 19 Profil resorpcji odpowiada prędkości, z jaką środowisko gospodarza 20 jest w stanie odkładać nową tkankę kostną wokół implantu. 21,22 Całkowitą resorpcję materiału, np. u psów uzyskuje się w ciągu 4 miesięcy. 15 Ricci i wsp. 23 donoszą, że w miejscu, w którym siarczan wapnia ulega rozpuszczeniu, tworzy się zmineralizowana struktura o charakterze sieci hydroksyapatytu. Ryc. 4_Z bodół wypełniony materiałem BondBone. Ryc. 5_Błona kolagenowa umieszczona na z bodole wypełnionym materiałem przeszczepowym z cz Êciowym pokryciem obszaru ekstrakcji z ba. Próbka była następnie przygotowywana do badania z zastosowaniem metody cięcia lub polerowania wg Donatha i Breunera. 13,14 Po histologicznym przygotowaniu preparatu poddano próbkę ocenie badaniem morfometrycznym. Zbadano przynajmniej 2 przekroje trzonu próbki kości. Oceniano całkowitą powierzchnię przekroju, % kości nowo wytworzonej oraz % przetrwałego materiału przeszczepowego. Materiał BondBone TM będący przedmiotem naszego badania jest inny. Jest to dwufazowy siarczan wapnia, zapakowany w strzykawkę, który opracowano w celu ułatwienia pracy i skrócenia czasu zabiegu podczas procedur augmentacji w stomatologii. BondBone TM sproszkowany granulat funkcjonujący jako zrąb szkieletowy umożliwiający 07

8 Praktyka _ Mo liwo ci zachowania z bodo u Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 _Wnioski końcowe Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 6_Zdj cie punktowe wykonane po 3. miesiàcach od augmentacji z bodołu. Ryc. 7_Biopsja tkanki kostnej. Nale y zwróciç uwag na pełnà rekonstrukcj wyrostka. Ryc. 8_Materiał kostny pobrany wiertłem trepanowym z augmentowanego z bodołu. Ryc. 9_Zdj cie histologiczne ukazuje kompletny remodeling tkanki kostnej bez przetrwałych czàsteczek materiału przeszczepowego. Ryc. 10_Miejsce zabiegu w momencie odsłaniania implantu, po 3. miesiàcach od wprowadzenia wszczepu. regenerację kości w chirurgicznych procedurach stomatologicznych, jest materiałem samoistnie wiążącym. Ma właściwość wiązania i utrzymania twardości oraz zachowania kształtu w obecności krwi i śliny, co pozwala na zachowanie wymiarów obszaru regeneracji w 3 płaszczyznach przez cały czas gojenia. W wielu przypadkach materiału tego nie trzeba osłaniać błoną zaporową, co skraca czas zabiegu i obniża jego koszt. Powstająca po związaniu materiału, jedyna w swoim rodzaju porowata struktura oraz jego wyjątkowy skład chemiczny zapewniają wytrzymałość oraz wyznaczają okres jego biologicznej resorpcji, co w bardzo korzystny sposób wpływa na tempo regeneracji kości. Odpowiedni skład BondBone zapewnia mu kontrolowane, z góry zaprogramowane wartości czasu wiązania, wytrzymałości i prędkości resorpcji, dlatego materiał ten może być stosowany w wielu przypadkach do regeneracji różnych ubytków kostnych. W przedstawionym przypadku stwierdzono w obszarze regeneracji podczas odsłonięcia miejsca zabiegu wytworzenie żywej tkanki kostnej. W pozycji trzonowca żuchwy stwierdzono 51% żywej kości oraz mniej niż 1% przetrwałego materiału przeszczepowego. Wynik ten przewyższa dane uzyskane w badaniach z wykorzystaniem materiałów do przeszczepów kości pochodzenia bydlęcego, w których stwierdzano 25-35% pozostałości materiału kościozastępczego we wszystkich punktach badań czasowych. 3 Potrzebne są badania dodatkowe, mające na celu porównanie procesów tworzenia się żywej kości w obszarze zębodołu wypełnionego materiałem przeszczepowym na bazie siarczanu wapnia i innymi materiałami przeszczepowymi oraz wyniki obserwacji długoterminowych zachowania stabilności wymiarów zregenerowanej kości. Technika ekstrakcji z jednoczesnym wypełnieniem zębodołu materiałem przeszczepowym i założeniem błony zaporowej stanowi przewidywalną metodę rekonstrukcji objętości wyrostka zębodołowego. BondBone TM może być stosowany w sposób bezpieczny, nawet gdy jego część pozostaje wystawiona na działanie środowiska jamy ustnej. W