Kończyny dolne, które poddawane

Transkrypt

1 Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta z niestailnością stawu iodrowego w oparciu o metodę Kinetic Control Dolegliwości ólowe towarzyszące schorzeniom w oręie narządu ruchu należą oecnie do najczęstszych patologii nękających współczesnego człowieka i stanowią poważny prolem społeczno-ekonomiczny. Z adań epidemiologicznych wynika, że co 5. pacjent w praktyce ogólnolekarskiej, co 3. w neurologicznej i prawie każdy w ortopedycznej i reumatologicznej poszukuje porady lekarza z powodu dolegliwości ólowych w oręie narządu ruchu. Kończyny dolne, które poddawane są stałym ociążeniom, a często przeciążeniom w związku z funkcją statyczno-lokomocyjną i wykonywaną pracą, są szczególnie narażone na rozwój różnego rodzaju dysfunkcji ruchowych i patologii. Częstą konsekwencją są tutaj prolemy mechaniczne, które wywołują ojawy ólowe stawów kończyn dolnych, w tym stawu iodrowego. Mechaniczne zaurzenie stailności stawu iodrowego można zaoserwować podczas wykonywanych funkcji czy też specjalnych testów ruchowych. Dolegliwości ólowe są tutaj opisywane jako dysfunkcja jednoodcinkowa (jeden konkretny staw) oraz wieloodcinkowa (tkanka kurczliwa). Często jednak oserwuje się je jako kominacje ograniczeń normalnego fizjologicznego ruchu w stawie i związane z nim kompensacje (np. hipermoilność lu rak kontroli pozycji neutralnej) potrzene do utrzymania funkcji. Funkcjonalną niestailność w stawie można rozpoznać, iorąc pod uwagę miejsce (np. staw iodrowy) i kierunek, w jakim występuje hipermoilność lu kompensacja (np. w rotacji), która związana jest z nadmiernym przeciążeniem, symptomami i oecną patologią. W artykule zostało zaprezentowane postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w oparciu o koncepcję Kinetic Control na przykładzie pacjentki z dolegliwościami ólowymi i niestailnością stawu iodrowego. Funkcjonalna diagnostyka i rehailitacja Miejsce: staw iodrowy. Kierunek: zgięcie i rotacja wewnętrzna kości udowej oraz nadmierna translacja przednia głowy kości udowej. Symptomy: ól pachwiny od 5 miesięcy o różnym nasileniu [w momencie pojawienia się dolegliwości yły oceniane w wizualnej skali analogowej (visual analogue scale VS) na 7/10, w momencie adania 4/10], uczucie słaszej kończyny dolnej (podczas czynnego zgięcia, jak również w pozycji statycznej stojącej), niestailność przeskakiwanie, trzaskanie w stawie podczas ruchu i ociążania tkanek miękkich. 4

2 Dotychczasowe leczenie: fizykoterapia rak poprawy, doraźnie leki przeciwólowe. Badania dodatkowe: pacjentka posiadała aktualne zdjęcie rentgenograficzne (RTG) oraz wynik adania rezonansem magnetycznym (RM) stawu iodrowego. W orazie wykonanych adań nie stwierdzono żadnych zmian w oręie stawu iodrowego. Cel: głównym celem rehailitacji yło zmniejszenie występujących dolegliwości ólowych oraz przywrócenie prawidłowej funkcji stawu iodrowego i kończyny dolnej. Badanie 1. Test Craiga (anterowersja i retrowersja udowa). Pacjentka w pozycji leżenia na rzuchu, kończyna dolna adana zgięta w stawie kolanowym (zdj. 1). Terapeuta jedną ręką chwyta adaną kończynę w okolicy stawu skokowego, natomiast drugą dłoń kładzie na krętarzu większym. Wykonuje się ruch rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w stawie iodrowym. Dłoń znajdująca się na krętarzu większym ma za zadanie wyczuć moment, w którym krętarz większy wysunięty jest najardziej ocznie. Za normę przyjmuje się, kiedy ustawienie krętarza mieści się w zakresie ruchu między 8 15 o rotacji wewnętrznej stawu iodrowego (świadczy to o funkcjonalnym ustawieniu kończyny). Natomiast jeżeli oczne ustawienie krętarza uzyska się po przekroczeniu >15 o, świadczy to o anterowersji (zwiększony zakres rotacji wewnętrznej), natomiast <8 o o retrowersji (zwiększony zakres rotacji zewnętrznej i zmniejszona rotacja wewnętrzna). 