Ireneusz Kowalewski. WYDAWNiCTWO NAUKOWE UNtWERSYTETU PEDÄGÖGICZNEGO

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Ireneusz Kowalewski. WYDAWNiCTWO NAUKOWE UNtWERSYTETU PEDÄGÖGICZNEGO"

Transkrypt

1 Ireneusz Kowalewski WYDAWNiCTWO NAUKOWE UNtWERSYTETU PEDÄGÖGICZNEGO KRAKOW

2

3 Zespół uzależnienia od alkoholu wśród dorosłych

4 Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie Prace Monograficzne 743

5 Ireneusz Kowalewski Zespół uzależnienia od alkoholu wśród dorosłych WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU PEDAGOGICZNEGO KRAKÓW 2016

6 Recenzenci prof. dr hab. n. med. Jan Błaszczyk prof. zw. dr hab. Sławomir M. Mazur Copyright by Ireneusz Kowalewski & Wydawnictwo Naukowe UP, Kraków 2016 redaktor Jolanta Grzegorzek projekt okładki Janusz Schneider ISSN ISBN Wydawnictwo Naukowe UP Kraków, ul. Podchorążych 2 tel./fax , tel druk i oprawa Zespół Poligraficzny UP, zam. 6/16

7 Chorego nie można traktować tylko jako człowieka chorego, tj. człowieka, który zszedł ze zwykłej ludzkiej drogi. Trzeba spojrzeć na jego świat z podziwem i szacunkiem. Ten świat jest może dla nas dziwny, zaskakujący, czasem śmieszny, a jednak ma w sobie coś wielkiego, jest w nim zmaganie się człowieka z samym sobą i z własnym otoczeniem, szukanie własnej drogi, jest to świat, w którym przejawia się to, co najbardziej w człowieku ludzkie. Antoni Kępiński

8

9 Wstęp W ostatnich latach niepokojącym, drastycznie nasilającym się i niezwykle niebezpiecznym zjawiskiem jest toksykomania. Codziennie radio, telewizja, prasa dostarczają alarmujących informacji na temat rozmiarów i skutków używania przez dorosłych, młodzież szkolną i dzieci alkoholu, narkotyków, papierosów. Tendencja do pojawienia się reakcji uzależnienia odnosi się do każdego z nas, i to często w sytuacjach, w których nie jesteśmy skłonni kojarzyć jej z uzależnieniem. Alkoholizm uważa się za fenomen drugiej połowy XX wieku. Jest jednym z najważniejszych, ze względu na skutki, przejawów wykolejenia społecznego i stanowi wyjątkowo trudny problem medyczny i wychowawczy na całym świecie. Ludzie sięgają po substancje toksyczne, bo chcą przeżyć coś nowego, innego i do tej pory nieznanego. Jednak wielu nie zdaje sobie sprawy, że ta chęć to często wynik samotności, braku akceptacji własnego życia, obojętności ze strony najbliższych i różnych innych niepowodzeń i konfliktów. Rozwój zjawiska toksykomanii, w tym uzależnienia od alkoholu, związany jest również z rozwojem cywilizacji. Gwałtowne tempo życia i związany z tym nadmierny wysiłek psychiczny stają się przyczyną wielu życiowych porażek. Szukając sposobów rozwiązywania problemów, ludzie popadają w uzależnienia alkoholowe, lekowe, nikotynizm, narkomanię. Obserwuje się jednocześnie wzrost przestępczości i samobójstw. Alkohol, jak twierdzą antropolodzy, towarzyszył społeczeństwom od zarania dziejów. W ostatnich czasach można jednak zaobserwować duży wzrost spożycia alkoholu. Wystarczy spojrzeć choćby na otaczającą nas rzeczywistość; na ulicy coraz częściej można spotkać kogoś

10 8 Wstęp z puszką piwa w ręku, w parku ławki oblegane są przez grupki ludzi w stanie upojenia alkoholowego, a idąc do osiedlowego sklepiku, często można natknąć się na osoby, wystające pod nim od kilku godzin i spożywające alkohol. Młodzież nie wyobraża sobie żadnej zabawy bez alkoholu; picie stało się modne. Większości osób, które nie zetknęły się z chorobą alkoholową, alkohol kojarzy się z dobrą zabawą, dobrym humorem, śmiechem. Mało kto zdaje sobie sprawę, jakie skutki może nieść za sobą nadmierne spożywanie alkoholu i co oznacza choroba alkoholowa. Mało kto wie, co przeżywa rodzina, w której jest ktoś uzależniony, i jakie cierpienie przynosi alkoholizm, gdyż nie jest to choroba jednej osoby alkoholika, ale całego systemu rodzinnego. Pijący rodzice oraz współuzależnieni często nie mają świadomości, jak ich zachowanie wpływa na dzieci i jak jest ono dla nich krzywdzące. Dzieci wzrastają w poczuciu winy, wstydu i krzywdy, co rzutuje na ich przyszłe życie, które może okazać się wcale nie lepsze niż dzieciństwo, a może nawet gorsze. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie zespołu uzależnienia od alkoholu wśród dorosłych w aspekcie medycznym, ze szczególnym zwróceniem uwagi czytelników na diagnostykę, symptomatologię oraz patomechanizm destrukcyjnego wpływu alkoholu na somatykę i psychikę człowieka oraz rodziny. Praca składa się z siedmiu rozdziałów. W pierwszym przedstawiona została terminologia związana ze zjawiskiem toksykomanii. Znalazły się tu również informacje na temat typów współczesnej toksykomanii oraz przyczyn i skutków przyjmowania substancji toksycznych. W drugim rozdziale opisany został zespół uzależnienia od alkoholu. Trudności rozpoznania oraz leczenia uzależnienia od alkoholu zawarto w rozdziale trzecim. Wczesne rozpoznanie i szybkie wdrożenie leczenia osoby uzależnionej to największe wyzwanie, które stoi przed każdym z nas w sytuacji obserwowanej współcześnie epidemii alkoholizmu. W rozdziale zawarto informacje, jak rozpoznać zespół uzależnienia od alkoholu i jak dużą rolę w procesie diagnozy odgrywać powinien każdy, kto żyje w otoczeniu osoby uzależnionej. W wielu przypadkach rodzina jako pierwsza jest w stanie zmotywować chorego do podjęcia leczenia i zgłoszenia się po pomoc. W rozdziale czwartym i piątym omówiono większość chorób i zaburzeń somatycznych oraz

11 Wstęp 9 psychicznych występujących u pacjentów nadużywających alkoholu oraz w zespole uzależnienia. W rozdziale szóstym opisano najczęstsze stany zagrożenia życia związane z używaniem alkoholu oraz sposoby udzielenia pomocy ratowniczej na poziomie podstawowym (pierwsza pomoc). Ostatni, siódmy rozdział poświęcony został problematyce alkoholizmu w rodzinie, charakterystyce Dorosłych Dzieci Alkoholików oraz odmienności przebiegu zespołu uzależnienia od alkoholu w przypadku kobiet. Monografia zawiera także zakończenie, bibliografię i słownik pojęć. Książka została napisana dla trzech grup czytelników. Pierwsza grupa to ludzie chorzy, którzy zmagają się z zespołem uzależnienia od alkoholu i nie są w stanie podjąć decyzji o leczeniu. Uważają, że problem uzależnienia ich nie dotyczy, mają trudności z rzetelną samooceną swojego zdrowia. Druga grupa to rodziny osób uzależnionych od alkoholu, często osoby z zespołem współuzależnienia, które nie wiedzą, co należy zrobić, by pomóc nie tylko człowiekowi, który zmierza do śmierci, ale również sobie. Trzecia grupa to profesjonaliści: lekarze, edukatorzy zdrowia, psychologowie, pedagodzy i pracownicy socjalni, którzy w sytuacji epidemii uzależnienia od alkoholu powinni mieć konkretną wiedzę i umiejętność skutecznego reagowania. Zawód lekarza, edukatora zdrowia, psychologa, pedagoga, pracownika socjalnego to profesje bardzo podobne do siebie ze względu na cel i rolę oddziaływania społecznego. Problemy i kwestie społeczne w pracy tych specjalności zawodowych to szeroko rozumiana problematyka, obejmująca wiele zjawisk i niepożądanych społecznie form funkcjonowania jednostki, grupy czy całych społeczeństw. Zawody te cieszą się dużym szacunkiem społecznym, bo służą człowiekowi i mają na celu poprawę jakości życia, zmianę jego stanu fizycznego, psychicznego i społecznego na lepsze w ujęciu nie tylko indywidualnym, ale również zbiorowym. Zawody te uzupełniają się, a przyświeca im jeden nadrzędny cel, jakim jest poprawa komfortu życia, w tym szczególnie stanu zdrowia indywidualnego i społecznego. Jako lekarz z ponaddwudziestoletnią praktyką, a jednocześnie dydaktyk na Wydziale Pedagogicznym Uniwersytetu Pedagogicznego w Krakowie, zawsze zaczynam swoje zajęcia ze studentami od próby przekonania słuchaczy o fundamentalnej roli tych zawodów w holi-

12 10 Wstęp stycznej opiece nad człowiekiem. We wszystkich tych zawodach staramy się pomóc ludziom w różnych okresach ich życia. Powody, które wymuszają nasze działania pomocowe, są różne. Lekarz stara się zadbać o zdrowie pacjentów, nie tylko chorych, ale również tych, którzy nie wymagają doraźnej pomocy. Psycholog pomoże ludziom mającym trudności w świadomym i mądrym realizowaniu się w życiu. Pedagog udzieli wsparcia w poznawaniu życia i świata. Pracownik socjalny pojawi się, gdy dotknie nas bieda. Patrząc na współczesny świat i problemy indywidualne i społeczne dotykające nas wszystkich, przedstawiciele tych grup zawodowych nigdy nie będą narzekać na brak pracy. Pojawia się pytanie, czy możemy pracować razem dla dobra człowieka w wymiarze indywidualnym i społecznym? Czy jest inna alternatywa, by pomoc była w pełni skuteczna? Chyba nie. Musimy się zawodowo uzupełniać i współpracować, wtedy efekty naszej pracy będą bardziej owocne.

13 Rozdział 1 Toksykomanie rozważania terminologiczne Analizę zespołu uzależnienia od alkoholu poprzedzi sprecyzowanie pojęć związanych z substancjami psychoaktywnymi i toksykomanią. Często używa się zamiennie różnych określeń, które choć są ze sobą ściśle powiązane nie zawsze znaczą to samo. Z powodu uogólnień i uproszczeń różnice pomiędzy niektórymi definicjami coraz bardziej się zacierają. W wielu dziedzinach jest to sytuacja akceptowalna, wręcz zalecana. W naukach medycznych chaos terminologiczny jest jednak niepożądany, utrudnia postawienie konkretnego rozpoznania i uniemożliwia skuteczną terapię. Dlatego różne zespoły specjalistów, w tym najważniejsze gremium, czyli Światowa Organizacja Zdrowia, opracowują dyrektywy definicyjne i algorytmy postępowania. Nie oznacza to stagnacji, ponieważ wraz z rozwojem dyscyplin naukowych dyrektywy te są na bieżąco uzupełniane i wykorzystywane w praktyce lekarskiej. Substancja psychoaktywna lub inaczej środek psychoaktywny to związek, który wpływa na procesy umysłowe, np. procesy poznawcze lub nastrój 1. Przymiotnik psychoaktywny niekoniecznie wskazuje na to, że od danej substancji można się uzależnić. Ostatnimi czasy zapomina się o tym, używając tego terminu wymiennie z pojęciem narkotyk, które nie uwzględnia substancji, takich jak kofeina czy teina. W mowie potocznej narkotykiem określa się każdy nielegalny środek psychoaktywny, używany do celów niemedycznych. Jednak termin ten odnosi się głównie do konkretnej grupy substancji psychoaktywnych opiatów, zwanych narkotycznymi środkami znieczulającymi 2. 1 B. Szukalski, Narkotyki. Kompendium wiedzy o środkach uzależniających, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2005, s Tamże, s. 5.

14 12 Rozdział 1 Światowa Organizacja Zdrowia zaleca używanie terminu substancje psychoaktywne, który uwzględnia zróżnicowane oddziaływanie na psychikę. Pojęcie to obejmuje również środki wytwarzane i dystrybuowane legalnie: alkohol, tytoń, leki i substancje produkowane w celach technicznych. Substancje psychoaktywne to zbiór substancji o zróżnicowanej budowie chemicznej, otrzymywanych ze źródeł naturalnych, np. roślin (opiaty z maku, substancje halucynogenne z grzybów, marihuana z konopi indyjskich), modyfikowanych chemicznie (heroina) i wytwarzanych syntetycznie (amfetamina, LSD, rozpuszczalniki), przyjmowanych różną drogą (doustnie, dożylnie, przez śluzówkę nosową, wdychane), o zróżnicowanym potencjale uzależniającym i o zróżnicowanych mechanizmach farmakologicznych i efektach klinicznych 3. W kontekście zażywania środków odurzających zwykło się używać czasownika truć się. Dlatego też warto tu uwzględnić pojęcie trucizna, które jest dość trudne do zdefiniowania. Najogólniej można ją określić jako środek biologicznie aktywny, który w małych dawkach wprowadzony do organizmu wywołuje różne ciężkie zaburzenia, okresowe lub trwałe, a w skrajnych przypadkach śmierć. Stąd też wniosek, że jeżeli lekarstwa lub inne środki szkodzą organizmowi, mają one działanie toksyczne. Należy jednak pamiętać, iż toksyczność danej substancji zależy od czynników, takich jak jej skład chemiczny, wielkość dawki, rodzaj komórek, na które działa, oraz od zewnętrznych wpływów (temperatura, oświetlenie, przestrzeń zamknięta lub otwarta). Sam termin środki toksyczne oznacza obecnie wszelkie substancje szkodliwe dla organizmu żywego, szczególnie zaś te, które wywołują zjawisko uzależnienia psychicznego, fizycznego albo obydwu łącznie 4. Okolicznością często pomijaną w tego typu analizach są również wskazania do używania danego środka. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że każdy lek używany w medycynie, podawany bez prawidłowych, rzetelnych wskazań chorobowych, jest trucizną mogącą wywołać dysfunkcje. Jeżeli pacjentowi z suchym kaszlem na tle krtaniowym zostanie podany syrop wykrztuśny, to zadziała on nie na krtań, lecz na śluzówkę 3 J. Leśniak, Używanie narkotyków, [w:] Uzależnienia w praktyce klinicznej. Zagadnienia diagnostyczne, red. B. Bętkowska-Korpała, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa 2009, s C. Cekiera, Toksykomania, PWN, Warszawa 1985, s

15 Toksykomanie rozważania terminologiczne 13 oskrzeli, powodując nadmierne wydzielanie śluzu i wymuszając kaszel oskrzelowy, co w tym przypadku nie stanowi działania leczniczego, lecz jest szkodą dla pacjenta, pogarszającą jego stan ogólny. Mówiąc o nadmiernym używaniu lub nałogowym nadużywaniu środków leczniczych (nie w celu leczniczym) bądź substancji odurzających i nieodurzających, zazwyczaj używa się słowa toksykomania. Pojęcie to oznacza, że stosowane substancje, niezależnie od tego, czy działają na organizm pobudzająco czy relaksująco, zawsze są szkodliwe dla zdrowia. Jest to termin szerszy od terminu narkomania, który jak już to zostało wspomniane jest zarezerwowany na określenie niektórych tylko środków i stanów odurzenia, wywołanych tymi środkami. Słowo narkomania pochodzi z języka greckiego i jest zestawieniem słów narke (odurzenie) oraz mania (szał, pasja, zapał). Często używa się go w kontekście ogólnego zażywania substancji odurzających lub zażywania nielegalnych substancji psychoaktywnych. Biorąc pod uwagę rozpowszechnione wśród młodych ludzi preparowanie różnych środków odurzających i ich zażywanie, nie wydaje się słuszne ograniczenie pojęć toksykomania czy narkomania tylko do środków zarejestrowanych w urzędowych wykazach służby zdrowia 5. Lista substancji psychoaktywnych nie jest czymś stałym i niezmiennym, z biegiem czasu przybywa coraz to nowych środków, oddziałujących na układ nerwowy człowieka. Istnieje wiele różnorodnych klasyfikacji środków psychoaktywnych. Najczęściej klasyfikuje się je ze względu na: oddziaływanie na ośrodkowy układ nerwowy: substancje działające opóźniająco na ośrodkowy układ nerwowy; substancje pobudzające ośrodkowy układ nerwowy; inne substancje powodujące zaburzenia w ośrodkowym układzie nerwowym, np. zmieniające percepcję; pochodzenie: naturalne, półsyntetyczne, syntetyczne; sposoby przyjmowania: doustnie; przez palenie; przez wciąganie przez nos; poprzez wstrzykiwanie dożylne, domięśniowe lub podskórne; poprzez przyjmowanie przezskórne; doodbytniczo lub dopochwowo; przez wdychanie oparów; przez inhalowanie się dymem 6. 5 Tamże, s J. Leśniak, Używanie narkotyków, s

16 14 Rozdział 1 Wszędzie tam, gdzie mowa o środkach leczniczych, odurzających, narkotycznych, toksycznych, można spotkać się z pojęciami używanie i nadużywanie, które nie zawsze są właściwie rozumiane. O używaniu mówi się wtedy, gdy dane substancje są przyjmowane zgodnie z zasadami lub normami obowiązującymi jednostkę i społeczeństwo. Nie bierzemy tu pod uwagę szkodliwości oddziaływania substancji na organizm, bo w każdym przypadku ma ona działanie negatywne dla zdrowia, ale kulturowo czy religijnie przyjęte normy użycia. Pojęcie to wiąże się z normalnym zachowaniem, które nie budzi większego ryzyka w kontekście zdrowia i normalnego funkcjonowania w życiu społecznym. Nadużywanie natomiast oznacza w głównej mierze nadmierne przyjmowanie środka toksycznego. Z nadużyciem takiego środka wiąże się zawsze zaburzenie funkcji psychofizycznych: spostrzegania, oceny, sądu itp. Nadużywanie może być nienawykowe lub nawykowe, jednorazowe lub nałogowe. Może ono również prowadzić do uzależnienia 7. Wszystkie opisane wzory przyjmowania środków psychoaktywnych mogą powodować zaburzenia homeostazy organizmu. Indywidualna, osobnicza wrażliwość na substancję wywołuje różnorodne reakcje somatyczne i psychiczne, o różnej skali nasilenia objawowego, zawsze świadczącego o patologii. W dalszej części pracy przedstawione zostaną objawy negatywnego oddziaływania alkoholu na organizm ludzki, bez różnicowania przebiegu zespołu uzależnienia oraz typów zachowań związanych z przyjmowaniem alkoholu. Uzależnienie się od jakiejkolwiek substancji psychoaktywnej, w jakikolwiek sposób, bywa niezwykle bolesne i niszczące. Ktoś, kto coraz częściej sięga po dany środek, po pewnym czasie jest przekonany, że jest to jedyny sposób rozwiązania danego problemu lub zaspokojenia danej potrzeby. Człowiek, czując się niepewnie, kupuje specyfik, po zażyciu którego ma wrażenie, że coś się na chwilę zmienia i poprawia. Jednak kiedy produkt przestaje działać, powracają kłopoty i zmartwienia. Złapany w pułapkę nałogu, przestaje zauważać, jak krótkie i nieprawdziwe są to zmiany. Wbrew opiniom niektórych, od używania do uzależnienia jest całkiem niedaleko. Granica pomiędzy używaniem 7 C. Cekiera, Toksykomania, s

17 Toksykomanie rozważania terminologiczne 15 i nadużywaniem jest rozmyta i ze względu na indywidualną, dla każdego człowieka inną, reakcję osobniczą na substancję szkodliwą, bardzo trudna do zdiagnozowania i jednoznacznej oceny. Kolejnym kluczowym terminem jest nałóg. Najprościej można go określić utrwalonym przyzwyczajeniem, które niesie za sobą odczuwanie fizycznej przyjemności przyjmowania określonej substancji. Do najbardziej niebezpiecznych nałogów należy alkoholizm i narkomania. Trzeba tu wspomnieć jeszcze o dopalaczach, substancjach o działaniu zbliżonym do narkotyków i wyraźnych właściwościach uzależniających (np. mefedron). Profilaktyka polega na usuwaniu z bezpośredniego otoczenia człowieka niebezpiecznych środków uzależniających lub zmniejszaniu kontaktu z nimi, a także uświadamianiu, jakie skutki niesie ze sobą kontakt z uzależniającymi substancjami. Profilaktyka w okresie dojrzewania jest szczególnie ważna, ponieważ zwalczanie powstałego już nałogu jest niezwykle trudne 8. Pewne rodzaje nałogu szczególnie trudno jest zlikwidować. Istnieje wiele rozmaitych definicji nałogu, kładących nacisk na różne czynniki, uwarunkowania, zachowania współwystępujące itp. Można jednak wyróżnić elementy wspólne dla każdej z nich. W każdej definicji wspomina się o stale wzrastającej potrzebie, która z czasem w znaczący sposób utrudnia lub uniemożliwia realizowanie normalnych priorytetowych czynności życia uzależnionego człowieka. Kolejnym wyraźnie akcentowanym czynnikiem jest podwyższona tolerancja organizmu na substancję uzależniającą. Zjawisko to wiąże się z długotrwałym i systematycznym dostarczaniem do organizmu określonej ilości substancji uzależniającej, co przyzwyczaja go do danej ilości i stwarza konieczność podwyższenia dawki w celu osiągnięcia zamierzonego efektu. Ponieważ definicje nałogu bardzo często różnią się od siebie nawet w kwestiach zasadniczych, w celu uniknięcia pojęć nieprecyzyjnych wytworzono tendencję koncentrowania się na dwóch elementach, które są niezależne. 8 Z. Thille, L. Zgirski, Toksykomanie. Zagadnienia społeczne i kliniczne, PZWL, Warszawa 1976, s

18 16 Rozdział 1 Pierwszym z nich jest uzależnienie fizyczne, z którym mamy do czynienia, gdy w trakcie odstawiania uzależniającej substancji pojawiają się typowe objawy zespołu odstawiennego, czyli abstynencyjnego. Najczęściej dzieje się tak w przypadku uzależnienia od alkoholu bądź narkotyków, ponieważ obie te substancje nieodwracalnie wyniszczają szare komórki i osłonki mielinowe na włóknach komórek nerwowych. To utrudnia przewodnictwo nerwowe i zaburza pracę mózgu. Drugi niezależny element to uzależnienie psychiczne. Najbardziej znamiennym zachowaniem w uzależnieniu psychicznym jest interpretacja sygnałów, które nie posiadają związków z uzależniającą substancją, w sposób jednoznaczny oraz nieustanne myślenie o zaspokojeniu głodu narkotycznego lub alkoholowego. Kolejnym pojęciem związanym z nałogiem jest uzależnienie społeczne, które ma związek z przebywaniem jednostki w grupie i uleganiem jej presji. W tej kwestii najistotniejszą wartością jest poczucie afiliacji i emocjonalnego wsparcia ze strony otoczenia. Pojęcia uzależnienia psychicznego i fizycznego są niezwykle istotne w procesie praktycznego leczenia oraz dla badań naukowych 9. Uzależniony to termin, jakim określamy osobę, która uzależniła się od jakiejś substancji. Słowo pochodzi od rzymskiego obywatela o imieniu Addictus, który z powodu niemożności spłacenia długów został oddany do niewoli wierzycielowi 10. Ta smutna historia nie pozostawia wątpliwości co do faktu, iż narkotyki i dopalacze zniewalają swoich użytkowników. W świetle medycyny uzależnionemu należy się status osoby chorej, ponieważ uzależnienie ma swoje objawy i mieści się w klasyfikacji medycznej. W Polsce obowiązuje klasyfikacja chorób związanych z nałogiem. Do substancji wywołujących chorobę zaliczamy: leki uspokajające i nasenne, alkohol, kokainę, inne substancje stymulujące niż kokaina, kanabinole, opiaty, tytoń, lotne rozpuszczalniki organiczne. Zdaniem C. Cekiery uzależniony jest osobą z nabytą, silną potrzebą zażywania jakiejś substancji lub wykonywania określonej czynności. Taki człowiek bardzo często ogranicza się do pewnego schematu myślenia. Polega to na silnym odczuwaniu potrzeby wykonania jakiejś 9 P. Robson, Narkotyki, Medycyna Praktyczna, Kraków 1997, s Tamże, s. 163.

19 Toksykomanie rozważania terminologiczne 17 czynności i doświadczaniu stanu niepokoju na skutek niemożności jej zaspokojenia, co jeszcze bardziej ją wzmaga. W momencie zaspokojenia potrzeby stan niepokoju obniża się, po to, by po pewnym czasie powrócić ze spotęgowaną siłą. Występuje również przywiązanie do różnego rodzaju zachowań, np. przesadne dbanie o własny wygląd, muskulaturę i sprawność fizyczną. Podsumowując, można wyróżnić: uzależnienie fizyczne, uzależnienie psychiczne i uzależnienie społeczne. Uzależnienie fizyczne jest wynikiem wbudowania określonego związku chemicznego bądź też jego metabolitów w cykl przemian tkankowych, w przypadku systematycznego ich przyjmowania. Uzależnienie takie jest zatem nienaturalnie wytworzoną, nabytą potrzebą fizjologiczną i biologiczną, która objawia się odczuwaniem przez uzależnionego przymusu dostarczania do organizmu określonego środka. Wbudowany do metabolizmu fizjologii organizmu użytkownika środek uzależniający staje się wówczas korelatem homeostazy biologicznej i jest niezbędny do jej utrzymania i prawidłowego funkcjonowania organizmu 11. Zdolność do wywołania uzależnienia fizycznego posiadają tylko niektóre rodzaje substancji uzależniających. Takie uzależnienie w znaczący sposób zaburza procesy świadomości, motywacji, decyzji, umiejętność kierowania swoim zachowaniem oraz niekorzystnie wpływa na przebieg procesów decyzyjnych. Uzależniony fizycznie ma kłopoty z kontrolą własnych zachowań, co często ma istotny wpływ na przebieg terapii lub orzecznictwa sądowego 12. Organizm uzależnionego podmiotu na nagłe odstawienie zażywanego środka reaguje zaburzeniami określanymi mianem zespołu abstynencyjnego. Polega on na odczuwaniu szeregu nieprzyjemnych i ciężkich do zniesienia zmian nie tylko w organizmie, ale także w psychice osoby uzależnionej. Zaliczamy do nich: brak apetytu, poty, drgawki, dreszcze, głód danego środka, biegunki, bóle mięśni, bezsenność, wymioty. Z uzależnieniem fizycznym związane jest zjawisko tolerancji, które polega na zwiększającej się odporności organizmu na działanie środków uzależniających, 11 C. Cekiera, Profilaktyka uzależnień oraz terapia i resocjalizacja osób uzależnionych, Towarzystwo Naukowe KUL, Lublin 1993, s Tamże.

20 18 Rozdział 1 wraz z okresem ich przyjmowania 13. Czasem pojawia się tolerancja skrzyżowana, podobnie jak skrzyżowane uzależnienie. Ma to miejsce, gdy jeden lub kilka środków pochodnych danej grupy wpływają na zwiększenie tolerancji bądź uzależnienia wobec wszystkich środków pochodnych danej grupy. Zjawisko to charakterystyczne jest w przypadku przyjmowania heroiny, morfiny, kodeiny lub w przypadku uzależnienia od alkoholu i barbituranów. Uzależnienie psychiczne to podstawowy przejaw toksykomanii. Zdarzają się przypadki wyłącznego uzależnienia fizycznego od środka chemicznego, jednak są one stosunkowo rzadkie. Z punktu widzenia teorii Pawłowa, uzależnienie psychiczne jest utrwalonym stereotypem odruchowo warunkowym. Wyrazem tego jest psychologiczna potrzeba wprowadzania do ustroju określonej substancji w celu zaspokojenia pożądanych potrzeb emocjonalnych. Niemożność dokonania tej stereotypowej czynności wywołuje silne, niekiedy wręcz nieznośne uczucie złego samopoczucia psychicznego. Uzależnieniem psychicznym nazywamy zatem stan psychiczny wytworzony w konsekwencji przyjmowania różnych środków uzależniających, który przejawia się różnorodnym stopniem odczuwania pragnienia przyjmowania tychże środków. Może to być możliwe do opanowania zwykłe pragnienie przyjmowania tych środków lub też nieopanowana żądza, wywołana odczuwanym przymusem zażywania. Psychiczne uzależnienie może się wiązać z przyjmowaniem substancji w określonej porze dnia lub ze specyficznym sposobem przyjmowania środka. Ta rytualna otoczka ma na celu poprawę nastroju, osiągnięcie komfortu psychicznego lub ograniczenie bądź usunięcie uczucia dyskomfortu. Odstawienie zażywanego środka nie wiąże się z wystąpieniem objawów abstynencyjnych, nie licząc złego samopoczucia i ogólnego rozdrażnienia 14. W tym stanie często następuje powrót do przyjmowania uzależniającego środka. Dlatego też w procesie wyzwalania się z nałogu podczas terapii odwykowej i resocjalizacji powinno się mieć na uwadze ten kryzysowy moment Tamże. 14 Tamże, s Tamże.

21 Toksykomanie rozważania terminologiczne 19 Uzależnienie społeczne jest szczególnie wyraźne w przypadkach politoksykomanii młodzieży i jest następstwem specyficznych interakcji społecznych młodego człowieka w tzw. subkulturze środków uzależniających, tj. w obrębie grupy młodocianych osobników. Istotą zjawiska jest tu bardzo silne uzależnienie każdego z członków od grupy. Odrzucenie przez grupę oznacza znalezienie się w próżni społecznej. Zjawisko uzależnienia społecznego wiąże się z frustrującymi skutkami deprywacji społecznej. Wyróżnia się na tle pozostałych faktem, iż do kontaktu ze środkiem uzależniającym dochodzi w grupie. Może mieć charakter kulturowy, obrzędowy, co miało miejsce w starożytnych kulturach, np. Azteków, bądź także współcześnie w niektórych plemionach i szczepach indiańskich. Znamienną cechą zjawiska jest uzależnienie od grupy, co pociąga za sobą także uzależnienie od środków narkotycznych. Przynależność do grupy nierozerwalnie wiąże się z respektowaniem zasad, rytuałów i obyczajów w niej panujących. Bardzo często młodzi ludzie, wyalienowani lub marginalizowani ze środowiska społecznego, ujawniają silną potrzebę afiliacji w grupie. Istotną rolę odgrywa tu motyw społeczno-psychologiczny, mający związek z chęcią przynależności do grupy. Zatem jeśli w grupie występują silne tendencje do zażywania narkotyków, jednostka również jest na nie narażona. Uzależnienie jest zjawiskiem o charakterze fazowym. To proces rozłożony w czasie i podzielony na etapy, z których każdy charakteryzują odpowiednie właściwości. Wyróżniamy cztery fazy uzależnień: poznawanie stanu odurzenia, stan odurzenia uzyskiwany dla przyjemności, stan odurzenia będący celem nadrzędnym i wreszcie stan odurzenia stający się normą 16. Faza poznawania stanu odurzenia to czas eksperymentowania jednostki z narkotykami. Pierwszy kontakt z narkotykami wiąże się zwykle z chęcią zaspokojenia ciekawości, ulegnięciem naciskowi grupy lub chęcią utożsamiania się z nią. W przypadku ludzi dojrzewających może także wynikać z kształtowania się tożsamości, kiedy osoba dorastająca jest skłonna do podejmowania zachowań ryzykownych. Najczęściej do pierwszego kontaktu dochodzi na imprezach, koncertach 16 (dostęp: ).

22 20 Rozdział 1 lub innych spotkaniach o charakterze rozrywkowym, na skutek presji wywoływanej przez grupę. Osiągnięcie stanu odurzenia jest wówczas łatwe z uwagi na niską tolerancję organizmu zażywającego dany narkotyk. W tej fazie ciężko jednoznacznie określić, czy dana osoba zażywa substancje psychoaktywne, gdyż jej zachowanie nie odbiega jeszcze od normy społecznej. Nastolatek może wówczas kłamać w celu ukrycia swojego kontaktu z narkotykami, a jego zachowanie nie wskazuje wyraźnie, by uzależnienie miało postępować 17. Drugą fazą jest stan odurzenia dla przyjemności. Polega on na częstym kontakcie z danym narkotykiem lub narkotykami. Osoba taka nie dopuszcza do siebie myśli, że mogłaby się uzależnić od narkotyku. Powtarza sobie, że gdyby chciała, przestałaby zażywać narkotyk, że robi to z własnej, nieprzymuszonej woli. W związku ze wzrastającą tolerancją organizmu na narkotyk zaczyna sięgać po mocniejsze i droższe środki. Kontakt z narkotykiem staje się coraz częstszy i z dobrowolnego zamienia się w przymus. Uzależniająca substancja narkotyczna zyskuje wówczas nowy status. Nie jest już tylko środkiem okresowo poprawiającym nastrój, ale lekarstwem na każdy problem. Do możliwych do zaobserwowania zachowań współwystępujących w tym okresie należą: agresja, zerwanie przyjaźni, zamknięcie się w sobie, łamanie reguł, nieposłuszeństwo wobec nauczycieli i rodziców, rozdrażnienie. Dla narkomana to ciężki okres, ponieważ nieustannie zaprzecza jakoby był uzależniony, próbując wyprzeć to ze świadomości i jednocześnie bojąc się, że jego mroczny sekret ujrzy niebawem światło dzienne 18. W fazie trzeciej celem nadrzędnym staje się stan odurzenia. Wraz ze wzrastającą tolerancją na narkotyk zwiększają się także nakłady finansowe przeznaczone na pozyskanie danego środka psychoaktywnego. Krąg zainteresowań jednostki zaczyna niebezpiecznie się zawężać i ograniczać jedynie do narkotyków, stanu, jaki zapewniają i funduszy, jakich potrzeba na ich zakup. Stwarzanie pozorów normalnego zachowania staje się niemożliwe ze względu na stres i napięcie emocjonalne, jakie mu towarzyszy. Wygląd takiej osoby nie pozostawia wątpliwości co do jej złego stanu zdrowia. W zależności od narkotyku lub dopala- 17 Tamże. 18 Tamże.

23 Toksykomanie rozważania terminologiczne 21 cza szkody, jakie wyrządziła substancja, mogą być różne. W przypadku zażywania amfetaminy czy kokainy następstwem długotrwałego zażywania tych środków może być anemia. Uszkodzeniu mogą ulec: wątroba, nerki, serce, układ nerwowy. Uzależniony odczuwa wówczas w sposób dotkliwszy niż wcześniej, jak bardzo zaszkodził sobie swoim postępowaniem. Czuje się słaby, winny sytuacji, w jakiej się znalazł, i odczuwa z tego powodu wstyd. Na skutek tych myśli samoocena i poczucie sprawczości takiej osoby gwałtownie spadają. Mogą pojawić się próby samobójcze lub inne zachowania wskazujące na podjęcie zachowań autodestrukcyjnych, np. samookaleczanie się 19. W ostatniej fazie stan odurzenia jest normą. Wysoka tolerancja wymusza konieczność przyjmowania niebezpiecznych dawek narkotyku, przez co wzrasta ryzyko przedawkowania. Ciężko wówczas odróżnić normalny stan świadomości od stanu odurzenia. Wyniszczony i wycieńczony organizm coraz gorzej zwalcza pojawiające się infekcje i choroby, przez co często dochodzi do zapaści. Narkotyk nie jest już potrzebny do osiągnięcia stanu odurzenia, lecz do normalnego funkcjonowania. Niemożność dostarczenia do organizmu narkotyku stanowi źródło ciężkiego do zniesienia bólu fizycznego i napięcia psychicznego. Wobec tych czynników dwiema alternatywami, jakie pozostają narkomanowi po osiągnięciu tej fazy, jest podjęcie decyzji o konieczności rozpoczęciu leczenia lub śmierć 20. Zachowania występujące podczas pierwszej i drugiej fazy są charakterystyczne dla młodzieży zażywającej różnorodne środki psychoaktywne, w tym tzw. dopalacze. Ostatnia faza uzależnienia w przypadku zażywania dopalaczy występuje niezbyt często, a przynajmniej jak dotąd nie ma na ten temat wielu udokumentowanych informacji. Jednak i w tym przypadku można zauważyć pewne podobieństwa w zachowaniach narkomana i zaawansowanego użytkownika dopalaczy. W literaturze przedmiotu wymienia się następujące czynniki wpływające na zażywanie substancji psychoaktywnych: psychobiologiczne, społeczno-środowiskowe, manipulacja informacją i mass media czy 19 C. Cekiera, Profilaktyka uzależnień..., s (dostęp: ).

24 22 Rozdział 1 wreszcie brak wiedzy o skutkach, jakie substancje te wywołują w organizmie i społeczeństwie. Według C. Cekiery, do uwarunkowań osobowościowych, zwiększających ryzyko uzależnienia, należą: brak stabilności emocjonalnej, poczucie silnego zagrożenia, brak silnego wzorca matki i ojca w rodzinie, objawy neurotyczne, występujące już w dzieciństwie poczucie krzywdy, lęk, niski poziom tolerancji na frustracje, labilność emocjonalna, subiektywizm, submisja, brak zdolności do rozwiązywania problemów, obniżone poczucie własnej wartości, silna potrzeba samorealizacji, kierowanie się w życiu zasadą przyjemności, a nie powinności, niezaspokojona potrzeba afiliacji, potrzeba bycia w grupie, obniżony system wartości i poczucia sensu życia, niski stopień uspołecznienia i odpowiedzialności 21. Do czynników indywidualnych zaliczono także: skłonność do autodestruktywności, autodeprecjację, obniżoną samoocenę, cechy socjopatyczne psychopatyczne C. Cekiera, Profilaktyka uzależnień, s P. Kwiatkowski, Miękkie narkotyki i ich używanie przez młodzież w świetle wybranych teorii, [w:] Dewiacyjne aspekty współczesnego świata: przejawy zapobieganie terapia, red. M. Prokosz, Toruń 2004, s

25 Rozdział 2 Zespół uzależnienia od alkoholu Alkohol towarzyszył człowiekowi od zarania dziejów. Mimo że dopiero w XIX wieku określono chorobę alkoholową, można przypuszczać że w każdym okresie historycznym stanowiła ona często występującą patologię. Wywoływała ona zaburzenia zdrowia fizycznego, psychicznego oraz społecznego, uniemożliwiając człowiekowi sprawne życie zarówno w wymiarze indywidualnym, jak i społecznym. Inicjowała występowanie chorób somatycznych, zaburzeń psychicznych, odpowiadała za brak zdolności do pełnienia ról społecznych i adaptacji do zmian środowiskowych. Alkoholami nazywana jest grupa organicznych związków chemicznych, pochodnych węglowodorów, do której obok alkoholu etylowego (etanolu) należą m.in. metanol, propanol, butanol. Dla celów spożywczych wykorzystywany jest jedynie alkohol etylowy, spożywany pod postacią wódek, koniaków, whisky (przeciętna zawartość alkoholu 40 50%), wina (zaw. alk %) i piwa (zaw. alk. 3 7%). Pozostałe alkohole są związkami znacznie bardziej toksycznymi dla organizmu człowieka 1. Wszystkie rodzaje alkoholi, mimo że różnią się walorami smakowymi (jedne są gorzkie, np. piwo, inne zaś mogą być słodkie, np. nalewki), zawierają alkohol etylowy, nazywany przez chemików ETOH. Jest to związek chemiczny C 2 H 5 OH, powstający w procesie fermentacji i destylacji. ETOH stanowi około 5% zawartości 250 g piwa i 12% zawartości 100 g każdej lampki wina, 40% kieliszka wódki 25 g. Wypijając te zawartości, zażywa się taką samą ilość alkoholu etylowego, czyli 10 g 1 B. Woronowicz, Alkoholizm jako choroba, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa 1996, s. 6.

26 24 Rozdział 2 ETOH, który powoduje lekki szmerek wywołany oddziaływaniem na miejsce w mózgu, które steruje naszymi uczuciami 2. Alkohol etylowy spożyty w dużej ilości może zagrażać życiu, a pity w sposób ciągły i systematyczny prowadzi często do uzależnienia zwanego alkoholizmem 3. Termin alkoholizm może być rozpatrywany w różnych kontekstach. Jedni naukowcy traktowali alkoholizm jako chorobę albo zespół uzależnienia od alkoholu, inni określali tym mianem wszystkie sposoby spożywania alkoholu, wykraczające poza normy kulturalne i prowadzące do szkodliwych następstw. Są również i tacy, którzy alkoholizm określili jako całokształt patologii społecznej związanej z piciem alkoholu. Pojęcie alkoholizmu wprowadził w 1849 roku szwedzki psychiatra M. Huss. Zwrócił on uwagę na specyficzne objawy nieprawidłowego funkcjonowania organizmu, będące efektem wypicia alkoholu 4. Jeszcze przed M. Hussem, w 1785 roku, o konsekwencjach zdrowotnych picia alkoholu pisał B. Rus. Stwierdził on, iż nieumiarkowane używanie spirytualiów [...] przypomina pewne choroby dziedziczne, rodzinne i zakaźne 5. W 1951 roku Podkomitet do Spraw Alkoholizmu Ekspertów Zdrowia Psychicznego Światowej Organizacji Zdrowia postanowił przyjąć następującą definicję alkoholizmu: Alkoholicy są to osoby pijące nadmiernie, u których zależność od alkoholu jest taka, że wykazują bądź wyraźne zaburzenia psychiczne, bądź objawy zakłócające ich zdrowie fizyczne i psychiczne, ich stosunki z osobami drugimi i ich zachowanie się społeczne i ekonomiczne, bądź wykazują objawy zwiastujące zaburzenia tego rodzaju. Powinni być przeto poddani leczeniu 6. 2 J. Mellibruda, Tajemnice ETOH, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa 1993, s Tamże, s B. Woronowicz, Alkoholowe vademecum dla każdego, Ośrodek Apostolstwa Trzeźwości, Warszawa 1993, s Tamże. 6 E. Zubrzycka, Powiedz komuś!, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 1993, s. 180.

27 Zespół uzależnienia od alkoholu 25 W 1979 roku eksperci WHO zaproponowali rezygnację z terminu, jakim jest alkoholizm, z powodu rozbieżności w jego definiowaniu. Postanowiono zastąpić go terminem zespół uzależnienia od alkoholu, oznaczającym: wszelki sposób picia napojów alkoholowych, który wykracza poza miarę tradycyjnego, zwyczajowego spożycia albo poza ramy obyczajowego, przyjętego w całej społeczności picia towarzyskiego bez względu na czynniki etiologiczne, które do takiego zachowania prowadzą, i niezależnie od zakresu, w jakim te czynniki etiologiczne zależą od dziedziczności, konstytucji oraz od nabytych wpływów fizjopatologicznych i metabolicznych 7. Od roku 1980 obowiązuje w Polsce definicja zespołu uzależnienia od alkoholu, która określa go jako stan zmian psychicznych i zwykle także somatycznych, spowodowany uzależnieniem od alkoholu, charakteryzujący się określonymi reakcjami behawioralnymi i innymi, które z reguły obejmują skłonności do stałego lub okresowego używania alkoholu w celu doznawania jego efektów psychicznych, a czasem także, aby uniknąć złego samopoczucia wynikającego z braku alkoholu 8. Według J. Mellibrudy alkoholizm to coś więcej niż sam fakt nadużywania alkoholu, to także nietrzeźwe myślenie i nietrzeźwe, nieprawdziwe widzenie rzeczywistości. Choroba ta produkuje myślenie oderwane od rzeczywistości, wprowadza chaos emocjonalny i niszczy wszystkie wartości. Alkoholikiem jest osoba, która cierpi na chorobę zwaną alkoholizmem. Może stać się nim każdy, przy czym mało który alkoholik jest świadomy tego, że popada w nałóg. Alkoholik ma chore uczucia, ciało i duszę oraz chore postrzeganie świata. To człowiek, u którego zależność od alkoholu osiągnęła taki stopień, że wykazuje on zaburzenia psychiczne bądź zachowuje się w sposób przynoszący szkodę swojemu zdrowiu fizycznemu i psychicznemu, stosunkom z innymi ludźmi 9. 7 J. Kinney, G. Leaton, Zrozumieć alkohol, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa 1996, s M. Ochmański, Nadużywanie alkoholu przez ojców a sytuacja domowa i szkolna dzieci, Wydawnictwo UMCS, Lublin 1997, s B. Woronowicz, Alkoholizm jako choroba, s. 40.

28 26 Rozdział 2 Pochodzenie tej formy uzależnienia nie jest do końca jasne. Wiadomo, że sprzyjają jej poszczególne czynniki. L.A. Quilgey i G.A. Marlat zaliczają do nich: czynniki biologiczne na podstawie przeprowadzonych badań epidemiologicznych wnioskuje się, że problemy z uzależnieniem od alkoholu występują trzy do czterech razy częściej u dzieci alkoholików niż wśród potomstwa osób, które nie mają problemów z nadużywaniem alkoholu. Potomkowie alkoholików wskutek predyspozycji genetycznych mogą być bardziej zagrożeni rozwojem problemów związanych z nadużywaniem alkoholu w życiu dorosłym. To rodzinne obciążenie zapewne może mieć związek z genetycznie zdeterminowaną obniżoną wrażliwością na działanie, jakie niesie za sobą sam alkohol; czynniki psychologiczne do czynników ryzyka zalicza się bardzo często cechy osobowości, takie jak impulsywność i upośledzenie kontroli zachowań. Występowanie w dzieciństwie zaburzeń zachowania związane jest z wystąpieniem ryzyka spożywania alkoholu i objawami alkoholizmu wśród młodzieży; czynniki społeczne i środowiskowe do czynników tych zaliczamy normy używania i akceptacji alkoholu, a także wpływy środowiska społecznego, sąsiedzkiego oraz rodziny. Do czynników środowiskowych zaliczamy również ustaloną ustawowo dolną granicę wieku uprawniającego do nabywania alkoholu oraz ceny napojów alkoholowych, które w ostatnich latach spadły. Objawy alkoholizmu, według J. Mellibrudy, to przede wszystkim: zmiana tolerancji na alkohol wypicie tej samej ilości alkoholu co kiedyś daje słabsze efekty niż poprzednio; subiektywne poczucie łaknienia alkoholu potrzeba wewnętrznego przymusu picia oraz obawa, że długo się bez alkoholu nie wytrzyma; objawy abstynencyjne pojawienie się objawów, takich jak: drażliwość, dreszcze, skurcze mięśni, niepokój, poty, duszności, majaczenia. Osoba uzależniona stara się pozbyć tych cierpień, pijąc alkohol; koncentracja życia wokół picia poświęcenie i skoncentrowanie uwagi wokół okazji do wypicia alkoholu;

29 Zespół uzależnienia od alkoholu 27 utrata kontroli nad piciem niemożliwość decydowania o ilościach wypitego alkoholu i momencie przerwania picia; zaburzenia pamięci i świadomości tzw. dziury pamięciowe, wydarzenia i rzeczy dziejące się poza świadomością osoby uzależnionej; nawroty picia po próbach utrzymania okresowej abstynencji chęć udowodnienia innym, że potrafi się panować nad piciem, zakończona niepowodzeniem 10. Najbardziej powszechnym i znanym podziałem choroby uzależnieniowej jest typologia przedstawiona przez E. M. Jellinka, który wymienia pięć rodzajów tej choroby: 1. Alfa jest to uzależnienie od alkoholu oparte wyłącznie na czynnikach psychologicznych. Występuje u osób o niskiej tolerancji na frustrację lub nie umiejących radzić sobie z napięciem i stresem. 2. Beta nie jest w zasadzie związany z uzależnieniem psychologicznym lub fizjologicznym. Najczęstsze problemy dotyczą tu somatycznych konsekwencji nadmiernego picia, takich jak: niedożywienie, marskość wątroby i uszkodzenia odwykowe. 3. Gamma jest to chroniczny i progresywny rodzaj alkoholizmu, uznany za najbardziej typową formę tej choroby. Zazwyczaj rozpoczyna się od fazy uzależnienia psychicznego i stopniowo postępuje aż do wytworzenia się uzależnienia fizjologicznego. Można tu zaobserwować stopniową utratę zdolności do kontrolowania wypijanego alkoholu. 4. Delta alkoholik tego typu może jeszcze kontrolować ilość wypijanego alkoholu, ale nie jest zdolny do powstrzymania się od picia. Osoba z typem Delta nie może przerywać picia na krótki okres bez pojawienia się objawów abstynencyjnych. 5. Epsilon jest to forma upijania się okresowego osoby, która potrafi bez trudu powstrzymywać się od picia przez dłuższy czas (nawet przez rok) i nie doświadczać wtedy silnego pragnienia alkoholu. W pewnym momencie jednak zaczyna pić bardzo intensywnie, aż do momentu osiągnięcia stanu całkowitego oszołomienia J. Mellibruda, Tajemnice ETOH, s Za: J. Mellibruda, Ludzie z problemami alkoholowymi, Centrum Rozwoju Służb Społecznych, Warszawa 1996, s

30 28 Rozdział 2 Rozpatrzmy teraz fazy choroby alkoholowej wyróżnione przez Jellinka 12 : wstępna ( przedalkoholiczna, objawowa): picie w celu uzyskania ulgi, wzrost tolerancji na alkohol, ostrzegawcza (zwiastunowa): coraz większa koncentracja na alkoholu, picie po kryjomu, picie łapczywe, organizowanie okazji do wypicia, poczucie winy, unikanie rozmów na temat picia substancji alkoholowych, pojawienie się palimpsestów (tzw. urwane filmy), krytyczna (ostra, krzyżowa): utrata kontroli nad piciem, objawy głodu alkoholowego, wyszukiwanie usprawiedliwień dla picia, próby zmiany wzorca picia (czas, miejsce, rodzaj alkoholu), obwinianie otoczenia i reagowanie agresją na uwagi, powtarzające się stany wyrzutów sumienia, poważne zaniedbywanie bliskich, przyjaciół, pracy, wyraźne zawężenie pola zainteresowań, tworzenie racjonalnych uzasadnień dla picia, koncentracja życia na piciu, gromadzenie zapasów alkoholu, zaniedbywanie jedzenia, osłabienie popędu seksualnego, stałe uzupełnianie stężenia alkoholu (m.in. picie poranne), przewlekła: okresy wielodniowego picia ( ciągi ), osłabienie zasad moralnych, uszkodzenie myślenia i zdolności oceny, picie alkoholi niekonsumpcyjnych, 12 B. T. Woronowicz, Geneza, terapia, powrót do zdrowia, Media Rodzina, Wydawnictwo Edukacyjne Parpamedia, Warszawa 2009, s

31 Zespół uzależnienia od alkoholu 29 spadek tolerancji na alkohol, lęki, wyraźne drżenie, napady drgawkowe, ciężkie choroby somatyczne prowadzące do zgonu. Alkoholizm to najbardziej powszechna i niebezpieczna z chorób. Mówiąc o alkoholizmie, często spotykamy się z określeniem choroby chronicznej, co oznacza, iż w pewnych przejawach trwa ona do końca życia; uzależniony pozostaje alkoholikiem na zawsze. Uzależnienie od alkoholu wyniszcza człowieka we wszystkich sferach. Według M. Dziewieckiego, alkoholizm degraduje życie psychiczne, moralne, duchowe i religijne człowieka. Uzależniony sukcesywnie traci wolność i odpowiedzialność, zaburzone zostaje funkcjonowanie w społeczeństwie i rodzinie 13. J. Mellibruda scharakteryzował uszkodzenia, jakie powoduje nadużywanie alkoholu. Są to uszkodzenia: mózgu uszkodzenie naczyń krwionośnych prowadzące do wylewów. Niszczenie komórek nerwowych w korze mózgowej i prowa- dzące do obniżenia sprawności umysłowej i zaburzeń psychicznych; serca arytmia, nadciśnienie, niewydolność krążenia, uszkodzenie mięśnia sercowego oraz przeszkody w dojrzewaniu krwinek czerwonych niezbędnych do odżywiania organizmu tlenem; wątroby stłuszczenie i stany zapalne wątroby, marskość wątroby, uszkodzenie regulacji poziomu cukru we krwi; przewodu pokarmowego nieżyty przełyku, owrzodzenie żołądka i dwunastnicy. Stany zapalne trzustki. Uszkodzenia wchłaniania pokarmu w jelitach; innych systemów biologicznych uszkodzenie zdolności obronnych wobec chorób zwiększona podatność na choroby. Niedożywienie i deficyt witamin. Obniżenie potencji męskiej, bezpłodność lub uszkodzenie płodu 14. W literaturze znaleźć można różne klasyfikacje objawów uzależnienia. 13 Tamże, s J. Mellibruda, Tajemnice ETOH, s. 16.

32 30 Rozdział 2 Tabela 1. Klasyfikacja symptomów uzależnienia według J. Mellibrudy i M. Dziewieckiego J. Mellibruda M. Dziewiecki zanik kontroli picia; po spożyciu pierwszej dawki alkoholu objawia się niemożliwość panowania nad ilością wypitego trunku oraz momencie zakończenia; zaniki pamięci; po spożyciu alkoholu część zdarzeń ginie w pamięci, wiele wydarzeń ma miejsce poza świadomością; uzależnienie życia od alkoholu; objawy abstynencyjne; po przerwaniu dłuższego picia bądź zredukowaniu wypijanego alkoholu pojawiają się objawy niepokoju, drażliwości, pocenie, drgawki, wymioty, majaczenie; powroty do picia; po próbach odstawienia alkoholu uzależniony najczęściej powraca po pewnym czasie do nałogu; głód alkoholowy; poczucie konieczności wypicia alkoholu (podobne do głodu); wyższa tolerancja na alkohol; możliwość wypicia takiej samej ilości alkoholu jak kiedyś, przy słabszych efektach; niższa tolerancja na alkohol; przy spożyciu takiej samej dawki jak kiedyś, większe efekty. utrata kontroli nad piciem alkoholu; alkoholik nie jest w stanie nadzorować ilości spożytego napoju, każda libacja kończy się niekontrolowaną konsumpcją alkoholu; braki w pamięci; psychozy alkoholowe, czyli wizje, które chory często myli z faktami, realiami; zespół abstynencyjny; objawy występujące w momencie trzeźwienia bądź odstawienia alkoholu (migreny, drganie rąk, trudności w koncentracji, brak apetytu); zaprzeczanie; uzależniony uparcie twierdzi, iż nie ma problemu z alkoholem. Źródło: opracowanie własne na podstawie J. Mellibruda, Tajemnice ETOH, s Sposób analizy i interpretacji problemów alkoholizmu wśród badaczy ewoluował na przestrzeni 150 lat. J. Samochowiec wyróżnił trzy okresy tej ewolucji: okres przednaukowych spekulacji (Carpenter, 1850; Huss, 1852; Kerr 1883;, Crother, 1911), okres naukowy (era Jellinka, od 1941 r.), okres pojellinkowski (od lat 60. XX wieku do współczesności), opierający się na badaniach empirycznych.

33 Zespół uzależnienia od alkoholu 31 Koncepcja uzależnienia od alkoholu jako choroby pojawiła się po raz pierwszy w badaniach naukowca z Czech, profesora z Uniwersytetu z Yale E. Jellinka. Od tego momentu zaczęto formułować różne ideologie, koncepcje, modele kształtowania się choroby. Niektóre z nich to: model moralnego podejścia, model podejścia objawowego, model uczenia się społecznego czy model choroby mózgu. Modele te mają charakter historyczny, chociaż w literaturze z tego zakresu dalej są często cytowane i opisywane. W latach 90. XX wieku N. Volkow i Ch. O Brien udowodnili, iż zespół zależności alkoholowej (ZZA) jest przewlekłą, nawracającą chorobą mózgu, choć okresowo i indywidualnie podatną na oddziaływania terapeutyczne i farmakoterapię 15. W dalszych częściach książki będę posługiwał się klasyfikacją przyjętą i najczęściej klinicznie używaną w Polsce, a mianowicie: X wersją Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób, Przyczyn Urazów i Zgonów (ICD 10). Będzie również pojawiać się klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) DSM IV, którą rzadziej posługują się lekarze w szpitalach, ale która często pojawia się w analizach i publikacjach naukowych. Jako podsumowanie rozdziału poświęconego toksykomanii, piciu szkodliwemu, zespołowi uzależnienia od alkoholu, zespołowi zależności alkoholowej (ZZA), przedstawiony zostanie krótki opis tych pojęć zgodnie z klasyfikacją ICD 10. Picie szkodliwe, zwane również nadużywaniem alkoholu, to taki wzorzec picia alkoholu, który powoduje szkody zdrowotne somatyczne i psychiczne. Jest to dobrowolne nadmierne lub niewłaściwe spożywanie alkoholu, którego główną cechą jest to, że ludzie mogą zmniejszyć lub porzucić taki styl picia, gdy zadecydują, że jego negatywne konsekwencje są gorsze niż pożądane efekty. Zespół uzależnienia od alkoholu, zespół zależności alkoholowej, uzależnienie od alkoholu (ZZA) to choroba polegająca na utracie kontroli nad piciem, zdeterminowana przez mózgowe mechanizmy biochemicz- 15 J. Samochowiec, Zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu i innymi substancjami psychoaktywnymi, [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. M. Jarema, J. Rabe-Jabłońska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014, s

34 32 Rozdział 2 ne, charakteryzująca się niemożnością picia w sposób umiarkowany i kontrolowany lub zaprzestania picia mimo szkodliwych konsekwencji. Kryteria ZZA według ICD 10: stan abstynencyjny spowodowany przerwaniem picia lub zredukowaniem dawki alkoholu, o charakterystycznym przebiegu klinicznym, albo piciem alkoholu lub przyjmowaniem substancji o podobnym działaniu z zamiarem złagodzenia lub uniknięcia objawów abstynencji; występowanie objawów tolerancji, polegającej na potrzebie spożycia coraz większych dawek do wywołania efektu powodowanego poprzednio przez mniejsze dawki (są one nieraz tak duże, że mogłyby spowodować śmierć osoby nieuzależnionej); silna potrzeba (głód) picia albo kompulsywne picie alkoholu; trudności w kontrolowaniu zachowań związanych z piciem w sensie upośledzenia kontrolowania rozpoczęcia picia (np. powstrzymywanie się od picia przed południem), długości trwania picia (np. ograniczenie picia do jednego dnia), jak również ilości spożywanego alkoholu (np. konieczność wypicia całej butelki lub całego alkoholu, który jest dostępny); postępujące zaniedbywanie alternatywnych przyjemności lub zainteresowań z powodu picia, zwiększenie ilości czasu potrzebnego na zdobycie alkoholu lub powrót do normy po wypiciu; picie alkoholu mimo wiedzy o jego szkodliwości, np. w uszkodzeniu wątroby, spowodowanym piciem, stanach depresyjnych po dłuższym piciu. Uwaga. Według ICD 10 do rozpoznania choroby potrzebne jest stwierdzenie przynajmniej trzech wyżej wymienionych objawów w czasie ostatniego roku, przy czym konieczne jest spełnienie jednego z dwóch pierwszych kryteriów 16. Dwa pierwsze kryteria stanowią o uzależnieniu fizycznym organizmu. Zatrzymanie procesu chorobowego może nastąpić w każdej chwili i w każdej fazie. Warto o tym pamiętać i poddać się leczeniu, zanim będzie za późno. Według dostępnych danych GUS (z 2011 r.) każdy mieszkaniec Polski, wliczając w to dzieci, pije rocznie średnio 9,25 litra czystego 16 Tamże, s

35 Zespół uzależnienia od alkoholu 33 spirytusu. Gdyby doliczyć do tego nierejestrowane spożycie bimbru, wskaźnik zamknąłby się w granicach 11 litrów. W lipcu i sierpniu Polacy spożywają 961 grama czystego alkoholu etylowego, podczas gdy średnia miesięczna dla całego roku wynosi 837 grama. W kwietniu, gdy pijemy najmniej, konsumpcja spada do 630 gram. Prowadzone od lat 60. XX wieku przez Światową Organizację Zdrowia regularne badania pokazują, że pijemy coraz więcej w ostatniej dekadzie wzrost sięgnął ok. 20 proc. W 1961 roku, gdy po raz pierwszy Polskę ujęto w zestawieniu WHO, wypijaliśmy 6,27 litra czystego alkoholu, tymczasem w 2010 roku było to już 10,7 litra. Przeciętny Polak spożywa mniej alkoholu niż wynosi średnia europejska. U nas jednak konsumpcja rośnie, podczas gdy w wielu krajach na Starym Kontynencie spada. Portugalczycy pili w latach 60. około 16 litrów rocznie, tymczasem obecnie 10,84 litra. Jeszcze bardziej od alkoholu odwrócili się Francuzi, u których spożycie pół wieku temu wynosiło od 26 do 22 litrów na głowę, a w 2010 roku już tylko 11,7 litra. Więcej od nas piją też niemal wszyscy nasi sąsiedzi, w tym Czesi (12,7 l), Niemcy (11,21 l) i Słowacy (10,96 l) 17. Wyniki powyższych badań wskazują, że obiegowa opinia o rozpitym Polaku nie do końca jest prawdziwa. Są kraje, gdzie statystycznie pije się więcej. Nie zmienia to jednak faktu, że pod tym względem należymy do ścisłej europejskiej czołówki. K. Brzózka, prezes Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) zwraca jednak uwagę, że 70% sprzedawanego w Polsce alkoholu konsumuje zaledwie 18% pijących. W związku z powyższym należy przyjąć, że osoby deklarujące spożywanie alkoholu piją go znacznie więcej (24,2 litra). Autor artykułu przytacza kolejne bardzo niepokojące dane dotyczące następstw zdrowotnych tak dużego spożycia alkoholu wśród Polaków: rocznie ulega zatruciu alkoholem około 1700 osób, mniej więcej tyle samo ginie od chorób spowodowanych alkoholem, a dalsze 7000 osób umiera na marskość wątroby. Wśród osób w wieku lat aż 20% zgonów ma związek z alkoholem 18. Powstrzymanie tych trendów powinno stanowić główne zadanie władz wcale;nie;pijemy;tak;duzo (dostęp: ) html (dostęp ).

36 34 Rozdział 2 W Polsce jest około 1,5 miliona alkoholików, natomiast osób zarejestrowanych w lecznictwie odwykowym około 130 tysięcy. Szkodliwe efekty spowodowane nadużywaniem alkoholu przez jednego z członków rodziny występują u około 3 milionów osób dorosłych oraz dzieci. Są to w większości schorzenia psychosomatyczne, jak również zaburzenia emocjonalne wywołane przez chroniczny stres 19. Brak jest danych, które wskazują na istotne zróżnicowanie populacji osób uzależnionych od alkoholu pod względem podstawowych zmiennych demograficznych, z wyjątkiem płci. Należy jednak podkreślić, że wiarygodne i dostępne analizy tego zagadnienia dotyczą wyłącznie placówek służby zdrowia, a te obejmują nie więcej niż 15% wszystkich osób dotkniętych alkoholizmem. Wśród pacjentów zdecydowanie przeważają mężczyźni; stanowią około 85% pacjentów lecznictwa odwykowego, podczas gdy kobiety 15%. Dane te jednak nie pokrywają się z faktycznym udziałem kobiet w populacji osób uzależnionych, ponieważ droga kobiety do placówki odwykowej jest o wiele trudniejsza niż mężczyzny. Uzależnienie od alkoholu, a nawet jego nadużywanie przez kobietę jest znacznie mocniej potępiane przez społeczeństwo i jest ona poddawana silniejszej presji, skłaniającej ją do ukrywania swego problemu. W związku z powyższym wydaje się, że procentowy udział kobiet w populacji osób uzależnionych jest dwukrotnie wyższy A. Trybulska, Alkoholizowanie się nieletnich, Problemy Opiekuńczo-Wychowawcze 1998, nr 9, s J. Mellibruda, Ludzie z problemami, s. 9.

37 Rozdział 3 Diagnoza i leczenie zespołu uzależnienia od alkoholu Wykonując zawód lekarza, pedagoga, psychologa czy pracownika socjalnego, pomagamy człowiekowi w różnych sytuacjach czy stanach, w których nie jest on w stanie sam sobie pomóc. We wszystkich tych specjalnościach zmierzamy do postawienia diagnozy. Aby rozpoznać, wykonujemy badanie. Jest ono uniwersalne. Składa się z dwóch elementów: badania podmiotowego (wywiadu) oraz badania przedmiotowego. Po wstępnym rozpoznaniu zastanawiamy się nad badaniami dodatkowymi, które wykonujemy celem potwierdzenia rozpoznania wstępnego. Zespół uzależnienia od alkoholu jest trudny do zdiagnozowania, z kilku powodów. Pierwszy dotyczy środowiska lekarskiego i związany jest z brakiem chęci, czasu i umiejętności prawidłowego rozpoznawania. Mimo że choroba może dotyczyć prawie 10% populacji, ma charakter społeczny, jest dość powszechna, rzadko jest pierwotnie diagnozowana przez lekarza rodzinnego. Usprawiedliwieniem trudności diagnostycznych jest dość późne ujawnianie się objawów przedmiotowych w przebiegu zespołu uzależnienia od alkoholu; osobniczy, bardzo różny przebieg kliniczny choroby oraz wieloobjawowość, która nie zawsze na początku różnicowania chorobowego kojarzona jest przyczynowo z nałogiem. Trudno np. diagnostykę choroby nadciśnieniowej wiązać od razu z nadużywaniem alkoholu przez pacjenta, szczególnie gdy chory nie zgłasza tego typu problemu. To jest zresztą następna przyczyna trudności diagnostycznych. Często pacjenci nie zgłaszają w wywiadzie dolegliwości wynikających z nadużywania alkoholu, ponieważ uważają, że ich ten problem nie dotyczy. Brak prawidłowej samooceny chorego utrudnia lekarzowi szybkie postawienie prawidłowej diagnozy i szybkie wdrożenie odpowiedniej terapii.

38 36 Rozdział 3 Można się w związku z tym zastanowić, co zrobić, by wykrywalność zespołu uzależnienia zwiększyć. Jednym ze skutecznych sposobów może być rozpropagowanie społeczne podstaw diagnozy choroby. Upowszechnienie algorytmu rozpoznania zespołu uzależnienia od alkoholu w środowisku chorego i rodziny w dużej mierze ułatwiłoby chorym uzależnionym podjęcie decyzji o szukaniu pomocy specjalistycznej. Taki typ rozpoznania można nazwać wczesną diagnozą środowiskową lub rodzinną. Innym sposobem jest szerokie stosowanie przesiewowych badań w kierunku nadużywania i uzależnienia od alkoholu. Objawy uzależnienia mogą być bardzo różne od ledwie zauważalnych po bardzo oczywiste. Diagnoza środowiskowa, rodzinna to wczesne działania najbliższego środowiska społecznego w otoczeniu chorego, mające na celu próbę rozpoznania zespołu uzależnienia od alkoholu poprzez obserwację zachowań, działania, stanu zdrowia fizycznego i psychicznego oraz społecznego osoby podejrzewanej o nadużywanie alkoholu. Brak reakcji najbliższego środowiska osoby zagrożonej jest głównym czynnikiem opóźniającym proces podjęcia leczenia. Objawy podmiotowe i przedmiotowe uzależnienia w diagnozie środowiskowej i rodzinnej (w miejscu pracy, w rodzinie) to: wyczuwalny zapach alkoholu od chorego, nierówne lub obniżające się wyniki w pracy, bełkotliwa mowa, regularne wcześniejsze opuszczanie miejsca pracy, niekontrolowane zachowania człowieka podczas imprez towarzyskich, drżenia widoczne u chorego, np. rąk, ukrywanie butelek po alkoholu, zaniedbania higieniczne, powtarzające się problemy z przestrzeganiem prawa, brak umiejętności kontrolowania używania alkoholu, prowadzenie pojazdów mechanicznych pod wpływem alkoholu, nagle pojawiająca się powolność w działaniu, zaburzenia zapamiętywania ( dziury w pamięci ), częste występowanie urazów, zatruć i oparzeń, mała wydajność w działaniu, szczególnie rano, labilność emocjonalna, wahania nastroju,

39 Diagnoza i leczenie zespołu uzależnienia od alkoholu 37 drażliwość, pocenie się, problemy domowe, rodzinne, nieusprawiedliwione nieobecności, ataksja, izolowanie się, bezsenność, niepokój, zaburzenia seksualne, lęk, przemoc domowa, przemoc seksualna, przemoc fizyczna, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, pajączki naczyniowe, trądzik różowaty, zmiany związane z chorobami wątroby, zmiany spowodowane z nadciśnieniem. Objawy laboratoryjne: nieprawidłowe testy czynności wątroby, makrocytoza, trombocytopenia. Po przeprowadzeniu diagnozy środowiskowej, wstępnej, w przypadku podejrzenia występowania u chorego problemu alkoholowego zaleca się pierwszą interwencję polegającą na konfrontacji. Przełożony, wychowawca, kolega, koleżanka, członek rodziny, współpracownicy powinni przeprowadzić rozmowę z podejrzanym o uzależnienie od alkoholu, przytaczając zaobserwowane objawy, konkretne zachowania, zaburzenia działania, mogące świadczyć o uzależnieniu. Ma to na celu przełamanie taktyki zaprzeczania. Następnie pacjenta należy bezzwłocznie skierować do placówki zajmującej się terapią uzależnień. Innym sposobem diagnozy są badania przesiewowe. Liczne są sposoby przeprowadzania tego typu badań. Rutynowe badania przesiewowe pozwalają zidentyfikować pacjentów nadużywających alkoholu lub zagrożonych tym problemem. Najczęściej używane testy przesiewowe to: AUDIT, CAGE, TWEAK, MALT.

