Prawdy ogólne każdy organizm stara się znaleźć swoje miejsce w życiu żyć jak najprzyjemniej, jak najwygodniej na przestrzeni lat, w drodze ewolucji

Transkrypt

1 Prawdy ogólne każdy organizm stara się znaleźć swoje miejsce w życiu żyć jak najprzyjemniej, jak najwygodniej na przestrzeni lat, w drodze ewolucji wypracowane zostały zasady współżycia: w wodzie, glebie, powietrzu między organizmami żywymi między mikroorganizmami a człowiekiem Formy współżycia pomiędzy drobnoustrojami synergizm - współdziałanie: wzrostowy, toksyczny, zakaźny antagonizm walka o tlen, składniki odżywcze, produkcja antybiotyków, bakteriocyn, toksycznych katabolitów (H 2 S) obojętność rzadko metabioza następstwo gatunków Formy współżycia pomiędzy drobnoustrojami synergizm - współdziałanie: negatywny: bakterie beztlenowe+tlenowe w ranach, 2 gat. niechorobotwórcze = dział. chorobotwórcze, zakażenie wirusowe + bakteryjne, maczugowce błonicy + gronkowce pozytywny: komensale w j.ustnej Haemophilus + gronkowce Formy współżycia pomiędzy drobnoustrojami metabioza następstwo gatunków, np. kwaśnienie mleka * słodkie mleko - dużo laktozy: Streptococcus lactis fermentacja laktozy kwas mlekowy ph * kwaśne mleko: Lactobacillus ph * gnicie: bakterie gnilne rozkład białek, mleko nie nadaje się do spożycia zjawisko b. częste w naturze (woda, gleba) Formy współżycia: mikroorganizm-gospodarz symbioza wyraźna kooperacja, E.coli produkcja witamin B, K komensalizm większość flory fizjologicznej, brak wyraźnych cech symbiozy pasożytnictwo drobnoustroje chorobotwórcze (pasożyty, patogeny, zawsze wirusy) wywołują objawy choroby, posiadają różne cechy wirulencji Ale!!! symbioza, komensalizm * oportunizm w określonych warunkach komensale stają się pasożytami zakażenia oportunistyczne!!! np. grzyby, enterokoki, pałeczki Gram-ujemne pasożytnictwo * nosicielstwo patogeny stają się komensalami, obecność patogenów we florze fizjologicznej bez objawów choroby, np. gronkowce złociste, pneumokoki, meningokoki, nosiciel źródło zakażenia!!! Ciało ludzkie zawiera ponad komórek, z których tylko około 10% jest właściwymi komórkami ciała ludzkiego Pozostałe to komórki mikroorganizmów, które składają się na stałą mikroflorę gospodarza Mikroflora ta bezpośrednio i pośrednio uczestniczy w normalnym rozwoju układów fizjologicznych, pokarmowych i obronnych ludzi i zwierząt Flora fizjologiczna przykład harmonijnego współżycia drobnoustrojów z gospodarzem niezwykle złożony ekosystem uwarunkowany szeregiem czynników, tzw. równowaga fizjologiczna Flora fizjologiczna stała - zależy od wieku, miejsca, wilgotności, tlenu, diety, odporności, środowiska... przejściowa - okresowa kolonizacja komensalami lub patogenami, przez godziny, dni, tygodnie.. bez objawów choroby Zasiedlanie organizmu proces niezwykle skomplikowany noworodek rodzi się jałowy w pierwszych godzinach kolonizuje się: * florą matki - lepiej * otoczenia gorzej tylko nieliczne gatunki mają możliwość kolonizacji gatunki pionierskie w zależności od różnych czynników ustala się zbiorowisko ostateczne, o dużym zróżnicowaniu gatunkowym i dużej dynamice istotna zmiana miejscowych warunków, np. wyrzynanie się zębów w jamie ustnej nowe gatunki Ekosystem jamy ustnej ekosystem wzajemne stosunki pomiędzy żywymi organizmami a ich środowiskiem Jama ustna - zróżnicowane środowisko bytowania posiada kilka odrębnych środowisk (compartment), które zasiedlają charakterystyczne dla każdego z nich drobnoustroje

