BBL Sensi-Disc Antimicrobial Susceptibility Test Discs

Transkrypt

1 BBL Sensi-Disc Antimicrobial Susceptibility Test Discs JAA(02) Dostêpnoœæ znaku CE, patrz etykieta produktu Polski PRZEZNACZENIE Niniejsze krążki są przeznaczone do półilościowej oceny wrażliwości metodą in vitro przy użyciu testu dyfuzji krążkowej na agarze, pospolitych, szybko rosnących oraz wymagających patogenów bakteryjnych. Dotyczy to takich mikroorganizmów, jak Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Vibrio cholerae oraz, z zastosowaniem zmodyfikowanej procedury, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae i innych paciorkowców. UWAGA: Do oceny dwoinek zapalenia p³uc, enterokoków oraz metycylino-/ oksacylinoopornych gronkowców, do wykonywania testów na obecnoœæ â-laktamazy oraz do testów przesiewowych i potwierdzaj¹cych ESBL (β-laktamazy o szerokim spektrum) wymagane s¹ specjalne procedury; zob. rozdzia³ WYNIKI. W celu uzyskania informacji o kryteriach interpretacji średnicy strefy zaakceptowanych we Francji zob. instrukcje zawarte w tej ulotce, w rozdziale w języku francuskim. PODSUMOWANIE I WYJAŚNIENIE Metody dyfuzji na agarze, wykorzystujące osuszone, papierowe krążki nasączone określonymi stężeniami antybiotyków, zostały wprowadzone w latach 40. W celu ograniczenia zmiennoœci w tych testach Bauer i wsp. opracowali standaryzowan¹ procedurê z zastosowaniem pod³o a testowego Mueller Hinton Agar 1,2. Różne instytucje wykonawcze oraz organizacje określające standardy publikowały następnie standaryzowane procedury referencyjne, oparte na metodzie Bauera-Kirby ego. Wœród najwczeœniejszych i najszerzej zaakceptowanych procedur standaryzowanych by³y te opublikowane przez Amerykañsk¹ Agencjê ds. ywnoœci i Leków (FDA) 3 oraz Œwiatow¹ Organizacjê Zdrowia (WHO) 4,5. Procedura ta zosta³a przyjêta jako uzgodniony standard przez Instytut Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych (CLSI) i jest okresowo uaktualniana 6,7. W celu uzyskania bie ¹cych zaleceñ nale y odwo³aæ siê do ostatnich dokumentów, wydanych przez CLSI. ZASADY POSTĘPOWANIA Zawierające szeroki zakres antybiotyków krążki są nakładane na powierzchnię płytek z agarem Mueller Hintona (lub agarem Haemophilus Test Medium dla H. influenzae, agarem GC II wzbogaconym IsoVitaleX dla N. gonorrhoeae lub agarem Mueller Hintona z 5% krwią baranią dla S. pneumoniae oraz grup paciorkowców β-hemolizujących i zieleniejących), które zostały wcześniej poddane inokulacji czystymi kulturami izolatów klinicznych. Po zakoñczeniu inkubacji na p³ytkach nale y zbadaæ strefy zahamowania, otaczaj¹ce kr¹ ki, i porównaæ je z ustalonymi zakresami rozmiarów stref dla okreœlonych antybiotyków, w celu ustalenia antybiotyku umo liwiaj¹cego skuteczne leczenie. ODCZYNNIKI Krążki marki Sensi-Disc mają średnicę 6 mm i przygotowane zostały przez impregnację wysokiej jakości papieru chłonnego antybiotykami lub innymi środkami chemioterapeutycznymi w ściśle określonych stężeniach. Krążki są po obu stronach wyraźnie oznaczone literami i liczbami, wskazującymi substancję i zawartość leku. (Zob. wykres stężeń składników aktywnych). Zawartoœæ leku na kr¹ ku jest oznaczana przy u yciu metod ustalonych przez FDA lub metod podobnych albo porównywalnych z opublikowanymi w amerykañskim Rejestrze federalnym. Krążki Sensi-Disc znajdują się w kasetach, z których każda zawiera 50 krążków. Ostatni krążek w każdym opakowaniu jest oznaczony literą X i zawiera lek zgodnie z symbolem. Kasety s³u ¹ do u ytku w aplikatorach BD BBL Sensi-Disc, do których nale ¹: aplikator dla pojedynczego kr¹ ka, aplikator dla 8 szalek Petriego o œrednicy 100 mm, samonape³niaj¹cy siê aplikator dla 6 lub 8 szalek o œrednicy 100 mm oraz samonape³niaj¹cy siê aplikator dla 12 p³ytek o œrednicy 150 mm. Ostrzeżenia i środki ostrożności: Do u ytku diagnostycznego in vitro. Podczas u ytkowania nale y przestrzegaæ poni szych instrukcji. Dzia³anie kr¹ ka nie zale y jedynie od jego potencja³u, ale tak e od stosowania w³aœciwego inokulum i hodowli kontrolnych, funkcjonalnych, przetestowanych p³ytek, w³aœciwej temperatury przechowywania oraz innych czynników. Podczas wykonywania wszystkich procedur należy przestrzegać aseptycznej techniki pracy i obowiązujących środków ostrożności dotyczących zagrożenia mikrobiologicznego. Po u yciu nale y wysterylizowaæ hodowle, pojemniki oraz inne ska one materia³y. Instrukcje dotycz¹ce przechowywania: 1. Po otrzymaniu kr¹ ki nale y przechowywaæ w temperaturze od -20 do +8 C. Jeœli ch³odziarka laboratoryjna jest czêsto otwierana i zamykana i w³aœciwa temperatura nie jest utrzymywana, nale y w niej umieœciæ zapas, który zostanie zu yty w ci¹gu tygodnia. Niektóre kr¹ ki (np. â-laktamowe) powinny byæ przechowywane w stanie zamro onym w temperaturze -20 C. 2. Przed otwarciem należy pozostawić pojemniki do uzyskania temperatury pokojowej. Po zakoñczeniu pracy ponownie umieœciæ niewykorzystane kr¹ ki w ch³odziarce. Po otwarciu dyski należy włożyć do szczelnego, suchego pojemnika w celu przechowywania. 3. Zu ywaæ najpierw najstarsze kr¹ ki. 4. Należy wyrzucić przeterminowane krążki, Ponadto kasety, z których w ci¹gu tygodnia czêsto wyjmowano kr¹ ki, oraz kr¹ ki pozostawione w laboratorium przez noc nale y odrzuciæ lub przetestowaæ przed ewentualnym u yciem. 5. Jeœli kr¹ ki tworz¹ nieprawid³owe strefy z zalecanymi mikroorganizmami kontrolnymi, nale y sprawdziæ ca³¹ procedurê. Przyczyn¹ nieprawid³owego rozmiaru strefy mo e byæ sam kr¹ ek, posiew, przygotowanie b¹dÿ g³êbokoœæ pod³o a (oko³o 4 mm) oraz inne czynniki. Termin wa noœci odnosi siê wy³¹cznie do kr¹ ków w nieuszkodzonych pojemnikach, przechowywanych zgodnie z zaleceniami. PRÓBKI W niniejszym teście próbki zazwyczaj nie powinny być stosowane. Zob. wskazówki dotyczące przygotowania inokulum. Je eli to mo liwe, hodowle nale y posiewaæ z próbek uzyskanych od pacjentów przed rozpoczêciem antybiotykoterapii.

2 PROCEDURA Dostarczane materiały: Kr¹ ki do testów wra liwoœci Sensi-Disc, wed³ug oznaczeñ. Materiały niezbędne, ale niedostarczane: Dodatkowe podłoża hodowlane, odczynniki, szczepy do kontroli jakości oraz wyposażenie laboratoryjne niezbędne do przeprowadzenia testów wrażliwości metodą dyfuzyjno-krążkową. Przygotować wzorzec zmętnienia o wartości 0,5 McFarlanda przez dodanie 0,5 ml 0,048 M BaCl 2 (1,175% [waga/obj.] BaCl 2 2H 2 O) do 99,5 ml 0,18 M (0,36N) H 2 SO 4 (1% [obj./obj.]). Zweryfikowaæ przy u yciu spektrofotometru o d³ugoœci drogi optycznej równej 1 cm z odpowiedni¹ kuwet¹; absorbancja przy d³ugoœci fali 625 nm powinna zawieraæ siê w przedziale 0,08 0,13. Wskazówki zawieraj¹ce informacje o kontrolach u ytkownika 6 : 1. Przygotowanie inokulum z kulturami testowymi i kontrolnymi. a. Wykonać barwienie metodą Grama. Stosowaæ wy³¹cznie czyste kultury. b. Wybraæ 3 5 podobnych kolonii i przenieœæ przy u yciu ig³y inokulacyjnej lub pêtli do 4 5 ml odpowiedniej po ywki, np. po ywki Trypticase Soy (lub po ywki Mueller Hintona dla mikroorganizmów wymagaj¹cych). c. Jeœli to konieczne, inkubowaæ kultury w po ywce w temperaturze 35 C przez 2 6 h, aby uzyskaæ zmêtnienie równowa ne wzorcowi zmêtnienia 0,5 w skali McFarlanda (oko³o 1 do 2 x 10 8 CFU/mL). Alternatywnie przygotowaæ bezpoœredni¹ zawiesinê kolonii, w po ywce lub w soli fizjologicznej, wyselekcjonowanych z p³ytki agarowej inkubowanej przez ca³¹ noc (dla H. influenzae oraz N. gonnorhoeae powinno byæ zastosowane nieselektywne pod³o e, takie jak agar krwawy lub agar czekoladowy). Metoda z tworzeniem bezpoœredniej zawiesiny kolonii jest preferowana w przypadku Staphylococcus spp., S. pneumoniae oraz innych paciorkowców, Haemophilus spp. i N. gonorrhoeae 6. d. W razie potrzeby rozcieńczyć próbkę tak, aby otrzymać zmętnienie równoważne wzorcowi zmętnienia 0,5 w skali McFarlanda. Jako rozpuszczalnik stosować jałową pożywkę lub jałową sól fizjologiczną. Alternatywnie wystandaryzowaæ inokulum fotometrycznie; w celu u³atwienia dostosowania inokulum szybko rosn¹cych mikroorganizmów mo na zastosowaæ system inokulacji Prompt 8. Nie zaleca siê stosowania w charakterze inokulum hodowli w po ywce, prowadzonej przez noc. 2. Wykonanie posiewu a. W ci¹gu 15 min nale y zanurzyæ sterylny wacik w odpowiednio przygotowanym inokulum i kilkakrotnie go obróciæ, mocno przyciskaj¹c do górnej wewnêtrznej œcianki probówki, tak aby ods¹czyæ nadmiar p³ynu. b. Wykonaæ posiew, trzykrotnie rozprowadzaj¹c materia³ po ca³ej powierzchni pod³o a Mueller Hinton Agar (lub innego odpowiedniego pod³o a agarowego) na p³ytce, obracaj¹c p³ytkê za ka dym razem o 60, aby uzyskaæ równomierny posiew. c. W celu zaabsorbowania wilgoci na powierzchni pod³o a przed na³o eniem kr¹ ków nasyconych lekami mo na unieœæ pokrywkê na 3 5 min, lecz nie d³u ej ni 15 min. 3. Wybraæ odpowiednie kr¹ ki (zgodnie z zaleceniami w przypisie 7, tabele 1A oraz 1B M100 [M2]). 4. Zachowując zasady aseptyki, umieścić krążki przy użyciu aplikatora BBL. Krążki należy rozmieścić w taki sposób, aby ich centralne części znajdowały się w odległości co najmniej 24 mm od siebie. Krążki z penicyliną najlepiej umieścić w takich miejscach, aby znajdowały się co najmniej 10 mm od brzegu szalki Petriego, a ich środkowe części w odległości co najmniej 30 mm od siebie. Unikać umieszczania krążków bezpośrednio jeden przy drugim. W przypadku H. influenzae, N. gonorrhoeae oraz S. pneumoniae nie należy używać więcej niż dziewięciu krążków na płytkę 150 mm lub czterech krążków na płytkę 100 mm. Po umieszczeniu kr¹ ków na agarze przy u yciu aplikatora innego ni Self-Tamping nale y je lekko docisn¹æ za pomoc¹ sterylnej ig³y lub pincety, aby dok³adnie przylega³y do powierzchni pod³o a. 5. W ci¹gu 15 min umieœciæ p³ytki agarowe w inkubatorze w temperaturze 35 ± 2 C (dla Staphylococcus spp. test w temperaturze powy ej 35 C mo e nie wykryæ metycylinoopornoœci gronkowców [MRS]; dla N. gonorrhoeae inkubowaæ w temperaturze 36 ± 1 C [nie przekraczaæ 37 C]). Haemophilus spp., N. gonorrhoeae, S. pneumoniae oraz inne paciorkowce powinny byæ inkubowane w œrodowisku wzbogaconym 5% CO Ocenić płytki po h inkubacji (20 24 h w przypadku N. gonorrhoeae, S. pneumoniae oraz innych paciorkowców). Pełna 24 h inkubacja jest zalecana w przypadku Staphylococcus spp. w celu wykrycia metycylino-/nafcylino-/oksacylino-/ wankomycynooporności gronkowców oraz w przypadku Enterococcus spp. w celu wykrycia oporności na wankomycynę. Pomiar średnic stref całkowitego zahamowania wzrostu prowadzi się na podstawie obserwacji. Rozmiar stref mierzy się z dokładnością do najbliższego pełnego milimetra. Dalsze informacje o pomiarze stref zahamowania zob. przypis 6. Jeżeli rosną tylko pojedyncze kolonie, inokulum jest zbyt rzadkie i test należy powtórzyć. Nie można prowadzić porównania aktywności leków na podstawie porównania stref wokół krążków nasączonych różnymi lekami. Zob. tabelę interpretacji średnicy strefy, która zawiera oczekiwane wartości, uzyskane na podstawie oceny pospolitych tlenowców. Pomiar stref mo na uproœciæ przy u yciu zestawu interpretacji strefy BD BBL Sensi-Disc. 7. Testy kontrolne z u yciem zalecanych kultur powinny byæ przeprowadzane ka dego dnia, podczas dokonywania oceny wra liwoœci, lub co tydzieñ, jeœli zadowalaj¹ce dzia³anie mo e byæ udokumentowane zgodnie ze standardem CLSI 6. Typowe rozmiary stref E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, P. aeruginosa ATCC 27853, H. influenzae ATCC 49247, H. influenzae ATCC 49766, N. gonorrhoeae ATCC 49226, S. pneumoniae ATCC 49619, E. coli ATCC (szczepy produkuj¹ce β-laktamazê), E. faecalis ATCC (kr¹ ki do oceny kontroli jakoœci ze 120 µg gentamycyny oraz 300 µg streptomycyny) oraz Klebsiella pneumoniae ATCC (do testów przesiewowych i potwierdzaj¹cych ESBL) s¹ przedstawione w tabeli (lub w przypisach) i wskazuj¹ na poprawny przebieg ca³ej procedury. E. faecalis ATCC (lub 33186) jest tak e zalecana do oceny poziomu tyminy i tymidyny w agarze Mueller Hintona z nisk¹ zawartoœci¹ tyminy i tymidyny (zob. przypis tt). H. influenzae ATCC jest zalecany jako u yteczny dodatkowy szczep kontroli jakoœci, s³u ¹cy do weryfikacji zdolnoœci pod³o a Haemophilus Test Medium Agar do promowania wzrostu 7. WYNIKI 6,7 UWAGA: Zalecane kryteria interpretacji oparto na zwyk³ych schematach dawkowania i drogach podawania leków w USA. W roku 2006 CLSI ustanowiło zakresy interpretacji średnicy stref dla Neisseria meningitidis, Burkholderia cepacia i Stenotrophomonas maltophilia. Szczegółowe informacje zamieszczono w CLSI M100-S21 7 oraz najnowszym dodatku 2