2. Ocena lokalnej kontroli motorycznej. Testy na niestailność stawu iodrowego Zostały wykonane testy na niestailność, z powodu zgłaszanych ojawów przeskakiwania, trzaskania w stawie iodrowym podczas czynności dnia codziennego. a) Test translacji przedniej głowy kości udowej W pozycji leżenia tyłem, kończyny dolne wyprostowane w stawach kolanowych (zdj. 2). Pacjentowi polecamy wykonanie zgięcia stawu iodrowego w zakresie o z wyprostowanym stawem kolanowym. Terapeuta przykłada palce do tylnej okolicy krętarza większego. W trakcie wykonywania testu siła nacisku krętarza większego na palce nie powinna się zmienić. Zmniejszenie nacisku świadczy o przedniej translacji głowy kości udowej. Test można także wykonać w pozycji leżenia na rzuchu (zdj. 3). Polecamy pacjentowi wykonanie wyprostu w stawie iodrowym w zakresie o. Terapeuta przykłada palce do przedniej okolicy krętarza większego. Przy tym teście wzrost nacisku na palce terapeuty ędzie świadczył o translacji przedniej głowy kości udowej. ) Test ociążający tkanki miękkie Pacjent w pozycji leżenia tyłem, kończyny dolne wyprostowane w stawach kolanowych (zdj. 4). Polecamy zgięcie stawu iodrowego w pełnym możliwym zakresie ruchu, a następnie prosimy o wyprost kończyny dolnej i powrót do pozycji wyjściowej. Podczas testu oserwuje się utratę kontroli dynamicznej rotacji (palpacja krętarza większego), trzaskanie, przeskakiwanie oraz pojawiający się ól w stawie iodrowym. 3. Ocena dynamicznej kontroli kierunku ruchu a) Test 1/4 przysiadu Pacjent w pozycji stojącej. Polecamy wykonanie 1/4 przysiadu (zdj. 5). Terapeuta oserwuje ustawnie kończyn dolnych. Prawidłowe ustawienie kość udowa i piszczelowa ustawione w linii neutralnej, która przechodzi przez drugą kość śródstopia i jest równa 10-stopniowej rotacji zewnętrznej. Jakiekolwiek odchylenie w ustawieniu kości udowej i piszczelowej <10 o lu >10 o ędzie świadczyło o dysfunkcji stailizacji dynamicznej stawu iodrowego w płaszczyźnie czołowej. Najczęściej spotykanym prolemem jest rak kontroli rotacji wewnętrznej kości udowej (<10 o ). 4. Ocena zakresu ruchu a) Test Oera na rozciągliwość napinacza powięzi szerokiej (TFL), pasma iodrowo-piszczelowego (ITB) Pacjent leży na oku przeciwnym do strony adanej (zdj. 6). Kończyna nieadana zgięta w stawie iodrowym i kolanowym. Miednica w ustawieniu neutralnym, stailizowana ręką terapeuty. Kończyna adana wyprostowana. Jeżeli przywiedzenie kończyny jest mniejsze niż o lu pojawi się wcześniejsze zgięcie i rotacja wewnętrzna w stawie iodrowym, ma się do czynienia z ograniczoną rozciągliwością naprężacza powięzi szerokiej oraz pasma iodrowo-piszczelowego. ZDJ. 1. Test Craiga ustawienie krętarza powinno mieścić się w zakresie ruchu między 8 15 ROTCJI wewnętrznej stawu iodrowego ZDJ. 2. Test translacji przedniej głowy kości udowej w pozycji leżenia tyłem. Test jest wykonywany pasywnie, a następnie aktywnie 5