2 tkanki miękkie, tkanki twarde, ślina, płyn dziąsłowy * właściwości tych środowisk zmieniają się stale: w ciągu życia, wyrzynania się zębów, wypadania zębów, leczenia, jedzenia... Zasiedlanie jamy ustnej 1 dzień flora matki i otoczenia 2 dzień - kolonizacja powierzchni błony śluzowej paciorkowcami jamy ustnej (zieleniące) gł. Streptococcus salivarius, potem: Lactobacillus, Neisseria,Corynebacterium, Candida, przejściowo różne drobnoustroje matki, środowiska.. wyrzynanie się zębów mlecznych pojawia się: Streptococcus sanquis, beztlenowce: Actinomyces, Rothia, Fusobacterium, Prevotella,Leptotrichia,Vibrio.. wyrzynanie się zębów trzonowych Streptococcus mutans, więcej bakterii beztlenowych: w.w +Porphyromonas, Treponema.. (pojawienie się szczelin dziąsłowych) Mikroflora jamy ustnej dorośli stała mikroflora względnie stabilna, tworzą się zbiorowiska charakterystyczne dla: * policzka (S.sanquis, S.mitis) * języka (S.salivarius, S.anginosus, S.mitis,Veilonella, Actinomyces) * podniebienia duża osobnicza zmienność * zębów płytka nazębna osoby starsze mniej zębów, protezy... więcej drożdżaków, jelitowych pałeczek Gram(-), gronkowców złocistych Flora fizjologiczna Skóra , więcej w miejscach wilgotnych, poniżej pasa (odbyt), w fałdach skórnych Staphylococcus epidermidis (85-100%populacji) Corynebacterium sp. (55%) Propionibacterium acnes (45-100%) głębsze warstwy, gruczoły potowe, łojowe bakterie związane z trądzikiem Staphylococcus aureus (0-5-10%) nosicielstwo rzadko Candida - w wilgotnych miejscach, między palcami nóg, pępek, pod paznokciami.. przejściowo: bardzo różne drobnoustroje: pałeczki Gram(-), laseczki tlenowe... Przewód słuchowy zewnętrzny, końcowy odcinek cewki, przedsionek pochwy - podobnie jak skóra Flora fizjologiczna drogi oddechowe Nos Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp. Staphylococcus aureus (20-40%) nosicielstwo!!! przejściowo: flora jamy ustnej Jama ustna, gardło , bakterie tlenowe: - -hemolizujące Streptococcus (zieleniące, niehemolizujące) +++, Neisseria +/++, Corynebacterium +/++, Moraxella catarrhalis+, mykoplazmy + beztlenowce: Fusobacterium, Bacteroides,Peptostreptocococcus, Veilonella, Prevotella,Porphyromonas Actinomyces, Spirillum, Treponema nosicielstwo: Staphylococcus aureus,streptococcus pyogenes,streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Corynebacterium diphteriae, Neisseria meningitidis grzyby: Candida spp. Dolne drogi oddechowe - jałowe!!! do kolonizacji dochodzi po infekcji wirusowej zniszczenie nabłonka rzęskowego przez namnażające się wirusy wtórne zakażenia bakteryjne Flora fizjologiczna przewód pokarmowy przełyk 10 5, przejściowa z jamy ustnej, pożywienia żołądek 10 3, niskie ph, Helicobacter pylori (30-80%) jelito cienkie 10 5, Lactobacillus,Bacteroides, Prevotella,,,- jelito grube 10 12, ok. 95% beztlenowce beztlenowce: Bacteroides +++,Bifidobacterium ++, Fusobacterium, Prevotella,Eubacterium, Lactobacillus, Treponema, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile... tlenowce: E.coli +++, inne Enterobacteriaceae: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter..., Bacillus, Enterococcus, Streptococcus grzyby: Candida, Geotrichum candidum nosicielstwo: Salmonella, Shigella Flora fizjologiczna pochwa, przed pokwitaniem: ph obojętne, gronkowce, paciorkowce, maczugowce... pokwitanie: ph kwaśne, Lactobacillus acidophilus rozkłada glikogen utrzymuje ph!!! ale mogą być Streptococcus agalactiae (20-30%), Candida, Listeria monocytogenes, beztlenowce: Bacteroides, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Actinomyces po menopauzie: ph mniej Lactobacillus więcej E.coli i flory mieszanej Flora fizjologiczna - znaczenie