3 M100. Dodatkowo w celu uzyskania informacji dotyczących badania różnorodnych organizmów, takich jak Campylobacter, Corynebacterium spp., Bacillus spp. itp. można zapoznać się z wytycznymi CLSI M45 Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria (Metody rozcieńczania bakterii i oceny wrażliwości na antybiotyki bakterii rzadkich lub o wysokich wymaganiach odżywczych) 9. Dla mikroorganizmów nieuwzględnionych w załączonej tabeli lub bez podanego piśmiennictwa badania nie są jeszcze na tyle dokładne, aby stworzyć ostateczne, wiarygodne standardy interpretacji wyników. W razie potrzeby wykonania testu najkorzystniejsz¹ metod¹ jest metoda rozcieñczeniowa. W takim przypadku mo e byæ konieczne przekazanie mikroorganizmów do laboratorium referencyjnego. W niektórych przypadkach CLSI wprowadził nowe zakresy średnic stref dla kryteriów interpretacji lub kontroli jakości. W takim przypadku dodano przypis aa, wskazuj¹cy, e œrednice stref zatwierdzone przez FDA ró ni¹ siê od bie ¹cych zaleceñ CLSI. Porównać otrzymane średnice strefy z zamieszczonymi w tabeli. Uzyskane dla poszczególnych mikroorganizmów wyniki można opisać jako oporne, wynik pośredni oraz wrażliwe. W przypadku niektórych połączeń mikroorganizmów i antybiotyków brak lub rzadkie występowanie opornych szczepów nie pozwala na definiowanie wyniku innego niż wrażliwe. W przypadku szczepów dających wyniki wskazujące na kategorię niewrażliwe, należy potwierdzić test identyfikacji mikroorganizmu i wrażliwości na antybiotyk. Izolaty powinny zostaæ zachowane i przekazane do laboratorium referencyjnego, które potwierdzi wyniki przy u yciu referencyjnej metody rozcieñczeniowej CLSI 6. Szybki test na obecność β-laktamazy (np. przy użyciu krążków Cefinase) może dostarczyć klinicznie istotnych informacji wcześniej niż wyniki testu dyfuzji krążkowej w przypadku Haemophilus spp., N. gonorrhoeae oraz Moraxella catarrhalis. Jest to jedyny wiarygodny test wykrywający produkujące β-laktamazę gatunki Enterococcus. Dodatni wynik testu na obecność β-laktamazy prognozuje oporność na penicylinę, ampicylinę i amoksycylinę w przypadku Haemophilus spp., N. gonorrhoeae oraz M. catarrhalis, jak również oporność na penicylinę, zarówno amino-, karboksy-, jak i ureidopenicyliny, wśród gronkowców i enterokoków. Ujemny wynik testu na obecność β-laktamazy nie wyklucza oporności związanej z innymi mechanizmami. Nie należy testować przedstawicieli gatunków Enterobacteriaceae, Pseudomonas oraz innych tlenowych pałeczek Gram-dodatnich, ponieważ wyniki oceny wrażliwości mogą nie być prognostyczne w odniesieniu do β-laktamów, najczęściej stosowanych w leczeniu. Prawidłowe wykrywanie β-laktamazy u gronkowców może wymagać indukcji enzymu oraz jednogodzinnej inkubacji testu, opartego na nitrocefinie. Indukcja może być łatwo osiągnięta przez ocenę wzrostu w obrębie brzegu strefy otaczającej krążek testowy, nasączony oksacyliną. W czasie badania izolowanych szczepów o bardzo du ym znaczeniu nale y do³o yæ wszelkich starañ, aby uzyskaæ dok³adne wyniki, w tym wykonaæ testowanie znanych szczepów kontroli dodatniej i ujemnej 6. Enterobacteriaceae: W przypadku testowania izolatów z kału gatunków Salmonella oraz Shigella rutynowo powinna być oceniana i opisywana tylko wrażliwość na ampicylinę, chinolony oraz trymetoprim z sulfametoksazolem. Dodatkowo w przypadku pozajelitowych izolatów Salmonella spp. powinna być oceniana i opisywana wrażliwość na chloramfenikol oraz cefalosporyny trzeciej generacji. Gatunki Salmonella i Shigella nie powinny byæ opisywane jako wra liwe na aminoglikozydy oraz cefalosporyny i cefamycyny pierwszej i drugiej generacji, poniewa mimo e antybiotyki te mog¹ wykazywaæ aktywnoœæ w badaniach in vitro, nie s¹ one skuteczne klinicznie 7. Enterobacter, Citrobacter oraz Serratia mogą rozwinąć oporność podczas przedłużonej terapii cefalosporynami trzeciej generacji. Dlatego izolaty, które są początkowo wrażliwe, mogą stać się oporne w ciągu 3 4 dni od rozpoczęcia terapii. Uzasadniona mo e byæ wielokrotna ocena izolatów 7. β-laktamazy o szerokim spektrum (ESBL) są produkowanymi przez Gram-ujemne pałeczki enzymami, powstającymi na skutek mutacji w genie kodującym pospolite, przenoszone przez plazmidy β-laktamazy. Szczepy Klebsiella spp. oraz E. coli produkujące ESBL mogą być klinicznie oporne na leczenie penicylinami, cefalosporynami lub aztreonamem, pomimo widocznej w badaniu in vitro wrażliwości na któryś z tych antybiotyków. Niektóre z takich szczepów wykazują strefy hamowania poniżej wartości charakteryzujących populację wrażliwą, a powyżej standardowych wartości granicznych dla niektórych cefalosporyn o rozszerzonym spektrum przeciwbakteryjnym lub aztreonamu. W przypadku wystąpienia takich szczepów, przed podaniem wyników dla penicylin, cefalosporyn o rozszerzonym spektrum lub aztreonamu należy przeprowadzić badanie przesiewowe, stosując wartości graniczne dla bakterii wytwarzających ESBL. Przy zastosowaniu standardowych wartości granicznych dla tych preparatów inne szczepy mogą dawać wyniki pośrednie lub wykazywać oporność. W przypadku wszystkich szczepów z ESBL średnice stref dla co najmniej jednej cefalosporyny o rozszerzonym spektrum lub aztreonamu powinny być większe w obecności kwasu klawulanowego. Wynik należy potwierdzić przy użyciu fenotypowania. Wszystkie szczepy, w przypadku których potwierdzono wytwarzanie ESBL, powinny być opisane jako oporne na wszystkie penicyliny, cefalosporyny i aztreonam. Zob. przypis t, dotyczący testów przesiewowych i potwierdzających ESBL. Decyzjê o wykonaniu testów przesiewowych w próbkach moczu na ESBL nale y podj¹æ indywidualnie, uwzglêdniaj¹c czêstoœæ wystêpowania, leczenie i zagadnienia zwi¹zane z kontrol¹ zaka eñ 7. Badania przesiewowe Proteus mirabilis pod k¹tem produkcji ESBL, zobacz M Nie-Enterobacteriaceae: Szczepy nie-enterobacteriaceae, inne ni P. aeruginosa i Acinetobacter spp., B. cepacia i S. maltophilia, powinny byæ oceniane przy u yciu metody rozcieñczeniowej (zob. M7 10 ). Dla standardów interpretacji œrednicy stref i kontroli jakoœci w przypadku B. cepacia i S. maltophilia, zobacz CLSI M100-S21. Podczas przedłużonej terapii P. aeruginosa może rozwinąć oporność w stosunku do wszystkich antybiotyków. Izolaty pocz¹tkowo wra liwe mog¹ staæ siê oporne w ci¹gu 3 4 dni od rozpoczêcia terapii, wiêc uzasadniona mo e byæ wielokrotna ocena izolatów 7. Wra liwoœæ szczepów Pseudomonas aeruginosa izolowanych od pacjentów z mukowiscydoz¹ mo na w miarodajny sposób okreœlaæ metod¹ kr¹ ków, jednak przed przekazaniem informacji o wra liwoœci mo e byæ konieczna inkubacja przez okres do 24 h 7. Staphylococcus spp.: Staphylococcus spp. może rozwinąć oporność podczas przedłużonej terapii chinolonami. Dlatego izolaty, które są początkowo wrażliwe, mogą stać się oporne w ciągu 3 4 dni od rozpoczęcia terapii. Uzasadniona mo e byæ wielokrotna ocena izolatów 7. Metody wykrywania metycylinooporności gronkowców obejmują test na krążku oksacylinowym, test na krążku cefoksytynowym oraz testy obecności genu meca lub ekspresji białka kodowanego przez gen meca białka wiążącego penicylinę 2a (PBP 2a, określanego również jako PBP 2 ). W przeszłości jako wskaźnik metycylinooporności (oksacylinooporności) przyjmowało się oporność na inne klasy antybiotyków. Jednak e niektóre metycylinooporne S. aureus (MRSA), na przyk³ad wystêpuj¹ce w infekcjach szpitalnych, nie s¹ wielooporne 6. 3