40 38 Rozdział 3 AUDIT 1 (Alkohol Use Disorders Identification Test) test służący rozpoznawaniu zaburzeń związanych z alkoholem: kwestionariusz umożliwiający wykrycie ryzykownego lub szkodliwego picia u kobiet i mężczyzn. Q1. Jak często pije Pani/Pan alkohol? 0. Nigdy 1. Raz na miesiąc lub rzadziej razy w miesiącu razy na tydzień 4. Częściej niż 4 razy na tydzień Q2. Ile drinków alkoholowych spożywa Pani/Pan w dniu, kiedy Pani pije? 0. 1 lub lub lub do lub więcej Q3. Jak często wypija Pani/Pan ponad 6 drinków jednorazowo? 0. Nigdy 1. Rzadziej niż 1 raz na miesiąc 2. 1 raz na miesiąc 3. 1 raz na tydzień 4. Codziennie lub prawie codziennie Q4. Jak często podczas ostatniego roku stwierdził/a Pan/Pani, że nie mogł/a Pan/Pani przestać pić, kiedy już Pan/Pani zaczęł/a? 0. Nigdy 1. Rzadziej niż 1 raz na miesiąc 2. 1 raz na miesiąc 3. 1 raz na tydzień 4. Codziennie lub prawie codziennie Q5. Jak często w ostatnim roku nie zrobił/a Pan/Pani z powodu picia tego, czego normalnie się od Pani/Pana oczekuje? 0. Nigdy 1. Rzadziej niż 1 raz na miesiąc 1 M. G. Cyr, K. A. Mo Garry, Zaburzenia związane z piciem alkoholu u kobiet, Medycyna po Dyplomie 2003, vol. 12, nr 6 (87), s. 37.

41 Diagnoza i leczenie zespołu uzależnienia od alkoholu raz na miesiąc 3. 1 raz na tydzień 4. Codziennie lub prawie codziennie Q6. Jak często w ciągu ostatniego roku potrzebował/a Pan/Pani porannego drinka, aby dojść do siebie po intensywnym piciu poprzedniego wieczora? 0. Nigdy 1. Rzadziej niż 1 raz na miesiąc 2. 1 raz na miesiąc 3. 1 raz na tydzień 4. Codziennie lub prawie codziennie Q7. Jak często w ciągu ostatniego roku miał/a Pan/Pani poczucie winy lub wyrzuty sumienia po piciu? 0. Nigdy 1. Rzadziej niż 1 raz na miesiąc 2. 1 raz na miesiąc 3. 1 raz na tydzień 4. Codziennie lub prawie codziennie Q8. Jak często w ciągu ostatniego roku z powodu picia nie mogła Pan/ Pani sobie przypomnieć, co zdarzyło się poprzedniego wieczora? 0. Nigdy 1. Rzadziej niż 1 raz na miesiąc 2. 1 raz na miesiąc 3. 1 raz na tydzień 4. Codziennie lub prawie codziennie Q9. Czy Pan/Pani lub ktoś inny doznał uszczerbku z powodu Pan/Pani picia? 0. Nie 1. Tak, ale nie w ciągu ostatniego roku 2. Tak, w ciągu ostatniego roku Q10. Czy Pana/Pani krewny, przyjaciel, lekarz lub inny pracownik służby zdrowia był zaniepokojony Pan/Pani piciem lub proponował, by pił/a Pan/Pani mniej? 0. Nie 1. Tak, ale nie w ciągu ostatniego roku 2. Tak, w ciągu ostatniego roku

42 40 Rozdział 3 Należy dodać punkty. Od 8 punktów wzwyż wynik dodatni wskazujący na zaburzenie związane z alkoholem zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Od 4 punktów wzwyż wynik może być dodatni w przypadku kobiet. CAGE 2 (kwestionariusz służący do rozpoznawania zaburzeń związanych z piciem alkoholu u kobiet): C (cut down / zmniejszenie): Czy próbowała Pani ograniczyć picie? A (annoyed / zdenerwowanie): Czy była Pani zdenerwowana krytycznymi komentarzami na temat Pani picia? G (guilty / poczucie winy): Czy kiedykolwiek miała Pani poczucie winy z powodu picia? E (eye opener / kieliszek na dzień dobry): Czy kiedykolwiek wypijała Pani kieliszek na dzień dobry? Należy dodać punkty, przyznając 1 punkt każdej odpowiedzi tak. Od 2 punktów wzwyż: wynik dodatni, wskazujący na problemy związane z piciem alkoholu zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Od 1 punktu wzwyż: wynik może wskazywać na zaburzenia alkoholowe u kobiet. TWEAK 3 (kwestionariusz pierwotnie zaprojektowany dla rozpoznawania zagrożenia piciem alkoholu podczas ciąży; może być stosowany również u kobiet niebędących w ciąży): T (tolerance / tolerancja): Ile drinków potrzeba, żeby zaczęła Pani czuć wpływ alkoholu? (więcej niż 2 wskazuje na tolerancję) W (worry / zmartwienie): Czy Pani przyjaciele lub bliscy martwili się, że pije Pani za wiele, lub oskarżali Panią o to w ciągu ostatniego roku? E (eye opener / kieliszek na dzień dobry): Czy kiedykolwiek wypiła Pani drinka, by uspokoić nerwy lub przezwyciężyć kaca? A (amnesia / niepamięć): Czy kiedykolwiek bliski przyjaciel lub krewny mówił Pani o rzeczach, które Pani powiedziała lub zrobiła pod wpływem alkoholu, a których Pani nie pamięta? 2 Tamże, s Tamże, s. 38.

43 Diagnoza i leczenie zespołu uzależnienia od alkoholu 41 K (cut down / zmniejszanie): Czy odczuwała Pani kiedykolwiek potrzebę zmniejszenia ilości wypijanego alkoholu? Należy dodać punkty, przyznając 2 punkty za każdą odpowiedź tak dla tolerancji i zmartwienia oraz 1 punkt za każdą odpowiedź tak na pozostałe pytania. Od 3 punktów wzwyż: wynik dodatni wskazujący na zaburzenie związane z piciem alkoholu zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Od 2 punktów wzwyż: wynik może wskazywać na zaburzenia alkoholowe u kobiet. MALT (formularz do samooceny monachijskiego testu do rozpoznawania osób zagrożonych alkoholizmem): 1. Czy ostatnio częściej odczuwa Pan(i) drżenie rąk? 2. Czy ostatnio częściej cierpi Pan(i) z powodu pobudzenia? 3. Czy drżenie i poranne mdłości ustępują, jeżeli wypije Pan(i) trochę alkoholu? 4. Czy ostatnio jest Pan(i) bardzo nerwowy(a)? 5. Czy w okresie zwiększonej konsumpcji alkoholu jadł(a) Pan(i) mniej? 6. Czy ostatnio częściej miał(a) Pan(i) zaburzenia snu? 7. Czy bez alkoholu czuje się Pan(i) napięty(a) i niespokojny(a)? 8. Czy po pierwszych kieliszkach ma Pan(i) niepohamowaną chęć do dalszego picia? 9. Czy po intensywnym piciu cierpi Pan(i) na luki w pamięci? 10. Czy obecnie toleruje Pan(i) mniej alkoholu niż przedtem? 11. Czy po wypiciu miał(a) Pan(i) już kiedyś wyrzuty sumienia (poczucie winy)? 12. Czy próbował(a) Pan(i) określonej metody picia (np. nic nie pić przed określoną porą dnia)? 13. Czy Pan(i) zawód niesie ze sobą picie alkoholu? 14. Czy już kiedyś robiono Panu(i) wymówki z powodu picia przez Pana(ią) alkoholu w miejscu pracy? 15. Czy jest Pan(i) gorszym pracownikiem, odkąd Pan(i) pije? 16. Czy chętnie i regularnie pije Pan(i) szklaneczkę alkoholu, kiedy jest Pan(i) sama? 17. Czy ma Pan(i) krąg przyjaciół i znajomych, w którym dużo się pije?

44 42 Rozdział Czy czuje się Pan(i) pewniej i bardziej pewny(a) siebie po wypiciu alkoholu? 19. Czy w domu lub w pracy ma Pan(i) mały, schowany zapas napojów alkoholowych? 20. Czy pije Pan(i) alkohol, aby łatwiej móc pokonywać sytuacje stresowe lub zapomnieć o gniewie i kłopotach? 21. Czy Pan(i) lub Pana(i) rodzina mieli już kiedyś trudności finansowe z powodu Pana(i) picia? 22. Czy już kiedyś popadł(a) Pan(i) w konflikt z policją z powodu jazdy pod wpływem alkoholu? Uwaga. Każda odpowiedź tak oznacza 1 punkt, w pytaniach 3, 7, 8, 14 oznacza ona 4 punkty. Suma punktów równa 6 lub więcej oznacza istnienie zagrożenia ze strony alkoholu (Max-Planck-Institut für Psychiatrie, München) 4. Biochemiczne wykładniki alkoholizmu implikowane dysfunkcją komórek wątrobowych: Wartości zdecydowanie podwyższone: γ glutamylotranspeptydaza +++, dehydrogenaza glutaminianowa +++, aminotransferazy: AspAT +++, AlAT +++, triglicerydy +++, β i γ globulina +++, frakcja IgA +++, bilirubina +++, granulocyty obojętnochłonne +++. Wartości podwyższone: alkaliczna fosfataza + +, cholesterol + +, kwas moczowy + +. Wartości obniżone: płytki krwi, czas krzepnięcia, albumina, jony magnezu, jony cynku. Analizując przebieg kliniczny zespołu uzależnienia od alkoholu, obserwuje się późne pojawianie się ewidentnych zaburzeń somatycznych (przebieg wieloletni). Potocznie można to porównać do tlącego 4 E. Hesse, Postępowanie z uzależnionymi, [w:] Medycyna rodzinna, red. M. M. Kochen, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, s. 360.

45 Diagnoza i leczenie zespołu uzależnienia od alkoholu 43 się ogniska, które dopiero po pewnym, różnie długim czasie wybucha silnym ogniem. Taki jest najczęstszy przebieg choroby. Objawy prognostyczne to przede wszystkim problemy zawodowe, finansowe, prawne, zaburzenia komunikacji i relacji w rodzinie i środowisku, a dopiero na końcu problemy zdrowotne. Zespół uzależnienia od alkoholu początkowo ujawnia się niepożądanymi skutkami zachowań pacjentów, a nie objawami somatycznymi czy ewidentnymi dysfunkcjami psychicznymi. Stąd biorą się trudności rozpoznania zespołu w gabinetach lekarskich. W zasadzie rozpoznanie powinno być proste, rutynowe od postrzeganych objawów do całościowej diagnozy. Problem, który należy rozwiązać, dotyczy kłamstwa alkoholowego. Osoba uzależniona nie jest w stanie przyznać się, że tak naprawdę wszystkie trudności, z którymi obecnie się boryka, związane są z nadużywaniem alkoholu. Im mniej zaawansowany jest proces chorobowy, tym trudniejsze jest rozpoznanie. Przychodzi do gabinetu lekarskiego pacjent zaczerwienione oczy, nieogolony, fetor alkoholowy, zgłasza dolegliwości, nic nie mówiąc o nadużywaniu alkoholu. Lekarz przeprowadza dokładną, rozszerzoną diagnostykę, łącznie z badaniami laboratoryjnymi. Szuka przyczyn złego samopoczucia i występujących dolegliwości i... nic, stwierdza jedynie podwyższone miano prób wątrobowych (GGTP). Pacjent zgłasza się we wczesnej fazie zespołu uzależnienia od alkoholu. Jest człowiekiem wolnym i jeżeli nie chce być szczery względem lekarza, ma do tego pełne prawo (kłamstwo alkoholowe). Lekarz zna pacjenta, tak jak i jego rodzinę, od wielu lat. Bez pomocy bliskich, przyjaciół nie jest w stanie ustalić rozpoznania, które pozwoliłoby na podjęcie skutecznego leczenia. Ze względu na podniesione próby wątrobowe można choremu zalecić dietę niskotłuszczową i abstynencję przez okres np. trzech tygodni. W większości przypadków chory na chorobę alkoholową już próbował takiej ograniczonej czasowo abstynencji i do pewnego stopnia sobie z tym radził. Tym chętniej będzie chciał powtórzyć próbę, aby udowodnić sobie i lekarzowi, że nie jest alkoholikiem. Druga wizyta często bywa bezowocna, próby wątrobowe ulegają poprawie i lekarz jest bezradny. Dlatego wywiad rodzinny, uzyskany od partnera chorego, dotyczący sposobu używania i działania alkoholu na organizm

46 44 Rozdział 3 pacjenta, diagnostyka środowiskowa, testy przesiewowe są tak istotne w początkowej fazie rozpoznania zespołu. Rozmowa z partnerem zazwyczaj pokazuje, w jaki sposób chory z powodu uzależnienia od alkoholu, będący w krytycznej fazie, staje się nie do zniesienia dla rodziny. Początkowo rodzina sama stara się szukać rozwiązań. Wszyscy członkowie rodziny, powodowani strachem i wstydem przed otoczeniem, nabywają zdolności minimalizacji, racjonalizacji i przejmowania odpowiedzialności. W ciągu wielu lat wytwarza się stan równowagi pomiędzy alkoholikiem a pozostałymi członkami rodziny, próbującymi ze strachem ukryć swoją bezradność, wściekłość i wstyd. Za pomocą kłamstwa alkoholowego nałóg pacjenta często na długo stabilizuje się w rodzinie, a wszyscy popadają we współuzależnienie 5. Postępowanie z informacjami od rodziny musi być bardzo delikatne. W rozmowie rodzinnej czy środowiskowej (przełożony, koledzy z pracy, przyjaciele) musi zostać wypowiedziane to, co wszyscy wiedzą o pacjencie należy choremu na chorobę alkoholową uświadomić jego sytuację. Celem powinno być zapoczątkowanie zmiany w życiu uzależnionego: albo skierowanie do szpitala na odtrucie, albo najpierw wizyta w grupie samopomocy. Niekiedy nie będzie możliwa współpraca z rodziną; wtedy należy przejść do interwencji. Po pierwsze, nie należy etykietować i osądzać osoby nadużywającej, trzeba wykazać troskę. Należy wczuć się w sytuację chorego, podzielić się z niepokojem pacjenta i monitorować jego reakcje. Po drugie, trzeba wyraźnie zwrócić uwagę choremu na ewentualne skutki picia. Używa się wtedy pytań otwartych. Można posłużyć się takimi stwierdzeniami: zastanawiam się, czy Pana złe relacje z żoną i rodziną nie wynikają z nadmiernego używania alkoholu; może złe oceny Pani przełożonych dotyczące pracy są związane z piciem alkoholu; czy nie uważa Pan, że agresja występująca w stosunku do innych wynika z nadużywania alkoholu? Co Pan/Pani o tym sądzi? 6 Technika ta ma na celu umożliwienie pacjentowi przejścia przez etapy zmian do punktu, w którym może być rozważone działanie. Rozmów- 5 Tamże, s M. G. Cyr, K.A., Mo Garry, Zaburzenia związane z piciem, s

47 Diagnoza i leczenie zespołu uzależnienia od alkoholu 45 ca ma w drugim etapie pomóc choremu uzmysłowić sobie, że problem nadużywania alkoholu go dotyczy ( ludzie wierzą w to, co usłyszą od samych siebie ), dlaczego powinien zmienić swoje zachowanie i w jaki sposób tego dokonać. Troska o pacjenta i zainteresowanie nim nie polegają na narzucaniu swojego zdania, lecz na wspólnej analizie zachowań chorego. Lekarz, terapeuta nie podejmuje roli nakazującej, on tylko słucha i dokonuje podsumowań, wychwytując nieścisłości w wypowiedziach chorego. Pomaga w ocenie własnego zachowania pacjenta, unikając konfrontacji 7. W trzecim etapie terapeuta i pacjent zobowiązani są do przygotowania planu dalszego postępowania, mającego na celu początkowo monitorowanie używania alkoholu. Niemożność zaniechania picia lub jego ograniczenia pozwala na jednoznaczną diagnozę pacjent potrzebuje pomocy. Każdy, komu zależy na zdrowiu bliskiego człowieka, powinien mieć kompetencje do podjęcia próby rozpoznania. Jest to warte rozpropagowania. Media, szkoła, kościół, autorytety, samorządy powinny odgrywać znaczącą rolę w edukacji zagrożeń płynących z picia alkoholu i identyfikowania chorych z problemem alkoholowym. Ten temat nie może zostać zlekceważony lub pominięty, z punktu widzenia zdrowia społecznego jest fundamentalny. Rozpoznanie wstępne i próba pierwszej interwencji w wielu przypadkach nie będą skuteczne, ale samo uświadomienie problemu alkoholu w życiu chorego jest bezcenne. Może to doprowadzić do rzetelnej samooceny chorego i ułatwić mu podjęcie decyzji o szukaniu profesjonalnej pomocy i leczeniu. Wczesne rozpoznanie, jeszcze gdy nie występują powikłania somatyczne i psychiczne, pozwoli na wczesne podjęcie leczenia i ograniczenie skutków ubocznych toksycznego wpływu alkoholu na organizm. Planowanie leczenia powinno obejmować następujące etapy: 1. Diagnoza (ustalenie, czy pacjent jest uzależniony od alkoholu, picie szkodliwe czy ryzykowne). 2. Ocena stopnia zmian. 3. Wyznaczenie przez terapeutę i chorego wspólnych celów działania: kontynuacja wzorca picia; u niektórych chorych nie będzie potrzebna zmiana, ale tym, którzy dopiero rozważają zmianę i nie są 7 D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007, s

48 46 Rozdział 3 pewni, czy jej chcą, terapeuta powinien wskazać sposoby redukcji szkód; nie można w tym przypadku zrazić pacjenta do terapii, zmiana na bezpieczniejszy sposób picia; można skłonić chorego do modyfikacji obecnego wzorca picia (może to wykonać zakładając dzienniczek picia, który później jest wspólnie analizowany), próba abstynencji od alkoholu; rzadko, ale w niektórych przypadkach można podjąć próbę całkowitej abstynencji, najczęściej dla osiągnięcia stanu abstynencji u osoby chorej należy rozważyć odtrucie, Wdrożenie metod wspomagających i podtrzymujących w planowaniu leczenia ważne jest nie tylko osiągnięcie zmiany, ale i jej utrzymanie; wielu pacjentów szybko dochodzi do zmiany, np. modyfikując wzorzec picia, jednak ma trudności z utrzymaniem zmiany przez dłuższy czas. Zespół uzależnienia od alkoholu jest chorobą przewlekłą i nawracającą. Pomimo zachowanej abstynencji w trakcie leczenia, u osób uzależnionych istnieje wysokie ryzyko powrotu do dawnego wzorca picia. Dlatego konieczne jest zaplanowanie i wdrożenie działań wspierających utrzymanie zmiany. Można je podzielić na trzy grupy: poradnictwo indywidualne głównym celem jest utrzymanie zmiany, ale może też dotyczyć: asertywności, zapobiegania nawrotom, umiejętności relaksacyjnych, umiejętności rozwiązywania problemów kontroli własnych emocji. Można rozważyć wdrożenie profesjonalnej indywidualnej psychoterapii; wsparcie grupowe istnieje wiele form i metod wsparcia grupowego, najbardziej znany jest ruch AA 8 ; wsparcie farmakologiczne poznanie neurochemicznych mechanizmów pociągu do alkoholu spowodowało, że zainteresowano się sposobami leczenia farmakologicznego chorego z zespołem uzależnienia alkoholowego. Leki dzielimy na dwie grupy: leki hamujące pragnienie (akamprozat, naltrekson) oraz leki awersyjne (disulfiram). Systematyczny przegląd literatury naukowej, dotyczącej leczenia farmakologicznego zespołu uzależnienia od alkoholu, wskazuje, że najskuteczniejszym lekiem jest naltrekson, który jest antagonistą 8 D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik, s

49 Diagnoza i leczenie zespołu uzależnienia od alkoholu 47 receptorów opioidowych i zmniejsza chęć picia 9. Naltrekson działa antagonistycznie w stosunku do endogennych endorfin uwalnianych dzięki spożywaniu alkoholu. Pomaga uzależnionemu przestrzegać planu terapeutycznego, ułatwiając kontrolowane picie alkoholu. Jest efektywny w zmniejszaniu całkowitej ilości spożytego alkoholu i redukuje liczby dni, w których jest spożywany. Objawy uboczne to: ból głowy, poczucie gniewu, zmęczenie, zaburzenia snu, objawy grypopodobne. Lek nie uzależnia 10. Działanie disulfiramu polega na hamowaniu dehydrogenazy aldehydu octowego (ALDH), który przekształca alkohol w dwutlenek węgla i wodę. W przypadku spożycia alkoholu przez człowieka uzależnionego leczonego disulfiramem aldehyd octowy przenika do krwi i powoduje występowanie przykrych objawów, takich jak: silne osłabienie, przyśpieszenie akcji serca powyżej 100/min, zaczerwienienie twarzy, uczucie gorąca, ból głowy, nudności i wymioty. U pacjenta występuje silny strach przed śmiercią. Lek może być pomocny w terapii wspomagającej i pozwala krewnym/pracodawcom odzyskać zaufanie do pacjenta, że chce żyć w abstynencji od alkoholu. Objawy uboczne u pacjenta nieużywającego alkoholu są ubogie: hepatotoksyczność, rzadkie doniesienia o reakcjach psychotycznych. Działanie akamprozatu polega na wzmacnianiu przewodnictwa GABA-ergicznego w mózgu; pacjenci przyjmujący go podają w wywiadzie zmniejszone pragnienie konsumpcji alkoholu. Lek wskazany jest dla chorych wykazujących chęć abstynencji. Działania uboczne, rzadko obserwowane, to: dyskomfort w jamie brzusznej, utrata libido, świąd, wysypka. Leczenie zostaje przerywane, gdy pacjent wraca do poprzedniego wzorca picia lub wypije alkohol więcej niż raz podczas przyjmowania leku; lek nie ma znaczenia przy zmianie schematu picia na picie kontrolowane, nie uzależnia. W praktyce lekarskiej działanie lecznicze oparte jest na schematach postępowania. Jednym z nich, bardzo pomocnym w terapii, jest FRAMES. 9 M. G. Cyr, K. A. Mo Garry, Zaburzenia związane z piciem, s D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik, s

50 48 Rozdział 3 FRAMES (schemat postępowania w zaburzeniach związanych z alkoholem możliwy do wykorzystania przez lekarzy w kontaktach z pacjentami): F (feedback / sprzężenie zwrotne związane z niepożądanymi działaniami alkoholu): Nawet jeśli wydaje ci się, że alkohol pomaga ci zasnąć, jesteś zmęczony, ponieważ alkohol budzi cię w środku nocy. R (responsibility / odpowiedzialność za zmiany zachowań związanych z piciem): Tylko ty możesz zdecydować, że chcesz przestać pić i sprawdzić, czy będziesz zmęczony. A (advise / porada na temat picia alkoholu): Przez następne 2 tygodnie przestań pić i zobaczymy, jak się będziesz czuć. M (menu of options / zestaw opcji): Jeżeli uważasz, że zaprzestanie picia przez 2 tygodnie jest niemożliwe, powinniśmy rozważyć inne opcje, takie jak grupowe lub indywidualne poradnictwo lub grupa Anonimowych Alkoholików. E (empathy / zrozumienie odczuć pacjenta): Wiem, że to może być trudne dla ciebie, ponieważ wydaje ci się, że picie pomaga ci opanować niepokój, a miałeś ostatnio mnóstwo stresujących sytuacji. S (self-efficacy / skuteczność samodzielnej decyzji): Jestem bardzo zadowolony, że rozważasz dokonanie tej zmiany. Twoja silna determinacja pomoże ci odnieść sukces 11. Leczenie zespołu uzależnienia od alkoholu wymaga dużej cierpliwości, ponieważ jest postępowaniem długotrwałym. Szczególną dyscypliną musi wykazać się pacjent, który powinien realizować wszystkie zalecenia lekarskie. Lekarz początkowo ustala plan leczenia i dokładnie zapoznaje z nim pacjenta. Ustala harmonogram wizyt kontrolnych, podczas których wspólnie z pacjentem monitoruje używanie alkoholu aż do całkowitego wyeliminowania tej substancji z życia chorego. Plan leczenia dostosowuje się do każdego pacjenta w sposób indywidualny, w zależności od sytuacji życiowej chorego. Leczenie często wspomagane jest farmakologicznie lub metodami alternatywnymi. Skierowanie do 12-stopniowego programu Anonimowych Alkoholików, połączone z wizytami kontrolnymi w placówkach służby zdrowia, jest często skutecznym schematem leczenia. W czasie wizyt kontrol- 11 M.G. Cyr, K. A., Mo Garry, Zaburzenia związane z piciem, s. 39.

51 Diagnoza i leczenie zespołu uzależnienia od alkoholu 49 nych terapeuta, lekarz, zobowiązany jest nauczyć pacjenta, jak radzić sobie ze stresem, lękiem, gniewem, niepokojem. Chorzy z poważnymi problemami medycznymi, prawnymi, socjalnymi, pozostający w kontakcie z uzależnionym, w sytuacji przemocy domowej, seksualnej powinni być kierowani na leczenie szpitalne, do specjalistycznych ośrodków lub na intensywne programy ambulatoryjne. U niektórych pacjentów utrzymanie abstynencji w miejscu stałego pobytu jest niemożliwe, wtedy szansą dla nich jest leczenie w placówce, które może pozytywnie wpłynąć na zdrowie nie tylko psychiczne, ale i fizyczne (współpraca z lekarzem chorób wewnętrznych, neurologiem itp.). Leczenie w placówce pozwoli na zaplanowanie zmiany, kontrolowanie zmiany, nauczenie chorego strategii postępowania w razie nawrotu i da szansę na utrzymanie abstynencji po powrocie do domu. Bardzo ważnym elementem leczenia jest wsparcie najbliższego środowiska chorego. Dla członków rodziny uzależnionego proponuje się terapię rodzinną. Podczas tej terapii poznają oni specyfikę zespołu uzależnienia od alkoholu, uczą się, jak udzielić wsparcia osobie chorej, jak radzić sobie ze złością, jak praktycznie uczestniczyć w procesie powrotu do zdrowia. Do takich grup samopomocowych zaliczyć można np. Alateen, Al.-Anon. Osoby uzależnione od alkoholu leczone są w zakładach lecznictwa odwykowego, stacjonarnych i ambulatoryjnych. W zakładach stacjonarnych leczenie trwa od sześciu do ośmiu tygodni. Pacjent, który jest osobą pracującą, dostaje na ten czas zwolnienie lekarskie. Leczenie w zakładach ambulatoryjnych (przychodniach, poradniach) trwa od roku do dwóch i w zależności od programu, wizyty odbywają się dwa, trzy razy w tygodniu. W dziennych oddziałach terapii leczenie trwa około ośmiu tygodni. Osoby z objawami zespołu abstynencyjnego trafiają na Oddział Leczenia Alkoholowych Zespołów Abstynencyjnych (OLAZA). Leczenie tam trwa przeciętnie około tygodnia. Nie jest to jednak leczenie odwykowe, a jedynie usuwanie skutków ubocznych związanych z zespołem abstynencyjnym. Leczenie odwykowe oparte jest na psychoterapii i psychoedukacji. Główną metodą leczenia jest terapia grupowa. Pacjenci wypełniają kwestionariusze, zdobywają systematyczną, odniesioną do siebie wiedzę na temat uzależnienia oraz jego mechanizmów psychologicznych. Uczą się,

52 50 Rozdział 3 jak zachowywać trzeźwość oraz radzić sobie z własnym stresem i napięciem, nie stosując alkoholu. Przygotowują się też do naprawy krzywd wyrządzonych innym i odbudowania poczucia własnej wartości. Warto podkreślić, że u podstaw programów stosowanych w polskim lecznictwie odwykowym leży założenie, iż osoby uzależnione muszą do końca życia zachowywać abstynencję z uwagi na fakt, iż utrata kontroli nad ilością spożywanego alkoholu jest trwała. Podsumowując, można wyróżnić następujące fazy leczenia odwykowego: organiczna faza odwykowa trwa około 2 tygodni. Celem jest uzy- skanie całkowitej abstynencji; faza restytucji chory przy pomocy grupy uczy się rozumieć swój proces chorobowy, następuje wymiana doświadczeń, może dojść do nawrotu, konieczne jest leczenie uszkodzeń narządowych; faza pobudzenia po około 10 tygodniach możliwy jest pierwszy kryzys, ważne są regularne spotkania w grupie, uświadomienie przez grupę, co czeka chorego, rozstrzyga się wtedy, czy podjęty plan terapeutyczny bez szpitalnego leczenia odwykowego jest wystarczający, czy też w danym momencie, po około 3 miesiącach abstynencji, należy podjąć decyzję o leczeniu szpitalnym. faza latencji zaczyna się od drugiego kwartału abstynencji, wskazane są regularne spotkania z grupą, cel, wzmocnienie motywacji zachowania abstynencji, wiedza o późnych kryzysach, praca nad własnymi emocjami, możliwy nawrót (wskazówka co do konieczności polepszenia sytuacji życiowej chorego); faza dalszego nadzoru proces długotrwały, może trwać dziesięciolecia; nałogu nie można wyleczyć, ale można zatrzymać. Zespół uzależnienia od alkoholu jest chorobą przewlekłą, przebiegającą rzutami. Cały czas motywujemy pacjenta do zmiany. W tabeli 2 przedstawiono skalę dla określenia ryzyka leczenia odwykowego ambulatoryjnego. Podano różnorodne objawy podmiotowe i przedmiotowe, z którymi można się spotkać podczas leczenia odwykowego.

53 Diagnoza i leczenie zespołu uzależnienia od alkoholu 51 Tabela 2. Rating scale wg Palestine dla określenia ryzyka leczenia odwykowego 0 nie występuje 1 lekkie 2 umiarkowane 3 ciężkie 4 bardzo ciężkie Nudności Wymioty Brak łaknienia Pociąg do alkoholu Ogólna drażliwość Halucynacje Stany splątania Ataksja Urojenia Pobudzenie Dezorientacja Drżenie Niezrozumiała mowa Pocenie się Kołatanie serca Odurzenie Koszmary Wewnętrzny niepokój Zaburzenia snu Lęk Niepokój Biegunka Bóle głowy Depresje Przy wartościach > 28 punktów nie należy dłużej leczyć ambulatoryjnie pacjenta z zespołem odwykowym Źródło: opracowanie własne na podstawie E. Hesse, Postępowanie z uzależnionymi, s. 362.

54 Rozdział 4 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych... wywołanych przez alkohol W niniejszym rozdziale przedstawione zostaną wybrane jednostki chorobowe somatyczne, występujące w przebiegu zespołu uzależnienia od alkoholu. Na podstawie własnych obserwacji praktycznych (ponad 20 lat pracy lekarza rodzinnego) oraz posiadanej wiedzy medycznej zobrazuję najczęstsze dysfunkcje organizmu człowieka, mające związek z nadużywaniem alkoholu. Alkohol etylowy jako jedyny spośród alkoholi używany jest do celów spożywczych. Pozostałe alkohole są silnie toksyczne dla organizmu człowieka. Alkohol jest szybko wchłaniany przez śluzówkę jamy ustnej, żołądka, jelita cienkiego; szczytowy poziom wchłaniania osiąga już po 60 minutach od spożycia. Wchłanianie spowolnione jest obecnością pokarmu w żołądku, z kolei napoje musujące przyśpieszają wchłanianie. Alkohol jako substancja hydrofilna jest rozprowadzana po wszystkich tkankach, narządach organizmu człowieka. Jelita są miejscem, gdzie najwięcej alkoholu przenika do krwi. Najwyższe stężenie alkoholu występuje w ślinie, moczu, krwi, żółci i płynie mózgowo-rdzeniowym. Alkohol przenika do mleka matki i płynu owodniowego 1. Od 2 do 10% alkoholu wydala się w postaci niezmienionej przez układ oddechowy, ślinę, nerki, pozostała część ulega utlenieniu w wątrobie i częściowo w nerkach. Ze względu na inne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej u kobiet i mężczyzn, kobiety mają wyższy niż mężczyźni poziom alkoholu we krwi przy jednakowym spożyciu. 1 E. Witkowska-Szwedowska, Ostre upojenie alkoholowe i alkoholowy zespół abstynencyjny, Medycyna po Dyplomie 2013, vol. 12, nr 6 (87), s

55 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych W metabolizowaniu alkoholu etylowego biorą udział: układ dehydrogenaz (dehydrogenaza alkoholowa, dehydrogenaza aldehydowa), mikrosomalny system utleniania MEOS, katalaza oraz nieoksydacyjne szlaki metaboliczne 2. 98% alkoholu metabolizowane jest w wątrobie. Uważa się, że w ciągu godziny może ulec metabolizmowi około 1 jednostka (lub 8 g) alkoholu. Każdy człowiek podejrzany o nadużywanie alkoholu powinien być przebadany pod kątem zaburzeń somatycznych wywołanych przez nałóg. Zaburzenia mogą być wywołane toksycznym działaniem alkoholu (np. poalkoholowe uszkodzenie wątroby) lub wynikać z drogi podawania (np. stany zapalne żołądka i dwunastnicy); mogą być też konsekwencją zaburzeń oceny (np. wypadki samochodowe pod wpływem alkoholu). Przykłady najczęstszych zaburzeń somatycznych związanych z nadużywaniem alkoholu: A. Wymagające doraźnego, szybkiego działania, ostre: nagłe zatrucie, przedawkowanie, zespół abstynencyjny, krwawienie z przewodu pokarmowego, napady drgawkowe, napadowe zaburzenia rytmu pracy serca, zachłystowe zapalenie płuc, ostre zapalenie trzustki, urazy, oparzenia, utonięcia, wypadki, poród przedwczesny, zadławienie. B. Niewymagające natychmiastowej pomocy, przewlekłe: uszkodzenie i choroby serca (schorzenie jest rozpoznawane jako zapalenie mięśnia sercowego i/ lub choroba niedokrwienna serca), nadciśnienie tętnicze, uszkodzenie wątroby, marskość wątroby, uszkodzenie nerek (niedomoga tych narządów, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kłębkowe zapalenie nerek), 2 Tamże.

56 54 Rozdział 4 zanik mózgu (manifestuje się zaburzeniami o charakterze nerwowym i psychicznym), otępienie, padaczka, zapalenie wielonerwowe (charakteryzuje się bólami okolicy krzyżowej i kończyn dolnych, mogą wystąpić niedowłady nóg), przewlekłe zapalenie trzustki, większa zapadalność na choroby zakaźne (szczególnie na gruźlicę alkohol utrudnia leczenie i ułatwia szerzenie). C. Choroby przewlekłe, powstałe w następstwie miejscowego działania alkoholu, niedoborów i wyniszczenia poalkoholowego: przewlekłe zapalenia jamy ustnej, próchnica zębów, refluksowe zapalenie przełyku, żylaki przełyku, zespół Barretta, zespół Mallory ego Weissa, zapalenia błony śluzowej żołądka (najczęściej o charakterze nadżerkowym), choroba wrzodowa, zespół upośledzonego wchłaniania, zanik nerwu wzrokowego, zanik móżdżku, zespół psychoorganiczny, centralna mielinoliza mostu, padaczka, zespół Wernickego, zespół Korsakowa, choroby krwi (niedokrwistość, trombocytopenia), niedożywienie, dysfunkcje seksualne, zaburzenia snu, choroby nowotworowe, przewlekłe obturacyjne choroby płuc, embriopatie. D. Zaburzenia metaboliczne spowodowane przewlekłym używaniem alkoholu: zaburzenia gospodarki mineralnej,

57 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych zaburzenia gospodarki lipidowej, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, zaburzenia metabolizmu leków, zaburzenia gospodarki hormonalnej, porfiria. Widać, jak groźną chorobą jest zespół uzależnienia od alkoholu; ogromna ilość zaburzeń, chorób spowodowanych przewlekłym spożywaniem alkoholu musi powodować strach i przerażenie. Wiele uzależnionych osób pojawia się u lekarza dopiero w późnej fazie zespołu uzależnienia, stąd tak ważna jest wczesna diagnostyka zespołu. Wczesna interwencja lecznicza jest w stanie całkowicie zapobiec wystąpieniu większości wtórnych schorzeń. Poniżej przedstawione zostaną objawy charakterystyczne dla przebiegu klinicznego wybranych chorób spowodowanych nadużywaniem alkoholu. Umiejętność samooceny zdrowotnej, uchwycenia przez pacjenta objawu czy objawów sugerujących odchylenie od normy może spowodować szybsze zgłoszenie się do placówki ochrony zdrowia, celem uzyskania pomocy. Większość z nas przecenia możliwości współczesnej medycyny. Wszystkie choroby przewlekłe, w tym również zespół uzależnienia od alkoholu, w dłuższym przebiegu pozostawiają w organizmie nieodwracalne zmiany organiczne, szkody, których lekarz nie jest w stanie odwrócić. Stąd tak ważna dla każdego z nas jest wiedza dotycząca biologii człowieka i umiejętność samooceny organizmu, to wiedza wręcz fundamentalna dla kontynuacji życia w zdrowiu. Większa świadomość własnego organizmu to szansa na długie życie Choroby układu krążenia Anatomia układu sercowo-naczyniowego. Serce znajduje się w klatce piersiowej; granicząc od przodu z dolnym odcinkiem mostka, od tyłu z kręgosłupem; boki serca sąsiadują z płucami, od dołu serce styka się z przeponą. Zbudowane jest z czterech jam: prawego przedsionka, prawej komory, lewego przedsionka, lewej komory. Przedsionki, kurcząc się, pracują jak pompy objętościowe, komory zaś jak pompy

58 56 Rozdział 4 ciśnieniowe. Prawy przedsionek i prawa komora tłoczą krew do krążenia małego, czyli płucnego. Lewy przedsionek i lewa komora tłoczą krew do krążenia dużego. Krążenie duże zbudowane jest z tętnic (zbiornik tętniczy duży) oraz z żył (zbiornik żylny duży). Sieć naczyń włosowatych łączy zbiornik żylny ze zbiornikiem tętniczym. Podobnie tętnice i żyły krążenia płucnego tworzą zbiorniki: żylny płucny i tętniczy płucny; zbiorniki płucne połączone są siecią naczyń włośniczkowych. Mimo że objętość krwi w zbiornikach jest różna, w spoczynku pojemność krwi tłoczona do zbiornika tętniczego dużego jest prawie identyczna z pojemnością krwi tłoczonej do krążenia płucnego. W przekroju poprzecznym serce składa się z trzech błon: błony wewnętrznej, czyli błony śluzowej nazywanej wsierdziem; błony środkowej zbudowanej z mięśnia sercowego, nazywanej myocardium oraz błony zewnętrznej, składającej się z tkanki łącznej nazywanej osierdziem (worek osierdziowy). Mięsień sercowy unaczyniony jest naczyniami wieńcowymi. Fizjologia. Czynność mechaniczna serca polega na skurczu i rozkurczu mięśnia sercowego budującego przedsionki i komory. Skurczowi i rozkurczowi towarzyszy napełnianie i opróżnianie krwi z jam serca. Krew przepływa od zbiorników żylnych do tętniczych, a jeden kierunek przepływu wymuszony jest budową serca i istnieniem zastawek, które zapobiegają cofaniu się krwi. Czynność mechaniczna poprzedzona jest czynnością bioelektryczną. Bodźce elektryczne wywołują depolaryzację mięśnia, powodując skurcz, repolaryzacja inicjuje rozkurcz. Czynność ta zależy od układu bodźcoprzewodzącego serca, zbudowanego z tkanki układu przewodzącego, której komórki mają zdolność do rytmicznej samoistnej depolaryzacji. Układ zbudowany jest z węzła zatokowo-przedsionkowego (okolica prawego przedsionka) oraz węzła przedsionkowo-komorowego (nad zastawką trójdzielną, po prawej stronie przegrody międzyprzedsionkowej). Pomiędzy węzłami znajdują się pęczki tkanki przewodzącej, przenoszące pobudzenia do przedsionków oraz do węzła przedsionkowo-komorowego. Z tego węzła depolaryzacja przewodzona jest do mięśnia komór za pośrednictwem pęczka przedsionkowo-komorowego. Komórki tworzące węzeł zatokowo-przedsionkowy depolaryzują się najszybciej ze wszystkich komórek, stąd węzeł nazywany jest rozrusznikiem serca; narzuca on

59 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych rytm całemu sercu (ośrodek pierwszorzędowy). Węzeł przedsionkowo-komorowy ma swój automatyzm, bodźcując 40 50/min, ośrodki leżące poniżej mają automatyzm jeszcze wolniejszy 15 40/min. Również szybkość szerzenia się pobudzenia jest różna w różnych okolicach serca. W przedsionkach bodziec rozchodzi się z szybkością 1000 mm/s, w węźle przedsionkowo-komorowym mm/s, w pęczku przedsionkowo-komorowym (Hisa) mm/s, najszybciej w obrębie włókien Purkinjego do 3000 mm/s, przewodzenie zwalnia w obrębie komór do 400 mm/s 3. W prawidłowym cyklu pracy serca najpierw kurczą się przedsionki, zasysając krew tętniczą z płuc i żylną z obwodu organizmu, po czym występuje skurcz komór, wypychając krew niedotlenioną do płuc i natlenioną na obwód organizmu. Choroba niedokrwienna serca (dławica piersiowa) Dławica jest chorobą o charakterze napadowym, charakteryzującą się niedokrwieniem mięśnia sercowego. Niedokrwienie może być spowodowane odcinkowym lub rozsianym zwężeniem naczyń wieńcowych serca, wywołanym procesami miażdżycowymi lub nagłym skurczem naczyniowym. Głównym objawem jest ból w klatce piersiowej spowodowany niedotlenieniem mięśnia sercowego 4. Zawsze spowodowany jest on zaburzeniem stosunku pomiędzy zapotrzebowaniem serca na tlen a jego podażą. W zależności od stopnia zwężenia ból może pojawić się już przy niewielkim wysiłku (duża stenoza, powyżej 50% średnicy naczynia wieńcowego) lub dopiero przy dużym wysiłku. Ból może być wywołany również innymi bodźcami, np. nagłą zmianą temperatury otoczenia, dystresem, obfitym posiłkiem 5. Nagły skurcz naczynia wieńcowego bez zmian miażdżycowych również może wywoływać bóle stenokardialne; najczęściej obserwowane są one w nocy. Chory nadużywający alkoholu podczas występowania bólu wieńcowe- 3 L. Giec, Zaburzenia rytmu serca, [w:] Choroby wewnętrzne, red. F. Kokot, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010, s P. Niewiński, W. Banasiak, Jak rozpoznać chorobę wieńcową, Medycyna po Dyplomie 2011, vol. 20, nr 10 (187), s A. Undas, A. Szczeklik, Choroba niedokrwienna serca, [w:] Interna Szczeklika, red. A. Szczeklik, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2014, s

60 58 Rozdział 4 go (obserwacja własna) częściej zgłasza kołatania serca. Dolegliwości bólowe najczęściej ustępują w ciągu 15 minut po zaprzestaniu wysiłku; diagnozuje się wtedy chorobę niedokrwienną serca stabilną. Jeżeli ból występuje dłużej, diagnozujemy chorobę niestabilną. Wtedy potrzebna jest szybka pomoc lekarska. Objawy: najczęściej ból pojawiający się za mostkiem, promieniujący do lewego barku i ramienia aż do palców dłoni; może promieniować do lewej żuchwy; rzadko objawiający się bólem podsercowym, w rzucie żołądka; pojawiający się pod wpływem wysiłku, pacjent nie jest w stanie wskazać dokładnego, punktowego miejsca bólu, zgłasza ogólną ciężkość w klatce piersiowej o charakterze rozlanym, czas trwania dolegliwości bólowych od kilku sekund do maksymalnie 15 minut od zaprzestania wysiłku, uczucie opasywania, ucisku, widoczne uczucie strachu na twarzy, niepokój, lęk, bladość, zimne poty, przyśpieszenie akcji serca, tachykardia (prawidłowy rytm pracy serca powinien oscylować w granicy od 60 do 100 na minutę), pojawia się wzrost ciśnienia tętniczego 6. Uwaga. Jeżeli zauważysz takie objawy, potrzebna jest szybka diagnostyka lekarska. Zapalenie mięśnia sercowego Choroby mięśnia sercowego możemy podzielić na dwa rodzaje: pierwotne, czyli samoistne, oraz wtórne. W przypadku pierwotnych nie potrafimy znaleźć przyczyny patologii. W przypadku wtórnych przyczyna jest znana; jedną z nich jest toksyczne działanie alkoholu. Choroba mięśnia sercowego przejawia się niewydolnością serca najczęściej lewokomorową. 6 E. M. Autman, A. P. Selwyn, E. Braunwald, J. Loscalzo, Choroba niedokrwienna serca, [w:] Interna Harrisona, red. A. S. Fanuci i in., T. 3, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2009, s

61 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych Objawy: duszność wysiłkowa i spoczynkowa, szczególnie nasilająca się w nocy (chory śpi prawie na siedząco, dużo poduszek pod głową zmniejsza uczucie duszności i pozwala na sen), kołatania serca, powodujące uczucie osłabienia, zawroty głowy czy krótkotrwałe utraty przytomności, mogące nawet prowadzić do nagłego zgonu, opisywane w wywiadzie uczucie zamierania serca, ból w klatce piersiowej o charakterze wieńcowym, jeżeli proces zapalny mięśnia sercowego przenosi się na osierdzie i na opłucną, ból w klatce piersiowej może nasilać się podczas oddychania, rzadko objawy zatorowości w krążeniu płucnym, obrazujące się: dusznością, bólem w klatce piersiowej, przyśpieszeniem akcji serca, przyśpieszeniem oddechu, sinicą, w przebiegu piorunującym wstrząsem i śmiercią, rzadko objawy zatorowości w krążeniu dużym u pacjentów z niewydolnością prawokomorową, manifestujące się nagłym zatrzymaniem przepływu krwi w obrębie dużych tętnic kończyn: blada, zimna kończyna, silny, kłujący ból miejscowy, brak czucia, brak tętna na tętnicy obwodowej, narastające zaburzenia ruchowe, pogorszenie stanu ogólnego, wstrząs, gorączka, nasilona leukocytoza, przyspieszone opadanie krwinek czerwonych (OB). Uwaga. Wymaga diagnostyki lekarskiej, często hospitalizacji. Kardiomiopatia zastoinowa, alkoholowa niezapalne choroby mięśnia sercowego Kardiomiopatiami nazywamy uszkodzenia mięśnia sercowego, w których trudno ustalić przyczynę. Nazywamy je niezapalnymi chorobami mięśnia sercowego. Dzielimy je na: zastoinowe, zaciskające i przerostowe. Kardiomiopatia zastoinowa jest najczęstszą postacią; charakteryzuje się dużym powiększeniem serca, wynikającym z rozstrzeni komór. Rozstrzeń w lewym sercu lub w prawym wywołuje niedomykal-

62 60 Rozdział 4 ność zastawek i upośledzenie czynności skurczowej komór. W efekcie doprowadza to do niewydolności prawokomorowej i lewokomorowej 7. Objawy: cechy zastoju w płucach, duszność wysiłkowa, napadowa duszność nocna, zmęczenie, zmniejszenie tolerancji na wysiłek, objawy zastoju: poszerzenie żył szyjnych, obrzęki kończyn dolnych, powiększenie wątroby, wodobrzusze, uogólnione obrzęki, epizody zatorowe, zatorowość mózgowa (niedokrwienie przemijające), zatorowość płucna, wybroczyny, utrata masy ciała, słyszalne rzężenia w płucach. Uwaga. Choroba wymaga hospitalizacji i leczenia specjalistycznego. Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie to podwyższenie skurczowego ciśnienia tętniczego do wartości większej niż 140 mmhg i/lub ciśnienia rozkurczowego do wartości powyżej 90 mmhg. Chorobę nadciśnieniową dzielimy na pierwotną (90% przypadków) oraz wtórną. W przypadkach nadciśnienia pierwotnego (samoistnego, idiopatycznego) przyczyna nie jest znana. W nadciśnieniu wtórnym przyczyny są znane; ich usunięcie pozwala na powrót do zdrowia. W przypadkach nadciśnienia samoistnego dochodzi do wzrostu pojemności minutowej i/lub zwiększenia oporu naczyniowego 8. Przyczyny są różnorodne i złożone. Uważa się, że mogą mieć charakter genetyczny i pozagenetyczny: wrodzone zaburzenia wydalania sodu przez nerki, upośledzenie diurezy presyjnej, zaburzenia autoregulacyjne układu krążenia, pobudzenia układu współczulnego, zaburzenia dotyczące budowy nefronów, zwiększona kurczliwość serca, zmniejszenie światła lub średnicy naczyń tętniczych, zwiększone wydzielanie insuliny, skurcz czynnościowy naczyń, zaburzenia prawidłowego wydzielania 7 J. Wodniecki, Kardiomiopatia rozstrzeniowa, [w:] Interna Szczeklika, s A. Furgała, A. Ziomber, Nadciśnienie tętnicze, [w:] Podstawy patofizjologii człowieka, red. P. Thor, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 2009, s. 330.

63 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych reniny w nerkach, stan zapalny naczyń, palenie tytoniu, nadmiernie kaloryczne żywienie, brak aktywności fizycznej czy wpływ alkoholu 9. Nadciśnienie wtórne wywołane jest: chorobami nerek, cukrzycą, chorobami endokrynologicznymi, chorobami neurologicznymi, koarktacją aorty 10. Warto zwrócić uwagę, że toksyczny wpływ alkoholu dotyczy każdej komórki, a więc każdej z wymienionych powyżej tkanek wszystkich wymienionych układów. Możemy w związku z tym zakwalifikować alkohol jako czynnik ryzyka uszkodzeniowego prawie w każdym patomechanizmie choroby nadciśnieniowej pierwotnej czy wtórnej. Objawy: w początkowej fazie przebieg bezobjawowy (przypadkowo wykrywany przy rutynowej kontroli ciśnienia tętniczego), bóle głowy szczególnie w okolicy potylicy, osłabienie, znużenie, nerwowość, nawracające krwawienia z nosa, zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia, złe samopoczucie. Uwaga. Każda postać nadciśnienia tętniczego, nawet gdy ma przebieg bezobjawowy, wymaga leczenia. Zgłoś się do lekarza. Zaburzenia rytmu pracy serca arytmia Człowiek zdrowy nie powinien czuć pracy swojego serca. Skargi pacjentów na dolegliwości ze strony układu krążenia pod postacią nierównego bicia serca, kołatania, uczucia zamierania serca, trzepotania, palpitacji mogą świadczyć o zaburzeniach rytmu. Jednym z pierwszych objawów zespołu uzależnienia od alkoholu, z którym zgłasza się pa- 9 A. Januszewicz, A. Prejbisz, Nadciśnienie tętnicze, [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, red. A. Szczeklik, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, s A. Furgała, A. Ziomber, Nadciśnienie tętnicze, s

64 62 Rozdział 4 cjent, są kołatania serca. Z doświadczenia wynika, że chory zgłasza się do gabinetu nie z powodu nadużywania alkoholu, który rzadko łączy z powstaniem choroby serca, ale z objawami, powodującymi strach przed śmiercią. Fizjologiczny rytm zatokowy serca generowany jest przez węzeł zatokowo-przedsionkowy, jego częstość wynosi /min, jest miarowy. Węzeł pierwszorzędowy bardziej niż inne części podlega regulacji nerwowo-hormonalnej. Pobudzenie układu współczulnego noradrenalina przyśpiesza akcję serca, a pobudzenie układu przywspółczulnego acetylocholina, wagotonia zwalnia częstość samowzbudzania węzła 11. Niemiarowość rytmu, czyli zaburzenia rytmu, może objawiać się u pacjentów kołataniem serca. Znając budowę serca i układu bodźcoprzewodzącego, można podzielić zaburzenia rytmu na dwie grupy. Pierwsza dotyczy przedsionków, w których obserwuje się zaburzenia rytmu, czynność komór jest prawidłowa mówimy wtedy o arytmii nadkomorowej lub przedsionkowej. Jeżeli natomiast zaburzenia rytmu dotyczą komór, mówimy o arytmii komorowej. W przypadku pacjentów z zespołem uzależnienia od alkoholu najczęściej mamy do czynienia z arytmią przedsionkową. Ujawniają się u chorych przedwczesne skurcze dodatkowe, chory uskarża się na nierówne bicie serca lub nawet częściej wypadanie rytmu (wyczuwa przerwę, podaje wtedy w wywiadzie uczucie zamierania serca). Przerwa wyrównawcza może powodować: zawroty głowy, zasłabnięcia, zamroczenia. Dolegliwości nasilają się w nocy, w spoczynku, mijają podczas wysiłku fizycznego. Doświadczenie pokazuje, że pacjenci z problemem alkoholowym rzadko zgłaszają się z tego typu dolegliwościami do lekarza, najczęściej je lekceważą. Natomiast gdy pojawia się częstoskurcz napadowy nadkomorowy (częstotliwość skurczów wynosi od 160 do 330/min 12 ), a stan kliniczny pacjenta mocno się pogarsza wtedy strach o własne życie powoduje, że taki pacjent już przy pierwszym napadzie zgłasza się do gabinetu lekarskiego po pomoc. W przypadku mężczyzn co drugi pacjent podaje 11 W. Z. Traczyk, Fizjologia człowieka w zarysie, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, s L. Giec, Zaburzenia rytmu serca, s. 107.

65 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych w wywiadzie nadużywanie alkoholu, często zatrucie alkoholem dnia poprzedniego, w przypadku kobiet wskaźnik wynosi 25%. Innym obserwowanym w gabinecie lekarskim zaburzeniem rytmu u pacjentów nadużywających alkoholu jest migotanie przedsionków, szerzące się z szybkością /min w przedsionkach, powodując nierównomierne skurcze poszczególnych włókien; przedsionek wtedy drży, zamiast się kurczyć. Komory pracują prawie prawidłowo, ale do płuc i na obwód wyrzucają mniej krwi (brak skurczów przedsionków zmniejsza napełnianie komór o 20%). Pacjenci w wywiadzie skarżą się na nierówną pracę serca, osłabienie, brak siły, odczuwają strach, niekiedy ból w okolicy serca 13. Rokowanie w przypadkach arytmii nadkomorowych, czyli przedsionkowych, jest dobre, gdy nie jest powikłane arytmią komorową, szczególnie częstoskurczem, trzepotaniem i migotaniem komór. Poważnym powikłaniem w arytmiach przedsionkowych jest duże ryzyko powstania zatorowości, mogącej nawet zagrozić życiu. Częstoskurcz komorowy (częstość skurczów komór od 150 do 250/min 14 ) w opisie pacjenta podobny jest do częstoskurczu nadkomorowego; nasilenie objawów może być większe, bo większe są zaburzenia hemodynamiczne krążenia. Można dodatkowo obserwować spadek ciśnienia tętniczego, bóle wieńcowe oraz oznaki niedokrwienia obwodowego. Rokowanie jest poważne, ponieważ najczęściej arytmie są wynikiem organicznej choroby serca, np. alkoholowej kardiomiopatii zastoinowej 15. Migotanie i trzepotanie komór jest rokowniczo najgorszym możliwym powikłaniem związanym z toksycznym działaniem alkoholu na organizm. Może ono być przyczyną nagłych zgonów osób z zespołem uzależnienia od alkoholu. Szybkie, od 300 do 600/min skurcze komór, niemiarowe i nieskoordynowane, praktycznie nie przepompowują krwi, co prowadzi do zatrzymania krążenia. Po około 10 sekundach występuje utrata przytomności, a po 30 sekundach pełne objawy śmierci klinicznej. Brak wdrożenia terapii, nie zawsze skutecznej, doprowadza do śmierci osobniczej i biologicznej. 13 T. Zapolski, Migotanie przedsionków problem nadal aktualny, Terapia. Medycyna Rodzinna 2008, nr 2, z. 1 (205), s L. Giec, Zaburzenia rytmu serca, s M. Trusz-Gluza, Nadkomorowe zaburzenia rytmu, [w:] Interna Szczeklika, s

66 64 Rozdział 4 Zaburzenia rytmu serca z bradykardią Bradykardia to spadek częstości pracy serca u osoby dorosłej poniżej 60/min. Objawy kliniczne pojawiają się w przypadku obniżenia częstości pracy serca poniżej 40/min. Objawy: zawroty głowy, błyski i mroczki przed oczami, duszność, sinica, bladość, zimne poty, spadek ciśnienia tętniczego, objawy choroby niedokrwiennej serca, lęk przed śmiercią. Zaburzenia rytmu serca z tachykardią Tachykardia jest to częstość akcji serca u osoby dorosłej powyżej 100/min. Doprowadza do zmniejszenia rzutu serca, co wywołuje zaburzenia krążenia wieńcowego w mięśniu sercowym i krążenia obwodowego (całego organizmu). Objawy: często nagły początek, zaburzenie może trwać różny okres czasu: sekundy, dni, odczucie niemiarowości, trzepotania, kołatania w sercu lub okolicy szyi, objawy niedokrwienia mięśnia sercowego (stenokardialne), osłabienie, zawroty głowy, oszołomienie, bladość powłok, wzmożona potliwość, lęk przed śmiercią, duszność, prawie niewyczuwalne tętno, obniżenie ciśnienia tętniczego, możliwe wystąpienie wstrząsu.

67 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych Częstoskurcz, migotanie komór wstrząs kardiogenny Ostra niewydolność krążenia w wyniku zmniejszenia wydolności serca jako pompy. Wstrząs kardiogenny, poza częstoskurczem, migotaniem komór, może być wywołany: zawałem serca, zatorowością płucną, patologicznym, destrukcyjnym procesem w zastawkach, pęknięciem (tamponadą) serca. Objawy: bladość, zimna skóra, sinica, uczucie lęku, duszność, ból w klatce piersiowej, zaburzenia w narządach zmysłów, zastój w żyłach szyjnych, przyśpieszenie czynności serca, ciśnienie tętnicze serca niemożliwe do zmierzenia lub obniżone, z niewielką amplitudą skurczowo-rozkurczową. Uwaga. Każde zaburzenie rytmu ujawniające się u pacjenta powinno zostać wyjaśnione przez lekarza. Małopłytkowość Małopłytkowość jest to liczba płytek krwi wynosząca mniej niż /µl; objawy skazy krwotocznej (zaburzenia krzepnięcia krwi) pojawiają się zwykle wtedy, gdy liczba płytek wynosi mniej niż /µl. Małopłytkowość może być wrodzona lub nabyta. Toksyczne działanie alkoholu oraz brak kwasu foliowego w przewlekłym alkoholizmie powoduje zmniejszenie wytwarzania oraz wpływa negatywnie na czynność płytek. Po zaprzestaniu picia alkoholu liczba płytek wraca do normy w ciągu 5 12 dni K. Zawilska, Skazy krwotoczne płytkowe, [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy, s

68 66 Rozdział 4 Skazy krwotoczne osoczowe nabyte U chorych z zespołem uzależnienia od alkoholu może ujawnić się skaza krwotoczna osoczowa. Zazwyczaj powstaje w wyniku niedoborów wielu czynników krzepnięcia, co można stwierdzić u alkoholików, u których w wyniku wieloletniego picia dochodzi do różnorodnych powikłań somatycznych: niedożywienia, chorób wątroby i innych. Jedną z przyczyn zaburzeń krzepnięcia jest niedobór witaminy K, która bierze udział w hemostazie, modyfikując czynniki zespołu protrombiny. U alkoholików przyczyną jej braku może być upośledzone wytwarzanie witaminy K przy niedostatecznej jej podaży w pożywieniu lub upośledzone wchłanianie, np. spowodowane zespołem upośledzonego wchłaniania. Inną przyczyną skazy u osób uzależnionych mogą być choroby wątroby. Wątroba wytwarza niemal wszystkie czynniki krzepnięcia krwi, inhibitory krzepnięcia, składowe układu fibrynolizy, oczyszcza krew z produktów degradacji fibryny, aktywowanych czynników krzepnięcia i aktywatorów fibrynolizy. Skutkiem znacznego uszkodzenia wątroby jest zwiększona skłonność do krwawień. W przewlekłych chorobach wątroby występują objawy: krwawienia z nosa i dziąseł, krwotoki z górnego odcinka przewodu pokarmowego, podbiegnięcia krwawe, krwotoczne miesiączki, krwiomocz 17. W ostrym zapaleniu trzustki, obserwowanym częściej u alkoholików, może wystąpić rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe, które polega na uogólnionej aktywacji procesu krzepnięcia krwi. Powstają mnogie zakrzepy w mikrokrążeniu oraz w obrębie dużych naczyń, mogące być przyczyną niedokrwiennego uszkodzenia wielu narządów. Dochodzi wtedy do zużycia płytek krwi, fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia, a ich niedobór we krwi powoduje skazę krwotoczną. Obraz kliniczny w ostrym przebiegu jest groźny dla życia człowieka. Objawia się silnymi krwawieniami i niedokrwiennymi uszkodzeniami nerek, wątroby, zaburzeniami wymiany gazowej w płucach, wstrząsem, uszkodzeniem CUN. Przebieg przewlekły jest stosunkowo ła- 17 J. Windyga, Skazy krwotoczne osoczowe, [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy, s

69 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych godny, z niewielkimi objawami skazy krwotocznej, takimi jak częste, nawracające krwawienia z nosa 18. Uwaga. Każdy objaw zaburzeń krzepnięcia krwi powinien być przebadany przez lekarza. Niedokrwistość megaloblastyczna U osób z uzależnieniem od alkoholu tego typu niedokrwistość jest następstwem niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego w wyniku nieprawidłowej diety. Głównym źródłem witaminy B12 jest mięso i mleko. Witamina wchłania się w końcowym odcinku jelita cienkiego, po wcześniejszym związaniu z czynnikiem wewnętrznym (IF) wytwarzanym przez komórki błony śluzowej żołądka. Zapalenie błony śluzowej żołądka, często występujące u alkoholików, może być przyczyną zmniejszonego wydzielania czynnika wewnętrznego Castle a (IF), który pozwala na wchłanianie witaminy B12 w jelicie. Stany zapalne jelit mogą też wpływać na częstsze występowanie niedokrwistości u osób nadużywających alkoholu. Niedobór prowadzi do upośledzenia syntezy zasad purynowych, służących do budowania DNA, co objawia się zaburzeniami w tkankach, np. w przewodzie pokarmowym oraz w układzie nerwowym, upośledzeniem przemiany mieliny i zanikiem włókien nerwowych. Objawy ogólne: osłabienie i łatwa męczliwość, upośledzenie koncentracji i uwagi, ból i zawroty głowy, przyśpieszenie akcji serca, bladość skóry i błon śluzowych, utrata uczucia smaku, utrata łaknienia, chudnięcie, pieczenie języka, cechy stanu zapalnego, język gładki, ciemnoczerwony, nudności, zaparcia lub biegunka, przedwczesne siwienie, 18 Tamże, s

70 68 Rozdział 4 często nabyte bielactwo lub niewielkiego stopnia zażółcenie powłok. Objawy neurologiczne: parestezje rąk i stóp, kłucie opuszek palców stóp, objaw Lhermitte a, uczucie przechodzenia prądu wzdłuż kręgosłupa przy pochyleniu głowy do przodu (demielinizacja w części szyjnej rdzenia kręgowego), utrata czucia wibracji i czucia głębokiego, niestabilność chodu, zaburzenia mikcji (oddawania moczu), wskutek zmian nabłonka w pęcherzu moczowym, osłabienie wzroku i słuchu, osłabienie mięśni, objawy psychiatryczne: zespół otępienny, osłabienie pamięci, zaburzenia nastroju i urojenia 19. Uwaga. Choroba wymaga leczenia Choroby układu pokarmowego Anatomia i fizjologia. Układ pokarmowy zbudowany jest z przewodu pokarmowego oraz gruczołów trawiennych. Jego zadaniem jest dostarczenie organizmowi materiału do budowy i odnowy własnych tkanek oraz substancji energetycznych, służących do podtrzymania wszelkich procesów życiowych. Przewód pokarmowy ma kształt długiej cewy, rozpoczynającej się szparą ustną, a kończącej się odbytem. Stanowią go: jama ustna, gardło, przełyk, żołądek, jelito cienkie, jelito grube. Do gruczołów trawiennych zaliczamy wątrobę i trzustkę. Ściana przewodu pokarmowego zbudowana jest z trzech warstw (od wewnątrz): błony śluzowej, błony mięśniowej oraz błony surowiczej. Jelito cienkie rozpoczyna się od odźwiernika żołądka i kończy się ujściem do jelita grubego. Rozróżniamy w nim trzy odcinki: dwunastnicę, jelito czcze, jelito kręte. Powierzchnię błony śluzowej całego jelita cienkiego pokrywają kosmki jelitowe, za pomocą których odbywa 19 M. Podolak-Dawidziak, Niedokrwistość, [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy, s

71 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych się wchłanianie strawionego pokarmu, oraz gruczoły wydzielające sok jelitowy (trawienie pokarmu). Jelito grube rozpoczyna się w prawym dole biodrowym szerokim, workowatym, ślepo zakończonym odcinkiem, zwanym jelitem ślepym albo kątnicą. Jelito cienkie łączy się około 7 cm powyżej końca jelita ślepego. W pozostałym odcinku jelita grubego rozróżniamy: okrężnicę wstępującą, poprzeczną, zstępującą, esowatą oraz odbytnicę. Na granicy z okrężnicą wstępującą do jelita grubego uchodzi jelito cienkie, ograniczone zastawką krętniczo-kątniczą, co nie pozwala na cofanie treści z jelita grubego do cienkiego. Około 2,5 3,5 cm poniżej zastawki w ścianie jelita ślepego znajduje się ujście wyrostka robaczkowego, zaopatrzone w fałd błony śluzowej, zwanej zastawką tego wyrostka. Przykry zapach z ust halitoza To nieprzyjemny lub odpychający zapach z ust chorego, odczuwany przez innych. Dolegliwość ta w jednakowym stopniu dotyczy mężczyzn i kobiet, powodując zakłopotanie, wstyd oraz dyskomfort osoby chorej. Etiologia jest wieloczynnikowa. Najczęstszą przyczyną są: choroby jamy ustnej, często występujące u osób z zespołem uzależnienia od alkoholu, zwłaszcza w późniejszej fazie choroby, zaburzenia odporności, całkowite zaniedbanie higieny osobistej chorego w sytuacji ubóstwa socjalnego. Do chorób jamy ustnej zaliczamy: choroby śluzówki języka, choroby przyzębia, zaawansowaną próchnicę uzębienia, owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, nieczyszczone zęby lub protezy, zalegające resztki pokarmowe, nowotwory jamy ustnej, zwłaszcza u palaczy (osoby nadużywające alkoholu często uzależnione są od nikotyny). Inną przyczyną halitozy u nadużywających alkoholu są choroby przewodu pokarmowego, w których toksyczne działanie alkoholu jest jednym z czynników ryzyka. Do tego typu chorób zaliczamy: chorobę refluksową przełyku, achalazję przełyku, zapalenie błony śluzowej przełyku, żołądka i jelit, zespół upośledzonego wchłaniania. Szczególnie przykry zapach z ust wyczuwany jest w encefalopatii wątrobowej, towarzyszącej niewydolności wątroby, często występującej u uzależnionych (nagromadzenie amoniaku i produktów degradacji aminokwasów).