przedstawionym 4-miesięcznym badaniu prospektywnym przewidywalny sposób tworzenia się żywej tkanki kostnej w zachowywanym zębodole poekstrakcyjnym doprowadził do 100% sukcesu zarówno na etapie implantacji, jak i obciążania wszczepów. Ponadto kość zachowała swoją integralność, co potwierdzono radiologicznie, i zapewniła podparcie dla tkanek dziąsła rogowaciejącego bez zmian jego wymiarów w badanym okresie. BondBone TM jest prostym i efektywnym materiałem stosowanym do regeneracji ubytków tkanki kostnej przed zabiegami wprowadzania implantów stomatologicznych. Można przyjąć, biorąc pod uwagę ograniczenia związane z prezentowanym przypadkiem, że BondBone TM jest materiałem biokompatybilnym i osteokondukcyjnym, a także pozwala na tworzenie się nowej kości. Chociaż dane te bazują na pojedynczym przypadku, wydaje się, że BondBone TM jest materiałem nadającym się do terapii zachowania zębodołu poekstrakcyjnego. PiÊmiennictwo 1. Iasella J. M., Greenwell H., Miller R. L., Hill M., Drisko C., Bohra A. A., Scheetz J.P.: Ridge preservation with freeze- dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development: a clinical and histologic study in humans. J. Periodontol., 2003, 74, Araujo M., Linder E., Lindhe J.: Effect of a xenograft on early bone formation in extraction sockets: an experimental study in dog. Clin. Oral Implants Res., 2009, 20, 1, Artzi Z., Givol N., Rohrer M. D., Nemcovsky C. E., Prasad H. S., Tal H.: Qualitative and quantitative expression of bovine bone mineral in experimental bone defects. Cz Êç 2: Morphometric analysis. J. Periodontol., 2003, 74, 8, Babbush C. A.: Histologic evaluation of human biopsies after dental augmentation with a demineralized bone matrix putty. Implant Dent., 2003, 12, 4,

9 Praktyka _ Mo liwo ci zachowania z bodo u 5. Piattelli A., Scarano A., Piattelli M.: Microscopic and histochemical evaluation of demineralized freeze-dried bone allograft in association with implant placement: a case report. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 1998, 18, 4, Horowitz R. A., Mazor Z., Miller R. J., Krauser J., Prasad H. S., Rohrer M. D.: Clinical evaluation alveolar ridge preservation with a beta-tricalcium phosphate socket graft. Compend. Contin. Educ. Dent., 2009, 30, 9, , 592, 594 passim, quiz 604, Vance G. S., Greenwell H., Miller R. L., Hill M., Johnston H., Scheetz J. P.: Comparison of an allograft in an experimental putty carrier and a bovine-derived xenograft used in ridge preservation: a clinical and histologic study in humans. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2004, 19, 4, Anson D.: Using calcium sulfate in guided tissue regene ration: a recipe for success. Compend. Contin. Educ. Dent., 2000, 21, 5, , 372-3, 376; quiz Sottosanti J. S.: Aesthetic extractions with calcium sulfate and the principles of guided tissue regeneration. Pract. Periodontics Aesthet. Dent., 1993, 5, 5, 61-69, quiz Horowitz R. A. : Extraction Environment Enhancement TM Critical evaluation of early socket healing in long-term barrier protected extraction sockets. Compend. Contin. Educ. Dent., 2005, 26, 10, Bartee B.: The use of high-density polytetrafluorethylene membrane to treat osseous defects: clinical reports. Implant Dent., 1995, 4, 1, Hoffmann O., Bartee B. K., Beaumont C., Kasaj A., Deli G., Zafiropoulos G. G.: Alveolar bone preservation in extraction soc kets using non-resorbable dptfe membranes: a retrospective nonrandomized study. J. Periodontol., 2008, 79, 8, Donath K., Breuner G.: A method for the study of undecalcified bones and teeth with the attached soft tissues: the Sage Schliff (sawing and grinding) technique. J. Oral Pathol., 1982, 11, Rohrer M. D., Schubert C. C.: The cutting-grinding technique for histological preparation of undecalcified bone and bone anchored. Pełny spis piśmiennictwa dostępny u autora. AD _autorzy Dr Ziv Mazor Prowadzi Prywatnà Praktyk Periodontologicznà