4 MRSA i metycylinooporne, koagulazoujemne stafylokoki powinny być zgłaszane jako oporne (lub niezgłaszane) na wszystkie pozostałe penicyliny, karbapenemy, cefemy i β-laktamy w połączeniu z inhibitorami β-laktamaz, niezależnie od wyników testów in vitro z tymi antybiotykami. Ma to uzasadnienie w fakcie, że większość udokumentowanych infekcji metycylinoopornych słabo reagowała na leczenie β-laktamową, a wciąż brak przekonujących danych klinicznych dowodzących skuteczności klinicznej β-laktamów wobec MRS. Dla podatnych na oksacylinę S. aureus i koagulazoujemnych gronkowców wyniki dla ustnych i pozajelitowych cefemów, β-laktamów w połączeniu z inhibitorami β-laktamaz i karbapenemów, jeśli testowane, powinny być zgłaszane zgodnie z wynikami uzyskanymi z użyciem rutynowych kryteriów interpretacji. Dla oksacylinoopornych S. aureus i koagulazoujemnych gronkowców (MRS) inne antybiotyki β-laktamowe, tj. β-laktamy w połączeniu z inhibitorami β-laktamaz, cefemy i karbapenemy mogą in vitro sprawiać wrażenie aktywnych, ale nie wykazują one skuteczności klinicznej. Wyniki dla tych leków powinny być zgłaszane jako oporność lub niezgłaszane. Uzasadnieniem tego zalecenia jest fakt, że w większości przypadków udokumentowanych zakażeń wywołanych przez MRS stwierdzono niezadowalającą odpowiedź na leczenie za pomocą β-laktamów lub z powodu braku przekonujących wyników badań klinicznych dokumentujących skuteczność kliniczną tych środków. Nie zaleca siê prowadzenia rutynowych badañ szczepów S. saprophyticus izolowanych z próbek moczu z uwagi na wartoœci stê eñ w moczu leków przeciwbakteryjnych powszechnie stosowanych w terapii ostrych, niepowik³anych zaka eñ uk³adu moczowego (np. nitrofurantoiny, trimetoprimu/ sulfametoksazolu lub fluorochinolonów) 6,7. W celu uzyskania informacji dotycz¹cych przewidywania opornoœci uwarunkowanej genem meca dla gatunków gronkowców za pomoc¹ cefoksytyny (30 µg), zobacz CLSI M100-S21. Podobnie, w celu uzyskania informacji dotycz¹cych testowania gatunków Staphylococcus pod k¹tem indukowanej opornoœci na klindamycynê, zobacz M100-S21. Enterococcus spp.: Enterokoki mogą być oporne na penicylinę oraz ampicylinę ze względu na produkcję białek o niskim powinowactwie wiążących penicylinę (PBP) lub produkcję β-laktamaz. Test dyfuzji krążkowej może dokładnie wykrywać izolaty produkujące białka wiążące penicylinę (PBP), ale nie jest wiarygodny w wykrywaniu szczepów produkujących β-laktamazę. Te ostatnie szczepy s¹ najlepiej wykrywane przy u yciu bezpoœredniego testu na obecnoœæ â-laktamazy 6, np. przy u yciu kr¹ ków Cefinase z nitrocefin¹ lub chromogenicznych kr¹ ków cefalosporynowych. W przypadku izolatów Enterococcus spp. nie mo na podawaæ informacji, e s¹ one wra liwe na cefalosporyny, aminoglikozydy (z wyj¹tkiem przesiewowych badañ opornoœci wysokiego stopnia), klindamycynê oraz trimetoprim z sulfametoksazolem, poniewa mimo e leki te mog¹ wykazywaæ aktywnoœæ w badaniach in vitro, nie s¹ one skuteczne klinicznie. Haemophilus spp.: W przypadku izolatów H. influenzae z p³ynu mózgowo-rdzeniowego rutynowo powinny byæ podawane wyniki testów z ampicylin¹, jedn¹ z cefalosporyn trzeciej generacji, chloramfenikolem oraz meropenemem. Amoksycylina z kwasem klawulanowym, azytromycyna, klarytromycyna, cefaklor, cefprozyl, lorakarbef, cefdynir, cefiksim, cefpodoksym, cefuroksym aksetil oraz telitromycyna są doustnymi antybiotykami, które można stosować w terapii empirycznej infekcji układu oddechowego, wywołanych przez Haemophilus spp. Wyniki testów wrażliwości na powyższe antybiotyki są często bezużyteczne w prowadzeniu poszczególnych pacjentów. Jednak ocena wra liwoœci Haemophilus spp. na powy sze leki mo e byæ przydatna podczas obserwacji i badañ epidemiologicznych. Streptococcus spp. poza S. pneumoniae: Ocena wrażliwości na penicylinę i inne β-laktamy, zalecana przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków w przypadku leczenia infekcji wywołanych przez S. pyogenes lub S. agalactiae nie jest konieczna do celów klinicznych i nie musi być wykonywana rutynowo, ponieważ, tak jak w przypadku wankomycyny, nie wykryto szczepów opornych. Dostarczone kryteria interpretacji służą badaniom farmaceutycznym, epidemiologii oraz monitorowaniu pojawiającej się oporności. Szczepy z wynikiem poœrednim lub wykazuj¹ce opornoœæ powinny zostaæ przekazane do laboratorium referencyjnego w celu potwierdzenia rozpoznania. W celu uzyskania informacji dotycz¹cych testowania paciorkowców β-hemolizuj¹cych pod k¹tem nabytej opornoœci na klindamycynê zobacz M100-S21 7. OGRANICZENIA PROCEDURY 1. Opisywany test jest przeznaczony przede wszystkim do badania szybko rosnących patogenów tlenowych. Dla bakterii o wysokich wymaganiach odżywczych innych niż H. influenzae, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae oraz innych paciorkowców zob. M100 (N. meningitidis) lub M45 7,13. W innych przypadkach oceniać stosując metodę rozcieńczeniową. Badanie beztlenowców wymaga zastosowania specjalnych procedur Kategorie oporne, wynik pośredni i wrażliwe różnią się tylko o jeden milimetr, co mieści się w granicach normalnego błędu laboratoryjnego. W przypadku niektórych hodowli mo e wystêpowaæ strefa graniczna o rozmiarach zmieniaj¹cych z dnia na dzieñ lub w zale noœci od laboratorium. Jest to jednak rzadka sytuacja. 3. W celu wykrywania opornoœci dwoinek zapalenia p³uc i enterokoków nale y œciœle stosowaæ metody zalecane przez CLSI W użyciu mogą być również antybiotyki inne niż wymienione w tabeli. Testy wrażliwości, w których zastosowano te leki, powinny być interpretowane z uwzględnieniem obecności lub braku wyraźnej strefy inhibicji, a do czasu wytworzenia stref ich wynik należy uznawać wyłącznie za jakościowy. Nale y zapisaæ œrednice wszystkich stref. 5. Testy potwierdzające ESBL są ważne wyłącznie wówczas, gdy cztery krążki, zawierające cefotaksym, cefotaksym z kwasem klawulanowym, ceftazydym i ceftazydym z kwasem klawulanowym, są stosowane jednocześnie. CLSI nie zaleca oddzielnego stosowania tych kr¹ ków 6, Dokładność wyników jest funkcją właściwego przechowywania i konserwacji organizmów kontroli jakości. Dotyczy to w szczególności E. coli ATCC oraz K. pneumoniae ATCC , ponieważ udokumentowano spontaniczną utratę plazmidu kodującego β-laktamazę. Zalecenia dotycz¹ce w³aœciwego przechowywania i utrzymania organizmów do kontroli jakoœci, zobacz standard CLSI M Nie jest znana zdolność tego produktu do wykrywania odpornych na wankomycynę szczepów gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus) (VRSA). Ośrodki Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) zalecają stosowanie dodatkowych metod testowych w przypadku przeprowadzania badań wrażliwości na S. aureus, a szczególnie na szczepy S. aureus oporne na metycylinę. Badania te obejmują niezautomatyzowane metody MIC (np. mikrorozcieńczenie w pożywce płynnej lub rozcieńczenie na agarze) oraz agarowy test przesiewowy z wankomycyną 4

5 (na podłożu Brain Heart Infusion Agar with 6 µg/ml of vancomycin). Wykrycie szczepów gronkowca odpornych na wankomycynę (VRSA) za pomocą tych metod wymaga 24 godzin inkubacji. Dodatkowe informacje mo na znaleÿæ w witrynie internetowej oœrodków CDC 12. PIŒMIENNICTWO 1. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method. Am. J. Clin. Pathol. 45: Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby Disc sensitivity testing. Hospital Practice 5: Federal Register Rules and regulations. Antibiotic susceptibility discs. Fed. Regist. 37: Erratum, 38:2756, Ericsson, H.M., and J.C. Sherris Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol. Microbiol. Scand. Sec. B. Suppl. 217: World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization Technical report series 610. W.H.O., Geneva. 6. Clinical and Laboratory Standards Institute Approved standard M2-A10. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 10th ed. CLSI, Wayne, Pa. 7. Clinical and Laboratory Standards Institute M100-S21 (M2). Disk Diffusion Supplemental Tables, CLSI, Wayne Pa. 8. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testing: evaluation of overnight agar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17: Clinical and Laboratory Standards Institute Approved guideline M45-A2. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria. 2nd ed., CLSI, Wayne, Pa. 10. Clinical and Laboratory Standards Institute Approved standard M7-A8. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically, 8th ed. CLSI, Wayne, Pa. 11. Clinical and Laboratory Standards Institute Approved standard M11-A7. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria, 7th ed. CLSI, Wayne, Pa. 12. Centers for Disease Control and Prevention Bushby, S.R.M Trimethoprim-sulfamethoxazole: in vitro microbiological aspects, p In M. Finland and E.H. Kass (ed.), Trimethoprim-sulfamethoxazole: microbiological, pharmacological, and clinical considerations. University of Chicago Press, Chicago. Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb c 49766c 49226d 49619e Amikacin AN µg Acinetobacter and staphylococci Amoxicillin/ Clavulanic Acid g,h,i AmC-30 20/10 µg g,ii Enterobacteriaceae Staphylococcus spp. j Haemophilus spp. c,k c Ampicillin h,l AM µg Enterobacteriaceae ii and V. cholerae m Staphylococci j,ii Enterococcus spp. n,o,ii Listeria monocytogenes f Haemophilus spp. c,k,p c Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii e only) e,i,aaa,ccc Ampicillin/ Sulbactam g,h,i SAM-20 10/10 µg g,ii Acinetobacter q and staphylococci j ii 15 ii Haemophilus spp. c,k c Azithromycin AZM µg Staphylococcus spp. r Haemophilus spp. c c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s e Azlocillin AZ µg P. aeruginosa Aztreonam A µg Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa & Acinetobacter Haemophilus spp. c c Bacitracin f B U Carbenicillin CB µg Enterobacteriaceae and Acinetobacter 19 ii ii 23 P. aeruginosa Cefaclor h,i CEC µg Enterobacteriaceae u and staphylococci j Haemophilus spp. c,k c 5

6 Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb c 49766c 49226d 49619e Cefazolin CZ µg ii Enterobacteriaceae u and staphylococci j Cefdinir h CDR-5 5 µg Enterobacteriaceae kk and methicillin-susceptible staphylococci j Haemophilus spp. c c Cefepime h,i FEP µg ii Acinetobacter and staphylococci j Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d,ii Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,ccc 21 ii ii 24 ii e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only) aaa,ccc Cefixime h CFM-5 5 µg Enterobacteriaceae v Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d Cefmetazole CMZ µg Enterobacteriaceae and staphylococci j N. gonorrhoeae d w d Cefonicid CID µg Enterobacteriaceae and staphylococci j Haemophilus spp. c,k c Cefoperazone CFP µg Acinetobacter and staphylococci j Cefotaxime h CTX µg Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j ii 23 ii Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only) aaa,ccc Cefotaxime/ CTX/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Cefotetan CTT µg Enterobacteriaceae and staphylococci j N. gonorrhoeae d w d Cefoxitin FOX µg Enterobacteriaceae and staphylococci j,aa N. gonorrhoeae d w d Cefpodoxime h,i CPD µg Enterobacteriaceae t,u,v and staphylococci j Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d Cefprozil h,i CPR µg Enterobacteriaceae u,y and staphylococci j Haemophilus spp. c,k c Ceftazidime CAZ µg Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d Ceftazidime/ CAZ/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Ceftizoxime h,i ZOX µg Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, ii Acinetobacter and staphylococci j Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d Ceftriaxone h CRO µg Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j ii 21 ii Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only )aaa,ccc Cefuroxime (sodium) h,i CXM µg Enterobacteriaceae u and staphylococci j (parenteral) Haemophilus spp. c,k c N. gonorrhoeae d w d Cephalothin CF µg Enterobacteriaceae u and staphylococci j Chloramphenicol C µg Enterobacteriaceae, r P. aeruginosa, r Acinetobacter r, staphylococci, r enterococci r,yy and V. cholerae bb,r Haemophilus spp. c,r c S. pneumoniae e,r e Streptococci (non-s. pneumoniae) e,r