72 70 Rozdział 4 Przykry zapach z ust można również wyczuć u uzależnionych, chorujących na przewlekłe choroby nerek. Opisywanym powikłaniem zespołu uzależnienia od alkoholu jest kłębuszkowe zapalenie nerek, w przebiegu którego dochodzi do zwiększenia poziomu mocznika; wydychane powietrze ma wtedy amoniakalny zapach, a chory odczuwa słony smak w ustach 20. Wśród innych przyczyn fetoru z ust wymienia się picie napojów alkoholowych. W tym przypadku przyczyna jest łatwa do ustalenia 21. Dyspepsja niestrawność Jest to stan dyskomfortu w jamie brzusznej, pojawiający się u pacjenta po przyjęciu posiłku. Wyróżniamy dyspepsję na tle organicznym (40%) i czynnościowym (60%). Pacjenci w wywiadzie podmiotowym wymieniają występowanie bólu w nadbrzuszu, uczucie wzdęcia brzucha, odbijanie pustą lub kwaśną treścią, nudności o różnym nasileniu, wymioty. Dyspepsja może występować w przebiegu chorób układu pokarmowego: żołądka, dwunastnicy, wątroby, dróg żółciowych, trzustki lub jelit, jako efekt działania ubocznego przyjmowania leków, szczególnie antybiotyków, leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych, w przebiegu chorób innych układów, np. w przewlekłej niewydolności krążenia, cukrzycy, w zaburzeniach lękowych czy depresji. Używki, w tym nadużywanie alkoholu, również mogą stanowić przyczynę niestrawności 22. Gdy występują objawy alarmowe, mogące świadczyć o dyspepsji pochodzenia organicznego, chory wymaga szybkiej diagnostyki. Objawy alarmowe: uczucie sytości, objawy budzą chorego w nocy, 20 A. Dąbrowski, Objawy chorób układu pokarmowego, [w:] Badanie podmiotowe i przedmiotowe, red. A. Balcerzak i in., Medical Tribune Polska, Warszawa 2012, s G. Herold, Medycyna wewnętrzna. Repetytorium dla studentów medycyny i lekarzy, wyd. 5, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, s K. Marlicz, Dyspepsja, [w:] Interna Szczeklika, s. 910.

73 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych nawracające wymioty, jadłowstręt, dysfagia, trudności z przyjmowaniem pokarmu, szybka utrata wagi powyżej 10%, krwawienia z przewodu pokarmowego, żółtaczka, wyczuwalny guz w jamie brzusznej, dodatni wywiad rodzinny w kierunku choroby wrzodowej żołądka i raka. Krwawienia z przewodu pokarmowego Krwawienia z przewodu pokarmowego zwyczajowo dzielimy na: krwawienia z górnego odcinka (odcinek pomiędzy gardłem i dwunastnicą), krwawienia z dolnego odcinka (odcinek dalszy między dwunastnicą a odbytnicą). Ponadto wyróżnia się utajone krwawienie z przewodu pokarmowego. Jest to przewlekłe krwawienie niewielkiego stopnia, w którym lekarz rozpoznaje niedokrwistość z powodu niedoboru żelaza, a nie diagnozuje miejsca utraty krwi. Wykonywany jest wtedy test na obecność krwi w stolcu. Nie ma żadnych podstaw, by krwawienia utajone wiązać z używaniem i zwykłym spożyciem alkoholu. Natomiast nadużywanie alkoholu zwiększa ryzyko występowania choroby wrzodowej i nowotworów przewodu pokarmowego. Występuje ryzyko marskości wątroby, co powoduje wystąpienie nadciśnienia wrotnego (żylaki przełyku). U osób z zespołem uzależnienia diagnozujemy częściej zapalenia jelit. Te choroby mogą wtórnie wyzwalać krwawienia z przewodu pokarmowego, najczęściej z górnego odcinka. W przypadku chorób jelit występują krwawienia z dolnego odcinka 23. Objawy krwawienia z górnego odcinka: wymioty fusowate (kolor fusów od kawy), gdy krwawienie jest obfite, 23 M. Krawczyk, W. Patkowski, Krwawienie do przewodu pokarmowego, [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy, s

74 72 Rozdział 4 smoliste stolce (czarny kolor kału), gdy krwawienie jest niewielkie, krwiste wymioty i krwiste stolce, gdy krwawienie jest bardzo intensywne, osłabienie, zawroty głowy, omdlenie, bóle w klatce piersiowej, hipotonia ortostatyczna: w krwawieniach warto zbadać tętno i ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej lub siedzącej, przyśpieszenie tętna i obniżenie ciśnienia tętniczego więcej niż 10 mmhg po wstaniu może świadczyć o utracie 1000 ml krwi, objawy niedokrwistości: chłodna skóra kończyn, skąpomocz, zaburzenia świadomości, cechy przewlekłej choroby wątroby: pajączki naczyniowe na skórze klatki piersiowej, ginekomastia, utrata owłosienia łonowego i pachowego, zażółcenie powłok, palce pałeczkowate, wodobrzusze, obrzęki podudzi, grubofaliste drżenia rąk o charakterze trzepotania, objawy choroby nowotworowej: niedobór masy ciała, powiększona, twarda wątroba, twarde węzły chłonne. Objawy krwawienia z dolnego odcinka: jasnoczerwona krew w stolcu (lewa połowa okrężnicy), krew o barwie ciemnej przemieszana ze stolcem (prawa połowa okrężnicy). Badając barwę stolca, trzeba upewnić się, czy pacjent nie spożywał buraczków ćwikłowych, nie przyjmował preparatów żelaza, bizmutu, które zabarwiają stolec na kolor czarny. Wymioty fusowate, smoliste stolce mają barwę czarną, ze względu na hematynę, która powstaje w wyniku oddziaływania kwasu solnego na hemoglobinę, która jest składnikiem krwinki czerwonej. Uwaga. Każde krwawienie wymaga szybkiej konsultacji lekarskiej. Niewyjaśniona utrata masy ciała Utrata masy ciała jest następstwem zmniejszonej kaloryczności spożywanych posiłków, zwiększonego wydatku energetycznego lub utraty związków energetycznych z moczem i kałem.

75 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych U pacjentów z zespołem uzależnienia od alkoholu obserwuje się utratę masy ciała szczególnie w późnej fazie przebiegu choroby. Zespół uzależnienia od alkoholu ma charakter przewlekły, powikłania somatyczne i psychiczne towarzyszące zespołowi w okresie zejściowym, późnym (około 10 lat silnego nadużywania alkoholu), niosą wyniszczenie biologiczne organizmu, objawiające się dużą utratą masy ciała. Alkoholizm doprowadza do ubóstwa socjalnego, braku pracy, braku środków do życia, samotności, przewlekłego zatrucia alkoholem. Przeznaczanie wszystkich środków na alkohol i substancje alkoholopodobne doprowadza w efekcie do niskokalorycznej, nieprawidłowej, niezbilansowanej diety, co powoduje spadek wagi. Niedobór pokarmowy jest przyczyną zubożenia tkankowego (jest to długi proces w przypadku magazynowania substancji odżywczych, np. źródeł energii, białek i niektórych witamin oraz pierwiastków śladowych), a następnie zmian biochemicznych (zmniejszenie substancji niedoborowej we krwi lub moczu), zaburzeń czynnościowych, wczesnych zmian histologicznych, a w końcu objawów klinicznych. Pacjenci nadużywający alkoholu, pytani o sposób odżywiania, są zwykle niewiarygodni. Najczęściej potrzebny jest wywiad środowiskowy, uzyskany z otoczenia społecznego, w którym pacjent żyje. Wchłanianie i metabolizm składników odżywczych są upośledzone. Alkoholicy, jeżeli przybierają na wadze, to w wyniku dużej zawartości energetycznej alkoholu. Zespół uzależnienia od alkoholu niesie ze sobą niedobór każdego składnika pokarmowego, klinicznie wyraźnie uwidacznia się brak tiaminy. Objawy wyniszczenia, głodzenia 24 : zmniejszenie masy ciała, które może sięgać nawet 50% u dorosłych, w największym stopniu dotyczą wątroby i jelit, w umiarkowanym stopniu serca i nerek, a w mniejszym układu nerwowego, wychudzenie: najbardziej widoczne w miejscach fizjologicznych depozytów tłuszczów i zanikłych mięśni, gdzie widać uwypuklające się kości, skóra twarda, sucha, mało sprężysta, blada, zimna, plackowate, brązowe przebarwienia na skórze, 24 M. Pertkiewicz, Leczenie żywieniowe, [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy, s

76 74 Rozdział 4 włosy suche, przerzedzone, łatwo wypadają, większość układów organizmu objęta procesem chorobowym, biegunka, zwolnienie rytmu pracy serca (serce i objętość wyrzutowa ulegają zmniejszeniu), zmniejszenie ciśnienia tętniczego i żylnego, zmniejszenie częstości oddechów (objętość minutowa i pojemność życiowa płuc zmniejszają się), zanik gonad z utratą popędu płciowego (u kobiet zanik miesiączki), apatia, drażliwość, upośledzenie odporności (częste zakażenia), zdolność do pracy fizycznej zmniejszona w wyniku zaniku mięśni, hipotermia, zmniejszenie fizjologicznej ciepłoty ciała, ryzyko śmierci, obrzęki głodowe (stężenie białka w surowicy jest prawidłowe, ale w wyniku utraty tłuszczu ilość wody pozakomórkowej wzrasta), małe napięcie tkanek i mała sprężystość tkanek 25. Zapalenie błony śluzowej przełyku Przełyk to najwęższa część przewodu pokarmowego, o długości cm i średnicy mm. Krótka część szyjna leży bezpośrednio za tchawicą, najdłuższa część piersiowa biegnie w śródpiersiu tylnym w kierunku ku dołowi. Najkrótsza część brzuszna, długości 2 5 cm, rozpoczyna się po przejściu przez otwór przełykowy przepony i kończy się wpustem żołądka. Jedną z przyczyn zapalenia przełyku jest nadużywanie alkoholu (chemiczne zapalenie przełyku alkohol jest czynnikiem drażniącym). Objawy: zgaga (objaw specyficzny dla refluksowego zapalenia przełyku), dysfagia, głównie przy spożyciu stałych pokarmów, 25 MSD Manual. Podręcznik diagnostyki i terapii, red. R. Berkow, Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 1995, s

77 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych odynofagia, bolesne połykanie, niedokrwistość związana z przewlekłym krwawieniem 26. Zespół Mallory ego Weissa Zespół częsty u osób z zespołem uzależnienia od alkoholu To podłużne, częściowe pęknięcie ściany przełyku w miejscu ujścia przełyku do żołądka, może przechodzić na ścianę żołądka 27. Występuje po dłuższym okresie wymiotów i odruchów wymiotnych. Krwawienie ma zwykle małe nasilenie i wykazuje tendencje do sam-oograniczania. Objawy: krwawe wymioty po wymiotowaniu treścią pokarmową, kaszlu lub wysiłku fizycznym, silne krwawienie jest najczęściej spowodowane pęknięciem żylaków przełyku, wymioty jasnoczerwoną krwią (wymioty ciemnoczerwoną krwią charakterystyczne dla krwawień z żylaków przełyku), ból w klatce piersiowej. Refluksowe zapalenie przełyku Polega na zarzucaniu zawartości żołądka do przełyku z powodu niesprawności mechanizmu zamykania dolnego zwieracza przełyku 28. Objawy: zgaga, piekące bóle za mostkiem, szczególnie w pozycji leżącej i po posiłkach, uczucie ucisku, odbijanie pustą treścią, trudności w połykaniu, zwracanie resztek pokarmowych, bóle i pieczenie w nadbrzuszu, 26 R. Talar-Wojnarowska, A. Gąsiorowska, E. Małecka-Panas, Choroba refluksowa przełyku, [w:] Interna Szczeklika, s P. Daniel, E. Małecka-Panas, Biegunka, [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy, s R. Talar-Wojnarowska, E. Małecka-Panas, Choroba refluksowa przełyku, [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy, s

78 76 Rozdział 4 posmak soli lub mydła w ustach po odbijaniu, nudności, wymioty, bóle zamostkowe (różnicować trzeba z chorobą wieńcową) 29. Zapalenie błony śluzowej żołądka (ostre i przewlekle) Żołądek to workowate rozszerzenie przewodu pokarmowego; spełnia dwa zadania: stanowi zbiornik pokarmu oraz jest narządem wydzielniczym wytwarzającym kwas solny i enzymy, pod wpływem których pokarm zostaje zmieniony w płynną miazgę (chymus). Zbudowany jest z dwóch ścian: przedniej i tylnej. Ściany łączą się u góry wzdłuż krzywizny mniejszej i u dołu wzdłuż krzywizny większej. W górnym końcu krzywizny mniejszej żołądek łączy się z przełykiem za pomocą wpustu. Ujście żołądka do dwunastnicy nazywa się odźwiernikiem. W błonie śluzowej żołądka znajdują się dwa rodzaje komórek gruczołowych: gruczoły żołądkowe właściwe i gruczoły odźwiernikowe. Gruczoły właściwe wydzielają pepsynogen i kwas solny. Pepsynogen w obecności kwasu solnego zmienia się w pepsynę, która jest enzymem proteolitycznym żołądka. Gruczoły odźwiernikowe wydzielają śluz, który na powierzchni błony śluzowej żołądka tworzy ochronną warstwę, przeciwdziałającą samostrawieniu przez enzymy żołądkowe. Alkohol może być czynnikiem działającym toksycznie na komórki błony śluzowej żołądka, wywołując stan zapalny. W obrazie histologicznym widoczne są ubytki nabłonka śluzówki na powierzchni, aż do większych nadżerek idących w głąb błony (nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka). Objawy: brak łaknienia, nudności, wymioty, odbijania, bóle w dołku podsercowym, nieprzyjemny smak w ustach, uczucie pełności w brzuchu, 29 G. Herold, Medycyna wewnętrzna, s

79 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych uczucie ucisku w nadbrzuszu, może dojść do zaniku komórek okładzinowych, co doprowadzić może do bezkwaśności, brak czynnika wewnętrznego (Castla) uniemożliwia wchłanianie witaminy B12, co wywołuje niedokrwistość Adisona Biermera, wzdęcia 30. Powikłania: krwawienia z żołądka, duże ryzyko raka żołądka u pacjentów nieleczonych, z dodatnim wywiadem rodzinnym. Leczenie zaczynamy od zalecenia odstawienia alkoholu. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Dwunastnica jest pierwszą częścią jelita cienkiego, długości około 25 cm. Nie ma ona krezki i jest przytwierdzona do tylnej ściany jamy brzusznej, leżąc pozaotrzewnowo. Uchodzą do niej przewody wyprowadzające dwóch największych gruczołów trawiennych wątroby (ujście przewodu żółciowego wspólnego) i trzustki (przewodu trzustkowego). W patomechanizmie dochodzi do ubytku tkankowego, czyli powstania niszy wrzodowej. Objawy: przebieg może być bezobjawowy i niekiedy nagły krwotok ujawnia chorobę, typowy ból wrzodowy pojawia się godzinę lub dwie po posiłku, w chorobie wrzodowej dwunastnicy ból często występuje na czczo, ustępuje po posiłku i znów pojawia się po dwóch godzinach, ból brzucha ma charakter tępy, trudno pacjentowi wskazać jego lokalizację, uciskowo ból w chorobie wrzodowej żołądka lokalizujemy w dołku podsercowym, uciskowo ból w chorobie wrzodowej dwunastnicy lokalizujemy na prawo od pępka, ból we wrzodach wpustu promieniuje do klatki piersiowej, bóle trwają zwykle kilka tygodni, a nawet miesięcy i nagle ustępują, następuje remisja bez żadnego leczenia, 30 K. Marlicz, Zapalenie żołądka, [w:] Interna Szczeklika, s. 913.

80 78 Rozdział 4 objawy mogą ulegać wznowie, często w okresie jesiennym lub wiosennym, zanik okresowych remisji i ciągłe utrzymywanie się bólu może świadczyć o tym, że wrzód nie goi się i penetruje do sąsiednich narządów, charakterystyczne jest zanikanie bólów po krwawieniu z wrzodu, rzadko występują wymioty, odbijanie kwaśną treścią, zaparcia lub biegunki, utrata apetytu, spadek wagi, niedokrwistość 31. Uwaga. Długotrwała nisza wrzodowa w żołądku może ulec zrakowaceniu. Wymaga diagnostyki gastrologicznej, wykonania gastroskopii. Alkoholowe uszkodzenie wątroby Wątroba jest największym gruczołem, waży około 1,5 kg, znajduje się w podżebrzu prawym, zajmuje znaczną część nadbrzusza i sięga do podżebrza lewego. Jest silnie ukrwiona. Jest miękka, krucha, stąd przy urazach może pękać. Otoczona jest torebką, która wnika razem z przewodem wątrobowym do wnętrza gruczołu, miąższu, tworząc zrąb, rusztowanie dla tkanki gruczołowej. Ma budowę zrazikową. Zraziki zbudowane są z komórek wątrobowych, hepatocytów, które są ułożone w beleczki, przebiegające promieniście dookoła osi zrazika. Sieć naczyń włosowatych żylnych przebiega między beleczkami, niekiedy ściana tych naczyń jest niekompletna, wskutek czego komórki wątrobowe są w bezpośrednim kontakcie z krwią. Beleczki zbudowane są z dwóch warstw komórek, pomiędzy którymi znajdują się szczeliny tworzące kanaliki żółciowe, do nich komórki wątrobowe wydzielają żółć. Sieć kanalików żółciowych jest niezależna od sieci naczyniowej. Kanaliki żółciowe wpadają do przewodzików żółciowych międzyzrazikowych, a dalej do przewodu wątrobowego wspólnego, który wychodzi 31 W. Bartnik, Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, [w:] Interna Szczeklika, s. 917.

81 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych z wrót wątroby. Tętnica wątrobowa i żyła wrotna przechodzą przez wrota wątroby i dzielą się na coraz mniejsze gałązki, biegnące pomiędzy zrazikami (naczynia międzyzrazikowe). Gałązki międzyzrazikowe żyły wrotnej zamieniają się w naczynia włosowate, zdążające promieniście do środka każdego zrazika, gdzie wpadają do żyły środkowej zrazika; dalej łączą się w większe naczynia, żyły wątrobowe, wpadające do żyły głównej dolnej. Przewód wątrobowy wspólny łączy się z przewodem pęcherzykowym, wychodzącym z pęcherzyka żółciowego, tworząc przewód żółciowy wspólny. Końcowy odcinek przewodu żółciowego wspólnego spotyka się z przewodem trzustkowym przed wejściem do ściany dwunastnicy, którą wspólnie przebijają ukośnie i otwierają się na brodawce większej dwunastnicy. Wątroba wytwarza żółć, magazynuje glikogen, tłuszcze, białka, witaminy, bierze udział w tworzeniu i niszczeniu krwinek czerwonych, pełni rolę odtruwającą, wytwarza białka osocza, fibrynogen i protrombinę, jest centralnym narządem przemiany węglowodanów, białek i tłuszczów. W wątrobie odbywa się przemiana glukozy na glikogen, który jest magazynowany w hepatocytach. Glukoza jest podstawowym materiałem energetycznym; z chwilą gdy zapotrzebowanie na glukozę przewyższy jej dowóz z pokarmem, enzymy wątroby zmieniają zmagazynowany w niej glikogen na cukier, który zostanie wydzielony do krwi. Wątroba reguluje również stężenia poszczególnych aminokwasów we krwi, tu odbywa się przemiana aminokwasów na glukozę i mocznik (wydalany przez nerki), glukoza wykorzystana zostaje do syntezy glikogenu. W wątrobie powstają albuminy krwi oraz wytwarzana jest protrombina, enzym biorący udział w krzepnięciu krwi. Poza tym wątroba reguluje gospodarkę żelaza i miedzi, które się w niej gromadzą. Tu wytwarzana jest heparyna, substancja zapobiegająca krzepnięciu krwi. Wątroba wychwytuje również z krwi substancje trujące, które powstają w jelitach wskutek procesów gnilnych lub dostają się do krwi wraz z pokarmem. Substancje te w wątrobie zostają związane i wydalone do żółci bądź przez nerki. Przewlekłe spożywanie alkoholu może być przyczyną wielu różnych typów uszkodzeń wątroby. Granica toksycznego wpływu alkoholu jest indywidualna, zależna od przebytych chorób, płci (pojemność

82 80 Rozdział 4 dehydrogenazy alkoholowej u kobiet jest znacznie mniejsza niż u mężczyzn), niedostatecznego lub nieprawidłowego odżywiania i innych. Nadużywanie alkoholu doprowadza do inicjacji mikrosomalnego, zależnego od cytochromu P450, oksydującego alkohol systemu MEOS. Rozkład alkoholu następuje nie tylko przez dehydrogenazę alkoholową, ale dodatkowo przez MEOS. Zwiększone zużycie tlenu prze MEOS prowadzi do niedotlenienia centralnych zrazików w wątrobie. Powstający przy rozpadzie alkoholu aldehyd octowy działa toksycznie na wątrobę. Regularne picie alkoholu może spowodować stłuszczeniową chorobę wątroby, zwaną stłuszczeniem. Jest to rozlane odkładanie się kropelek tłuszczów (trójglicerydów) w nie mniej niż połowie hepatocytów (komórek wątrobowych). Jeżeli zajęte jest mniej niż połowa komórek. definiujemy stłuszczenie komórek wątrobowych. Jedną z przyczyn wywołujących jest działanie alkoholu 32. Alkoholowe stłuszczenie może ustępować w efekcie abstynencji, jednak w przypadku niezaprzestania picia alkoholu choroba ta predysponuje do wystąpienia zwłóknienia oraz marskości wątroby 33. Wyróżniamy trzy stadia: czyste stłuszczenie wątroby bez odczynów zapalnych, zapalenie wątroby tłuszczowe, drobnoguzkowa marskość wątroby (marskość tłuszczowa). W czystym stłuszczeniu i zapaleniu wątroby rokowania są dobre, odstawienie alkoholu powodować może odwrócenie zmian patologicznych. W stadium trzecim, marskości tłuszczowej, grożą powikłania w postaci niewydolności wątroby i nadciśnienia wrotnego 34. Objawy (połowa chorych w fazie początkowej nie ma żadnych objawów): powiększenie wątroby (90%), powiększenie śledziony (30%), brak łaknienia, nudności, 32 T. Mach, Alkoholowe zapalenie wątroby, [w:] Interna Szczeklika, s M. R. Lucey, P. Mathurin, T. R. Morgan, Alkoholowe zapalenie wątroby, Medycyna po Dyplomie 2010, vol. 19, nr 2 (167), s T. Mach, Alkoholowe stłuszczenie wątroby, [w:] Interna Szczeklika, s

83 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych utrata masy, bóle w prawym nadbrzuszu, żółtaczka, gorączka. Podczas przewlekłego przebiegu choroby dochodzić może do powikłań, takich jak: zespół Zievego alkoholowe uszkodzenie wątroby, niedokrwistość hemolityczna, hiperlipidemia, marskość wątroby z niewydolnością wątroby, nadciśnienie wrotne i następstwa, piorunujące zapalenie wątroby, hipoglikemie (niedocukrzenie), hamowanie glukoneogenezy przez alkohol, pozawątrobowe uszkodzenia alkoholowe 35. Uwaga. W alkoholowym uszkodzeniu wątroby nie stosujemy leków. Jedyne skuteczne leczenie to abstynencja alkoholowa. Marskość wątroby Jest to zniszczenie struktury zrazików i naczyń wątroby z zapalnym włóknieniem, wytworzeniem łącznotkankowych przegród i powstawaniem guzków regeneracyjnych 36. Marskość czynnościowo powoduje niewydolność wątroby oraz nadciśnienie wrotne. Uważa się, że ponad 50% przypadków marskości wątroby powoduje nadużywanie alkoholu. Objawy: zmniejszenie sprawności, uczucie rozbicia, ucisk w nadbrzuszu, uczucie pełności, nudności, utrata wagi, przykurcz Dupuytrena, zanik wtórnego owłosienia męskiego, 35 G. Herold, Medycyna wewnętrzna, s T. Mach, Alkoholowa marskość wątroby, [w:] Interna Szczeklika, s

84 82 Rozdział 4 zanik potencji, zanik jąder, rozrost sutków, naczyniaki pajączkowate na skórze, teleangiektazje (rozszerzenia naczyniowe) widoczne na skórze, siniaczenie, zmiany krzepliwości krwi, widoczne rumienie dłoni i podeszw, lakierowany język, wargi, żółtaczka ze świądem i śladami drapania na skórze, białe paznokcie, białe plamy po ochłodzeniu, zaburzenia miesiączkowania lub wtórny brak miesiączki 37. Ostra niewydolność wątroby Nadużywanie alkoholu może ułatwić inicjację ostrej i przewlekłej niewydolności wątroby. W tym wypadku dochodzi do zaburzeń w organizmie chorego, wynikających z niedomogi wszystkich czynności wątroby, tj. matabolizacji, syntezy i wydzielania. Następstwa zatrucia endogennego ujawniają się pozawątrobowo w sposób najbardziej dramatyczny w: sferze neuropsychicznej, tzw. śpiączką wątrobową, nerkach, sercu, mięśniach. Ostra niewydolność wątroby, czyli rozległa martwica, nazywana jest ostrym zanikiem wątroby. Przyczyną jest nie tylko nagły atak wirusa, ale również zatrucie egzogenne. Może dotyczyć wątroby zdrowej, ale także wątroby marskiej (zespół uzależnienia od alkoholu) 38. Patomechanizm śpiączki wiązany jest ze zwiększeniem stężenia amoniaku we krwi tętniczej i jego dalszym wpływem na mechanizmy energetyczne tkanki mózgowej oraz na tzw. fałszywe przenośniki nerwowe. Wzmożone powstawanie amoniaku w jelicie występuje po 37 G. Herold, Medycyna wewnętrzna, s K. Gibiński, Choroby wątroby, [w:] Choroby wewnętrzne..., s

85 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych krwotokach żołądkowo-jelitowych, np. z powodu żylaków lub nieprawidłowej diety bogatej w białko. Brak jest odtruwającego działania wątroby w stosunku do toksycznych dla centralnego układu nerwowego związków, takich jak: amoniak, merkaptan, kwasy żółciowe, kwas y-aminomasłowy GABA 39. Przebieg śpiączki wątrobowej dzielimy na cztery etapy, w zależności od stanu świadomości chorego: I stadium lekkie zaburzenia w zachowaniu lub charakterologiczne: senność, splątanie, osłabienie koncentracji, spowolnienie, wahania nastroju, zamazana mowa, drżenie grubofaliste, niepokój ruchowy lub apatia, chory prawidłowo reaguje na bodźce zewnętrzne, odruchy są prawidłowe, II stadium (praecoma) świadomość przyćmiona: większa senność i apatia, zmiany prób pisma i testy rachunkowe, można nawiązać kontakt z chorym, odruchy ścięgniste zniesione bądź wzmożone, dodatni odruch Babińskiego, III stadium śpiączka jest pełna: chory śpi prawie cały czas, ale można go obudzić, drżenie, nie można nawiązać kontaktu z pacjentem, pojawia się cuchnący oddech (zapach surowej wątroby), sztywność mięśni, rotacja ramienia do wewnątrz, cechy odmóżdżenia, 39 A. Boroń-Kaczmarska, Ostra niewydolność wątroby, [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy, s

86 84 Rozdział 4 IV stadium (coma depasse) nieodwracalny stan agonalny 40. Przebieg choroby jest szybki i prawie zawsze kończy się zgonem. Nadciśnienie wrotne 41 Całkowita ilość krwi przepływająca przez wątrobę wynosi około 1500 ml/min; 2/3 tej krwi pochodzi z żyły wrotnej, 1/3 z tętnicy wątrobowej. Prawidłowo wątroba zaopatrywana jest w tlen w połowie przez krew tętniczą, a w połowie przez krew żylną. Upraszczając, w marskości wątroby, gdy dochodzi do zbliznowacenia narządu, krew żylna w żyle wrotnej ma trudności przepływu przez narząd, dochodzi do zwiększenia oporu w obszarze wrotnym, co doprowadza do nadciśnienia wrotnego. Krew szuka sobie miejsca przepływu i w następstwie nadciśnienia rozwija się krążenie oboczne od układu żyły wrotnej do układu żyły głównej: połączenie oboczne, wrotno-żołądkowo-przełykowe powstają wtedy żylaki przełyku i dna żołądka, stąd krwotoki z żylaków przełyku u osób nadużywających alkohol, połączenie oboczne okołopępkowe na skórze brzucha widoczne żyły krążenia obocznego, nazywane głową meduzy, połączenia żołądkowo-przeponowo-nadnerczowe i nerkowe. Głównym objawem nadciśnienie wrotnego jest wodobrzusze: uwypuklony brzuch, w pozycji leżącej wydatne boczne części brzucha, wyrównany pępek, niestosunek pomiędzy wychudzonymi kończynami a uwypuklonym brzuchem, brak tchu. Uwaga. Nadciśnienie wrotne jest przyczyną zaburzeń hormonalnych. Następuje zmniejszenie stężenia testosteronu, a wzrost stężenia estrogenu. 40 M. E. Mailliard, M. F. Sorrell, Alkoholowa choroba wątroby, [w:] Interna Harrisona, s J. Juszczyk, Wodobrzusze, [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy, s

87 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych Żylaki przełyku Z powodu długotrwałego lub nasilonego nadciśnienia wrotnego kolaterale żylne, łączące żyłę wrotną z żyłami głównymi, poszerzają się i krew płynąca w żyle wrotnej kieruje się przez żyły wieńcowe żołądka do przełykowego splotu żylnego i żyły głównej górnej 42. Zwiększony opór naczyniowy w łożysku żyły wrotnej odpowiada za nadmierne wypełnienie żył przełyku i żołądka. W miarę wzrostu ciśnienia w naczyniach i zwiększania się ich średnicy zwiększa się napięcie ściany, aż do rozerwania naczynia i krwotoku. Poszerzone żylaki mogą pęknąć i krwawić z powodu podwyższonego ciśnienia w żyłach i owrzodzeń spowodowanych zapaleniem błony śluzowej żołądka. Krwawienie z żylaków przełyku jest najczęstszą przyczyną zgonu pacjentów z marskością wątroby 43. Żylaki przełyku występują u 90% pacjentów z marskością wątroby na tle nadużywania alkoholu. Objawy: żylaki przełyku do momentu pęknięcia mogą być zupełnie bezobjawowe, pęknięcie żylaków powoduje bezbolesne masywne krwawienie, występują wymioty ciemnobrązową krwią, rzadziej obserwuje się fusowate wymioty i smoliste stolce (krwawienie o niewielkim nasileniu), powiększenie wątroby, powiększenie śledziony, wodobrzusze, żółtaczka, rumień dłoni, palce pałeczkowate, pajączki naczyniowe, powiększenie ślinianek, symetryczna utrata tkanki podskórnej okolicy skroniowej. Uwaga. Potrzebna szybka pomoc lekarska, duże ryzyko zgonu przy masywnym krwotoku. 42 Tamże, s M. Russo, Krwawienie z żylaków przełyku, Medycyna po Dyplomie 2003, vol. 2, nr 10 (91), s

88 86 Rozdział 4 Zapalenie trzustki: ostre i przewlekłe Trzustka jest narządem układu pokarmowego, znajdującym się w lewym podżebrzu, jest ułożona poprzecznie na tylnej ścianie jamy brzusznej za żołądkiem, na poziomie I i II kręgu lędźwiowego. Rozróżniamy w niej: głowę, położoną wewnątrz pętli dwunastniczej; trzon, ciągnący się poprzecznie ku stronie lewej i nieco ku górze, oraz ogon, sięgający do wnęki śledziony. Trzustka ma budowę zrazikową. Pęcherzyki gruczołowe wydzielają zymogen do światła pęcherzyka, skąd przewodzikami zrazikowymi przenoszony jest do przewodu trzustkowego. Wśród tkanki w zrazikach rozsiane są grupy odmiennych komórek, tworzące wyspy trzustki. Komórki te nie mają przewodów wyprowadzających, lecz są oplecione gęstą siecią naczyń krwionośnych włosowatych. Komórki beta tych wysp wydzielają hormon insulinę. W trzustce wytwarzany jest również glukagon, czynnik hiperglikemiczny, podnoszący stężenie glukozy we krwi przez rozpad glikogenu. W organizmie trzustka pełni funkcję wewnątrzwydzielniczą i zewnątrzwydzielniczą. Funkcja wewnątrzwydzielnicza związana jest z wydzielaniem insuliny i glukagonu oraz utrzymywaniem prawidłowej gospodarki węglowodanowej. Działanie zewnątrzwydzielnicze polega na wytwarzaniu wydzieliny, w skład której wchodzą: woda i jony (węglanowy i chlorkowy) oraz enzymy trawienne. Trzustka wydziela enzymy proteolityczne; dla ochrony własnej tkanki wytwarzane są jako nieczynne zymogeny, trypsyna, chymotrypsyna, elastaza, fosfolipaza A, karboksypeptydaza. Zymogeny uaktywniane są w dwunastnicy przez wytworzone tam enterokinazy. Wydziela również inhibitory proteaz oraz amylazy, lipazy i nukleazy, które wydzielane są w aktywnej postaci, ale nie mogą niszczyć własnej tkanki. Choroba trzustki wewnątrzwydzielniczej (cukrzyca) nie powoduje żadnych zaburzeń czynności zewnątrzwydzielniczej, natomiast w zaawansowanym, przewlekłym zapaleniu trzustki (często występującym jako powikłanie zespołu uzależnienia od alkoholu) może dochodzić do ograniczenia czynności wewnątrzwydzielniczej rozwija się cukrzyca z niewydolności trzustki (alkoholicy). Aż 30 40% przypadków ostrego zapalenia trzustki jest wynikiem nadużywania alkoholu. Obecnie przyjmuje się, że ma charakter wtór-

89 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych ny; alkoholowe zapalenie trzustki jest od początku chorobą o charakterze przewlekłym 44. Każdy czynnik wywołujący ostre zapalenie trzustki może również odpowiadać za kolejny rzut choroby. Dwie przyczyny: alkohol i kamica przewodu żółciowego wspólnego leżą u podłoża ponad 70% ataków 45. Objawy: ból w nadbrzuszu, ostry, mogący promieniować wszędzie, również do klatki piersiowej, opasujący; chorzy często podają: gorące, rozlane żelazo w brzuchu, cios nożem w brzuch, nudności, wymioty, wzdęcie brzucha, bębnica, porażenie jelit cisza w jelitach, gorączka, obniżenie ciśnienia tętniczego, wstrząs, żółtaczka, zaczerwienienie twarzy, rzadko niebieskawe (zasinienie) plamy wokół pępka (objaw Cullena) albo na bokach tułowia (objaw Grey Turnera) złe dla rokowania, puchlina brzuszna 46. Istnieją cztery teorie tłumaczące patogenezę alkoholowego, przewlekłego zapalenia trzustki 47 : teoria czopów proteinowych i zwężenia przewodów, teoria toksyczno-metaboliczna, teoria stresu oksydacyjnego i teoria martwicy z włóknieniem. W prawidłowych warunkach alkohol metabolizowany jest w komórkach pęcherzykowych trzustki na drodze oksydacyjnej i nieoksydacyjnej, dlatego możliwe, że nadmierna podaż alkoholu może mieć bezpośrednie działanie niszczące komórki trzustki. Jedną z najwcześniej pojawiających się nieprawidło- 44 L. Gullo, M. Migliori, M. A. Brunetti, M. Manca, Alkoholowe zapalenie trzustki: nowe spojrzenie na starą chorobę, Medycyna po Dyplomie 2006, vol. 15, nr 5 (122), s L. Somogyi, S. P. Martin, Ch. D. Ulrich, Ponowne ostre zapalenie trzustki, Medycyna po Dyplomie 2003, vol. 12, nr 5 (86 ), s A. Dąbrowski, G. Jurkowska, U. Wereszczyńska-Siemiątkowska, Ostre zapalenie trzustki, [w:] Interna Szczeklika, s N. J. Greenberger, P. Toskes, Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki, [w:] Interna Harrisona, s

90 88 Rozdział 4 wości u pacjentów z alkoholowym przewlekłym zapaleniem trzustki jest podwyższenie białek w soku trzustkowym, czego prawdopodobnym następstwem jest tworzenie czopów proteinowych w drobnych przewodach wydzielniczych trzustki. Powoduje to ich zwężenie, a następnie włóknienie zrazikowe 48. Aż 80% przypadków przewlekłego zapalenia trzustki wywołane jest nadużywaniem alkoholu. Objawy: obraz kliniczny często skąpoobjawowy, ból mogący trwać od kilku godzin do kilku dni, nigdy nie ma charakteru kolki, ból umiejscowiony jest w nadbrzuszu i może promieniować w obie strony, aż do pleców, nietolerancja glukozy, późny okres przewlekłego zapalenia często jest bezobjawowy, ból często ma charakter opasujący, może pojawiać się późny ból po jedzeniu, nawracająca żółtaczka, objawy niedożywienia, nietolerancja pożywienia (tłuszcz): objawy dyspeptyczne; nudności; wymioty; stolce tłuszczowe 49. Uwaga. U pacjentów zwiększone ryzyko raka trzustki Zaburzenia neurologiczne 50 Anatomia i fizjologia układu nerwowego. Układ nerwowy składa się z ośrodkowego układu nerwowego (OUN) oraz obwodowego układu nerwowego. Oba te układy są połączone ze sobą i składają się ze struktur i podstruktur złożonych z milionów komórek nerwowych, czyli neuronów. Ośrodkowy układ nerwowy składa się z mózgowia i rdze- 48 L. Gullo, M. Migliori, M. A. Brunetti, M. Manca, Alkoholowe zapalenie trzustki, s G. Herold, Medycyna wewnętrzna, s D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007, s. 612.

91 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych nia kręgowego. Mózgowie zbudowane jest z mózgu, móżdżku oraz pnia mózgu. Obwodowy układ nerwowy obejmuje nerwy występujące poza mózgowiem oraz rdzeniem kręgowym. W jego skład wchodzą: somatyczny i autonomiczny układ nerwowy. Somatyczny układ nerwowy obejmuje nerwy, które przekazują informacje z narządów zmysłów do OUN oraz z OUN do mięśni i gruczołów. Autonomiczny układ nerwowy steruje pracą narządów wewnętrznych i składa się z dwóch części: układu współczulnego (sympatycznego) oraz układu przywspółczulnego (parasympatycznego). Układ nerwowy współczulny to sieć neuronów, której rolą jest przygotowanie narządów wewnętrznych do wydatkowania energii. Włókna nerwowe dochodzą do narządów wewnętrznych i przygotowują je do zachowań związanych z reagowaniem na zagrożenia: nasilają aktywność układu oddechowego, przyśpieszają tętno, hamują procesy trawienne (gruczoły potowe, nadnercza, wątroba, mięśnie obkurczające naczynia, mięśnie prostujące włosy na skórze unerwione są wyłącznie współczulnie). Działanie tego układu ma charakter kataboliczny. Układ przywspółczulny ma działanie przeciwstawne. Nazywamy go anabolicznym. Mózgowie składa się z trzech części: tyłomózgowia, śródmózgowia i przodomózgowia. Tyłomózgowie, czyli tylna część mózgowia, składa się z rdzenia przedłużonego, mostu oraz móżdżku. Rdzeń przedłużony, most, śródmózgowie oraz niektóre centralnie położone struktury przodomózgowia tworzą pień mózgu. Śródmózgowie znajduje się w centralnej części mózgowia. Jedną z ważnych struktur śródmózgowia jest istota czarna, stanowiąca początek drogi nerwowej, wydzielającej dopaminę. Zewnętrzną część przodomózgowia tworzy kora mózgowa. Pod korą mózgową znajdują się takie struktury, jak: wzgórze (wychodzi większość połączeń nerwowych do kory), jądra podstawy (zasadnicza rola w niektórych aspektach aktywności ruchowej), układ limbiczny (obrzeże dookoła pnia mózgu, powstawanie motywacji i emocje, łaknienie, pragnienie, aktywność seksualna, lęk, agresja). Wzgórze i podwzgórze składają się na międzymózgowie; pozostałe części przodomózgowia tworzą kresomózgowie J. W. Kalat, Biologiczne podstawy psychologii, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2013, s

92 90 Rozdział 4 Neuropatia obwodowa Jest to zespół objawów, na który składają się: osłabienie czucia oraz siły mięśniowej, zanik mięśni, osłabienie odruchów ścięgnistych i objawy naczynioruchowe. W przypadku zespołu uzależnienia od alkoholu mamy do czynienia z polineuropatią, dotyczącą jednocześnie wielu nerwów. W tym przypadku przyczyną są niedobory żywieniowe, witaminy z grupy B (pirydoksyny, witaminy B6). Polineuropatia postępuje powoli, często w ciągu miesięcy, lat. Najczęściej objawy rozpoczynają się zaburzeniami czucia w kończynach dolnych; zaburzenia pojawiają się częściej w dystalnych częściach kończyn niż w proksymalnych 52. Objawy: mrowienia, drętwienia, bóle parzące, ubytki czucia ułożenia, osłabienia czucia wibracji, ból jest silniej odczuwany pod wpływem zmian temperatury, przy znacznym uszkodzeniu nerwów w badaniu występują obiektywnie stwierdzalne zaburzenia czucia o charakterystycznym rozkładzie rękawiczek, skarpetek, w przypadkach znacznych zaburzeń czucia mogą być widoczne bezbolesne owrzodzenia palców stóp lub zniekształcenia stawowe (staw Charcota), zaburzenia chodu są wynikiem zaburzeń czucia głębokiego, zanik i osłabienie odsiebnych mięśni kończyn dolnych, zaburzenia układu nerwowego autonomicznego pod postacią: nocnych biegunek, nietrzymania moczu, nietrzymania kału, impotencji, ortostatyczne spadki ciśnienia, 52 W. Sobczyk, Bóle głowy, [w:] Podstawy neurologii dla lekarza rodzinnego, red. J. Kulczycki, W. Kurana, W. Sobczyk, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1992, s. 190.

93 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych objawy naczynioruchowe: skóra blada i sucha, na skórze w przebiegu przewlekłym zmiany troficzne pod postacią błyszczącej skóry, nierówne lub pofałdowane paznokcie, osteoporoza 53. Trudno zatrzymać proces chorobowy, proces zdrowienia trwa długo, wymaga rehabilitacji, by przeciwdziałać przykurczom. Punktem wyjścia do podjęcia leczenia u ludzi nadużywających alkoholu jest całkowita abstynencja. Niedobór witaminy B1 (tiaminy) beri-beri Wywołany jest w zespole uzależnienia od alkoholu niedostateczną podażą, złym wchłanianiem i wykorzystaniem witaminy B1 (tiaminy), a także zwiększonym zapotrzebowaniem oraz prawdopodobnie defektem apoenzymu, dla którego tiamina jest koenzymem. Zmiany neurologiczne uwidaczniają się w nerwach obwodowych szczególnie kończyn dolnych. Odległe segmenty zostają szybciej włączone w proces chorobowy. Dochodzi do zwyrodnienia otoczek mielinowych nerwów, we wszystkich drogach rdzenia kręgowego, szczególnie w pasmach przednich oraz przednich i tylnych korzeniach nerwowych (korzenie tylne albo grzbietowe przewodzą informacje czuciowe, korzenie przednie albo brzuszne informacje ruchowe do mięśni i gruczołów). Zmiany stwierdza się również w rogach przednich i zwojach tylnych rdzenia kręgowego. Serce jest rozszerzone i powiększone, a obrzęki surowicze mogą się pojawić nawet wtedy, gdy nie mamy zastoinowej niewydolności serca. Objawy wczesnego niedoboru tiaminy: zmęczenie, drażliwość, zaburzenia pamięci, zaburzenia snu, bóle w okolicy przedsercowej, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej. 53 A. Prusiński, Podstawy neurologii klinicznej. Podręcznik dla studentów, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000, s. 360

94 92 Rozdział 4 Późne, długotrwałe, przewlekłe niedobory tiaminy ujawniają się pod postacią: zmian neurologicznych obwodowych (sucha postać beri-beri), mózgowej postaci beri-beri (zespół Wernickego Korsakowa), sercowo-naczyniowej postaci beri-beri (wilgotna postać beri-beri). Zmiany neurologiczne obwodowe są obustronne i symetryczne, dotyczą kończyn dolnych. Objawy to: parestezje paluchów, uczucie parzenia stóp (szczególnie nasilone w nocy), skurcze mięśni łydek, bóle nóg, trudności we wstawaniu z pozycji kucznej, ilościowe zmniejszenie odczuwania drgań w paluchach, zaburzenia czucia w okolicy podeszwowej. Dalszy niedobór witaminy B1 powoduje utratę odruchów kolanowych, utratę odczuwania drgań i położenia palucha, zanik mięśni łydki i uda, a na końcu opadanie stopy. Po pełnym zajęciu kończyn dolnych zmianami chorobowymi zaczynają być objęte ramiona. Zespół Wernickego Korsakowa (mózgowa postać beri-beri) to ostre krwotoczne zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. Odnosi się do współistnienia encefalopatii Wernickego i psychozy Korsakowa 54. Encefalopatia Wernickego Korsakowa i psychoza Korsakowa w aspekcie zaburzeń psychicznych zostaną omówione w następnym rozdziale. Ostra encefalopatia Wernickego Jest rezultatem zaburzeń wchłaniania tiaminy. Wyłączne spożywanie węglowodanów (nadużywanie alkoholu) stopniowo wyczerpuje zapasy tiaminy we wzgórzu i tworze siatkowatym pnia mózgu. W rezultacie dochodzi do uszkodzenia jąder grzbietowych i przyśrodkowych wzgórza, ciał suteczkowatych i grzbietowo położonej istoty szarej pnia mózgu, zawierającej jądra nerwu okoruchowego, przedsionkowego i innych nerwów czaszkowych. 54 L. S. Zun, Nagłe zagrożenia w zaburzeniach endokrynnych, [w:] Medycyna ratunkowa, red. S. H. Plantz, E. J. Wipfler, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2008, s

95 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych Objawy to: oczopląs, ataksja, splątanie, senność, osłupienie, oftalmoplegia, upośledzenie działania innych nerwów czaszkowych 55. W ciężkich przypadkach ujawni się znaczne podwyższenie obwodowego progu bólu, niewydolność układu autonomicznego, doprowadzająca do śmierci. Może ujawnić się jako niedoczynność układu współczulnego: hipotermia, podciśnienie ortostatyczne, omdlenia, lub jego nadczynność (delirium tremens). W pełni rozwinięta postać choroby powinna być traktowana jako zagrożenie życia. Zespół amnestyczny Korsakowa Przyczyną zespołu mogą być: uszkodzenie obustronne hipokampa, przyśrodkowo położonych części wzgórza, krwotok podpajęczynówkowy, krwotok do wzgórza, nowotwory tej okolicy. Pojawia się często po ciężkich lub powtarzających się incydentach poalkoholowego delirium tremens, czasem po poprzedzającym go typowym incydencie encefalopatii Wernickego 56. Objawy: charakterystyczne są zaburzenia pamięci 57, zaburzona jest pamięć świeża, a w mniejszym stopniu odległa. Dawne doświadczenia pacjenta mogą decydować o obecnym zachowaniu pacjenta. Pamięć wydarzeń zaistniałych po rozpoczęciu choroby, a zdarza się że na tygodnie czy miesiące przed zachorowaniem, zostaje zaburzona bardzo znacznie lub nawet zniesiona. Brak orientacji w czasie. Charakterystyczne są konfabulacje związane z zaburzeniami pamięci świeżej. Chory zastępuje zmyślonymi historiami wszystko to, o czym zapomina. Może być tak przekonywujący, że trudno ten objaw rozpoznać. Występują również objawy zaburzeń emocjonalnych: apatia, chorobliwa łagodność, lekka euforia, słaba reakcja na bodźce środowiskowe. Gdy przyczyną jest niedobór tiaminy, rokowanie jest złe, chory może wymagać długiej hospitalizacji. 55 H. L. Weiner, L. P. Levitt, Neurologia, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1997, s D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, s H. L. Weiner, L. P. Levitt, Neurologia, s. 160.

96 94 Rozdział 4 Choroba Marchiafavy Bignamiego Rzadka postać demielinizacji ciała modzelowatego w mózgu, polega na martwicy i demielinizacji spoidła wielkiego. Występuje głównie u mężczyzn w przewlekłym zespole uzależnienia od alkoholu. Etiologia nieznana. Chorzy są pobudzeni i zdezorientowani, wykazują cechy postępującego otępienia z objawami czołowymi. Przebieg jest różny. Niektórzy pacjenci po wielu miesiącach wracają do zdrowia, a u innych występują drgawki i śpiączka, która poprzedza śmierć 58. Początkowo winę przypisywano czerwonemu winu spożywanemu we Włoszech, jednakże choroba pojawia się również w innych krajach oraz w przypadkach nadużywania innych napojów alkoholowych 59. Objawy: spowolnienie ruchowe, ataksja tułowia, zaburzenia postawy i chodu (zespół astazja abrazja), dyzartria, apraksja ideomotoryczna i mimiczna twarzy. W etapie późniejszym dołączają się: niedowłady, napady padaczkowe, odruchy deliberacyjne. Widoczne są również zmiany charakterologiczne: spłycenie reakcji, stępienie afektu, zanik napędu i spontaniczności (zaburzeniu ulegają krytycyzm i złożone planowanie). Później rozwija się zespół otępienny podobny do zespołu Korsakowa, z ubytkami pamięci i konfabulacjami 60. Amblyopatia tytoniowo-alkoholowa, toksyczne uszkodzenie nerwu wzrokowego, zanik nerwu wzrokowego Jest to zespół objawowy. Głównym objawem jest zaburzenie ostrości wzroku, w wyniku selektywnego uszkodzenia nerwu wzrokowego. Zwykle występuje obustronnie, najczęściej u osób nadużywających alkoholu lub tytoniu. U osób uzależnionych od alkoholu podstawową przyczyną jest niedożywienie. Rzadko występują przypadki zależne tylko od działania tytoniu. 58 A. Prusiński, Podstawy neurologii klinicznej, s D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik, s W. Kozubski, Encefalopatie alkoholowe, [w:] Neurologia. Kompendium, red. W. Kozubski, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014, s. 237.

97 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych Objawy: rozwijają się w ciągu kilku-, kilkunastu tygodni, pierwszym objawem jest mroczek centralny, obustronny lub paracentralny w polu widzenia, z szybko dołączającym się spadkiem ostrości widzenia 61. Zanik nerwu wzrokowego jest jedynie objawem chorobowym, a nie rozpoznaniem jako takim i jego stwierdzenie wymaga poszukiwań przyczyny tego zaniku; osłabienie ostrości widzenia jest wprost proporcjonalne do stopnia uszkodzenia nerwu wzrokowego 62. Alkoholowy zanik móżdżku Wtórny zanik móżdżku występuje w przebiegu zespołu uzależnienia od alkoholu. Objawy pojawiają się u chorych w średnim wieku, częściej u mężczyzn. Do grupy zaniku móżdżku włącza się rozmaite zespoły chorobowe, których wspólną cechą jest powolny, a niekiedy podostry rozwój objawów móżdżkowych. Objawy: widoczne są zaburzenia chodu i trudności w utrzymaniu pozycji stojącej (zespół astazja abazja), chorzy chodzą na poszerzonej podstawie, chód jest chwiejny, chwianie występuje również podczas stania, dyssynergia tułowia. Rzadko ujawnia się ataksja kończyn, oczopląs, dyzartria, mowa skandowana lub drżenie zamiarowe. U części chorych dołącza się otępienie 63. Abstynencja w połączeniu z odpowiednio wysoką suplementacją witaminy B1 pozwala odwrócić uszkodzenie. Mielinoliza środkowa mostu Obecnie traktowana jako zespół jatrogenny, związany z wyrównywaniem deficytu sodu. Podejrzewa się, że jednym z czynników patogenetycznych może być zbyt energiczne uzupełnianie niedoborów jonów sodu. Ostatnie wyniki badań wskazują, że mielinoliza mostu jest częstsza, niż się do tej pory wydawało, można ją rozpoznać przyżyciowo, 61 Tamże, s R. Berkow, MSD Manual. Podręcznik diagnostyki i terapii, s A. Prusiński, Podstawy neurologii klinicznej, 217.

98 96 Rozdział 4 a prawidłowe leczenie i rehabilitacja neurologiczna mogą zapobiec nie tylko zgonowi, ale nawet cięższemu kalectwu 64. Obraz kliniczny: zaburzenia świadomości, drgawki, chwiejność nastroju, lęk, niedowłady, symetryczna parapareza lub tetrapareza z piramidowymi objawami patologicznymi w kończynach dolnych. Występują zaburzenia skojarzonego spojrzenia w strony boczne. Finalny stan przybiera obraz zespołu zamknięcia z tetraparezą, mutyzmem, zachowaną przytomnością i nienaruszonym pionowym skojarzonym ruchem gałek ocznych, rokowanie są złe 65. Pierwotne otępienie alkoholowe U większości osób nadużywających alkoholu z czasem rozwija się obraz degradacji intelektualnej, zwykle jako naddatek do pojawiających się wcześniej zmian osobowości, nastroju i zachowania. Otępienie przejawia się w postaci ogólnego rozpadu zdolności intelektualnych i funkcjonowania społecznego człowieka. Niezbędnym warunkiem sprawnego funkcjonowania człowieka w środowisku jest prawidłowe odbieranie bodźców, właściwe ich analizowanie, kodowanie i wykorzystywanie. Służą temu funkcje poznawcze, których aktywność przejawia się w złożonych czynnościach umysłowych, takich jak: spostrzeganie, procesy językowe, pamięć i myślenie. Zaburzeniem poznawczym ujawniającym się najwcześniej jest osłabienie pamięci. Pamięć to zespół współpracujących ze sobą układów, na różnych poziomach układu nerwowego, zarówno w korze, jak i w okolicach podkorowych. Aktywność układów pozwala człowiekowi na wyciąganie wniosków z doświadczeń z przeszłości, korzystanie z nich w teraźniejszości i planowanie przyszłości. Proces jest złożony i skomplikowany, oparty na zbiorach oddzielnych i współpracujących ze sobą obwodów neuronalnych. Zasadniczo istnieją dwa rodzaje pamięci: krótkotrwała i długotrwała. W pamięci krótkotrwałej wyróżniono pamięć ultrakrótkotrwałą, bezpośrednią i operacyjną. Rozróżniamy 64 B. Habrat, Zaburzenia psychiczne spowodowane przyjmowaniem substancji psychoaktywnych, [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. A. Bilikiewicz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, s W. Kozubski, Encefalopatie alkoholowe, s. 239.

99 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych również pamięć deklaratywną i niedeklaratywną. Pamięć deklaratywna to pamięć jawna, której treści mogą zostać uświadomione i zwerbalizowane. Może ona odnosić się do obiektów, ich właściwości, faktów zależności między nimi, jest to pamięć semantyczna. Pamięć epizodyczna odnosi się do zdarzeń. Pamięć niedeklaratywna, czyli proceduralna, ma charakter utajony, niejawny. Umożliwia wykonanie czynności w dokładnie określonym kontekście sytuacyjnym, jest pamięcią ruchów. Niektórzy wyróżniają również pamięć emocjonalną, łączy ona proces zapamiętywania z towarzyszącym mu nastrojem 66. Zaburzenia poznawcze o charakterze dyskretnym są częstymi objawami wczesnymi, występującymi w uzależnieniu od alkoholu, rzadko rozpoznawanymi. Wynikać to może ze zbyt późnego podjęcia leczenia zespołu uzależnienia od alkoholu lub braku odpowiedniej wiedzy w środowisku lekarskim, szczególnie na poziomie podstawowym. Pierwszym objawem są zaburzenia pamięci epizodycznej, zapamiętywanie jest mniej zaburzone lub nie jest w ogóle zaburzone. Deficyty dotyczą uczenia się i wczesnego odtwarzania. Uwaga. Zawsze podejrzewaj otępienie, gdy bez wystarczającego stresu sytuacyjnego pojawiają się zmiany psychiczne o podstępnym początku, stopniowo zakłócające wykonywanie czynności dnia codziennego, odpowiednich dla wieku i wykształcenia chorego. Wyróżnia się otępienie typu: pierwotnego, spowodowane przez zmiany zwyrodnieniowe miąż- szu mózgu, wtórnego, związane z innymi znanymi stanami chorobowymi (dzielimy je na otępienia spowodowane chorobami ustrojowymi oraz neurologicznymi). W chorobie Alzheimera samo otępienie jest jedynym objawem chorobowym, w otępieniu wtórnym objawy neurologiczne lub somatyczne pojawiają się przed objawami otępienia. Objawy: chory przestaje dbać o wygląd i higienę osobistą, dezorientacja i utrata pamięci (masywny rozpad funkcji intelektualnych), 66 T. Gabryelewicz, Zaburzenia poznawcze w codziennej praktyce lekarskiej, Medycyna po Dyplomie 2003, vol. 12, nr 5 (86), s

100 98 Rozdział 4 zmiany osobowości, zanik krytycyzmu, narastające trudności w radzeniu sobie z zadaniami w życiu codziennym, utrata poczucia przyzwoitości (tego, co wypada, a czego nie wypada robić), rozhamowanie lub apatia, afazja, zmiany osobowości i nastroju o charakterystycznym czołowym posmaku: utrata zainteresowania zwykle wykonywanymi zajęciami, z pracą zawodową włącznie, brak dbałości o swój wygląd i higienę osobistą, obojętność emocjonalna, brak poszanowania dla innych osób, okresy ordynarnego dowcipkowania, nieuzasadnionej euforii, mimo ograniczonej spontaniczności i inicjatywy, skłonność do zapominania, brak uwagi, narastające zaburzenia mowy i stereotypy językowe, mutyzm 67. Padaczka Napady padaczkowe występować mogą w ostrym zespole abstynencyjnym. Drgawkowe napady abstynencyjne typu grand mal pojawiają się w pierwszym tygodniu po odstawieniu alkoholu i nazywane są padaczką alkoholową. W dalszym okresie abstynencji drgawki się nie pojawiają, nie należy ich mylić z chorobą opisaną poniżej 68. Padaczka to choroba przewlekła, cechująca się występowaniem nieprowokowanych napadów, o nagłym początku, w czasie których mogą występować zaburzenia świadomości, zachowania, emocji, czynności ruchowych, czuciowych lub wegetatywnych, dostrzegane przez chorego lub jego otoczenie. Napad padaczkowy jest skutkiem nieprawidłowych, ograniczonych w czasie, napadowych wyładowań komórek nerwowych kory mózgo- 67 K. Walsh, D. Darby, Neuropsychologia kliniczna, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2005, s E. Witkowska-Szwedowska, Ostre upojenie alkoholowe, s. 33.

101 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych wej. Odpowiednio silny bodziec, zespół odstawienia alkoholu, może wywołać takie wyładowania w mózgu. Napad, który można jednoznacznie przypisać działaniu takiego bodźca, określany jest mianem prowokowanego. Napady prowokowane nie są objawem padaczki. Napady związane z samoistnymi nieprawidłowymi wyładowaniami neuronalnymi, występującymi bez żadnego uchwytnego bodźca lub pod wpływem bodźca, który normalnie nie powoduje napadów, nazywa się nieprowokowanymi; są one podstawowym objawem padaczki 69. Mamy dwa rodzaje napadów padaczkowych: pierwotnie uogólnione i częściowe. Napady pierwotnie uogólnione dotyczą kory mózgowej, która posiada właściwość prowadzącą do występowania nieprawidłowych wyładowań w całej korze mózgowej, powodując natychmiastową utratę przytomności, której mogą towarzyszyć drgawki. Napady częściowe dotyczą określonego miejsca kory mózgowej, ogniska padaczkowego, grupy komórek nerwowych o nieprawidłowej czynności elektrycznej, mających predylekcje do nieprawidłowych wyładowań. Ogniska padaczkowe mogą być grupami komórek nieprawidłowo ukształtowanych w procesie neurogenezy (zaburzenie rozwojowe kory mózgowej) lub wynikiem uszkodzenia w dalszym okresie życia (np. toksyczne uszkodzenie w wyniku działania alkoholu etylowego). Napady pierwotnie uogólnione zawsze powodują utratę przytomności i jest to dominujący objaw napadu. Może być to objaw jedyny lub współwystępować z drgawkami uogólnionymi (toniczno-klonicznymi lub mioklonicznymi). U tego samego pacjenta mogą występować różne typy napadów. Napad częściowy może być objawowo różnorodny; objawy zależą od umiejscowienia ogniska padaczkowego w korze mózgowej. Jeżeli ognisko nie znajduje się w korze ruchowej, w napadzie nie będą występować drgawki. Gdy ognisko znajduje się w korze skroniowej, objawy mogą przypominać zaburzenia psychiczne. Wyładowania z ogniska mogą rozprzestrzeniać się na całą korę mózgową, powodując utratę przytomności i drgawki uogólnione. Tego typu napad nazywamy napadem częściowym, wtórnie uogólnionym. 69 K. Niedzielska, P. Czapiński, Padaczka, [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy, s

102 100 Rozdział 4 Stan padaczkowy jest zagrożeniem życia. Jest to stan, w którym napad padaczkowy utrzymuje się dłużej niż 30 minut lub w którym kolejno występujące napady, między którymi chory nie odzyskuje przytomności, również trwają dłużej niż 30 minut. Pod względem objawowym napady padaczkowe dzielimy na: napady częściowe proste bez zaburzeń świadomości, zachowany kontakt z chorym; napady częściowe złożone przebiegają z zaburzeniami lub utratą świadomości, w czasie napadu chory nie wykonuje poleceń, po napadzie nie pamięta, co się stało, towarzyszą mu automatyzmy, wykonywanie stereotypowych czynności: żucie, oblizywanie warg, cmokanie, wycieranie kurzu, głaskanie, wyrażanie emocji przy pomocy mimiki twarzy, mogą występować omamy słuchowe lub wzrokowe. Po napadzie, od kilku sekund do kilku godzin może występować splątanie, zamącenie świadomości; napady nieświadomości (fr. petit mal, absence) nagła krótkotrwała, kilkusekundowa utrata świadomości bez utraty postawy, w czasie napadu na chwilę pacjent zastyga, przerywa wykonywaną czynność, ma nieobecny wzrok, niekiedy występują dyskretne objawy ruchowe, obustronne, np. mruganie powiekami, żucie, spadki napięcia mięśniowego; napady miokloniczne gwałtowne, krótkie skurcze mięśni, jednostronne, dwustronne, synchroniczne lub niesynchroniczne. Mogą mieć różne nasilenie od dyskretnych ruchów mięśni twarzy, kończyn górnych lub dolnych, po masywne, obustronne skurcze, obejmujące jednocześnie głowę, kończyny i tułów; napady atoniczne nagły spadek napięcia mięśni ograniczony np. do obręczy barkowej lub głowy aż do uogólnionego spadku napięcia mięśniowego, powodującego upadek chorego; napady toniczno-kloniczne (fr. grand mal) początek to utrata przytomności (faza toniczna) z tonicznym wyprężeniem tułowia i kończyn, występuje głośny krzyk i sinica (skurcz mięśni krtani, międzyżebrowych i przepony), przygryzienie języka, bezwiedne oddanie moczu, przyśpieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia tętniczego, rozszerzenie źrenic, po 20 sekundach (faza kloniczna) dochodzi do synchronicznych skurczów mięśni, drgawek klonicznych,

103 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych trwających kilka minut. Po napadzie chorzy wybudzają się powoli, po odzyskaniu świadomości są senni i splątani, często zapadają w sen (stan pomroczny), budzą się z bólem głowy, uczuciem rozbicia, bólem mięśni. Mogą występować tylko same napady toniczne ze skurczem mięśni lub same napady kloniczne z fazą drgawek. Padaczkę rozpoznajemy, jeżeli potwierdzono klinicznie wystąpienie 2 nieprowokowanych napadów padaczkowych w odstępie >24 godzin 70. Postępowanie w czasie ataku: 1. Jeśli jesteśmy w stanie wyczuć, że pojawi się napad padaczki, należy chorego delikatnie położyć, najlepiej lekko na boku. 2. W napadzie pacjent nie jest niczego świadomy i nie cierpi, stąd trzeba zadbać o bezpieczeństwo chorego, z dala od wody, ruchliwej ulicy, urządzeń będących w ruchu. 3. Chorego w napadzie umieszczamy w bezpiecznym miejscu i pozostawiamy napad naturalnemu przebiegowi. 4. Jeśli chory ma otwarte usta, można błyskawicznie, tylko na samym początku, wsunąć coś miękkiego między zęby, np. zwiniętą chusteczkę czy rękawiczkę. Nie rozwierać jamy ustnej na siłę! 5. Jeżeli jesteśmy blisko, a atak się zaczyna, możemy jedynie złagodzić upadek, odsunąć od chorego niebezpieczne przedmioty, podłożyć coś miękkiego pod głowę, zdjąć okulary, rozluźnić pasek czy krawat, usunąć zegarek i przedmioty, o które mógłby się pokaleczyć w czasie drgawek. 6. Gdy drgawki ustają, należy chorego ułożyć na boku, nie podawać niczego do picia i jedzenia, żadnych leków, dopóki chory nie odzyska świadomości. 7. Nie wolno robić sztucznego oddychania, podczas napadu oddech może ustawać na sekund i nie prowadzi to do uszkodzeń. 8. Pacjent powoli odzyskuje pełną świadomość po napadzie, trzeba znaleźć wygodne miejsce, by mógł wypocząć, nie należy niczego przyśpieszać (taki stan oszołomienia po napadzie trwa około 30 minut). 9. Nie ma potrzeby wzywania pogotowia ratunkowego. 70 K. Niedzielska, P. Czapiński, Padaczka, s

104 102 Rozdział Przez cały czas napadu trzeba zachować spokój i bacznie obserwować przebieg, aby móc przekazać informacje rodzinie, a przede wszystkim lekarzowi. 11. Należy pamiętać, że podczas napadu dochodzi do rozkurczu zwieraczy odbytnicy i pęcherza moczowego, w związku z czym może dojść do mimowolnego oddania moczu i kału; należy stworzyć warunki choremu do działań samohigienizujących. 12. Mogą zdarzyć się objawy niepokojące: choremu nie wraca oddech, wtedy należy wdrożyć resuscytację, stosując oddychanie usta usta i wezwać pomoc medyczną. Gdy napad padaczkowy przedłuża się powyżej 10 minut, drgawki nie ustępują, czy też napady powtarzają się jeden po drugim (seria następujących po sobie napadów), znamionuje to stan padaczkowy stanowiący bezpośrednie zagrożenie życia; wtedy niezbędne jest szybkie wezwanie pomocy kwalifikowanej Powikłania ze strony układu oddechowego Anatomia i fizjologia. W skład układu oddechowego wchodzą górne i dolne drogi oddechowe oraz właściwy narząd oddechowy płuca. Do dróg oddechowych górnych zaliczamy: jamę nosową oraz gardło, będące jednocześnie częścią dróg pokarmowych. Do dróg oddechowych dolnych zaliczamy: krtań, tchawicę i oskrzela. Drogi oddechowe kończą się w płucach, właściwych narządach oddechowych, w których odbywa się wymiana gazowa. Płuca oraz wewnętrzną powierzchnię klatki piersiowej pokrywa cienka, gładka, lśniąca błona, zwana opłucną. Opłucna dzieli się na opłucną ścienną i opłucną płucną; obydwie blaszki oddziela szczelinowata przestrzeń, zwana jamą opłucnej, w której znajduje się niewielka ilość płynu surowiczego, który zmniejsza tarcie w czasie ruchów oddechowych płuc. Podczas oddychania w spoczynku z częstotliwością około 16 oddechów na minutę każdorazowo napływa do płuc ml po- 71 H. Noskowicz-Bieroniowa, Zmagania z padaczką, Agencja Wydawniczo-Usługowa Emilia, Kraków 2000, s

105 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych wietrza. Oddychanie składa się z dwóch powiązanych ze sobą aktów: oddychania płucnego (zewnętrznego) i oddychania tkankowego (wewnętrznego). W procesie oddychania mamy do czynienia z następującymi procesami: wentylacją, czyli przechodzeniem gazów przez drogi oddechowe do pęcherzyków płucnych i z powrotem; dyfuzją zewnętrzną, polegająca na wymianie gazów między powietrzem znajdującym się w pęcherzykach płucnych a krwią; transportem gazów przez krew; dyfuzją wewnętrzną, czyli wymianą gazów między krwią a tkankami. Patomechanizm. Niedobory odporności są skutkiem braku lub zaburzenia funkcji elementów układu odpornościowego i mogą dotyczyć odpowiedzi immunologicznej swoistej lub nieswoistej. Swoiste niedobory dotyczą zaburzeń limfocytów T lub B. Niedobory nieswoiste obejmują odchylenia działania komplementu czy fagocytozy. Pod względem etiopatogenetycznym niedobory mogą mieć charakter pierwotny lub wtórny. Pierwotny zależny jest od defektów genetycznych. Wtórny wywołany jest przez pewne leki, niedobory białkowo-energetyczne, alkohol czy infekcje wirusowe. U pacjentów z zespołem uzależnienia od alkoholu w pewnym okresie przebiegu klinicznego dochodzi do dużego stopnia niedożywienia. Niedobory żywieniowe są na świecie klasyfikowane jako najczęstsza przyczyna niedoboru odporności komórkowej, fagocytozy, układu komplementu, syntezy przeciwciał i syntezy cytokin. Efekt niedożywienia działa uszkadzająco na tkanki limfoidalne, a zanik utkania limfatycznego jest cechą morfologiczną złego odżywiania 72. Zwiększona podatność na zakażenia jest związana ze zmniejszeniem odporności, złym odżywianiem i zaniedbywaniem się przez chorego 73. W przypadkach osób nadużywających alkoholu zaburzenia odporności sprzyjają występowaniu chorób zakaźnych, spośród których najczęściej obserwuje się: gruźlicę, zapalenie płuc spowodowane przez paciorkowce lub Klebsiella, zachłystowe (aspiracyjne) zapalenie płuc, AIDS. 72 J. Kaszuba-Zwolińska, Zaburzenia układu odpornościowego, [w:] Podstawy patofizjologii człowieka, red. P. Thor, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Veslius, Kraków 2009, s D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik, s. 612.