3 zajmują miejsce wiązania się patogenów z receptorami (adherencja) wydzielają mucyny (śluz) chroni przed przyleganiem patogenów wydzielają kofaktor do syntezy czynników krzepnięcia II, VII, X, XI, witaminy wydzielają substancje uszkadzające inne patogeny: metabolity (kw. tłuszczowe Salmonella), bakteriocyny, antybiotyki stymulują odnowę nabłonka, inaczej jelita są atoniczne bakterie jelitowe biorą udział w degradacji kw. żółciowych, węglowodanów pobudzają układ odpornościowy krzyżowo reagujące przeciwciała inaktywują patogeny Flora fizjologiczna przykład harmonijnego współżycia drobnoustrojów z gospodarzem, niezwykle złożony ekosystem, uwarunkowany szeregiem czynników = równowaga fizjologiczna - nie należy jej zaburzać!!!!!! jeżeli stała flora jest zaburzona - przypadkowe bakterie łatwiej kolonizują, namnażają się, wywołują zakażenie natura nie lubi pustki, każda nisza ekologiczna jest natychmiast zapełniana, w organizmie, w środowisku, np. szpital selekcja flory opornej Patogen - zdolny wywołać zakażenie w określonych warunkach - cechy: Chorobotwórczość zdolność wywołania choroby, zakażenia, cecha rodzaju, gatunku, szczepu - uwarunkowana czynnikami wirulencji Wirulencja, zjadliwość stopień chorobotwórczości zależny od szczepu, organizmu i wzajemnych interakcji!!! szczepy: wysoce zjadliwe (wirulentne), średnio, słabo, niechorobotwórcze Inwazyjność zdolność wnikania do komórek, rozprzestrzeniania w tkankach, krwi... szczepy inwazyjne - gronkowce, słabo inwazyjne laseczki tężca, maczugowce błonicy Patogeny - podział obligatoryjne wewnątrzkomórkowe wirusy, riketsje, chlamydie fakultatywne wewnątrzkomórkowe prątki, brucelle, listerie.. zewnątrzkomórkowe gronkowce, paciorkowce, pałeczki Gram(-).. namnażaja się tylko w żywej komórce namnażają się na podłożach sztucznych namnażają się na podłożach sztucznych Czynniki zjadliwości bakteria może mieć wiele!!! ułatwiające kolonizację gardło, drogi moczowe, pokarmowe * fimbrie (białka) ułatwiają adhezję do swoistych struktur komórki, stymulują swoiste przeciwciała blokujące E.coli, Neisseria gonorrhoeae, Vibrio cholerae * białka powierzchniowe Streptococcus pyogenes (M,F) * śluz, slime tworzenie biofilmu utrudniona, fagocytoza, penetracja antybiotyku - naturalny biofilm płytka nazębna - mukowiscidoza - Pseudomonas aeruginosa - tworzywa sztuczne (cewniki, protezy, zastawki) S. epidermidis.. ułatwiające inwazję wnikanie do komórki * białka-inwazyny (Listeria monocytogenes, Salmonella, Shigella) * rzęski Helicobacter pylori, są swoiste IgA unieruchamiające otoczki utrudniają aktywację dopełniacza i fagocytozę, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meneigitidis, H.influenzae b, Klebsiella pneumoniae białka wiążące receptor Fc Ig S.aureus (A), S.pyogenes (G), laktoferrynę, fibronektynę działające bezpośrednio toksycznie na komórkę toksyny, egzoenzymy Toksyny bakteryjne egzotoksyny Białka Uwalniane przyżyciowo do środowiska Gram(+) i Gram(-) Swoiste gatunkowo domena wiążąca (A) specyficzny receptor, domena aktywna(b) -toksyczna Toksyczność silna, zróżnicowana Silne antygeny swoiste antytoksyny neutralizujące Wrażliwe na temperaturę >60 o Toksoid (działanie temp. formaliny) w szczepionkach endotoksyny Lipopolisacharydy (w ścianie kom) Uwalniane po rozpadzie (lizie) komórki Gram(-) tylko!!! nieswoiste Wiążą niespecyficzne receptory, toksyczność lipid A (wstrząs endotoksyczny) Słabsza, podobna Słabe antygeny przeciwciała nie działają protekcyjnie Stabilne