7 Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb c 49766c 49226d 49619e Cinoxacin CIN µg Enterobacteriaceae Ciprofloxacin CIP-5 5 µg Enterobacteriaceae, ddd P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d w d Clarithromycin CLR µg Staphylococcus spp. r Haemophilus spp. c c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s e Clindamycin r CC-2 2 µg Staphylococcus spp. ii S. pneumoniae and other streptococci e e Colistin aa,dd CL µg Doripenem DOR µg aa eee aa jj cc Enterobacteriaceae aa 23 Pseudomonas aeruginosa f 24 Acinetobacter baumannii f 17 Streptococcus anginosus group (S. constellatus and S. intermedius) e,f 24 Doxycycline ee D µg Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy Enoxacin ENX µg Enterobacteriaceae ddd and staphylococci ff N. gonorrhoeae d d Ertapenem h,i ETP µg Enterobacteriaceae and Staphylococcus spp. j Haemophilus spp. c Erythromycin E µg Staphylococcus spp. r and enterococci r,yy ii 23 ii S. pneumoniae and other streptococci e,r,s e Fosfomycin z FOS µg ii E. coli and E. faecalis only Gatifloxacin GAT-5 5 µg mm Enterobacteriaceae ddd and Staphylococcus spp. aa P. aeruginosa, Acinetobacter spp. and enterococci z 14 ii ii 18 ii H. influenzae c and H. parainfluenzae c c N. gonorrhoeae d d S. pneumoniae and other streptococci 17 ii ii 21 ii e (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e Gentamicin Testing enterococci GM µg hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae, GM µg P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci Imipenem h,i IPM µg Acinetobacter and staphylococci j Haemophilus spp. c c Kanamycin K µg Enterobacteriaceae and staphylococci Levofloxacin LVX 5 5 µg Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci aa and enterococci Haemophilus spp. c c S. pneumoniae and other streptococci e (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e Linezolid LZD µg ii Staphylococcus spp. 21 Enterococcus spp S. pneumoniae and other streptococci e e,ii Lomefloxacin LOM µg Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d d Meropenem h,i MEM µg ii Acinetobacter and staphylococci j Haemophilus spp. c c Mezlocillin ii MZ µg Enterobacteriaceae and Acinetobacter P. aeruginosa Minocycline ee MI µg Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy Moxalactam MOX µg Acinetobacter and staphylococci j

8 Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb c 49766c 49226d 49619e Moxifloxacin MXF-5 5 µg aa Enterobacteriaceae f,ddd and Staphylococcus spp. aa H. influenzae c and H. parainfluenzae c c S. pneumoniae e e Nafcillin NF-1 1 µg Staphylococcus aureus j,nn Nalidixic Acid NA µg Enterobacteriaceae z Neomycin f N µg Netilmicin NET µg Acinetobacter and staphylococci Nitrofurantoin F/M µg Enterobacteriaceae, staphylococci and enterococci Norfloxacin ii NOR µg Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci Novobiocin f NB µg (Mueller Hinton agar with sheep blood for veterinary use) Ofloxacin OFX-5 5 µg Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci aa Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d w d S. pneumoniae e and other streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e e Oxacillin OX-1 1 µg Staphylococcus aureus j,nn,oo Staphylococci, coagulase-negative j,nn S. pneumoniae (for penicillin G susceptibility) e,h e,bbb Penicillin h P U Staphylococcus spp. j,pp Enterococcus spp. n,o L. monocytogenes f N. gonorrhoeae d,qq,ii w d Streptococci (non-s. pneumoniae, 24 ii e β-hemolytic only) e,i,rr,aaa,ccc Piperacillin PIP µg g Enterobacteriaceae and Acinetobacter P. aeruginosa Piperacillin/ Tazobactam g TZP /10 µg g ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter ii Staphylococcus spp. j,ii and P. aeruginosa ii Polymyxin B aa,dd PB U Quinupristin/Dalfopristin SYN /10.5 µg ii Staphylococcus spp., Enterococcus faecium and S. pyogenes e only e,ii,cc Rifampin RA-5 5 µg Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. yy Haemophilus spp. c c S. pneumoniae e e Sparfloxacin SPX 5 5 µg ii Staphylococcus spp S. pneumoniae e 15 ii ii e Spectinomycin SPT µg N. gonorrhoeae d w d Streptomycin Testing enterococci S µg hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae S µg Sulfisoxazole tt G µg Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m Telavancin TLV µg Staphylococcus aureus (including methicillin-resistant isolates) f 15 Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus group (S. anginosus, S. constellatus and S. intermedius) e,f 15 Enterococcus faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 15 Telithromycin TEL µg S. aureus aa aa 22 Haemophilus spp. c S. pneumoniae e Tetracycline ee Te µg Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci, enterococci yy and V. cholerae m Haemophilus spp. c c N. gonorrhoeae d,uu w d S. pneumoniae and other streptococci e e 8

9 Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb c 49766c 49226d 49619e Ticarcillin TIC µg ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter P. aeruginosa Ticarcillin/ Clavulanic Acid g TIM-85 75/10 µg g,ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter P. aeruginosa Staphylococcus spp. j Tigecycline TGC µg mm jj zz Enterobacteriaceae f,ss S. aureus (including MRSA) f 19 E. faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 19 Streptococcus spp. (other than S. pneumoniae) e,f cc Tobramycin NN µg Acinetobacter and staphylococci Trimethoprim P-5 5 µg Enterobacteriaceae and staphylococci Trimethoprim/ SXT 1.25 µg Sulfamethoxazole tt µg ii Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m Haemophilus spp. c c S. pneumoniae e e Vancomycin Va µg Staphylococcus spp. vv,ii 15 Enterococcus spp. n,o,ww S. pneumoniae xx and other streptococci e e Częściowo zaadaptowane z dokumentu CLSI M100-S21 (M2): Tablice uzupełniające dyfuzji krążkowej, Charakterystyka standardów oceny wrażliwości na antybiotyki, za zgodą. Pełne standardy można uzyskać w Instytucie Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA USA. Wartości, których nie ma w M100-S21, są wyjaśnione w innych przypisach. Odpowiednie zestawienia MIC zob. M100-S21 6,7,9. a Kategoria wynik pośredni obejmuje izolaty z wartością minimalnego stężenia hamującego (MIC) antybiotyku bliską zwykle osiąganej we krwi i tkankach wartości, przy której odpowiedź może być niższa niż dla izolatów wrażliwych. Kategoria wynik pośredni implikuje kliniczne zastosowanie w obszarach ciała, gdzie leki fizjologicznie ulegają koncentracji (np. chinolony i β-laktamy w moczu) lub kiedy można użyć wyższych niż normalne dawek leku (np. β-laktamów). Kategoria wynik poœredni obejmuje tak e strefê buforow¹, która powinna chroniæ przed powstaniem powa nych nieprawid³owoœci w interpretacji pod wp³ywem drobnych, niekontrolowanych czynników technicznych, szczególnie w przypadku leków o niskim indeksie terapeutycznym. b Sposoby postępowania, odnoszące się do tworzenia antybiogramów dotyczących kilku antybiotyków jednocześnie, powinny być opracowywane w porozumieniu z działem chorób zakaźnych, personelem kontrolującym zakażenia oraz komitetem farmaceutycznym i terapeutycznym. W wiêkszoœci przypadków odsetek wyników wra liwe i wynik poœredni nie powinien byæ w³¹czany do tego samego opracowania statystycznego. c Niniejsze standardy średnicy strefy oraz normy kontroli jakości odnoszą się tylko do testów z Haemophilus spp., wykonywanych z użyciem podłoża testowego dla Haemophilus (H), inkubowanego w 5% CO 2 (16 18 h). H. influenzae ATCC jest zalecany jako użyteczny dodatkowy szczep kontroli jakości, służący do weryfikacji zdolności podłoża H do promowania wzrostu. Za strefę brzeżną uważa się obszar, na którym makroskopowo nie stwierdza się żadnego widzialnego wzrostu. Słaby wzrost drobnych kolonii nie powinien być brany pod uwagę w trakcie pomiaru. W przypadku testowania Haemophilus z amoksycyliną z kwasem klawulanowym na H, należy uwzględnić E. coli ATCC jako szczep kontrolny. Dopuszczalne granice dla E. coli ATCC wynosz¹ mm dla amoksycyliny z kwasem klawulanowym przy inkubacji w powietrzu otoczenia. d Niniejsze standardy œrednicy strefy oraz normy kontroli jakoœci maj¹ zastosowanie tylko w przypadku testów wykonywanych przy u yciu agaru GC oraz 1% okreœlonego czynnika wspomagaj¹cego wzrost (np. BBL GC II Agar wzbogacony IsoVitaleX), inkubowanego w 5% CO 2 (20 24 h). e Niniejsze standardy średnicy strefy oraz normy kontroli jakości mają zastosowanie tylko w przypadku testów wykonywanych przy użyciu agaru Mueller Hintona z dodatkiem 5% odwłóknionej krwi baraniej, inkubowanego w 5% CO 2 (20 24 h). Standardy interpretacji odnoszą się do S. pneumoniae oraz do innych paciorkowców, jak określono. Wyniki mogą być nieprawidłowe, jeśli wyszczególnione kryteria są stosowane w odniesieniu do mikroorganizmów innych niż wymienione. Kryteria interpretacji dla paciorkowców innych niż S. pneumoniae są proponowane w oparciu o populacyjny rozkład różnych gatunków, farmakokinetykę antybiotyków, opublikowaną wcześniej literaturę oraz doświadczenie kliniczne poszczególnych członków podkomisji CLSI. Systematycznie gromadzone dane nie by³y dostêpne do recenzji odnosz¹cej siê do wielu zwi¹zków w grupie 7. Pomimo braku wiarygodnych kryteriów interpretacji testu dyfuzji kr¹ kowej dla S. pneumoniae z pewnymi β-laktamami, S. pneumoniae ATCC jest szczepem wyznaczonym do kontroli jakoœci wszystkich kr¹ kowych testów dyfuzyjnych ze wszystkimi gatunkami Streptococcus. f Zatwierdzone przez FDA zalecenia rozmiaru strefy, przedstawione przez producentów leków, niezawarte w CLSI M100-S21 (M2-A10) 7. g Inna E. coli (ATCC 35218) została wyznaczona do kontroli jakości krążków zawierających połączenie β-laktamów z inhibitorami β-laktamaz. Szczep ten produkuje β-laktamazę, która powinna zostać inaktywowana przez inhibitor. Jeśli jest stosowana łącznie z ATCC 25922, można monitorować oba składniki połączonych krążków. W przypadku tego szczepu wartości kontrolne wynoszą: dla amoksycyliny z kwasem klawulanowym mm, dla ampicyliny 6 mm (tj. brak strefy), 9