106 104 Rozdział 4 Gruźlica Jest to choroba zakaźna, wywołana przez bakterie Mycobacterium tuberculosis. Okres wylęgania trwa od 4 do 12 tygodni. Zakażenie następuje drogą kropelkową od człowieka do człowieka. Drogi oddechowe są praktycznie najważniejszymi wrotami zakażenia (rzadko przewód pokarmowy). Zakażenie prątkiem gruźlicy prowadzi do zachorowania wówczas, gdy liczba i wirulencja zarazka są duże, a odporność zakażonego mała. Odporność naturalna jest indywidualnie różna, określona genetycznie. Odporność nabyta jest to swoista odpowiedź immunologiczna limfocytów T (odporność komórkowa) przeciwko prątkom gruźlicy, umiejscowionym wewnątrz makrofagów. Limfocyty T pomocnicze (helper) wytwarzają interleukiny, które aktywują makrofagi do odczynu obronnego. Cytotoksyczne limfocyty T rozpuszczają zakażone makrofagi, co uwalnia prątki z wewnątrzkomórkowych zakamarków. Czynniki zmniejszające odporność i zwiększające ryzyko gruźlicy: niedożywienie, stres, podeszły wiek, leczenie immunosupresyjne, sterydoterapia, cukrzyca, alkoholizm, niekorzystne rokowanie, istotne źródło zakażenia, stany po resekcji żołądka, odra, krztusiec, pylica, białaczki, chłoniaki, AIDS. Klinika gruźlicy jest dość skomplikowana i różnorodna. Opisywanie wszystkich okresów, postaci tej choroby przekracza ramy i cel tej publikacji (zainteresowanych odsyłam do podręczników chorób zakaźnych). Przedstawiony zostanie przebieg gruźlicy pierwotnej, przede wszystkim po to, by czytelnik miał świadomość, jak groźna jest to choroba i dlaczego jest tak silnie zakaźna. Pierwotna styczność z Mycobacterium powoduje po okresie latencji (utajenia) trwającym 5 6 tygodni powstanie zespołu pierwotnego (najczęściej w płucach), którego obraz kliniczny w 50% jest bezobjawowy (niemy). Powstanie zespołu pierwotnego jest jedynym przejawem gruźlicy. W późniejszym okresie życia zespół pierwotny można często wykazać jako zwapnienie, przejawiające się zagęszczonym cieniem w obrazie radiologicznym. To pierwotne ognisko miąższu może być

107 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych położone w każdym odcinku płuc, rzadziej poza płucami, np. w przewodzie pokarmowym. Jeśli ognisko pierwotne w miąższu ulegnie rozpuszczeniu, powstaje pierwotna jama, a zakażenie może szerzyć się przez oskrzela. Mogą wystąpić wtedy następujące powikłania: gruźlica węzłów wnękowych, wysiękowe zapalenie opłucnej, zmiany minimalne, gruźlica prosówkowa, serowate zapalenie płuc, o złym rokowaniu, bez leczenia (galopujące suchoty), posocznica Landouzy, rzadkie powikłanie, u osób z osłabioną odpornością, przeważnie kończące się zgonem w ciągu kilku dni 74. U 50% pacjentów z ogniskiem pierwotnym nie ma żadnych objawów klinicznych, stwierdzamy tylko zmiany radiologiczne. Pacjent może zakażać, nie zdając sobie sprawy, że jest chory. Z punktu widzenia zdrowia społecznego ważne jest wykonywanie okresowych zdjęć radiologicznych płuc, szczególnie w grupach wysokiego ryzyka zakażenia gruźlicą, do której należą chorzy z powodu zespołu uzależnienia od alkoholu. Możliwe objawy kliniczne: gorączka, poty nocne, utrata masy ciała, zmęczenie, kaszel, krwioplucie, ból w klatce piersiowej pochodzenia opłucnowego, rzadko duszność, wysięk opłucnowy, postacie pozapłucne: zajęcie węzłów chłonnych, kości, układu moczowo-płciowego, CNS, jamy brzusznej, osierdzia, mogą być obecne objawy zaburzeń funkcji zajętych narządów G. Herold, Medycyna wewnętrzna, s J. M. Caterino, Choroby układu oddechowego, [w:] Medycyna w pigułce, red. S. Kahan, Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2004, s. 42.

108 106 Rozdział 4 Zapalenie płuc bakteryjne (paciorkowce, Klebsiella) 76 Z punktu widzenia praktyki lekarskiej wyodrębnia się dwie kategorie zapalenia płuc: zapalenie pozaszpitalne i zapalenie szpitalne. Jest to ważne klinicznie, ponieważ wskazuje czynnik etiologiczny. W przypadku zakażeń pozaszpitalnych, czyli domowych, najczęstszym czynnikiem wywołującym są w dalszym ciągu pneumokoki. W zakażeniach szpitalnych ponad 50% zapaleń płuc wywoływana jest przez florę Gram-ujemną, w tym 10 20% Klebsiella pneumoniae. U osób z upośledzoną odpornością, do których zaliczamy osoby uzależnione od alkoholu, częściej występują zapalenia płuc na podłożu pasożytniczym czy grzybiczym. Objawy zapalenia płuc: gorączka, duszność, kaszel z odkrztuszaniem, dreszcze, poty, dyskomfort w klatce piersiowej, osłabienie, bóle mięśniowe, utrata apetytu, bóle głowy, nudności / wymioty, przyśpieszenie oddechu, przyśpieszenie akcji serca. Zachłystowe zapalenie płuc U osób zatrutych alkoholem w okresie zaburzeń świadomości dochodzić może do przedostawania się treści żołądka do płuc (wymiociny), co wywołuje aspiracyjne (zachłystowe) zapalenie płuc zespół Mendelsona. Jest to szczególna postać zapalenia płuc, która wywoływana jest nie tylko oddziaływaniem chemicznym kwasu solnego z żołądka, ale w któ- 76 D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, s. 612.

109 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych rej dochodzi również do rozwoju bakterii saprofitycznych z jamy ustnej (nadkażenie) i bakterii beztlenowych 77. Wyróżniamy 3 odrębne zespoły: chemiczne zapalenie płuc zespół Mendelsona (aspiracja soku żołądkowego bez towarzyszącej infekcji bakteryjnej), bakteryjne zapalenie płuc, wywołane przez beztlenowce jamy ustnej oraz bakterie tlenowe, niedrożność dróg oddechowych spowodowana przez ciało obce. Objawy: chemiczne zapalenie płuc: ostra duszność, przyśpieszenie akcji serca, nieznaczna gorączka, niedotlenienie (hipoksemia), trzeszczenia osłuchowo, przyśpieszenie oddechu (tachypnoe), zmniejszenie ciśnienia tętniczego (hipotensja), nagły początek, może mieć gwałtowny początek w postaci niewydolności oddechowej z niedotlenieniem. zapalenie płuc wywołane przez beztlenowce / ropień płuca: podstępny początek, trwający dni, tygodnie, miesiące, gorączka, złe samopoczucie, niedostateczna higiena jamy ustnej, dysfagia, utrata masy ciała, kaszel z ropną wydzieliną, poty nocne 78. Rokowanie jest poważne. Często zgon następuje w pierwszym okresie choroby, czasem dochodzi do ciężkiego bakteryjnego zapalenia płuc. 77 W. Droszcz, Choroby układu oddechowego, [w:] Choroby wewnętrzne, s J. M. Caterino, Choroby układu oddechowego, s

110 108 Rozdział Inne choroby spowodowane używaniem i nadużywaniem alkoholu AIDS W środowisku osób uzależnionych od alkoholu występuje duże ryzyko zakażenia wirusem HIV. Używanie alkoholu jest czynnikiem zmieniającym zachowania człowieka, alkohol ułatwia podejmowanie zachowań ryzykownych, jak np. przygodne związki seksualne. Nierozważne podejmowanie życia seksualnego, wielość przygodnych partnerów płciowych, bez zabezpieczenia prezerwatywą, obniżenie odporności u osób nadużywających alkoholu, stanowić mogą wysokie ryzyko zakażenia. Zespół chorobowy AIDS należy do grupy chorób, które są przenoszone poprzez kontakty seksualne. Do zakażenia może dojść, gdy jedno z partnerów jest nosicielem HIV, bez względu na to, czy są to osoby hetero-, homo- czy biseksualne. Od chwili rozpoczęcia badań nad HIV przeważały zakażenia u osób homoseksualnych. Jest to spowodowane głównie tym, że w czasie stosunku seksualnego pomiędzy homoseksualistami powstają dogodne warunki do różnego rodzaju mikrourazów. Oczywiście, im większa jest liczba partnerów, tym większe jest ryzyko zakażenia wirusem. Jeśli chodzi natomiast o liczbę zakażeń heteroseksualnych, to ciągle ona rośnie. HIV u kobiet występuje w wydzielinie szyjki macicy i wydzielinie pochwowej. Zakażenie następuje prawdopodobnie przez komórki, które są obecne na powierzchni błony śluzowej danego narządu płciowego. Licznie spotykane są także w szyjce macicy. W przypadku kontaktów heteroseksualnych ryzyko zakażenia wzrasta podczas menstruacji, w chwili kontaktu z krwią. Ryzyko zwiększa się również podczas różnych stanów zapalnych w narządach płciowych. Szczególnie dotyczy to kiły, owrzodzeń oraz wirusa opryszczki, a także chorób, które nie powodują owrzodzeń, jak na przykład rzeżączka oraz zakażenia wywołane przez Chlamydie. Nie należy zapominać, iż zakażenie wirusem HIV może nastąpić nawet po jednorazowym stosunku seksualnym z nosicielem wirusa.

111 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych Jeśli natomiast mowa o zakażeniu wirusem poprzez krew, to może to nastąpić w kilku okolicznościach: przez przetoczenie zakażonej krwi; przez podanie preparatu krwiopochodnego wyprodukowanego z krwi osoby zakażonej; przez wymienianie się igłami; dotyczy to zwłaszcza narkomanów; podczas wypadku, gdy doszło do naruszenia ciągłości skóry; podczas przeszczepu tkanek i narządów pobranych od osób zakażonych 79. Wprowadzenie testów na HIV w ogromnym stopniu przyczyniło się do zmniejszenia liczby osób zakażonych wirusem HIV, wskutek selekcji dawców krwi. Najczęstszymi ofiarami AIDS są narkomani, którzy stosują dożylnie środki psychoaktywne. Gdy jeszcze nie przestrzegano dokładnie zasad sterylizacji sprzętu medycznego, możliwe było przeniesienie wirusa w szpitalu bądź ambulatorium. W związku ze zwiększającą się liczbą zakażonych kobiet heteroseksualnych, rośnie ryzyko zakażenia ich dzieci. Istnieją trzy drogi zakażenia dziecka przez matkę: wewnątrzmaciczne wskutek przejścia wirusa przez łożysko, podczas porodu w trakcie ekspozycji dziecka na krew i wydzieliny matki, w trakcie karmienia piersią. Niestety, rozwiązanie ciąży za pomocą cesarskiego cięcia nie zmniejsza ryzyka zakażenia płodu. Wirusa wykryto także w mleku kobiet karmiących piersią 80. Po około 3 tygodniach od zakażenia wirusem HIV u niektórych osób mogą pojawić się objawy podobne do grypy. Potem następuje długi okres, w którym nie ma żadnych objawów; trwać on może nawet kilka lat. Właśnie wtedy istnieje ryzyko nieświadomego przeniesienia wirusa na inne osoby. Podczas bezobjawowego okresu zakażenia wirus ciągle się namnaża, dopiero po 8 10 latach u osoby zakażonej pojawiają się objawy rozwoju choroby. Objawy zakażenia są podobne do tych występujących w przypadku innych chorób. Jedyną różnicą jest 79 J. Juszczyk, A. Gładysz, AIDS epidemiologia, patogeneza, klinika, leczenie, zapobieganie, poradnictwo, Volumed, Wrocław 1993, s Tamże, s

112 110 Rozdział 4 fakt, że przebieg i czas trwania jest znacznie groźniejszy i dłuższy. Jest kilka często występujących objawów, wskazujących na zakażenie wirusem HIV: wysoka gorączka, która trwa dłużej niż 3 dni, kilkutygodniowy kaszel, plamki na skórze, niegojące się zakażenia i skaleczenia, długotrwałe, kilkutygodniowe zmęczenie i osłabienie, powiększone węzły chłonne w co najmniej dwu miejscach na ciele, gwałtowny spadek wagi, pleśniawki w jamie ustnej, powracające przeziębienie, powracające, częste biegunki. Są to tylko niektóre z bardzo często spotykanych symptomów zakażenia 81. Przeciwciała anty-hiv pojawiają się w organizmie po kilku tygodniach od momentu zakażenia. Najwcześniej następuje to po 8 dniach, natomiast średnio jest to okres od 14 do 60 dni. Tylko nieliczna grupa osób może mieć serokonwersje w późniejszym okresie czasu, nawet po 3 latach. W badaniach do wykrywania przeciwciał anty-hiv używa się testu ELISA. Zasadą jest, że test się powtarza i dopiero gdy jego wynik po raz drugi jest dodatni, wykonuje się test potwierdzający. Istnieje jednakże możliwość niewykrycia zakażenia, w sytuacji gdy przeciwciała wirusa HIV nie ujawniły się 82. Dna moczanowa i hiperurykemia Przez pojęcie pierwotnej i wtórnej dny moczanowej należy rozumieć wrodzone i nabyte zaburzenie przemiany kwasu moczowego, prowadzące do dodatniego bilansu i ciągłego wzrostu puli kwasu moczowego. Następstwem tego jest wzrost stężenia kwasu moczowego w surowicy i płynach przestrzeni wodnej pozakomórkowej. Po przekroczeniu progu rozpuszczalności dochodzi do wytrącania się i gro- 81 M. T. Ford, 100 pytań i odpowiedzi wokół AIDS. Przewodnik dla młodzieży, Grupa Image, Warszawa 1995, s J. Juszczyk, A. Gładysz, AIDS. Epidemiologia, patogeneza, s

113 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych madzenia kryształków moczanu jednosodowego w tkankach, przede wszystkim w błonach maziowych i torebkach stawowych wielu stawów, w chrząstkach stawowych, w tkance kostnej położonej blisko tkanki chrzęstnej, przyczepach ścięgien, kaletkach maziowych i tkance podskórnej, w miąższu nerek i drogach odprowadzających mocz 83. Kwas moczowy stanowi końcowy produkt przemiany puryn. Pula tego kwasu w organizmie wynosi 1200 mg. Dobowe wydalanie kwasu moczowego wynosi mg. Dna moczanowa to zapalenie stawów spowodowane krystalizacją moczanu sodu w płynie stawowym, fagocytozą kryształów i powstawaniem ich złogów w tkankach stawowych, a także innych tkankach i narządach. Chorują głównie mężczyźni po 40. roku życia. Rozpoznanie laboratoryjne: górna granica prawidłowego stężenia kwasu moczowego w surowicy wynosi u mężczyzn 5,2 mg/dl, u kobiet przed menopauzą 4,0 mg/dl, po menopauzie 4,7 mg/dl, stężenie kwasu moczowego > 7 mg/dl definiuje się jako hiperurykemię. Im wyższe jest stężenie kwasu moczowego, tym bardziej prawdopodobne jest wystąpienie objawów dny moczanowej i kamicy nerkowej Choroba może mieć następujący przebieg: hiperurykemia bezobjawowa, napady zapalenia stawów, okresy międzynapadowe (bezobjawowe), dna przewlekła. Objawy kliniczne ostrego napadu dny: nagły, bardzo silny ból stawu, obrzęk stawu, zwykle z zaczerwienieniem skóry, objawy najczęściej dotyczą stawu śródstopno-paliczkowego I (podagra), ból pojawia się wcześnie rano, napady dny dotyczyć mogą innych stawów: skokowych, kolanowych, stawów kończyn górnych, w okolicy stawu widoczny jest rumień, skóra jest napięta, błyszcząca, szybko dochodzi do złuszczania naskórka, w tkance podskórnej widoczny obrzęk, 83 G. I. Kremer, Dna moczanowa i hiperurykemie, [w:] Terapia internistyczna, red. H. P. Wolff, T. R. Weihrauch, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1996, s

114 112 Rozdział 4 nieleczony napad twa od 10 dni do trzech tygodni i ustępuje samoistnie. Dna przewlekła charakteryzuje się częstymi atakami, napadami ostrej dny z wolnymi od ataków okresami odkładania się kryształów kwasu moczowego w tkankach, narastającym zajęciem wielu stawów, prowadzącym do ich zniekształcenia, a także powstawaniem charakterystycznych guzków w tkankach miękkich i kościach, występujących przeciętnie po 8 15-letnim okresie trwania choroby 84. Uwaga. Spożycie alkoholu lub dużej ilości mięsa może być czynnikiem wywołującym napad dny. U osób nadużywających alkoholu może dochodzić do przyśpieszonego rozkładu ATP (adenozynotrójfosforan), co powoduje hyperurikemię i wystąpienie dny moczanowej 85. Porfiria (porfirie wątrobowe) Aż 85% całej puli hemu jest syntetyzowane w komórkach linii erytroblastycznej na potrzeby hemoglobiny (szpik czerwony), a niemal cała reszta w wątrobie, gdzie jest wbudowywana głównie do cytochromów. Choroba wywołana jest defektami enzymatycznymi wątrobowej syntezy hemu, w której w razie dołączenia sprzyjających czynników dochodzi do nadmiernego wytwarzania różnych prekursorów hemu (porfiryn), ich gromadzenia i wzmożonego wydalania z moczem i kałem. Klasyfikacja kliniczna: ze względu na narząd, w którym doszło do defektu enzymatycznego: porfiria erytropoetyczna objawy głównie ze strony skóry, porfiria wątrobowa dominują objawy neurologiczne; ze względu na przebieg choroby: porfirie ostre napadowe występowanie napadów, porfirie przewlekłe Tamże, s I. Zimmerman-Górska, Choroby związane z obecnością kryształów, [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy, s G. Biesiada, Choroby wątroby, [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy, s

115 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych Przyczyną porfirii skórnej, późnej jest nabyty lub wrodzony defekt enzymu dekarboksylazy uroporfirynogenowej w wątrobie. U 50% pacjentów defekt jest wrodzony, w pozostałych przypadkach jest uwarunkowany toksycznie. W nadużywaniu alkoholu, w przewlekłych chorobach wątroby, przy stosowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych lub estrogenów może dochodzić do toksycznego działania zaburzającego przemiany porfiryn. Objawy kliniczne: mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety, choroba jest zwykle skojarzona z przewlekłymi chorobami wątroby, np. marskością, w 70% przypadków udział w patogenezie ma alkohol, wybitna nadwrażliwość na światło, prowadząca do nadmiernej podatności na urazy z powstaniem powierzchownych uszkodzeń skóry, pęcherzy i blizn w miejscach wystawionych na światło słoneczne, hipertrychoza skóry (okolice skroni oraz oczu), ściemnienie wło- sów, pogrubienia fałdów skórnych, okres kliniczny jawny poprzedzony jest okresem utajenia, w którym nie ma zmian skórnych, tylko zmiany laboratoryjne 87. Przyczyną porfirii ostrej, przerywanej, jest zmniejszenie aktywności dezaminazy porfobilinogenu we wszystkich tkankach lub tylko w komórkach nieertropoetycznych. Choroba ma charakter dziedziczny autosomalnie dominująco. Wystąpienie jej zależy od zadziałania różnych czynników prowokujących, do których należy np. nadużycie alkoholu czy głodzenie się. Objawy kliniczne mają charakter brzuszny oraz neurologiczno-psychiczny: napadowy ból brzucha z towarzyszącym zaparciem, rzadziej biegunką, wymiotami, ból jest silny i często sugeruje ostry brzuch, zaburzenia funkcjonowania pnia mózgu i nerwów czaszkowych, nerwów obwodowych i układu wegetatywnego, powodujące: neuropatie, porażenia, przeczulice, silny ból, u niektórych chorych zaburzenia oddychania lub połykania, drgawki, 87 G. J. Kremer, Porfirie wątrobowe, [w:] Terapia internistyczna, s

116 114 Rozdział 4 zaburzenia w oddawaniu moczu, niekiedy gorączka, wzmożona potliwość, częstoskurcz, nadciśnienie tętnicze, u niektórych chorych utrzymujące się pomiędzy napadami, u co trzeciego pacjenta występują zaburzenia psychiczne: splątanie, bezsenność, lęk, depresja, omamy, zespół paranoidalny i charakteropatie, objawy psychiczne mogą zwiastować zbliżający się napad G. Biesiada, Choroby wątroby, s. 993.

117 Rozdział 5 Diagnoza zaburzeń psychicznych... u osób nadużywających oraz uzależnionych od alkoholu 5.1. Zdrowie psychiczne człowieka Termin zdrowie psychiczne odnosi się do dobrego samopoczucia psychicznego i emocjonalnego. Według WHO nie ma jednej, oficjalnej definicji zdrowia psychicznego, ponieważ różnice kulturowe, subiektywne odczucia oraz rywalizujące ze sobą profesjonalne teorie wpływają na to, jak termin ten jest rozumiany. Jedynym aspektem, z którym zgadza się większość ekspertów, jest to, że zdrowie psychiczne i zaburzenie psychiczne nie są sobie przeciwstawne. Innymi słowy, brak rozpoznanej choroby psychicznej nie musi oznaczać zdrowia psychicznego. Jednym ze sposobów na określenie stanu zdrowia psychicznego jest sprawdzenie, jak pomyślnie osoba funkcjonuje na co dzień. Jeśli osoba jest zdolna do działania, potrafi znieść stres życia codziennego, utrzymać poprawne stosunki międzyludzkie i być niezależna, oraz jest w stanie odzyskać siły po trudnych sytuacjach życiowych, oznacza to, że jest to osoba zdrowa psychicznie. Aby cieszyć się dobrym zdrowiem, powinniśmy pamiętać, że składa się na nie kilka aspektów emocje, kondycja fizyczna oraz funkcjonowanie w społeczeństwie. Psychologia behawioralna uważa, że człowiek przystosowany jest człowiekiem produktywnym, czyli działającym spontanicznie w pracy i stosunkach międzyludzkich, przejawiającym chęć do życia, która wyraża się tym, że nie musi nakłaniać siebie do wykonywania obowiązków, ale samoczynnie dąży do użytecznej działalności 1. Psychologia humanistycz- 1 Zdrowie dzieci i młodzieży w aspekcie fizycznym, psychicznym, społecznym i duchowym, red. A. Jopkiewicz, J. Schejbal, Kieleckie Towarzystwo Naukowe, Kielce 1998, s. 133.

118 116 Rozdział 5 na przedstawia człowieka zdrowego psychicznie jako takiego, u którego znajdujemy cechy dojrzałej osobowości. Większość badaczy do cech dojrzałej osobowości człowieka zalicza: spójny system wartości, którym kierujemy się w życiu, umiejętność samokontroli, sztuka inicjowania i realizowania perspektywicznych zadań, obrona i umiejętność walki ze stresem i frustracją, pełne wykorzystanie własnego biopotencjału i umiejętność jego ochrony, wzmacniania i rozwoju, umiejętność asertywnego życia, umiejętność podejmowania świadomych decyzji i działań, ciągła aktywność w poznawaniu i poszerzaniu wiedzy o sobie i świecie, poczucie odpowiedzialności połączone z umiejętnością wykonywania ról: rodzinnych, zawodowych, siedliskowych, społecznych, narodowościowych, wspólnotowych. W psychologii poznawczej za człowieka zdrowego psychicznie uważa się takiego, który potrafi podejmować decyzje ważne dla jego życia i najbliższego otoczenia. Posiada umiejętności rozwiązywania problemów i konfliktów w otaczającym go świecie. Diagnostycznie ważna jest ocena równowagi struktur poznawczych człowieka. Psychoanalitycy uważają, że należy utrzymywać równowagę id i superego, dzięki dobrze wykształconemu ego, co pozwala człowiekowi na życie, które powinno być pozbawione lęku i konfliktów wewnętrznych i zewnętrznych 2. Holistyczny paradygmat zdrowia wynika z całościowego oglądu rzeczywistości. Człowiek, jako część natury, jest składnikiem systemu, który podlega oddziaływaniom różnych elementów otoczenia, w którym żyje. Organizm ludzki to żywy system, w którym obserwujemy dynamiczne zmiany w całym cyklu życiowym, stanowiący niepodzielną całość różnych, wzajemnie przenikających się i oddziaływujących na siebie elementów biologicznych i psychospołecznych wewnątrz niego, jak i w otaczającym środowisku. 2 I. Kowalewski, Promocja zdrowia i bezpieczeństwo w szkole wyższej, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków 2010, s

119 Diagnoza zaburzeń psychicznych Przyjęcie podstawowej współzależności wieloaspektowej: somatyki, psychiki i interakcji społecznych w każdym poziomie zdrowia i choroby powoduje odrzucenie biomedycznej klasyfikacji zaburzeń. Uznanie, że zdrowie jest zjawiskiem wielowymiarowym implikuje przyjęcie doktryny polietiologii wszelkich patologii, w tym również chorób psychicznych 3. Wydaje się, że spośród wielu autorów przedstawiających różne spojrzenie na zdrowie psychiczne człowieka najbardziej wszechstronnie zostało ono przedstawione przez J. Sowę, który wyróżnił dziewięć sposobów rozumienia tego terminu: zdrowy jest każdy, u którego nie występują objawy chorób psychicznych, zdrowy jest każdy, kto jest taki, jak większość ludzi w danej zbiorowości, zdrowy jest każdy, kto jest przystosowany do kultury, w której żyje, tzn. spełnia przepisy nałożone na niego w danej kulturze, zdrowy jest ten, kto jest przystosowany w sensie ogólnobiologicznym do utrzymania pomyślnej egzystencji indywidualnej przez umiejętność zaspokojenia potrzeb swego organizmu, zdrowy jest ten, kto rozwija w pełni możliwości swojej osoby i aktualizuje je, zdrowy jest ten, kto postrzega rzeczywistość i myśli o niej w sposób realistyczny, zdrowy jest ten, kto potrafi realizować swoje własne, zależne od niego cele życiowe, zdrowy jest ten, kto nie ma defektów w strukturze psychicznej i w funkcjach psychicznych, zdrowy jest ten, u którego elementarne procesy psychiczne i fizjologiczne mieszczą się w granicach odpowiedniej ich siły i wzajemnego ustosunkowania 4. Wartą przedstawienia jest definicja stworzona dla potrzeb edukacji, uznająca priorytetowo i fundamentalnie holistyczne ujęcie zdrowia człowieka: 3 Tamże, s B. Tobiasz-Adamczyk, Wybrane elementy socjologii zdrowia i choroby, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1998, s. 14.

120 118 Rozdział 5 Zdrowie psychiczne jest częścią ogólnego zdrowia i oznacza nie tylko stan niewystępowania zaburzeń, czy chorób psychicznych, lecz także posiadanie potencjału psychicznego (umiejętności oraz postaw osobistych i społecznych), które: umożliwiają człowiekowi zaspokajanie swoich potrzeb, osiąganie sukcesów, czerpanie radości i satysfakcji z życia, zwiększają jego zdolność do rozwoju i uczenia się, radzenia sobie ze zmianami i pokonywania trudności, sprzyjają nawiązywaniu i utrzymywaniu dobrych relacji z innymi ludźmi oraz aktywnemu udziałowi w życiu społecznym 5. W idealnych warunkach zdrowi psychicznie ludzie charakteryzują się: zdolnością kochania i bycia kochanym. Bez tego podstawowego atutu istoty ludzkie, bardziej niż wszystkie inne ssaki, nie mogłyby się rozwijać, zdolnością do rozumienia zmian oraz niepewności bez odczuwania lęku a także do stawiania czoła lękowi w sposób racjonalny i w duchu praktycznego optymizmu, umiejętnością podejmowania ryzyka bez niekończącego się analizowania najgorszego możliwego scenariusza, zdolnością odczuwania radości z życia oraz szerokiego wachlarza reakcji emocjonalnych (w tym emocji negatywnych, takich jak złość, mogą one być istotne dla motywacji, jak też być naturalnym antidotum na ból), możliwością efektywnego kontaktu z rzeczywistością, bogatą wyobraźnią dającą nadzieję oraz pozwalającą na rozkwit twórczości, stopniem samopoznania zachęcającym ludzi do zgłębiania możliwości naprawiania siebie i innych po urazie, zdolnością do powiedzenia mylę się oraz umiejętnością wyciągania wniosków z popełnionych błędów, adekwatnym odczuwaniem bezpieczeństwa oraz nastroju w społeczeństwie, 5 Projekt załącznika do rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej wykonanie delegacji ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii (materiał przygotowany do uzgodnień międzyresortowych), 1999.

121 Diagnoza zaburzeń psychicznych zdolnością do zaspokojenia wymagań grupy, połączona z wolnością wyboru, czy rozwijać tę umiejętność, wolnością samowyrażania się w taki sposób, jaki tylko się chce, zdolnością do podjęcia ryzyka bycia zauroczonym oraz do odczuwania grozy, zdolnością do zaspokajania pragnień cielesnych swoich i innych osób, poczuciem humoru rekompensującym przemijanie tego, co nieosiągalne 6. Współczesne definicje zdrowia psychicznego wykraczają daleko poza stany patologiczne, uwydatniając rolę wskaźników pozytywnych, pozwalając na identyfikowanie grup społecznych i warunków podwyższonego ryzyka zaburzeń Choroby psychiczne Problemy ze zdrowiem psychicznym można rozpatrywać w trzech obszarach: jako trudności, zaburzenia i choroby psychiczne: trudności psychiczne posiadają najrozleglejszy obszar pojęć i zawierają rozmaite problemy związane z zaburzeniami psychicznymi, które nie zawsze potrzebują profesjonalnej pomocy, np. napady frustracji, zły nastrój, trudności z koncentracją; zaburzenia psychiczne 8 mają węższy zakres, to termin używany w internacjonalnych klasyfikacjach chorób i zaburzeń psychicznych, z którymi trudno poradzić sobie indywidualnie i generalnie potrzebna jest pomoc specjalistyczna, np. nerwice i stany lękowe, zaburzenia psychosomatyczne, samopoczucia, osobowości, zachowania i emocji; 6 J. Collier, M. Longmore, M. Brindsen, Oksfordzki podręcznik specjalności klinicznych, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007, s I. Kowalewski, Promocja zdrowia, s D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007, s

122 120 Rozdział 5 choroby psychiczne jest to termin, który posiada najwęższy obszar pojęciowy. Dotyczy nieprawidłowości, które potrzebują leczenia psychiatrycznego, z powodu intensyfikacji i niezmienności. Najczęściej objawiające się choroby psychiczne to choroby afektywne i schizofrenia 9. W pojęciu zaburzenia psychiczne zawarte są wszystkie nieprawidłowości działań i procesów umysłowych. Zaburzenia psychiczne dzielą się na: zaburzenia psychotyczne (m.in. omamy, urojenia, zaburzenia świa- domości i nastroju), zaburzenia niepsychotyczne (np. zaburzenia nerwicowe i osobowości, znaczna część zespołów organicznych, upośledzenie umysłowe) 10. Według klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA), znanej jako DSM-IV, zaburzenie psychiczne to grupa lub wzór postępowania oraz czynności psychologicznych, którego istnienie połączone jest z: niedomaganiem; niepełnosprawnością działania choćby w jednej dziedzinie życia; niebezpieczeństwem kalectwa lub śmierci; stratą bądź limitem wolności działania 11. W Polsce obowiązuje Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, z której korzystają przede wszystkim lekarze psychiatrzy i psycholodzy kliniczni. Rozróżnia się 10 kategorii zaburzeń psychicznych: organiczne nieprawidłowości psychiczne (zespoły otępienne, zaburzenia pamięci, organiczne zaburzenia osobowości), zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, które są spowodowane stosowaniem substancji psychoaktywnych, schizofrenia i zaburzenia urojeniowe, 9 B. Woynarowska, Edukacja zdrowotna podręcznik akademicki, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008, s Encyklopedyczny słownik psychiatrii, red. L. Korzeniowski, S. Pużyński, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1986, s H. Sęk, Wprowadzenie do psychologii klinicznej, Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2001, s. 77.

123 Diagnoza zaburzeń psychicznych zaburzenia samopoczucia (epizody depresyjne, depresja, choroba afektywna dwubiegunowa), zaburzenia nerwicowe połączone ze stresem i pod postacią zaburzeń somatycznych (np. nerwice, stany lękowe, natręctwa), zaburzenia behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi (zaburzenia odżywiania się, np. anoreksja, zaburzenia snu, dysfunkcje seksualne), zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych (zaburzenia popędów, np. podpalanie, patologiczny hazard, zaburzenia preferencji seksualnych) 12, upośledzenia umysłowe, nieprawidłowości rozwoju psychicznego (zaburzenia funkcji poznawczych, całościowe zaburzenia rozwoju autyzm), zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się w dzieciństwie i wieku młodzieńczym (zespół nadpobudliwości psychoruchowej, zaburzenia socjalizacji, przywiązania, separacji) 13. Ogólne rozeznanie w tematyce zaburzeń psychicznych można oprzeć na prostym podziale, który jest z reguły wykorzystywany w praktyce. Wyróżnia on następujące grupy zaburzeń: 1. Psychozy: psychozy czynnościowe o niepoznanych dotąd powodach organicznych; są największą grupą pośród całości chorób psychicznych. Zalicza się tu: schizofrenię, paranoję, psychozę maniakalno-depresyjną. psychozy organiczne o poznanych przyczynach, takich jak wady konstrukcji tkanki mózgowej lub układu nerwowego, wywołane takimi elementami, jak: bakterie, trucizny, miażdżyca, zanik tkanek, urazy, niektóre choroby somatyczne (fizyczne, cielesne) A. Jakubik, Zaburzenia osobowości, [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. A. Bilikiewicz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, s B. Woynarowska, Edukacja zdrowotna podręcznik, s A. Bilikiewicz, J. Landowski, P. Radziwiłłowicz, Psychiatria. Repetytorium, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, s. 20.

124 122 Rozdział 5 W psychozach istnieją pewne objawy zaburzeń psychicznych, które odnoszą się do rozmaitych ról psychicznych: zaburzenia postrzegania ukazują anormalne odbieranie rzeczywistości, założenia chorego wspierane są przez patologiczne rozumienie świata i siebie samego, chory nie poprawia błędów w percepcji i obstawia przy swojej interpretacji, mimo oczywistych faktów błędności. Ponadto w życiu osoby chorej pojawiają się omamy, zwane inaczej halucynacjami. Doznając omamów, osoba widzi osoby lub przedmioty, których nie ma w pobliżu albo które w ogóle nie istnieją. Dodatkowym przejawem są iluzje (złudzenia), które są powodowane określonymi impulsami, jednakże ich odbieranie przez osobę chorą jest nieprawidłowe 15, zaburzenia myślenia odnoszą się do treści i toku myślenia. Urojenia są standardowym przykładem chorobowych zaburzeń myślenia. Chory wyraża nieprawdziwe sądy i jest przeświadczony o ich autentyczności, nie jest ich jednak w stanie sprostować, nawet pod wpływem namowy. Istnieje wiele rodzajów urojeń, np. prześladowcze (np. chory wskazuje osoby, które według niego, mają zły wpływ na jego rodzinę czy też niego samego), zazdrości (błędne pojmowanie faktycznego stanu rzeczy, poczytywane za dowody zdrady), hipochondryczne (bezpodstawne przekonanie o chorobie rujnującej organizm), wielkościowe (osobiste cechy chorego, które według niego, wynoszą go ponad przeciętność), odnoszące (osoba chora przybiera do siebie rozmaite wydarzenia bez żadnych podstaw ku temu). Do tych zaburzeń należą również takie objawy, jak: natręctwa myślowe (myśli natarczywie nachodzące lub działania związane z ruchem realizowane pomimo przekonania o ich bezcelowości), zwolnienie (nieznaczne, np. w przypadku przygnębienia, lub wyraźne, np. w depresji) lub przyspieszenie (od względnie niewielkiego do gonitwy myśli) toku myślenia, rozkojarzenie (brak związku między osobnymi częściami wypowiedzi lub zdaniami) itp. 16, zaburzenia nastroju wyróżniają się różnymi stanami emocjonalnymi, w niewielkim stopniu podlegającymi obecnej sytuacji. Odnoszą 15 H. Sęk, Wprowadzenie do psychologii, s Psychiatria. Podręcznik, s. 68.

125 Diagnoza zaburzeń psychicznych się do: obniżenia nastroju (jeżeli zachodzą w sposób umiarkowany, nie jest to patologia, natomiast jeśli istnieje duży spadek samopoczucia przygnębienie, jest to swoiste dla tzw. nerwicy depresyjnej), podwyższenia nastroju (jeśli samopoczucie jest zwiększone w stopniu znacznym, to zazwyczaj jest to symptom stanu maniakalnego), apatii (zmniejszenie zainteresowań, bierność w działaniach, brak zapału, jednostka jest świadoma przemian toczących się w jego nastroju), zobojętnienia uczuciowego (zanik uczuć) 17, zaburzenia zachowania mogą objawiać się podnieceniem werbalnym i ruchowym, które nie jest dopasowane do danej sytuacji, a także osłupieniem, podczas którego chory pozostaje w bezruchu lub jego ruchy są zbyt wolne i drętwe. Niekiedy chory nie reaguje na pytania lub powtarza konkretne słowa bądź też wykonuje działania opaczne 18, zaburzenia świadomości niesprecyzowane rozumienie rzeczywistości, nieprawidłowości orientacyjne, zmniejszenie lub brak reakcji na bodziec, niejasne pojmowanie i komunikowanie się. Chory postępuje albo pasywnie i opanowanie, albo objawia niepokój i poruszenie ruchowe. W wybranych stanach pojawiają się omamy, złudzenia lub urojenia. Zaburzenie świadomości ma różny czas trwania, parę godzin lub nawet kilka miesięcy. Rozróżnia się stany: przymglenie przytomności, zamroczenie, majaczenie, a także śpiączkę 19, zaburzenia pamięci niezgodności w zapamiętywaniu i odtwarzaniu w pamięci wydarzeń dziejących się w pobliżu, a luki pamięciowe są uzupełniane wyimaginowaną treścią. Wyróżnia się tutaj nadczynność pamięci (umiejętność szybkiego zapamiętywania rozległego materiału i błyskawicznego oraz precyzyjnego przypominania przyswojonych treści), niedoczynność pamięci (ułomność zapamiętywania), zafałszowanie pamięci (przeświadczenie osoby chorej o prawdziwości przeżyć, których nie doświadczyła) 20, 17 M. Jarosz, Co każdy powinien wiedzieć o chorobach psychicznych, Piątek Trzynastego Wydawnictwo, iłódź 2004, s H. Sęk, Wprowadzenie do psychologii, s Psychiatria. Podręcznik, s J. Wciórka, Psychopatologia ogólna objawy i zespoły zaburzeń psychicznych, [w:] Psychiatria. Podręcznik, s

126 124 Rozdział 5 zaburzenia intelektu obniżona umiejętność poprawnego myślenia, może być oznaką chwilową w niektórych zaburzeniach psychicznych, a także stanowić permanentną, wrodzoną lub nabytą cechę niedorozwoju umysłowego bądź otępienia Nerwice 22 Uchodzą za nieprawidłowości czynnościowe, co oznacza, iż dochodzenie kliniczne nie wykrywa przemian w układzie nerwowym czy w danych organach. Nie należą do chorób psychicznych, gdyż pomiędzy nerwicą a chorobą psychiczną występują pewne różnice, nerwice są bardziej nieprawidłowościami zaliczanymi do psychiatrii. Różnią się od chorób psychicznych symptomami, procesem i sposobem terapii oraz występują częściej. W nerwicach nie zachodzą tak silne zaburzenia, jak na przykład omamy; proces leczenia jest łagodniejszy, rokowania na wyleczenie są przeważnie większe, a chorzy rzadko potrzebują hospitalizacji. Ponadto jednostka cierpiąca na nerwicę zdaje sobie sprawę ze zmiany dotychczasowego stanu psychicznego. Za najczęstsze przyczyny nerwic uznaje się ciężkie przeżycia (pojawiające się jeden raz lub powtarzające się) oraz właściwości społeczno-kulturowe otoczenia. Istotną rolę w tym procesie odgrywa rodzaj układu nerwowego, ponieważ nerwica może pojawić się szybciej, gdy trauma dociera do słabszego i bardziej wrażliwego układu nerwowego, co jednak nie jest regułą. Oznakami nerwicy są przede wszystkim: lęk strach pojawiający się bez rzeczywistego niebezpieczeństwa, fobia wystrzeganie się i strach przed określonymi obiektami czy sytuacjami, natręctwa oraz całościowe osłabienie organizmu pod względem fizycznym i psychicznym 23. Rozróżnia się rozmaite formy nerwic: neurastenia występuje najczęściej. Cechą charakterystyczną jest przesadzone wrażenie wyczerpania fizycznego i psychicznego. Objawami są na przykład: nadpobudliwość, niekontrolowana gwałtowność, brak koncentracji, gorsza pamięć, utrata motywacji, frustracja; wśród zaburzeń wegetatywnych można wyróżnić: bóle 21 H. Michalska, Zdrowie psychiczne, Wiedza Powszechna, Warszawa 1964, s D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, s J. Aleksandrowicz, Nerwice. Psychopatologia i psychoterapia, PZWL, Warszawa 1988, s

127 Diagnoza zaburzeń psychicznych głowy, nieprawidłowy sen, niechęć do jedzenia, drganie rąk, nadmierne pocenie się itp. 24, nerwica lękowa lęk trwający długo lub też uwidaczniający się wielokrotnie; komplikuje normalne, codzienne czynności. Szczególnie podatne na nerwicę lękową są osoby, które cechuje nieśmiałość, nadwrażliwość, nerwica z natręctwami natręctwa to myślenie, obrazy czy postępowanie natrętne, przeszkadzające w codziennym życiu, które osoba chora postrzega jako bezsensowne, jednak nie może ich powstrzymać. Jest to kłopotliwe i uciążliwe zarówno dla niego samego, jak i dla osób w jego otoczeniu. W leczeniu stosowana jest długotrwała psychoterapia 25, histeria do najważniejszych objawów zalicza się ataki histeryczne, które są podobne do napadów epilepsji (paraliż kończyn, oszołomienie, a niekiedy nawet omamy i urojenia, drganie ciała, spazmy, ataki płaczu czy śmiechu). Histeria częstokroć powstaje u jednostek z upodobaniami do teatralnego zachowania, chwiejnością emocjonalną, uległych wpływom innych ludzi, lecz także u osób z poprawnie uformowaną osobowością, które doznały poważnej traumy psychicznej 26, psychastenia charakteryzuje się brakiem pewności i stanowczości jednostki, ubogą sferą emocjonalną, defektem sił i hobby oraz takimi objawami, jak natarczywe myśli i lęk Psychopatie Wyrażają się nieprawidłowościami osobowości w sposób szczególny. Osoby borykające się z takim problemem znajdują się pomiędzy jednostkami zdrowymi a chorymi psychicznie. Takie odchylenia obejmują przede wszystkim aspekt emocjonalny i aspekt woli, jednakże chorzy zachowują się tak, jak gdyby cierpieli na niepełnosprawność intelektualną: charakteryzuje ich brak dojrzałości emocjonalnej, nieumiejętność tworzenia planów i korzystania z własnych przeżyć oraz 24 A. Kokoszka, Zaburzenia nerwicowe, postępowanie w praktyce ogólnolekarskiej, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 1998, s Tamże, s M. Jarosz, Co każdy powinien wiedzieć, s H. Sęk, Wprowadzenie do psychologii, s. 48.

128 126 Rozdział 5 brak konsekwencji. Osoby te nie postępują zgodnie z żadnymi wymogami, nie są świadome konsekwencji swojego postępowania, są impulsywne, awanturnicze, mają problemy z życiem w zgodzie ze społeczeństwem, częstokroć wśród nich znajduje się mnóstwo przestępców, osób cierpiących na chorobę alkoholową czy narkomanię. W pewnych przypadkach orzeka się przemiany w tkance mózgowej, których przyczyną są uszczerbki infekcyjne czy też urazowe, mające miejsce na przykład podczas życia płodowego Inne zmiany psychiczne Zaburzenia psychiczne spowodowane używaniem alkoholu Poniżej przedstawiono klasyfikację obowiązującą w Polsce i opisy kliniczne zaburzeń psychicznych związanych z piciem alkoholu. W X wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Przyczyn Zgonów i Urazów (ICD 10) zaburzenia psychiczne związane z alkoholem oznaczone są następująco: F 10.0 Zatrucie alkoholem. F 10.1 Picie szkodliwe. F 10.2 Uzależnienie od alkoholu. F 10.3 Alkoholowy zespół abstynencyjny. F 10.4 Majaczenie alkoholowe. F Abstynencyjny napad drgawkowy. F Paranoja alkoholowa. F Przewlekła halucynoza alkoholowa. F Depresje alkoholowe. F 10.6 Psychoza Korsakowa. F Encefalopatia alkoholowa. F Otępienie alkoholowe D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, s H. Michalska, Zdrowie psychiczne, s M. Jarema, J. Rabe-Jabłonowska, Psychiatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War- szawa 2014, s

129 Diagnoza zaburzeń psychicznych Wyżej wymienione zaburzenia psychiczne można podzielić pod względem przebiegu na ostre i przewlekłe. Do zaburzeń o ostrym przebiegu zaliczamy: zatrucie alkoholem, alkoholowy zespół abstynencyjny, majaczenie alkoholowe, a do przewlekłych psychoz alkoholowych: paranoję alkoholową, depresje alkoholowe, przewlekłą halucynozę alkoholową, psychozę Korsakowa, encefalopatie alkoholową, otępienie alkoholowe. Istnieją w psychiatrii inne podziały zaburzeń psychicznych związanych z używaniem substancji psychoaktywnych. Jeden z nich, dość często wykorzystywany w praktyce, dzieli zaburzenia na dwie grupy: nieprawidłowe sposoby używania alkoholu: picie szkodliwe, uzależnienie od alkoholu, zaburzenia wywołane przez alkohol: ostre zatrucie, łącznie z majaczeniem, zespół abstynencyjny (łącznie z majaczeniem), alkoholowy zespół otępienny, alkoholowy zespół amnestyczny (niepamięć wywołana alkoholem), zaburzenia psychotyczne spowodowane używaniem alkoholu, zaburzenia nastroju wywołane alkoholem, depresja, zaburzenia lękowe wywołane alkoholem, zaburzenia snu wywołane alkoholem, dysfunkcje seksualne wywołane alkoholem 31, zaburzenia rezydualne. Część z nich została omówiona wcześniej: picie szkodliwe, uzależnienie od alkoholu; ostre zatrucie zostanie omówione w następnym rozdziale. Alkoholowy zespół abstynencyjny Nazywany jest inaczej zespołem odstawienia 32. Powstaje, gdy ograniczymy lub odstawimy alkohol choremu z zespołem uzależnienia od 31 A. D. Cameron, Psychiatria, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004, s B. Habrat, Zaburzenia psychiczne spowodowane przyjmowaniem substancji psychoaktywnych, [w:] Psychiatria. Podręcznik, s

130 128 Rozdział 5 alkoholu. Rozpoznanie opieramy na kryteriach DSM IV; wystąpienie dwóch lub więcej poniższych symptomów w okresie od kilku godzin do kilku dni świadczy o wystąpieniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego: objawy pobudzenia układu wegetatywnego, np. poty, częstoskurcz, nasilenie drżenia rąk, drżenia mięśniowe języka, powiek, bezsenność, nudności lub wymioty, przemijające omamy lub iluzje wzrokowe, słuchowe lub dotykowe, pobudzenie psychoruchowe, napady drgawkowe toniczno-kloniczne (grand mal). Może występować zwiększone pragnienie picia alkoholu dla samego picia lub dla zminimalizowania objawów odstawiennych. Objawy przybierają na sile proporcjonalnie do zwyczajowego spożycia alkoholu, trwają 2 5 dni, ze szczytem po 48 godzinach, objawy ostre mogą się wydłużać 33. Nasilenie objawów wymienionych powyżej ma znaczenie kliniczne: zakłóca pracę zawodową, kontakty interpersonalne, wykonywanie czynności codziennych. Rozpoznanie stawiamy pod warunkiem, że wyżej wymienione objawy nie są wywołane chorobą psychiczną lub somatyczną. Zespół odstawienia alkoholu w każdym przypadku może mieć inny przebieg, z różną manifestacją i nasileniem objawów. Wyróżniamy następujące postacie kliniczne choroby 34 : łagodny, niepowikłany zespół abstynencyjny (prosty zespół objawów odstawiennych): występują wyżej wymienione objawy, nie stwierdza się drgawek i zaburzeń świadomości, majaczenie alkoholowe (zespół abstynencyjny z majaczeniem, majaczenie drżenne, delirium tremens): zmniejszona zdolność spostrzegania otoczenia i skupiania, utrzymywania i podzielności uwagi, dezorientacja, zaburzenia pamięci, mowy i spostrzegania (których nie można uzasadnić otępieniem), 33 D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, s Tamże.

131 Diagnoza zaburzeń psychicznych zaburzenia rozwijają się w krótkim czasie (zwykle kilku godzin lub dni) i wraz innymi objawami mają tendencję do zmian nasilenia w ciągu dnia, występują inne objawy, zwykle godzin od zaprzestania picia, zdarzają się również w trakcie picia alkoholu: pobudzenie, omamy, tachykardia, nadciśnienie tętnicze, wzrost temperatury ciała, poty, hiperwentylacja 35. Kryteria rozpoznania majaczenia alkoholowego: 1. Uzależnienie od alkoholu. 2. Objawy zespołu abstynencyjnego. 3. Objawy prodromalne, występujące po zaprzestaniu lub ograniczeniu picia alkoholu: zaburzenia snu (marzenia senne o treści lękowej, koszmarnej), drżenie mięśniowe (kończyn, głowy, języka), lęk. 4. Objawy podstawowe: jakościowe zaburzenia świadomości, żywe omamy i złudzenia wzrokowe, słuchowe, dotykowe, urojenia prześladowcze. 5. Objawy towarzyszące: podniecenie, bezsenność lub odwrócony rytm snu i czuwania, wzmożone objawy wegetatywne, napady drgawkowe. Uwaga. Majaczenie alkoholowe jest bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji, gdyż jest stanem zagrożenia życia. W majaczeniu niepowikłanym lub bez towarzyszącej choroby śmiertelność, mimo prawidłowej pomocy, wynosi 1 5%. Jeżeli majaczeniu towarzyszą objawy innej choroby, np. układu krążenia, śmiertelność w ciężkim majaczeniu sięga 20% 36. abstynencyjne napady drgawkowe: uogólnione, toniczno-kloniczne, rzadko stan padaczkowy, zwykle jeden krótkotrwały napad ustępujący bez leczenia, 6 48 godzin (niekiedy już 2 godziny) od zaprzestania 35 B. Habrat, Zaburzenia psychiczne, s A. Bilikiewicz, J. Lewandowski, P. Radziwiłowicz, Psychiatria. Repetytorium..., s

132 130 Rozdział 5 picia alkoholu; jeśli napady występują jedynie w czasie odstawienia alkoholu, nie oznaczają rozwoju padaczki idiopatycznej 37, ostra halucynoza alkoholowa (zaburzenia psychotyczne z omamami): wyraziste, uporczywe omamy słuchowe i wzrokowe u osoby chorej, (zazwyczaj pacjent słyszy negatywne wypowiedzi dotyczące jego osoby), bez zaburzeń świadomości, może przejść w postać przewlekłą 38. Kryteria rozpoznania ostrej halucynozy alkoholowej: 1. Uzależnienie od alkoholu (z wywiadu). 2. Omamy słuchowe komentujące, groźby w osobie trzeciej pod adresem chorego, sąd nad nim. 3. Lęk i poczucie zagrożenia. 4. Urojenia prześladowcze i odnoszące: narastanie objawów w związku z piciem alkoholu, jasna świadomość, zwarta struktura osobowości (brak cech psychozy schizofrenicznej) 39. Uwaga. Ze względu na bujne przeżycia psychotyczne pacjent z halucynozą może być niebezpieczny dla siebie i innych. Konieczna jest hospitalizacja. Alkoholowy zespół otępienny Intensywne picie alkoholu może wywoływać zaniki korowe i powiększenie układu komorowego w mózgu 40. Zmiany powodują zaburzenia czynności poznawczych, osobowości (bez zaburzeń świadomości) i pozostają w związku z całkowitym czasem i ilością wypitego alkoholu. Wcześniej widoczne są u kobiet niż u mężczyzn. W przypadku chorego uzależnionego od alkoholu dochodzi do niedożywienia, 37 D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, s J. Szajewski, Zatrucia substancjami chemicznymi, [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, red. A. Szczeklik, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, s A. Bilikiewicz, J. Lewandowski, P. Radziwiłowicz, Psychiatria. Repetytorium, s D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, s. 605.

133 Diagnoza zaburzeń psychicznych częściej występują urazy głowy, choroby somatyczne (choroby trzustki i wątroby), hipoglikemia są to dodatkowe czynniki uszkodzeniowe ośrodkowego układu nerwowego inicjujące otępienie. Klinicznie może powodować: zaburzenia pamięci, zaburzenia procesów uczenia się, zaburzenia funkcji wzrokowo-przestrzennych, upośledzenie kontroli impulsów. Otępienie jest nieodwracalne, przebieg jest przewlekły, z postępującym pogorszeniem funkcjonowania społecznego i zawodowego. Przypuszcza się, że w przypadku uzależnionych otępienie może być potencjalnie odwracalne; obserwuje się progresję zmian w trakcie kontynuacji picia oraz zatrzymanie spadku, a także możliwą poprawę funkcji w czasie abstynencji 41. Otępienie alkoholowe jako odrębna jednostka chorobowa pod względem nozologicznym jest niejednoznaczna. Brak jest charakterystycznych cech psychopatologicznych i patomorfologicznych, które pozwalałyby na odróżnienie otępienia alkoholowego od innych otępień. W badaniach obrazujących mózgowie oraz badaniach sekcyjnych, patomorfologicznych mózgów chorych z powodu otępienia alkoholowego stwierdzono niespecyficzne zmiany zanikowe i degradacyjne, podobnie jak u osób starzejących się fizjologicznie, jednak występujące znacznie wcześniej. Zjawisko to nazwano przyśpieszonym starzeniem mózgu 42. Rozpoznanie wymaga występowania objawów przez co najmniej 6 miesięcy. Objawy (czynności ulegające zaburzeniu): zaburzenie pamięci: najwcześniej ulega zaburzeniu pamięć świeża, np. zapominanie, co się wydarzyło poprzedniego dnia lub gdzie położono przedmioty, 41 Tamże. w miarę postępu choroby zaburzone zostają wszystkie rodzaje pamięci, najdłużej zachowana jest pamięć informacji dotyczących własnej osoby, 42 M. Jarema, J. Rabe-Jabłońska, Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014, s

134 132 Rozdział 5 dochodzi do zaburzeń dotyczących zachowania prawidłowej orientacji co do miejsca, czasu i własnej osoby (chory nie trafia do swojego domu). utrata zdolności językowych (afazja): wystąpić może zarówno afazja ekspresyjna (ruchowa), jak i recepcyjna ( czuciowa), trudności w rozumieniu poleceń, niejasne, niewyraźne wypowiedzi, pogorszenie umiejętności czytania i pisania, echolalia: chory powtarza to, co słyszy (końcowa faza choroby), palilalia: chory powtarza bez przerwy swoje słowa lub w ogóle przestaje mówić, apraksja: pacjent traci zdolność wykonywania złożonych czynności ruchowych, pomimo sprawnego układu ruchu i zachowanego czucia, np. nie może zapiąć guzika w koszuli, agnozja: chory nie potrafi rozpoznać znanych mu wcześniej przedmiotów i osób pomimo sprawnych narządów zmysłów, zaburzenie funkcji wykonawczych: chory ma trudności w planowaniu i wykonywaniu w określonej kolejności złożonych działań, zmiany osobowości i zachowania: chory staje się introwertyczny, zamknięty w sobie, wycofuje się z kontaktów społecznych, może być drażliwy, wrogo nastawiony, odhamowany w kontaktach z innymi osobami, niekiedy zaostrzają się pewne cechy osobowości istniejące przed chorobą, objawy psychopatologiczne: omamy związane z różnymi narządami zmysłów najczęściej wzrokowe 30% chorych, urojenia prześladowcze 40% chorych, depresja i lęk 50% chorych, większa podatność na majaczenia,

135 Diagnoza zaburzeń psychicznych objawy neurologiczne: napady drgawkowe 10 20% chorych, występowanie odruchów prymitywnych, np. chwytny, pyszczkowy, ssania, mioklonie. Uwaga. Otępienia nie można rozpoznać tylko na podstawie stwierdzenia zaburzeń pamięci. Jest to zespół deficytów, na które składają się liczne zaburzenia poznawcze, np. utrata zdolności do uczenia się oraz dostosowania się do nowych sytuacji, zmiany osobowości oraz zaburzenia aktywności złożonej 43. Zespół otępienny został opisany również w części poświęconej neurologicznym powikłaniom toksycznego wpływu alkoholu na organizm w zespole uzależnienia od alkoholu. Alkoholowy zespół amnestyczny, czyli zespół Korsakowa Niepamięć wywołana jest brakiem w organizmie witaminy B1 (tiaminy), wtórnie do znacznego spożywania alkoholu, i jest następstwem encefalopatii Wernickego. W przypadkach encefalopatii leczenie witaminą B1 podawaną pozajelitowo przynosi sukces terapeutyczny. W zespole Korsakowa tylko u 20% pacjentów leczenie tiaminą powoduje ustąpienie objawów 44. Rzadszymi przyczynami są: urazy głowy, stany po znieczuleniu ogólnym, zapalenie mózgu (podstawa mózgu lub płat skroniowy), zatrucie tlenkiem węgla, deficyt tiaminy z innego powodu 45. Podczas ostrego zatrucia alkoholem obserwuje się epizody amnezji następczej, czyli alkoholowe palimpsesty. Utrata pamięci może obejmować określone odcinki czasu pokryte całkowitą niepamięcią; występować mogą one nie tylko u osób uzależnionych, ale również w przypadku zatrucia u osób spożywających alkohol towarzysko. 43 A. D. Cameron, Psychiatria, s J. Szajewski, Zatrucia substancjami chemicznymi [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy, s B. Habrat, Zaburzenia psychiczne, s

136 134 Rozdział 5 Objawy kliniczne: upośledzenie lub całkowity brak zdolności do nabywania nowych wspomnień amnezja wsteczna o różnym czasie trwania, pamięć robocza zachowana (np. zdolność do zapamiętywania sekwencji liczb), pamięć emocjonalna i proceduralna zachowana. Pacjent zdolny do odwiedzenia gabinetu psychologa prawidłowo wykonuje test na opanowanie nowych umiejętności (np. pisanie lustrzane), ćwiczonych poprzedniego dnia, ale później może nie pamiętać, że był w tym pokoju lub że odbył spotkanie z psychologiem. Przypuszczalnie mamy tu do czynienia z zaburzeniem przewodnictwa nerwowego na drodze suteczkowo-wzgórzowej odpowiedzialnej za powstawanie pamięci. Tylko u 25% chorych osiągany jest pewien stopień poprawy. Uwaga. Stopień upośledzenia osoby uzależnionej związany jest bezpośrednio ze stopniem upośledzenia pamięci, co może wpływać negatywnie na możliwość niezależnego życia 46. Zaburzenia psychotyczne spowodowane używaniem alkoholu: omamy, urojenia Omamy (halucynacje) to spostrzeżenia w rzeczywistości nieistniejących przedmiotów (brak realnego bodźca), którym towarzyszy błędny sąd realizujący, tzn. chory ma wrażenie, że spostrzegany przedmiot rzeczywiście istnieje w opowiadającej danemu zmysłowi przestrzeni 47. Urojenia są to fałszywe przekonania wynikające z błędnej interpretacji rzeczywistości, niepodzielane przez otoczenie chorego, ale podtrzymywane przez niego, pomimo dostarczenia dowodów na ich nieprawdziwość D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik, s J. Wciórka, Psychopatologia ogólna, s M. Jarema, J. Rabe-Jabłońska, Psychiatria, s. 20.

137 Diagnoza zaburzeń psychicznych U osób intensywnie nadużywających alkoholu mogą występować: niewielkiego stopnia zaburzenia spostrzegania z zachowanym wglądem, omamy słuchowe (najczęściej), omamy wzrokowe (omamy słuchowe lub wzrokowe, z brakiem wglądu, burzliwie przebiegające świadczą o halucynozie alkoholowej), zespoły urojeń prześladowczych lub wielkościowych, bez objawów przymglenia świadomości (w zatruciu alkoholem lub w majaczeniu alkoholowym w zespole abstynencyjnym, występują równolegle z zespołem urojeń zaburzenia świadomości pacjenta), Objawy zwykle ustępują w okresie abstynencji 49. Omamy słuchowe mogą występować bez zaburzeń świadomości. Proste omamy słuchowe przybierają postać słyszenia stuków, trzasków, szmerów (omamy elementarne) 50. Omamy złożone występują jako wypowiadane zwroty, zdania lub całe dialogi. Typowe przyjmują postać złożonych dźwięków o charakterze bezsłownym (stukanie, warkot, muzyka) lub słownym (mowa, śpiew), czasem złożone wrażenia układają się w większe całości (np. odgłosy zabawy, libacji lub pościgu). Doznania mogą wyrażać przyjazny lub wrogi stosunek do chorego. Wśród omamów słuchowych słownych (głosy) najczęściej pojawiają się adresowane do chorego wyzwiska, obelgi, nakazy, przywoływania, czasem rozmowy i komentarze. Chory może słyszeć swoje myśli (w pierwszej osobie), zanim je wypowie. Chory może też słyszeć głos powtarzający jego myśl natychmiast po powstaniu, objaw ten nazywamy echem myśli. O omamach słuchowych w drugiej osobie mówimy wtedy, gdy chory słyszy głos lub głosy mówiące bezpośrednio do niego (mogą być wrogie lub przyjazne, krytyczne lub przekazujące polecenia, omamy nakazowe). Omamy słuchowe w trzeciej osobie występują wtedy, gdy pacjent słyszy głos lub głosy mówiące o nim i odnoszące się do niego w trzeciej osobie (dwa lub więcej głosów komentujących, spierających się lub dyskutujących, dotyczących myśli i zachowań bieżących chorego) A. D. Cameron, Psychiatria, s J. Wciórka, Psychopatologia ogólna, s Tamże, s

138 136 Rozdział 5 Omamy wzrokowe najczęściej spotyka się w schorzeniach organicznych. Mogą to być rozmaite przedmioty, zwierzęta, osoby typowego wzrostu. Malutcy ludzie (omamy lilipucie) występują w alkoholizmie, schorzeniach organicznych i zespołach zatruć (szczególnie środkami cholinolitycznymi, np. atropiną). Omamy zwykle są kolorowe i tematycznie związane z omamami słuchowymi i urojeniami 52. Omamy czuciowe (cenestetyczne, somatyczne, czucia ustrojowego) to fałszywa percepcja doznań fizycznych; obejmują one czucie dotyku, czucie pasożytów na skórze, np. pająków, naświetlanie, lokalizowanych na jego powierzchni lub w obrębie ciała, nierzadko o dziwacznym charakterze. Czucie wewnętrzne (cenestetyczne), czucie szarpania mięśni, przechodzenie przez ciało fal, prądów lub czucie ruchu i równowagi (kinestetyczne), unoszenie się i spadanie, chwianie podłoża, falowanie podłogi 53. Urojenia prześladowcze ich wiodącym tematem jest domniemane prześladowanie, wrogość otoczenia, atakowanie, śledzenie, spiskowanie przeciwko choremu, przekonanie, że otoczenie zmierza do pozbawienia pacjenta ważnych dóbr godności, własności, zdrowia, wolności, pozycji społecznej, a nawet życia 54. Urojenia wielkościowe fałszywe przekonanie o posiadaniu przez chorego wyjątkowych umiejętności, talentów, możliwości, mocy, władzy lub pozostawania w bliskiej relacji z obiektem kultu religijnego lub sławną osobą 55. Paranoja alkoholowa (alkoholowy obłęd zazdrości, alkoholowy zespół Otella) Wywołana jest wieloletnim działaniem alkoholu u chorego z zespołem uzależnienia od alkoholu, ma charakter przewlekłej psychozy. Pod względem klinicznym dominują objawy urojeniowe dotyczące nie- 52 J. R. Pett, Psychiatria ratunkowa, Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2007, s D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, s J. Wciórka, Psychopatologia ogólna, s M. Jarema, J. Rabe-Jabłońska, Psychiatria, s. 22.