i Implantologicznà w Ra anana (Izrael). Prof. dr Michael D. Rohrer Jest profesorem i dyrektorem Oddziału Patologii Jamy Ustnej i Twarzoczaszki, a tak e dyrektorem Laboratorium Badaƒ nad Tkankami Twardymi na Uniwersytecie Minnesoty i Szkoły Dentystycznej w Minneapolis (Minnesota, USA). Dr Hari S. Prasad Jest starszym pracownikiem naukowym Oddziału Badaƒ nad Tkankami Twardymi na Uniwersytecie Minnesoty (Minneapolis, USA). Dr Nick Tovar Starszy pracownik naukowy Kolegium Dentystycznego oraz Oddziału Biomateriałów i Biomimetyki w Nowym Jorku (USA). Dr Robert A. Horowitz Powadzi Prywatnà Praktyk Periodontologicznà i Implantologicznà w Scarsdale oraz Kolegium Dentystyczne i Oddział Perio - dontologii, Implantologii i Chirurgii Stomatologicznej w Nowym Jorku (USA). KONCENTRAT DO ROZCIEŃCZANIA Wyjątkowy skład Szerokie zastosowanie Potwierdzona skuteczność Pierre Fabre Médicament Polska Sp. z o.o. ul. Belwederska 20/22, Warszawa, tel. (022) elgydium@pierre-fabre.com.pl 09

10 Praktyka _ Odbudowy implantologiczne Osłonowe zastosowanie klindamycyny w leczeniu implantologicznym Obserwacje przypadków kliniki Artdentis w latach Autorzy _ dr n. med. Barbara Balkowska, lek. stom. El bieta Kr lik, lek. stom. Arkadiusz Kr lik Przypadek_1 że wartość światowej sprzedaży tych produktów osiągnie w ciągu kolejnych 5 lat kwotę ponad 4,5mld dolarów. Do tej pory najwyższy wzrost odnotowano w Europie, gdzie sprzedaż implantów stanowi aż 42% rynku światowego. 1 Wynik ten znacząco obrazuje ciągły wzrost zainteresowania pacjentów leczeniem z wykorzystaniem systemów implantologicznych. Obecnie implantologia stomatologiczna dąży do skracania procesu leczenia, rozwoju technik i materiałów regeneracyjnych oraz udoskonalania efektu estetycznego uzupełnień implantoprotetycznych. _Zastąpienie zębów brakujących implantami stanowi jeden z najbardziej społecznie akceptowanych sposobów leczenia. Pomimo wysokich kosztów liczba pacjentów decydujących się na wszczepienie implantów stale rośnie. Prognozy wskazują, że tempo wzrostu zapotrzebowania na tego typu leczenie będzie coraz wyższe. Zgodnie z drugim wydaniem raportu pt.: Uzupełnienia stomatologiczne oparte na implantach światowy rynek implantów stomatologicznych i materiałów kościozastępczych, opublikowanego przez Kalorama Information, wynika, 10

11 Praktyka _ Odbudowy implantologiczne Większość pacjentów decyduje się na implanty, aby uniknąć uzupełnień ruchomych, ale coraz więcej osób ma też świadomość konieczności uzupełnienia zębów brakujących w celu uzyskania prawidłowego funkcjonowania pozostałego uzębienia. Wzrastająca świadomość zdrowotna społeczeństwa stawia przed lekarzami zajmującymi się implantacją coraz wyższe wymagania. Większa część procedur dotyczących wszcze - piania jest jasno określona, ale nadal nie ma standardów dotyczących osłonowego stosowania antybiotyków w implantologii. Procedura Cz stoêç Ekstrakcja z ba zmienionego zapalnie 75-88% Ekstrakcja bez poprzedzajàcego zapalenia 20-66% Znieczulenie nasi kowe 16% Znieczulenie Êródwi zadłowe 97% Zało enie metalowej obr czy matrycowej 30% Mycie z bów 39% Zabiegi chirurgiczne na błonie Êluzowej i okostnej 36-90% Resekcja wierzchołka korzenia 10% Tab. 1 Klinika Artdentis ma bardzo bogate doświadczenia w tej dziedzinie, bo od 6 lat prowadzi szczegółową dokumentację wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom implantologicznym, u których osłonowo stosuje Clindamycin-MIP 600. Prezentowane dane dotyczą obserwacji prowadzonych od do u 690 pacjentów. W tym czasie wykonano 595 zabiegów implantacji, 324 zabiegi augmentacji oraz 143 zabiegi typu sinus-lift. Praktyka kliniki wskazuje, że kompleksowe podejście do pacjenta gwarantuje sukces terapeutyczny wykonywanych procedur. U każdego pacjenta kliniki przeprowadza się szczegółowy wywiad lekarski, badanie stomatologiczne i rentgenowskie (OPG, tomografia szczęki i żuchwy) oraz podstawowe analizy krwi. Po