10 h i j k l m n dla ampicyliny z sulbaktamem mm, dla piperacyliny mm, dla piperacyliny z tazobaktamem mm, dla tikarcyliny 6 mm (tj. brak strefy) i dla tikarcyliny z kwasem klawulanowym mm. Szczep kontrolny E. coli ATCC zawiera kodowaną przez plazmid β-laktamazę (nie-esbl) bakteria jest oporna na wiele antybiotyków wrażliwych na penicylinazy, ale podatna na kombinacje inhibitorów β-laktamów z β-laktamazami. Dla wiarygodności testu kontroli jakości konieczna jest obecność plazmidu w szczepie kontrolnym, jednakże plazmid może zostać utracony podczas przechowywania w temperaturach właściwych dla lodówki lub zamrażarki. Dodatkowe szczegó³y, zobacz Ograniczenia procedury oraz M2. Rozmiary stref dla izolatów dwoinek zapalenia płuc z oksacyliną większe lub równe 20 mm świadczą o wrażliwości (MIC 0,06 µg/ml) na penicylinę i mogą być uznane jako dowód wrażliwości na ampicylinę, amoksycylinę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym, ampicylinę z sulbaktamem, cefaklor, cefdynir, cefepim, cefetamet, cefyksym, cefotaksym, cefprozil, ceftibuten, ceftriakson, cefuroksym, cefpodoksym, ceftyzoksym, ertapenem, imipenem, lorakarbef oraz meropenem dla zatwierdzonych wskazań. Leki te nie muszą być testowane. Minimalne stężenia hamujące (MIC) penicyliny i cefotaksymu, ceftriaksonu lub meropenemu powinny być określone dla tych izolatów z oksacyliną przy rozmiarze strefy mniejszej lub równej 19 mm, ponieważ przy tej wielkości strefy pojawiają się zarówno wyniki świadczące o penicylinooporności, wrażliwości na penicylinę, jak i wyniki pośrednie. Izolaty nie powinny być określane jako penicylinooporne lub osiągające wynik pośredni tylko na podstawie wielkości strefy oksacyliny mniejszej lub równej 19 mm. W leczeniu infekcji pneumokokowych mogą być stosowane amoksycylina, ampicylina, cefepim, cefotaksym, ceftriakson, cefuroksym, ertapenem, imipenem oraz meropenem, chociaż nie istnieją jeszcze wiarygodne dyfuzyjnokrążkowe testy wrażliwości odnoszące się do tych antybiotyków. Ich aktywność in vitro jest najlepiej określana przy użyciu metody MIC. Penicylina i cefotaksym lub ceftriakson albo meropenem powinny być testowane za pomocą wiarygodnej metody MIC (takiej jak opisana w dokumencie CLSI M7 9 ) i opisywane rutynowo z izolatami S. pneumoniae z płynu mózgowo-rdzeniowego. Izolaty te powinny być także testowane z wankomycyną przy użyciu metody MIC lub krążkowej. W przypadku izolatów z innych obszarów ciała może być stosowany krążkowy test przesiewowy z oksacyliną. Jeżeli rozmiar strefy oksacyliny jest mniejszy lub równy 19 mm, należy określić minimalne stężenie hamujące (MIC) penicyliny oraz cefotaksimu lub ceftriaksonu. Aby okreœliæ wra liwoœæ paciorkowców innych ni S. pneumoniae na cefdynir, nale y u yæ 10-jednostkowego kr¹ ka z penicylin¹. Izolaty ze stref¹ penicyliny o rozmiarze wiêkszym lub równym 28 mm s¹ wra liwe na penicylinê i mog¹ byæ uwa ane za wra liwe na cefdinir. Izolat paciorkowców wrażliwy na penicylinę może być uważany za wrażliwy na ampicylinę, amoksycylinę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym, ampicylinę z sulbaktamem, cefaklor, cefazolin, cefdynir, cefepim, cefprozil, cefotaksym, ceftybuten (tylko paciorkowce grupy A), ceftriakson, cefuroksym, cefpodoksym, ceftyzoksym, cefalotyn, cefapiryn, cefradyn, imipenem, lorakarbef oraz meropenem w odniesieniu do zatwierdzonych wskazań i nie musi być testowany względem tych antybiotyków. W przypadku paciorkowców zieleniej¹cych, izolowanych z krwi i fizjologicznie sterylnych obszarów cia³a (np. p³yn mózgowo-rdzeniowy, krew, koœci itp.), powinna byæ oceniana ich wra liwoœæ na penicylinê lub ampicylinê przy u yciu metody MIC. Wra liwe na penicylinê gronkowce s¹ tak e wra liwe na inne penicyliny, β-laktamy w po³¹czeniu z inhibitorami β-laktamaz, cefemy oraz karbapenemy, zatwierdzone przez FDA do stosowania w przypadku infekcji gronkowcowej. Penicylinooporne, wra liwe na oksacylinê szczepy s¹ oporne na penicyliny wra liwe na penicylinazy, ale wra liwe na inne penicylinazooporne penicyliny, β-laktamy w po³¹czeniu z inhibitorami β-laktamaz, w³aœciwe cefemy oraz karbapenemy. Oksacylinooporne gronkowce s¹ oporne na wszystkie obecnie dostêpne antybiotyki β-laktamowe. Zatem wra liwoœæ lub opornoœæ na szeroki zakres antybiotyków β-laktamowych mo e byæ okreœlona na podstawie testów z sam¹ tylko penicylin¹ i oksacylin¹. Rutynowa ocena innych penicylin, β-laktamów w po³¹czeniu z inhibitorami β-laktamaz, cefemów oraz karbapenemów nie jest zalecana 7. Gronkowce oksacylinooporne nale y okreœliæ jako oporne albo nie podawaæ informacji. Rzadkie β-laktamazoujemne, ampicylinooporne (BLNAR) szczepy Haemophilus influenzae powinny byæ uwa ane za oporne na amoksycylinê z kwasem klawulanowym, ampicylinê z sulbaktamem, cefaklor, cefetamet, cefonicyd, cefprozil, cefuroksym oraz lorakarbef, pomimo widocznej w badaniu in vitro wra liwoœci niektórych szczepów BLNAR na te antybiotyki. Przedstawiciel klasy dla ampicyliny i amoksycyliny. W przypadku V. cholerae wyniki testu dyfuzyjno-krążkowego dla ampicyliny, tetracykliny, trimetoprimu z sulfametoksazolem oraz sulfonamidów (tj. odsetek wrażliwych, pośrednich oraz opornych) dobrze korelują z wynikami uzyskanymi przy zastosowaniu metody mikrorozcieńczeń w pożywce. Wyniki testu z tetracyklin¹ mog¹ s³u yæ do przewidywania prawdopodobnej wra liwoœci izolatów na doksycyklinê. Nie nale y u ywaæ testów kr¹ kowych dla doksycykliny lub erytromycyny, poniewa istnieje niewielka korelacja z wynikami MIC. Ampicylina jest przedstawicielem klasy dla ampicyliny i amoksycyliny. Wyniki testu z ampicyliną mogą służyć do przewidywania wrażliwości na amoksycylinę z kwasem klawulanowym, ampicylinę z sulbaktamem, piperacylinę oraz piperacylinę z tazobaktamem wśród nieprodukujących β-laktamaz enterokoków. Enterokoki wrażliwe na penicylinę są, zgodnie z przewidywaniem, wrażliwe na ampicylinę, amoksycylinę, ampicylinę z sulbaktamem, amoksycylinę z kwasem klawulanowym, piperacylinę oraz piperacylinę z tazobaktamem wśród nieprodukujących β-laktamaz enterokoków. Jednakże nie można zakładać, że enterokoki wrażliwe na ampicylinę będą wrażliwe na penicylinę. Jeśli wymagane są wyniki dla penicyliny, konieczne jest wykonanie testów dla penicyliny. Ponieważ stosując rutynowe testy krążkowe lub metody rozcieńczeniowe, nie można wiarygodnie wykryć związanej z produkcją β-laktamaz ampicylino- lub penicylinooporności enterokoków, do oceny izolatów z krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego zalecany jest bezpośredni test na obecność β-laktamazy, oparty na nitrocefinie. Dodatni wynik testu na obecność β-laktamazy sugeruje oporność na penicylinę, zarówno na amino-, karboksy-, jak i ureidopenicyliny. Pewne penicylino- lub ampicylinooporne enterokoki mogą cechować się wysokiego stopnia opornością (tj. MIC dla penicyliny 128 µg/ml lub MIC dla ampicyliny 64 µg/ml). Test krążkowy nie różnicuje enterokoków z normalną opornością od enterokoków z opornością wysokiego stopnia. W przypadku enterokoków uzyskanych z krwi i p³ynu mózgowo-rdzeniowego laboratorium powinno rozwa yæ decyduj¹ce aktualne MIC dla penicyliny lub ampicyliny, którego szczepy enterokoków z normalnym niskim poziomem opornoœci (MIC dla penicyliny 64 µg/ml i MIC dla ampicyliny 32 µg/ml) powinny byæ uwa ane za potencjalnie wra liwe na synergizm 10

11 o p q r s t u v w x y z aa bb cc dd ee ff gg hh ii jj z aminoglikozydami (przy braku opornoœci wysokiego stopnia na aminoglikozydy), podczas gdy szczepy z opornoœci¹ wysokiego stopnia mog¹ byæ oporne na taki synergizm 6. W przypadku enerokoków synergizm pomiędzy ampicyliną, penicyliną lub wankomycyną a aminoglikozydami można przewidzieć, używając testu przesiewowego z aminoglikozydem o wysokiej aktywności (gentamycyną i streptomycyną). Nie ma potrzeby testowania innych aminoglikozydów, poniewa ich aktywnoœæ przeciw enterokokom nie jest wy sza ni aktywnoœæ gentamycyny i streptomycyny. Do przewidywania aktywności amoksycyliny powinny być wykorzystywane wyniki testu wrażliwości na ampicylinę. Większość izolatów H. influenzae opornych na ampicylinę i amoksycylinę produkuje β-laktamazę typu TEM. W wiêkszoœci przypadków bezpoœredni test na obecnoœæ â-laktamazy umo liwia szybkie wykrycie opornoœci na ampicylinê i amoksycylinê. Mo e byæ okreœlony w przypadku Acinetobacter spp. opornych na inne antybiotyki. Nieokreœlany rutynowo w przypadku izolatów z dróg moczowych. Wra liwoœæ i opornoœæ na azytromycynê, klarytromycynê oraz dyrytromycynê mo e byæ przewidywana przy u yciu erytromycyny. Zob. dyskusję na temat ESBL w części WYNIKI. W celu uzyskania informacji o testach przesiewowych i potwierdzających ESBL w przypadku Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca oraz E. coli zob. rozdział WYNIKI i przypis 7. Pułapkami przesiewowymi (agar Mueller Hintona, standardowa procedura dyfuzji krążkowej, 35 ± 2 C, powietrze aosferyczne, h) są: aztreonam ( 27 mm), ceftazydym ( 22 mm), cefotaksym ( 27 mm), cefpodoksym ( 17 mm) oraz ceftriakson ( 25 mm). Zalecenia kontroli jakości: E. coli ATCC (jak wymieniono w tabeli); K. pneumoniae ATCC (aztreonam 9 17 mm), ceftazydym (10 18 mm), cefotaksym (17 25 mm), cefpodoksym (9 16 mm) oraz ceftriakson (16 24 mm) 7. Użycie więcej niż jednego antybiotyku w teście przesiewowym poprawia czułość wykrywania. Fenotypowa ocena potwierdzająca wymaga użycia zarówno cefotaksymu, jak i ceftazydymu oddzielnie oraz w połączeniu z kwasem klawulanowym. Większa lub równa 5 mm średnica strefy dla każdego ocenianego antybiotyku w połączeniu z kwasem klawulanowym przeciw średnicy strefy dla samego antybiotyku = ESBL. Zalecenia kontroli jakości: ujemny szczep E. coli ATCC 25922, który powoduje mniejszy lub równy 2 mm wzrost średnicy strefy dla testowanego oddzielnie antybiotyku w porównaniu ze średnicą strefy dla antybiotyku testowanego w połączeniu z kwasem klawulanowym; dodatni szczep K. pneumoniae ATCC , który powoduje większy lub równy 3 mm wzrost średnicy strefy dla cefotaksymu oraz większy lub równy 5 mm wzrost średnicy strefy dla ceftazydymu. Zob. Ograniczenia procedury. W celu uzyskania szczegó³ów dotycz¹cych procedury zob. przypis 7. Cefalotyna może służyć do przewidywania aktywności cefalotyny, cefapiryny, cefradyny, cefaleksyny, cefakloru i cefadroksylu. Cefazolina, cefuroksym, cefpodoksym, cefprozyl i lorakarbef (tylko izolaty z moczu) mog¹ byæ testowane oddzielnie, poniewa niektóre izolaty mog¹ byæ wra liwe na te antybiotyki pomimo opornoœci na cefalotynê. Nieodpowiednie do oceny Morganella spp. Wynik pośredni oceny antybiotyku w przypadku N. gonorrhoeae wskazuje albo na techniczny problem, który powinien być rozwiązany przez powtórzenie testu, albo na brak klinicznego doświadczenia w ocenie mikroorganizmów za pomocą stref. Druga przyczyna wydaje się ważna w przypadku cefmetazolu, cefotetanu, cefoksytyny i spektynomycyny. Infekcje szczepami z poœrednimi strefami w odniesieniu do innych antybiotyków maj¹ udokumentowan¹ ni sz¹ kliniczn¹ czêstoœæ wyleczenia (85 95%) w porównaniu do > 95% w przypadku szczepów wra liwych. Cefotaksym, ceftyzoksym lub ceftriakson powinny byæ testowane i opisywane zamiast cefalotyny i cefazoliny, w po³¹czeniu z izolatami z p³ynu mózgowo-rdzeniowego. Poniewa w odniesieniu do pewnych szczepów Providencia spp. opisano, e daj¹ one fa³szywe wyniki wra liwoœci w przypadku kr¹ ków nas¹czonych cefprozylem, szczepy tego rodzaju nie powinny byæ oceniane i opisywane z tymi kr¹ kami. Wskazane tylko dla izolatów z moczu. W dodatkowej ocenie izolatów z moczu może być używany kwas nalidyksowy w celu wykrycia obniżonej wrażliwości na fluorochinolony w izolatach od pacjentów z pozajelitowymi zakażeniami Salmonella. Zob. przypis ddd. Zatwierdzone przez FDA œrednice stref dla kryteriów interpretacji lub kontroli jakoœci ró ne od zaleceñ CLSI. W przypadku V. cholerae stosowaæ ostro nie, poniewa test dyfuzji kr¹ kowej mo e Ÿle sklasyfikowaæ wiele mikroorganizmów (wy sza czêstoœæ wystêpowania mniejszych b³êdów). Nie zostały ustalone kryteria, na których można się oprzeć podczas oceny tego leku ze Streptococcus pneumoniae. Zakres kontrolny jest przedstawiony tylko w celach kontroli jakoœci. Kolistyna i polimyksyna B słabo dyfundują w agarze, zatem dokładność metody dyfuzyjnej jest mniejsza niż w przypadku innych antybiotyków. Opornoœæ jest zawsze istotna, ale je eli rozwa ane jest leczenie infekcji systemowej, wywo³anej przez szczepy wra liwe, rozs¹dnie jest potwierdziæ wyniki testu dyfuzji kr¹ kowej przy u yciu metody rozcieñczeniowej. Mikroorganizmy wrażliwe na tetracyklinę są uważane za wrażliwe także na doksycyklinę i minocyklinę. Jednak niektóre mikroorganizmy z wynikiem poœrednim lub oporne na tetracyklinê mog¹ byæ wra liwe na doksycyklinê lub minocyklinê albo na obydwa leki. Zatwierdzone przez FDA dla S. saprophyticus oraz S. epidermidis (nie S. aureus). Aby uzyskać wartości kontrolne dla krążków ze 120 µg gentamycyny oraz 300 µg streptomycyny, należy użyć E. faecalis ATCC (gentamycyna: ii mm; streptomycyna: ii mm). Je eli wielkoœæ strefy wynosi 7 9 mm, test nie jest rozstrzygaj¹cy i w celu potwierdzenia opornoœci powinien byæ wykonany test dyfuzji na agarze lub przesiewowy test mikrodyfuzyjny w po ywce. Rozmiary stref zalecane przez CLSI, ró ni¹ce siê od zaleceñ zatwierdzonych przez FDA. Nie ustanowiono kryteriów umo liwiaj¹cych testowanie tego leku z H. influenzae. Zakres kontrolny zamieszczono wy³¹cznie do celów kontroli jakoœci. 11