4 Nie można przeprowadzić w toksoid nie ma szczepionki Egzotoksyny Clostridium tetani tetanospazmina, hamuje uwalnianie neuroprzekaźników w neuronach ruchowych porażenie spastyczne Clostridium botulinum hamuje wydzielanie acetylocholiny z zakończeniach nerwowych porażenie wiotkie Clostridium perfringens rozerwanie błon komórkowych nekroza, hemoliza Corynebacterium diphteriae- hamuje syntezę białek cytoplazmatycznych (profag warunkuje wytwarzanie szczepy lizogenne) Streptococcus pyogenes uwalnianie Il-1, Il-6, TNF, uszkodzenie śródbłonka wysypka w płonicy Staphylococcus aureus enterotoksyna, ekfoliatyna, TSST, hemolizyny Vibrio cholerae - cyklazy adenylowej, biegunka Shigella shigae - Il-1, Il-6, TNF, uszkodzenie enterocytów, biegunka E.coli enterotoksyny, werotoksyny... Enzymy toksyczne - agresyny Koagulaza ścina plazmę krwi wytrącony włóknik chroni gronkowce przed fagocytozą Hialuronidaza hydrolizuje kwas hialuronowy rozprzestrzenianie się gronkowców, paciorkowców Kolagenaza degraduje kolagen - Clostridium perfringens Fibrynolizyna rozkłada włóknik - gronkowce, paciorkowce.. Leukocydyna uszkadza leukocyty - gronkowce Hemolizyny liczne bakterie Proteazy - inaktywujące IgA H.influenzae, N.gonorrhoeae Katalaza, lipaza, nukleazy, lecytynaza.. Siderofory wychwytują Fe, bardziej oporne na działanie przeciwciał Adherencja adhezja, przyleganie struktur bakterii do odpowiednich receptorów na komórce gospodarza Kolonizacja przejściowe wniknięcie drobnoustrojów mogą połączyć się z receptorami, namnożyć i dać zakażenie endogenne, mogą być usuwane na zewnątrz, np. kolonizacja chorego florą szpitalną Kontaminacja zanieczyszczenie, zakażenie drobnoustrojami środowiska zewnętrznego: woda, pokarm, powietrze, narzędzia, aparatura... Nosicielstwo dłuższa kolonizacja patogenami, nosiciel może być źródłem kolonizacji/zakażenia dla innych osób/chorych, nosiciel stały, okresowy Translokacja samoistne przemieszczanie się bakterii poza przewód pokarmowy krew, układ chłonny, tkanki, sprzyjają: niedokrwienie trzewi, zaburzenie składu flory, uszkodzenie miejscowej obrony, antybiotyki, żywienie pozajelitowe, ph w żołądku, urazy wielonarządowe, oparzenia, chemioterapia, wcześniactwo, stan przedagonalny.. Zakażenie namnażanie się w określonych tkankach objawy choroby Zakażenie oportunistyczne wywołane przez komensale w pewnych okolicznościach medycznych, np. * niedobór immunologiczny AIDS; * leczenie antybakteryjne Clostridium difficile, grzybice; * urazy, zabiegi chirurgiczne - flora fizj. dostaje się do miejsc pierwotnie jałowych Intoksykacja objawy choroby związane z wytworzoną toksyną, nie z obecnością bakterii Podział zakażeń w zależności od źródła zakażenia antroponoza człowiek-człowiek, zakażenia występują tylko u ludzi, np. rzeżączka, kiła, błonica, posocznica meningokokowa antropozoonoza zwierzę-człowiek, tzw. choroby odzwierzęce: bruceloza, listerioza, wścieklizna zoonoza zwierzę-zwierzę, np. parwowiroza sapronoza, saprozoonoza zakażenie ze środowiska zewnętrznego: woda, gleba listerioza, kampylobakterioza zakażenia endogenne własna flora zakażenia egzogenne drobnoustroje z zewnątrz: inny chory, nosiciel, pokarm, środowisko, aparatura medyczna.. Ziarenkowce Gram-dodatnie środowisko naturalne, skóra, ucho, jama ustna, kał, mocz katalazo-dodatnie (+), katalazo-ujemne (-) ważne często są chorobotwórcze Staphylococcus (+) gronkowce Streptococcus (-) paciorkowce Enterococcus (-) enterokoki, paciorkowce kałowe mniej ważne gł. saprofity, zakażenia oportunistyczne Micrococcus (+) Stomatococcus (+) Alloilococcus (+) Aerococcus (-) Gemella (-) Pediococcus (-) Leuconostoc (-) Staphylococcus gronkowce różne gatunki różnie kolonizują człowieka koagulazo-dodatnie