139 Diagnoza zaburzeń psychicznych wierności małżeńskiej, często na tym tle współwystępują zachowania agresywne chorego 56. Treści urojeń są absurdalne (dziesiątki kochanków, wielokrotne zdrady), za podejrzeniami niewierności idą zachowania sprawdzające, kontrolowanie torebek, notatek, bielizny osobistej, śledzenie w celu znalezienia dowodów. Za urojeniami mogą stać zachowania agresywne: domaganie przyznania się do winy, psychiczne lub fizyczne molestowanie partnerki, rzadziej partnera 57. Zarzuty niewierności często pojawiają się u osób nadmiernie pijących alkohol. Wynikają one częściowo z przesłanek biologicznych; osoba uzależniona ma problemy seksualne lub psychologiczne, partner lub partnerka nie mają ochoty na seks z osobą pijaną. Przypadki poronne są jednak trudne do jednoznacznego rozpoznania. Zwiększona zazdrość o małżonków wśród pijących jest dość częsta, obyczaje w rodzinach alkoholików bywają dość luźne, a zachowania agresywne, używanie słów obraźliwych dość powszechne. Przypadki osób podejrzewanych o paranoję powinny być konsultowane psychiatrycznie, ponieważ w tej grupie osób przemoc psychiczna i fizyczna jest częsta, a przypadki ciężkich pobić i zabójstw nierzadkie 58. Przebieg psychozy jest przewlekły, rokowanie jest złe. Leczenie doprowadzić może tylko do złagodzenia absurdalnych urojeń i zmniejszenia uciążliwych zachowań z nich wynikających. Przewlekła halucynoza alkoholowa Jest to przewlekła psychoza, wynikająca z nadmiernego i długotrwałego nadużywania alkoholu. Głównym objawem jest występowanie omamów słuchowych, często oskarżających i grożących. Najczęściej są to omamy słuchowe w trzeciej osobie. Chory słyszy głosy, może być ich więcej niż dwa, traktujące go w trzeciej osobie, osądzające go, stawiające zarzuty, komentujące, broniące go. Klinicznie psychoza 56 B. Habrat, Zaburzenia psychiczne, s Tamże, s Tamże, s. 249.

140 138 Rozdział 5 charakteryzuje się małą dynamiką, po intensywnym leczeniu omamy ustępują lub zmniejsza się ich nasilenie, nawroty choroby są jednak częste 59. Urojenia prześladowcze wydają się wtórne do omamów 60. Pacjent czuje się zagrożony, bywa w stanie paniki. Psychoza przypomina schizofrenię, na ogół nie stwierdza się zaburzeń myślenia i innych objawów podmiotowych, typowych dla procesu rozszczepiennego. Halucynoza mniej przypomina majaczenie w ostrym organicznym zespole mózgowym niż w majaczeniu drżennym i innych zaburzeniach abstynencyjnych. Świadomość pozostaje jasna i zwykle nie obserwuje się objawów wegetatywnych charakterystycznych dla majaczenia alkoholowego. Jeśli się pojawią i towarzyszą im koszmarne sny, to znaczy, że rozwinie się majaczenie drżenne. Halucynoza zwykle przemija 61. Przerwanie abstynencji i dalsze nadużywanie alkoholu grozi nawrotem psychozy. Uwaga. Pacjent wymaga leczenia szpitalnego, w okresach remisji możliwe leczenie ambulatoryjne. Zaburzenia nastroju, depresja alkoholowa Nadmierne używanie alkoholu przez człowieka niesie ze sobą mnóstwo zagrożeń związanych nie tylko z zaburzeniami dotyczącymi zdrowia, ale również życia osobistego, społecznego i prawnego. Są to konkretne powody, aby żałować swojej sytuacji. Stąd często u osób nadużywających i uzależnionych od alkoholu występują objawy depresji. Ryzyko samobójstwa w ciągu życia u osób uzależnionych wynosi 3 4% i jest razy wyższe niż w populacji ogólnej 62. Utrzymywanie się podwyższonego nastroju, w dłuższym okresie czasu, nie powinno być wiązane z nadużywaniem alkoholu czy cho- 59 M. Jarema, J. Rabe-Jabłońska, Psychiatria, s B. Habrat, Zaburzenia psychiczne, s R. Berkow, MSD Manual. Podręcznik, s A. D. Cameron, Psychiatria, s. 97.

141 Diagnoza zaburzeń psychicznych robą uzależnieniową. Chwilowe podwyższenie nastroju obserwować można w początkowej fazie zatrucia alkoholem. Objawy, takie jak: obniżony nastrój, lęk, napady paniki dotyczą wielu pacjentów mających problem z alkoholem. U około 50% stwierdza się depresję, a aż 75% chorych nadużywających alkoholu powinno być leczonych z powodu zaburzeń lękowych. Trudno nieraz stwierdzić, która choroba była pierwsza. Może depresja była pierwsza, a alkohol jest lekiem, który w odczuciu chorego zmniejsza objawy obniżonego nastroju i lęku (samoleczenie). Mimo trudności diagnostycznych co do kolejności zdarzeń, należy zawsze pamiętać, że nadużywanie alkoholu będzie działało jako bezpośredni czynnik depresyjny. Stwierdzono, że leczenie depresji współwystępującej z zespołem uzależnienia ma małe szanse powodzenia. Właściwą kolejnością jest rozpoczęcie terapii zespołu uzależnienia, odtruwającej, o ile jest wskazana, oraz ponowna ocena zaburzeń nastroju po 4 tygodniach abstynencji, z leczeniem w tym czasie objawów resztkowych 63. Innym sposobem wyjaśniającym częste występowanie depresji u osób z zespołem uzależnienia od alkoholu jest teoria chorób podwójnych (dual disorders) lub chorób towarzyszących (concomitant disorders). Teoria oparta jest na badaniach neurobiologicznych, które wykazały negatywne działanie alkoholu na układ mezolimbiczny, powodując rozregulowanie układu na poziomie funkcjonowania receptorów, co może doprowadzać do nieprawidłowego działania co najmniej siedmiu neurotransmiterów: dopaminy, serotoniny, acetylocholiny, endorfiny, kwasu glutaminowego, GABA i endokannabinoidu. Wszystkie te neurotransmitery zaangażowane są w inicjację różnych chorób neurologicznych i zaburzeń psychicznych, zwłaszcza że działają w innych okolicach mózgu niż mezolimbiczny układ dopaminowy: ból przewlekły, zmniejszenie funkcjonowania endorfin (rdzeń, wzgórze, kora czuciowa), choroba Parkinsona, zmniejszenie funkcjonowania dopaminy (liczne obszary mózgu), przy zmniejszeniu jej funkcjonowania w korze czołowej, odpowiedzialnej za racjonalne myślenie, 63 D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, s. 607.

142 140 Rozdział 5 depresja kliniczna, zmniejszone funkcjonowanie serotoniny (układ limbiczny), zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD), zmniejszone funkcjonowanie dopaminy (kora przedczołowa), choroba obsesyjno-kompulsywna (nerwica natręctw), zmniejszone działanie serotoniny (układ mezolimbiczny i obszary pokrewne), zespół stresu pourazowego (PTSD), zmniejszone działanie serotoniny (liczne obszary mózgu). Naruszenie równowagi układów neurochemicznych wiąże się z współwystępującymi chorobami, zwanymi również chorobami podwójnymi. Jedno z najczęściej występujących tego typu połączeń to uzależnienie alkoholowe i depresja 64. Istnieje wiele definicji tej choroby, jednak są one bardzo podobne. Depresja polega na długotrwałym utrzymywaniu się złego nastroju. Do charakterystycznych cech stanu depresyjnego należą: poczucie beznadziejności, poczucie winy, niezdolność doświadczania przyjemności 65. A. Mielczarek definiuje depresję jako stan całego organizmu, przejawiający się w działaniu i myśleniu człowieka, poważny problem medyczny i społeczny, który pojawia się bez powodu i cyklicznie nawraca 66. Według badań przeprowadzonych na całym świecie na depresję choruje 17% ludzi, z czego połowa ma objawy o niskim nasileniu. W Polsce na tę przypadłość cierpi 3 miliony Polaków, ale niestety tendencję mamy zwyżkową. Najnowsze badania wykazują, że 10% społeczeństwa w podeszłym wieku cierpi na depresję 67. Anglosascy lekarze wprowadzili pewien schemat, który umożliwia łatwiejsze zapamiętanie objawów i rozpoznanie depresji. Wykorzystują do tego zespół objawów, który określili skrótem SIGECAPS: S (sleep) bezsenność lub wzmożona senność; I (interest) brak zainteresowania lub brak odczuwania przyjemności z życia; 64 C. K. Erickson, Nauka o uzależnieniach. Od neurobiologii do skutecznych metod leczenia, Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2013, s R.D. Hill, Pozytywne starzenie się, Laurum, Warszawa 2010, s A. Mielczarek, Jak zapobiegać depresji u osób w starszym wieku, Praca Socjalna 2007, nr (dostęp: ).

143 Diagnoza zaburzeń psychicznych G (guilt) poczucie winy lub beznadziejności; E (energy) apatia, brak energii życiowej; C (concentration) koncentracja, trudności w skupieniu uwagi; A (appetite) brak apetytu, łaknienia; P (physical activity) zaburzenia aktywności: pobudzenie lub jej obniżenie; S (suicide) samobójstwo, myśli lub próby samobójcze 68. Według przyjętych kryteriów, już pięć z ośmiu objawów występujących u pacjentów pozwala stwierdzić u nich depresję. Obowiązującymi na całym świecie kryteriami diagnostycznymi pozwalającymi stwierdzić depresję są tzw. ICD-10, które wymagają stwierdzenia dwóch objawów przez dwa tygodnie lub dłużej. Do tych symptomów zaliczamy: obniżenie nastroju, utrata zainteresowań i zdolności odczuwania przyjemności, utrata energii, męczliwość, apatia, pesymizm co do przyszłości, zaburzenia snu, zmniejszenie apetytu, obniżenie koncentracji, niska samoocena, poczucie winy, myśli samobójcze 69. Objawy depresji możemy podzielić na pięć kategorii: somatyczno-wegetatywne bóle i zawroty głowy, zaburzenia równowagi, upośledzone łaknienie, odtrącanie posiłków, chudnięcie, nadmierne łaknienie, zwiększone spożycie słodyczy, tycie, bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia stolca, bóle pleców, bóle kończyn, stałe zmęczenie, psychiczne smutek, poczucie beznadziejności, poczucie zagrożenia, bezsilność, niemożność podjęcia decyzji ani jakiegokolwiek wysiłku, zaniechanie podstawowych czynności (mycia, czesania, ubierania), urojenia depresyjne, zaburzenia intelektualne utrata zainteresowań, osłabienie koncentracji, skargi na zaburzenia pamięci, pseudootępienie (otępienie rzekome) objawy naśladują otępienie, ale ubytki są mniejsze niż podawane w wywiadzie. Chorzy nie podejmują wysiłku udzielenia prawidłowej odpowiedzi, mówiąc od 68 J. Krzyżowski, Depresja, Wydawnictwo Medyk, Warszawa 2002, s Tamże, s. 18.

144 142 Rozdział 5 razu nie wiem, nie próbują rozwiązać testu, odpowiadając nie wiem, nie potrafię, co raczej nie zdarza się osobom z otępieniem, zaburzenia snu koszmary senne, wczesne czuwanie, rzadziej utrudnione zasypianie. Senność w ciągu dnia 70. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne stworzyło własne kryteria diagnostyczne dla depresji. Możemy mówić o tej chorobie, gdy przez co najmniej dwa tygodnie albo dłużej występują co najmniej cztery symptomy: obniżenie nastroju, wyraźne zmniejszenie zainteresowań albo odczuwania przyjemności, zmniejszenie albo zwiększenie masy ciała, bezsenność lub senność, spowolnienie ruchowe albo niepokój, zmęczenie, poczucie mniejszej wartości albo winy, upośledzenie koncentracji, myśli o śmierci, o samobójstwie 71. Objawy najczęściej występujące podczas badania podmiotowego w zespole depresyjnym (zespół konkretnych objawów psychopatologicznych): obniżenie nastroju utrzymuje się przez większą część dnia i występuje prawie codziennie (nie znaczy to, że chory cały czas jest smutny), zobojętnienie emocjonalne, nie występują lub są ubogie reakcje chorego na bodźce pozytywne i negatywne, chorzy, zapytani o zainteresowania, wypowiadają się w czasie przeszłym, pacjenci często zgłaszają, że nic ich nie cieszy, nic nie interesuje i nic nie obchodzi, widoczny wśród bliskich brak zainteresowania chorego sprawami rodzinnymi, jest to raczej subiektywne odczucie, ponieważ większość chorych odczuwa z tego powodu poczucie winy, zmniejszona energia, zwiększona męczliwość, zmniejszona energia i zwiększona męczliwość powodują, że pacjenci nie są w stanie zabezpieczyć podstawowych potrzeb życiowych: następuje zaniechanie zabiegów higienicznych, mycia, ubrania, ro- 70 B. Żakowska-Wachelko, W. Pędlich, Pacjenci w starszym wieku, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995, s Tamże.

145 Diagnoza zaburzeń psychicznych bienia zakupów, korzystania z mediów, czytanie jest zdaniem chorych nieosiągalne, w skrajnych przypadkach dochodzi do niewstawania z łóżka, pomimo dobrego stanu somatycznego, lęk i niepokój szczególnie w godzinach porannych, zaburzenia koncentracji i uwagi, co powoduje niepewność przy podejmowaniu decyzji i dokonywaniu wyborów, obniżona samoocena, nieracjonalne poczucie winy, myśli o śmierci i samobójstwie 72, Uwaga. Myśli samobójcze, zwłaszcza gdy pojawiają się drobiazgowe plany na temat wyboru metody, wymagają natychmiastowej reakcji. depresyjne spostrzeganie świata przenosi się na całe życie chorego: przeszłe i przyszłe (mogą pojawić się urojenia na ten temat, szczególnie dotyczące przeszłości chorego, która w jego opinii była pasmem klęsk i niepowodzeń, co nie jest zgodne z faktami warto to sprawdzić z bliskimi pacjenta), zaburzenia rytmów biologicznych, zaburzenia snu (bezsenność lub nadmierna senność), spadek łaknienia (może być wzrost łaknienia), wyraźny spadek masy ciała (lub wzrost), wyraźny spadek libido, wczesne poranne budzenie się, co najmniej dwie godziny niż zazwyczaj, dobowe wahania nastroju, samopoczucie jest lepsze wieczorem i znacznie gorsze rano, niezdecydowanie, zagubienie, spowolnienie ruchów w wykonywaniu podstawowych czynności 73. Uwaga. Każdy przypadek podejrzenia depresji, szczególnie u osób nadużywających alkoholu, powinien być w trybie pilnym skonsultowany z lekarzem. Dokładniejszy opis kliniczny zespołu depresyjnego 72 D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, s P. Gosek, Prowadzenie pacjenta z objawami zespołu depresyjnego w praktyce lekarza ogólnego, Medycyna po Dyplomie. Zeszyt Edukacyjny. Depresja 2011, nr 4 (39), s. 4 5.

146 144 Rozdział 5 (epizodu depresyjnego, choroby afektywnej jednobiegunowej, dwubiegunowej, zaburzeń adaptacyjnych) przekracza ramy tej publikacji. Zaburzenia lękowe Obserwując zaburzenia lękowe u chorych, trzeba zawsze brać pod uwagę alkohol jako bezpośrednią przyczynę tego typu objawów (około 75% osób nadużywających alkohol w wywiadzie zgłasza objawy lękowe) 74. Strach to stan, w którym przeżywamy uczucie zagrożenia wobec aktualnie występujących, realnie zagrażających obiektów lub sytuacji. Lęk jest przykrym stanem emocjonalnym, pojawiającym się wobec spodziewanego zagrożenia lub niepowodzenia. Można wyróżnić dwa komponenty lęku: psychiczny (obawa, niepokój) oraz somatyczny (przyśpieszenie akcji serca, wzmożona potliwość, bóle brzucha, biegunka, drżenie ciała, zawroty głowy). Strach i lęk, jako zjawiska adaptacyjne, stanowią fizjologiczne, powszechnie przeżywane stany emocjonalne. Lęk w ujęciu chorobowym postrzegany jest wtedy, gdy jego natężenie zdecydowanie wykracza poza oczekiwany poziom dla określonych sytuacji lub bodźców, gdy jego przeżywanie nadmiernie się wydłuża lub też gdy pojawia się nieadekwatnie do danego bodźca (czucie lęku wobec obiektów lub sytuacji, które powszechnie odbierane są jako niestanowiące zagrożenia) 75. Rodzaje (postacie) lęku patologicznego: lęk wolno płynący długotrwale utrzymujący się lęk, którego źródła pacjent nie potrafi wskazać (nie można określić zagrażającego bodźca), lęk uogólniony stałe odczuwanie niepokoju wobec licznych, codziennych wydarzeń i aktywności, lęk paniczny, napadowy nagle i szybko narastające uczucie lęku, w ograniczonym czasie, z towarzyszącymi silnymi objawami somatycznymi (napad paniki). Napady paniki są zazwyczaj nieoczekiwa- 74 D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii..., s A. Kokoszka, Zaburzenia nerwicowe, postępowanie w praktyce, s

147 Diagnoza zaburzeń psychicznych ne, mogą wiązać się też z ekspozycją na oczekiwany bodziec, rzeczywisty lub antycypowany (oczekiwany), fobie nieuzasadniony, utrwalony strach lub lęk pojawiający się u chorego wobec określonych obiektów lub sytuacji (wyobrażeń) połączony z silnym dążeniem do ich unikania, np. przebywanie na wysokości, określone zwierzęta 76. Kryterium rozpoznawania lęku napadowego wg DSM-IV jest występowanie krótkich okresów nasilonego lęku lub dyskomfortu, w trakcie których pojawiają się nagle i osiągają maksymalne nasilenie w ciągu 10 minut co najmniej 4 z wymienionych objawów: kołatanie serca, przyśpieszenie akcji serca (tachykardia), pocenie się, drżenie, rozdygotanie, duszność, uczucie dławienia, ból lub uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, nudności lub dyskomfort w jamie brzusznej, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, uczucie omdlewania, uczucie depersonalizacji lub derealizacji, lęk przed utratą kontroli lub obłędem, strach przed śmiercią, parestezje, drętwienie lub mrowienie, dreszcze lub uderzenia gorąca 77. Zaburzenia snu Istnieje ścisły związek między snem i zdrowiem psychicznym. Nadużywanie alkoholu może powodować zaburzenia snu. Klasyfikacja DSM-IV dzieli zaburzenia snu na cztery grupy: pierwotne zaburzenia snu, zaburzenia snu wynikające ze schorzeń psychicznych, zaburzenia snu wynikające ze schorzeń somatycznych, zaburzenia snu wynikające z przyjmowania substancji psychoaktywnych. 76 M. Jarema, J. Rabe-Jabłońska, Psychiatria, s J. Bhagia i in., Rozpoznawanie i leczenie dużej depresji i zespołów lękowych u dorosłych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, zalecenia postępowania, Medycyna po Dyplomie 2003, nr 3, s. 24.

148 146 Rozdział 5 Pod względem objawowym dzielimy je na dwie grupy: dyssomnie: zaburzenia ilości, jakości i czasu trwania snu: bezsenność, nadmierna senność, narkolepsja, zaburzenia dobowe rytmu snu i czuwania, zaburzenia snu związane z nocną dysfunkcją oddychania, parasomnie: koszmary nocne, lęki nocne, pojawiające się epizodycznie podczas snu lub w czasie przejścia snu w czuwanie. Bezsenność to zaburzenie ilościowe i jakościowe snu, powodujące następujące objawy: trudności w zasypianiu, częste budzenie się podczas snu, przedwczesne budzenie się rano i niemożność ponownego zaśnięcia, uczucie braku wypoczynku po obudzeniu się, mimo wystarczającego czasu trwania snu. Bezsenność wywołuje w ciągu dnia uczucie zmęczenia, wpływa niekorzystnie na nastrój, codzienną aktywność i sprawność psychosomatyczną. Jest czynnikiem ryzyka wywołania depresji 78. Nadmierna senność 79 objawia się sennością po przespanej nocy i przedłużeniem snu lub epizodami snu w godzinach czuwania, przeznaczonych na aktywność. Narkolepsja to schorzenie neurologiczne (nieprawidłowe mechanizmy hamujące REM). Charakteryzuje się następującymi objawami: napady snu niemożliwe do przezwyciężenia, występujące nagle, często w nieprzewidzianych okolicznościach, katalepsja: nagła, często poprzedzona silnym bodźcem emocjonalnym, obustronna, trwająca od kilku sekund do kilku minut utrata napięcia mięśniowego, często prowadząca do upadku, omamy hipnagogiczne i hipnopompiczne oraz porażenie mięśni poprzecznie prążkowanych zależnych od woli pacjenta, porażenie przysenne: występujące na początku lub na końcu napadu snu W. Szelenberger, Zaburzenia snu, [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów, s Tamże, s D. Semple i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, s

149 Diagnoza zaburzeń psychicznych Przyczyną zaburzeń dobowego rytmu snu i czuwania jest brak synchronizacji między indywidualnym rytmem snu okołodobowym a wymaganiami środowiskowymi. Senność pojawia się wtedy, gdy powinien występować stan czuwania, a czuwanie kiedy powinno się spać. Następuje przestawienie naturalnego zegara biologicznego. Problem uwidacznia się u osób często podróżujących na dalekich trasach (zmiany stref czasowych) lub pracujących w systemie zmianowym. W zespole tym czas snu jest prawidłowy, ale zasypianie i budzenie odbywa się później niż u innych osób z otoczenia. U osób nadużywających alkoholu i uzależnionych, ze względu na częste spożywanie alkoholu na spotkaniach towarzyskich odbywających się do późnych godzin nocnych, dochodzi do zakłócenia naturalnego zegara biologicznego i przesunięcia go na późniejsze godziny. Niezwykle trudno obudzić się rano, zgodnie z oczekiwaniami otoczenia; po przebudzeniu występuje całodzienna senność. Bezsenności z powodu zaburzeń oddychania podczas snu nie obserwuje się u uzależnionych od alkoholu, chyba że są w trakcie leczenia depresji alkoholowej, występuje u nich nadciśnienie, są otyli i starsi. Nie ma żadnych doniesień naukowych, które potwierdzałyby toksyczne działanie alkoholu jako bezpośrednią przyczynę tego typu bezsenności. Bezsenność polega na tym, że sen jest przerywany z powodu powtarzających się zaburzeń oddechu. Nie zapewnia on pełnego wypoczynku, dlatego w ciągu dnia chory jest senny. W czasie snu stwierdza się głośny oddech i chrapanie, z okresem bezdechu trwającego sekund, niekiedy może wystąpić sinica. Dysfunkcje seksualne Satysfakcjonujące, prawidłowe życie seksualne zależne jest od zdrowia fizycznego i psychicznego człowieka oraz od właściwych relacji w związku. Nadużywanie i uzależnienie od alkoholu nie sprzyja zdrowiu somatycznemu, psychicznemu oraz społecznemu. Stąd obserwuje się częstsze występowanie dysfunkcji seksualnych u ludzi uzależnionych 81. Uzależnienie od alkoholu wywołuje różne zaburzenia 81 D. Semple i 8in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, s. 489.

150 148 Rozdział 5 seksualne u 61% mężczyzn i 52% kobiet, uaktywnia zaburzenia preferencji seksualnych 82. Dysfunkcje seksualne obejmują zaburzenia cyklu reakcji seksualnej oraz bóle podczas stosunku płciowego, co utrudnia życie płciowe. Objawy dysfunkcji dotyczą wyszczególnionych 4 faz cyklu reakcji seksualnej, objawiającej się zmianami psychicznymi i fizycznymi w wyniku działania bodźców podniecających: faza 1: pożądanie chęć podjęcia aktywności seksualnej, często poprzedzona fantazjami seksualnymi, faza 2: podniecenie odczuwanie przyjemności, fizjologicznie dochodzi u mężczyzn do erekcji, u kobiet następuje zwilżenie pochwy i erekcja łechtaczki, faza 3: orgazm szczytowanie seksualne, ustąpienie napięcia seksualnego, u mężczyzn szybciej, u kobiet wolniej, skurcze mięśni miednicy mniejszej, u mężczyzn wytrysk, u kobiet skurcze pochwy, faza 4: odprężenie, uczucie rozluźnienia, mężczyźni przez jakiś czas nie są zdolni do erekcji, kobiety, bez okresu refrakcji, mogą osiągać wiele orgazmów. Dysfunkcje seksualne w zależności od fazy reakcji na bodźce seksualne 83 : faza pożądania rodzaj zaburzeń: brak lub utrata pożądania seksualnego (zaburzenie seksualne pożądania hipoaktywne): brak podniecenia i pożądania, brak fantazji seksualnych, niewynikające z innych zaburzeń seksualnych, awersja seksualna, brak przyjemności seksualnej (zaburzenie seksualne awersyjne): unikanie zbliżeń z powodu negatywnych emocji, np. lęku, niechęci lub braku przyjemności, faza podniecenia rodzaj zaburzeń: nieprawidłowe reakcje narządów płciowych (zaburzenie seksualne erekcji, zaburzenie seksualne pobudzenia u kobiety): niemożność osiągnięcia i utrzymania aż do ukończenia stosunku płciowego odpowiedniego wzwodu prącia lub nawilżenia i nabrzmienia narządów płciowych u kobiety, 82 Z. Lew-Starowicz, Zaburzenia seksualne, [w:] Psychiatria, podręcznik dla studentów, s A. Kokoszka, Zaburzenia nerwicowe, postępowanie w praktyce, s. 73.

151 Diagnoza zaburzeń psychicznych faza orgazmu rodzaj zaburzeń: dysfunkcja orgazmu (zaburzenie orgazmu u mężczyzny, kobiety): okresowy brak orgazmu lub jego opóźnienie, mimo odpowiedniego pobudzenia płciowego, wytrysk przedwczesny: okresowy wytrysk przedwczesny wbrew woli mężczyzny, nawet przy nikłym pobudzeniu seksualnym 84, ból w czasie stosunku płciowego rodzaj zaburzeń: dyspareunia nieorganiczna (niespowodowana stanem somatycznym): ból narządów płciowych u mężczyzn i kobiet w czasie stosunku płciowego, niezwiązany z innymi zaburzeniami seksualnymi, np. pochwicą, niewystarczającym zwilżeniem pochwy, ani ze stanem somatycznym, np. zanikowym zapaleniem pochwy, pochwica (niespowodowana stanem somatycznym): okresowy mimowolny skurcz okrężnych mięśni jednej trzeciej zewnętrznej pochwy, powodujący zwężenie wejścia do pochwy 85. Zaburzenia rezydualne Alkohol jest bardzo silnie toksyczny dla układu nerwowego. W przewlekłym, intensywnym nadużywaniu alkoholu, w zespole uzależnienia od alkoholu obserwuje się uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, powodujące zmiany osobowości chorego (encefalopatia, charakteropatia). Pod względem objawów klinicznych obserwuje się: dysforię, rozwlekłości, upośledzenie kontroli nad impulsami, zachowaniami popędowymi. Osoby uzależnione sprawiają wrażenie bardzo nerwowych, drażliwych, obserwuje się spiętrzanie afektu z tendencją do rozładowywania go w sposób gwałtowny. Uszkodzenie płatów czołowych ujawnia zmiany w tzw. uczuciowości wyższej, dotyczące kategorii moralnych i estetycznych. Obserwuje się również globalne upośledzenie funkcji psychicznych, wynikające z przyśpieszonego starzenia się mózgu, manifestującego się klinicznie otępieniem Z. Lew-Starowicz, Zaburzenia seksualne, [w:] Psychiatria, podręcznik dla studentów, s A. D. Cameron, Psychiatria, s J. Moskalewicz, B. Habrat, J. Sierosławski, G. Świątkiewicz, A. Zieliński, Konsekwencje zdrowotne nadużywania substancji psychoaktywnych, [w:] Zdrowie psychiczne. Zagrożenia i promocja, red. J. C. Czabała, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2000, s. 189.

152 Rozdział 6 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc)... w zagrożeniach życia spowodowanych nadużywaniem alkoholu Wszystko jest trucizną i nic nie jest trucizną, bo to tylko dawka czyni truciznę. Paracelsus 6.1. Bezpieczne używanie i szkodliwe działanie alkoholu Istnieje dość duża grupa badaczy, publicystów, podkreślających jedynie niebezpieczne strony picia alkoholu. Informacje dotyczące bezpiecznego używania alkoholu czy pozytywnego wpływu alkoholu na organizm ludzki są niechętnie publikowane. W tym przypadku również pojawił sie dylemat: przedstawić fakty czy je zataić? Przecież dla niektórych ludzi może to stanowić zachętę do używania alkoholu do podanych granic. Może to być również potraktowane jako reklama napojów alkoholowych, a nie jest to intencją oczywiście autora. W latach 80. XX wieku w Wielkiej Brytanii na dwóch uczelniach: Royal College of Physicians oraz Royal College of General Practitiones and Psychiatrists prowadzono badania dotyczące bezpiecznej konsumpcji alkoholu przez ludzi. Badania doprowadziły do sformułowania wniosku, że wypicie 21 jednostek alkoholu tygodniowo w przypadku mężczyzn i 14 jednostek w przypadku kobiet stanowi małe ryzyko uszczerbku na zdrowiu. W 1995 roku rząd Wielkiej Brytanii opublikował przegląd badań naukowych dotyczących zmian zdrowotnych spowodowanych alkoholem, co doprowadziło do podniesienia wartości granicznych i przyjęcia 28 jednostek w przypadku mężczyzn i 21 jednostek w przypadku kobiet. W Polsce jednostka standardowa wynosi:

153 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) g wina (zawartość alkoholu 10%) lub 200 g piwa (5%) lub 25 g wódki (40% alkoholu), czyli 10 g czystego alkoholu. Z badań wynika również, że spożywanie alkoholu w dawkach bezpiecznych dla zdrowia ma działanie ochronne na organizm człowieka: alkohol zmniejsza stężenie cholesterolu LDL (frakcja odpowiedzial- na za tworzenie płytek miażdżycowych), alkohol zwiększa stężenie cholesterolu HDL (frakcja ochronna, zapobiegająca występowaniu chorób układu krążenia, w tym miażdżycy), umiarkowanemu spożyciu alkoholu towarzyszy zmniejszenie zachorowalności na raka okrężnicy i chorobę Alzheimera, alkohol rozszerza naczynia krwionośne, co powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego (wskazane w chorobach serca, zmniejsza obciążenie dla serca), długotrwałe spożycie alkoholu zwiększa ciśnienie tętnicze, niewielkie dawki alkoholu zmniejszają krzepliwość krwi, co zapobiega zatorowości, paradoks francuski pomimo tego, że dieta we Francji obfituje w tłuszcze zwierzęce, lampka czerwonego wina tradycyjnie spożywana do posiłku sprawia, że liczba przypadków chorób serca w tym kraju jest najniższa na świecie. Jedna z teorii tłumaczy to działaniem antyutleniających właściwości polifenoli znajdujących się w winogronach. Antyutleniacze, np. witamina C oraz E, mogą reagować z reaktywnymi substancjami chemicznymi, zwanymi wolnymi rodnikami, i usuwać je z organizmu. Wolne rodniki często powstają w wyniku oddziaływania z tlenem, mogą powstawać również rodniki tlenowe. Panuje przekonanie, że wolne rodniki mogą niszczyć tkanki, powodować raka, choroby naczyń włosowatych czy chorobę Alzheimera. Mogą działać również na stężenie w organizmie człowieka endoteliny-1, która zwęża naczynia krwionośne. Hamowanie endoteliny-1 ogranicza powstawanie złogów w naczyniach i zaburzeń rytmu pracy serca 1. 1 J. Timbrell, Paradoks trucizn, substancje chemiczne przyjazne i wrogie, Wydawnictwo WNT, Warszawa 2013, s

154 152 Rozdział 6 Ostatni przegląd istniejących badań wykazał, że zdrowotne efekty alkoholu zależą od wieku, płci i ogólnej historii medycznej człowieka. W przeglądzie tym stwierdzono, że w ogólnej populacji dwa drinki dziennie dla mężczyzny i jeden dla kobiety wiążą się z niższą umieralnością i nie powinny powodować szkód. Jak zawsze w takich sytuacjach, przy podejmowaniu decyzji o piciu alkoholu w celach zdrowotnych trzeba brać pod uwagę wszystkie za i przeciw, a więc uwzględnić również potencjalnie szkodliwy i niebezpieczny wpływ tej substancji na zdrowie fizyczne i psychiczne 2. Patomechanizm szkodliwego działania alkoholu Etanol ulega przemianie do aldehydu octowego przy udziale trzech enzymów: dehydrogenazy alkoholowej (ADH), katalizującej utlenianie większości spożytego alkoholu do aldehydu octowego, który następnie jest szybko utleniany do octanu przez dehydrogenazę aldehydu octowego (ALDH), katalazy wykorzystującej nadtlenek wodoru (H2O2) dostarczany w wyniku działania oksydazy NADPH i oksydazy ksantynowej, co obejmuje zazwyczaj przemianę ponad 10% metabolizowanego al- koholu, CYP2E1 mikrosomalnego układu utleniającego etanol (MEOS) w wątrobie, który metabolizuje zaledwie kilka procent alkoholu 3. W pierwszym etapie alkohol etylowy ulega enzymatycznemu utlenianiu do aldehydu octowego, dehydrogenaza występuje w cytozolu komórek wątrobowych, pewne ilości znajdują się w nerkach, żołądku, błonie śluzowej jelit i innych tkankach. W utlenianiu pierwszego etapu pewną rolę odgrywają również enzymy mikrosomalne. W razie pojawienia się w organizmie większej ilości alkoholu, włącza się do procesu utleniania układ MEOS (ang. Microsomal Ethanol Oxidizing System). Enzymy tego układu występują 2 C. K. Erickson, Nauka o uzależnieniach. Od neurobiologii do skutecznych metod leczenia, Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2013, s J. V. Bruckner, S. S. Anand, Alkohole, [w:] Podstawy toksykologii, red. C. D. Klaasen, J. B. Watkins, Wydawnictwo MedPharm Polska, Wrocław 2014, s. 470.

155 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) w mikrosomach, w gładkiej siateczce endoplazmatycznej hepatocytów (komórek wątrobowych) i dalej metabolizują alkohol przy udziale NADP. Alkohol indukuje aktywność tego układu (autoinduktor), co daje możliwość szybszego metabolizowania alkoholu u ludzi częściej pijących. Pewną rolę w metabolizmie odgrywa również katalaza, bierze ona udział w utlenianiu alkoholi w obecności nadtlenku wodoru. Wydaje się, że tego rodzaju proces zachodzić może w warunkach patologicznych, np. u nałogowych alkoholików. W II etapie w utlenianiu bierze udział oksydaza alkoholowa. Jest to flawoproteina zawierająca molibden. Powstający w I etapie acetaldehyd jest silnie trujący, w normalnych warunkach jest on szybko utleniany u osób umiarkowanie pijących. Przemianę etapu II można zahamować np. przez podanie antabusu (disulfiram), dlatego pacjent leczony za pomocą tego leku źle się czuje, występują u niego szybko pojawiające się objawy zatrucia, co może wymusić zachowanie abstynencji w zalecanej terapii. Podsumowując można stwierdzić, że mechanizm toksycznego działania alkoholu jest poznany. Wiąże się z biotransformacją i dużą toksycznością metabolitów. Metabolizm alkoholu prowadzi do nagromadzenia w komórce zredukowanych nukleotydów NADH i NADPH oraz jonów H+, co zaburza równowagę oksydoredukcyjną komórek wątrobowych i hamuje niektóre przemiany metaboliczne. Jedną z nich jest glukoneogeneza; w warunkach podwyższonego poziomu NADH pirogronian redukuje się do mleczanu, co prowadzi do hipoglikemii (niedocukrzenia). Inną konsekwencją jest nasilenie syntezy glicerofosforanu i kwasów tłuszczowych, co prowadzi do stłuszczenia wątroby. Jeden z metabolitów etanolu aldehyd octowy jest trucizną protoplazmtyczną, denaturującą enzymy i białka. Kolejny metabolit kwas octowy jest mocnym kwasem organicznym, szybko doprowadzającym do kwasicy. Na szczególną uwagę zasługuje działanie depresyjne i narkotyczne etanolu; związek przenika do komórek OUN, powodując ich niedotlenienie, co implikuje zaburzenia czynnościowe 4. Etanol działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), ale może wywoływać różny efekt w indywidualnych przypadkach. We wczesnej fazie zatrucia ujawnia się selektywny wpływ etanolu na korę 4 J. K. Piotrowski, Podstawy toksykologii, Wydawnictwo Naukowo-Techniczne, Warszawa 2006, s

156 154 Rozdział 6 mózgową i depresję ośrodków kontrolujących zachowanie. Występują zaburzenia zachowania i koncentracji, wydłużenie czasu reakcji, euforia, podniecenie, utrata zahamowania psychicznego. Przy wzroście stężenia etanolu depresja Ośrodkowego Układu Nerwowego staje się uogólniona, prowadząc do ataksji, zamazanej mowy, sedacji. Dalsze objawy to pogłębiająca się śpiączka, utrata odruchów obronnych, dysfunkcja autonomiczna, hipotermia i zgon. Mechanizm działania etanolu w tym zatruciu nie jest do końca jasny i prawdopodobnie jest to działanie wieloczynnikowe. Sugeruje się, że etanol reaguje z hydrofobowymi miejscami niektórych receptorów, powodując niewielką deformację ich trójwymiarowej struktury i tym samym modulując ich aktywność. Modulacja receptorów zaburza funkcjonowanie kanałów jonowych, co prowadzi do hiperpolaryzacji komórek, podnosząc wartość potencjału progowego potrzebnego do aktywności receptora. Etanol zaburza równowagę między pobudzającymi i hamującymi bodźcami w mózgu. Te efekty osiągane są albo przez wzmacnianie przekaźnictwa hamującego, albo przez antagonizm przewodnictwa pobudzającego. W obrębie OUN istnieje duża grupa wrażliwych na etanol kanałów jonowych 5. Skutki metaboliczne szkodliwego działania alkoholu: 1. Hipoglikemia Jest to zespół o złożonej etiologii, charakteryzujący się objawami pobudzenia układu współczulnego lub zaburzeniami funkcji ośrodkowego układu nerwowego, spowodowanymi niskim stężeniem glukozy w surowicy krwi (spadek stężenia glukozy we krwi poniżej 50 mg/dl). Głównym substratem energetycznym mózgu jest glukoza, dostarczana wraz z dopływającą krwią. Bariera krew mózg chroni tkankę nerwową przed kontaktem z obecnymi w osoczu wolnymi kwasami tłuszczowymi związanymi z albuminami. Transport związków ketonowych do mózgu jest niewystarczający do zaspokojenia potrzeb energetycznych, chyba że stężenie tych związków jest podwyższone, np. na skutek przewlekłego głodzenia. W warunkach prawidłowych stężenie glukozy w surowicy krwi utrzymywane jest na poziomie zapewniają- 5 J. Pach, Zarys toksykologii klinicznej, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2009, s

157 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) cym odpowiedni jej dopływ do mózgu. Zużytkowanie glukozy przez mózg nie jest regulowane przez insulinę. Ośrodki mózgowe monitorują stężenie glukozy w osoczu i reagują na jej niedobór pobudzeniem układu współczulnego, co powoduje uwalnianie adrenaliny z rdzenia nadnerczy oraz indukuje wydzielanie hormonu wzrostu i kortyzolu. Hipoglikemia wywołuje zwiększenie wydzielania glukagonu i zmniejszenie wydzielania insuliny. Doprowadza to do zwiększenia wyrzutu glukozy z wątroby i zmniejszenia jej zużytkowania przez tkanki pozanerwowe (do tkanek pozanerwowych dostarczane są zwiększone ilości substratów alternatywnych: wolnych kwasów tłuszczowych i związków ketonowych). Stymulacja układu współczulnego oraz glukagon mają podstawowe znaczenie w fazie ostrej odpowiedzi na hipoglikemię; wydzielanie hormonu wzrostu i kortyzolu następuje później i ma mniejsze znaczenie. W razie głębokiego niedoboru glukozy w ośrodkowym układzie nerwowym spada aktywność wyższych ośrodków mózgowych, co powoduje zmniejszenie zapotrzebowania mózgu na energię 6. Jeżeli u pacjenta nieprzytomnego nie podejmuje się natychmiastowego leczenia hipoglikemii, mogą wystąpić drgawki oraz prawdziwy niedobór substancji energetycznych w mózgu, prowadzący do nieodwracalnych uszkodzeń neurologicznych lub zgonu. Przyczyną zespołów hipoglikemii są procesy ograniczające uwalnianie glukozy z wątroby lub nadmierny wzrost zużycia przez tkanki pozanerwowe. Wyrzut glukozy z wątroby jest jej głównym źródłem w osoczu w okresie międzyabsorpcyjnym. Podczas krótkotrwałego głodzenia (12 godzin) głównym źródłem glukozy uwalnianej z wątroby jest glikogenoliza; po tym okresie wątrobowy wyrzut glukozy zależy już od glukoneogenezy. Alkohol blokuje glukoneogenezę, wywołując hipoglikemię tylko w okresie głodu. Objawy hipoglikemii alkoholowej 7 : narastające zaburzenia świadomości, aż do utraty przytomności, wilczy głód, niepokój, 6 MSD Manual. Podręcznik diagnostyki i terapii, red. R. Berkow, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Warszawa 2000, s P. Sefrin, R. Schua, Postępowanie w nagłych zagrożeniach zdrowotnych, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Warszawa 2000, s. 93.

158 156 Rozdział 6 zmiany psychiczne widoczne w sposobie zachowania aż do agresji i stanów delirycznych, zaburzenia widzenia i mowy, drżenie, zimne poty, bladość powłok, tachykardia, czasami przypominająca przełom wzrostu ciśnienia tętniczego, niekiedy ośrodkowy napad drgawek i porażenie połowicze, osłupienie, śpiączka. Objawy bezpośrednio zależą od stopnia obniżenia poziomu cukru we krwi (obniżenia glikemii) u chorego ze znacznym podwyższonym stężeniem alkoholu we krwi. Często towarzyszy jej podwyższone stężenie mleczanów i związków ketonowych w osoczu oraz kwasica metaboliczna. Zespół hipoglikemii alkoholowej występuje u osób, które spożyły alkohol po wystarczająco długim okresie głodzenia, po którym wyrzut glukozy przez wątrobę do krwi zależny jest tylko od glukoneogenezy. Uwaga. Hipoglikemia alkoholowa wymaga szybkiego leczenia, trzeba zawsze pamiętać, że człowiek, u którego wyczuwa się alkohol, może oprócz objawów zatrucia prezentować objawy hipoglikemii. Wątrobowe utlenianie alkoholu zwiększa stosunek zredukowanego do utlenionego dwunukleotydu nikotynoaminoadeninowego (NAD/NADH) w cytoplazmie komórek i przez zahamowanie zużytkowania głównych substratów resyntezy glukozy (mleczan, alanina) ogranicza jej uwalnianie z wątroby. Prowadzi to do obniżenia glukozy w osoczu, co stymuluje wzrost wolnych kwasów tłuszczowych i związków ketonowych (kwasica metaboliczna). Po szybkim podaniu dożylnym 50 ml 50% glukozy stan pacjenta diametralnie i szybko się poprawia. 2. Zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia zmniejszenie stężenia potasu w surowicy poniżej 3,8 mmol/l. Następstwa: wzrost potencjału spoczynkowego miocytów (komórki mięśniowe) i neurocytów może prowadzić do zablokowania potencjału czynnościowego, czyli porażenia mięśni (objaw wczesny, nagłe skurcze mięśni); zmniejszenie ekspresji akwaporyn wielomocz i defekt zagęszczania moczu, nasilenie wy-

159 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) twarzania amoniaku, co powoduje zasadowicę w organizmie. Objawy: zaburzenia rytmu serca, najgroźniejsze to częstoskurcz komorowy, osłabienie siły mięśni szkieletowych, zaparcia, niedrożność porażenna jelit, zaburzenia neurologiczne pod postacią parestezji, nadpobudliwości nerwowej i apatii. W przypadku osób z zespołem uzależnienia od alkoholu za niedobór potasu odpowiada niedożywienie białkowo-energetyczne, hipokalcemia zmniejszenie stężenia wapnia w surowicy poniżej 2,25 mmol/l. Wapń jest niezbędny dla prawidłowego krzepnięcia krwi, szerzenia się stanu pobudzenia w układzie nerwowym oraz skurczu mięśni. W przypadku osób uzależnionych spadek wapnia może być spowodowany niedostateczną podażą wapnia z pokarmami, upośledzonym wchłanianiem wapnia z przewodu pokarmowego, nadmiernym odkładaniem wapnia w tkankach, np. w ostrym zapaleniu trzustki. Objawy niedoboru to zaburzenia czynności układu nerwowego i nerwowo-mięśniowego. Powoduje: nadmierną pobudliwość nerwowo-mięśniową oraz zaburzenia aktywności enzymów, w tym biorących udział w procesach krzepnięcia. Przy przewlekłym niedoborze u chorych mogą wystąpić zmiany troficzne skóry i jej przydatków oraz zaćma. Objawy kliniczne dużego niedoboru mogą objawić się tężyczką (drętwienie i kurcze toniczne mięśni rąk, dalej przedramion i ramion, mięśni twarzy: skurcz powiek, usta karpia i kończyn dolnych) lub równoważnikami tężyczkowymi (skurcz powiek, światłowstręt, podwójne widzenie, skurcz mięśni krtani, skurcz oskrzeli: napad astmy, skurcz tętnic: wieńcowych choroba niedokrwienna serca, brzusznych ból brzucha, obwodowych zimne stopy i dłonie; mózgowych napad migreny, a nawet chwilowa utrata świadomości), hipofosfatemia zmniejszenie stężenia fosforanów nieorganicznych w surowicy poniżej 0,9 mmol/l. U osób z zespołem uzależnienia od alkoholu spowodowana jest niedostateczną podażą fosforanów nieorganicznych z pokarmami, dietą ubogobiałkową. Niedobór fosforu powoduje zmniejszenie syntezy ATP i innych wysokoenergetycznych związków fosforanowych oraz 2,3-difosfoglicerynianu, którego niedobór utrudnia oddawanie tlenu przez oksyhemoglobinę. Niedobór związków wysokoenergetycznych powoduje zmiany

160 158 Rozdział 6 strukturalne i czynnościowe w czerwonych krwinkach (hemoliza), granulocytów (białe ciałka krwi), co implikuje upośledzenie odporności, płytek krwi, zmniejszenie krzepliwości; ośrodkowego układu nerwowego, mięśni szkieletowych, rabdomiolizę wątroby, rozpad komórek wątrobowych, nerek oraz doprowadza do osteomalacji (brak substratu do mineralizacji kości). Objawy: niewielka, łagodna i umiarkowana hipofosfatemia nie daje żadnych objawów klinicznych. Przy nasilonym niedoborze fosforanów mogą wystąpić: osłabienie lub porażenie mięśni szkieletowych, hiperwentylacja, drżenie zamiarowe, drgawki, śpiączka, sepsa, skaza krwotoczna, hemoliza, ciężkie uszkodzenie miąższu wątroby, hipomagnezemia zmniejszenie stężenia magnezu całkowitego w surowicy poniżej 0,65 mmol/l. W przypadku osób uzależnionych od alkoholu obserwuje się nasilone przemieszczanie jonów magnezu z przestrzeni wodnej pozakomórkowej do śródkomórkowej i zwiększoną utratę z moczem przez nerki, niedostateczną podaż magnezu z pokarmem, dieta ubogobiałkowa, upośledzone wchłanianie magnezu przez przewód pokarmowy, pobudzenie układu współczulnego, odkładanie jonów magnezu w tkankach miękkich pod postacią mydeł magnezowych, u chorych z zapaleniem trzustki. Rola magnezu jest wielokierunkowa: katalizator enzymów glikolitycznych, enzymów szlaku oddechowego, syntezy kwasów nukleinowych; uczestniczy w skurczu komórek mięśnia sercowego i w stabilizacji płytek krwi. Niedobór magnezu może być przyczyną: zaburzeń metabolicznych, układu sercowo-naczyniowego, neurologicznych i nerwowo-mięśniowych, sprzyja ucieczce potasu z komórek do przestrzeni pozakomórkowej i moczu, poprzez nasilenie napływu jonów wapnia inicjuje skurcz naczyń krwionośnych i wzrost ciśnienia tętniczego, upośledzając syntezę parathormonu (PTH), prowadzi do niedoboru witaminy D3 i hipokalcemii, sprzyja agregacji płytek i rozwojowi miażdżycy. Objawy: zaburzenia metaboliczne (zmniejszenie poziomu potasu, wapnia i fosforanów), zaburzenia rytmu serca pod postacią zaburzeń nadkomorowych i komorowych (może nawet wyzwolić migotanie komór), nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, drżenie kończyn i języka, tężyczka, osłabienie siły mięśni, nawet oddechowych,

161 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) apatia, depresja, majaczenie, oczopląs, częstsze powstawanie kamieni nerkowych, skurcz przełyku, niedrożność porażenna jelit, osteomalacja, jadłowstręt. 3. Poalkoholowa kwasica ketonowa Niektórzy alkoholicy są predysponowani do nawracających epizodów nasilonych wymiotów, bólów brzucha oraz kwasicy połączonej z niewielką hiperglikemią (od 50 do 300 mg%) i niepodwyższonym stężeniem alkoholu we krwi. Charakterystyczny jest tu wywiad ujawniający spożycie alkoholu z następowymi wymiotami oraz zaprzestanie picia alkoholu lub przyjmowania pokarmu przez okres dłuższy niż doba. Podczas okresu głodzenia wymioty powtarzają się i występują bóle brzucha, które powodują szukanie pomocy u lekarza. Uwaga. Wielkość hiperglikemii nie upoważnia do rozpoznania kwasicy ketonowej (np. stężenie glukozy < 150 mg%). Po podaniu dożylnym 5% roztworu glukozy w soli fizjologicznej z dodatkiem tiaminy i innych witamin rozpuszczalnych w wodzie oraz uzupełnieniu potasu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego ustępują bardzo szybko. Jeżeli u pacjentów istnieje podejrzenie kwasicy ketonowej, zawsze należy podać insulinę. U ponad połowy pacjentów stwierdza się zapalenie trzustki, a po ustąpieniu objawów u wielu z nich występują objawy cukrzycy regulacyjnej typu II 8. Przewlekłe picie alkoholu może przyczyniać się do kancerogenezy (rozwoju raka) przez: wytwarzanie aldehydu octowego, uważanego za słaby mutagen i kancerogen, indukcję CYP2E1, związaną z przekształceniem prokancerogenów w kancerogeny, wyczerpanie SAM, a w konsekwencji ogólne obniżenie metylacji DNA, zwiększoną produkcję hamujących białek regulatorowych, nukleotydu guanylowego, kumulację żelaza i związany z tym stres oksydacyjny, 8 MSD Manual. Podręcznik diagnostyki i terapii, s

162 160 Rozdział 6 dezaktywację genu supresorowego BRCA1 i zwiększoną reaktywność estrogenową (zwłaszcza w piersi, dotyczy to kobiet, ale również mężczyzn, ryzyko raka), zakłócenie metabolizmu kwasu retinowego Uwagi ogólne dotyczące udzielania pomocy osobom będącym pod wpływem działania alkoholu Związek między nadużywaniem alkoholu i urazami został dobrze udokumentowany. Wiadomo, że nadużywanie alkoholu, narkotyków wiąże się z ogromną liczbą wypadków, zwykle komunikacyjnych, samobójstw, zabójstw i innych przestępstw. Nie powinniśmy być zaskoczeni, że wielu chorych z urazami będzie pod wpływem alkoholu i zabronionych leków. W takich przypadkach konieczne jest specjalne podejście ratownika do poszkodowanego, nierzadko stanowiące wyzwanie dla osoby udzielającej pomocy. Wieloletnie doświadczenie lekarza pogotowia ratunkowego pokazuje, że wyjazdy do osób zatrutych alkoholem to zazwyczaj bardzo trudne interwencje nie tylko pod względem diagnostycznym, ale również leczniczym, przede wszystkim z powodu różnego stopnia zaburzeń świadomości, występujących u zatrutych, oraz braku chęci współpracy. U każdego chorego znajdującego się pod wpływem alkoholu i środków odurzających występują zaburzenia świadomości. Należy pamiętać, że podobne objawy mogą być również spowodowane np. urazem głowy, hipoglikemią czy wstrząsem. Zawsze w takich sytuacjach trzeba zebrać dokładny wywiad od poszkodowanego lub świadków zdarzenia, który może wskazywać na nadużycie alkoholu lub innych środków psychoaktywnych. Trzeba ustalić wtedy, jaka to była substancja, w jakich ilościach została przyjęta oraz w jakim okresie czasu. Należy pamiętać, że chorzy najczęściej będą zaprzeczać, że są pod wpływem wspomnianych środków. 9 J. V. Bruckner, S. S. Anand, Alkohole, s

163 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) Chorzy z urazami, będący pod wpływem alkoholu lub narkotyków, mogą stanowić problem ze względu na swoje zachowanie. Od tego, jak potraktujemy pacjenta, będzie zależeć, czy będzie z nami współpracował czy też nie. Sposób rozmowy z chorym w takich przypadkach jest równie ważny, jak udzielana mu pomoc. Jeśli pacjent będzie arogancki, wulgarny, agresywny, utrudni to badanie, udzielanie pomocy, a nawet może ją uniemożliwić. Wszystkie substancje odurzające mogą spowodować zaburzenia świadomości, które mogą inicjować u chorych napady euforii, paranoi, psychozy, splątania lub dezorientacji. Aby zyskać zaufanie, warto zapoznać się z następującymi zasadami: trzeba przedstawić się poszkodowanemu i pomóc mu zorientować się w jego położeniu, trzeba zapytać, jak chory się nazywa i jak chce, aby się do niego zwracać; unikać zdrobnień imion czy określeń typu złotko, kochasiu itp., konieczne jest zorientowanie chorego co do miejsca, czasu i tego, co się wydarzyło, nie można lekceważyć pacjenta, trzeba traktować go z szacunkiem i nie osądzać, celem działania ratownika jest przede wszystkim ratowanie życia i dotyczy to wszystkich chorych, zatrutych alkoholem również, należy liczyć się z potrzebami i odczuciami pacjenta, trzeba być uprzejmym, ale stanowczym; wszystko, co robimy udzielając pomocy, należy wcześniej wyjaśnić, trzeba być uczciwym; jeżeli zabieg będzie bolał, trzeba o tym poinformować, należy się z chorym wyraźnie i dokładnie komunikować, pacjent może być splątany i nie zdawać sobie sprawy, że ma np. leżeć spokojnie i nie ruszać się, zbierając wywiad, należy zadawać pytania zamknięte, takie, na które chory będzie odpowiadać: tak lub nie, zadanie pytania otwartego w występujących zaburzeniach może utrudnić pacjentowi odpowiedź; trzeba pamiętać, że chory jest w stanie skupić uwagę tylko przez krótki czas, niekiedy trzeba zebrać wywiad od krewnych lub przypadkowych świadków. Istnieje niewielki odsetek pacjentów, którzy nie będą współpracować z udzielającymi pomocy. Z takimi osobami trzeba rozmawiać

164 162 Rozdział 6 stanowczo, jasno określić, co wolno im robić, a jakie zachowanie nie będzie tolerowane. Zastosowanie środków przymusu bezpośredniego stosuje się tylko wtedy, gdy zachowanie chorego uniemożliwia zapewnienie mu właściwej opieki Zatrucie alkoholem To najczęściej obserwowane zatrucie, szczególnie często obserwowane ambulatoryjnie wśród pacjentów w wieku rozwojowym. Często współwystępują objawy pourazowe, obrażenia ciała oraz zatrucia lekami uspokajającymi. Dla stopnia zatrucia decydujące znaczenie ma stężenie alkoholu we krwi, ilość i szybkość jego spożywania, jak również tempo oksydacyjnego rozkładu w wątrobie (dawka śmiertelna 3 5 ). Zawsze jednak należy pamiętać o indywidualnej, dla każdego człowieka innej, tolerancji na alkohol, np. niskiej tolerancji u dzieci, kobiet, pacjentów po resekcji żołądka, chorych na cukrzycę czy padaczkę. Lipofilne właściwości alkoholu etylowego powodują zaburzenia przepuszczalności błon komórkowych, co pod względem objawowym uwidacznia się w centralnym układzie nerwowym (początkowo neurony zostają pobudzone, później obserwowane jest tłumienie). Jest to niebezpieczne, bo przede wszystkim dotyczy dwóch najważniejszych ośrodków dla zdrowia i życia człowieka: oddychania i krążenia. W dzieciństwie i w okresie dorastania istnieje niebezpieczeństwo toksycznego obrzęku mózgu. U wszystkich chorych ujawnia się hipoglikemia (poprzez zahamowanie glukoneogenezy), kwasica metaboliczna, hipokaliemia (nasilona diureza), hipotermia (w wyniku rozszerzenia naczyń obwodowych). Mogą wystąpić drgawki (obserwowane przede wszystkim u dzieci). 10 J. G. Newman, Chory pod wpływem alkoholu lub narkotyków, [w:] Ratownictwo przedszpitalne w urazach, red. J. E. Campbell, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2009, s

165 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) Stadia zatrucia alkoholem, fizjologiczne reakcje na alkohol: I. Stadium ekscytacji (1 2 alkoholu we krwi): euforia, gadatliwość, odhamowanie, pobudzenie ruchowe, zaburzenia równowagi i koordynacji, zapalenie spojówek, sucha, gorąca skóra, osłabienie krytycyzmu, spadek sprawności intelektualnej (wadliwe wyciąganie wniosków, zaburzenia logicznego rozumowania), zaburzenia akomodacji, podwójne widzenie, obniżenie progu bólu, chwiejność nastroju, utrata samokontroli, niekiedy z agresją, pobudzenie seksualne, zaburzenia artykulacji (charakterystyczna bełkotliwa mowa), ograniczenie ruchomości gałek ocznych, patrzenie w dal, rozszerzenie źrenic, zawroty, uczucie wirowania w głowie, zaburzenia chodu, aż do zataczania się, zaburzenia czucia głębokiego z brakiem koordynacji ruchów. II. Stadium hipnotyczne (2 2,5 alkoholu we krwi): zaburzenia świadomości, wyraźne spowolnienie, zaburzenia równowagi (chód na szerokiej podstawie, chwianie się, przewracanie się), wzmożona senność, znaczne obniżenie zdolności kontroli własnego zachowania, po wybudzeniu często postawa agresywna, źrenice wąskie do średnioszerokich, częstoskurcz, przyśpieszenie akcji serca powyżej 100/minutę, zmniejszenie czucia bólu, obniżenie napięcia mięśniowego.

166 164 Rozdział 6 III. Stadium narkotyczne (2,5 4 alkoholu we krwi): utrata świadomości, adynamia, brak reakcji na bodźce bólowe, bezwiedne oddanie moczu i kału, leniwie reagujące szerokie źrenice, częstoskurcz, spadek ciśnienia tętniczego krwi, oddech maszynowy, hipotermia, hipoglikemia. IV. Stadium asfiksji (> 4 alkoholu we krwi): głęboka śpiączka, brak odruchów, szerokie źrenice, brak reakcji źrenic na światło, hipotermia, oddech Cheyne a Stokesa, porażenie ośrodka oddechowego, depresja układu krążenia (porażenie pnia mózgu), śmierć. Śmiertelność w ostrych zatruciach alkoholem etylowym dochodzi do 2,5%, a w przypadku zatruć mieszanych (alkohol i leki) jest parokrotnie większa. W przypadku zatruć alkoholami niekonsumpcyjnymi śmiertelność przekracza 20% 11. Ostre zatrucie alkoholem (F. 10.0) jest to stan kliniczny występujący u chorego po spożyciu alkoholu, powodujący przemijające zaburzenia świadomości, percepcji bodźców, nastroju, zachowania i funkcji poznawczych. Rozpoznanie można postawić, gdy nie stwierdza się innych trwałych zaburzeń spowodowanych alkoholem, do których zaliczamy: picie szkodliwe, uzależnienie od alkoholu lub psychoza alkoholowa. Toksykologicznie każda dawka alkoholu powoduje zatrucie. Głębokość 11 E. Witkowska-Szwedowska, Ostre upojenie alkoholowe i alkoholowy zespół abstynencyjny, Medycyna po Dyplomie 2013, vol. 12, nr 6(87), s. 30.

167 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) zatrucia zależy głównie od dawki. Powyżej przedstawione zostały objawy kliniczne, odzwierciedlające stan pacjenta w zależności od stężenia alkoholu we krwi. Najczęściej mamy do czynienia z zatruciem niepowikłanym, które po eliminacji alkoholu z organizmu nie zostawia po sobie zauważalnych następstw (F 10.0). Jeżeli zatruciu towarzyszą następstwa urazów: dochodzi do uszkodzeń ciała, klasyfikujemy je jako F ; dochodzi do zachłyśnięcia wymiocinami, wystąpienia krwawych wymiotów F , gdy dominują zaburzenia świadomości F 10.03, śpiączka F Jeżeli zatruciu towarzyszą drgawki i zmusza to lekarza do rozszerzonej diagnostyki, wtedy klasyfikujemy zatrucie jako F Wystąpienie napadu drgawkowego po spożyciu jednorazowej dawki alkoholu jest rzadko obserwowane i zawsze wymaga wyjaśnienia co do ewentualnych innych przyczyn tego objawu 12. Picie szkodliwe (F 10.1) to szkodliwe dla zdrowia człowieka spożywanie alkoholu, w wyniku którego powstają szkody somatyczne (powodowanie, zaostrzenie i pogorszenie przebiegu wielu chorób) lub psychiczne (agresywność, depresje, zaburzenia lękowe, psychozy alkoholowe), ale nie stwierdza się objawów uzależnienia od alkoholu 13. Zespół uzależnienia od alkoholu (F 10.2) składa się z objawów behawioralnych, fizjologicznych i zmian procesów poznawczych, które pojawiają się w toku wielokrotnego używania alkoholu. Postępowanie w zatruciu alkoholem etylowym: zwykłe, niepowikłane zatrucie alkoholem nie wymaga interwencji lekarskiej, osobę zatrutą należy zabezpieczyć przed utratą ciepła lub przegrzaniem, należy dostarczyć płyny (woda mineralna niegazowana, soki, kompoty), wchłanianie alkoholu rozpoczyna się z chwilą jego spożycia już w jamie ustnej, jelita są miejscem, gdzie najwięcej alkoholu wchłania się do krwi. Szybkość wchłaniania zależy od: dawki alkoholu, jego stężenia, spożytego posiłku, cech indywidualnych organizmu 12 Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. M. Jarema, J. Rabe-Jabłońska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014, s E. Witkowska-Szwedowska, Ostre upojenie alkoholowe, s. 28.

168 166 Rozdział 6 (masy ciała, wieku, odżywienia, stanu zdrowia). Do maksymalnego stężenia alkoholu we krwi dochodzi po 1 1,5 godziny od spożycia, w okresie do godziny od spożycia alkoholu można rozważyć sprowokowanie wymiotów. Jest to mniej skuteczny sposób niż płukanie żołądka, jednak ze względu na łatwość wykonania godny polecenia, odruchy wymiotne wywołujemy przez drażnienie tylnej ściany gardła (palcem, szpatułką lub piórkiem) lub podanie do wypicia ciepłego stężonego roztworu soli kuchennej (1 łyżka stołowa na szklankę przegotowanej wody). Oba zabiegi można wykonywać na zmianę, wielokrotnie, aż do uzyskania przejrzystej treści. Uwaga. Nie wolno wymiotów prowokować u chorych nieprzytomnych, z drgawkami, w zatruciach substancjami żrącymi, rozpuszczalnikami organicznymi i substancjami łatwopieniącymi się (szampony, detergenty, mydła). do eliminacji alkoholu z organizmu człowieka potrzebny jest czas. Ilość gramów 100-procentowego alkoholu spalanych w ciągu jednej godziny wynosi przeciętnie: dla mężczyzn: 0,1 x masa ciała w kg, dla kobiet: 0,1 x masa ciała 1. Dlatego trzeba stworzyć warunki dla wypoczynku pacjenta, u dużej części chorych obserwuje się w zatruciu senność. Sen powinien być kontrolowany przez drugą osobę (należy monitorować podstawowe czynności życiowe chorego); pacjenta należy ułożyć w pozycji ustalonej bocznej. Ta pozycja zabezpieczy chorego przed zachłyśnięciem przy wystąpieniu nagłych wymiotów, w razie wystąpienia niepokojących objawów wskazane jest badanie lekarskie i w zależności od stanu psychofizycznego włączenie postępowania objawowego, ewentualnej hospitalizacji Samobójstwo Z badań prowadzonych przez środowiska psychiatryczne jednoznacznie wynika, że 1/4 do 1/2 ogółu osób dokonujących skutecznego zamachu samobójczego wykazuje cechy poważnych zaburzeń psychicznych (uzależnienia od alkoholu i psychozy) oraz że samobójstwo jest przyczyną zgonu 10 15% chorych z rozpoznaniem depresji, wcze-

169 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) snej schizofrenii oraz uzależnienia od alkoholu. Szczególnym problemem są tu depresje. Stwierdzono, że przyczyną około 15 25% zgonów osób, u których rozpoznano depresję typu endogennego, jest skuteczny zamach samobójczy 14. Spożycie alkoholu nasila intensywność przeżyć depresyjnych oraz obniża skuteczność kontroli własnego zachowania, co sprzyja zamachom samobójczym. Około 30% osób spożywa alkohol przed podjęciem próby samobójczej, a około połowa z nich znajduje się w tym czasie w stanie głębokiego upojenia alkoholowego. Szczególnie zagrożone samobójstwem są osoby uzależnione od alkoholu. W przerwach pomiędzy kolejnymi ciągami alkoholowymi często pojawiają się u nich wyrzuty sumienia, obniżenie nastroju, dlatego należy liczyć się z możliwością zamachu samobójczego nawet w trzeźwości. W jednym z badań katamnestycznych alkoholików wykazano, że 10% pacjentów popełniło samobójstwo 15. Samobójstwo jest to zamierzone działanie zagrażające życiu człowieka, podjęte samodzielnie, którego następstwem jest śmierć. Próba samobójcze to działanie podjęte z intencją samobójstwa, bez pomocy osób trzecich, niezakończone śmiercią, tylko samouszkodzeniem lub zatruciem. Zamierzone samouszkodzenie to działanie podejmowane ze świadomością, że może być niebezpieczne, mające na celu samookaleczenie ciała lub zatrucie, bez zamiaru popełnienia samobójstwa. Myśli samobójcze to przemyślenia, pragnienia i impulsy dotyczące wykonania samobójstwa. Zachowania samobójcze to wypowiadane groźby, sporządzenie planów, usiłowanie podjęcia lub wykonania samobójstwa 16. Tendencje samobójcze są to myśli samobójcze, jak i zachowania samobójcze występujące w określonym okresie życia człowieka, a ich rozpoznanie ma aspekt rokowniczy, wskazuje na wysokie ryzyko samobójstwa. 14 S. Pużyński, Samobójstwa i zaburzenia psychiczne (zwłaszcza depresje), [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. A. Bilikiewicz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, s MSD Manual. Podręcznik diagnostyki i terapii, s S. Pużyński, Samobójstwa i zaburzenia psychiczne, s.431.