konsultacji lekarskiej i ocenie technicznych możliwości zastosowania optymalnego leczenia podejmuje się wspólnie z pacjentem decyzję dotyczącą wyboru proponowanej terapii. W ciągu ostatnich 6 lat standardem w postępowaniu implantologicznym w klinice Artdentis jest osłonowe stosowanie antybiotyku Clindamycin- MIP 600, przeciwobrzękowego Aescinu 3 x 2, probiotyku Trilac 3 x 1, zimnych okładów i płukanek z chlorheksydyny. Zimne okłady są stosowane w gabinecie bezpośrednio po operacji, co znacznie zmniejsza obrzęki pozabiegowe, zwiększając tym samym zadowolenie pacjenta z przeprowadzonego leczenia. Pierwszą dawkę antybiotyku każdy pacjent otrzymuje na około minut przed planowanym zabiegiem. Dzięki temu lekarz przystępujący do wykonania zabiegu ma pewność, że pacjent znajduje się pod ochronnym działaniem leku. Następnie, w zależności od potrzeb, zaleca się kontynuację stosowania Clindamycin-MIP 600, najczęściej przez 6 dni, w dawce 2 x 600mg na dobę. Wybór tego antybiotyku jest spowodowany kilkoma czynnikami. Przede wszystkim spektrum działania klindamycyny obejmuje swoim zasięgiem zarówno bakterie tlenowe, takie jak Ryc. 1 Tab. 1_Ryzyko bakteriemii. Ryc. 1_Kinetyka absorpcji klindamycyny przez neutrofile. Antybiotyk Bakterie Gram-ujemne Odsetek szczepów wra liwych Bakterie Gram-dodatnie Bacteroides spp. 29 szczepów Porphyromonas spp. 3 szczepy Prevotella spp. 31 szczepów Fusobacterium spp. 6 szczepów Ziarniaki 30 szczepów Pałeczki 26 szczepów Klindamycyna Tab. 2_Wra liwoêç na klindamycyn 127 szczepów bakterii wyhodowanych z próbek krwi. 11

12 Praktyka _ Odbudowy implantologiczne Przypadek_2 paciorkowce i gronkowce, jak również bakterie beztlenowe. Wysoka wrażliwość bakterii beztlenowych na klindamycynę ma szczególne znaczenie w stomatologii, gdyż w trakcie zabiegów stomatologicznych w tym również chirurgicznych znajdujące się w jamie ustnej różne gatunki drobnoustrojów przedostają się do krwiobiegu, powodując zakażenie krwi. Wśród bakterii beztlenowych najczęściej występują szczepy: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Actinomyces i Propionibacterium. Ryzyko bakteriemii jest różne w zależności od przeprowadzanej procedury. Nawet najmniejsze przerwanie ciągłości tkanek może doprowadzić do wysiewu drobnoustrojów do krwi, co przedstawiono w tabeli 1. W warunkach prawidłowo funkcjonującego układu immunologicznego zakażenie jest krótkotrwałe i przemijające. Zastosowanie antybiotyku skutecznego wobec tych drobnoustrojów zapobiega rozwojowi powikłań związanych z bakteriemią. Z przeprowadzonej oceny wrażliwości drobnoustrojów beztlenowych w Katedrze i Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Stomatologicznej Akademii Medycznej w Gdańsku wynika, że klindamycyna jest antybiotykiem, na który Gram-dodatnie bakterie beztlenowe wykazują największą wrażliwość. Wyniki te potwierdzają również inne dane z piśmiennictwa. 18 Wrażliwość 127 szczepów bakterii na klindamycynę przedstawiono w tabeli 2. Klindamycynę charakteryzuje bardzo dobra przenikalność do narządów i tkanek (Tab. 3), w tym również do miejsc o utrudnionej penetracji, np. do kości. Ta właściwość klindamycyny jest związana z jej aktywnym gromadzeniem się 12

13 Praktyka _ Odbudowy implantologiczne Przypadek_3 w granulocytach (Ryc. 1) i wędrówką do ognisk zapalnych, w których antybiotyk silnie wspiera fagocytozę oraz wewnątrzkomórkowe niszczenie bakterii. Klindamycyna ma zdolność niszczenia glikokaliksu i prezentowania bakterii układowi immunologicznemu, wspiera więc mechanizmy obronne organizmu. Dawka 600mg wykazuje działanie bakteriobójcze, co jest bardzo przydatne w razie zastosowania osłonowego podczas zabiegu. Klin - damycyna w dawce 600mg jest również rekomendowana przez amerykańskie i polskie towarzystwa kardiologiczne, jako skuteczna profilaktyka endocarditis u pacjentów z grupy ryzyka. Osłonowe zastosowanie Clindamycin- MIP 600 ma korzystny wpływ na poziom