3 ZDJ. 3. Test translacji przedniej głowy kości udowej w pozycji leżenia przodem. Test jest wykonywany pasywnie, a następnie aktywnie ZDJ. 4. Test na ociążenie tkanek miękkich w oręie stawu iodrowego Można również wykonać zmodyfikowany test Thomasa, pod warunkiem że u pacjenta nie stwierdzono niestailności przedniej stawu iodrowego. Postępowanie terapeutyczne Postępowanie terapeutyczne względem naszej pacjentki wg zasad koncepcji Kinetic Control oejmowało: 1. Kontrolę translacji (translacja przednia głowy kości udowej). 2. Kontrolę kierunku (rak kontroli rotacji wewnętrznej kości udowej). 3. Kontrolę zakresu ruchu (wzmocnienie tylnej części mięśnia pośladkowego średniego z elongacją nadmiernie napiętych struktur TFL i ITB, które ograniczały funkcjonalny ruch w stawie). Terapię rozpoczęto od nauczenia pacjentki prawidłowego ustawienia stawu iodrowego i kończyny dolnej (w pozycji stojącej, siedzącej, w leżeniu oraz podczas chodzenia). W celu ułatwienia utrzymania prawidłowej pozycji w stawie iodrowym, jak również w celu odciążenia tkanek, został zastosowany taping sztywny (zdj. 7). ad. 1. Trening mięśni lokalnych (mięsień zasłonowy wewnętrzny, liźniaczy dolny i górny, czworooczny uda) Pacjent w pozycji leżenia na rzuchu, kończyny dolne odwiedzione w stawach iodrowych i zgięte w stawach kolanowych (odwiedzenie zapewnia zmniejszenie napięcia na strukturach ocznych TFL/ /ITB). Pięty złączone. Polecamy wykonanie aktywacji mięśni lokalnych (<25% MVC) przez lekki nacisk pięty o piętę. Należy zwrócić uwagę, ay podczas aktywacji nie dochodziło do kompensacji i aktywacji mięśni powierzchownych (zdj. 8). Zaleca się 10 powtórzeń z wytrzymaniem 10 sekund każde. ad. 2. Kontrola kierunku ruchu Pacjent w pozycji stojącej, kończyna dolna ustawiona w pozycji neutralnej, plecy proste (zdj. 9). Polecamy pacjentowi wykonanie 1/4 przysiadu z kontrolą ustawienia neutralnego kończyny dolnej (środek rzepki rzutuje na drugi palec). Należy zwrócić uwagę na to, ay nie dochodziło do pochylenia tułowia. y ułatwić pacjentowi wykonywanie i naukę ruchu, można wykorzystać lustro lu ścianę jako iofeedack. Zaleca się wolnych powtórzeń dwa razy dziennie. Stawia się na jakość kontroli ruchu w stawie iodrowym. ad. 3. Kontrola zakresu ruchu Rehailitacja mięśni jednostanowych (stailizatorów gloalnych) jest konieczna przy ekscentrycznej kontroli pełnego zakresu ruchu w stawie we wszystkich dostępnych płaszczyznach. Stailizatory te muszą kontrolować ociążenie kończyny przy jednoczesnym utrzymaniu niskiego progu napięcia. Ponadto mają zdolność koncentrycznego skracania się w pełnym wewnętrznym zakresie w stawie. Ich podstawową funkcją jest również utrzymywanie postawy, jak i pozycji neutralnej. a) Trening mięśnia pośladkowego średniego (włókna tylne) ZDJ. 5. Test 1/4 przysiadu ounóż, zaleca się również wykonanie testu jednonóż ZDJ. 6. Test Oera oceniający elastyczność napinacza powięzi szerokiej i pasma iodrowo-piszczelowego 6

4 Postępowanie terapeutyczne w dysfunkcji narządu ruchu często wymaga wdrażania specjalnych strategii oraz podejmowania trudnych decyzji klinicznych. Pacjent w pozycji leżenia na oku, kończyny dolne zgięte w stawach iodrowych i kolanowych (zdj. 10). Kręgosłup lędźwiowy i oręcz iodrowa w pozycji neutralnej. Polecamy wykonanie rotacji zewnętrznej (30 45 rotacji zewnętrznej od linii poziomej) w stawie iodrowym, ez kompensacji i utraty pozycji neutralnej kręgosłupa lędźwiowego. Zaleca się 10 powtórzeń z wytrzymaniem 10 sekund. Brak równowagi mięśniowej pomiędzy mięśniami jedno- i dwustawowymi jest często oserwowany w patologii narządu ruchu. Mięśnie jednostawowe wykazują słaość