170 168 Rozdział 6 Proces samobójczy to narastanie zagrożenia, od myśli samobójczych, próby samobójczej, po dokonanie skutecznego samobójstwa 17. Czynniki ryzyka samobójstwa (obecnie przyjmuje się, że samobójstwo jest wynikiem interakcji różnych czynników ryzyka): 1. Czynniki ryzyka epidemiologiczne: rasa biała, kaukaska, przeważają imigranci, w dużych miastach, powyżej 13. roku życia, samobójstw częściej dokonują mężczyźni, próby samobójcze częściej podejmują kobiety, klimat rodziny (depresja występująca u rodziców, nadużywanie przez nich alkoholu), niepowodzenia szkolne, trudne sytuacje życiowe (śmierć bliskiego, bezrobocie, przemoc, nadużycia seksualne, separacja, rozwód, samotność, homoseksualizm, odbywanie kary więzienia). 2. Czynniki kliniczne: zaburzenia psychiczne (depresja, schizofrenia, uzależnienie od alkoholu, zaburzenia osobowości: antysocjalne dyssocjalne, graniczne borderline, zaburzenia organiczne: otępienie, majaczenie, padaczka, urazy głowy, zaburzenia lękowe i zaburzenia odżywiania), wcześniejsze samouszkodzenia, schorzenia somatyczne: stany terminalne, przewlekłe stany bólowe lub schorzenia prowadzące do niesprawności Czynniki psychologiczne: cechy osobowości: agresywność, impulsywność, poczucie beznadziejności, mała tolerancja stresu, postawy: izolacja, wycofanie, tendencja do ucieczek, sięganie po alkohol i leki, samouszkodzenia, zaburzony obraz samego siebie, niska samoocena, funkcjonowanie: niski poziom funkcjonowania, zaburzenia komunikacji, nieumiejętność rozwiązywania problemów, obecność stresorów przed wystąpieniem zachowania samobójczego: utrata, odrzucenie, nadużycie seksualne, samobójcza śmierć bliskiej osoby, rozpad rodziny, ograniczenie wolności, uczestniczenie w działaniach wojennych A. Gmitrowicz, Problematyka samobójstw, [w:] Psychiatria, red. M. Jarema, J. Rabe-Jabłońska, s A. D. Cameron, Psychiatria, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004, s H. I. Kaplan, B. J. Sadock, Psychiatria kliniczna, Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 1995, s

171 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) Czynniki neurobiologiczne: nie wykryto markerów samobójstw, stwierdzono jednak różne wzajemne powiązania pomiędzy aktywnością neuroprzekaźników, czynnością bioelektryczną mózgu, układem hormonalnym, gospodarką tłuszczową i genotypem. Spośród wymienionych predyktorów samobójstw najlepiej udokumentowana jest dysfunkcja w układzie serotoninergicznym (obniżona aktywność) oraz dysfunkcja osi podwzgórze przysadka nadnercza brak hamowania wydzielania kortyzolu po podaniu deksametazonu. Uwaga. Każdy człowiek, u którego pojawiły sie myśli samobójcze lub który podjął próbę samobójczą, wymaga szybkiej, dokładnej diagnozy psychiatrycznej. Nie oceniaj ryzyka samobójstwa, to musi zrobić lekarz. Dokładna ocena ryzyka samobójstwa wymaga pełnego badania psychiatrycznego z uwzględnieniem: czynników ryzyka, tendencji samobójczych, oceny stanu psychicznego oraz określenia stanu obecnego wsparcia społecznego 20. Paterson i wsp. opracowali Skalę dla Smutnych Osób 21, która pomaga w ocenie ryzyka samobójstwa. Zasada jest prosta: im więcej punktów, tym większe ryzyko samobójstwa; im suma punktów bliższa zeru, tym mniejsze ryzyko samobójstwa. Skala nie spełnia wszystkich kryteriów czułości i trafności, ale jest wygodna w użyciu praktycznym, dlatego warto ją polecić. Płeć męska 1 Wiek < 19 lub > 45 1 Depresja obecne objawy depresyjne 2 Wcześniejsze próby tak (włącznie z wcześniejszą 1 samobójcze hospitalizacją) Używanie alkoholu tak (aktualne lub przewlekłe) 1 (substancji) Utrata zdolności wynik choroby psychicznej 2 logicznego myślenia lub somatycznej Separacja, rozwód, od niedawna lub rocznica 1 wdowieństwo 20 A. Cameron, Psychiatria, s A. Gmitrowicz, Problematyka samobójstw, s

172 170 Rozdział 6 Opracowany plan obmyślany sposób, który 1 gwarantuje skutek śmiertelny Brak oparcia brak przyjaciół, rodziny lub 1 społecznego innych osób Stwierdza, że w przyszłości zdecydowanie lub niepewnie 2 zamierza popełnić ambiwalentnie samobójstwo Postępowanie w próbach samobójczych Ryzyko zamachu w przyszłości wzrasta o 7 10% w porównaniu z danymi dotyczącymi populacji ogólnej. Jakkolwiek 90% nigdy nie dokona zamachu ze skutkiem śmiertelnym, to jednak szacuje się, że rocznie około 1% ginie w wyniku samobójstwa. Szacuje się, że spośród osób, które popełniły samobójstwo, wcześniej próbowało tego co najmniej jeden raz 18 38% osób. W przewidywaniu zagrożenia samobójstwem bardzo ważnymi wskaźnikami są wcześniej występujące myśli oraz próby samobójcze 22. Nie ma szczegółowych wytycznych co do sposobów postępowania w ostrych przypadkach zagrożenia samobójstwem. Stwierdzenie tendencji samobójczych zawsze należy traktować jako wyraz skrajnie wyrażonej rozpaczy człowieka. Próby samobójcze (samobójstwa niedokonane) często wskazują na swoistą ambiwalencję pacjenta, a więc walkę między pragnieniem życia a pragnieniem śmierci. Taka sytuacja jest wygodna dla ratownika, który powinien udzielić pacjentowi wsparcia wzmocnienia w nim woli życia. Zadaniem, które może zmienić decyzję, jest sprzymierzenie ratownika z wolą życia chorego. Każda groźba popełnienia samobójstwa musi być traktowana poważnie. Osoba z zamiarem zamachu na swoje życie nie widzi jego sensu, nie umie samodzielnie rozwiązać problemów i dlatego oczekuje zainteresowania i pomocy. Szczera, życzliwa, pełna empatii rozmowa bardzo często prowadzi do zmiany zdania. 22 J. R. Petit, Psychiatria ratunkowa, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2007, s. 427.

173 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) Jeśli groźba porwania się na życie jest bezpośrednia, widzisz samobójcę trzymającego w rękach tabletki, nóż, pistolet, sytuacja jest groźna nie tylko dla desperata, ale również dla ratownika. Sytuacja nie może się wymknąć spod kontroli; należy zachować spokój, powiadomić policję i pogotowie ratunkowe (dobrze, żeby telefon wykonał ktoś inny, tak żeby osoba potrzebująca pomocy tego nie słyszała). Nie okazuj złości, nie wykonuj nagłych ruchów, nie próbuj dyskutować, mów spokojnym głosem (spróbuj opanować własne emocje). Działaj na zwłokę (czas przyjazdu policji i pogotowia nie powinien przekroczyć minut), zachęcaj zamachowca do rozmowy, staraj się podtrzymywać rozmowę. Jeżeli desperat mówi, słuchaj go z uwagą, trzymaj kontakt wzrokowy, wytwórz atmosferę zaufania, spokoju, spróbuj dać poczucie zainteresowania samobójcy. Gdy nadejdzie pomoc, nie odstępuj go, aby czuł, że ktoś się nim interesuje i traktuje jego problemy ze zrozumieniem i powagą. Jeśli desperat jedynie grozi dokonaniem samobójstwa, ale nie czyni w tym kierunku żadnych kroków, sytuacja jest poważna, ale jest szansa na jej opanowanie. Staraj się wtedy porozmawiać z pacjentem o jego problemach, ale nie naciskaj, jeżeli nie chce ci zaufać. Zachęć go do skorzystania z profesjonalnej pomocy psychologicznej i psychiatrycznej 23. Osoba, która grozi popełnieniem samobójstwa, znajduje się w stanie ostrego kryzysu; ratownik powinien dać nadzieję, że jego pokonanie jest możliwe. Oto metody psychologiczne, które można wykorzystać w ostrych stanach: nawiązanie kontaktu i szczerej rozmowy, przypominanie tożsamości rozmówcy (tj. systematyczne powtarzanie nazwiska rozmówcy), pomoc w określeniu istoty problemu, który spowodował kryzys emocjonalny, zaoferowanie konkretnej pomocy w rozwiązywaniu problemu i zachęcenie pacjenta do pozytywnych działań, 23 Podręcznik pierwszej pomocy. Choroby i nagłe wypadki, red. S. M. Zydlo, J. A. Hill, Wydawnictwo Amber, Warszawa 1997, s

174 172 Rozdział 6 zaangażowanie rodziny i przyjaciół, przypominanie o tym, że inni troszczą się i pragną przyjść z pomocą 24. Uwaga. Najskuteczniej zapobiega się ponownym próbom samobójczym i samobójstwom przez zapewnienie odpowiedniej opieki psychiatrycznej i systemu wsparcia społecznego. Najczęściej wybierane metody popełniania samobójstw dokonanych i niedokonanych: zażycie leków, substancji chemicznych, zadzierzgnięcie, powieszenie, samookaleczenie, metody gwałtowne upadek z wysokości, zastrzelenie, samospalenie. Postępowanie ogólne w zatruciach (w tym samobójczych) Zażycie leków jest najczęstszą metodą stosowaną w próbach samobójczych. Ostatnio zmniejszyła się ilość używanych barbituranów, rozpowszechniło się natomiast stosowanie innych leków psychotropowych. Częstość użycia salicylanów zmniejszyła się z około 20% do 10% przypadków. Jednocześnie wzrosło zastosowanie octanem aminofenazonu, który powszechnie uważany jest za bezpieczny środek przeciwbólowy, choć zbyt duża dawka tego leku może być niebezpieczna dla życia człowieka 25. Ekspozycja na działanie każdego związku chemicznego wykorzystana w próbie samobójczej w wystarczająco dużej ilości może być szkodliwa. Ilość toksyn, które może wykorzystać samobójca, jest tak duża, że nieraz trudno zdiagnozować, która z nich spowodowała zatrucie. Szczególnie gdy pacjent jest nieprzytomny, nie mamy z nim kontaktu, a z wywiadu nie wynika, co chory zażył i co jest przyczyną tak ciężkiego stanu. Nie leczymy zatrucia, bo nie wiemy czym się pacjent zatruł; leczymy objawy kliniczne, szczególnie te, które zagrażają życiu. Działanie lekarskie ułatwia wtedy poznanie toksydromów. Toksydrom jest to charakterystyczny zespół cech klinicznych (objawów) występujących 24 MSD Manual. Podręcznik diagnostyki, s Tamże, s

175 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) u zatrutego pacjenta, który charakteryzuje kontakt z daną klasą trucizn. Wiele często spotykanych toksyn można zgrupować w klasy, dające charakterystyczne oznaki i objawy. Objawy kliniczne zatruć lekami cechy toksydromów: 1. Zespół antycholinergiczny (działanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpsychotycznych): splątanie, źrenice rozszerzone, napady drgawkowe, nadciśnienie, przyśpieszenie akcji serca, tachykardia, spowolniona perystaltyka jelit, wysoka gorączka, zatrzymanie moczu, śpiączka. 2. Zespół opioidowy, narkotyczny (np. działanie heroiny, morfiny): śpiączka, źrenice zwężone, hipotensja, hipotermia, rzadkoskurcz (bradykardia, częstość akcji serca obniża się poniżej 60/min), hipowentylacja (zaburzenie oddychania, depresja oddechowa), zaparcia, hiporefleksja (osłabienie odruchów), ślady po wkłuciach igieł. 3. Zespół sedacyjny (wywołany np. przez benzodiazepiny): nieostre widzenie, źrenice prawidłowe, niewyraźne mówienie, ataksja, hipowentylacja (depresja oddechowa), obniżony poziom świadomości.

176 174 Rozdział 6 4. Zespół sympatykomimetyczny (wywołany np. przez kokainę, amfetaminę): splątanie, źrenice rozszerzone, napady drgawkowe, nadciśnienie, tachykardia, hiperrefleksja, wysoka gorączka, zwiększona potliwość, zwiększona aktywność mięśni, biegunka. 5. Zespół cholinergiczny (wywołany przez pestycydy oparte na estrach kwasów fosforowych): świst oskrzelowy, zwężone źrenice, bradykardia, biegunka, nietrzymanie moczu, wymioty, łzawienie, ślinotok 26. Działanie praktyczne pierwsza pomoc: 1. Oceń stan kliniczny poszkodowanego. 2. Wezwij pogotowie ratunkowe. 3. Jeśli jest nieprzytomny, ale oddycha prawidłowo, ułóż go w pozycji bezpiecznej. 4. Gdy stracił przytomność i nie oddycha lub oddycha nieprawidłowo, rozpocznij resuscytację. 5. Jeżeli jest przytomny, ustal, jaki lek i w jakiej dawce przyjął. 6. Pomóż ratowanemu zająć pozycję półsiedzącą i okryj go kocem, chroniąc przed utratą ciepła. 7. Zabezpiecz opakowanie po lekach, pomoże to lekarzowi wdrożyć odpowiednie leczenie. 8. Do czasu przyjazdu pomocy kwalifikowanej zwracaj baczną uwagę na chorego i monitoruj podstawowe czynności życiowe. 26 P. Atkinson, R. Kendall, L. Rensburg, Medycyna ratunkowa, Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2012, s

177 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) Uwaga. Do godziny od przyjęcia leków można prowokować wymioty. Nie podawaj nic do jedzenia ani picia. Nie zwlekaj z wezwaniem pomocy i nie zostawiaj chorego samego, ponieważ jego stan w krótkim czasie może się pogorszyć Postępowanie w samookaleczeniach i krwawieniach pourazowych Samookaleczenia rzadko są przyczyną zgonu w samobójstwie. Najczęściej ta metoda wybierana jest w próbach samobójczych, szczególnie przez ludzi młodych, którzy chcą zamanifestować w ten sposób swoje problemy, ale nie mają w zamiarze utraty życia. Wyjątkiem są samookaleczenia dotyczące dużych naczyń tętniczych, okolic brzucha, klatki piersiowej, które mogą stanowić zagrożenie życia. U pacjentów z zespołem uzależnienia od alkoholu zdarzają się tego typu urazy, ale najczęściej nie są zamierzone, mają charakter przypadkowy. Urazy, które występują u ludzi nadużywających alkoholu, niejednokrotnie mają przebieg bardzo ciężki; często są to urazy wielonarządowe, przebiegające z obfitymi krwawieniami wewnętrznymi i zewnętrznymi, doprowadzającymi do zgonu (np. wypadki w pracy, komunikacyjne). Krew jest niezbędna dla życia, ponieważ przenosi tlen do wszystkich tkanek. Organizm posiada wiele mechanizmów ochronnych przed utratą krwi: krzepnięcie czy obkurczenie naczynia krwionośnego w odpowiedzi na uszkodzenie. Uwaga. Przystępując do udzielania pomocy przy krwawieniach należy się zabezpieczyć przed ryzykiem zakażenia (rękawiczki jednorazowe, okulary ochronne), gdyż krew jest nośnikiem wielu groźnych chorób zakaźnych. Skaleczenia i otarcia to niewielkie, powierzchowne uszkodzenia naskórka, objawiające się niewielkiego stopnia krwawieniem (sączeniem). Nie stanowią większego zagrożenia, chyba że dojdzie do miejscowego zakażenia.

178 176 Rozdział 6 Postępowanie: 1. Załóż rękawiczki ochronne i przemyj skaleczenie/otarcie ciepłą wodą z mydłem (lub wodą utlenioną). W ten sposób usuniesz zanieczyszczenia. 2. Po osuszeniu skaleczenia/otarcia przykryj je jałowym opatrunkiem. Rana to uszkodzenie skóry lub skóry i tkanek głębokich, często z naruszeniem naczyń tętniczych i żylnych. Krew żylna jest ciemna, krew tętnicza żywoczerwona. Krew tętnicza wypływa w sposób pulsujący z rany, zgodnie z rytmem pracy serca. Wyróżniamy następujące typy ran 27 : Rana cięta najczęściej obserwowana w samookaleczeniach, nie wymaga oczyszczenia, ranę czyści wypływająca krew; powstaje na skutek przecięcia skóry ostrym narzędziem, ma gładkie brzegi, krwawienie jest obfite. Przed założeniem opatrunku zbliż do siebie brzegi rany (rękoczyn zmniejszy krwawienie), zabezpiecz jałowym gazikiem i zabandażuj. Rana tłuczona powstaje po uderzeniu tępym przedmiotem, brzegi rany są nierówne, krwawienie raczej niewielkie, występuje miejscowy silny ból, obrzęk tkanki podskórnej, zasinienie skóry wokół rany. Ranę oczyść, przemyj środkiem odkażającym (roztworem rivanolu, wodą utlenioną, ciepłą wodą z mydłem), zabezpiecz jałowym opatrunkiem, schładzaj, przykładając worek z lodem, zmniejszy to narastanie obrzęku. Rana szarpana do uszkodzenia dochodzi dość ostrym przedmiotem powodującym rozdarcie skóry, brzegi są nierówne i postrzępione, krwawienie dość obfite. Postępuj tak jak w ranie ciętej; jeśli jest zabrudzona, przemyj środkiem odkażającym. Rana kłuta działanie cienkiego, ostrego przedmiotu, zwykle niewielka, o gładkich brzegach, niejednokrotnie może sięgać głęboko, może uszkodzić naczynia krwionośne, nerwy, więzadła, jest niebezpieczna. 27 J. P. Wyatt i in., Podręcznik doraźnej pomocy medycznej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, s. 387.

179 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) Wstępnie opatrz ją jałowym opatrunkiem. Uwaga. Rany mocno krwawiące, głębokie, wymagające szycia, wszystkie rany kłute muszą być zbadane chirurgicznie. Każdą ranę należy uważać za zakażoną i zastosować profilaktykę przeciwtężcową. Rany brzucha stanowią bardzo poważny uraz i zwykle wymagają zaopatrzenia chirurgicznego (zszycia uszkodzonych tkanek) 28. Postępowanie: 1. Jeżeli to konieczne, przeprowadź resuscytację krążeniowo-oddechową. 2. Połóż rannego. 3. Zegnij jego nogi w kolanach, połóż pod nimi zrolowany koc, ubranie, celem zmniejszenia napięcia mięśniowego powłok brzusznych i bólu. 4. Zastosuj ucisk bezpośredni, aby zmniejszyć lub zatrzymać krwawienie (krwotok). 5. Jeżeli w dnie rany widoczne są pętle jelit, nie próbuj wpychać ich do wnętrza brzucha. 6. Jeżeli czas oczekiwania na pomoc kwalifikowaną wydłuża się, ranę z widocznymi pętlami jelit przykryj jałową gazą zwilżoną przegotowaną, przestudzoną wodą (można użyć wody pitnej lub morskiej) Ranę przykryj opatrunkiem, najlepiej z gazy, ale możesz też wykorzystać folię, ręcznik, części garderoby. 8. Opatrunek przymocuj bandażem, który nie powinien być zawiązany zbyt mocno. 9. Zadbaj, aby rannemu było ciepło. 10. Nie podawaj poszkodowanemu nic doustnie, gdyż do ewentualnego zabiegu operacyjnego powinien mieć pusty żołądek, możesz zwilżać wargi pacjenta. 11. Wezwij karetkę pogotowia lub sam odwieź go do szpitala. 28 A. Cope, W. Stebbings, Jama brzuszna, [w:] ABC postępowania w urazach, red. P. Driscoll, D. Skinner, R. Earlam, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2003, s A. H. Yancey, M. White, Urazy brzucha, [w:] Ratownictwo przedszpitalne w urazach, red. J. E. Campbell, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2009, s

180 178 Rozdział 6 Rany klatki piersiowej są zawsze bardzo groźne, muszą być konsultowane chirurgicznie; przy głębokich ranach klatki piersiowej może dojść do uszkodzenia płuc. Podczas oddychania powietrze dostaje się do rany zamiast do płuc, jest to stan zagrażający życiu 30. Postępowanie: 1. Nie próbuj usuwać ciał obcych, gdyż może się to zakończyć groźnym dla życia krwotokiem. 2. Przykryj ranę jałową gazą, ale możesz też użyć ręcznika, serwety, części ubrania. Opatrunek przykryj folią, gumą lub innym materiałem nieprzepuszczającym powietrza. Opatrunek musi przykrywać całą ranę Jeśli jednak nie masz tego typu materiału, postaraj się zbliżyć do siebie brzegi rany. 4. Załóż opatrunek z bandaża nieprzepuszczającego powietrza, który należy dokładnie przymocować taśmą przylepną. 5. Jeżeli to konieczne, przeprowadź resuscytację krążeniowo-oddechową. 6. Lecz wstrząs. Aby ułatwić choremu oddychanie, unieś nieco jego ramiona. 7. Nie podawaj pacjentowi niczego doustnie, aby nie dopuścić do zachłyśnięcia. Chory przed operacją powinien mieć pusty żołądek. 8. Uspokajaj pacjenta, ma to znaczenie w leczeniu wstrząsu. 9. Wezwij karetkę pogotowia lub sam odwieź pacjenta do szpitala. Rany zamknięte jeżeli podczas urazu nie doszło do uszkodzenia skóry, chory mógł doznać poważnych obrażeń wewnętrznych. Uwaga. W wypadkach komunikacyjnych, upadkach z wysokości, urazach brzucha, klatki piersiowej, grzbietu, głowy zawsze bierz pod uwagę wystąpienie obrażeń wewnętrznych. Rany wewnętrzne mogą być bardzo niebezpieczne. Objawy: ból i tkliwość zranionej okolicy, miejscowe zaczerwienienie, wymioty, przypominające fusy z kawy, 30 S. J. Rooney, J. A. J. Hyde, T. R. Graham, Urazy klatki piersiowej [w:] ABC postępowania w urazach, s A. B. Peitzman, P. Paris, Urazy klatki piersiowej, [w:] Ratownictwo przedszpitalne w urazach, s

181 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) odkrztuszanie wydzieliny podbarwionej jasnoczerwoną krwią, stolce smoliste (zabarwione na czarno) lub z domieszką świeżej krwi, krwiomocz, skóra zimna, wilgotna i lepka, szybkie, słabo wyczuwalne tętno, szybki oddech, zawroty głowy, obfite poty, osłabienie, wzmożone pragnienie. Uwaga. Jeżeli to konieczne, przeprowadź resuscytację krążeniowo- -oddechową. W trybie bardzo pilnym wezwij lekarza. Dalsza opieka: 1. Ułóż rannego. 2. Jeżeli ranny wymiotuje, przekręć jego głowę na bok, aby uniknąć zachłyśnięcia. 3. Jeżeli chory ma problemy z oddychaniem, unieś jego ramiona, pod plecy podłóż poduszkę. 4. Sprawdź, czy ranny nie ma innych urazów, np. złamania kości. 5. Zapewnij choremu komfort cieplny. 6. Nie podawaj niczego doustnie. 7. Uspokajaj chorego, gdyż ma to duże znaczenie dla leczenia wstrząsu i innych powikłań urazu. 8. Jeżeli ranny musi być transportowany bez obecności lekarza, najlepiej niech pozostanie w pozycji leżącej. Obfite krwawienie (krew wypływa z rany silnym strumieniem) lub krwotok (krew płynie lub tryska z rany pulsująco) wymagają natychmiastowego zatamowania, gdyż w przeciwnym razie utrata krwi doprowadzi do ciężkiego wstrząsu. Objawy kliniczne występujące u chorego w zależności od ilości utraconej krwi przedstawiono w tabeli 3.

182 180 Rozdział 6 Tabela 3. Klasyfikacja wstrząsu hipowolemicznego stosownie do utraty krwi Utrata krwi: w % w ml Ciśnienie tętnicze: skurczowe rozkurczowe Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV < > > 2000 niezmienione niezmienione niewielka tachykardia prawidłowe prawidłowe Tętno (uderzenia/min) Wypełnienie naczyń włosowatych po ucisku Częstość oddechów prawidłowa przyśpieszenie oddychania Wydalanie moczu (ml/h) Kończyny obniżone podwyższone obniżone (nitkowate) powolne powolne ( > 2 s) ( > 2 s) przyśpieszenie oddychania ( > 20/min) > o prawidłowym zabarwieniu bardzo niskie bardzo niskie lub nieoznaczalne 120 (wyraźnie nitkowate) niewidoczne przyśpieszenie oddychania ( > 20/min) blade blade blade, lepkie, zimne Skóra i błony śluzowe prawidłowe blade blade szare Stan przytomności przytomny wylękniony, agresywny wylękniony, agresywny, senny Źródło: P. Driscoll, D. Skinner, R. Earlam, ABC postępowania w urazach, s. 29. senny, splątany, nieprzytomny Postępowanie: 1. Wykonaj ucisk bezpośredni w miejscu krwawiącym. 2. Przyłóż do rany kompres z jałowej gazy, ale możesz użyć też chusteczki do nosa, ręcznika, czystego podkoszulka czy złożonego prześcieradła, tak aby zakrył ją w całości. 3. Następnie uciśnij mocno, miejscowo, opatrunek dłonią. Jeżeli nie masz nic do zrobienia opatrunku, wykonaj ucisk palcami, dłonią uprzednio dokładnie umytą wodą z mydłem. 4. Trzymaj dłoń na opatrunku, nie zmniejszając siły nacisku. 5. Nie usuwaj ani nie dotykaj skrzeplin, które tworzą się na opatrunku.

183 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) Jeżeli krew przesiąknie przez opatrunek, nie usuwaj go, ale przyłóż następną warstwę i kontynuuj ucisk, starając się objąć większy zakres rany niż początkowo. 7. Kończyna, miejsce z obficie krwawiącą raną, powinna być uniesiona powyżej poziomu serca. Kontynuuj ucisk miejscowy. 8. Gdy krwawienie się zmniejszy, umocuj opatrunek za pomocą ściśle założonego bandaża elastycznego. 9. Jeśli nie masz bandaża, do umocowania opatrunku możesz użyć paska, szalika, krawata. Ranę należy tak zabandażować, aby opatrunek się nie przesuwał, a węzeł bandaża znajdował się dokładnie nad opatrunkiem (ucisk węzła również będzie tamował krwawienie). 10. Nie bandażuj rany zbyt mocno, gdyż możesz doprowadzić do zaburzenia krążenia krwi i niedokrwienia kończyny. Puls musi być wyczuwalny poniżej opatrunku. 11. Zraniona kończyna powinna być uniesiona 32. Omawiana technika nie zawsze jest skuteczna, wtedy w kolejności trzeba: wykorzystać punkty uciskowe na tętnicach, w sytuacji zagrożenia życia, gdy poprzednie metody są nieskuteczne, konieczna jest opaska uciskowa. Tamowanie krwotoku z kończyny górnej (ramię, ręka) z wykorzystaniem ucisku na tętnicę ramienną: 1. Chwyć ramię rannego w połowie odległości między dołem pachowym a zgięciem łokciowym, tak aby kciuk znalazł się na zewnętrznej stronie, a cztery pozostałe palce na wewnętrznej, gdzie możesz wyczuć puls tętnicy ramiennej. 2. Uciśnij jego ramię mocno, utrzymując ucisk do chwili ustania krwawienia. Tamowanie krwotoku z kończyny dolnej (noga, stopa): 1. Jeżeli to możliwe, połóż rannego na plecach. 2. Wewnętrzną stronę nadgarstka ułóż w środkowej części bruzdy pachwinowej rannego. Silnie uciśnij. Zwolnij ucisk, jeśli krwawienie ustąpi, jeśli powróci powtórz zabieg. 32 P. Sefrin, R. Schua, Postępowanie w nagłych zagrożeniach zdrowotnych, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004, s. 15.

184 182 Rozdział 6 Uwaga. Metodą ucisku można się też posłużyć na tętnicy skroniowej, szczękowej, brzusznej, obojczykowej. Omówienie tych technik przekracza ramy tej książki (zabiegi te nie wchodzą w zakres udzielania pierwszej pomocy). Opaska uciskowa może być użyta tylko w sytuacji zagrożenia życia, gdy nie udaje się opanować krwawienia, korzystając z poprzednich metod. W przypadku rannego z częściową lub całkowitą amputacją (np. kończyny) ryzyko wykrwawienia jest tak duże, że ewentualna utrata kończyny jest sprawą drugorzędną. Można znaleźć wskazania do założenia opaski uciskowej (nie da się w tych sytuacjach klinicznych założyć opatrunku uciskowego): krwotok z rozległej powierzchni tkanek, duże ciała obce w ranie, otwarte złamania z silnym krwawieniem, rozerwanie tkanek kończyny 33. Opaska uciskowa powinna mieć minimum 5 cm szerokości i długość wystarczającą do dwukrotnego owinięcia kończyny i związania końców. Można w tym celu wykorzystać: chustę trójkątną, bandaż, krawat, gruby pasek, szalik. Postępowanie: 1. Zawiąż opaskę uciskową tuż powyżej krwawiącej rany (pomiędzy raną a tułowiem), dbając o to, aby nie dotykała samej rany. 2. Dwukrotnie owiń opaskę wokół kończyny. 3. Ściśle zawiąż opaskę na supeł. 4. Aby supeł był dobrze zaciągnięty, wiąż go używając patyka, długopisu lub innego prostego przedmiotu. 5. Ponad patykiem powinieneś zawiązać dwa pełne węzły. 6. Zaciśnij opaskę poprzez obrócenie patyka wokół węzła, tak mocno, aby zahamować krwawienie. 7. Luźne końce opaski uciskowej przywiąż do patyka, aby zapobiec jego przemieszczaniu. 8. Nie zdejmuj ani nie poluźniaj raz założonej opaski uciskowej. 9. Przymocuj do ubrania kartkę z informacją, gdzie cię można odszukać i godzinę założenia opaski uciskowej. 10. Nie zakrywaj opaski uciskowej. 33 M. Buchfelder, A. Buchfelder, Podręcznik pierwszej pomocy, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993, s. 71.

185 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) Uwaga. Niezwłocznie szukaj pomocy lekarskiej 34. Pomoc jest potrzebna, szczególnie szybko gdy gwałtowny krwotok wymagał założenia opaski uciskowej. 11. Połóż chorego. 12. Unieś jego stopy cm nad podłoże; jeżeli ranny jest przytomny i nie ma uszkodzeń kręgosłupa, szyi, głowy, klatki piersiowej lub twarzy, ułóż go na prawym boku, z głową lekko odchyloną do tyłu, aby uchronić go przed zachłyśnięciem; w przypadku trudności z oddychaniem unieś głowę i barki chorego, aby udrożnić drogi oddechowe. 13. Jeżeli narasta ból, opuść stopy poszkodowanego, aby ułożyć go w jak najwygodniejszej pozycji. 14. Zadbaj, aby rannemu było ciepło, ale nie za gorąco. Przykryj chorego kocem, pod plecy podłóż pled, aby nie leżał bezpośrednio na ziemi. 15. Jeżeli od wypadku minęły 2 godziny i czekacie na przyjazd pomocy kwalifikowanej, możesz podać choremu wodę lub rozcieńczony roztwór soli kuchennej i sody oczyszczonej (1 łyżeczka soli, 1/2 łyżeczki sody na szklankę chłodnej wody). Dorosły może wypić 2 szklanki, dzieci 1 12 lat szklankę, niemowlęta pół szklanki. Płyn podajemy powoli, małymi łykami, przez 15 minut. Można podawać klarowne soki owocowe. Uwaga. Nie podawaj płynów osobom nieprzytomnym, z drgawkami, wymiotami, z ranami głowy, brzucha lub innymi obrażeniami wymagającymi w najbliższym czasie zabiegu chirurgicznego. Zaprzestań pojenia chorego w razie wymiotów. 16. Zwróć uwagę na inne obrażenia, które mogą nasilać objawy wstrząsu. 17. Zrób wywiad dotyczący okoliczności i przebiegu wypadku. 18. Uspokajaj chorego, życzliwość i empatia odgrywają dużą rolę dla chorego we wstrząsie J. Stump, Wstępne leczenie ran, [w:] S. H. Plantz, E. J. Wipfler, Medycyna ratunkowa, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2008, s Podręcznik pierwszej pomocy. Choroby..., s

186 184 Rozdział Niedotlenienie w przypadkach obturacji dróg oddechowych i zaburzeń czynności układu oddechowego Powieszenie, zadzierzgnięcie Uciskanie z zewnątrz szyi powoduje zacisk tchawicy, przełyku, gardła, krtani oraz kręgosłupa szyjnego. Doprowadza to do zatrzymania przepływu powietrza do płuc. Zaciśnięcie na wysokości gardła nazywamy zadzierzgnięciem. Powieszenie i zadzierzgnięcie mogą nastąpić przypadkowo, np. za pomocą krawata lub szalika wciągniętego do maszyny. Metody te często są wykorzystywane przez mężczyzn przy planowaniu i realizacji samobójstw, szczególnie w Polsce. W USA najczęściej wykorzystywaną metodą samobójstwa wśród mężczyzn jest postrzał z broni palnej. Powieszenie może także doprowadzić do uszkodzenia szyi i przerwania ciągłości rdzenia kręgowego na wysokości ucisku. Rozpoznanie: przedmioty zaciśnięte dookoła szyi, np. pętla wisielcza, ślady na szyi poszkodowanego po usunięciu pętli, szybki, płytki oddech, zaburzenia świadomości oraz sinica skóry, wypieki na twarzy z równoczesnym obrzmieniem żył oraz drobne wybroczyny na twarzy lub w oczach. Uwaga. Jeśli podejrzewasz uraz kręgosłupa szyjnego, zmieniaj położenie głowy bardzo delikatnie. Nie niszcz, nie zamieniaj dowodów rzeczowych, np. zawęźleń, mogą być potrzebne policji 36. Postępowanie ratownicze: 1. Możliwie szybko usuń (odetnij pętlę wisielczą) przedmiot zaciskający szyję poszkodowanego. 2. Jeśli poszkodowany się powiesił, przy odcinaniu pętli przytrzymaj jego ciało. 3. Jeżeli pacjent jest nieprzytomny, sprawdź oddech i tętno. 36 The British Red Cross Society, Pierwsza pomoc, Wydawnictwo Muza SA, Warszawa 2004, s. 108.

187 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) Jeżeli pacjent jest nieprzytomny, nie oddycha, nie ma tętna, wykonaj resuscytację, zaczynając od 3 5 wdmuchnięć powietrza do płuc. 5. Powiadom pogotowie ratunkowe i policję, nawet jeżeli chory powrócił do zdrowia. 6. Jeżeli pacjent jest przytomny, ułóż go w pozycji bezpiecznej, okryj kocem. 7. Do czasu przyjazdu pomocy kwalifikowanej obserwuj bacznie poszkodowanego i monitoruj czynności życiowe (sprawdzaj oddech i tętno). Aspiracja ciała obcego Aspiracją ciała obcego szczególnie zagrożeni są pacjenci w zespole uzależnienia od alkoholu. Osoby w zatruciu alkoholem, nadużywający alkoholu często ulegają zachłyśnięciu i aspirują do płuc ciała stałe lub płynne (wymiociny). Ciała obce są najczęściej znajdowane w prawym oskrzelu głównym, rzadziej w lewym oskrzelu głównym, w obrębie krtani lub w tchawicy. Ciałami obcymi są często rzeczy nieukazujące się w badaniu rentgenowskim, przede wszystkim środki spożywcze. Szczególnie niebezpieczne są części roślin, które mają zdolność pęcznienia w świetle oskrzela 37. Mechanizmy obturacji oskrzela: zwężenie wentylowe, wdechowe, można wykonać wdech, ale wy- dech jest niemożliwy, dochodzi do rozdęcia (rozedmy) płuc, zwężenie w mechanizmie wentyla kulkowego, wydechowe; okrągłe ciało obce powoduje niedrożność oskrzela podczas wdechu, ale wydech jest możliwy, niedodma, całkowite zamknięcie oskrzela, niedodma poniżej stenozy (zamknięcia), zwężenie oskrzela, obszar poniżej stenozy jest słabo upowietrzniany, w wyniku zmniejszonego klirensu oskrzelowego dochodzi do zmian zapalnych P. Sefrin, R. Schua, Postępowanie w nagłych zagrożeniach, s Tamże, s. 59.

188 186 Rozdział 6 Objawy zależą od wielkości, kształtu, konsystencji i lokalizacji ciała obcego: w przypadku aspiracji bolusowej, nagłej, uczucie silnego ucisku poniżej krtani i za mostkiem, wystąpienie nagłego, silnego, nawracającego kaszlu, duszność z sinicą lub bez niej, napady duszenia się, stridor wydechowy (słyszalny świst przy wydechu), niesymetryczna ruchomość oddechowa klatki piersiowej, u dzieci: kaszel, sinica, ściszenie szmeru oddechowego, tachypnoe, objawy późne: kaszel, gorączka i leukocytoza. Postępowanie: 1. Gdy poszkodowany jest przytomny, oddycha i potwierdza kiwnięciem głowy, że się dławi, zachęć go do silnego kaszlu w pozycji pochylonej. 2. Jeśli nie daje to rezultatu, pochyl jego tułów, podpierając klatkę piersiową swoją ręką, i nadgarstkiem drugiej ręki silnie uderz 5 razy w okolicę między łopatkami. Najlepiej, aby w trakcie uderzenia poszkodowany kaszlnął. 3. Jeżeli nie przynosi to efektu, poprawy, wykonaj chwyt Heimlicha. Stań z tyłu poszkodowanego, obejmij ramionami jego nadbrzusze, jedną rękę zaciśnij w pięść i obejmij ją drugą ręką. Ręce ułóż tak, aby znalazły się tuż powyżej pępka. Następnie ruchem ku górze 5 razy mocno uciśnij przeponę. 4. W sytuacji gdy poszkodowany stracił przytomność, wykonaj sztuczne oddychanie, w razie potrzeby masaż serca i wezwij pogotowie ratunkowe. 5. Jeśli poszkodowany jest przytomny, nie może oddychać i leży na ziemi, klęknij obok na jednym kolanie, oprzyj jego klatkę piersiową na własnym udzie i nadgarstkiem ręki silnie uderz 5 razy w okolicę między łopatkami. 6. Kiedy nie ma poprawy, obróć poszkodowanego na plecy, klęknij okrakiem na wysokości jego bioder. Następnie umieść swój nadgar-

189 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) stek na jego nadbrzuszu (między pępkiem a mostkiem), ułóż jedną rękę na drugiej i 5 razy wykonaj szybki i silny ucisk (pchnięcie) 39. Uwaga. U ciężarnych i otyłych zamiast nadbrzusza uciskaj klatkę piersiową. Stań z tyłu osoby dławiącej się, obejmij ramionami jej klatkę piersiową, jedną rękę zaciśnij w pięść i obejmij ją drugą ręką. Następnie 5 razy mocno szarpnij do siebie. 39 A. Mikołajczak, Pierwsza pomoc. Ilustrowany poradnik, Wydawnictwo Publicat S. A., Poznań 2010, s

190 Rozdział 7 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 7.1. Rozważania terminologiczne dotyczące pojęcia rodziny i rodziny dysfunkcjonalnej Cechą charakterystyczną każdej rodziny jest jej niepowtarzalność, odmienność od pozostałych rodzin. W rodzinie nadany zostaje kształt nowym pokoleniom. Rodzina jest podstawową jednostką społeczeństwa, ciągle ewoluuje, jednocześnie zaś jest stała i nie wyróżnia jej dynamizm. Od lat jest przedmiotem takich dziedzin nauki, jak: psychologia, socjologia, pedagogika, filozofia, biologia, ekonomia, prawo 1. W Encyklopedii pedagogicznej można znaleźć definicję, według której rodzina to integralna, centralna część społeczeństwa. Tym samym jest najmniejszą i najważniejszą jego częścią. Człowieka z tą grupą wiąże duża część osobowości oraz pełnione przez niego ważne role. Dla ludzi to tak zwana grupa odniesienia, z którą każdy człowiek się utożsamia, żyjąc w niej i reprezentując ją, bierze udział w jej kształtowaniu, a panujące w niej poglądy, zwyczaje i wzory zachowania uznaje za swoje 2. Wielu badaczy podejmuje temat rodziny i podaje jej definicje. J. Rembowski podkreśla, iż rodzina to grupa społeczna, która zamieszkuje jedno lokum. Tym samym wszyscy członkowie rodziny wywierają na siebie wzajemnie wpływ, wewnątrz tworzonej społeczności 3. 1 T. Olearczyk, Sieroctwo i osamotnienie. Pedagogiczne problemy kryzysu współczesnej rodziny, Wydawnictwo WAM, Wyższa Szkoła Filozoficzno-Pedagogiczna Ignatianum, Kraków 2008, s W. Pomykało, Encyklopedia pedagogiczna, Fundacja Innowacja, Warszawa 1993, s J. Rembowski, Rodzina w świetle psychologii, WSiP, Warszawa 1978, s. 58.

191 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 189 J. Maciaszkowa podaje: Rodzina, jako naturalna grupa społeczna oparta na więzach pokrewieństwa, małżeństwa, a niekiedy także adopcji przyjmuje postać wspólnoty. Jest to wspólnota ogarniająca życie swych członków w sposób dość wielostronny. We wspólnocie zaspokajane są potrzeby wszystkich członków rodziny, zarówno dzieci, jak i dorosłych, a przedmiotem wspólnej troski są potrzeby ekonomiczne, fizyczne, jak również psychiczne 4. M. Jarosz twierdzi, że rodzinę należy rozpatrywać w różnych kategoriach: Jako grupa rodzinna należy do powstających z reguły spontanicznie małych grup społecznych, w których stosunki międzyosobnicze są bezpośrednie, bliskie, intymne, o dużym ładunku emocjonalnym. Grupa rodzinna wychowuje dzieci, przygotowując je do uczestnictwa w życiu społecznym. Rodzina jest jednocześnie podstawową instytucją zaspokajającą potrzeby społeczeństwa, jako całości: utrzymuje ciągłość biologiczną (prokreację) i kulturową (socjalizację), zaspokaja inne społeczne potrzeby zbiorowości, a także potrzeby jednostkowe (bytowe, opiekuńcze, emocjonalne, seksualne) 5. Socjologia wykształciła odrębną gałąź, która zajmuje się badaniem rodziny, małżeństw i pokrewieństw. Ten dział nauki charakteryzuje rodzinę jako instytucję, grupę i system społeczny. Socjolog J. Szczepański podkreśla, iż rodzina zapewnia człowiekowi zaspokojenie potrzeb emocjonalnych, potrzeb zwierzenia się z przeżyć konfliktowych, jest miejscem gdzie można się wyzbyć doznawanych upokorzeń, daje poczucie bezpieczeństwa, możliwość utrzymania równowagi, a co najważniejsze utrzymanie integracji osobowości 6. Kolejny badacz, F. Adamski, opisał rodzinę jako grupę złożoną z osób połączonych jednym z dwu typów stosunków społecznych: stosunkiem małżeństwa i stosunkiem rodzice dzieci. Wynika- 4 J. Maciaszkowa, O współżyciu w rodzinie, Nasza Księgarnia, Warszawa 1980, s M. Jarosz, Problemy dezorganizacji rodziny. Determinanty i społeczne skutki, PWN, Warszawa 1979, s J. Szczepański, Elementarne pojęcia socjologii, PWN, Warszawa 1972, s. 306.

192 190 Rozdział 7 łoby więc z tego, że jest ona grupą określaną przez trwałe i zalegalizowane stosunki seksualne dwojga partnerów dających życie swym dzieciom i uzależniających je od siebie w początkowej fazie życia, a jednocześnie przyjmujących na siebie zadanie wprowadzenia ich w życie 7. Autor podaje cechy, które wyróżniają grupę rodzinną: wspólne mieszkanie członków, wspólne nazwisko, wspólna własność, ciągłość biologiczna, wspólna kultura duchowa 8. Adamski twierdzi, że rodzina jako grupa społeczna jest duchowym zjednoczeniem wąskiego grona osób, skupionych we wspólnym ognisku domowym aktami wzajemnej pomocy i opieki, opartych na wierze w prawdziwą lub domniemaną łączność biologiczną, tradycję rodzinną i społeczną 9. Sens rodziny jako instytucji objawia się głównie poprzez pełnienie przez nią niezbędnych dla społeczeństwa funkcji 10. Na podstawie powyższych definicji można stwierdzić, iż rodzina w kontekście socjologicznym to mała, pierwotna grupa, co znaczy, że istnieje od zarania dziejów i jest najbardziej powszechna. W jej skład wchodzą osoby połączone silną więzią, które wiąże małżeństwo i rodzicielstwo. Według J. Laskowskiego: człowiek może przerosnąć środowisko rodzinne, ale nie potrafi zatrzeć śladu, jaki wyciska na nim rodzina. Jego język, sposób reagowania, charakter, wrażliwość uczuciowa, podstawowe wzory i modele zachowań formułują się w domu rodzinnym 11. Rodzina jest tak niezwykłym organizmem, że ciężko przyjąć jedną definicję, która najtrafniej by ją określiła. Jest ona dla każdego miejscem intymnym, przez każdego pojmowana jest indywidualnie. Składająca się z niepowtarzalnych osób, staje się wyjątkowym miejscem. J. Bradshaw podkreśla, że rodzina to nie suma jej części, to nie 7 F. Adamski, Socjologia małżeństwa i rodziny. Wprowadzenie, PWN, Warszawa 1984, s Tamże, s Tamże. 10 Tamże, s J. Laskowski, Małżeństwo i rodzina w świetle nauki Soboru Watykańskiego II, Instytut Wydawniczy Pax, Warszawa 1982, s. 9.

193 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 191 zbitka fragmentów. Rodzina to wzajemne oddziaływanie i relacje między członkami, związki, które tworzą osoby 12. Literatura przedstawia rozmaite typy rodziny. Podziały te biorą pod uwagę różne kryteria. Każdy uczony podaje własną typologię. Socjolog J. Szczepański podzielił rodzinę ze względu na jej wielkość. Na podstawie jego rozważań rozróżnia się rodziny małe (nuklearne, atomowe), duże oraz poszerzone 13. W skład rodziny małej wchodzi tylko i wyłącznie para małżeńska oraz jej potomstwo. Ten typ rodziny nazywa się również małżeńskim lub dwupokoleniowym, gdyż wyznacznikiem jest liczba pokoleń. Rodzina duża, wielopokoleniowa, familia złożona jest z co najmniej trzech pokoleń w linii prostej. Członków scala wspólny majątek 14. Rodzina poszerzona, duża zmodyfikowana, rozproszona to rodzina, w skład której wchodzą krewni w linii bocznej, którzy ze sobą nie mieszkają 15. Różnorodnymi typami rodzin zajmował się również Z. Tyszka. Według niego, różnorodność wynika ze struktury, na którą składają się następujące szczegóły : liczba i rodzaj pokrewieństwa członków, układ pozycji i ról społecznych, panujących wewnątrz rodziny, siła więzi instytucjonalnych i psychicznych pomiędzy członkami rodziny, świadcząca o większej lub mniejszej spójności rodziny, podział czynności oraz struktura wewnątrzrodzinnej władzy i autorytetów, układ pozycji społecznych, wewnątrzrodzinny rozkład miłości i względów 16. Omawiając funkcje, jakie pełni rodzina, należy najpierw zastanowić się nad samym znaczeniem słowa funkcja. 12 J. Bradshaw, Toksyczny wstyd. Jak uzdrowić wstyd, który cię zniewala, Wydawnictwo Akuracik, Warszawa 1997, s J. Szczepański, Elementarne pojęcia socjologii, s Tamże, s Tamże. 16 Z. Tyszka, Z metodologii badań socjologicznych nad rodziną, PWN, Poznań 1991, s. 60.

194 192 Rozdział 7 W. Kopaliński definiuje słowo funkcja jako czynność, role, zadanie, stanowisko, obowiązek 17. Dla socjologa Z. Tyszki funkcja stanowi pewną działalność skierowaną na określony cel, kontynuowaną w ramach danej struktury społecznej bądź dla podtrzymania danej społeczności w jej stanie normalnym, bądź dla zaspokojenia potrzeb jednostkowych. Gdy mówimy, że jakaś instytucja ma określone funkcje społeczne, to chcemy zaakcentować, że wykonuje ona określone czynności, na które oczekuje społeczeństwo, przynosi jakieś skutki, wywołuje określone efekty ważne dla innych instytucji społecznych. Gdy mówimy o istotnych funkcjach instytucji, to myślimy o tych skutkach działań, bez których społeczeństwo nie może istnieć. Tak na przykład na ogół ludzie nie istnieją jako organizmy biologiczne i reprodukujące się inaczej, jak za pośrednictwem rodziny i członkostwa społecznego, ani też społeczeństwo nie może istnieć bez reprodukcji biologicznej i społecznej jego członków. Rodzina jest, jak powiedzieliśmy, instytucją realizującą podstawowe funkcje społeczne, to znaczy takie, bez których nie można sobie wyobrazić istnienia i funkcjonowania społeczeństwa. Pojęciem funkcje rodziny obejmujemy więc cele, do których zmierza życie i działalność rodzinna oraz zadania, które pełni rodzina zaspokajając potrzeby swych członków i całego społeczeństwa. Wchodzą tu w grę określone zachowania rodzinne przebiegające według uznanych społecznie wzorów 18. Literatura socjologiczna podaje wiele różnorodnych funkcji rodziny. Biorąc pod uwagę realizowany w pracy temat, przedstawiono klasyfikację funkcji rodziny według Z. Tyszki: funkcja materialno-ekonomiczna: ma na celu zaspokojenie potrzeb materialnych rodziny i każdego jej członka. Autor wyróżnia tu cztery podfunkcje: produkcyjną (rodzina dysponuje własnym zakładem produkcyjnym, zarazem pełniąc w nim rolę pracowników, np. gospodarstwo rolne), zarobkową (zarabianie pieniędzy, niezbędnych do utrzymania), gospodarczą (gromadzenie trwałych dóbr materialnych), usługowo-konsumpcyjną (wiąże się z wykonywaniem 17 W. Kopaliński, Słownik wyrazów obcych i zwrotów obcojęzycznych, Wiedza Powszechna, Warszawa 1983, s Z. Tyszka, Socjologia rodziny, PWN, Warszawa 1974, s

195 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 193 prac domowych, niezbędnych do funkcjonowania członków rodziny, np. przygotowywanie posiłków), funkcja opiekuńczo-zabezpieczająca: opiera się na zabezpieczeniu fizycznym i materialnym członków rodziny. Polega również na pielęgnacji od niemowlęctwa, aż po starość, czy opiece nad niedołężnymi i niepełnosprawnymi, funkcja prokreacyjna: wiąże się z zaspokojeniem potrzeb emocjonalnych oraz rodzicielskich współmałżonków, jak i potrzeb reprodukcyjnych społeczeństwa, funkcja seksualna: stosunki płciowe współmałżonków; funkcja niekoniecznie musi wiązać się z funkcją prokreacyjną, funkcja legalizacyjno-kontrolna: nadzorowanie działań jednostek w rodzinie, rodzina legalizuje swoje własne, wewnętrzne zasady i na ich podstawie kontroluje jej członków, funkcja socjalizacyjna: polega na stopniowym wprowadzaniu dziecka w świat kultury, przygotowaniu do pełnienia określonych ról w społeczeństwie. Przekazywanie wiedzy odbywa się za pomocą wytworów ludzkich, wpajania wzorców zachowania. Tyszka wyróżnia tu także podfunkcję religijną, działalność której może być zamierzona bądź nieświadoma, funkcja klasowa: wiąże się z określeniem pozycji społecznej, którą to najczęściej wyznacza przynależność ojca bądź męża, funkcja kulturalna: polega na wprowadzeniu młodego pokolenia w dzieje kultury, życie kulturalne, wpajanie norm i wartości, przekazywanie dziedzictwa kulturowego, nauce korzystania z treści kulturowych, funkcja rekreacyjno-towarzyska: stworzenie i dbałość o dobrą, ciepłą atmosferę w rodzinie, nawiązywanie kontaktów towarzyskich, troska o zapewnienie miejsca wypoczynku wszystkim członkom rodziny, dom ma być azylem, funkcja emocjonalno-ekspresyjna: dzięki tej funkcji zaspokajane zostają emocjonalne potrzeby członków rodziny, umożliwia manifestowanie swojej osobowości, eksponowanie indywidualności, otrzymywanie i okazywanie miłości utrzymanie intymnych rela-

196 194 Rozdział 7 cji wśród członków rodziny. Ofiarowanie poczucia oparcia i bezpieczeństwa 19. J. Bradshaw tak charakteryzuje rodzinę funkcjonującą prawidłowo: Funkcjonalna, zdrowa rodzina to taka, w której wszyscy członkowie są całkowicie funkcjonalni i relacje pomiędzy nimi są całkowicie funkcjonalne. Jako istoty ludzkie, wszyscy członkowie rodziny są w stanie wykorzystywać w niej swoje ludzkie możliwości do współpracy, indywidualizacji i spełnienia zarówno indywidualnych, jak i wspólnych potrzeb. Funkcjonalna rodzina jest zdrową glebą, na której jej członkowie mogą wyrosnąć na dojrzałe istoty ludzkie. Ma ona następujące cechy: rodzina jest jednostką zabezpieczającą przetrwanie i rozwój, rodzina jest glebą, która zaspokaja potrzeby emocjonalne swoich członków. Potrzeby te obejmują znalezienie równowagi pomiędzy autonomią i zależnością oraz naukę zachowań społecznych i seksualnych, zdrowa rodzina zapewnia rozwój i wzrastanie każdego członka, włączając także rodziców, rodzina jest miejscem, gdzie rozwija się poczucie własnego ja, rodzina jest podstawową jednostką socjalizacji i ma decydujące znaczenie dla przetrwania społeczeństwa 20. Dobra rodzina dostarcza solidnej podstawy, dzięki której człowiek może doświadczać potencjału poznania, miłości, odczuwania, decydowania i wyobraźni. Podstawa ta musi być dostosowana do etapu rozwoju. Oznacza to, że człowiek potrzebuje wolności w doświadczaniu swoich potencjałów umożliwiających zaspokojenie własnych potrzeb, w sposób adekwatny do etapu rozwoju, na jakim się znajduje 21. Rodzina, która spełnia należycie swe funkcje, daje poczucie bezpieczeństwa i równowagi, staje się oazą dla jej członków. Spełnia różne potrzeby, w tym te najważniejsze, jak potrzeba miłości, czułości i ciepła, które są szczególne istotne w kontaktach nowo narodzonego dziecka z rodzicami. Przez lata to właśnie rodzina kształtuje charakter dziecka, to ona wpływa na to, jakim zostanie człowiekiem. Rodzina 19 Z. Tyszka, Socjologia rodziny, s J. Bradshaw, Zrozumieć rodzinę, IPZiT, Warszawa 1994, s Tamże, s. 63.

197 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 195 uczy nas postrzegania siebie; obserwując rodziców, szukamy odbicia samych siebie. Rodzina spełnia funkcje w rozmaity sposób w różnych okresach rozwojowych dziecka. Bez względu na wiek dziecka i nasilenie funkcji, to w rodzinie dziecko ma okazję do przyswojenia kanonu norm, zasad postępowania, a także wzorów zachowań, w rodzinie szuka autorytetów, nabywa podstawowe umiejętności. W rodzinie dziecko może rozwijać własną aktywność do tego jednak potrzebuje wsparcia oraz pewnej dozy bezpieczeństwa 22. Podążając tropem M. Dziewieckiego, rodzic, przewodnik i nauczyciel życia, nie powinien zapominać, że człowiek, mała istota, będąca w okresie rozwoju, jest wielka, a jednocześnie nader zagrożona 23. Rodzina dysfunkcjonalna Zainteresowanie małżeństwem oraz rodziną w ostatnich latach zyskało na sile. Chęć poznania problemów rodziny oraz sposobów ich rozwiązania to między innymi skutek pojawienia się nieznanych do tej pory zjawisk, zaburzających prawidłowe funkcjonowanie rodziny. Ich negatywne skutki powoli uświadamiają nam, iż podstawą życia jednostki jest rodzina. Od tego, jaka ona jest i jaka będzie, zależy, jak zostaną ukształtowane jednostki i całe społeczeństwo 24. Podstawową potrzebą jednostki, warunkiem prawidłowego rozwoju i funkcjonowania społecznego jest doznawanie miłości poprzez kontakt emocjonalny, psychiczny i fizyczny z drugą osobą, w przypadku dziecka z kochającymi czułymi rodzicami, kontakt, który staje się źródłem radości, pozytywnego myślenia, szczęścia M. Przetacznikowa, Z. Włodarski, Psychologia wychowawcza, PWN, Warszawa 1981, s M. Dziewiecki, Kochać i wymagać. Pedagogia Ewangelii, espe, Kraków 2006, s L. Kocik, Wzory małżeństwa i rodziny. Od tradycyjnej jednorodności do współczesnych skrajności, Krakowskie Towarzystwo Edukacyjne, Kraków 2002, s Z. Płużek, J. Jacyniak, Świat ludzkich kryzysów, Wydawnictwo WAM, Kraków 1997, s. 121.

198 196 Rozdział 7 Każde społeczeństwo, poczynając od pierwotnych, przez proste, po rozwinięte i złożone, powinno zaspokajać podstawowe potrzeby swoich członków 26. Gdy tak się nie dzieje, gdy potrzeby jednostki nie są zaspokojone, mówimy o rodzinie dysfunkcjonalnej. Słowo dysfunkcjonalny ma znaczenie: nieprzystosowany społecznie, niedostosowany do potrzeb, celów, zwłaszcza ludzkich, społecznych 27. J. Bradshaw wyjaśnia, iż rodzina dysfunkcjonalna jest tworzona przez dysfunkcyjne małżeństwo, takie małżeństwo tworzą zaś dysfunkcjonalne osoby 28. Wymienienie też zasady panujące w takiej rodzinie: kontrola musisz zawsze kontrolować wszystkie interakcje, uczucia, zachowania, perfekcjonizm wszystko, co robisz, musisz robić prawidłowo, obwinianie ilekroć coś wyszło nie tak, jak zaplanowałeś, wiń za to siebie lub innych, odmowa pięciu swobód: nie wolno spostrzegać, myśleć, czuć, pragnąć czy wyobrażać sobie w taki sposób, w jaki to robisz, zasada trzymania języka za zębami zabrania wyrażania w pełni jakichkolwiek uczuć, potrzeb, pragnień, nie wolno ci się mylić kto się myli, ten ujawnia swe niedoskonałe, podatne na krzywdę Ja, nierzetelność nie oczekuj od nikogo rzetelności. Nikomu nie ufaj, a nigdy się nie zawiedziesz 29. W rodzinie dysfunkcjonalnej zaburzone jest zaspokajanie najintymniejszych potrzeb osobistych. Poczucie zrozumienia i miłości nie jest intensywne. Brak więzi emocjonalnych występujących pomiędzy członkami rodziny decyduje o tym, że rodzina nie jest punktem odniesienia do decyzji ważnych i osobistych 30. Dzieci z rodzin dysfunkcjonalnych nie wynoszą prawidłowych wzorców. 26 J. Piotrowski, Praca zawodowa kobiety a rodzina, KiW, Warszawa 1963, s W. Kopaliński, Słownik wyrazów obcych i zwrotów, s J. Bradshaw, Zrozumieć rodzinę, s Tamże, s L. Kocik, Wzory małżeństwa i rodziny, s. 242.

199 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 197 Jednym z czynników determinujących dysfunkcjonalność rodziny jest alkoholizm rodzica lub rodziców. Trwanie w takiej rodzinie odbija swoje piętno na osobach, żyjących w kontakcie z alkoholikiem. W związku z tym pojawia się również problem współuzależnienia. Dziecko zaniedbane przez rodziców, obserwując ich nieporadność życiową, przejmuje w domu role dorosłych. Z upływem lat dorasta, obciążone obowiązkami rodziców, stając się często osobą naznaczoną syndromem Dorosłego Dziecka Alkoholika (DDA) Alkoholizm w rodzinie Rodzina powinna stwarzać warunki do wszechstronnego rozwoju swych członków. Alkoholizm w rodzinie potrafi zakłócić harmonijny wzrost dziecka. Ingeruje w atmosferę miłości, ciepła. Uzależniony rodzic wyzwala w dziecku strach, piętnuje życie członków rodziny. S. Forward opisuje to w następujący sposób: Nasi rodzice sieją w nas mentalne i emocjonalne ziarna ziarna, które rosną wraz z nami. W niektórych rodzinach są to ziarna miłości, szacunku i wolności. Niestety, w wielu innych są to ziarna strachu, obowiązku czy winy 31. Każde wydarzenie, w którym uczestniczy dziecko, którego doświadcza, stanowi jego bagaż doświadczeń na dorosłe życie. Takie przeżycia mogą umocnić bądź osłabić dziecko i stanowić przeszkodę na przyszłość w tworzeniu własnej rodziny. Dom, w którym istnieje problem alkoholizmu, wyciska piętno na domowniku. Okres dzieciństwa to niezmiernie istotny okres w procesie kształtowania się charakteru. Dziecko, z własną bezradnością, dorasta do autonomicznej relacji z rodzicami, w trakcie nabywając umiejętności, które pomogą stworzyć spokojne i szczęśliwe życie. Zdrowa i funkcjonalna rodzina, zaspokajając potrzeby dziecka i innych członków, formuje jego tożsamość. Dziecko zdobywa umiejętności konieczne do poprawnego wzrostu i rozwoju, uczy się takiej koegzystencji z ludź- 31 S. Forward, Toksyczni rodzice, Czarna Owca, Warszawa 2006, s. 5.

200 198 Rozdział 7 mi, która pomoże mu dojść do konsensusu z samym sobą. Odmienna sytuacja panuje w rodzinie z problemem alkoholowym. Członkowie takiej rodziny muszą przyzwyczaić się, iż uzależniony jest wyłączony z życia rodzinnego albo nie ma go w domu, albo jest, ale znów pijany. Taki dom gromadzi złość, żal, pretensje. Dziecko jest świadkiem kłótni, które sieją obawy, przejmuje samopoczucie osoby, z którą jest związane. Towarzyszy mu także niepewność tego, co je spotka po powrocie do domu pijanego rodzica. Nieświadome tego, co się dzieje, dziecko odczuwa lęk, słysząc odgłosy rozmów rodziców. To składa się na poczucie bezradności, krzywdy i zagrożenia. Zdarza się, ze dzieci stają się ofiarami agresji rodzica. Rodzic, który powinien uosabiać dla dziecka bezpieczeństwo, ochraniać je i wspierać, staje się agresorem. To wszystko uczy je dystansu i strachu przed światem i ludźmi 32. Przewlekły stres wiążący się z alkoholizmem ojca bądź matki zmusza dziecko do określonych zachowań. To one pozwalają przetrwać w ciężkiej atmosferze w domu. Praktycznie każde dziecko wychowywane w rodzinie alkoholowej doświadcza zaniedbania emocjonalnego, co rodzi niskie poczucie własnej wartości. Dziecko nie pełni w domu roli dziecka. Przez zachowanie rodziców przypisywane zostają mu nowe role. Beztroskie dziecko musi stać się odpowiedzialnym człowiekiem, który rozwiąże problemy i sprawy; przez to kamufluje swoje uczucia i przestaje wyrażać swoje potrzeby 33. Zaniedbanie emocjonalne jest rezultatem małej ilości czasu, jaki rodzic spędza z potomkiem mniej czasu poświęcanego jest na zabawę, rozmowy i bliskość. Przyczynia się do tego również poziom kontaktu rodzica z dzieckiem to w okresie rozwojowym w dziecku tworzy się odbicie na początku zauważalne tylko w oczach rodziców 34. Dzieci te, dorastając, mają zaburzony obraz siebie. Istnieje wielka zależność pomiędzy stosunkiem rodziców do nas a naszym odbiorem samych siebie. Dziecku w rodzinie alkoholowej często brakuje aprobaty ze strony matki lub ojca, brak mu też wcześniej wspomnianego wsparcia. Wbija 32 M. Kucińska, Gdy rodzic pije, [w:] Gdzie się podziało moje dzieciństwo. O Dorosłych Dzieciach Alkoholików, red. P. Żak, Wydawnictwo Charaktery, Kielce 2003, s Tamże, s M. Kucińska, Dom bez ścian, dzieci bez rodziców, [w:] Gdzie się podziało moje dzieciństwo, s

201 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 199 mu się do głowy, że jego potrzeby nie są istotne, dlatego z czasem przestaje je w ogóle manifestować. Zanika także umiejętność rozpoznawania ich i zaspokajania. Dziecko doskonale za to sprawdza się w realizowaniu potrzeb innych domowników, przejmując poszczególne role w domu 35. Równie charakterystyczna jest ciągle towarzysząca dziecku niepewność. Dotyczy tego, co ono widzi, czuje i myśli. Jest ona skutkiem mechanizmu zaprzeczania, poznanego w dzieciństwie. Na widok pijanego ojca matka wmawiała dziecku, że jest on chory. Przez to dziecko nie ma pewności co do poprawności funkcjonowania jego zmysłów; wmawiano mu, że to, co widzi, myśli i czuje jest urojone i fałszywe. Stąd też wywodzi się problem emocjonalnego rozpoznania drugiej osoby w dorosłym życiu. Negacja dotyczy także sfery uczuć i myśli. W chwilach uniesienia wykrzykuje ono słowa nienawiści w kierunku pijanego rodzica, jednak natychmiast jest uciszane, a jego zachowanie jest negowane, słowa potępiane. To sprawia, że nie ufa również do końca temu, co czuje 36. Współuzależnienie i dziecko w rodzinie z problemem alkoholowym Nadużywanie alkoholu ma degradujący wpływ na zdrowie i życie nie tylko człowieka uzależnionego. Odbija się boleśnie na psychice i społecznym funkcjonowaniu także innych osób, w pierwszej kolejności na ludziach z najbliższego otoczenia alkoholika. Według specjalistów, następstwa takiej sytuacji mają długotrwały charakter, a z czasem stają się osobną jednostką kliniczną, nazywaną dalej koalkoholizmem bądź współuzależnieniem 37. Słowo współuzależnienie jest tłumaczeniem angielskiego co-depency, wywodzącego się z terminologii stosowanej w USA w kontekście opieki zdrowotnej alkoholików. To wła- 35 Tamże, s Tamże, s M. Dziewiecki, Nowoczesna profilaktyka uzależnień, Wydawnictwo Jedność, Kielce 2005, s. 58.