bezpieczeństwa przeprowadzanych zabiegów. Pacjenci u których przeprowadzano zabiegi implantologiczne byli w różnym wieku od 16 do nawet 80 roku życia. Dane szczegółowe przedstawiono w tabeli 4. Wśród pacjentów poddanych zabiegom implantologicznym byli również tacy, u których w przeszłości lub obecnie współwystępowały inne choroby. Najczęściej zgłaszano: nadciśnienie, choroby tarczycy oraz alergie. W 27 przypadkach występowała choroba wrzodowa, a w 18 cukrzyca. Wyrównana cukrzyca nie stanowi przeciwwskazania do zastosowania leczenia implantologicznego, ale każdy zabieg może doprowadzić do jej rozchwiania i kolejnych powikłań. Pacjenci z cukrzycą wymagają szczególnej uwagi, gdyż ich osłabiony układ immunolo- 13

14 Praktyka _ Odbudowy implantologiczne Przypadek_4 giczny nie jest w stanie zwalczyć bakteriemii bez wsparcia farmakologicznego. Zastosowany antybiotyk Clindamycin-MIP 600 był dobrze tolerowany przez pacjentów i znakomicie spełniał swoje zadanie terapeutyczne. Jedynie u 4 pacjentów z 690, u których zastosowano Clindamycin-MIP 600, trzeba było zmienić antybiotyk z powodu niewystarczającej skuteczności. Najczęściej było to wynikiem oporności potwierdzonej antybiogramem i wcześniejszym zastosowaniem tego antybiotyku, co mogło doprowadzić do zainfekowania innymi bak teriami niewrażliwymi na klindamycynę. Szczegółowy spis chorób współistniejących lub przebytych w przeszłości przedstawiono w tabeli 5. 14

15 Praktyka _ Odbudowy implantologiczne W trakcie jednego zabiegu wszczepiano różną liczbę implantów. Zabiegi wykonywał zespół w składzie: 2 stomatologów, 2 pielęgniarki i ewentualnie anestezjolog. Zabiegi długie i rozległe przeprowadzano w analgosedacji, która znosi ból i lęk przy zachowanym kontakcie z pacjentem, co zapewniało komfort pacjentowi i operatorom. Dane szczegółowe zestawiono w tabeli 6. Przebieg leczenia w wybranych przypadkach został bogato zilustrowany na rycinach. W opisywanym przedziale czasowym odnotowano wynik pomyślnego leczenia w 97%, co w pełni potwierdza skuteczność prawidłowo przeprowadzonej implantacji. Odsetek powodzenia jest porównywalny z innymi ośrodkami implantologicznymi. Wysokie statystyki potwierdzają skuteczność implantologii stomatologicznej, co tłumaczy jej intensywny rozwój i wzrost liczby instalowanych implantów. PiÊmiennictwo Bartz H., Nonnenmacher C.: Usuni cie z ba opis przypadku. Hygiene und Mikrobiologie, 2004, 8, 3, Brook I., Lewis M. A., Sandor G. K., Jeffcoat M., Samaranayake L. P., Vera Rojas J.: Clindamycin in dentistry: more than just effective prophylaxis for endocarditis? Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontics, 2005 list., 100 (5), Danchin N., Duval X., Leport C.: Prophylaxis of infective endocarditis: French recommendations. Heart, 2005, 91, Duda M., Kurrek A., Kr lik E., Kr lik A.: Zastosowanie implantów jednofazowych w zabiegach sinus liftingu. As Stomatologii, 2004, 5, Mazur D., Sehug B. S., Eyers G., Larsimont V., Fieger-Buschges H., Gimbel W., Keilbach-Bermann A., i Blume H. H.: Bioavailability and selected pharmacokinetic parameters of clindamycin hydrochloride after administration of a new 600 mg tablet formulation. International Journal of Clinioai Pharmacology and Therapeutics, 1999, tom 37, 8, ( ). 7. Filipiak K. J., Rewerski W., Newada M.: Informacja o leku, farmakologia kliniczna klindamycyny. Farmacja Polska, 2000, tom 56, Gould K. F., Elliott T, S. J., Foweraker J., Fulford M., Perry J. D., Roberts G. J., Sandoe J. A. T., Watkin R. W.: Guidelines for the prevention of endocarditis: Report of the working party of the British society for antimicrobial chemotherapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2006, tom 57 (6), Groppo F. C., Castro F. M., Pacheco A. B., Motta R.H., Filho T. R., Ramacciato J. C., Florio F. M., Meechan J. G.: Antimicrobial resistance of Staphylococcus aureus and oral streptococci strains from high-risk