12 kk Poniewa opisano, e pewne szczepy Citrobacter, Providencia oraz Enterobacter spp. daj¹ wyniki fa³szywej wra liwoœci w przypadku kr¹ ków nas¹czonych cefdynirem i lorakarbefem, szczepy tych rodzajów nie powinny byæ oceniane ani opisywane z tymi kr¹ kami. ll Zatwierdzone przez FDA dla K. pneumoniae. mm Nie zostały ustalone kryteria, na których można się oprzeć podczas oceny tego leku z Pseudomonas aeruginosa. Zakres kontrolny jest przedstawiony tylko w celach kontroli jakoœci. nn W przypadku testowania penicylin penicylinazoopornych preferowanym czynnikiem testowym jest oksacylina, a wyniki mogą być zastosowane w odniesieniu do innych penicylinazoopornych penicylin, kloksacyliny, dikloksacyliny, flukloksacyliny, medytyliny i nafcyliny. Oksacylina jest preferowana, ponieważ jest bardziej odporna na degradację podczas magazynowania oraz ponieważ przy jej użyciu jest bardziej prawdopodobne wykrycie heteroopornych szczepów gronkowcowych. Krążki z kloksacyliną nie powinny być stosowane, gdyż mogą nie wykryć oksacylinoopornego S. aureus. Zamiast oksacyliny można testować cefoksytynę (zob. M100-S21). Po pełnej 24 h inkubacji należy szukać, przy użyciu światła przechodzącego (płytka trzymana pod światło), niewielkiego wzrostu w obrębie stref zahamowania krążków nasączonych oksacyliną. Wszelki zauwa alny wzrost w obrêbie stref zahamowania œwiadczy o opornoœci na oksacylinê. oo Jeżeli uzyskano wynik pośredni dla S. aureus, należy wykonać badanie dla meca lub PBP 2a, test dyskowy na cefoksytynę, test MIC na oksacylinę lub przesiewowy test agarowy z oksacyliną. Zg³osiæ wyniki testu alternatywnego, nie wynik poœredni. pp Oporne na penicylinê, wra liwe na oksacylinê szczepy Staphylococcus aureus, produkuj¹ β-laktamazê, dlatego preferowana jest ocena z 10-jednostkowym kr¹ kiem nas¹czonym penicylin¹ zamiast kr¹ ka nas¹czonego ampicylin¹. Penicylina powinna byæ stosowana do oceny wra liwoœci na penicyliny wra liwe na β-laktamazy, takie jak ampicylina, amoksycylina, azlocylina, karbenicylina, mezlocylina, piperacylina i tikarcylina. Analogicznie, dodatni wynik testu na â-laktamazê prognozuje opornoœæ na te antybiotyki 6. Gronkowce oksacylinooporne nale y opisaæ jako oporne lub nie opisywaæ. qq Dodatni wynik testu na β-laktamazê prognozuje opornoœæ na penicylinê, ampicylinê i amoksycylinê. Test na â-laktamazê wykrywa jedn¹ z form opornoœci na penicylinê w przypadku N. gonorrhoeae i mo e byæ równie stosowany w celu dostarczenia informacji epidemiologicznych. Szczepy z opornoœci¹ uwarunkowan¹ chromosomalnie mog¹ byæ wykrywane jedynie dziêki dodatkowym testom wra liwoœci, takim jak metoda dyfuzji kr¹ kowej czy agarowa metoda rozcieñczeñ MIC. Gonokoki ze œrednic¹ strefy mniejsz¹ lub równ¹ 19 mm na 10-jednostkowym kr¹ ku nas¹czonym penicylin¹ s¹ szczepami prawdopodobnie produkuj¹cymi β-laktamazy Test na obecnoœæ â-laktamazy jest lepszy od innych metod oceny wra liwoœci dziêki szybkiemu, dok³adnemu rozpoznawaniu opornoœci na penicylinê, przenoszonej przez plazmidy. rr Testy wra liwoœci na penicylinê w przypadku S. pyogenes rzadko s¹ konieczne, od kiedy ten mikroorganizm wykazuje powszechn¹, sta³¹ wra liwoœæ na penicylinê. Jednak w testach z penicylin¹ pewne szczepy S. agalactiae mog¹ dawaæ wyniki poœrednie 7. ss Tigecyklina charakteryzuje siê ograniczon¹ aktywnoœci¹ in vitro przeciwko Morganella spp., Proteus spp. i Providencia spp. tt Krążki nasączone sulfizoksazolem mogą być stosowane do reprezentacji każdego z obecnie dostępnych sulfonamidów. Podłoża zawierające krew (z wyjątkiem krwi końskiej) nie są generalnie właściwe do oceny sulfonamidów czy trimetoprimu. Agar Mueller Hintona, jako niezawierający tymidyny, może służyć do oceny sulfonamidów i/lub trimetoprimu. Aby określić, czy agar Mueller Hintona ma wystarczająco niski poziom tyminy i tymidyny, Enterococcus faecalis ATCC lub ATCC mogą być oceniane z krążkami z trimetoprimem-sulfametoksazolem (zob. przypis 13). Strefa zahamowania o wielkoœci wiêkszej lub równej 20 mm, która jest ca³kowicie wolna od drobnych kolonii, wskazuje na wystarczaj¹co niski poziom tyminy i tymidyny 6. uu Gdy w przypadku gonokoków w teście z 30-µg tetracykliny średnica strefy jest mniejsza lub równa 19 mm, świadczy to zwykle o przenoszonej przez plazmidy oporności izolatów N. gonorrhoeae (TRNG) na tetracykliny. Badanie takich szczepów powinno byæ potwierdzone przy u yciu testu rozcieñczeniowego (MIC 16 µg/ml) i/lub przedstawione laboratorium zdrowia publicznego celem przeprowadzenia dochodzenia epidemiologicznego. vv Wszystkie izolaty gronkowcowe ze średnicą strefy wankomycyny 14 mm lub mniejszą powinny być oceniane referencyjną metodą MIC. Procedura dyfuzji krążkowej nie zróżnicuje szczepów z obniżoną wrażliwością na wankomycynę (MIC 4 8 µg/ml) od szczepów wrażliwych (MIC 0,5 2 µg/ml), nawet jeśli będą inkubowane przez 24 godziny. Dodatkowo, wankomycynooporne szczepy S. aureus (VRSA) (MICs 16 µg/ml) mogą tworzyć tylko nieznaczny wzrost wokół dysku wankomycynowego. Do zwiększenia czułości wykrywania wyników pośrednich dla wankomycyny i szczepów wankomycynoopornych S. aureus może służyć agarowy test przesiewowy z wankomycyną dla enterokoków (Brain Heart Infusion Agar with 6 µg/ml Vancomycin) z inkubacją płytek przez 24 h w temperaturze 35 C 6. Kluczowym dla zapewnienia swoistości jest wykorzystanie wrażliwego szczepu kontroli jakości, takiego jak E. faecalis ATCC Jako kontroli dodatniej (tj. opornej) można użyć szczepu E. faecalis ATCC Zanim będą znane dane o rozpowszechnieniu lub klinicznym znaczeniu tych izolatów, laboratoria mogą wybrać bardziej dokładną ocenę MRSA przy podwyższonych wartościach MIC dla wankomycyny 6. Na chwilę obecną brak wystarczających danych by zalecić użycie tego agarowego testu przesiewowego dla gronkowców koagulazoujemnych. Wszelkie gronkowce, u których stwierdzono podwy szony MIC dla wankomycyny ( 4 µg/ml) nale y wys³aæ do laboratorium referencyjnego. ww Podczas oceny skuteczności działania wankomycyny przeciwko enterokokom płytki powinny być trzymane pełne 24 h i oceniane w świetle przechodzącym; obecność mgiełki czy jakiegokolwiek wzrostu w obrębie strefy inhibicji świadczy o oporności. Mikroorganizmy ze strefami pośrednimi powinny być oceniane metodą MIC, jak opisano w dokumencie M7 CLSI. Zob. te agarowy test przesiewowy z wankomycyn¹, opisany w tabeli 2D MIC (M100-S21) 9. xx W teœcie z wankomycyn¹ nie zaobserwowano adnego szczepu S. pneumoniae ze œrednic¹ strefy zahamowania mniejsz¹ ni 17 mm. Takie szczepy nale y przekazaæ do laboratorium referencyjnego 7. yy Ze wzglêdu na ograniczony wybór, w przypadku infekcji opornymi na wankomycynê enterokokami (VRE) mog¹ byæ stosowane chloramfenikol, erytromycyna, tetracyklina (lub doksycyklina albo minocyklina) oraz rifampicyna. Zalecana jest konsultacja z lekarzem, praktykuj¹cym specjalist¹ chorób zakaÿnych 7. 12

13 zz Nie ustanowiono kryteriów umo liwiaj¹cych testowanie tego leku z N. gonorrhoeae. Zakres kontrolny zamieszczono wy³¹cznie do celów kontroli jakoœci. aaa W teœcie z ampicylin¹, cefepimem, cefotaksimem, ceftriaksonem oraz penicylin¹ nie zaobserwowano adnego szczepu paciorkowców β-hemolizuj¹cych ze œrednic¹ strefy mniejsz¹ ni 24 mm. Takie szczepy nale y przekazaæ do laboratorium referencyjnego. bbb Zmniejszenie zawartoœci kr¹ ka z oksacylin¹ mo na najlepiej oszacowaæ za pomoc¹ testu ze S. aureus ATCC 25923, z dopuszczaln¹ œrednic¹ strefy mm. ccc W teœcie z ampicylin¹, cefepimem, cefotaksimem, ceftriaksonem i penicylin¹ du e kolonie tworz¹ paciorkowce, tylko β-hemolizuj¹ce, w tym ropotwórcze szczepy paciorkowców z antygenami grupy A (S. pyogenes), C lub G oraz szczepy z antygenem grupy B (S. agalactiae). W teœcie z cefepimem, cefotaksymem i ceftriaksonem ma³e kolonie tworz¹ paciorkowce zieleniej¹ce, w tym β-hemolizuj¹ce szczepy z antygenami grupy A, C, F i G (S. anginosus, zwany dawniej S. milleri), jak równie S. mitis, S. oralis, S. sanguis, S. salivarius, S. intermedius, S. constellatus, S. mutans oraz S. bovis. ddd Szczepy Salmonella, wrażliwe na fluorochinolony, które okazują się oporne na kwas nalidyksowy, mogą mieć związek z klinicznym niepowodzeniem lub opóźnioną odpowiedzią u leczonych fluorochinolonami pacjentów z salmonellozami pozajelitowymi. Pozajelitowe izolaty Salmonella powinny zostać także przetestowane na oporność wobec kwasu nalidyksowego. W przypadku izolatów, dla których wyniki testu wykażą podatność na fluorochinolony i oporność na kwas nalidyksowy należy poinformować lekarza, że izolat może nie zostać usunięty leczeniem fluorochinolonowym. Zalecana jest konsultacja z lekarzem, praktykuj¹cym specjalist¹ chorób zakaÿnych. eee Nie zostały ustalone kryteria, na których można się oprzeć podczas oceny tego leku ze S. aureus. Zakres kontrolny jest przedstawiony tylko w celach kontroli jakości. Dział Obsługi Technicznej firmy BD Diagnostics: należy skontaktować się z lokalnym przedstawicielem BD lub odwiedzić stronę 13