202 200 Rozdział 7 śnie tam zaobserwowano, że w najbliższym otoczeniu alkoholika spotyka się zawsze osoby, które w jakiś sposób dzielą z nim ową chorobę, co spowodowało uznanie alkoholizmu za chorobę całej rodziny. Wprowadzono wówczas termin co-alkoholic, współalkoholik 38. B. Woronowicz opisuje współuzależnienie jako pewną formę przystosowania się do nieprawidłowego układu relacji międzyludzkich, która umożliwia zachowanie dotychczasowego układu, a jednocześnie odbiera szansę na jego zmianę. Cechą charakterystyczną osoby współuzależnionej jest przekonanie o swojej zdolności do wywierania znaczącego wpływu na drugiego człowieka, pomimo powtarzających się niepowodzeń i cierpień z tym związanych 39. Cierpienia związane ze współuzależnieniem, według B. Woronowicza, to: poddanie się rytmowi picia alkoholika, przejmowanie za niego odpowiedzialności, obsesyjne kontrolowanie go, pomaganie i nadmierne opiekowanie się nim (w tym niedopuszczanie do tego, aby ponosił on pełne konsekwencje swojego picia i swoich zachowań), wysoka tolerancja na różnego rodzaju patologiczne zachowania alkoholika z jednoczesnym występowaniem poczucia winy i poczucia małej wartości oraz zaniedbywaniem samego siebie 40. P. Mellody twierdzi, iż podstawowe objawy współuzależnienia to tendencja do następujących zachowań: brak poczucia własnej wartości lub arogancja i naiwne poczucie wyższości, nadmierna bezbronność wobec bolesnych przeżyć lub nadmierna odporność na te przeżycia (zduszenie wrażliwości), poczucie, że jest się człowiekiem złym i zbuntowanym lub poczucie, że jest się kimś zupełnie doskonałym, 38 T. Hellsten, Wsparcie dla dorosłych dzieci alkoholików. Hipopotam w pokoju stołowym, Wydawnictwo JK, Łódź 2006, s B. T. Woronowicz, Alkoholizm jako choroba, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa 1996, s Tamże, s. 59.

203 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 201 nadmierna zależność od innych ludzi lub nadmierna niezależność (utrata potrzeb i pragnień w kontaktach z innymi ludźmi), brak elementarnej dyscypliny i wprowadzenie chaosu we własne życie lub przesadne, natrętne kontrolowanie siebie i innych ludzi 41. Kolejny zestaw cech osoby współuzależnionej wymienia S. Forward: 1. Rozwiązywanie problemów partnera czy też łagodzenie jego cierpienia jest najważniejszą sprawą w moim życiu niezależnie od tego, ile mnie to kosztuje emocjonalnie. 2. Moje dobre samopoczucie zależy od akceptacji partnera. 3. Chronię partnera przed konsekwencjami jego postępowania. Kłamię, aby go osłonić, nigdy nie pozwalam innym źle o nim mówić. 4. Próbuję ze wszystkich sił nakłonić go do postępowania według moich wskazówek. 5. Nie zwracam uwagi na własne odczucia i potrzeby. Obchodzą mnie tylko odczucia i potrzeby partnera. 6. Zrobię wszystko, byle tylko mnie nie porzucił. 7. Zrobię wszystko, aby się na mnie nie gniewał. 8. Doznaję znacznie więcej namiętności w związku, który jest burzliwy i dramatyczny. 9. Jestem perfekcjonistką i obwiniam siebie za wszystko, co się nie udaje. 10. Z reguły czuję się wściekła, niedoceniana i wykorzystywana. 11. Udaję, że wszystko jest w porządku, choć wcale tak nie jest. 12. Nie ma ważniejszej sprawy w moim życiu niż walka o utrzymanie jego miłości 42. J. Mellibruda tak definiuje współuzależnienie: Członkowie rodziny próbują przystosować się do zagrażających sytuacji tworzonych przez pijącą osobę. Takie przystosowanie pozwala na przetrwanie w trudnych i bolesnych okolicznościach. Staje się jednak pułapką, w której zostają zamknięte pragnienia normalnego bezpiecznego życia rodzinnego. Małżonkowie i dzieci osoby uzależnionej albo rozpaczliwie próbują powstrzymać jej picie, albo rezygnują z nadziei na lepsze życie. 41 P. Mellody, Toksyczne związki. Anatomia i terapia współuzależnienia, [w:] M. Dziewiecki, Nowoczesna profilaktyka uzależnień, s S. Forward, Toksyczni rodzice, s. 30.

204 202 Rozdział 7 Oznacza to często głębokie uwikłanie w patologię alkoholową małżonka lub rodzica, którą lekarze i psycholodzy nazywają współuzależnieniem 43. W domu alkoholika głównym celem jest zamaskowanie problemów i ich źródła. Nacisk kładziony jest na zaprzeczenie, że przyczyną kłopotów i trudnej sytuacji rodzinnej jest alkohol i alkoholik. Szukany jest inny winowajca. Pijący rodzic wywołuje w innych członkach rodziny uczucia winy i wstydu, by móc bezkarnie nadal pić. Dziecko, reagując na zachowanie rodziców, tworzy sobie reguły, według których żyje i dzięki którym będzie mogło zachować pozorną harmonię życia 44. Reguły te brzmią następująco: Jeżeli nie będę mówił, nikt nie będzie wiedział co czuję i nie zostanę zraniony. Jeżeli nie będę pytał, nie będę odrzucony, Jeżeli świetnie będę sobie radził sam, pozostawią mnie w spokoju, Jeżeli będę niewidoczny, nic mi się nie stanie, Jeżeli będę uważny, nikt się na mnie nie wścieknie, Gdy przestanę czuć, nie poczuję bólu, Muszę zrobić wszystko, by być tak bezpiecznym, jak to tylko możliwe 45. W książce autorstwa T. Hellstena, poświęconej tematyce Dorosłych Dzieci Alkoholików, odnajdujemy następującą definicję współuzależnienia: Choroba (lub stan chorobopodobny), powstająca, kiedy człowiek ma na co dzień do czynienia z bardzo silnie objawiającym się zjawiskiem, z którym nie umie sobie poradzić. Nie będąc w stanie zintegrować go ze swoją osobowością, dopasowuje się do niego. Na współuzależnienie składa się więc pięć następujących elementów: silnie objawiające się zjawisko, jego bliskość, 43 J. Mellibruda, Tajemnice ETOH, Fundacja Rozwoju Profilaktyki, Edukacji i Terapii Problemów Alkoholowych, Warszawa 2003, s A. Widera-Wysoczańska, Gdzie się podziało moje dzieciństwo, Charaktery 2001, nr 3, (dostęp: ). 45 Tamże.

205 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 203 niemożność poradzenia sobie z nim, przystosowanie się do niego, powstała w wyniku tego choroba lub stan chorobopodobny 46. Kluczowy znak rozpoznawczy człowieka dotkniętego współuzależnieniem to wrażenie kierowania nim z zewnątrz, czyli poddanie się czemuś bezwiednie, niesłuchanie swoich myśli. Taki człowiek, wyczuwając instynktownie potrzeby otoczenia, realizuje je. Ma się wrażenie, że istnieje on przede wszystkim dla grupy, w której bytuje, i dla potrzeb jej członków, które za wszelką cenę chce zaspokoić. Współuzależniony, który sterowany jest z zewnątrz, odpowiada tylko na znaki z otoczenia, nie słyszy tych, które pochodzą z niego samego. Ludzie z tym syndromem sprawdzają się doskonale jako terapeuci czy pracownicy sektora pomocowego. Bezpośredni związek z kierowaniem z zewnątrz ma niskie czucie własnego ja. Ludzie, których dotyka współuzależnienie, często mają problem z określeniem, kim są, co lubią bądź czego nie lubią, nie mają również zdania w istotnych kwestiach. Postrzeganie siebie jako odrębnej jednostki wiąże się z umiejętnością rozpoznania swoich emocji i potrzeb, co z kolei jest zaburzone. Z powodu braku odczucia, że człowiek istnieje, trudna staje się komunikacja międzyludzka, z trudem nawiązuje się kontakty z otoczeniem. Silne czucie własnego ja gwarantuje przynależność do społeczeństwa i bliskie kontakty z ludźmi. Kolejną cechą współuzależnionego jest przymus kontrolowania życia. Człowiek taki musi mieć władzę nad samym sobą i pozostałymi ludźmi. Potrzeba taka wynika ze strachu i niemiłych doświadczeń, jakie miały miejsce we wczesnym dzieciństwie. To, co wymknie się spod kontroli, stanowi natychmiastowe zagrożenie. Człowiek z przymusem kontrolowania życia nierzadko piastuje najwyższe stanowiska. Jest problematycznym szefem, bez którego nie może zostać podjęta żadna, nawet najmniejsza decyzja. Skupia wokół siebie osoby słabsze i bezbronne, co daje mu pewność, że jego pozycja nie zostanie mu odebrana. Dzieci z natury są ufne, poznając świat i ludzi, nie mają przesłanek do tego, by wątpić w innych. Inaczej jest, gdy dziecko wychowuje się w rodzinie alkoholowej. Dotknięty współuzależnieniem młody czło- 46 T. Hellsten, Wsparcie dla dorosłych dzieci, s. 66.

206 204 Rozdział 7 wiek, bogaty w trudne doświadczenia z wczesnego dzieciństwa, traci ową naturalną postawę. W ten sposób rodzi się w nim trudność do okazania zaufania, co z kolei prowadzi do izolacji. Ludzie z takim problemem często nawet nie zdają sobie sprawy, czym jest bliskość i okazane drugiemu człowiekowi zaufanie. Kolejny charakterystyczny znak to powaga, towarzysząca trudnej egzystencji współuzależnionego. Taki człowiek nazbyt poważnie podchodzi do życia, traktuje je jako nieustanne pasmo nieszczęść, które toczy się od kryzysu do kryzysu. Nie czerpie on przyjemności z zabawy, nie odczuwa radości. Jego życie z założenia ma być ciężkie i bolesne, takiemu człowiekowi niezmiernie ciężko jest pomóc. Symptom współuzależnienia może powodować, obok problemów emocjonalnych, również dolegliwości fizyczne. Naturalnym jest przeżywanie uczuć i ich uzewnętrznianie. Ludzie dotknięci współuzależnieniem tłumią swoje emocje, jednak te szukają ujścia. Nowym polem manewru może stać się fizyczność człowieka, jego organizm. Kumulowane uczucia ujawniają się między innymi w układzie pokarmowym czy krwionośnym 47. Dziecko żyjące w rodzinie alkoholowej przenika wstyd. Tworzy on barierę, która uniemożliwia porozumienie i zbliżenie dwóch pokoleń rodziców z dzieckiem. Brak bliskości jest efektem zamrożenia uczuć młodego człowieka, zakończeniem jego dzieciństwa. W takiej sytuacji dziecko musi przystosować się do nowej, dorosłej rzeczywistości. Z reguły objawia się to podzieleniem ja na dwa elementy. Wszystko to, co w dziecku typowe, czyli bezbronność, kruchość, bezgraniczne zaufanie, zostaje zepchnięte na drugi plan. Te uczucia zasypiają w nim gdzieś głęboko; obudzić je może tylko rodzic, który umie je dostrzec. W ten sposób wytwarza się fałszywe ja, które umożliwia egzystencję. Osobowość dziecka, uczucia, jego niewinność, zostają wyparte na rzecz fałszywego ja, które pozwala mu wegetować w zastanej rzeczywistości. Wyjście z kryzysu jest możliwe. Konieczne jest tylko znalezienie miejsca dla swoich emocji i uczuć w oczach rodziców. Dziecko musi niejako uzyskać przyzwolenie na okazywanie swojego 47 Tamże, s

207 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 205 bólu, przeżywanie żalu i odczuwanie lęku. Wyjście z kryzysu to dostrzeżenie w dziecku strachu, potrzeby pocieszenia, bezpieczeństwa 48. Dzieci z rodzin alkoholowych przeżywają ze zdwojoną siłą to, co dzieje się wokół nich. Poczucie bezpieczeństwa zostaje zaburzone, doznają lęku, zdezorientowane przyjmują w rodzinie role, które pozornie pozwolą im przetrwać w bolesnej rzeczywistości. W. Sztander wyróżnia pięć takich wzorów działania: bohater rodzinny na ogół tę odpowiedzialność bierze na siebie najstarsze z dzieci. Rezygnuje ono z własnych ambicji i celów, by w pełni poświęcić się dla rodziny. Na swoje barki bierze wiele obowiązków (np. pomoc w nauce rodzeństwu), by pozostali członkowie rodziny mieli lżej. Bardzo słabo odczuwa własne potrzeby, przez co z kolei nie potrafi dostatecznie zadbać o siebie i swoje zdrowie. Ten rodzaj altruizmu na dłuższą metę się nie sprawdza, wspomagacz to dziecko będące najbliżej alkoholika, dziecko- -rodzic, które opiekuje się pijącym. Jego rola skupia się na zabezpieczaniu alkoholika przed negatywnymi objawami picia, przez co nie zdając sobie z tego sprawy, nie ochrania rodzica przed chorobą, a wręcz przeciwnie. Picie rodzica absorbuje wiele jego czasu i sił. Wspomagacz w przyszłości prawdopodobnie zostanie partnerem alkoholika, wyrzutek to dziecko zbuntowane, podążające śladem rodziców. Szuka uznania w grupach rówieśników, uznawanych za antyspołeczne. Źle się uczy, wagaruje, ucieka z domu, bliskich traktuje oschle. U wyrzutka we wczesnym wieku następuje inicjacja alkoholowa i narkotykowa, maskotka jej częstym zadaniem jest rozładowywanie napiętej w rodzinie atmosfery przez opowiedziany dowcip lub po prostu rozbawienie rodzica. Zatarta zostaje cienka granica pomiędzy powagą a żartem. Maskotka wciąż się uśmiecha, przestaje być traktowana poważnie, zagubione dziecko dziecko żyjące w świecie własnej wyobraźni. Trudno je nawet zauważyć, nie sprawia trudności w wychowaniu. Efektem tego jest wycofanie z życia społecznego, ucieczka od trud- 48 Tamże, s

208 206 Rozdział 7 nych spraw. Zagubione dziecko zechce odreagować rzeczywistość sięgając po alkohol czy środki odurzające. Najczęściej zagubionym staje się najmłodsze dziecko 49. Dziecko żyjące w rodzinie alkoholowej spełnia się nie tylko w narzuconych mu rolach. Aby zachować namiastkę pozornej normalności w domu, musi poddać się trzem najważniejszym zasadom: nie ufać zaufanie zostaje przekazane dzieciom przez rodziców, nieprzekazanie takiej nauki pozbawia je pewności tego świata. Niedotrzymane obietnice, umowy, które nie doczekały się finalizacji wszystko to potęguje brak wiary w ludzi. Nieufność to jedyna gwarancja bezpieczeństwa dla dzieci alkoholików, nie mówić w rodzinie alkoholowej alkoholizm rodzica to temat tabu. Stan upojenia ojca lub matki nazywa się złym samopoczuciem albo chorobą, nie wolno mówić źle o rodzicach. Milczenie jest gwarancją spokoju i bezpieczeństwa, dziecko woli udawać, że nie widzi problemu, który tkwi w jego rodzinie. To samo dotyczy zamknięcia się na obcych. Dzieci przez wstyd i nadzieję na to, że będzie lepiej, trzymają w tajemnicy prawdziwe oblicze rodzica alkoholika, nie odczuwać dziecko żyjące z alkoholikiem nie ma prawa do okazywania swoich uczuć. Tłumi je w sobie, co z biegiem czasu osłabia lub zafałszowuje ich emocjonalne wyczucie Symptomatologia Dorosłych Dzieci Alkoholików w aspekcie charakterystycznych cech podmiotowych oraz funkcjonowania społecznego W literaturze istnieje wiele definicji pojęcia przystosowanie społeczne. M. Kościelska charakteryzuje je w następujący sposób: przystosowanie oznacza funkcjonowanie zgodne z regułami współżycia 49 W. Sztander, Dzieci w rodzinie z problemem alkoholowym, edu.pl/czytelnia/50-artykuly/920-dzieci-w-rodzinie-z-problemem-alkoholowym. html (dostęp: ). 50 Tamże.

209 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 207 społecznego, dostosowanie się do wymagań, jakie społeczeństwo stawia swoim członkom ze względu na ich płeć, wiek, pozycję socjalną 51. Z. Sękowska twierdzi, iż przystosowanie to całokształt dokonań osoby w społeczeństwie. Działania, które toczą się w środowisku, świadczą o zdolności do nawiązywania kontaktów, niwelowania sporów. J. Bradshaw precyzuje pojęcie dorosłego dziecka: dziecko opuszczone, którego naturalne potrzeby zależnościowe nie zostały należycie zaspokojone, wyrasta na dorosłe dziecko. Dorasta, wyglądem przypomina człowieka dorosłego, chodzi i mówi jak dorosły. Ale pod tą fasadą ukrywa się małe, głodne, niezaspokojone dziecko - stale nienasycone, ponieważ w jego dorosłym ciele wołają o zaspokojenie dziecięce potrzeby. U podstaw wszystkich kompulsywnych zachowań tkwi nienasycone dziecko 52. A. Widera-Wysoczańska w następujący sposób charakteryzuje Dorosłe Dzieci Alkoholików: Dorosłe Dziecko Alkoholika to człowiek pochodzący z rodziny, w której alkohol był problemem centralnym. Zbyt zajęty w dzieciństwie walką o przetrwanie, w życiu dorosłym ma poczucie, że nigdy nie był dzieckiem 53. Na podstawie powyższych definicji, można stwierdzić, że DDA to dorosły człowiek, w którym, pomimo wieku, kryje się małe dziecko. To osoba wychowana w dysfunkcjonalnej rodzinie, w której gościł alkohol. Tłumił on w dziecku jego emocje, przez co nie mogło ono w pełni przeżyć swojego dzieciństwa. Tematyką DDA zajmuje się również M. Kucińska. W swojej publikacji wymienia typy Dorosłych Dzieci Alkoholików: wyobcowani nie mają pojęcia, iż dzieciństwo mogło tak silnie wpłynąć na ich dotychczasowe życie, smutni ludzie dotknięci depresją, leczący się jedynie środkami farmakologicznymi; tłumiony w sobie w przeszłości ból skutkuje smutkiem, 51 M. Kościelska, Upośledzenie umysłowe a rozwój społeczny, PWN, Warszawa 1984, s J. Bradshaw, Toksyczny wstyd, s A. Widera-Wysoczańska, Pijany dom czyli co się dzieje z dzieckiem alkoholika, [w:] Gdzie się podziało moje dzieciństwo, s. 3.

210 208 Rozdział 7 skrzywdzeni krzywda, której człowiek doznał przez alkoholika, w przeszłości rzutuje na postrzeganie świata, uzależnieni osoby powielające alkoholizm rodziców, współuzależnieni ludzie przyzwyczajeni do opieki nad drugą osobą; to dorośli wspomagacze. Szukają partnera, który również potrzebuje ich pomocy, odnoszący sukcesy to osoby piastujące wysokie, dobrze opłacalne stanowiska, dobrze radzą sobie w sytuacjach stresowych, chętnie biorą na swoje barki nowe obowiązki, z poczuciem niższości uwidacznia się w sytuacjach kontaktów z innymi osobami, niskie poczucie własnej wartości wyniesione z domu skutkuje nieumiejętnością nawiązywania nowych znajomości itd. 54 W publikacji 12 kroków dla dorosłych dzieci... przedstawiono najczęściej spotykane cechy i wzorce zachowań DDA: krytyka w okresie dzieciństwa skutkuje w dorosłości niskim poczuciem własnej wartości. Ostro osądzają siebie i osoby ze swojego otoczenia, stawiają sobie wysokie wymagania, ciągle podwyższając poprzeczkę, nadzorują życie swoje i innych, lęk, który powoduje alienację, zabieganie za wszelka cenę o uczucie i poparcie, DDA są lojalne nawet wobec osób, które nie są tego warte, obawa przed złością ze strony innych osób oraz strach przed krytyką kierowaną osobiście w stronę DDA, dążenie do zbudowania relacji z osobą, z którą ciężko taką relację zbudować, bądź z człowiekiem podatnym na uzależnienia, wrażenie bycia ofiarą i szukanie przyjaciół, którzy pełnią rolę kozła ofiarnego, obwinianie innych osób o ciężką rzeczywistość, błędna interpretacja uczuć, mylenie miłości z litością, nadmierna odpowiedzialność bądź brak odpowiedzialności, poczucie winy w sytuacji dbania o własne interesy, skupienie się na zadowalaniu innych, pomijanie przy tym własnych potrzeb, 54 M. Kucińska, DDA czyli Dorosłe Dzieci Alkoholików, [w:] Gdzie się podziało moje dzieciństwo, s

211 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 209 tłumienie emocji, wyciszanie swoich uczuć, tendencja do użalania się nad własnym losem, strach przed odrzuceniem i samotnością, problematyczne nawiązywanie bliskich kontaktów, brak poczucia bezpieczeństwa, odwlekanie obowiązków, kłopot w dokończeniu podjętych działań, konieczność trzymania w ryzach, nieadekwatna reakcja do zastanej sytuacji 55. J. Woititz na podstawie wypowiedzi Dorosłych Dzieci Alkoholików o sobie stworzyła listę cech DDA. Oczywiście, nie każda cecha jest prawdziwa w stosunku do różnych osób. Wywód na ten temat pomaga współuzależnionym lepiej zrozumieć przyczyny swojego zachowania. Niektórzy z DDA dopiero po przestudiowaniu podobnej publikacji, zdają sobie sprawę, jakie podłoże mają ich teraźniejsze problemy emocjonalne: 1. Dzieci alkoholików zgadują, co jest normalne ciężko im rozróżnić, co jest właściwe. Gubią się w sytuacjach, w których pozostali ludzie doskonale sobie radzą. Nie mają na tyle odwagi, by zadawać pytania, dlatego towarzyszy im ciągła niepewność. Bardzo dbają o to, by w oczach społeczeństwa nie wyjść na niemądrych. Podłożem takich zachowań jest wychowywanie się w nienormalnym domu. DDA nie wyniosły z dzieciństwa prawidłowych wzorców zachowań, stąd gubią się w tym, co jest normalne i właściwe. 2. Dorosłe Dzieci Alkoholików mają trudności z przeprowadzeniem swoich zamiarów od początku do końca w domu rodziny alkoholowej zawsze mnóstwo było obietnic, które nie doczekały się realizacji. Przez to Dorosłe Dzieci Alkoholików w swoim życiu nie potrafią sfinalizować swoich działań, nie wiedzą, jak to zrobić. 3. Dorosłe Dzieci Alkoholików kłamią, gdy równie dobrze mogłyby powiedzieć prawdę to również jest skutkiem wyuczonych wzorów zachowań w dzieciństwie. Dziecko wychowane w rodzinie alkoholowej żyło według kilku form kłamstwa: przeczenie istniejącemu problemowi alkoholizmu oraz zacieranie śladów alkoholi kroków dla dorosłych dzieci z uzależnionych i innych rodzin dysfunkcyjnych, Wydawnictwo Akuracik, Warszawa 1996, s

212 210 Rozdział 7 zmu przez niepijącego rodzica. Kłamstwo stało się normą, która upraszczała życie. 4. Dorosłe Dzieci Alkoholików osądzają siebie bezlitośnie ciągła, bezlitosna krytyka i obwinianie dziecka o picie rodzica skutkuje zaistniałym stanem rzeczy. W dorosłym życiu łatwiej jest utrzymać negatywne postrzeganie siebie, do którego jest się już przywiązanym. Nie akceptuje się pochwał, bo to oznaczałoby, że istnieje skłonność do mniej surowego obrazu własnego ja. 5. Dorosłym Dzieciom Alkoholików trudno się bawić i przeżywać radość, Dorosłe Dzieci Alkoholików traktują siebie bardzo poważnie to dwie powiązane ze sobą cechy. Gdy DDA traktuje siebie nazbyt poważnie, na pewno z trudem przyjdzie mu swobodna zabawa. Wolą stać z boku, przypatrywać się, w żadnym wypadku nie będą robić z siebie głupka. 6. Dorosłym Dzieciom Alkoholików trudno nawiązywać bliskie kontakty mimo że odczuwają ogromną potrzebę bliskich kontaktów z ludźmi. Tu znowu punktem odniesienia jest brak wzoru zdrowej relacji wyniesionego z domu. Przeszywa ich strach przed porzuceniem lub odrzuceniem, co jeszcze bardziej utrudnia nawiązanie zdrowej relacji. 7. Dorosłe Dzieci Alkoholików przesadnie reagują na zmiany, na które nie mają wpływu osoby takie uczą się, że bezwzględnie polegać mogą tylko na sobie. Unikając zmian, postrzegane są jako niespontaniczne, co niekoniecznie jest prawdą. Towarzyszy im obawa, że gwałtowna zmiana zakłóci ich porządek życia, z czym nie będą mogli się uporać, 8. Dorosłe Dzieci Alkoholików bezustannie poszukują potwierdzenia i uznania przyjęcie do wiadomości pozytywnych słów na swój temat byłoby sprzeczne z obrazem samego siebie. 9. Dorosłe Dzieci Alkoholików myślą, że różnią się od wszystkich innych DDA trwają w przekonaniu, że tylko oni nie czują się swobodnie w większym gronie osób. Poczucie odmienności towarzyszy im od dzieciństwa, kiedy to tylko na pozór były normalnymi dziećmi J. Woititz, Dorosłe Dzieci Alkoholików, Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa 1992, s

213 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 211 A. Widera-Wysoczańska również przedstawia charakterystyczne cechy DDA: wstyd za partnera, DDA są kłopotliwymi współpracownikami, cechuje ich śmiertelna powaga, z trudem się relaksują i bawią, srogo oceniają siebie i ludzi wokół, mają niskie poczucie własnej wartości, odrzucają pomoc ludzi, za wszelką cenę chcą być samodzielni, pragną być perfekcyjni, brak im elastyczności, mają kłopot z dokończeniem rozpoczętych działań, gdy tylko coś nie idzie według planu, ciężko im mówić o sobie, nie widzą sensu w życiu, postrzegają je w ciemnych barwach, z trudem rozróżniają, co jest normalne, a co nie, posiadają tendencję do popadania w alkoholizm 57. Według szacunków M. Kucińskiej, Dorosłe Dzieci Alkoholików to około 40 procent całości dorosłego społeczeństwa. Przeżycia wyniesione z dzieciństwa rzutują na dorosłe życie. Większość DDA nie decyduje się na małżeństwa, a jeśli już dojdzie do takiej sytuacji, jedna trzecia tych związków kończy się rozwodem. Wielu z nich żyje w poczuciu, że małżeństwo wiąże się z krzywdą, stąd obawa przed powieleniem we własnym życiu tego, co działo się w domu rodzinnym. Trudności w kontaktach objawiają się również w stosunku do dzieci. DDA nie potrafią odnaleźć się w roli matki czy ojca. Boją się, że mogą je skrzywdzić, wnosząc w wychowanie błędy swoich rodziców. Zdarza im się reagować agresywnie na zachowanie dziecka, mimo iż mają świadomość tego, że ono nie zawiniło. W obawie przed powtórzeniem własnego losu, często nie decydują się na dzieci. Mimo bolesnych przeżyć z dzieciństwa i poczucia krzywdy ze strony rodziców, Dorosłe Dzieci Alkoholików przyjmują na siebie obowiązek opieki nad matką i ojcem, niezależnie od tego, czy ich stosunki układają się dobrze czy źle. W głębi siebie czują, że jedyna i najważ- 57 A. Widera-Wysoczańska, Pijany dom, s

214 212 Rozdział 7 niejsza rola w ich życiu to rola dobrego dziecka, jednak każda wizyta w domu rodzinnym sprawia, że powracają znajome uczucia z okresu dzieciństwa: lęk, zagrożenie, niepewność Odmienności zespołu uzależnienia od alkoholu w przypadku kobiet Obecnie, zarówno w Polsce, jak i w innych krajach europejskich, obserwuje się następujące tendencje: nakładanie się wiejskich i miejskich wzorców picia, nakładanie się nietradycyjnych wzorców spożywania alkoholu na wzorce tradycyjne, upodabnianie się wzorców picia w różnych krajach, wzrost spożycia alkoholu przez kobiety i młodzież. Badania przeprowadzone wśród dorosłych w USA wykazały, że po napoje alkoholowe częściej sięgają mężczyźni (71%) niż kobiety (59%), więcej też mężczyzn (21%) niż kobiet (6%) nadużywa tych substancji. Jednakże zmiana pozycji społecznej kobiety ma swoje odzwierciedlenie również w modelu spożycia. Największe zmiany zachowań zauważono w najmłodszej grupie wiekowej (21 34 lat) 59. Spożywaniu napojów alkoholowych przez kobiety sprzyjają następujące czynniki: podjęcie pracy zawodowej w zawodach nietradycyjnych, zdominowanych przez mężczyzn, związek z pijącym partnerem, życie w pojedynkę (rozwód, separacja, panieństwo), przemoc w małżeństwie, problemy lub zaburzenia seksualne, wykorzystywanie seksualne. 58 M. Kucińska, Kim są, [w:] Gdzie się podziało moje dzieciństwo, s I. Niewiadomska, M. Sikorska-Głodowicz, Alkohol, Katolicki Uniwersytet Lubelski, Lublin 2004, s

215 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 213 Istnieje również związek między środowiskiem rodzinnym i nadużywaniem alkoholu przez kobiety. Większość z nich pochodziła z rodzin, w których alkohol pito w dużych i nadmiernych ilościach. Osoby badane próbowały alkoholu od najmłodszych lat (32% częstowane przez rodziców, 25% zmuszanie do picia pod presją kar fizycznych). Kolejnym zjawiskiem jest to, że w domu rodzinnym tych kobiet często gościły awantury i kłótnie. Według subiektywnych ocen kobiet poddanych badaniom przez T. Sołtysiak, ważną rolę w kształtowaniu ich osobowości pełniły postawy rodziców; aż 37% badanych stwierdziło, że rodzice stawiali im zbyt wysokie wymagania; 27% uznało postawę rodziców jako odtrącającą; 23% jako nadopiekuńczą, a 10% unikającą. Oceniając własne małżeństwo, tylko 8% badanych kobiet uznało swój związek za szczęśliwy. Wszyscy mężowie badanych kobiet nadużywali alkoholu, zachęcając przy tym lub zmuszając żony do picia. Wśród innych subiektywnych czynników, które powodowały sięganie po alkohol, znalazły się: niespełnione oczekiwania w życiu rodzinnym, trudności pogodzenia obowiązków domowych z pracą zarobkową, niemożność urodzenia dziecka, karalność mężów oraz brak satysfakcji z życia seksualnego 60. Na naszych oczach dokonuje się alkoholowa rewolucja. I nie chodzi o to, ile pijemy, ale kto pije i dlaczego. Dziś w Polsce kobiety coraz częściej bawią się jak mężczyźni, a nastolatki w alkoholowych zabawach potrafią przebić swoich kolegów w ilości wypitego alkoholu. Zaledwie kilka lat temu wódkę zamieniliśmy na piwo, a już staje się ono przeszłością nadchodzi bowiem era wina. Kilkanaście lat wolnego rynku wystarczyło, aby kilkusetletni kanon polskiego picia legł w gruzach. Równie rewolucyjne zmiany następują w całej Europie. Niemcy odchodzą od piwa; w Hiszpanii, która jest królestwem wina, dziś triumfy święci whisky z colą, za to dla Brytyjczyków whisky to już przeszłość. Alkoholowe obyczaje, które przez setki lat kultywowały całe pokolenia, zmiotła globalizacja. W Polsce zmiany są jeszcze bardziej gwałtowne i o wiele szybsze. Według badań Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie z 2003 roku, już ponad połowa polskich kobiet lubi wypić coś mocniejszego, podczas gdy jeszcze w 1998 roku aż 72% kobiet w ogóle nie sięgało po 60 Tamże, s. 44.

216 214 Rozdział 7 alkohol. Substancja ta jest symbolem wolności, niezależności, dlatego tak demonstracyjnie sięgają po niego kobiety. Młode, dobrze zarabiające dziewczyny, które jeszcze nie założyły rodziny, piją, ponieważ chcą podkreślić swoją niezależność tłumaczy D. Rekve z europejskiego oddziału Światowej Organizacji Zdrowia. W sektorze finansowym, gdzie wciąż dominują mężczyźni, ostre picie oznacza przepustkę do ich świata. Kobiety są coraz lepiej wykształcone i niezależne finansowo, chcą być traktowane na równi z mężczyznami tłumaczy A. Zieliński, socjolog z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, który zbadał, jak zmieniają się trendy picia 61. Wielu młodych ludzi boryka się z problemem alkoholowym. W raporcie opracowanym przez Biuro Pełnomocnika Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej ds. Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych stwierdzono, że młodzi ludzie z problemem alkoholowym to osoby, które najczęściej pochodzą z domów, w których nadużywa się alkoholu. Ich rodziny borykają się z kłopotami materialnymi, rodzice, pochłonięci codziennymi troskami, nie okazują dzieciom zainteresowania, a kary fizyczne to według nich najlepszy środek wychowawczy. Bardzo często w tych domach brakuje ciepła rodzinnego, dlatego dzieci czują się niekochane i niepotrzebne 62. Odsetek kobiet uzależnionych od alkoholu bardzo szybko wzrasta. Alkohol jest dosłownie wszędzie. W niniejszym rozdziale podjęto próbę przedstawienia przyczyn sięgania po alkohol przez kobiety. B. Dybowski, lekarz i podróżnik, uważał, że ludzie piją, ponieważ: istnieją odziedziczone skłonności do pijaństwa, a zarazem brak woli do ich pokonania, funkcjonują głęboko zakorzenione przesądy o nieszkodliwości trunków, szczególnie miodów, piwa, jabłeczników, wierzy się, że ludzie talentu i geniuszu zyskują więcej pod wpływem alkoholu, w stanie upojenia doznaje się przyjemności, następuje łatwość przeniesienia się z codzienności w sferę marzeń, bardzo silnie oddziaływuje lobby alkoholowe Tamże, s Tamże, s (dostęp: ).

217 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 215 A. Kępiński wyróżnia następujące style picia: neurasteniczny (dla redukcji zmęczenia i rozdrażnienia), kontaktywny (dla uzyskania lepszego kontaktu z innymi ludźmi), dionizyjski (dla uzyskania oszołomienia i ucieczki od rzeczywistości), heroiczny (w celu osiągnięcia poczucia mocy), samobójczy 64. Piją najczęściej kobiety, które w dzieciństwie albo na początku ich dorosłej drogi przeżyły szok psychiczny, np. pijaństwo w domu, wykorzystywanie seksualne, przemoc. Tak często zaczyna się ich przygoda z alkoholem. Kobiety piją, bo: chcą się lepiej odprężyć, chcą dobrze się poczuć, chcą złagodzić stresującą sytuację w domu, chcą chronić się przed depresją (łagodzić jej objawy), chcą się pobudzić, gdy są zmęczone, chcą złagodzić nudę, chcą ugasić pragnienie, dlatego, że ktoś proponuje, ponieważ taki jest zwyczaj towarzyski, ponieważ alkohol pomaga zasnąć, chcą uzyskać pozycję w grupie rówieśniczej, chcą wyrazić bunt (przeciwko rodzicom, władzy itp.), chcą się dobrze bawić, alkohol im smakuje 65. Alkoholiczkami zostają najczęściej kobiety, które doznały przemocy fizycznej i psychicznej, które nie mogły już wytrzymać swego bólu, poczucia przegranej czy też strachu. Wiele z nich przeżyło jakąś wielką stratę i nie potrafiły pogodzić się z tą sytuacją. W alkoholizm wpadają również kobiety pijące razem z mężem, które piją tylko po to, by zatrzymać partnera przy sobie. Alkohol traktowany jako lekarstwo 64 B. Woronowicz, Uzależnienia. Geneza, terapia i powrót do zdrowia, Media Rodzina i Parpamedia, Poznań Warszawa 2009, s (dostęp: ).

218 216 Rozdział 7 zaczyna przysparzać więcej cierpień niż ulgi i bynajmniej nie pomaga w rozwiązywaniu problemów życiowych 66. Kobiety piją alkohol inaczej niż mężczyźni spokojnie, w domu, same, do lustra. Zapijają problemy pojawiające się w ciągu dnia, problemy małżeńskie, rozczarowanie życiem. Poprzez picie dążą do zmiany samopoczucia. Piją w nadziei, że ich życie wyda im się ciekawsze, że nie zostały zepchnięte na boczny tor. Szukają pocieszenia w alkoholu, chwili radości i zapomnienia pod jego wpływem. Nic tak nie skłania do picia jak utrata własnej wartości. Picie bardzo łatwo może zmienić się w nałóg, a to z kolei prowadzi do poważnych skutków psychicznych i zdrowotnych 67. Bardzo trudno jest odkryć problem alkoholowy u kobiet pijących w zaciszu domowym, ponieważ te bardzo dobrze się kamuflują. Uzależniona potrafi wymyślać najróżniejsze kłamstwa, by tylko się napić; zapach alkoholu potrafi ukryć perfumami lub innymi środkami, tak by rodzina się niczego nie domyśliła 68. W ostatnich latach obserwuje się na świecie wyraźny wzrost liczby kobiet pijących w sposób szkodliwy dla zdrowia oraz kobiet z objawami uzależnienia od alkoholu. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że liczba uzależnionych kobiet oscyluje między jedną piątą a połową wszystkich alkoholików. W Polsce stosunek uzależnionych kobiet do uzależnionych mężczyzn waha się między 1:5 a 1:7. Badania wykazują, że kobiety w porównaniu z mężczyznami uzależniają się o wiele szybciej i od mniejszej ilości substancji psychoaktywnej. Sposób picia alkoholu przez kobiety coraz bardziej przypomina wzorzec picia męskiego, co można tłumaczyć postępującą emancypacją. Liczba powikłań zdrowotnych i zgonów z powodu alkoholu wzrasta jednak wśród kobiet szybciej, niż częstość występowania wśród nich zjawiska uzależnienia od alkoholu. Już wiele lat temu zaobserwowano, że organizm kobiety gorzej toleruje alkohol niż organizm mężczyzny E. Woydyłło, Sekrety kobiet, Wydawnictwo Literackie, Kraków 2005, s D. Selvig, D. Riley, Nie piję, Instytut Wydawniczy Pax, Warszawa 1987, s Tamże, s B. Woronowicz, Uzależnienia, s. 194.

219 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 217 Zdaniem R. C. Cloningera czynniki dziedziczne wpływające na powstawanie uzależnienia od alkoholu odgrywają u kobiet mniejszą rolę niż u mężczyzn. Mężczyźni częściej traktują alkohol jako środek pobudzający, natomiast kobiety częściej sięgają po alkohol podczas obniżonego nastroju, w celu złagodzenia stanów lękowych. Z badań wynika, że uzależnione kobiety w okresie przedchorobowym charakteryzowały się niskim poczuciem własnej wartości, częstymi stanami lękowymi, a także miały ojców alkoholików oraz bardzo często mężów borykających się również z tym problemem. D. R. Schwoon i G. Saake wyróżnili pięć typów alkoholizmu kobiecego: młode kobiety o dużym, uwarunkowanym raczej środowiskowo, spożyciu alkoholu, któremu towarzyszą poważne problemy zdrowotne, kobiety pijące w celu zapobieżenia stresowi, u których nie stwierdza się poważniejszych skutków zdrowotnych, kobiety pijące przewlekle alkohol, głównie z powodu osamotnienia, przeżywające nasilone objawy zespołu abstynencyjnego i mające za sobą wiele nieudanych prób leczenia, kobiety pijące w ilościach średnio-wysokich z obecnymi somatycznymi powikłaniami uzależnienia, kobiety pijące głównie z przyczyn środowiskowych, bez poważniejszych powikłań zdrowotnych 70. U kobiet przebieg procesu uzależnienia wygląda nieco inaczej niż u mężczyzn, a różnice w reagowaniu na alkohol można wiązać z czynnikami zarówno biologicznymi, psychologicznymi, jak i socjokulturowymi. Zacznijmy od czynników biologicznych: Ze względu na odmienność biochemiczną spożycie tej samej dawki alkoholu przez mężczyznę i kobietę powoduje u kobiety większą koncentrację alkoholu we krwi. Można więc powiedzieć, że szczególną rolę w rozwoju uzależnienia u kobiet odgrywają prawdopodobnie: mniejsza zawartość wody w organizmie, na ogół niższa aktywność dehydrogenazy alkoholowej w śluzówce żołądka (co skutkuje przedostawaniem się do krwi większej ilości alkoholu 70 Tamże, s

220 218 Rozdział 7 i powoduje wyższe niż u mężczyzn o około 30 40% jego stężenie we krwi), wpływ hormonów produkowanych przez gonady podczas miesiączki na metabolizm alkoholu, większa toksyczność alkoholu u kobiet przyjmujących leki antykoncepcyjne lub inne preparaty estrogenowe 71. Stężenie alkoholu we krwi zależy od masy ciała i od ilości wypitego alkoholu. Kobiety są na ogół mniejsze od mężczyzn oraz ich waga jest niższa, ale nawet jeśli kobieta waży tyle samo co mężczyzna, to po wypiciu identycznej porcji alkoholu jej organizm otrzyma go 40% więcej 72. W przypadku kobiet ważących do 50 kilogramów już po jednym drinku możemy być pewni, że w ich krwi poziom alkoholu będzie wynosił pół promila. U kobiet ważących nieco więcej potrzebne będą dwa drinki. Dzieje się tak, ponieważ w żołądku człowieka znajduje się enzym (dehydrogenaza alkoholowa) odpowiedzialny za metabolizowanie części alkoholu, zanim zostanie on wchłonięty. Okazuje się, że w organizmie kobiety tego enzymu jest mniej, co znaczy, że po takim samym drinku do wątroby kobiety dopłynie więcej alkoholu niż do wątroby mężczyzny. Ponadto hormony żeńskie estrogeny, których kobieta ma więcej niż mężczyzna, są również odpowiedzialne za intensywniejsze wchłanianie alkoholu z przewodu pokarmowego. Okres okołoowulacyjny oraz druga połowa cyklu to czas, kiedy picie jest jeszcze bardziej ryzykowne, bo estrogeny zwiększają toksyczność alkoholu. Podobnie dzieje się w sytuacji, gdy kobieta przyjmuje środki antykoncepcyjne 73. Organizm kobiety wykazuje mniejszą niż organizm mężczyzny zdolność do obrony przed negatywnymi konsekwencjami picia alkoholu. Dzieje się tak, ponieważ: kobiety słabiej metabolizują alkohol w żołądku; większa jego ilość dociera do wątroby, co powoduje jej niszczenie. Rozwój dysfunkcji 71 Tamże, s J. Fudała, Kobiety i alkohol, Parpamedia, Warszawa 2007, s J. Krzewicki, M. Zdziarski, Rozmowy o uzależnionych kobietach, Fundacja OTUlony w nadzieję, Stare Juchy 2007, s

221 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 219 wątroby występuje u kobiet po krótszym czasie picia i po mniejszych dawkach alkoholu niż u mężczyzn, alkohol powoduje u kobiet silniejsze dysfunkcje mózgu; zakłóca bardziej zdolności psychomotoryczne. Dotyczy to zwłaszcza osłabienia zdolności radzenia sobie z działaniami złożonymi (np. kierowaniem samochodem), kobiety pijące nadmierne ilości alkoholu są bardziej narażone na upośledzenie funkcji poznawczych niż nadużywający alkoholu mężczyźni, u kobiet pijących ryzykownie występuje zwiększone zagrożenie rakiem sutka, alkohol zaburza funkcje hormonalne, co może powodować zakłócenie cyklu miesiączkowego, alkohol zakłóca metabolizm witaminy D oraz wypłukuje wapń z organizmu. Nadużywanie alkoholu przez kobiety zwiększa predyspozycję do osteoporozy i powoduje o wiele większą podatność na złamania kości, intensywne spożywanie alkoholu przez kobiety może być przyczyną występowania zaburzeń nastroju, zwłaszcza o charakterze lękowym i depresyjnym, nadużywanie alkoholu przez kobiety może prowadzić do braku zainteresowania seksem oraz do niezdolności przeżywania orgazmu. Ryzyko szkód zdrowotnych pojawia się już wtedy, gdy kobieta wypija dziennie więcej niż dwie standardowe porcje alkoholu (czyli 1 półlitrowe piwo, kieliszek wina o pojemności 200 ml, czy 60 ml wódki). Trzy standardowe porcje alkoholu dziennie powodują u kobiet zaburzenia zdrowia, które występują u mężczyzn pijących więcej niż dziewięć porcji czystego alkoholu dziennie 74. Rozpatrzmy teraz, jak czynniki psychologiczne mogą wpływać na przebieg procesu uzależnienia u kobiet. Na podstawie przeprowadzonych badań można stwierdzić, że kobiety w porównaniu z mężczyznami: częściej piją w związku z problemami emocjonalnymi i w ramach kompensacji problemów, 74 J. Fudała, Kobiety i alkohol, s

222 220 Rozdział 7 częściej cierpią na zaburzenia snu oraz pojawiają się u nich objawy nerwicowe, częściej piją w związku z sytuacją domową, częściej przeżywają poczucie winy, stany lękowe, depresje, częściej zaczynają pić w stresie lub po przeżyciach traumatycznych, mogą pić ze względu na wahania nastroju związane z cyklem miesiączkowym, piją z powodu samotności, piją w związku z objawami tzw. zespołu opuszczonego gniazda (poczucie samotności i zagubienia spowodowane opuszczeniem domu przez dorosłe dzieci), częściej nadużywają alkoholu, jeżeli w dzieciństwie były molestowane lub wykorzystywane seksualnie, są obciążone większym ryzykiem nadużywania alkoholu, jeżeli występują u nich problemy seksualne 75. Ogromny wpływ na szybszy rozwój uzależnienia u kobiet oraz na kwestie podjęcia leczenia mają również czynniki socjokulturowe. Dzieje się tak, ponieważ w wielu społeczeństwach kobieta: jest osobą odpowiedzialną za dom i wychowanie dziecka, szybciej niż mężczyzna wypada z ról społecznych (bardziej widoczne są zaniedbania spowodowane nałogiem), istnieją względem niej inne oczekiwania ze strony społeczeństwa, nie jest akceptowana jako osoba pijąca, co determinuje staranne ukrywanie picia oraz odwlekanie decyzji ze zwróceniem się o pomoc, zdarza się, że pije w związku z zachowaniami partnera (picie z partnerem spowodowane np. chęcią niedopuszczenia, żeby się upił itd.), szybciej się stacza i szybciej jest odrzucania przez otoczenie. Stwierdzono również, że kobiety: zaczynają pić później niż mężczyźni (nierzadko po 40. roku życia), częściej piją samotnie i ukrywają swój problem z alkoholem, szybciej osiągają kolejne stadia uzależnienia, częściej są rozwiedzione. Kolejnym problemem jest picie alkoholu przez kobiety po 60 roku życia. Z przeprowadzonych w USA badań wynika, że około 25% kobiet uzależ- 75 B. Woronowicz, Uzależnienia, s. 197.

223 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie 221 nionych to właśnie kobiety, które wpadły w nałóg po 60 roku życia. Najczęściej bezpośrednią przyczyną sięgania po alkohol w tym wieku są utrata partnera, przejście na emeryturę i związane z tym pogorszenie statusu materialnego, a także problemy zdrowotne 76. Problemy alkoholowe u kobiet wykrywa się znacznie rzadziej ze względu na to, że kobiecie w naszej kulturze trudniej przyznać się do problemów z alkoholem. Ponadto kobiety piją rzadziej niż mężczyźni i częściej spotykamy wśród nich osoby niepijące wcale. W USA stwierdzono, że w ciągu pięćdziesięciu lat nastąpił znaczny wzrost występowania uzależnienia od alkoholu wśród kobiet. Od strony biologicznej kobieta jest bardziej niż mężczyzna narażona na wszelkie negatywne konsekwencje spożywania alkoholu. Szkody zdrowotne występują u kobiet średnio po 14 latach intensywnego picia alkoholu, podczas gdy u mężczyzn po ok. 20 latach 77. Specyficzną cechą alkoholizmu kobiet jest również to, że częściej niż u mężczyzn łączy się on z występowaniem problemów psychicznych i emocjonalnych, zwłaszcza związanych z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi. Kobiety mają też zazwyczaj większe poczucie winy i większy krytycyzm wobec uzależnienia niż mężczyźni. Według K. Gąsior, kobiety podejmujące leczenie zgłaszają więcej różnorodnych problemów związanych z życiem rodzinnym, osobistym, finansami, pracą zawodową i zdrowiem niż mężczyźni. To właśnie owe problemy są często głównym powodem podjęcia decyzji o leczeniu Tamże, s J. Krzewicki, M. Zdziarski, Rozmowy o uzależnionych, s E. Woydyłło, Sekrety kobiet, s

224 Zakończenie Zespół uzależnienia od alkoholu nie jest zwykłym etapem w życiu człowieka, który przechodzi sam, naturalnie, bez żadnych konsekwencji. Alkohol jest substancją psychoaktywną, powodującą silne uzależnienie. Odbiera szansę na zdrowe i szczęśliwe życie. Często prowadzi do tragicznych następstw. Alkoholizm rozpowszechnia się jak choroby zakaźne; we wszystkich środowiskach społecznych można obecnie zaobserwować zjawisko epidemii psychosocjalnej. Brak w świadomości społecznej rzetelnej wiedzy na temat szkodliwości i skutków nadużywania alkoholu, przyjmowania środków toksycznych oraz łatwość w dostępie do nich prowadzą do ich banalizacji, co z kolei przyczynia się do zwiększenia ich spożycia oraz liczby uzależnionych. Choroba alkoholowa powoduje stały wzrost problemów społecznych, stwarza zagrożenia oraz obniża ogólny poziom zdrowia społeczeństwa. Poprzez swoją obecność w życiu społecznym, tragiczne konsekwencje i zagrożenie dla dzieci i młodzieży budzi ona w społeczeństwie lęk i odrzucenie. Jednocześnie stan wiedzy na temat zespołu uzależnienia od alkoholu, mimo wielu działań w zakresie edukacji publicznej, pozostawia wiele do życzenia. Mimo że większość ludzi postrzega to zjawisko w kategoriach choroby, to nadal w świadomości społecznej istnieje wiele uprzedzeń i mitów na ten temat. Zaburzenia będące następstwem picia szkodliwego oraz zespołu uzależnienia od alkoholu stanowią w Polsce problem zdrowotny i społeczny. Szacuje się, że około 5 7 milionów Polaków nadużywa alkoholu, a co najmniej milion osób jest uzależnionych od alkoholu. Około miliona Polaków ma trudności z zachowaniem abstynencji, odczuwa przymus picia, zawęża różnorodność wypijanych napojów. Alkohol zaczyna być priorytetem w ich życiu, pojawia się zwiększona tolerancja na alkohol, a po odstawieniu objawy wzmożonej potliwości, nudności i drżenia. Przeciętny Polak wypija rocznie 13,6 litra czystego alkoholu. Jak wynika z raportu Ekonomiczne aspekty skutków picia

225 Zakończenie 223 alkoholu w Europie i Polsce, pod względem picia znajdujemy się w europejskiej czołówce. Średnia dla krajów Unii Europejskiej to 12,45 litra alkoholu, a na całym świecie 6,13 litra. Polska musi co roku wydawać 15,23 mld euro na pokrycie społecznych kosztów nadużywania alkoholu 1. Picie często prowadzi do śmierci, utraty zdrowia, pracy, przyczynia się do wzrostu przestępczości, dysfunkcji w rodzinie, zespołu współuzależnienia. Blisko 12% dorosłych Polaków nadużywa alkoholu takie alarmujące dane zawiera raport rządowych agencji, dbających o trzeźwość. Według Ministerstwa Zdrowia, w Polsce żyje około tysięcy alkoholików, co stanowi 2% społeczeństwa. Tych jednak, którzy nadużywają, a jeszcze alkoholikami nie są, jest znacznie więcej. Piją i niszczą sobie zdrowie, czasem życie 2. Wystarczy wiedza na temat kilku objawów świadczących o zespole uzależnienia od alkoholu, by postawić prawidłowe rozpoznanie. Pojawia się pytanie, dlaczego tak późno pacjent zgłasza się do lekarza po pomoc, skoro tak łatwo można rozpoznać chorobę. Milion osób chorych czeka na pomoc. Większość z nich nie chce podjąć leczenia, bo uważa, że nie jest im potrzebne, że są zdrowi, a nadużywają alkoholu od lat, bo tak układa im się życie. Większość z nich żyje wśród nas i ich zachowania są akceptowane społecznie. Każdy z nas spotkał, spotyka tego typu osoby. Spróbujmy zadać sobie pytanie, czy jesteśmy w stanie im pomóc? Etiologia uzależnienia od alkoholu jest złożona, gdyż odgrywają w niej rolę uwarunkowania biologiczne, mechanizmy psychologiczne oraz czynniki środowiskowe. Z tego też powodu chorym proponuje się terapie polegające na działaniu kompleksowym. Jednym z podstawowych oddziaływań jest sięganie do źródeł patologii, czyli zmian w środowisku. Ten sposób myślenia zaowocował działaniami mającymi na celu wczesne wykrywanie osób z problemami alkoholowymi, motywowaniem chorych uzależnionych do podjęcia leczenia, tworzeniem programów i atmosfery proabstynenckiej. Tego typu działania powinny zostać rozpropagowane społecznie. To zadanie stojące przed państwem, samorządami, szkołą, Kościołem, mediami, rodzicami, le- 1 w alkoholowej czolowce (dostęp: ). 2 w Polsce (dostęp: ).

226 224 Zakończenie karzami, pedagogami, psychologami, pracownikami socjalnymi, edukatorami zdrowia i przed każdym z nas. Warto pamiętać, że każdy przypadek osoby chorej z powodu uzależnienia od alkoholu ma rokowanie negatywne; nieleczona choroba kończy się śmiercią, jest niewyleczalna. Ponadto musimy mieć tę świadomość, że liczba osób chorych z powodu zespołu uzależnienia od alkoholu nie zmniejsza się, może się tylko zwiększać. Umiejętność rozpoznawania picia ryzykownego, szkodliwego, nadużywania, zespołu uzależnienia od alkoholu i zasad postępowania w przypadku jego stwierdzenia powinien posiadać każdy z nas, nie tylko lekarz rodzinny. Mam nadzieję, że po przeczytaniu tej publikacji, reakcja i działania czytelnika w stosunku do osób uzależnionych będą szybsze i łatwiejsze do podjęcia.

227 Słownik pojęć AA ruch Anonimowi Alkoholicy (ang. Alcoholics Anonymous) dobrowolne, samopomocowe grupy osób uzależnionych od alkoholu etylowego dla nich i dla ich rodzin, np. Alateen, Al-Anon. Achalazja przełyku brak komórek nerwowych (splotu Auerbacha) w dolnej części przełyku, przez co dolny zwieracz przełyku nie ulega rozkurczeniu, gdy przechodzi przez niego pokarm. Utrudnia to połykanie pokarmu. Adynamia bezsilność, zjawisko utraty sił lub słabości spowodowanej rozmaitymi czynnikami naturalnymi lub patologicznymi, jak starość, głód lub choroba. Afazja uszkodzenie struktur mózgowych i zaburzenie mechanizmów odpowiadających za mowę u człowieka, który wcześniej ją opanował. Afiliacja dążenie do nawiązywania i utrzymywania bliskiego kontaktu z innymi ludźmi. AIAT aminotransferaza alaninowa, enzym wskaźnikowy wątroby. Jej wzrost w surowicy oznacza, że doszło do uszkodzenia komórek wątrobowych, ale bezpośrednio nie wskazuje na etiologię. Akamprozat siarkoorganiczny związek chemiczny, pochodna homotauryny o właściwościach GABA-ergicznych. Jest stosowany w celu zmniejszenia objawów abstynencji alkoholowej podczas leczenia odwykowego. Akomodacja oznacza zmianę istniejących lub utworzenie nowych struktur poznawczych w celu lepszego dopasowania się do środowiska. Albuminy główne białka surowicy krwi, produkowane w wątrobie. Antabus, Disulfiram organiczny związek chemiczny, lek stosowany w leczeniu alkoholizmu; jego działanie polega na wpływie na metabolizm alkoholu etylowego. Apraksja utrata bądź ograniczenie zdolności do wykonywania dowolnych i celowych czynności, spowodowana uszkodzeniem mózgu.

228 226 Słownik pojęć AspAT aminotransferaza asparaginowa, jest ważnym enzymem biorącym udział w metabolizmie aminokwasów, w badaniach klinicznych określa stan zdrowia wątroby. Służy również do wykrywania i oceny zaburzeń hepatocytów, syntezy białek oraz do wykrywania zmian wynikających z zastoju żółci. Asfiksja zamartwica, stan niedoboru tlenowego w organizmie. Ataksja niezborność ruchowa, zespół objawów określających zaburzenia koordynacji ruchowej ciała. Babińskiego odruch objaw podeszwowy, odruch bezwarunkowy, polegający na odgięciu do góry palucha i zgięciu pozostałych palców stopy podczas drażnienia skóry podeszwy. Normalny u dzieci do czwartego roku życia, u osób dorosłych jest to odruch nieprawidłowy, świadczący o uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego (u zdrowego dorosłego człowieka po podrażnieniu skóry stopy zginają się wszystkie palce). Barbiturany potoczna nazwa pochodnych kwasu barbiturowego, używanych na szeroką skalę w latach 50., 60. i 70. XX wieku jako leki nasenne. Benzodiazepiny, leki benzodiazepinowe grupa leków o działaniu przeciwlękowym, uspokajającym, nasennym, przeciwdrgawkowym, miorelaksacyjnym i amnestycznym. Bilirubina produkt metabolizmu hemu, znajdującego się w krwinkach czerwonych. W osoczu krwi znajduje się zarówno bilirubina wolna, jak i bilirubina sprzężona. Obie te frakcje składają się na bilirubinę całkowitą. Bradykardia zbyt wolny rytm serca w stanie spoczynku, inaczej nazywany rzadkoskurczem. BRCA1 ludzki gen supresorowy znajdujący się na długim ramieniu 17 chromosomu. Jest to bardzo duży gen obejmuje 80 kpz DNA i zawiera 24 egzony. Bóle stenokardialne (stenokardia) określenie używane przez lekarzy, będące synonimem dolegliwości spowodowanych chorobą niedokrwienną serca; mogą one przebiegać w postaci bólu, dławienia, pieczenia, ucisku lub ciężaru za mostkiem, promieniujących do szyi, lewego barku i ramienia; dolegliwości pojawiają się w czasie wysiłku fizycznego, emocji, po dużych posiłkach. Charakteropatia zmiany osobowości wywołane organicznym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.

229 Słownik pojęć 227 Centralna mielinoliza mostu (CMM) ciężka, często prowadząca do zgonu lub trwałego kalectwa choroba neurologiczna, polegająca na powstawaniu ognisk demielinizacji zlokalizowanej symetrycznie, głównie w środkowej okolicy mostu. Chlamydie rodzaj bakterii bezwzględnie wewnątrzkomórkowych. Bakterie te nie wytwarzają własnego ATP, lecz wymieniają swoje ADP na ATP gospodarza. CUN centralny układ nerwowy. Chwyt Heimlicha technika pomocy przedlekarskiej stosowana przy zadławieniach. Polega na wywarciu nacisku na przeponę, w celu sprężenia powietrza znajdującego się w drogach oddechowych i wypchnięcia obiektu znajdującego się w tchawicy. CYP2E1 gen, który odpowiada za szybsze działanie alkoholu. Zdaniem ekspertów, wariant tego genu daje szansę na wyprodukowanie medykamentów, które pozwolą skutecznie leczyć uzależnionych. Cytokininy grupa regulatorów wzrostu i rozwoju roślin, wśród których znajdują się hormony roślinne oraz substancje o działaniu podobnym do hormonów roślinnych, występujące naturalnie w roślinach. Cytozol cytoplazma podstawowa, organella, płynny składnik cytoplazmy, w którym znajdują się organelle. Dehydrogenaza aldehydowa grupa enzymów, które katalizują utlenianie (dehydrogenację) aldehydów. Dehydrogenaza alkoholowa utlenia etanol do aldehydu octowego, odpowiedzialnego za pewne objawy kaca ; następnie dehydrogenaza aldehydu octowego utlenia go do kwasu octowego. Dehydrogenaza glutaminianowa (GLDH) enzym wskaźnikowy, narządowoczuły dla wątroby. Demielinizacja proces patologiczny układu nerwowego, polegający na rozpadzie osłonek mielinowych w ośrodkowym lub obwodowym układzie nerwowym. Disulfiram, Antabus zob. Antabus, Disulfiram. Diureza w medycynie ogół zjawisk związanych z procesem wydalania moczu.

230 228 Słownik pojęć DNA kwas deoksyrybonukleinowy, dawniej kwas dezoksyrybonukleinowy (ang. deoxyribonucleic acid, DNA) wielkocząsteczkowy organiczny związek chemiczny z grupy kwasów nukleinowych. Dna moczanowa (artretyzm, skaza moczanowa; zwana także podagrą, gdy obejmuje duże palce u stóp) choroba zwykle charakteryzująca się nawracającymi epizodami ostrego zapalenia stawów zaczerwienionego, tkliwego, gorącego obrzęku stawu. Dysfagia zaburzone połykanie, utrudnione przechodzenie pokarmów z jamy ustnej do żołądka. Dysforia jeden z objawów występujących w zaburzeniach psychicznych, polegający na reagowaniu rozżaleniem, złością lub agresją na stosunkowo błahe bodźce. Dyspepsja zbiorczy termin używany dla określenia wielu przykrych objawów, które powstają w chorobach i zaburzeniach pracy górnej części przewodu pokarmowego. Przewlekły lub nawracający ból zlokalizowany w nadbrzuszu, który trwa co najmniej przez 4 tygodnie. Często towarzyszą mu tak zwane objawy dyspeptyczne, np. zgaga, odbijanie, nudności i wymioty. Dyzartria jeden z typów zaburzeń mowy, wynikający z dysfunkcji aparatu wykonawczego (języka, podniebienia, gardła, krtani). Embriopatia zaburzenie organogenezy w pierwszych trzech miesiącach życia płodowego, prowadzące do powstania wad rozwojowych. Encefalopatie trwałe lub przewlekłe uszkodzenia mózgu. Mogą być powikłaniem licznych chorób (także tych w okresie ciąży), zatruć lub urazów głowy. Encefalopatia wątrobowa problemy z funkcjonowaniem centralnego układu nerwowego, powstałe wskutek zaburzenia działania wątroby. Przyczyną takiego stanu jest pojawienie się w organizmie nadmiaru toksyn, które nie są usuwane przez niedziałającą wątrobę. Encefalopatia wątrobowa wywołuje zaburzenia fizyczne i psychiczne. Endogenny powstający wewnątrz organizmu. Endorfiny grupa hormonów peptydowych, które wywołują doskonałe samopoczucie i zadowolenie z siebie oraz wszelkie inne stany euforyczne (tzw. hormony szczęścia). Tłumią odczuwanie drętwienia i bólu. Są endogennymi opioidami.

231 Słownik pojęć 229 Endotelina polipeptyd złożony z 21 aminokwasów, który m.in. otwiera kanały wapniowe, wywołuje zwężenie naczyń krwionośnych, przyspiesza pracę serca i działanie współczulnego układu nerwowego. Erytrocyty krwinki czerwone, czerwone ciałka krwi, które dzięki zawartości hemoglobiny przenoszą tlen z płuc do poszczególnych komórek ciała. Estrogeny hormony płciowe, do których zalicza się estradiol, estron i estriol. Estrogeny są nazywane hormonami żeńskimi; najważniejszą rolę odgrywają w organizmie kobiet, ale są też niezbędne dla mężczyzn, niedobór w jądrach może powodować bezpłodność. Fagocytoza zjawisko polegające na wychwytywaniu i wchłanianiu drobnych cząsteczek organicznych (w tym także bakterii, pierwotniaków, grzybów i wirusów) przez wyspecjalizowane w tym kierunku komórki wyższego ustroju, zwane dlatego fagocytami. Fibrynoliza proces fizjologiczny, związany z rozpuszczeniem skrzepów, które powstały w naczyniach krwionośnych. Flawoproteina białko zawierające pochodną ryboflawiny. Flawoproteiny biorą udział w katabolicznych procesach oksydacyjnych. Fosfataza alkaliczna (ALP) enzym związany z procesem wapnienia rozwijających się kości. Znajduje się w kościach, wątrobie i jelitach, dlatego też badanie poziomu ALP wykorzystywane jest głównie w diagnostyce chorób kości i wątroby. Badanie fosfatazy alkalicznej stosowane jest także do monitorowania leczenia danej choroby wątroby czy choroby kości. Gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP) marker wykorzystywany rutynowo w diagnostyce chorób wątroby i dróg żółciowych. Genotyp zespół wszystkich genów, warunkujący właściwości dziedziczne danego organizmu. Każdy żywy organizm ma swój indywidualny zestaw genów, różny od genotypów innych osobników tego samego gatunku. Ginekomastia przerost sutka u mężczyzn, powiększenie się sutka u mężczyzny w wyniku rozrostu tkanki gruczołowej, włóknistej i tłuszczowej. Glikogen wielocukier, składający się wyłącznie z cząsteczek glukozy, zwany także skrobią zwierzęcą; służy głównie jako zapas energii podczas wzmożonego wysiłku fizycznego i utrzymuje pracę niektórych systemów, takich jak mózg, czerwone krwinki czy komórki nerek. Magazynowany jest w mięśniach i wątrobie.

232 230 Słownik pojęć Globuliny frakcja białek osocza krwi. Glukoneogeneza zespół przemian biochemicznych zachodzących w wątrobie, prowadzący do wytworzenia glukozy lub glikogenu z substancji niecukrowych: aminokwasów (tzw. glikogennych), kwasu mlekowego, pirogronowego i innych. Granulocyty obojętnochłonne, inaczej neutrofile komórki układu odpornościowego, które pełnią zasadniczą rolę w odpowiedzi przeciwko bakteriom. GUS Główny Urząd Statystyczny. Hematyna brunatny barwnik krwi, zawierający trójwartościowy atom żelaza, powstały z hemu hemoglobiny w wyniku jego utlenienia. Hemoglobina (Hb, HGB) czerwony barwnik krwi, białko zawarte w erytrocytach, którego zasadniczą funkcją jest przenoszenie tlenu przyłączanie go w płucach i uwalnianie w tkankach. Hepatocyt komórka wątrobowa, wieloboczna komórka, stanowiąca podstawowy element strukturalny miąższu wątroby. Hepatocyty tworzą ok. 80% masy tego narządu. Hepatotoksyczność cecha niektórych substancji chemicznych (w tym i leków), polegająca na zdolności do zaburzania funkcjonowania lub uszkadzania komórek wątroby lub całego tego narządu. Hiperlipidemia zaburzenie, w którym występuje wysoki poziom tłuszczów (lipidów cholesterolu i trójglicerydów) we krwi. Hiperurykemia (hyperurykemia) zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi. Hipotensja obniżenie ciśnienia krwi poniżej normy, połączone zwykle z odczuwaniem znużenia, skłonnością do omdleń, zawrotów głowy. Hipotonia ortostatyczna spadek ciśnienia skurczowego krwi o ponad 20 mmhg lub spadek ciśnienia rozkurczowego o ponad 10 mmhg po 3 minutach od pionizacji. Homeostaza organizmu samoregulacja układu biologicznego znajdującego się w stanie równowagi dynamicznej. Hydrofilna substancja substancja łatwo przyłączająca cząsteczkę wody.

233 Słownik pojęć 231 Kancerogen czynnik zewnętrzny powodujący powstanie nowotworu złośliwego, raka. Kardiomiopatie choroby mięśnia sercowego. Katalaza enzym z grupy oksydoreduktaz, katalizujący proces rozkładu nadtlenku wodoru do wody i tlenu. Kątnica jelito ślepe, określane niekiedy terminem ślepa kiszka, początkowy odcinek jelita grubego. Znajduje się w prawej okolicy biodrowej i jest oddzielone od jelita cienkiego zastawką krętniczo-kątniczą. Koarktacja zwężenie cieśni aorty, poważne schorzenie układu krążenia polegające na zwężeniu tętnicy głównej naczynia, którego zadaniem jest prowadzenie natlenionej krwi z serca do pozostałych części ciała. Kwas retinowy (tretynoina) organiczny związek chemiczny, metabolit retinolu (witaminy A). Wykazuje działanie złuszczające, hamuje rogowacenie naskórka oraz przemianę tkanki prawidłowej w tkankę zmienioną chorobowo. Latencja okres utajenia, uśpienia. Leukocytoza zwiększona liczba krwinek białych (leukocytów) w morfologii krwi, w którym zostaje przekroczona górna granica wartości, czyli 10 tys. komórek/µl. Limfocyty należą do leukocytów, czyli białych krwinek. Są komórkami wchodzącymi w skład układu odpornościowego, a ich zadaniem jest obrona organizmu przed chorobotwórczymi wirusami, bakteriami i grzybami. Lipofilność skłonność cząsteczek chemicznych do rozpuszczania się w tłuszczach, olejach oraz rozpuszczalnikach niepolarnych, jak heksan czy toluen. Makrocytoza nadmierne zwiększenie się średniej objętości erytrocytów. Mefedron organiczny związek chemiczny, pochodna katynonu. Stosowany jako stymulant i empatogen. Dostępny handlowo w postaci kryształków, proszku, tabletek lub kapsułek, zwykle jako chlorowodorek lub siarczan tej aminy. MEOS mikrosomalny system utleniania alkoholu (ang. Microsomal Ethanol Oxidizing System), alternatywna droga metabolizowania etanolu; zachodzi w mikrosomie utleniającym etanol do aldehydu octowego. Metabolity związki chemiczne produkowane lub zużywane w procesach metabolicznych zachodzących w organizmach żywych.