endocarditis patients. General Dentistry, 2005 listopad-grudzieƒ, 53 (6), Hryniewicz W., Meszarosa M.: Antybiotyki w profilaktyce i leczeniu zaka eƒ, 2001, Antybiotyk Penicylina G 0,91 ± 0,38 Tetracyklina 4,49 ± 1,51 Erytromycyna 17,70 ± 6,40 Klindamycyna 11. Kr lik A., Kr lik E.: Całkowita rekonstrukcja bezz bnej uchwy i szcz ki przy u yciu systemu Q-Implant z zastosowaniem implantacji dwufazowej z wczesnym obcià eniem. Quint - essence, Periodontologia-Implanty, 2004, 2, Kr lik E., Kr lik A.: Wykorzystanie implantów jedno- i dwufazowych w implantacji natychmiastowej po ekstrakcji z bów. Stomatologia Współczesna, 2006, tom 13, 5, Kr lik E., Kr lik A.: Przykład leczenia implantoprotetycznego step by step pojedynczego braku z bowego z wykorzystaniem technik zapewniajàcych minimalna traumatycznoêç zabiegu. Stomatologia Współczesna, 2006, tom 13, 4, Kr lik E., Kr lik A., Balkowska B.: Antybiotykoterapia w implantologii doêwiadczenia kliniki Artdentist. Stomatologia Współczesna, 2007, tom 14, 5, Kr lik E., Kr lik A., Balkowska B.: Wykorzystanie najnowszych osiàgni ç implantologii stomatologicznej, technik sterowanej regeneracji koêci i farmakoterapii w leczeniu pacjenta z miejscowymi i ogólnymi czynnikami ryzyka. Implants, 2009, tom 4, Lindeboom J. A., Tuk J. G., Kroon F. H., van den Akker H. P.: A randomized prospective controlled trial of antibiotic prophy- Przedział wiekowy Makrofagi p cherzyków płucnych (Cin/Cex [x ± S.E.M.]) 23,53 ± 2,85 (człowiek) Kobiety M czyêni Suma Suma ,4 ± 5,64 (królik) Tab. 3 Tab. 3_Maksymalne wchłanianie antybiotyku przez fagocyty po dwugodzinnym czasie inkubacji (Cin/Cex stosunek wewnàtrzdo zewnàtrzkomórkowego st enia antybiotyku). Tab. 4_Przekrój wiekowy pacjentów (z podziałem na płeç) u których przeprowadzono zabiegi implantologiczne. 15

16 Praktyka _ Odbudowy implantologiczne Tab. 5_Wykaz chorób współistniejàcych lub przebytych w przeszłoêci u pacjentów poddanych zabiegom implantologicznym. Choroby współistniejàce lub przebyte w przeszłoêci NadciÊnienie 65 Liczba pacjentów Tarczyca 46 Alergia 43 Choroba wrzodowa 27 Cukrzyca 18 Choroby wàtroby i/lub p cherzyka ółciowego 13 Choroby nerek 12 Nerwica 12 Choroba wieƒcowa 11 Choroby układu krà enia 10 Astma 7 Choroba nowotworowa 6 Depresja 5 Wady serca 3 NiedokrwistoÊç 3 Gruêlica 2 Jaskra 2 Migrena 2 Łuszczyca 2 Schorzenia reumatoidalne 2 Choroby odzwierz ce (bruceloza) 1 Osteoporoza 1 Endometrioza 1 Refluks ołàdka 1 Nie yt ołàdka 1 Choroby trzustki 1 Zakrzepica ylna 1 Udar mózgu 1 Opryszczka 1 Grzybica 1 16

17 Praktyka _ Odbudowy implantologiczne laxis in intraoral bone grafting procedures: single-dose clindamycin versus 24-hour clindamycin prophylaxis. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006, 35, Macan D., Cabov T., Snjaric D., Peric B., Spicek J., Brajdic D.: Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis in stomatology A survey of cardiologists, 2005, tom 127(3-4), Maciejewska K., K dzia A., Zienkiewicz J., Kilewicz W., Ziemlewski A.: Ocena wra liwoêci drobnoustrojów beztlenowych izolowanych z krwi chorych leczonych chirurgicznie w obr bie jamy ustnej na wybrane antybiotyki i chemioterapeutyki. Ann. Acad. Med. Gedan., 2006, 36, Samaranayake L. P.: Podstawy mikrobiologii dla stomatologów, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Spezifishe und dosisabhangige Wirkung bei Dentalinfektionem, (w Die Zahnarzt Woche DZW) 2004, 4. Liczba implantów wszczepionych podczas jednego zabiegu 21. Steinder J., Zarzecka J.: Profilaktyka antybiotykowa u chorych z grupy wysokiego ryzyka wystàpienia choroby odogniskowej. Poradnik Stomatologiczny 2006, 11-12, (61-62), Liczba wykonanych zabiegów Od 1 do Od 6 do10 78 Od 11do Od 16 do 20 4 Powy ej 20 2 Tab. 6_Dane szczegółowe dotyczàce liczby implantów wszczepionych podczas jednego zabiegu. Przypadek_5 _autorzy Dr n. med. Barbara Balkowska Lek. stom. El bieta Kr lik (ICOI Diplomate) Lek. stom. Arkadiusz Kr lik (ICOI Diplomate) Prywatna Klinika Implantologiczna NZOZ Artdentis, Tomaszów Mazowiecki 17