14 Manufacturer / Производител / Výrobce / Fabrikant / Hersteller / Κατασκευαστής / Fabricante / Tootja / Fabricant / Proizvođać / Gyártó / Fabbricante / Атқарушы / Gamintojas / Ražotājs / Tilvirker / Producent / Producător / Производитель / Výrobca / Proizvođač / Tillverkare / Üretici / Виробник Use by / Използвайте до / Spotřebujte do / Brug før / Verwendbar bis / Χρήση έως / Usar antes de / Kasutada enne / Date de péremption / Upotrijebiti do / Felhasználhatóság dátuma / Usare entro / Дейін пайдалануға / Naudokite iki / Izlietot līdz / Houdbaar tot / Brukes for / Stosować do / Prazo de validade / A se utiliza până la / Использовать до / Použite do / Upotrebiti do / Använd före / Son kullanma tarihi / Використати до\line YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = end of month) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = края на месеца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = konec měsíce) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutning af måned) JJJJ-MM-TT / JJJJ-MM (MM = Monatsende) ΕΕΕΕ-MM-HH / ΕΕΕΕ-MM (MM = τέλος του μήνα) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fin del mes) AAAA-KK-PP / AAAA-KK (KK = kuu lõpp) AAAA-MM-JJ / AAAA-MM (MM = fin du mois) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj mjeseca) ÉÉÉÉ-HH-NN / ÉÉÉÉ-HH (HH = hónap utolsó napja) AAAA-MM-GG / AAAA-MM (MM = fine mese) ЖЖЖЖ-АА-КК / ЖЖЖЖ-АА / (АА = айдың соңы) MMMM-MM-DD / MMMM-MM (MM = mėnesio pabaiga) GGGG-MM-DD/GGGG-MM (MM = mēneša beigas) JJJJ-MM-DD / JJJJ-MM (MM = einde maand) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutten av måneden) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec miesiąca) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fim do mês) AAAA-LL-ZZ / AAAA-LL (LL = sfârşitul lunii) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = конец месяца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec mesiaca) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj meseca) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutet av månaden) YYYY-AA-GG / YYYY-AA (AA = ayın sonu) РРРР-MM-ДД / РРРР-MM (MM = кінець місяця) Catalog number / Каталожен номер / Katalogové číslo / Katalognummer / Αριθμός καταλόγου / Número de catálogo / Katalooginumber / Numéro catalogue / Kataloški broj / Katalógusszám / Numero di catalogo / Каталог нөмірі / Katalogo numeris / Kataloga numurs / Catalogus nummer / Numer katalogowy / Număr de catalog / Номер по каталогу / Katalógové číslo / Kataloški broj / Katalog numarası / Номер за каталогом Authorized Representative in the European Community / Оторизиран представител в Европейската общност / Autorizovaný zástupce pro Evropském společenství / Autoriseret repræsentant i De Europæiske Fællesskaber / Autorisierter Vertreter in der Europäischen Gemeinschaft / Εξουσιοδοτημένος αντιπρόσωπος στην Ευρωπαϊκή Κοινότητα / Representante autorizado en la Comunidad Europea / Volitatud esindaja Euroopa Nõukogus / Représentant autorisé pour la Communauté européenne / Autorizuirani predstavnik u Europskoj uniji / Meghatalmazott képviselő az Európai Közösségben / Rappresentante autorizzato nella Comunità Europea / Европа қауымдастығындағы уәкілетті өкіл / Įgaliotasis atstovas Europos Bendrijoje / Pilnvarotais pārstāvis Eiropas Kopienā / Bevoegde vertegenwoordiger in de Europese Gemeenschap / Autorisert representant i EU / Autoryzowane przedstawicielstwo we Wspólnocie Europejskiej / Representante autorizado na Comunidade Europeia / Reprezentantul autorizat pentru Comunitatea Europeană / Уполномоченный представитель в Европейском сообществе / Autorizovaný zástupca v Európskom spoločenstve / Autorizovano predstavništvo u Evropskoj uniji / Auktoriserad representant i Europeiska gemenskapen / Avrupa Topluluğu Yetkili Temsilcisi / Уповноважений представник у країнах ЄС In vitro Diagnostic Medical Device / Медицински уред за диагностика ин витро / Lékařské zařízení určené pro diagnostiku in vitro / In vitro diagnostisk medicinsk anordning / Medizinisches In-vitro-Diagnostikum / In vitro διαγνωστική ιατρική συσκευή / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / In vitro diagnostika meditsiiniaparatuur / Dispositif médical de diagnostic in vitro / Medicinska pomagala za In vitro Dijagnostiku / In vitro diagnosztikai orvosi eszköz / Dispositivo medicale per diagnostica in vitro / Жасанды жағдайда жүргізетін медициналық диагностика аспабы / In vitro diagnostikos prietaisas / Medicīnas ierīces, ko lieto in vitro diagnostikā / Medisch hulpmiddel voor in-vitro diagnostiek / In vitro diagnostisk medisinsk utstyr / Urządzenie medyczne do diagnostyki in vitro / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / Dispozitiv medical pentru diagnostic in vitro / Медицинский прибор для диагностики in vitro / Medicínska pomôcka na diagnostiku in vitro / Medicinski uređaj za in vitro dijagnostiku / Medicinteknisk produkt för in vitro-diagnostik / İn Vitro Diyagnostik Tıbbi Cihaz / Медичний пристрій для діагностики in vitro Temperature limitation / Температурни ограничения / Teplotní omezení / Temperaturbegrænsning / Temperaturbegrenzung / Περιορισμοί θερμοκρασίας / Limitación de temperatura / Temperatuuri piirang / Limites de température / Dozvoljena temperatura / Hőmérsékleti határ / Limiti di temperatura / Температураны шектеу / Laikymo temperatūra / Temperatūras ierobežojumi / Temperatuurlimiet / Temperaturbegrensning / Ograniczenie temperatury / Limites de temperatura / Limite de temperatură / Ограничение температуры / Ohraničenie teploty / Ograničenje temperature / Temperaturgräns / Sıcaklık sınırlaması / Обмеження температури Batch Code (Lot) / Код на партидата / Kód (číslo) šarže / Batch-kode (lot) / Batch-Code (Charge) / Κωδικός παρτίδας (παρτίδα) / Código de lote (lote) / Partii kood / Numéro de lot / Lot (kod) / Tétel száma (Lot) / Codice batch (lotto) / Топтама коды / Partijos numeris (LOT) / Partijas kods (laidiens) / Lot nummer / Batchkode (parti) / Kod partii (seria) / Código do lote / Cod de serie (Lot) / Код партии (лот) / Kód série (šarža) / Kod serije / Partinummer (Lot) / Parti Kodu (Lot) / Код партії Contains sufficient for <n> tests / Съдържанието е достатъчно за <n> теста / Dostatečné množství pro <n> testů / Indeholder tilstrækkeligt til <n> tests / Ausreichend für <n> Tests / Περιέχει επαρκή ποσότητα για <n> εξετάσεις / Contenido suficiente para <n> pruebas / Küllaldane <n> testide jaoks / Contenu suffisant pour <n> tests / Sadržaj za <n> testova / <n> teszthez elegendő / Contenuto sufficiente per <n> test / <п> тесттері үшін жеткілікті / Pakankamas kiekis atlikti <n> testų / Satur pietiekami <n> pārbaudēm / Inhoud voldoende voor n testen / Innholder tilstrekkelig til <n> tester / Zawiera ilość wystarczającą do <n> testów / Conteúdo suficiente para <n> testes / Conţinut suficient pentru <n> teste / Достаточно для <n> тестов(а) / Obsah vystačí na <n> testov / Sadržaj dovoljan za <n> testova / Innehåller tillräckligt för <n> analyser / <n> test için yeterli malzeme içerir / Вистачить для аналізів: <n> Consult Instructions for Use / Направете справка в инструкциите за употреба / Prostudujte pokyny k použití / Se brugsanvisningen / Gebrauchsanweisung beachten / Συμβουλευτείτε τις οδηγίες χρήσης / Consultar las instrucciones de uso / Lugeda kasutusjuhendit / Consulter la notice d emploi / Koristi upute za upotrebu / Olvassa el a használati utasítást / Consultare le istruzioni per l uso / Пайдалану нұсқаулығымен танысып алыңыз / Skaitykite naudojimo instrukcijas / Skatīt lietošanas pamācību / Raadpleeg de gebruiksaanwijzing / Se i bruksanvisningen / Zobacz instrukcja użytkowania / Consultar as instruções de utilização / Consultaţi instrucţiunile de utilizare / См. руководство по эксплуатации / Pozri Pokyny na používanie / Pogledajte uputstvo za upotrebu / Se bruksanvisningen / Kullanım Talimatları na başvurun / Див. інструкції з використання Do not reuse / Не използвайте отново / Nepoužívejte opakovaně / Ikke til genbrug / Nicht wiederverwenden / Μην επαναχρησιμοποιείτε / No reutilizar / Mitte kasutada korduvalt / Ne pas réutiliser / Ne koristiti ponovo / Egyszer használatos / Non riutilizzare / Пайдаланбаңыз / Tik vienkartiniam naudojimui / Nelietot atkārtoti / Niet opnieuw gebruiken / Kun til engangsbruk / Nie stosować powtórnie / Não reutilize / Nu refolosiţi / Не использовать повторно / Nepoužívajte opakovane / Ne upotrebljavajte ponovo / Får ej återanvändas / Tekrar kullanmayın / Не використовувати повторно 14