5 S. aureus złocisty nosicielstwo %!!! S. intermedius zwierzęta koagulazo-ujemne CNS *wrażliwe na nowobiocynę S. epidermidis skórny S. haemolyticus, S. capitis S. hominis, S. warnei S. saccharolyticus, S. hyicus S. auricularis, S. simulans.. *oporne na nowobiocynę S. saprophyticus S. xylosus, S. cohnii S. sciuri, S. lentus.. S. aureus chorobotwórczość zakażenia praktycznie w każdym miejscu skórne mieszków włosowych (czyrak, jęczmień, ropnie mnogie), liszajec, zanokcica, zastrzał, ropnie, ropowica, rana pooeracyjna głębokie szpiku, kości, stawów, zatok, ucha środk. i zewn., płuc (po grypie), opon mózgowo-rdzeniowych, bakteriemia, posocznica, zapalenie wsierdzia, ropnie w narządach wewnętrznych (płuca, nerki, mózg) SSSS staphylococcal scalded skin syndrom (zespół skóry oparzonej, złuszczające zapalenie skóry), lżejsza postać - liszajec pęcherzowy, płonica gronkowcowa TSS toxic shock syndrom (zespół wstrząsu toksycznego, choroba tamponów) zatrucia pokarmowe tzw. wczesne S. aureus czynniki zjadliwości różnie w poszczególnych szczepach egzotoksyny * TSST-1 (pyrogenna, niewydolność wielonarządowa, wstrząs) * enterotoksyny A F (pyrogenne, odruch wymiotny, superantygen) * eksfoliatyna - t. epidermolityczna (pęcherze, łuszczenie skóry) * leukocydyna (niszczy neutrofile i makrofagi) * hemolizyny: (t. dermonekrotyczna),,, enzymy koagulaza, fibrynolizyny (staphylokinaza), nukleazy (DNA-aza), hialuronidazy, fospolipazy, lipazy, proteazy... inne clamping factor, białko A, otoczka, glikokaliks, slime, białka wiążące fibrynę, kolagen, fibrynogen, witronektynę.. Gronkowce czynniki ryzyka niedobory odpornościowe neutropenia, defekt chemotaksji, opsonizacji, zabijania wewnątrzkomórkowego wcześniactwo, cukrzyca, urazy, oparzenia, przeszczepy hypergammaglobulinemia IgE (atopowe zapalenie skóry) choroby nowotworowe (krwi) choroby serca operacje sercowo-naczyniowe ciało obce protezy naczyniowe, kostne, stawowe, zastawki, cewniki naczyniowe, otrzewnowe!!! zakażenia odcewnikowe gł. CNS zakażenie wirusem grypy terapia antybiotykami (szczepy MRSA) Gronkowce diagnostyka typowe zakażenie wydzielina ropna!!! odporność: fagocytoza przez granulocyty bad. mikroskopowe Gram(+), ułożone w grona!! hodowla - podłoża: agar zwykły, a. z krwią, a. Chapmana (z solą i mannitolem) kolonie: białe, żółtawe, wzrost po 18-24godz. identyfikacja - koagulaza, CF (clamping factor), rozkład mannitolu, dezoksyrybonukleaza, katalaza(+) Gronkowce - oporność PSSA (Penicillin Sensitive S. aureus) - ok. 5-10% lek z wyboru: penicylina MSSA (Meticillin Sensitive S. aureus) - większość lek z wyboru: kloksacylina (Syntarpen) MRSA (Meticillin Resistant S. aureus) - w szpitalach % często oporne na inne grupy, np. fenotyp MLS B MRCNS, MRSE oporne na metycylinę gronkowce koagulazo-ujemne praktycznie większość izolowanych szczepów % lek z wyboru: wankomycyna, w Polsce nie ma szczepów opornych, w świecie są: VISA, VRSA, linezolid, daflopristyna/chinupristyna (Synercid) Oporność na penicylinę plazmidowa przenoszona przez bakteriofagi (transdukcja) produkcja penicylinazy Oporność na metycylinę chromosomalna, gen meca nowe białko PBP 2a (szczepy heterogenne i homogenne), kładziemy krążek z oksacyliną lub cefoksytyną, klinicznie oporność na wszystkie antybiotyki -laktamowe Leki alternatywne: makrolidy, klindamycyna (TSSS), cef.i -IV gen., fluorochinolony, kotrimoksazol, kwas fusydowy, mupirocyna (nosicielstwo) Streptococcus paciorkowce bardzo liczne gatunki, kolonizują gł. j. ustną i gardło ludzi i zwierząt podstawa różnicowania typ hemolizy!!!