234 232 Słownik pojęć NADHP dinukleotyd nikotynoamidoadeninowy, NADH forma zredukowana, NAD+ forma utleniona, organiczny związek chemiczny, nukleotyd, który pełni istotną rolę w procesach oddychania komórkowego. Naltrekson organiczny związek chemiczny, analog kodeiny, stosowany w terapii odwykowej u pacjentów uzależnionych od opioidów. Narządy limfoidalne w narządach tych powstają i funkcjonują komórki układu immunologicznego, przeciwciała oraz mediatory. Dzielą się na narządy centralne i obwodowe. Nefron podstawowa jednostka funkcjonalno-strukturalna nerki. Składa się z dwóch zasadniczych części: ciałka nerkowego (kłębuszek nerkowy + torebka) oraz kanalika nerkowego. Neurotransmiter, neuroprzekaźnik związek chemiczny, którego cząsteczki przenoszą sygnały pomiędzy neuronami (komórkami nerwowymi) poprzez synapsy, a także z komórek nerwowych do mięśniowych lub gruczołowych. Najbardziej rozpowszechnionymi neuroprzekaźnikami są: glutaminian, GABA, acetylocholina, noradrenalina, dopamina i serotonina. Nisza wrzodowa uchyłek lub ubytek ściany przełyku, żołądka, dwunastnicy itp. Obturacja zwężenie struktury anatomicznej posiadającej światło, na przykład oskrzela, naczynia krwionośnego. Odczyn Biernackiego (OB) rzadziej opad Biernackiego, wskaźnik opadania erytrocytów. Oddech Cheyne a Stokesa oddech periodyczny, patologiczny tor oddychania, polegający na występowaniu bezdechów trwających kilkanaście sekund, po których pojawia się oddech, który jest coraz szybszy i głębszy; po osiągnięciu maksimum ulega stopniowemu zwolnieniu i spłyceniu, aż do kolejnego epizodu bezdechu. Odruchy deliberacyjne objawy prymitywne, atawistyczne, które świadczą o patologii układu nerwowego. Oksydacja proces łączenia się pierwiastków i związków chemicznych z tlenem; utlenianie, podleganie utlenianiu. Oksydaza jeden z enzymów katalizujących przesunięcie atomów wodoru (lub elektronów) z różnych związków, w chwili ich przenoszenia na tlen cząsteczkowy, w rezultacie czego powstaje woda i nadtlenek wodoru.

235 Słownik pojęć 233 Opioidy grupa substancji działających na receptory opioidowe; wliczamy do niej naturalnie występujące w ludzkim organizmie peptydy (endorfiny, dynorfiny, enkefaliny) oraz leki opioidowe. Najważniejsze substancje opioidowe to: kodeina, morfina, heroina. Osłonka mielinowa, zwana także rdzenną osłonka włókien nerwowych tworzona przez oligodendrocyty w ośrodkowym układzie nerwowym i przez komórki Schwanna w obwodowym układzie nerwowym. Pajączki naczyniowe teleangiektazja, czyli objaw polegający na obecności poszerzonych drobnych naczyń krwionośnych. Parapareza niedowład (poprzeczny) obu kończyn dolnych o charakterze spastycznym lub wiotkim. Spowodowany jest najczęściej uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Parestezja czucie opaczne, przykre wrażenie, najczęściej mrowienie, drętwienie lub zmiany temperatury skóry (uczucie silnego gorąca lub zimna), jak również przebiegnięcia prądu. Pirogronian organiczny związek chemiczny. Jest produktem przejściowym fermentacji alkoholowej węglowodanów. Podagra obejmuje duże palce u stóp, choroba zwykle charakteryzująca się nawracającymi epizodami ostrego zapalenia stawów zaczerwienionego, tkliwego, gorącego obrzęku stawu. Polifenole największa grupa naturalnych przeciwutleniaczy, które wykazują dobroczynne działanie na organizm ludzki. Porfirie grupa wrodzonych lub nabytych schorzeń wynikających z zaburzenia działania enzymów w szlaku syntezy hemu, zwanym również szlakiem porfiryn. Klasyfikuje się je jako porfirie wątrobowe, porfirie erytropoetyczne lub porfirie skórne, w zależności od tego, gdzie występuje nadprodukcja i nadmierna akumulacja porfiryn (lub ich chemicznych prekursorów). Protrombina drugi czynnik krzepnięcia, glikoproteina znajdująca się w osoczu krwi, wytwarzana w wątrobie przy udziale witaminy K. Protrombina jest białkiem rozpuszczalnym w surowicy krwi. Przykurcz Dupuytrena choroba, która prowadzi do przerostu, bliznowacenia oraz powstania przykurczu zgięciowego palców.

236 234 Słownik pojęć Renina enzym proteolityczny (hydrolazy peptydów) wytwarzany w niedokrwionych nerkach, przekształcający angiotensynogen (alfa-2-globulinę osocza) krwi w angiotensynę i wpływający w ten sposób na zwiększenie ciśnienia krwi. Receptory GABA rodzaje receptorów błonowych, wiążących kwas γ-aminomasłowy (GABA), pełniących ważną rolę w funkcjonowaniu układu nerwowego. SAM S-Adenozylometionina, organiczny związek chemiczny, pochodna adenozyny i metioniny, najważniejszy substrat w procesach metylacji w organizmie człowieka. Sedacja, uspokojenie obniżenie aktywności ośrodkowego układu nerwowego za pomocą środków farmakologicznych, bez wyłączenia świadomości (możliwe jest jednak częściowe jej ograniczenie). Submisja poddanie się przedstawionym warunkom, oficjalna akceptacja narzuconych zasad. Symptomatologia dział medycyny zajmujący się opisem i systematyzacją objawów chorób. Syndesmologia dział anatomii zajmujący się nauką o połączeniach między kośćmi. Tachykardia, częstoskurcz przyspieszenie akcji serca powyżej 100 uderzeń na minutę. Teina inaczej kofeina. Testosteron organiczny związek chemiczny, podstawowy męski steroidowy hormon płciowy należący do androgenów. Jest produkowany przez komórki śródmiąższowe Leydiga w jądrach pod wpływem hormonu luteinizującego, a także w niewielkich ilościach przez korę nadnerczy, jajniki i łożysko. Tetrapareza niedowład wszystkich czterech kończyn, o charakterze spastycznym lub wiotkim. Przyczyną tego zaburzenia może być uszkodzenie pnia mózgu. Tiamina witamina B1. Toksykomania nadmierne, okresowe lub systematyczne przyjmowanie substancji chemicznych, mających szkodliwy wpływ na organizm i psychikę człowieka; wykazujące patologiczny charakter przyzwyczajenie do przyjmowania określonego środka.

237 Słownik pojęć 235 Triglicerydy frakcja lipidów (tłuszczów prostych) odzwierciedlająca pokarmowe spożycie tłuszczów. Trombocytopenia małopłytkowość, spadek liczby płytek krwi poniżej 150 tys./mm 3. Układ mezolimbiczny układ nagrody, zwany także ośrodkiem przyjemności zbiór struktur mózgowych, związanych z motywacją i kontrolą zachowania. WHO Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization), organizacja działająca w ramach Organizacji Narodów Zjednoczonych (ONZ), zajmująca się ochroną zdrowia. Zespół Barretta stan chorobowy, polegający na uszkodzeniu błony śluzowej przełyku przez kwas żołądkowy. Zespół Korsakowa inaczej psychoza Korsakowa, zaburzenie neuropsychiatryczne, będące skutkiem długotrwałego, nadmiernego spożywania alkoholu. Zespół Mallory ego Weissa powstaje, gdy dochodzi do częstych lub długotrwałych wymiotów, które powodują podłużne pęknięcie błony śluzowej przełyku, a nawet żołądka. Choroba rozwija się u osób nadużywających alkohol. Zespół psychoorganiczny trwałe odchylenia w stanie psychicznym, spowodowane organicznym uszkodzeniem struktur mózgu. Zespół Wernickego encefalopatia Wernickego (encefalopatia alkoholowa, ang. Wernicke s encephalopathy), ostry zespół objawów neurologicznych występujący u alkoholików, spowodowany m.in. niedoborem witaminy B1. Efekt zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, wybroczyn i zwyrodnień.

238 Bibliografia Druki zwarte 12 kroków dla dorosłych dzieci z uzależnionych i innych rodzin dysfunkcyjnych, Wydawnictwo Akuracik, Warszawa Adamski F., Socjologia małżeństwa i rodziny. Wprowadzenie, PWN, Warszawa Advanced Life Support Group, Medycyna ratunkowa, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław Aleksandrowicz J., Nerwice. Psychopatologia i psychoterapia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Atkinson P., Kendall R., Rensburg L., Medycyna ratunkowa, Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław Badanie podmiotowe i przedmiotowe, red. A. Balcerzak i in., Medical Tribune Polska, Warszawa Bilikiewicz A., Landowski J., Radziwiłowicz P., Psychiatria repetytorium, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Bilikiewicz A., Landowski J., Radziwiłowicz P., Psychiatria. Repetytorium, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Bradshaw J., Toksyczny wstyd. Jak uzdrowić wstyd, który cię zniewala, Wydawnictwo Akuracik, Warszawa Bradshaw J., Zrozumieć rodzinę, IPZiT, Warszawa Buchfelder M., Buchfelder A., Podręcznik pierwszej pomocy, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Cameron A. D., Psychiatria, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław Cekiera C., Profilaktyka uzależnień oraz terapia i resocjalizacja osób uzależnionych, Towarzystwo Naukowe KUL, Lublin Cekiera C., Toksykomania, PWN, Warszawa Choroby wewnętrzne, red. F. Kokot, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, red. A. Szczeklik, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków Collier J., Longmore M., Brinsden M., Oksfordzki podręcznik specjalności medycznych, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007.

239 Bibliografia 237 Dewiacyjne aspekty współczesnego świata: przejawy zapobieganie terapia, red. M. Prokosz, Toruń Dziewiecki M., Kochać i wymagać. Pedagogia Ewangelii, espe, Kraków Encyklopedia pedagogiczna, red. W. Pomykało, Fundacja Innowacja, Warszawa Encyklopedyczny słownik psychiatrii, red. L. Korzeniowski, S. Pużyński, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Erickson C. K., Nauka o uzależnieniach. Od neurobiologii do skutecznych metod leczenia, Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa Ford M. T., 100 pytań i odpowiedzi wokół AIDS. Przewodnik dla młodzieży, Grupa Image, Warszawa Forward S., Toksyczni rodzice, Wydawnictwo Czarna Owca, Warszawa Fudała J., Kobiety i alkohol, Parpamedia, Warszawa Gajewski P., Choroby wewnętrzne 2012, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków Hellsten T., Wsparcie dla dorosłych dzieci alkoholików. Hipopotam w pokoju stołowym, Wydawnictwo JK, Łódź Herold G., Medycyna wewnętrzna. Repetytorium dla studentów medycyny i lekarzy, wyd. 5, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Interna Harrisona, red. A. S. Fauci i in., T. 3, Wydawnictwo Czelej, Lublin Interna Szczeklika, red. A. Szczeklik, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków Jarosz M., Co każdy powinien wiedzieć o chorobach psychicznych?, Piątek Trzynastego, Łódź Jarosz M., Problemy dezorganizacji rodziny. Determinanty i społeczne skutki, PWN, Warszawa Juszczyk J., Gładysz A., AIDS epidemiologia, patogeneza, klinika, leczenie, zapobieganie, poradnictwo, Volumed, Wrocław Kinney J., Leaton G., Zrozumieć alkohol, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa Kocik L., Wzory małżeństwa i rodziny. Od tradycyjnej jednorodności do współczesnych skrajności, Krakowskie Towarzystwo Edukacyjne, Kraków Kokoszka A., Zaburzenia nerwicowe, postępowanie w praktyce ogólnolekarskiej, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków Kopaliński W., Słownik wyrazów obcych i zwrotów obcojęzycznych, Warszawa Kościelska M., Upośledzenie umysłowe a rozwój społeczny, Warszawa Kowalewski I., Promocja zdrowia i bezpieczeństwo w szkole wyższej, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków 2010.

240 238 Bibliografia Krzewicki J., Zdziarski M., Rozmowy o uzależnionych kobietach, Fundacja OTUlony w nadzieję, Stare Juchy Krzyżowski J., Depresja, Wydawnictwo Medyk, Warszawa Laskowski J., Małżeństwo i rodzina w świetle nauki Soboru Watykańskiego II, Instytut Wydawniczy Pax, Warszawa Leksykon psychiatrii, red. S. Pużyński, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Maciaszkowa J., O współżyciu w rodzinie, Nasza Księgarnia, Warszawa Medycyna rodzinna, red. M. M. Kochen, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Medycyna w pigułce, red. S. Kahan, Wydawnictwa Via Medica, Gdańsk Mellibruda J., Ludzie z problemami alkoholowymi, Centrum Rozwoju Służb Medycznych, Warszawa Mellibruda J., Tajemnice ETOH, Fundacja Rozwoju Profilaktyki, Edukacji i Terapii Problemów Alkoholowych, Warszawa Michalska H., Zdrowie psychiczne, Wiedza Powszechna, Warszawa Mikołajczak A., Pierwsza pomoc. Ilustrowany poradnik, Wydawnictwo Publicats, Poznań Niewiadomska I., Sikorska-Głodowicz M., Alkohol, Katolicki Uniwersytet Lubelski, Lublin Ochmański M., Nadużywanie alkoholu przez ojców a sytuacja domowa i szkolna dzieci, Wydawnictwo UMCS, Lublin Olearczyk T., Sieroctwo i osamotnienie. Pedagogiczne problemy kryzysu współczesnej rodziny, Wyższa Szkoła Filozoficzno-Pedagogiczna Ignatianum, Wydawnictwo WAM, Kraków P. Driscoll, D. Skinner, R. Earlam, ABC postępowania w urazach, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław Pach J., Zarys toksykologii lekarskiej, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Petit J. R., Psychiatria ratunkowa, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław Pierwsza pomoc, Wydawnictwo Muza SA, Warszawa Piotrowski J. K., Podstawy toksykologii, Wydawnictwo Naukowo-Techniczne, Warszawa Piotrowski J., Praca zawodowa kobiety a rodzina, KiW, Warszawa Plantz S. H., Wipler E. J., Medycyna ratunkowa, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław Płużek Z., Jacyniak J., Świat ludzkich kryzysów, Wydawnictwo WAM, Kraków 1997.

241 Bibliografia 239 Podręcznik pierwszej pomocy. Choroby nagłe i wypadki, red. S. M. Zydlo, J. A. Hill, Amerykańskie Towarzystwo Lekarskie, Wydawnictwo AMBER, Warszawa Podstawy neurologii dla lekarza rodzinnego, red. J. Kulczycki, W. Kurana, W. Sobczyk, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa Podstawy patofizjologii człowieka, red. P. Thor, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków Podstawy toksykologii, red. C. D. Klaasen, J. B. Watkins, MedPharm Polska, Wrocław Prusiński A., Podstawy neurologii klinicznej. Podręcznik dla studentów, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Przetacznikowa M., Włodarski Z., Psychologia wychowawcza, PWN, Warszawa Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. A. Bilikiewicz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. M. Jarema, J. Rabe-Jabłonowska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Ratownictwo przedszpitalne w urazach, red. J. E. Campbell, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków Rembowski J., Rodzina w świetle psychologii, WSiP, Warszawa Robson P., Narkotyki, Medycyna Praktyczna, Kraków Sefrin P., Schua R., Postępowanie w nagłych zagrożeniach zdrowotnych, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław Selvig D., Riley D., Nie piję, Instytut Wydawniczy Pax, Warszawa Semple D. i in., Oksfordzki podręcznik psychiatrii, Wydawnictwo Czelej, Lublin Sęk H., Wprowadzenie do psychologii klinicznej, Wydawnictwo Scholar, Warszawa Szukalski B., Narkotyki. Kompedium wiedzy o środkach uzależniających, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa Terapia internistyczna, red. T.R. Weihrauch, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław Thille Z., Zgirski L., Toksykomanie. Zagadnienia społeczne i kliniczne, PZWL, Warszawa Timbrell J., Paradoks trucizn, substancje chemiczne przyjazne i wrogie, Wydawnictwo WNT, Warszawa Tobiasz-Adamczyk B., Wybrane elementy socjologii zdrowia i choroby, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Traczyk W. Z., Fizjologia człowieka w zarysie, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

242 240 Bibliografia Tyszka Z., Z metodologii badań socjologicznych nad rodziną, PWN, Warszawa Uzależnienia w praktyce klinicznej. Zagadnienia diagnostyczne, red. B. Bętkowska-Korpała, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa Walsh K., Darby D., Neuropsychologia kliniczna, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk Weiner H. L., Levitt L. P., Neurologia, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław Woititz J., Dorosłe Dzieci Alkoholików, Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa Woronowicz B., Alkoholizm jako choroba, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa Woronowicz B., Alkoholowe vademecum dla każdego, Ośrodek Apostolstwa Trzeźwości, Warszawa Woronowicz B., Uzależnienia. Geneza, terapia i powrót do zdrowia, Media Rodzina i Parpamedia, Poznań Warszawa Woydyłło E., Sekrety kobiet, Wydawnictwo Literackie, Kraków Woynarowska B., Edukacja zdrowotna podręcznik akademicki, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa Wyatt J. P. i in., Podręcznik doraźnej pomocy medycznej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Zdrowie dzieci i młodzieży w aspekcie fizycznym, psychicznym, społecznym i duchowym, red. A. Jopkiewicz, J. Schejbal, Kieleckie Towarzystwo Naukowe, Kielce Zdrowie psychiczne. Zagrożenie i promocja, red. J. C. Czabała, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa Zubrzycka E., Powiedz komuś!, Gdańskie Towarzystwo Psychologiczne, Gdańsk Żak P., Gdzie się podziało moje dzieciństwo. O Dorosłych Dzieciach Alkoholików, Wydawnictwo Charaktery, Kielce Żakowska-Wachelko B., Pędlich W., Pacjenci w starszym wieku, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995.

243 Bibliografia 241 Czasopisma Bhagia J. i in., Rozpoznawanie i leczenie dużej depresji i zespołów lękowych u dorosłych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, zalecenia postępowania, Medycyna po Dyplomie 2003, nr 3. Cyr M. G., McGarry A., Zaburzenia związane z piciem alkoholu u kobiet, Medycyna po Dyplomie 2013, vol. 12, nr 6 (87). Gabryelewicz T., Zaburzenia poznawcze w codziennej praktyce lekarskiej, Medycyna po Dyplomie 2003, vol. 12, nr 5 (86). Gosek P., Prowadzenie pacjenta z objawami zespołu depresyjnego w praktyce lekarza ogólnego, Medycyna po Dyplomie. Zeszyt Edukacyjny. Depresja 2011, nr 4 (39). Gullo L., Migliori M., Brunetti M. A., Manca M., Alkoholowe zapalenie trzustki: nowe spojrzenie na starą chorobę, Medycyna po Dyplomie 2006, vol. 15, nr 5 (122). Lucey M. R., Mathurin P., Morgan T. R., Alkoholowe zapalenie wątroby, Medycyna po Dyplomie 2010, vol. 19, nr 2 (167). Mielczarek A., Jak zapobiegać depresji u osób w starszym wieku, Praca Socjalna 2007, nr 2. Niewiński P., Banasiak W., Jak rozpoznać chorobę wieńcową, Medycyna po Dyplomie 2011, vol. 20, nr 10 (187). Russo M., Krwawienie z żylaków przełyku, Medycyna po Dyplomie 2003, vol. 2, nr 10 (91), s Somogyi L., Martin S. P., Ulrich Ch. D., Ponowne ostre zapalenie trzustki, Medycyna po Dyplomie 2003, vol. 12, nr 5 (86). Trybulska A., Alkoholizowanie się nieletnich, Problemy Opiekuńczo-Wychowawcze 1998, nr 9, s. 15. Widera-Wysoczańska A., Gdzie się podziało moje dzieciństwo, Charaktery 2001, nr 3. Witkowska-Szwedowska E., Ostre upojenie alkoholowe i alkoholowy zespół abstynencyjny, Medycyna po Dyplomie 2013, vol. 12, nr 6 (87). Zapolski T., Migotanie przedsionków problem nadal aktualny, Terapia. Medycyna Rodzinna 2008, nr 2, z. 1 (205).

244 242 Bibliografia Słowniki Boss N., Jäckle R., Hexal Podręczny leksykon medycyny, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław Słownik chemii, red. J. Daintitha, Prószyński i S-ka, Warszawa Dąbrowska B., Słownik medyczny łacińsko-polski, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa Żukrowski B., Baran J., Lemańska A., Słownik medyczny polsko-łaciński, łacińsko-polski + definicje haseł, Wydawnictwo Level Trading, Warszawa ABC Zdrowie, (dostęp: ). Pierwsza Polska Przychodnia Internetowa, (dostęp: ). Poradnik Zdrowie, (dostęp: ). Portal ABC zdrowia, (dostęp: ). Psychiatria, (dostęp: ). Słownik języka polskiego, (dostęp: ). Słownik terminów medycznych, (dostęp: ). Słownik terminów medycznych, (dostęp: ). WIEM, darmowa encyklopedia, (dostęp: ). WIKIPEDIA, wolna encyklopedia, (dostęp: ). Internet (dostęp: ). http // 29&Itemid=62/ (dostęp: ). (dostęp: ). (dostęp: ). (dostęp: ). (dostęp: ). (dostęp: ).

245 Bibliografia (dostęp: ). (dostęp: ). (dostęp: ). w alkoholowej czolowce (dostęp: ). wcale;nie;pijemy;tak;duzo (dostęp: ). w Polsce (dostęp: ).

246 Spis treści Wstęp 7 Rozdział 1 Toksykomanie rozważania terminologiczne 11 Rozdział 2 Zespół uzależnienia od alkoholu 23 Rozdział 3 Diagnoza i leczenie zespołu uzależnienia od alkoholu 35 Rozdział 4 Objawy kliniczne w zaburzeniach somatycznych wywołanych przez alkohol Choroby układu krążenia Choroby układu pokarmowego Zaburzenia neurologiczne Powikłania ze strony układu oddechowego Inne choroby spowodowane używaniem i nadużywaniem alkoholu 108 Rozdział 5 Diagnoza zaburzeń psychicznych u osób nadużywających oraz uzależnionych od alkoholu Zdrowie psychiczne człowieka Choroby psychiczne Zaburzenia psychiczne spowodowane używaniem alkoholu 126 Rozdział 6 Postępowanie ratownicze (pierwsza pomoc) w zagrożeniach życia spowodowanych nadużywaniem alkoholu Bezpieczne używanie i szkodliwe działanie alkoholu Uwagi ogólne dotyczące udzielania pomocy osobom będącym pod wpływem działania alkoholu Zatrucie alkoholem 162

247 6.4. Samobójstwo Postępowanie w samookaleczeniach i krwawieniach pourazowych Niedotlenienie w przypadkach obturacji dróg oddechowych i zaburzeń czynności układu oddechowego 184 Rozdział 7 Zespół uzależnienia od alkoholu w rodzinie Rozważania terminologiczne dotyczące pojęcia rodziny i rodziny dysfunkcjonalnej Alkoholizm w rodzinie Symptomatologia Dorosłych Dzieci Alkoholików w aspekcie charakterystycznych cech podmiotowych oraz funkcjonowania społecznego Odmienności zespołu uzależnienia od alkoholu w przypadku kobiet 212 Zakończenie 222 Słownik pojęć 225 Bibliografia 236

248

249

250 Ze Wstępu: Książka została napisana dla trzech grup czytelników. Pierwsza grupa to ludzie chorzy, którzy zmagają się z zespołem uzależnienia od alkoholu i nie są w stanie podjąć decyzji o leczeniu. Uważają, że problem uzależnienia ich nie dotyczy, mają trudności z rzetelną samooceną swojego zdrowia. Druga grupa to rodziny osób uzależnionych od alkoholu, często osoby z zespołem współuzależnienia, które nie wiedzą, co należy zrobić, by pomóc nie tylko człowiekowi, który zmierza do śmierci, ale również sobie. Trzecia grupa to profesjonaliści: lekarze, edukatorzy zdrowia, psychologowie, pedagodzy i pracownicy socjalni, którzy w sytuacji epidemii uzależnienia od alkoholu powinni mieć konkretną wiedzę i umiejętność skutecznego reagowania. Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie Prace Monograficzne 743 ISSN ISBN

,,BĄDŹ CZUJNY, NIE ULEGAJ NAŁOGOM

,,BĄDŹ CZUJNY, NIE ULEGAJ NAŁOGOM ,,BĄDŹ CZUJNY, NIE ULEGAJ NAŁOGOM UZALEŻNIENIE UZALEŻNIENIE TO NABYTA SILNA POTRZEBA WYKONYWANIA JAKIEJŚ CZYNNOŚCI LUB ZAŻYWANIA JAKIEJŚ SUBSTANCJI. WSPÓŁCZESNA PSYCHOLOGIA TRAKTUJE POJĘCIE UZALEŻNIENIA

Bardziej szczegółowo

WPŁYW ALKOHOLU NA ORGANIZM CZŁOWIEKA

WPŁYW ALKOHOLU NA ORGANIZM CZŁOWIEKA RODZAJE ALKOHOLU alkohol metylowy (znany także pod nazwami spirytus drzewny i karbinol najprostszy, trujący dla człowieka związek organiczny z grupy alkoholi) ; alkohol etylowy (napój alkoholowy); gliceryna

Bardziej szczegółowo

Używki- to produkty spożywcze nie mające właściwości odżywczych, zawierające substancje, które działają pobudzająco na układ nerwowy.

Używki- to produkty spożywcze nie mające właściwości odżywczych, zawierające substancje, które działają pobudzająco na układ nerwowy. Używki- to produkty spożywcze nie mające właściwości odżywczych, zawierające substancje, które działają pobudzająco na układ nerwowy. Uzależnienie nałóg - to silne pragnienie zażywania konkretnych środków,

Bardziej szczegółowo

w sprawie Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2018

w sprawie Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2018 Uchwała Nr XLII.230.2017 Rady Gminy w Białośliwiu z dnia 29 listopada 2017 w sprawie Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2018 Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r.

Bardziej szczegółowo

Sobą być dobrze żyć młodzież bez uzależnień

Sobą być dobrze żyć młodzież bez uzależnień Sobą być dobrze żyć młodzież bez uzależnień UZALEŻNIENIA-DZIĘKUJĘ, NIE! Co to jest uzależnienie? Uzależnienie to nabyta silna potrzeba wykonywania jakiejś czynności lub zażywania jakiejś substancji. W

Bardziej szczegółowo

Andrzej Święcki. Rok: Wydawnictwo: Miejsce wydania:

Andrzej Święcki. Rok: Wydawnictwo: Miejsce wydania: Andrzej Święcki Rok: Wydawnictwo: Miejsce wydania: Obecnie istnieją dwie najczęściej przyjmowane zasady definiowania i klasyfikowania zaburzeń związanych z używaniem alkoholu, sformułowane w Międzynarodowej

Bardziej szczegółowo

ALKOHOLIZM. jako kwestia społeczna. Anna Siry

ALKOHOLIZM. jako kwestia społeczna. Anna Siry ALKOHOLIZM jako kwestia społeczna Anna Siry Czym jest alkoholizm? Zespół uzależnienia od alkoholu Choroba demokratyczna Chroniczna, postępująca i potencjalnie śmiertelna choroba Podstawowe pojęcia związane

Bardziej szczegółowo

Szkodliwy wpływ alkoholu na umysł młodego człowieka

Szkodliwy wpływ alkoholu na umysł młodego człowieka Szkodliwy wpływ alkoholu na umysł młodego człowieka Wiek pierwszego zetknięcia się z alkoholem z roku na rok obniża się. Nieodwracalne zmiany w funkcjonowaniu, uszkodzenie procesów rozwojowych, problemy

Bardziej szczegółowo

Profilaktyka uzależnień?

Profilaktyka uzależnień? Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Krzysztof Ostaszewski Profilaktyka uzależnień? Co to jest profilaktyka? Profilaktyka to zapobieganie problemom zanim one wystąpią Dlatego, profilaktyka ma

Bardziej szczegółowo

PATOLOGIE SPOŁECZNE ALKOHOLIZM, NIKOTYNIZM, NARKOMANIA. OPRACOWANIE: Karolina Gajdosz Agnieszka Wańczyk

PATOLOGIE SPOŁECZNE ALKOHOLIZM, NIKOTYNIZM, NARKOMANIA. OPRACOWANIE: Karolina Gajdosz Agnieszka Wańczyk PATOLOGIE SPOŁECZNE ALKOHOLIZM, NIKOTYNIZM, NARKOMANIA OPRACOWANIE: Karolina Gajdosz Agnieszka Wańczyk ALKOHOLIZM Alkoholizm - nazywany jest również zespołem uzależnienia od alkoholu, chorobą alkoholową

Bardziej szczegółowo

Oferta obejmuje zajęcia warsztatowe pn: Narkotykowe dylematy i przeznaczona jest dla III klas gimnazjum i młodzieży szkół ponadgimanzjalnych.

Oferta obejmuje zajęcia warsztatowe pn: Narkotykowe dylematy i przeznaczona jest dla III klas gimnazjum i młodzieży szkół ponadgimanzjalnych. O F E R T A zajęć warsztatowych z zakresu profilaktyki narkomanii dla młodzieży Oferta obejmuje zajęcia warsztatowe pn: Narkotykowe dylematy i przeznaczona jest dla III klas gimnazjum i młodzieży szkół

Bardziej szczegółowo

Dopalaczom powiedz nie

Dopalaczom powiedz nie Dopalaczom powiedz nie 1. Co to są dopalacze? 2. Podział dopalaczy. 3. Objawy i skutki zażywania dopalaczy. 4. Powody brania narkotyków przez ludzi 5. Przykłady dopalaczy. 6. Wygląd ciała po zażyciu dopalaczy.

Bardziej szczegółowo

WIZYTA W MONARZE W R A M A C H P R O J E K T U,, D O B R Y S T A R T

WIZYTA W MONARZE W R A M A C H P R O J E K T U,, D O B R Y S T A R T WIZYTA W MONARZE W R A M A C H P R O J E K T U,, D O B R Y S T A R T CO TO JEST MONAR? Stowarzyszenie MONAR działa na terenie całej Polski. W 2013 r. prowadziło 35 poradni profilaktyki i terapii uzależnień,

Bardziej szczegółowo

Ostre zatrucie spowodowane użyciem alkoholu. świadczeniu gwarantowanemu (ICD 10) nasennych (F13.3); (F10.4); lekarz specjalista w dziedzinie chorób

Ostre zatrucie spowodowane użyciem alkoholu. świadczeniu gwarantowanemu (ICD 10) nasennych (F13.3); (F10.4); lekarz specjalista w dziedzinie chorób Dziennik Ustaw 22 Poz. 1386 Załącznik nr 2 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki

Bardziej szczegółowo

W ramach pierwszego projektu zapraszamy na konferencję, poświęconą chorobie alkoholowej. Udział w konferencji jest bezpłatny!

W ramach pierwszego projektu zapraszamy na konferencję, poświęconą chorobie alkoholowej. Udział w konferencji jest bezpłatny! I.Miło nam poinformować mieszkańców dzielnicy, że nasze Stowarzyszenie otrzymało dofinansowanie do realizacji dwóch projektów: 100 Lat Aktywności i Wrota Domu Sąsiedzkiego w Osowej. Obydwa projekty są

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia..(poz. ) WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Załącznik nr 1 Lp. Nazwa

Bardziej szczegółowo

TRUDNOŚCI WYNIKAJĄCE ZE STANU ZDROWIA i KONDYCJI UCZNIA. analiza psychologiczna

TRUDNOŚCI WYNIKAJĄCE ZE STANU ZDROWIA i KONDYCJI UCZNIA. analiza psychologiczna TRUDNOŚCI WYNIKAJĄCE ZE STANU ZDROWIA i KONDYCJI UCZNIA analiza psychologiczna Beata Dobińska psycholog Zachodniopomorska Szkoła Biznesu CHOROBA PRZEWLEKŁA A FUNKCJONOWANIE DZIECKA 1569,7 tys. dzieci i

Bardziej szczegółowo

Szkoła Podstawowa nr 1 im. Bronisława Malinowskiego w Woli. Konkurs BEZPIECZNA SZKOŁA BEZPIECZNY UCZEŃ ZADANIE NR 5 GRUDZIEŃ 2012

Szkoła Podstawowa nr 1 im. Bronisława Malinowskiego w Woli. Konkurs BEZPIECZNA SZKOŁA BEZPIECZNY UCZEŃ ZADANIE NR 5 GRUDZIEŃ 2012 szkola_sp1@poczta.onet.pl Szkoła Podstawowa nr 1 im. Bronisława Malinowskiego w Woli Konkurs BEZPIECZNA SZKOŁA BEZPIECZNY UCZEŃ ZADANIE NR 5 GRUDZIEŃ 2012 Przeprowadzenie we wszystkich klasach konwersatoriów

Bardziej szczegółowo

Uzależnienia. Nabyta silna potrzeba zażywania jakiejś substancji.

Uzależnienia. Nabyta silna potrzeba zażywania jakiejś substancji. Uzależnienia Nabyta silna potrzeba zażywania jakiejś substancji. Termin uzależnienie jest stosowany głównie dla osób, które nadużywają narkotyków, alkoholu i papierosów. Używki Wszystkie używki stanowią

Bardziej szczegółowo

Dla używających substancji psychoaktywnych: Kody Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych odpowiadające

Dla używających substancji psychoaktywnych: Kody Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych odpowiadające Dziennik Ustaw 46 Poz. 1386 Załącznik nr 5 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH DZIENNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH DZIENNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH DZIENNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ Załącznik nr 5 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH DZIENNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji świadczenia

Bardziej szczegółowo

Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach stacjonarnych leczenia uzależnień oraz warunki realizacji tych świadczeń

Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach stacjonarnych leczenia uzależnień oraz warunki realizacji tych świadczeń Załącznik nr 2 Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach stacjonarnych leczenia uzależnień oraz warunki realizacji tych świadczeń L.p. Nazwa świadczenia gwarantowanego i, Warunki realizacji

Bardziej szczegółowo

Depresja a uzależnienia. Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień

Depresja a uzależnienia. Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień Depresja a uzależnienia Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień Alkoholizm w chorobach afektywnych Badania NIMH* (1990) (uzależnienie + nadużywanie) Badania II Kliniki

Bardziej szczegółowo

Akademia Pozytywnej Profilaktyki. Szkolenia dla Komisji ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych 2015/2016

Akademia Pozytywnej Profilaktyki. Szkolenia dla Komisji ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych 2015/2016 Szkolenia dla Komisji ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych 2015/2016 Komisja ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych - zadania i zakres działań 1. Alkohol etylowy jako: substancja psychoaktywna substancja

Bardziej szczegółowo

PROGRAM SZKOLENIA: PSYCHOSPOŁECZNE UWARUNKOWANIA ROZWOJU DZIECI I MŁODZIEZY PSYCHOLOGIA ROZWOJOWA, KSZTAŁTOWANIE SIĘ OSOBOWOŚCI

PROGRAM SZKOLENIA: PSYCHOSPOŁECZNE UWARUNKOWANIA ROZWOJU DZIECI I MŁODZIEZY PSYCHOLOGIA ROZWOJOWA, KSZTAŁTOWANIE SIĘ OSOBOWOŚCI PROGRAM SZKOLENIA: PSYCHOSPOŁECZNE UWARUNKOWANIA ROZWOJU DZIECI I MŁODZIEZY Tematy szkolenia PSYCHOLOGIA ROZWOJOWA, KSZTAŁTOWANIE SIĘ OSOBOWOŚCI Wykład 2 godz. - Podejście do rozwoju psychicznego w kontekście

Bardziej szczegółowo

MITY I PRAWDA NA TEMAT ALKOHOLU

MITY I PRAWDA NA TEMAT ALKOHOLU MITY I PRAWDA NA TEMAT ALKOHOLU Mit: Piwo co prawda zawiera alkohol, ale w tak małych ilościach, że nie ryzykje się pijąc je, bo jest mniej szkodliwe. Fakt: Szkody mogą pojawić się u osób, które piją tylko

Bardziej szczegółowo

Spis Treści 7. Leczenie uzależnień 8.Podsumowanie

Spis Treści 7. Leczenie uzależnień 8.Podsumowanie STOP UZALEŻNIENIOM Spis Treści 1. Uzależnienie 2.Alkoholizm 3. Nikotynizm 4.Uzależnienie od Komputera i Internetu 5.Narkomania 6.Uzależnienie od Dopalaczy 7.Leczenie uzależnień 8.Podsumowanie Uzależnienie

Bardziej szczegółowo

Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h. Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny 58 h

Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h. Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny 58 h S t r o n a 1 Studiium Psychoterapiiii Uzalleżniień Harmonogram szkolleniia edycjja 2013/2014 II SEMESTR Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PROFILAKTYCZNY GIMNAZJUM IM. STEFANA ŻECHOWSKIEGO W KSIĄŻU WIELKIM W LATACH 2014/ /19

PROGRAM PROFILAKTYCZNY GIMNAZJUM IM. STEFANA ŻECHOWSKIEGO W KSIĄŻU WIELKIM W LATACH 2014/ /19 PROGRAM PROFILAKTYCZNY GIMNAZJUM IM. STEFANA ŻECHOWSKIEGO W KSIĄŻU WIELKIM W LATACH 2014/15 2018/19 1 Proponowany Program Profilaktyczny wynika z Programu Wychowawczego szkoły, którego głównym celem jest

Bardziej szczegółowo

ŚWIATOWY DZIEŃ ZDROWIA

ŚWIATOWY DZIEŃ ZDROWIA Depresja Inż. Agnieszka Świątkowska Założenia kampanii Światowy Dzień Zdrowia obchodzony co roku 7 kwietnia, w rocznicę powstania Światowej Organizacji Zdrowia daje nam unikalną możliwość mobilizacji działań

Bardziej szczegółowo

w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii dla Gminy Dąbrowa na 2011 rok

w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii dla Gminy Dąbrowa na 2011 rok Uchwała Nr VI/32/11 Rady Gminy Dąbrowa z dnia 17 marca 2011 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii dla Gminy Dąbrowa na 2011 rok Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy

Bardziej szczegółowo

Raport z przeprowadzonego badania dotyczącego zażywania narkotyków w Gminie Nekla

Raport z przeprowadzonego badania dotyczącego zażywania narkotyków w Gminie Nekla Raport z przeprowadzonego badania dotyczącego zażywania narkotyków w Gminie Nekla Badanie przeprowadzono od września 205 r. na terenie Miasta i Gminy Nekla wśród dwóch grup: ) osób dorosłych w wieku od

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI. Świadczenia szpitalne

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI. Świadczenia szpitalne Załącznik nr 2 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Lp. Profil lub rodzaj komórki organizacyjnej Warunki realizacji świadczenia

Bardziej szczegółowo

Opracowała: a: mgr Agata Grochowiecka

Opracowała: a: mgr Agata Grochowiecka Dorosłym być Opracowała: a: mgr Agata Grochowiecka Prawda czy fałsz? Sprawdź swoją wiedzę: 1. Ktoś,, kto ma silną wolę nigdy się nie uzaleŝni? 2. UzaleŜnienie to choroba, którą się leczy w specjalnych

Bardziej szczegółowo

Oferta szkoleń. Komisje ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. lat na rynku. 100% pytanych Klientów poleca nasze usługi

Oferta szkoleń. Komisje ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. lat na rynku. 100% pytanych Klientów poleca nasze usługi 9+ lat na rynku 100% pytanych Klientów poleca nasze usługi 6000+ godzin przeprowadzonych szkoleń oraz warsztatów Oferta szkoleń Komisje ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych 150+ Instytucji skorzystało

Bardziej szczegółowo

Uzależnienie od telefonu komórkowego

Uzależnienie od telefonu komórkowego Uzależnienie od telefonu komórkowego Telefon komórkowy stał się już nieodłącznym atrybutem współczesnego człowieka. Posiadanie go daje poczucie wolności, niezależności i bezpieczeństwa, a dysponowanie

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Załącznik nr 2 Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji świadczenia

Bardziej szczegółowo

Promocja zdrowia i edukacja prozdrowotna

Promocja zdrowia i edukacja prozdrowotna Promocja zdrowia i edukacja prozdrowotna Kształcenie w zakresie podstaw promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej Zdrowie, promocja zdrowia, edukacja zdrowotna, zapobieganie chorobom. Historia promocji zdrowia.

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH DZIENNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH DZIENNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Projekt z dnia 28.11.2014 r. Załącznik nr 5 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH DZIENNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Lp. Profil lub rodzaj komórki organizacyjnej

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PROFILAKTYKI SZKOLNEJ

PROGRAM PROFILAKTYKI SZKOLNEJ PROGRAM PROFILAKTYKI SZKOLNEJ OBSZAR : PROFILAKTYKA PROZDROWOTNA Lp. Zadania Forma realizacji Realizator Koordynator Termin I REALIZOWANIE USTAWY 0 WYCHOWANIU W TRZEŹWOŚCI I PRZECIWDZIAŁANIU ALKOHOLIZMOWI:

Bardziej szczegółowo

Czy to smutek, czy już depresja?

Czy to smutek, czy już depresja? Niebezpieczna siostra smutku jak rozpoznać i poradzić sobie z depresją? Warsztaty dla uczniów Czy to smutek, czy już depresja? Podstawowe różnice Smutek To emocja, której doświadczanie jest naturalne dla

Bardziej szczegółowo

ALKOHOLIZM NA CZYM POLEGA ALKOHOLIZM?

ALKOHOLIZM NA CZYM POLEGA ALKOHOLIZM? ALKOHOLIZM NA CZYM POLEGA ALKOHOLIZM? Termin "alkoholizm" odnosi się do choroby zwanej także zespołem uzależnienia od alkoholu. Jest to najcięższe stadium grupy problemów alkoholowych, do której należą

Bardziej szczegółowo

Obrzydliwe lecz prawdziwe... sami możecie wyrobić sobie zdanie.

Obrzydliwe lecz prawdziwe... sami możecie wyrobić sobie zdanie. Obrzydliwe lecz prawdziwe... sami możecie wyrobić sobie zdanie. Nikotyna związek chemiczny, który prowadzi do uzależnienia od papierosów w wysokich dawkach stanowi truciznę. Tytoń wypalany w dowolnej formie

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XII/78/2008. RADY GMINY CZERNIKOWO z dnia 03 marca 2008 roku

UCHWAŁA NR XII/78/2008. RADY GMINY CZERNIKOWO z dnia 03 marca 2008 roku UCHWAŁA NR XII/78/2008 RADY GMINY CZERNIKOWO z dnia 03 marca 2008 roku w sprawie gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w gminie Czernikowo Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PROFILAKTYKI

PROGRAM PROFILAKTYKI PROGRAM PROFILAKTYKI ZESPOŁU SZKOLNO-PRZEDSZKOLNEGO Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI NR 1 W RYBNIKU na rok szkolny 2015-2018 Podstawą prawną do wprowadzenia działań profilaktycznych w ramach szkolnego programu

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA Funkcjonowanie podmiotów leczniczych sprawujących opiekę nad uzależnionymi od alkoholu. Dz.U.2018.2410 z dnia 2018.12.27 Status: Akt obowiązujący Wersja od: 27 grudnia 2018 r. Wejście w życie: 31 grudnia

Bardziej szczegółowo

Wybrane zaburzenia lękowe. Tomasz Tafliński

Wybrane zaburzenia lękowe. Tomasz Tafliński Wybrane zaburzenia lękowe Tomasz Tafliński Cel prezentacji Przedstawienie najważniejszych objawów oraz rekomendacji klinicznych dotyczących rozpoznawania i leczenia: Uogólnionego zaburzenia lękowego (GAD)

Bardziej szczegółowo

Dopalacze. Nowe narkotyki. Czy znasz prawdę o dopalaczach?

Dopalacze. Nowe narkotyki. Czy znasz prawdę o dopalaczach? Dopalacze Nowe narkotyki. Czy znasz prawdę o dopalaczach? Dopalacze nowe narkotyki Dopalacze to nic innego jak nowe narkotyki, których użycie stanowi bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia. W 2014

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XXIII/146/2012 Rady Miejskiej w Ostrorogu z dnia 18 grudnia 2012 roku

Uchwała Nr XXIII/146/2012 Rady Miejskiej w Ostrorogu z dnia 18 grudnia 2012 roku Uchwała Nr XXIII/146/2012 Rady Miejskiej w Ostrorogu z dnia 18 grudnia 2012 roku w sprawie : przyjęcia gminnego programu Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2013. Na podstawie art. 2 ust. 1 i 2 oraz art.

Bardziej szczegółowo

Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h. Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny 58 h

Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h. Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny 58 h S t r o n a 1 Studiium Psychoterapiiii Uzalleżniień Harmonogram szkolleniia edycjja 2010/2011 II SEMESTR Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny

Bardziej szczegółowo

W zdrowym ciele zdrowy duch

W zdrowym ciele zdrowy duch W zdrowym ciele zdrowy duch "Ruch może zastąpić niemal każdy lek, ale żaden lek nie zastąpi ruchu Wojciech Oczko-nadworny lekarz Stefana Batorego Można wyróżnić aktywność fizyczną podejmowaną: w czasie

Bardziej szczegółowo

AD/HD ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej z Zaburzeniami Koncentracji Uwagi

AD/HD ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej z Zaburzeniami Koncentracji Uwagi AD/HD ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej z Zaburzeniami Koncentracji Uwagi GENETYCZNIE UWARUNKOWANA, NEUROLOGICZNA DYSFUNKCJA, CHARAKTERYZUJĄCA SIĘ NIEADEKWATNYMI

Bardziej szczegółowo

PROGRAM STUDIÓW PODYPLOMOWYCH Z PSYCHOLOGII KLINICZNEJ 1

PROGRAM STUDIÓW PODYPLOMOWYCH Z PSYCHOLOGII KLINICZNEJ 1 Załącznik nr 1 do Uchwały nr 164 A/09 Senatu WUM z dnia 30 listopada 2009 r. PROGRAM STUDIÓW PODYPLOMOWYCH Z PSYCHOLOGII KLINICZNEJ 1 I. ZAŁOŻENIA ORGANIZACYJNO-PROGRAMOWE ZAKRES WIEDZY TEORETYCZNEJ 1.

Bardziej szczegółowo

Załącznik do Uchwały Nr /2017 Rady Gminy Łęczyca z dnia r. GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2018 ROK

Załącznik do Uchwały Nr /2017 Rady Gminy Łęczyca z dnia r. GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2018 ROK Załącznik do Uchwały Nr /2017 Rady Gminy Łęczyca z dnia. 2017 r. GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2018 ROK I. WPROWADZENIE Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), uzależnienie to psychiczny

Bardziej szczegółowo

BLIZEJ SIEBIE DALEJ OD NARKOTYKÓW, DOPALACZY

BLIZEJ SIEBIE DALEJ OD NARKOTYKÓW, DOPALACZY BLIZEJ SIEBIE DALEJ OD NARKOTYKÓW, DOPALACZY Narkotyki i prawo Posiadanie narkotyków jest czynem karalnym, ale łamanie prawa przez dziecko biorące narkotyki związane bywa także ze zdobywaniem pieniędzy.

Bardziej szczegółowo

Dzieci też przeżywają żałobę. Jak wspierać rodzinę po stracie? Milena Pacuda Anna Sokołowska

Dzieci też przeżywają żałobę. Jak wspierać rodzinę po stracie? Milena Pacuda Anna Sokołowska Dzieci też przeżywają żałobę. Jak wspierać rodzinę po stracie? Milena Pacuda Anna Sokołowska Podstawy teoretyczne Jak kształtuje się pojęcie śmierci u dzieci? Dzieci w wieku do 4 lat: do 2 roku życia poczucie

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2017

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2017 Załącznik do Uchwały Nr. Rady Gminy Zabrodzie z dnia..2016 r. GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2017 I. WSTĘP Narkomania jest jednym z najpoważniejszych problemów społecznych ostatnich

Bardziej szczegółowo

Książkę dedykuję mojemu Ojcu i Przyjacielowi psychologowi Jerzemu Imielskiemu

Książkę dedykuję mojemu Ojcu i Przyjacielowi psychologowi Jerzemu Imielskiemu Książkę dedykuję mojemu Ojcu i Przyjacielowi psychologowi Jerzemu Imielskiemu Redakcja i korekta: Magdalena Ziarkiewicz Projekt okładki: Katarzyna Juras Copyright 2010 Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa

Bardziej szczegółowo

Zadanie finansowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata

Zadanie finansowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata Podnoszenie kompetencji kadr medycznych uczestniczących w realizacji profilaktycznej opieki psychiatrycznej, w tym wczesnego wykrywania objawów zaburzeń psychicznych KONSPEKT ZAJĘĆ szczegółowy przebieg

Bardziej szczegółowo

Uczniowie o specjalnych potrzebach edukacyjnych

Uczniowie o specjalnych potrzebach edukacyjnych Uczniowie o specjalnych potrzebach edukacyjnych Zachowania autodestrukcyjne Autoagresja działania mające na celu spowodowanie u siebie psychicznej albo fizycznej szkody Autoagresja bywa elementem takich

Bardziej szczegółowo

Narzędzie pracy socjalnej nr 16 Wywiad z osobą współuzależnioną 1 Przeznaczenie narzędzia:

Narzędzie pracy socjalnej nr 16 Wywiad z osobą współuzależnioną 1 Przeznaczenie narzędzia: Narzędzie pracy socjalnej nr 16 Wywiad z osobą współuzależnioną 1 Przeznaczenie narzędzia: Etap I (1b) Ocena / Diagnoza (Pogłębienie wiedzy o sytuacji związanej z problemem osoby/ rodziny) Zastosowanie

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W GMINIE BODZECHÓW NA ROK 2013

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W GMINIE BODZECHÓW NA ROK 2013 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXI/86/2012 Rady Gminy Bodzechów z dnia 13 grudnia 2012 roku GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W GMINIE BODZECHÓW NA ROK 2013 1. Wstęp Gminny Program Przeciwdziałania

Bardziej szczegółowo

Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna ul. Dr. Józefa Rostka 16 41-902 Bytom tel; 032 2819405, 032 2819406

Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna ul. Dr. Józefa Rostka 16 41-902 Bytom tel; 032 2819405, 032 2819406 Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna ul. Dr. Józefa Rostka 16 41-902 Bytom tel; 032 2819405, 032 2819406 mgr Zuzanna Krząkała- psycholog Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bytomiu Uzależnienie od gier

Bardziej szczegółowo

Zobacz wywiad z Pacjentem Ośrodka

Zobacz wywiad z Pacjentem Ośrodka Leczenie alkoholizmu to leczenie ciała, umysłu i duszy. Oznacza to, że alkoholizm nie wynika z żadnej innej choroby czy zaburzenia, ale sam w sobie jest chorobą, z której wypływają dalsze konsekwencje,

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2013

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2013 Załącznik do uchwały Nr III/7/11 Rady Gminy Ulan-Majorat z dnia 23 lutego 2011 r. GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2013 1 I. WSTĘP Rodzina jest podstawowym i najważniejszym

Bardziej szczegółowo

PROFILAKTYKA UZALEŻNIEŃ RODZIC - DZIECKO DZIECKO - RODZIC

PROFILAKTYKA UZALEŻNIEŃ RODZIC - DZIECKO DZIECKO - RODZIC PROFILAKTYKA UZALEŻNIEŃ RODZIC - DZIECKO DZIECKO - RODZIC DROGI RODZICU! Buduj solidny fundament jakim jest dla dziecka Rodzina. Tylko bliski kontakt z dzieckiem może uchronić je od problemu uzależnienia.

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PROFILAKTYKI W BURSIE NR 6 W WARSZAWIE na rok szkolny 2016/ /2018

PROGRAM PROFILAKTYKI W BURSIE NR 6 W WARSZAWIE na rok szkolny 2016/ /2018 PROGRAM PROFILAKTYKI W BURSIE NR 6 W WARSZAWIE na rok szkolny 2016/2017 2017/2018 Podstawa prawna 1. Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (tj. Dz.U. z 2014 r. poz. 191 ze zm.); 2. Ustawa

Bardziej szczegółowo

Jak sobie radzić ze stresem

Jak sobie radzić ze stresem Jak sobie radzić ze stresem Nie wiesz jak poradzić sobie ze stresem? Przeczytaj nasz poradnik! str. 1 Czym jest stres? Zjawisko stresu wynika z braku równowagi między oczekiwaniami kierowanymi pod adresem

Bardziej szczegółowo

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI GMINNEGO PROGRAMU PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY BARUCHOWO ZA ROK Opracował: Joanna Gawłowska

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI GMINNEGO PROGRAMU PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY BARUCHOWO ZA ROK Opracował: Joanna Gawłowska SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI GMINNEGO PROGRAMU PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY BARUCHOWO ZA ROK 2011 Opracował: Joanna Gawłowska Pełnomocnik ds. profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych Baruchowo,

Bardziej szczegółowo

Janusz Sierosławski. Instytut Psychiatrii i Neurologii. ODZIEŻ W 2011 r.

Janusz Sierosławski. Instytut Psychiatrii i Neurologii. ODZIEŻ W 2011 r. Janusz Sierosławski Instytut Psychiatrii i Neurologii UŻYWANIE SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH PRZEZ MŁODZIEM ODZIEŻ W 11 r. EUROPEJSKI PROGRAM BADAŃ ANKIETOWYCH W SZKOŁACH NA TEMAT UŻYWANIA ALKOHOLU I NARKOTYKÓW

Bardziej szczegółowo

Choroby somatyczne, izolacja społeczna, utrata partnera czy nadużywanie leków to główne przyczyny częstego występowania depresji u osób starszych

Choroby somatyczne, izolacja społeczna, utrata partnera czy nadużywanie leków to główne przyczyny częstego występowania depresji u osób starszych Choroby somatyczne, izolacja społeczna, utrata partnera czy nadużywanie leków to główne przyczyny częstego występowania depresji u osób starszych 23 lutego, przypada obchodzony po raz szósty, ogólnopolski

Bardziej szczegółowo

PSYCHOLOGIA UZALEŻNIEŃ

PSYCHOLOGIA UZALEŻNIEŃ PSYCHOLOGIA UZALEŻNIEŃ Poznań, 30.11.2017 www.tomaszbratkowski.pl KIM JEST ALKOHOLIK? GRZECH CZY CHOROBA? UZALEŻNIENIE TO CHOROBA: PRZEWLEKŁA POSTĘPUJĄCA ŚMIERTELNA DEMOKRATYCZNA ZESPOŁY UZALEŻNIENIA OD

Bardziej szczegółowo

Problem uzależnień w kontekście domów pomocy społecznej

Problem uzależnień w kontekście domów pomocy społecznej Problem uzależnień w kontekście domów pomocy społecznej Jadwiga Fudała PARPA www.parpa.pl 1 Problemy wynikające ze spożywania alkoholu przez mieszkańców DPS zdrowotne (w tym zdrowotne konsekwencje spożywania

Bardziej szczegółowo

Narkotyki a młodzież Suchej Beskidzkiej. Barbara Brańka Natalia Chrząścik Natalia Dulska Norbert Rzeźniczak Opiekun projektu Dariusz Ryczko

Narkotyki a młodzież Suchej Beskidzkiej. Barbara Brańka Natalia Chrząścik Natalia Dulska Norbert Rzeźniczak Opiekun projektu Dariusz Ryczko Narkotyki a młodzież Suchej Beskidzkiej Barbara Brańka Natalia Chrząścik Natalia Dulska Norbert Rzeźniczak Opiekun projektu Dariusz Ryczko Narkotyki, co to takiego? Narkotyki to substancje psychoaktywne.

Bardziej szczegółowo

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 14/2012 Kod PNS modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Nazwa modułu I nforma cje ogólne Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne

Bardziej szczegółowo

PROMOCJA ZDROWIA TO PROCES

PROMOCJA ZDROWIA TO PROCES STAROSTWO POWIATOWE W ŚWIDNICY WYDZIAŁ ZDROWIA 2007 r. Opracowała Barbara Świętek PROMOCJA ZDROWIA TO PROCES UMOŻLIWIAJĄCY JEDNOSTKOM, GRUPOM, SPOŁECZNOŚCIĄ ZWIĘKSZENIE KONTROLI NAD WŁASNYM ZROWIEM I JEGO

Bardziej szczegółowo

Priorytety promocji zdrowia psychicznego dla Powiatu Kieleckiego na lata 2012 2015

Priorytety promocji zdrowia psychicznego dla Powiatu Kieleckiego na lata 2012 2015 Załącznik nr 1 do Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego Powiatu Kieleckiego na lata 2012-2015 Priorytety promocji zdrowia psychicznego dla Powiatu Kieleckiego na lata 2012 2015 Na podstawie Rozporządzenia

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XV/86/2016 RADY GMINY ŁONIÓW. z dnia 21 stycznia 2016 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałaniu Narkomanii na 2016 r.

UCHWAŁA NR XV/86/2016 RADY GMINY ŁONIÓW. z dnia 21 stycznia 2016 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałaniu Narkomanii na 2016 r. UCHWAŁA NR XV/86/2016 RADY GMINY ŁONIÓW z dnia 21 stycznia 2016 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałaniu Narkomanii na 2016 r. Na podstawie art.18 ust.2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca

Bardziej szczegółowo

Dostrzegalne zmiany u pacjenta na tym etapie terapii winny manifestować się tym, że pacjent :

Dostrzegalne zmiany u pacjenta na tym etapie terapii winny manifestować się tym, że pacjent : CARE BROK sp. z o.o Szkoła Specjalistów Psychoterapii Uzależnień i Instruktorów Terapii Uzależnień O7-306 Brok ul. Warszawska 25 tel.: 793 607 437 lub 603 801 442 mail.: care@brok.edu.pl www.brok.edu.pl

Bardziej szczegółowo

Jak pomóc uczniowi z trudnościami w nauce? (przyczyny trudności, skutki, formy pomocy uczniowi)

Jak pomóc uczniowi z trudnościami w nauce? (przyczyny trudności, skutki, formy pomocy uczniowi) Jak pomóc uczniowi z trudnościami w nauce? (przyczyny trudności, skutki, formy pomocy uczniowi) W każdej klasie są uczniowie, dla których nauka to problem, którym uczenie się sprawia poważne trudności.

Bardziej szczegółowo

Kompleksowa diagnostyka całościowych zaburzeń rozwoju

Kompleksowa diagnostyka całościowych zaburzeń rozwoju Kompleksowa diagnostyka całościowych zaburzeń rozwoju Może to autyzm? Kiedy rozwój dziecka budzi niepokój rodziców zwłaszcza w zakresie mowy i komunikacji, rozwoju ruchowego oraz/lub w sferze emocjonalno

Bardziej szczegółowo

Debata. Od samokontroli do uzależnienia

Debata. Od samokontroli do uzależnienia Debata Od samokontroli do uzależnienia Kontrola swojego zachowania Zachowania ryzykowne Szkodliwe używanie Uzależnienie Samokontrola Standardy zachowania Monitorowanie własnego zachowania Umiejętność

Bardziej szczegółowo

I nforma cje ogólne. - zaliczenie

I nforma cje ogólne. - zaliczenie Załącznik Nr do Uchwały Nr S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne Nazwa modułu Psychopatologia r.a. 2018-2019 cykl 2016-2021 Rodzaj modułu/przedmiotu Obowiązkowy Wydział PUM Kierunek studiów

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE I NARKOTYKI zagrożenia Sądecki Ośrodek O Interwencji Kryzysowej w Nowym Sączu S Tematyka wykładu: 1. Narkotyki, dopalacze charakterystyka 2. Przyczyny sięgania po środki psychoaktywne 3. Mechanizm

Bardziej szczegółowo

Anoreksja i bulimia psychiczna epidemią XXI wieku.

Anoreksja i bulimia psychiczna epidemią XXI wieku. Anoreksja i bulimia psychiczna epidemią XXI wieku. mgr inż. Aleksandra Czarnewicz-Kamińska ola@ladydieta.pl Katedra Żywienia Człowieka Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji SGGW, Warszawa 14.05.2008

Bardziej szczegółowo

SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYCZNY DLA ZESPOŁU SZKÓŁ CENTRUM EDUKACJI W PŁOCKU NA ROK SZKOLNY 2011/2012

SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYCZNY DLA ZESPOŁU SZKÓŁ CENTRUM EDUKACJI W PŁOCKU NA ROK SZKOLNY 2011/2012 SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYCZNY DLA ZESPOŁU SZKÓŁ CENTRUM EDUKACJI W PŁOCKU NA ROK SZKOLNY 2011/2012 Działania wychowawcze, edukacyjne, informacyjne i zapobiegawcze zawarte w szkolnym Programie Profilaktycznym

Bardziej szczegółowo

Podział alkoholi ze względu na ich skład chemiczny i szkodliwość dla zdrowia

Podział alkoholi ze względu na ich skład chemiczny i szkodliwość dla zdrowia Podział alkoholi ze względu na ich skład chemiczny i szkodliwość dla zdrowia 2 Alkohol metylowy (metanol) Trucizna Alkohol etylowy uzyskiwany drogą syntezy chemicznej (etanol) Trucizna Alkohol etylowy

Bardziej szczegółowo

Uzależnienia diagnoza i konsekwencje. prof. dr hab. n. med. Agata Szulc, kierownik Kliniki Psychiatrycznej WNoZ

Uzależnienia diagnoza i konsekwencje. prof. dr hab. n. med. Agata Szulc, kierownik Kliniki Psychiatrycznej WNoZ Uzależnienia diagnoza i konsekwencje prof. dr hab. n. med. Agata Szulc, kierownik Kliniki Psychiatrycznej WNoZ Zadaj sobie kilka pytań, a w miejsce alkoholu możesz podstawić inne substancje psychoaktywne:

Bardziej szczegółowo

RADY DLA RODZICÓW PODANE PONIŻEJ RADY MAJĄ POMÓC PAŃSTWU W UCHRONIENIU WASZEGO DZIECKA PRZED ZAŻYWANIEM ŚRODKÓW UZALEŻNIAJĄCYCH

RADY DLA RODZICÓW PODANE PONIŻEJ RADY MAJĄ POMÓC PAŃSTWU W UCHRONIENIU WASZEGO DZIECKA PRZED ZAŻYWANIEM ŚRODKÓW UZALEŻNIAJĄCYCH RADY DLA RODZICÓW PODANE PONIŻEJ RADY MAJĄ POMÓC PAŃSTWU W UCHRONIENIU WASZEGO DZIECKA PRZED ZAŻYWANIEM ŚRODKÓW UZALEŻNIAJĄCYCH Rozmawiaj ze swoim dzieckiem o paleniu papierosów, piciu alkoholu i zażywaniu

Bardziej szczegółowo

Anna Linkowska Instytut Psychologii UKSW, Warszawa O FAS DLA RODZICÓW

Anna Linkowska Instytut Psychologii UKSW, Warszawa O FAS DLA RODZICÓW Anna Linkowska Instytut Psychologii UKSW, Warszawa O FAS DLA RODZICÓW Co to jest FAS? FAS czyli Alkoholowy Zespół Płodowy (Fetal Alkohole Syndrome) to zespół zaburzeń występujących u dziecka, będący wynikiem

Bardziej szczegółowo

Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia

Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia Spis treści Wstęp.... 15 Rozdział 1 Narodziny i rozwój psychologii zdrowia... 19 1.1. Źródła wyodrębnienia się psychologii zdrowia..... 20

Bardziej szczegółowo

Podstawowe zasady leczenia zaburzeń psychicznych

Podstawowe zasady leczenia zaburzeń psychicznych Podstawowe zasady leczenia zaburzeń psychicznych Instytucjonalizacja i wykluczenia. i zapomnienie Metody leczenia 1. Biologiczne - farmakologiczne - niefarmakologiczne - neurochirurgiczne 2. Psychologiczne

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr XIV/152/11 RADY MIEJSKIEJ W WIELUNIU. z dnia 15 grudnia 2011 r.

UCHWAŁA Nr XIV/152/11 RADY MIEJSKIEJ W WIELUNIU. z dnia 15 grudnia 2011 r. UCHWAŁA Nr XIV/152/11 RADY MIEJSKIEJ W WIELUNIU z dnia 15 grudnia 2011 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii w Gminnie Wieluń na rok 2012 Na podstawie art. 10 ust 3 ustawy

Bardziej szczegółowo

Depresja wyzwanie dla współczesnej medycyny

Depresja wyzwanie dla współczesnej medycyny Projekt jest współfinansowany ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014 2020 Depresja wyzwanie dla współczesnej medycyny

Bardziej szczegółowo

Program profilaktyki Gimnazjum Nr 2 w Ciechanowie do realizacji w latach 2012/2015

Program profilaktyki Gimnazjum Nr 2 w Ciechanowie do realizacji w latach 2012/2015 Program profilaktyki Gimnazjum Nr 2 w Ciechanowie do realizacji w latach 2012/2015 Działania profilaktyczne to te, które stwarzają człowiekowi okazję do aktywnego uczestnictwa w gromadzeniu doświadczeń

Bardziej szczegółowo

PRYWATNA SZKOŁA PODSTAWOWA MORSKA KRAINA W KOŁOBRZEGU. SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI na lata 2013 2019

PRYWATNA SZKOŁA PODSTAWOWA MORSKA KRAINA W KOŁOBRZEGU. SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI na lata 2013 2019 PRYWATNA SZKOŁA PODSTAWOWA MORSKA KRAINA W KOŁOBRZEGU SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI na lata 2013 2019 Profilaktykę należy rozumieć jako działania stwarzające człowiekowi okazję aktywnego gromadzenia różnych

Bardziej szczegółowo

Copyright 2011 by Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa

Copyright 2011 by Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa Recenzent: prof. dr hab. Lidia Cierpiałkowska Redakcja: Zofia Kozik Projekt okładki: Katarzyna Juras Zdjęcie na okładce pojoslaw / fotolia.com Copyright 2011 by Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa ISBN

Bardziej szczegółowo

DZIECKO Z ZABURZENIAMI ODŻYWIANIA

DZIECKO Z ZABURZENIAMI ODŻYWIANIA DZIECKO Z ZABURZENIAMI ODŻYWIANIA Odżywianie jest ważną sferą w życiu każdego człowieka. Różnorodne przeżywane przez nas stresy są częstym powodem utraty apetytu, podjadania lub nadmiernego apetytu. Różne

Bardziej szczegółowo

A n d r z e j M a j e w s k i

A n d r z e j M a j e w s k i P a p i e r o s y i a l k o h o l s ł u s z n i e n a z y w a n e s ą u ż y w k a m i, g d y ż z u ż y w a j ą c z ł o w i e k a A n d r z e j M a j e w s k i Uzależnienie - nabyta potrzeba wykonywania

Bardziej szczegółowo