15 Serial number / Сериен номер / Sériové číslo / Serienummer / Seriennummer / Σειριακός αριθμός / Nº de serie / Seerianumber / Numéro de série / Serijski broj / Sorozatszám / Numero di serie / Топтамалық нөмірі / Serijos numeris / Sērijas numurs / Serie nummer / Numer seryjny /Número de série / Număr de serie / Серийный номер / Seri numarası / Номер серії For IVD Performance evaluation only / Само за оценка качеството на работа на IVD / Pouze pro vyhodnocení výkonu IVD / Kun til evaluering af IVD ydelse / Nur für IVD-Leistungsbewertungszwecke / Mόνο για αξιολόγηση απόδοσης IVD / Sólo para la evaluación del rendimiento en diagnóstico in vitro / Ainult IVD seadme hindamiseks / Réservé à l évaluation des performances IVD / Samo u znanstvene svrhe za In Vitro Dijagnostiku / Kizárólag in vitro diagnosztikához / Solo per valutazione delle prestazioni IVD / Жасанды жағдайда «пробирка ішінде»,диагностикада тек жұмысты бағалау үшін / Tik IVD prietaisų veikimo charakteristikoms tikrinti / Vienīgi IVD darbības novērtēšanai /Uitsluitend voor doeltreffendheidsonderzoek / Kun for evaluering av IVD-ytelse / Tylko do oceny wydajności IVD / Uso exclusivo para avaliação de IVD / Numai pentru evaluarea performanţei IVD / Только для оценки качества диагностики in vitro / Určené iba na diagnostiku in vitro / Samo za procenu učinka u in vitro dijagnostici / Endast för utvärdering av diagnostisk användning in vitro / Yalnızca IVD Performans değerlendirmesi için / Тільки для оцінювання якості діагностики in vitro For US: For Investigational Use Only Lower limit of temperature / Долен лимит на температурата / Dolní hranice teploty / Nedre temperaturgrænse / Temperaturuntergrenze / Κατώτερο όριο θερμοκρασίας / Límite inferior de temperatura / Alumine temperatuuripiir / Limite inférieure de température / Najniža dozvoljena temperatura / Alsó hőmérsékleti határ / Limite inferiore di temperatura / Температураның төменгі руқсат шегі / Žemiausia laikymo temperatūra / Temperatūras zemākā robeža /Laagste temperatuurlimiet / Nedre temperaturgrense / Dolna granica temperatury / Limite minimo de temperatura / Limită minimă de temperatură / Нижний предел температуры / Spodná hranica teploty / Donja granica temperature / Nedre temperaturgräns / Sıcaklık alt sınırı / Мінімальна температура Control / Контролно / Kontrola / Kontrol / Kontrolle / Μάρτυρας / Kontroll / Contrôle / Controllo / Бақылау / Kontrolė / Kontrole / Controle / Controlo / Контроль / kontroll / Контроль Positive control / Положителен контрол / Pozitivní kontrola / Positiv kontrol / Positive Kontrolle / Θετικός μάρτυρας / Control positivo / Positiivne kontroll / Contrôle positif / Pozitivna kontrola / Pozitív kontroll / Controllo positivo / Оң бақылау / Teigiama kontrolė / Pozitīvā kontrole / Positieve controle / Kontrola dodatnia / Controlo positivo / Control pozitiv / Положительный контроль / Pozitif kontrol / Позитивний контроль Negative control / Отрицателен контрол / Negativní kontrola / Negativ kontrol / Negative Kontrolle / Αρνητικός μάρτυρας / Control negativo / Negatiivne kontroll / Contrôle négatif / Negativna kontrola / Negatív kontroll / Controllo negativo / Негативтік бақылау / Neigiama kontrolė / Negatīvā kontrole / Negatieve controle / Kontrola ujemna / Controlo negativo / Control negativ / Отрицательный контроль / Negatif kontrol / Негативний контроль Method of sterilization: ethylene oxide / Метод на стерилизация: етиленов оксид / Způsob sterilizace: etylenoxid / Steriliseringsmetode: ethylenoxid / Sterilisationsmethode: Ethylenoxid / Μέθοδος αποστείρωσης: αιθυλενοξείδιο / Método de esterilización: óxido de etileno / Steriliseerimismeetod: etüleenoksiid / Méthode de stérilisation : oxyde d éthylène / Metoda sterilizacije: etilen oksid / Sterilizálás módszere: etilén-oxid / Metodo di sterilizzazione: ossido di etilene / Стерилизация әдісі этилен тотығы / Sterilizavimo būdas: etileno oksidas / Sterilizēšanas metode: etilēnoksīds / Gesteriliseerd met behulp van ethyleenoxide / Steriliseringsmetode: etylenoksid / Metoda sterylizacji: tlenek etylu / Método de esterilização: óxido de etileno / Metodă de sterilizare: oxid de etilenă / Метод стерилизации: этиленоксид / Metóda sterilizácie: etylénoxid / Metoda sterilizacije: etilen oksid / Steriliseringsmetod: etenoxid / Sterilizasyon yöntemi: etilen oksit / Метод стерилізації: етиленоксидом Method of sterilization: irradiation / Метод на стерилизация: ирадиация / Způsob sterilizace: záření / Steriliseringsmetode: bestråling / Sterilisationsmethode: Bestrahlung / Μέθοδος αποστείρωσης: ακτινοβολία / Método de esterilización: irradiación / Steriliseerimismeetod: kiirgus / Méthode de stérilisation : irradiation / Metoda sterilizacije: zračenje / Sterilizálás módszere: besugárzás / Metodo di sterilizzazione: irradiazione / Стерилизация әдісі сәуле түсіру / Sterilizavimo būdas: radiacija / Sterilizēšanas metode: apstarošana / Gesteriliseerd met behulp van bestraling / Steriliseringsmetode: bestråling / Metoda sterylizacji: napromienianie / Método de esterilização: irradiação / Metodă de sterilizare: iradiere / Метод стерилизации: облучение / Metóda sterilizácie: ožiarenie / Metoda sterilizacije: ozračavanje / Steriliseringsmetod: strålning / Sterilizasyon yöntemi: irradyasyon / Метод стерилізації: опроміненням Biological Risks / Биологични рискове / Biologická rizika / Biologisk fare / Biogefährdung / Βιολογικοί κίνδυνοι / Riesgos biológicos / Bioloogilised riskid / Risques biologiques / Biološki rizik / Biológiailag veszélyes / Rischio biologico / Биологиялық тәуекелдер / Biologinis pavojus / Bioloģiskie riski / Biologisch risico / Biologisk risiko / Zagrożenia biologiczne / Perigo biológico / Riscuri biologice / Биологическая опасность / Biologické riziko / Biološki rizici / Biologisk risk / Biyolojik Riskler / Біологічна небезпека Caution, consult accompanying documents / Внимание, направете справка в придружаващите документи / Pozor! Prostudujte si přiloženou dokumentaci! / Forsigtig, se ledsagende dokumenter / Achtung, Begleitdokumente beachten / Προσοχή, συμβουλευτείτε τα συνοδευτικά έγγραφα / Precaución, consultar la documentación adjunta / Ettevaatust! Lugeda kaasnevat dokumentatsiooni / Attention, consulter les documents joints / Upozorenje, koristi prateču dokumentaciju / Figyelem! Olvassa el a mellékelt tájékoztatót / Attenzione: consultare la documentazione allegata / Абайлаңыз, тиісті құжаттармен танысыңыз / Dėmesio, žiūrėkite pridedamus dokumentus / Piesardzība, skatīt pavaddokumentus / Voorzichtig, raadpleeg bijgevoegde documenten / Forsiktig, se vedlagt dokumentasjon / Należy zapoznać się z dołączonymi dokumentami / Cuidado, consulte a documentação fornecida / Atenţie, consultaţi documentele însoţitoare / Внимание: см. прилагаемую документацию / Výstraha, pozri sprievodné dokumenty / Pažnja! Pogledajte priložena dokumenta / Obs! Se medföljande dokumentation / Dikkat, birlikte verilen belgelere başvurun / Увага: див. супутню документацію Upper limit of temperature / Горен лимит на температурата / Horní hranice teploty / Øvre temperaturgrænse / Temperaturobergrenze / Ανώτερο όριο θερμοκρασίας / Límite superior de temperatura / Ülemine temperatuuripiir / Limite supérieure de température / Gornja dozvoljena temperatura / Felső hőmérsékleti határ / Limite superiore di temperatura / Температураның руқсат етілген жоғарғы шегі / Aukščiausia laikymo temperatūra / Augšējā temperatūras robeža / Hoogste temperatuurlimiet / Øvre temperaturgrense / Górna granica temperatury / Limite máximo de temperatura / Limită maximă de temperatură / Верхний предел температуры / Horná hranica teploty / Gornja granica temperature / Övre temperaturgräns / Sıcaklık üst sınırı / Максимальна температура Keep dry / Пазете сухо / Skladujte v suchém prostředí / Opbevares tørt / Trocklagern / Φυλάξτε το στεγνό / Mantener seco / Hoida kuivas / Conserver au sec / Držati na suhom / Száraz helyen tartandó / Tenere all asciutto / Құрғақ күйінде ұста / Laikykite sausai / Uzglabāt sausu / Droog houden / Holdes tørt / Przechowywać w stanie suchym / Manter seco / A se feri de umezeală / Не допускать попадания влаги / Uchovávajte v suchu / Držite na suvom mestu / Förvaras torrt / Kuru bir şekilde muhafaza edin / Берегти від вологи Collection time / Време на събиране / Čas odběru / Opsamlingstidspunkt / Entnahmeuhrzeit / Ώρα συλλογής / Hora de recogida / Kogumisaeg / Heure de prélèvement / Sati prikupljanja / Mintavétel időpontja / Ora di raccolta / Жинау уақыты / Paėmimo laikas / Savākšanas laiks / Verzameltijd / Tid prøvetaking / Godzina pobrania / Hora de colheita / Ora colectării / Время сбора / Doba odberu / Vreme prikupljanja / Uppsamlingstid / Toplama zamanı / Час забору Peel / Обелете / Otevřete zde / Åbn / Abziehen / Αποκολλήστε / Desprender / Koorida / Décoller / Otvoriti skini / Húzza le / Staccare / Ұстіңгі қабатын алып таста / Plėšti čia / Atlīmēt / Schillen / Trekk av / Oderwać / Destacar / Se dezlipeşte / Отклеить / Odtrhnite / Oljuštiti / Dra isär / Ayırma / Відклеїти Perforation / Перфорация / Perforace / Perforering / Διάτρηση / Perforación / Perforatsioon / Perforacija / Perforálás / Perforazione / Тесік тесу / Perforacija / Perforācija / Perforatie / Perforacja / Perfuração / Perforare / Перфорация / Perforácia / Perforasyon / Перфорація Do not use if package damaged / Не използвайте, ако опаковката е повредена / Nepoužívejte, je-li obal poškozený / Må ikke anvendes hvis emballagen er beskadiget / Inhal beschädigter Packungnicht verwenden / Μη χρησιμοποιείτε εάν η συσκευασία έχει υποστεί ζημιά. / No usar si el paquete está dañado / Mitte kasutada, kui pakend on kahjustatud / Ne pas l utiliser si l emballage est endommagé / Ne koristiti ako je oštećeno pakiranje / Ne használja, ha a csomagolás sérült / Non usare se la confezione è danneggiata / Егер пакет бұзылған болса, пайдаланба / Jei pakuotė pažeista, nenaudoti / Nelietot, ja iepakojums bojāts / Niet gebruiken indien de verpakking beschadigd is / Må ikke brukes hvis pakke er skadet / Nie używać, jeśli opakowanie jest uszkodzone / Não usar se a embalagem estiver danificada / A nu se folosi dacă pachetul este deteriorat / Не использовать при повреждении упаковки / Nepoužívajte, ak je obal poškodený / Ne koristite ako je pakovanje oštećeno / Använd ej om förpackningen är skadad / Ambalaj hasar görmüşse kullanmayın / Не використовувати за пошкодженої упаковки 15

16 Keep away from heat / Пазете от топлина / Nevystavujte přílišnému teplu / Må ikke udsættes for varme / Vor Wärme schützen / Κρατήστε το μακριά από τη θερμότητα / Mantener alejado de fuentes de calor / Hoida eemal valgusest / Protéger de la chaleur / Držati dalje od izvora topline / Óvja a melegtől / Tenere lontano dal calore / Салқын жерде сақта / Laikyti atokiau nuo šilumos šaltinių / Sargāt no karstuma / Beschermen tegen warmte / Må ikke utsettes for varme / Przechowywać z dala od źródeł ciepła / Manter ao abrigo do calor / A se feri de căldură / Не нагревать / Uchovávajte mimo zdroja tepla / Držite dalje od toplote / Får ej utsättas för värme / Isıdan uzak tutun / Берегти від дії тепла Cut / Срежете / Odstřihněte / Klip / Schneiden / Κόψτε / Cortar / Lõigata / Découper / Reži / Vágja ki / Tagliare / Кесіңіз / Kirpti / Nogriezt / Knippen / Kutt / Odciąć / Cortar / Decupaţi / Отрезать / Odstrihnite / Iseći / Klipp / Kesme / Розрізати Collection date / Дата на събиране / Datum odběru / Opsamlingsdato / Entnahmedatum / Ημερομηνία συλλογής / Fecha de recogida / Kogumiskuupäev / Date de prélèvement / Dani prikupljanja / Mintavétel dátuma / Data di raccolta / Жинаған тізбекүні / Paėmimo data / Savākšanas datums / Verzameldatum / Dato prøvetaking / Data pobrania / Data de colheita / Data colectării / Дата сбора / Dátum odberu / Datum prikupljanja / Uppsamlingsdatum / Toplama tarihi / Дата забору µl/test / µl/тест / µl/test / µl/εξέταση / µl/prueba / µl/teszt / мкл/тест / µl/tyrimas / µl/pārbaude / µl/teste / мкл/аналіз Keep away from light / Пазете от светлина / Nevystavujte světlu / Må ikke udsættes for lys / Vor Licht schützen / Κρατήστε το μακριά από το φως / Mantener alejado de la luz / Hoida eemal valgusest / Conserver à l abri de la lumière / Držati dalje od svjetla / Fény nem érheti / Tenere al riparo dalla luce / Қараңғыланған жерде ұста / Laikyti atokiau nuo šilumos šaltinių / Sargāt no gaismas / Niet blootstellen aan zonlicht / Må ikke utsettes for lys / Przechowywać z dala od źródeł światła / Manter ao abrigo da luz / Feriţi de lumină / Хранить в темноте / Uchovávajte mimo dosahu svetla / Držite dalje od svetlosti / Får ej utsättas för ljus / Işıktan uzak tutun / Берегти від дії світла Hydrogen gas generated / Образуван е водород газ / Možnost úniku plynného vodíku / Frembringer hydrogengas / Wasserstoffgas erzeugt / Δημιουργία αερίου υδρογόνου / Producción de gas de hidrógeno / Vesinikgaasi tekitatud / Produit de l hydrogène gazeux / Sadrži hydrogen vodik / Hidrogén gázt fejleszt / Produzione di gas idrogeno / Газтектес сутегі пайда болды / Išskiria vandenilio dujas / Rodas ūdeņradis / Waterstofgas gegenereerd / Hydrogengass generert / Powoduje powstawanie wodoru / Produção de gás de hidrogénio / Generare gaz de hidrogen / Выделение водорода / Vyrobené použitím vodíka / Oslobađa se vodonik / Genererad vätgas / Açığa çıkan hidrojen gazı / Реакція з виділенням водню Patient ID number / ИД номер на пациента / ID pacienta / Patientens ID-nummer / Patienten-ID / Αριθμός αναγνώρισης ασθενούς / Número de ID del paciente / Patsiendi ID / No d identification du patient / Identifikacijski broj pacijenta / Beteg azonosító száma / Numero ID paziente / Пациенттің идентификациялық нөмірі / Paciento identifikavimo numeris / Pacienta ID numurs / Identificatienummer van de patiënt / Pasientens ID-nummer / Numer ID pacjenta / Número da ID do doente / Număr ID pacient / Идентификационный номер пациента / Identifikačné číslo pacienta / ID broj pacijenta / Patientnummer / Hasta kimlik numarası / Ідентифікатор пацієнта Fragile, Handle with Care / Чупливо, Работете с необходимото внимание. / Křehké. Při manipulaci postupujte opatrně. / Forsigtig, kan gå i stykker. / Zerbrechlich, vorsichtig handhaben. / Εύθραυστο. Χειριστείτε το με προσοχή. / Frágil. Manipular con cuidado. / Õrn, käsitsege ettevaatlikult. / Fragile. Manipuler avec précaution. / Lomljivo, rukujte pažljivo. / Törékeny! Óvatosan kezelendő. / Fragile, maneggiare con cura. / Сынғыш, абайлап пайдаланыңыз. / Trapu, elkitės atsargiai. / Trausls; rīkoties uzmanīgi / Breekbaar, voorzichtig behandelen. / Ømtålig, håndter forsiktig. / Krucha zawartość, przenosić ostrożnie. / Frágil, Manuseie com Cuidado. / Fragil, manipulaţi cu atenţie. / Хрупкое! Обращаться с осторожностью. / Krehké, vyžaduje sa opatrná manipulácia. / Lomljivo - rukujte pažljivo. / Bräckligt. Hantera försiktigt. / Kolay Kırılır, Dikkatli Taşıyın. / Тендітна, звертатися з обережністю Becton, Dickinson and Company 7 Loveton Circle Sparks, MD USA Benex Limited Pottery Road, Dun Laoghaire Co. Dublin, Ireland ATCC is a trademark of the American Type Culture Collection. Prompt is a trademark of 3M. BD, BD Logo and all other trademarks are property of Becton, Dickinson and Company BD.