6 ß-hemolizujące S. pyogenes (gr. A), S. agalactiae (B), gr. C, F, G -hemolizujące zieleniące - viridans większość komensale j. ustnej S. pneumoniae znaczna chorobotwórczość (otoczka) S. mitis, S. oralis, S. sanquis, -hemolizujące zwykle komensale S. salivarius, S. mutans (próchnica) S. pyogenes zjadliwość zróżnicowana od szczepu toksyna erytrogenna - wysypka płonicza, pyrogenna egzotoksyna A - podobna do TSST-1, wstrząs toksyczny egzotoksyna B - niszczenie tkanek zapalenie powięzi hemolizyny streptolizyna O (test ASO), streptolizyna S enzymy, czynniki rozprzestrzeniania - hialuronidaza, proteinazy, streptokinaza, nukleazy... białka - białko M (antyfagocytarne), białko F (adhezyjne, wiąże fibronektynę), białko G (wiąże Fc IgG), otoczka hialuronowa wielocukier C i antygeny błony cytoplazmatycznej -podobne do ludzkich antygenów serca, stawów, nerek autoagresja S. pyogenes chorobotwórczość zakażenia ropne, mniej nasilone niż gronkowcowe zapalenie gardła i migdałków - angina paciorkowcowa płonica angina z wysypką, malinowy język, łuszczenie skóry zap. ucha środkowego, zatok, płuc częściej jako przewlekłe Powikłania nieropne gorączka reumatyczna (zap. serca, stawów, pląsawica), kłębuszkowe zapalenie nerek, rumień guzowaty skórne róża, liszajec, niesztowice, ropnie, zakażenia przyranne różnego typu, cellulitis (zap. skóry i tkanki łącznej) martwicze zap. powięzi (często z beztlenowcami) bakteriemia, posocznica zapalenia kości, stawów gorączka połogowa obecnie b. rzadko zespół wstrząsu toksycznego S. agalactiae (gr.b) kolonizują pochwę u % kobiet, bakteriemia, zap. płuc, opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków zap. dróg moczowo-płciowych, zakażenia przyranne rzadziej, mastitis u bydła S. pneumoniae otoczka polisach. ponad 80 serotypów, proteazaiga, nie ma rezerwuarów zwierzęcych płatowe zap. płuc, zap. ucha środk., zatok, oskrzeli, opon mózg.-rdz. bakteriemia, posocznica, zap. otrzewnej predyspozycja po utracie śledziony Paciorkowce - diagnostyka bad. mikroskopowe Gram(+), łańcuszki, dwoinki hodowla agar z krwią, kolonie drobne, lśniące po 24 godz., różne typy hemolizy, katalazo-ujemne identyfikacja: * -hemoliza - S. pneumoniae wrażliwe na optochinę, rozpuszczalne w żółci, test pęcznienia otoczek typ serologiczny * -hemoliza oznaczenie serotypu wielocukru C - Streptokit * testy biochemiczne - API Strept * poziom ASO - miano >1:200 świadczy o przebytym zakażeniu S.pyogenes Paciorkowce - wrażliwość S. pyogenes powszechnie wrażliwy na penicylinę!!! alternatywnie: makrolidy (krążek z erytromycyną) w zespole toksycznym: klindamycyna - hamuje syntezę toksyny S. agalactiae ampicylina, cef. III gen. S. pneumoniae penicylina, ok % szczepów o zmniejszonej oporności PISP, PRSP (zmiany w PBP), w zakażeniach inwazyjnych cef. III gen. Paciorkowce jamy ustnej mogą mieć zmniejszoną oporność na penicylinę, oznacza się MIC, w zakażeniach uogólnionych kojarzenie z aminoglikozydami Enterokoki paciorkowce kałowe, naturalnie kolonizują przewód pokarmowy Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium zakażenia oportunistyczne, szpitalne, po cefalosporynach i aminoglikozydach (naturalna oporność) zakażenia dróg moczowych, bakteriemie, zap. wsierdzia.. często jest to tylko kolonizacja a nie zakażenie rosną na zwykłych podłożach, szare, nieduże kolonie po 18 godz., hemoliza typu (gr. D), częściej (brak) w różnicowaniu test PYR(+), agar D-coccosel lek z wyboru: ampicylina, w zakażeniach uogólnionych: ampicylina+aminoglikozyd -jeżeli szczep nie jest HLAR (High Level Aminoglycosides Resistance wysoka oporność na aminoglikozydy), szczepy oporne: wankomycyna, teikoplanina - w Polsce pojawiły się szczepy VRE (Vancomycin Resistant Enterococci - oporne na wankomycynę enterokoki)