18 Praktyka _ Odbudowy implantologiczne Stabilne i efektywne leczenie rekonstrukcyjne braków zębowych za pomocą systemu implantologicznego Ankylos wyniki obserwacji 3-letnich Autorzy _ dr n. med. Damian Dudek, dr Waldemar Festenburg, lek. stom. Katarzyna SoΔtykiewicz Ryc wynik pozytywny Ryc. 1_ Wyniki obserwacji 3-letnich. 1 wynik negatywny _Autorzy przedstawiają doświadczenia własne ze stosowania systemu Ankylos. W latach zainstalowali 556 implantów u 168. pacjentów. Grupę badaną objęto trzyletnią obserwacją kliniczną i radiologiczną. U 7. pacjentów stwierdzono utratę 14. implantów. _Wprowadzenie 13 szcz ka uchwa Współczesna implantologia stomatologiczna oferuje różnorodne systemy i techniki służące do odtwarzania zarówno pojedynczych, jak i mnogich braków uzębienia. Wśród wielu dostępnych znajdują się wszczepy śródkostne firmy Dentsply Friadent, między innymi implant Ankylos. Implant ten zbudowano w 100% z tytanu, ma zoptymalizowaną powierzchnię Friadent plus, która znajduje się także na szyjce i szczycie wszczepu, co sprzyja narastaniu komórek kostnych oraz redukuje napięcia przekazywane na kość korową. Powierzchnię Friadent plus charakteryzuje zwiększona przyczepność dla komórek kostnych co przyspiesza proces osteointegracji. Także gwint o charakterze progresywnym zwiększa pierwotną stabilizację implantu w kości. Procedura chirurgiczna przewiduje wprowadzenie implantu 1,0-1,5mm poniżej grzbietu wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy, co sprzyja stabilizacji i osteointegracji, a także gwarantuje długotrwały efekt w postaci utrzymania kości i tkanek miękkich po obciążeniu funkcjonalnym Także innowacyjne połączenie stożkowe łącznika protetycznego z implantem umacnia jego szczelność, a więc eliminuje w większym odsetku niż połączenia równoległościenne występowanie mikroszczelin odpowiedzialnych za możliwość powstawania zapaleń. Połączenie takie daje także większą stabilizację mechaniczną i antyrotacyjne osadzenie łącznika. Cechy te umożliwiają pozycjonowanie implantu poniżej poziomu kości wyrostka zębodołowego. 2,11-13 Jedną z metod wykorzystania systemu Ankylos stanowi koncepcja SynCone. Jest oparta na technice funkcjonowania koron teleskopowych. Korony teleskopowe służą do stabilnego utrzymania protezy całkowitej. Do ich ważniejszych zalet można zaliczyć: unieruchomienie 18

19 Praktyka _ Odbudowy implantologiczne uzupełnienia protetycznego we wszystkich wymiarach, konieczność użycia odpowiedniej siły w celu jego wyjęcia oraz dobre możliwości utrzymania higieny jamy ustnej ,18-21 _Materiał i metoda Badaniem objęto grupę 200 pacjentów z terenu województwa kujawsko-pomorskiego i śląskiego, z których kryteria włączenia spełniło 168 osób. W latach pacjentom wszczepiono 556 implantów Ankylos. Ustalono następujące wskazania do wykonania zabiegów: Prawidłowa higiena jamy ustnej 2. Pojedyncze lub mnogie braki zębowe oraz bezzębie 3. Świadoma zgoda pacjenta na wykonanie zabiegu implantologicznego 1 0 Ryc. 2 obcià enie natychmiastowe gojenie zamkni te szcz ka uchwa Badana grupa pacjentów N=168 K/M 93/75 Wiek (lata)/êrednia wieku (lat) 22-80/46,4 Implanty ogółem 556 Szcz ka 318 uchwa 238 Obcià enie natychmiastowe SynCone szcz ka/ uchwa/liczba implantów Obcià enie natychmiastowe pozostałe szcz ka/ uchwa/ liczba implantów Gojenie zamkni te szcz ka 268 Gojenie zamkni te uchwa 184 4/10/64 26/14 /40 Tab. 1 Przeciwwskazania do wykonania operacji stanowiły: 1. Zły stan higieny jamy ustnej 2. Brak poprawy higieny jamy ustnej po przeprowadzonym instruktażu 3. Niedostateczna ilość masy kostnej wymagająca wykonania dodatkowych zabiegów augmentacyjnych przekraczających możliwości finansowe pacjenta 4. Brak zgody i współpracy ze strony pacjenta 5. Stwierdzona choroba psychiczna Przeprowadzono zabiegi z obciążeniem natychmiastowym (w tym 14 przypadków leczenia bezzębia z wykorzystaniem koncepcji SynCone ) oraz operacje z zastosowaniem 8-tygodniowego protokółu gojenia zamkniętego Ryc. 2_Wyniki negatywne. Tab. 1_Charakterystyka grupy badanej. Ryc. 3a Przypadek_1 Ryc. 3b Ryc. 3a_ Stan wyjêciowy. Ryc. 3b_ Rekonstrukcja uchwy na podstawie koncepcji SynCone stabilizacja pierwotna implantów prawidłowa. Zdj cie rtg wykonane w 7 dni po zabiegu. Ryc. 3c_ Stan po 5 tygodniach od zabiegu. Widoczny stan zapalny koêci wokół wszczepów. Stwier - dzono klinicznie dolegliwoêci bólowe, obrz k błony Êluzowej i ruchomoêç konstrukcji protetycznej. Ryc. 3d_ Alternatywne leczenie z wykorzystaniem implantów Nobel Active. Ryc. 3c Ryc. 3d 19

20 Praktyka _ Odbudowy implantologiczne Przypadek_2 okresu gojenia zamkniętego i po jego zakończeniu oraz po 1, 2, 3, 12, 24 i 36 miesiącach od obciążenia funkcjonalnego implantów. Liczbę oraz rodzaj zabiegów przedstawiono w tabeli 1. Ryc. 4a Ryc. 4b _Wyniki Obserwacje końcowe przedstawiono graficznie na rycinach 1 i 2. W grupie badanej odnotowano utrzymanie ilości masy kostnej wokół 542 wszczepów (97,5%), porównywalnej ze stanem z początku obserwacji po obciążeniu funkcjonalnym nie stwierdzono skłonności okołowszczepowych tkanek miękkich do stanów zapalnych głębokość kieszonek wokół implantów nie przekraczała 3mm. Niepowodzenie w postaci periimplantitis i utraty wszczepu odnotowano w 14 przypadkach (2,5%). Ryc. 4c Ryc. 4d Stwierdzono utratę 7 implantów w żuchwie podczas gojenia zamkniętego (do 8 tygodni). U pacjentów wystąpiły samoistne dolegliwości bólowe i obrzęk błony śluzowej w miejscach implantacji. Wszystkie przypadki utraty wszczepów po obciążeniu funkcjonalnym odnotowano w okresie do 2 miesięcy po zabiegu (6 wszczepów w żuchwie i 1 w szczęce). Ryc. 4e Ryc. 4a i b_stan w 6 tygodni po obcià eniu natychmiastowym. Nie stwierdzono dolegliwoêci bólowych i ruchomoêci wszczepu. Ryc. 4c_ Odwarstwienie płata. Ryc. 4d_ Usuni cie implantu. Ryc. 4e_ Augmentacja ubytku Bio-Oss + Bio-Gide. Ryc. 4f_ Zamkni cie ubytku wolnym przeszczepem nabłonka i tkanki łàcznej z podniebienia. 20 Ryc. 4f w żuchwie i 16-tygodniowego w szczęce. Implanty wprowadzano zgodnie z zaleceniami producenta 1-1,5mm poniżej poziomu kości. W okresie pooperacyjnym przepisano całej grupie osłonę antybiotykową z Amoksycyliny w dawce dobowej 2,0g, w 2 dawkach podzielonych. Ponadto zalecano pacjentom przyjmowanie Ibuprofenu w dawce 2 x 0,4g aż do ustąpienia dolegliwości bólowych oraz płukanie jamy ustnej roztworem chlorheksydyny. Szwy usuwano w 7 dobie po zabiegu. Następnie poddano ocenie klinicznej i radiologicznej tkanki miękkie oraz kość w okolicy wszczepów w trakcie gojenia zamkniętego oraz po obciążeniu. Badaniem przedmiotowym oceniano głębokość kieszonek wokół implantów, stan błony śluzowej oraz występowanie dolegliwości bólowych. W badaniu radiologicznym (rtg pantomograficzne, TK) oceniano stan tkanki kostnej wokół implantów oraz jej resorpcję. Badania kontrolne w całej grupie przeprowadzono w połowie Wybrane przykłady niepowodzeń przedstawiono na rycinach 3-4. _Podsumowanie Na podstawie przeprowadzone przez autorów odległych obserwacji klinicznych i radiologicznych stwierdzono stabilność tkanki kostnej i tkanek miękkich wokół implantów Ankylos w ciągu 3 lat po ich obciążeniu funkcjonalnym. Potwierdza to długotrwałą wysoką skuteczność kliniczną wszczepów, która w badaniach autorów wyniosła ponad 97%. Uzyskane obserwacje są podobne do przedstawionych w piśmiennictwie. Nentwig i Moser, konstruktorzy implantu Ankylos, przeprowadzili w latach obserwacje 5439 implantów. Ocenie poddano stabilizację implantów w kości, skłonność tkanek miękkich do stanów zapalnych, analizowano także zaniki kości i tkanek miękkich wokół wszczepów. Pozytywne rezultaty osiągnięto w około 97%. 1 Wyniki te potwierdzają doniesienia Doringa i wsp. oraz Morrisa i wsp., którzy w badaniach 8- i 6-letnich przy za-