w skróconych pozycjach (tracą zdolność utrzymywania prawidłowych postaw). Natomiast mięśnie wielostawowe wykazują rak odpowiedniej elastyczności, ograniczając w ten sposó fizjologiczny zakres ruchu. Głównym powodem takich zmian w napięciach i funkcjonalnej długości mięśni jest nadmierne ociążenie oraz zyt długie utrzymywanie tych struktur w skróconych pozycjach. ) Elongacja mięśnia naprężacza powięzi szerokiej i pasma iodrowo-piszczelowego y uzyskać odpowiednią elastyczność mięśni wielostawowych (w tym przypadku m. naprężacza powięzi szerokiej i pasma iodrowo-piszczelowego), należy w pierwszej kolejności poddać treningowi mięsień pośladkowy średni, a następnie rozpocząć pracę nad elongacją tych mięśni. Jedną z ezpiecznych technik, którą można wykorzystać w celu wyhamowania nadmiernie napiętego mięśnia, może yć masaż tkanek głęokich czy też terapia punktów spustowych. Jedną z nowszych aktywnych technik, którą wykorzystuje się w elongacji i zahamowaniu nadmiernej aktywności mięśni wielostawowych, jest restailizacja aktywnie hamująca (IR). Technika ta polega na powolnym wydłużaniu mięśnia do momentu utraty stailności lu pozycji neutralnej w oręie sąsiedniego segmentu (np. wydłużenie mięśnia naprężacza powięzi szerokiej spowoduje kompensację w postaci: przodopochylenia miednicy, powiększenia lordozy lędźwiowej czy też zgięcia i przywiedzenia w stawie iodrowym). Pacjent jest instruowany, ay aktywnie utrzymał spłaszczony odcinek lędźwiowy przy ścianie, zapoiegając tym samym przodopochyleniu miednicy. Zaleca się 30 sekund utrzymania pozycji i 3 5 powtórzeń (zdj. 11). Podsumowanie Postępowanie terapeutyczne w dysfunkcji narządu ruchu często wymaga wdrażania specjalnych strategii oraz podejmowania trudnych decyzji klinicznych. W przedstawionym przypadku proces funkcjonalnej stailizacji stawu iodrowego został rozpoczęty od reedukacji nerwowo-mięśniowej systemu lokalnego i gloalnego w zakresie niskiej aktywacji (<25% MVC). Następnym etapem yło wyuczenie odpowiedniej kontroli dynamicznej, które jest niezędne do odzyskania prawidłowej funkcji stawu iodrowego. Poprawa elastyczności mięśni wielostawowych, które ograniczają fizjologiczny ruch (w tym przypadku naprężacz powięzi szerokiej i pasmo iodrowo-piszczelowe), yła ostatnim elementem progresji w funkcjonalnym usprawnianiu pacjenta. Zaprezentowane adanie oraz plan terapii został przedstawiony w odniesieniu do możliwości funkcjonalnych opisywanego pacjenta. Progresja w treningu yła wykonywana w momencie, kiedy pacjent ył w stanie pewnie, ez żadnych kompensacji i dolegliwości ólowych wykonać zadany ruch. 7

5 ZDJ. 7. Taping kontrola rotacji wewnętrznej ZDJ. 8. Trening mięśni lokalnych (zasłonowy wewnętrzny, liźniaczy dolny i górny, czworooczny uda) w zakresie niskiej aktywacji (<25% MvC) ZDJ. 9. Kontrola rotacji wewnętrznej podczas 1/4 przysiadu. Wykonanie ounóż, a następnie progresja jednonóż. Przy wykonywaniu testu jednonóż wrto zwrócić uwagę na ustawienie miednicy powinno yć horyzontalne (nieprawidłowa postawa wymaga korekcji ustawienia). Opadanie miednicy najczęściej świadczy o niewydolnym mięśniu pośladkowym średnim ZDJ. 10. Trening mięśnia pośladkowego średniego (włókna tylne). Pozycja zgięcia w stawie iodrowym jest doierana w zależności od wydolności mięśnia pośladkowego. Jeżeli PCJENT nie wykonuje kompensacji i mięsień jest na tyle wydolny, wrto, ay ruch odwiedzenia ył wykonywany w pozycji wyprostu stawu iodrowego (0 10 ) Program korekcji dysfunkcji stawu iodrowego przy niestailności przednio-przyśrodkowej (model usprawniania według Kinetic Control) 1. Dynamiczna kontrola kierunku ruchu: kontrola zgięcia 1/4 przysiadu, +/ rolowanie kręgosłupa, kontrola rotacji wewnętrznej 1/4 przysiadu na 1 nodze, +/ rotacja tułowia, ekscentryczna kontrola wyprostu (45, 30, 15 ) w leżeniu na plecach, przed ruchem prawidłowa aktywacja i utrzymanie napięcia mięśnia lędźwiowego (włókna tylne). 