7 Ziarniaki Gram-ujemne tlenowe zawsze dwoinki ułożone jak dwa ziarenka kawy Rodzaje: Neisseria, Moraxella chorobotwórcze ropne zakażenia, tylko u człowieka * N. meningitidis meningokoki, dwoinki zap.opon mózg.-rdz % nosicielstwo w jamie nosowo-gardłowej * N. gonorrhoeae gonokoki, dwoinki rzeżączki * M. catarrhalis (Branhamella catarrhalis) zap. ucha środk. zatok, oskrzeli, występują w drogach oddechowych niechorobotwórcze komensale dróg oddechowych i moczowo-płciowych * N. sicca, N. subflava, N. flavescens... Neisseria meningitidis nie znane są rezerwuary zwierzęce człowiek jest nosicielem swoistość receptorów zdolnych do przyłączania ludzkiej transferyny, latoferyny i korzystania z żelaza związanego z tymi białkami bezobjawowy nosiciel jest źródłem zakażenia grupy serologiczne na podstawie budowy antygenów otoczkowych: A B C D X Y Z 29E W135 - wcześniej opisane H I K L - nowsze A B C Y W135 najbardziej rozpowszechnione C 2600/rok śmiertelność 10% (USA) B szczepy słabo immunogenne, antygenowo podobne do N.lactamica Meningokoki czynniki zjadliwości zróżnicowane antygenowo u różnych serotypów fimbrie I i II klasy ułatwiają przyleganie do śluzówki j.ustnej i prawdopodobnie do opon m-r otoczka polisacharydowa właściwości antyfagocytarne, przedłużone przeżycie w fagocycie LPS (endotoksyna) LOS - 10x bardziej aktywna niż innych Gram(-), uwalnia prozapalne cytokiny, uszkadza śródbłonek, tkanki proteazy IgA 1 unieczynniają siga białka błony zewnętrznej Omp różne funkcje: poryny anion-, kation-selektywne (PorA, PorB), adherencja (PilC), wiązanie przeciwciał blokujących (Opa), receptory dla transferyny, laktoferyny, hemoglobiny... mimikra antygenowa nie są rozpoznawane jako obce Meningokoki odporność swoiste przeciwciała IgM, IgG, IgA anty-otoczkowe, anty-omp, anty-lsp? * aktywacja dopełniacza (także IgA) kompleks MAC liza komórek * opsonizacja ułatwienie fagocytozy serogrupy różnią się wrażliwością na lizę i fagocytozę * B > wrażliwe na fagocytozę, < lizę * Y odwrotnie osoby z niedoborem C5, C6, C8 bardziej wrażliwe na zakażenie, ale słabiej ono może przebiegać brak lizy i uwolnienia toksyny Nabywanie nosicielstwa po ekspozycji bakterie przylegają do nabłonka nosa i gardła białka odpowiedzialne za przyleganie podlegają okresowej ekspresji lub jej braku czynniki odżywcze, rodzaj nabłonka.. geny regulujące mogą zmienić stopień przylegania Opa A wysoki stopień przylegania, Opa D słaby, Opa B przyleganie+inwazja, Opc częściej u nosicieli u nieodpornych, wrażliwych osób, przy spadku odporności może dojść do uaktywnienia się i uogólnienia początkowo bezobjawowego zakażenia (kolonizacji) początkowe nosicielstwo a wystąpienie objawów choroby: od 2 dni do 7 tygodni związane z wiekiem * niemowlęta, małe dzieci 2-7% - większość skolonizowana przez N.lactamica 50% - współne antygeny z N.meningitidis A,B,C (epitopy LPS), rzadziej choruje * wzrasta > 4 roku mogą być 2 i więcej serotypów * lata % * starsi - 10% > w rodzinach, gdzie choruje dziecko > w środowisku zamkniętym (internaty, koszary, przedszkola) * 50-95% podczas epidemii 1% zachorował (USA) * wyższe w zimie, u mężczyzn, * palących, po usunięciu migdałków - mniej siga Meningokoki nosicielstwo bezobjawowe w nosogardzieli może trwać tygodnie-miesiące, średnio 10 miesięcy * typ A krótkotrwałe * typ B krótki okres, łatwo nabywane * typ C krótkotrwale, duże środowiska: szkoła szczepy od nosicieli 90% bez otoczki * utrata otoczki powoduje odsłonięcie adhezyn i białek zewnętrznych lepsze przyleganie