2. ktywacja i trening mięśni lokalnych w przypadku niestailności: m. lędźwiowy część tylna, zasłonowy wewnętrzny, liźniaczy górny i dolny, czworooczny uda. 3. Kontrola zakresu ruchu: m. pośladkowy średni, m. pośladkowy wielki, m. iodrowy, m. przywodziciel krótki. 4. Kontrola zakresu ruchu elongacja m. naprężacz powięzi szerokiej (TFL), pasmo iodrowo-piszczelowe (ITB). 5. Funkcjonalna integracja stanie, chodzenie z utrzymaniem pozycji neutralnej (rotacja zewnętrzna = = 10 ), dynamiczna kontrola całej kończyny dolnej + integracja podczas chodu, 1/4 przysiadu ounóż progresja do jednonóż, wyżej wymienione + niestailne podłoże, wypady do przodu i do tyłu. Leczenie zespołów ólowych w narządzie ruchu jest procesem trudnym i złożonym, zwłaszcza w sytuacji, kiedy stwierdzone są nieodwracalne zmia- 8

6 ny w strukturach danego stawu. Jednak właściwe postępowanie terapeutyczne w znacznym stopniu może poprawić jakość życia pacjenta przez poprawę funkcji, przy jednoczesnym zmniejszeniu dolegliwości ólowych. Najlepszym sposoem leczenia przewlekłego ólu jest zapoieganie mu. Oejmuje ono wykrywanie czynników sprzyjających występowaniu dysfunkcji ruchu i próę ich usuwania. Nie jest to łatwe i nie zawsze możliwe, jednak metoda Kinetic Control daje terapeucie narzędzia do tego, ay zdiagnozować i skorygować dysfunkcję często na długo przed wystąpieniem patologii czy ólu. Mgr Tomasz Góra (PT, MT) Gainet Rehailitacji SNRE w Strzyżowie ZDJ. 11. Elongacja TFL/ITB restailizacja aktywnie hamująca. Ważne, ay zwrócić uwagę na pozycję kolan (rzepka powinna yć zwrócona w kierunku drugiej kości śródstopia). Dodatkową opcją, którą można wykorzystać, jest aktywne napięcie mięśni pośladkowych średnich (pacjent zliża do sieie oa krętarze większe) Dr Michał Hadała (PT, MT, CMP) Międzynarodowy Instruktor Kinetic Control i Performance Staility, CMP dyplomowany terapeuta metody Mulligana, Rehailitacja i Nauki Stosowane w Sporcie. BIBLIOGRFia: 1. Buckup K. Testy kliniczne w adaniu kości, stawów i mięśni. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Comerford M., Mottram S. Functional staility re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Manual Therapy 2001; 6, s Comerford M., Mottram S. Movement Dysfunction Focus on Dynamic staility and Muscle Balance: Kinetic Control Movement Dysfunction Course. Kinetic Control, Southampton Medycyna ólu. Dorogowski J., Wordliczek J. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Hadała M., Funkcjonalny trening stailizacji w dysfunkcji ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kontroli ruchu według nowoczesnego modelu Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehailitacja 2011; 6, s Hadała M.,Stailizacja centrum jako priorytet w rehailitacji sportowca. Nowe perspektywy w ocenie i treningu według Performance Staility i Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehailitacja 2011; 9, s Kidd B.L., Jawad. Chronik joint pain. [W:] Jensen T.S., Wilson P.L., Rice. Clinical Pain Management. rnold, London 2003, s