8 wzajemne oddziaływania: pneumokoki, zakażenia wirusowe, recesywny fenotyp wydzielania do śliny glikoprotein antygenów ABO (Islandia, Nigeria) glikoproteiny hamują przyleganie szczepy od nosicieli zróżnicowane genetycznie * Norwegia: 109 szczepów 78 typów elektroforetycznych, w tym 19 wspólnych z izolowanymi od chorych Meningokoki zachorowania najczęściej: * dzieci > 6 miesiąca < 5 roku * nastolatki, młodzi dorośli * także u osób z kontaktu z chorym w domu, szkole, rekruci częste i bliskie kontakty (całowanie) są niezbędne do zakażenia chory jest wysoce zakaźny najbardziej w 1. tygodniu do 60 dnia nosicielstwo N.lactamica u niemowląt zmniejsza zapadalność szczepienia zmniejszają nosicielstwo Meningokoki stany kliniczne choroba gorączkowa samoistnie ustępująca zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych często z zap. gardła, ucha, zatok ostra posocznica różne typy: A B C W135 Y wysypka, wybroczyny krwotoczne na skórze, martwica.. uszkodzenie wielonarządowe, DIC, wstrząs septyczny.. śmierć po 8-12 godzinach od początkowych objawów piorunująca posocznica zespół Waterhouse-Fridrichsena zapalenie mięśnia sercowego obustronne krwotoczne zniszczenie nadnerczy rzadko: zap. stawów, kości, osierdzia, płuc, cewki moczowej, odbytu, pochwy, szyjki macicy Meningokoki diagnostyka przy łóżku chorego wrażliwe na wysychanie, po pobraniu niezwłocznie wysiać na podłóża wzbogacone materiały - krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, wydzielina z jamy nosowo-gardłowej preparat bepośredni: Gram-ujemne dwoinki wewnątrz leukocytów posiewy: * podłoża wzbogacone płynne: Meningomedium, Hemomedium... * stałe: agar krwawy, agar czekoladowy + PolyVitex +VCN podłoże Thayera Martina, * atmosfera: 5-10% CO 2 identyfikacja Gram-ujemne dwoinki, oksydazo-dodatnie, API-NH szybka diagnostyka testy lateksowe: wykrycie antygenów rozpuszczalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym, krwi Meningokoki profilaktyka krótkotrwała - chemioprofilaktyka * u osób mających bezpośredni kontakt z chorym rodzina, szkoła.. * pracownicy placówek medycznych długotrwała - immunoprofilaktyka: * A + C * A + C + Y + W135 * C + anatoksyna błonicza większa skuteczność u dzieci Rzeżączka Neisseria gonorrhoeae zawsze patogenne powinowactwo do nabłonka walcowatego (fimbrie adhezyjne) wydzielina ropna w 1-4 dni po kontakcie zapalenie szyjki, cewki, gruczołów przedsionkowych, spojówek (noworodki), pochwy (dziewczynki), odbytu, gardła powikłania: zap.przydatków, najądrzy (niepłodność), bakteriemia (zap.stawów, meningitis) Rzeżączka Neisseria gonorrhoeae- diagnostyka Preparat bezpośredni metoda Grama, Löfflera (mężczyźni pewne rozpoznanie) Wykrycie antygenu w rozmazie PCR, IF, Elisa bakterie wrażliwe na czynniki zewnętrzne, posiew przy łóżku chorego na podłoża wzbogacone, selektywne agar czekoladowy, podłoże Roiron Hodowla 24-48h w 5-10% CO 2 (u kobiety częściej skąpoobjawowe) Identyfikacja: oksydaza(+), testy biochemiczne, serologiczne, PCR Odczyny serologiczne poziom przeciwciał w surowicy (zakażenie przewlekłe) Leczenie: penicylina, doksycyklina, ceftriakson, fluorochinolony Gonokoki i meningokoki Dwoinki Gram-ujemne różnice diagnostyczne Moraxella w preparacie bezpośrednim ułożone wewnątrz leukocytów!!! nie wrażliwe na wysychanie nie podłoża wzbogacone zwykłe 5-10% CO 2 nie oksydazo i katalazo (+) (+) fimbrie, otoczka, proteazy IgA nie? kilka serotypów?