Wyniki leczenia chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie

Transkrypt

1 PRACA ORYGINALNA Izabela Siemion-Szcześniak, Jan Kuś I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. J. Kuś Wyniki leczenia chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie Treatment outcome in patients with culture positive pulmonary tuberculosis Abstract Introduction: The aim of the study was: firstly, to evaluate the treatment outcome among culture-positive patients treated for active pulmonary tuberculosis in three separate districts Warsaw, Gdansk and Siedlce in years 1995 and 2000 and secondly, to assess if the introduction of the Directly Observed Therapy Shortcourse strategy improved the results of treatment in Gdansk district in 2000 comparing with the year 1995 when this strategy was not put into practice. Material and methods: The records of patients registered in the microbiological laboratories in Warsaw, Gdansk and Siedlce from years 1995 and 2000 were analysed and culture-positive patients were selected. Next we retrospectively reviewed medical records of all this patients who were notified in 1995 and 2000 and were treated in hospitals and dispensaries. Treatment outcome was evaluated using treatment indicators defined by the World Health Organization: cured, treatment completed, treatment defaulted, treatment failure and other results of treatment. Results: Seven hundred and eight patients with culture positive pulmonary tuberculosis were found (373 in 1995 and 335 in 2000). Treatment success rate (the sum of bacteriologic cure and completion of treatment) was 58.8% in 1995 and 54% in Respectively 15.5% and 17,9% of patients were classified as defaulters, 2.4% and 2.7% treatment failure. Death rate was 5.6% and 6.3%. The rate of other cases was 18.2% in 1995 and 22.1% in The introduction of DOTS strategy in Gdansk district significantly improved the results of treatment in 2000 compared with those obtained in The sum of bacteriologic cure and completion of treatment was 89.6% vs. 69.3%, p = , defaulted rate was 0% vs. 14.7%, p = and mortality rate was 0% vs. 9.3%, p = Conclusion: The aim set by the World Health Organization of a cure rate of at least 85% was not achieved in Poland neither in 1995 nor in Treatment success rate (the sum of bacteriologic cure and completion of treatment) was 58.8% in 1995 and 54% in Our results indicate that the introduction of DOTS strategy in Gdansk district significantly improved the results of treatment in 2000 compared with those obtained in 1995 when this strategy was not put into practice. The sum of bacteriologic cure and completion of treatment was 89.6% vs. 69.3%, p = Key words: culture-positive pulmonary tuberculosis, treatment outcome, adherence, DOTS strategy, cohort analysis Pneumonol. Alergol. Pol. 2009; 77: Streszczenie Wstęp: Celem pracy była ocena wyników leczenia wszystkich chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną dodatnimi posiewami plwociny z terenu 3 województw (warszawskiego, gdańskiego i siedleckiego) w roku 1995 i powtórnie na tym samym obszarze w 2000 roku. Badano ponadto, czy wprowadzenie strategii DOTS na terenie byłego województwa gdańskiego poprawiło wyniki leczenia w 2000 roku w porównaniu z rokiem 1995, kiedy strategii tej nie stosowano. Materiał i metody: Badanie rozpoczęto od analizy rejestrów mikrobiologicznych z lat 1995 i 2000 we wszystkich laboratoriach prątka na terenie 3 województw warszawskiego, gdańskiego i siedleckiego. Wybrano z rejestru tych chorych, u których prątki gruźlicy stwierdzono w posiewie plwociny. Następnie analizowano dokumentację leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego chorych, u których gruźlicę płuc rozpoznano i potwierdzono badaniem bakteriologicznym w latach 1995 i Wyniki stosowanego leczenia oceniano zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, zaliczając chorych do poszczególnych kategorii: wyleczony, leczenie ukończone, leczenie przerwane, niepowodzenie leczenia, zgon oraz inny wynik. Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Jan Kuś, I Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, ul. Płocka 26, Warszawa, j.kus@igichp.edu.pl Praca wpłynęła do Redakcji: r. Copyright 2009 Via Medica ISSN

2 Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 1, strony Wyniki: Do badania włączono 708 chorych: 373 z 1995 roku i 335 z 2000 roku. Zgodnie z kryteriami Światowej Organizacji Zdrowia odsetek chorych, którzy zakończyli leczenie z dobrym wynikiem (suma chorych wyleczonych i tych, którzy ukończyli leczenie) wynosił 58,8% w 1995 roku i 54% w 2000 roku. Samowolnie przerwało leczenie odpowiednio 15,5% i 17,9% chorych, niepowodzeniem zakończyło się leczenie 2,4% i 2,7% chorych, odsetek zgonów wynosił 5,6% i 6,3% chorych. Odsetek chorych, którzy zakończyli leczenie z wynikiem inny, wynosił 18,2% w roku 1995 i 22,1% w 2000 roku. Po wprowadzeniu strategii DOTS wyniki leczenia chorych w 2000 roku na obszarze województwa gdańskiego poprawiły się w sposób istotny w porównaniu z rokiem Z dobrym wynikiem leczenie ukończyło 89,6% chorych (w 1995 roku 69,3%, p = 0,0037), żaden chory nie przerwał leczenia (w 1995 roku przerwało leczenie 14,7% chorych, p = 0,0005), nie stwierdzono zgonów (w 1995 roku odsetek zgonów wynosił 9,3%, p = 0,0184). Wnioski: Odsetek chorych, którzy zakończyli leczenie z dobrym wynikiem (wyleczeni i leczenie ukończono) wynosił 58,8% w roku 1995 i 54% w 2000 roku i był niższy od zalecanego przez WHO, który powinien wynosić co najmniej 85%. Wynik badania wykazał, że rezultaty leczenia uzyskane na terenie byłego województwa gdańskiego w 2000 roku po wprowadzeniu strategii DOTS były istotnie lepsze niż w roku 1995, kiedy strategii tej nie stosowano. Z dobrym wynikiem leczenie ukończyło odpowiednio 89,6% i 69,3% chorych, p = 0,0037. Słowa kluczowe: gruźlica płuc potwierdzona dodatnimi posiewami plwociny, wyniki leczenia, współpraca chorego, strategia DOTS, ocena kohort Pneumonol. Alergol. Pol. 2009; 77: Wstęp Według ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) system zwalczania gruźlicy jest skuteczny, jeżeli zapewnia wykrywanie przynajmniej 70% chorych prątkujących i wyleczenie minimum 85% nowo wykrytych chorych z obecnością prątków w badaniu mikroskopowym plwociny [1]. Nowoczesne leczenie gruźlicy pozwala uzyskać dobre wyniki u ponad 95% chorych i zmniejszyć do 5% odsetek niepowodzeń [2]. W związku ze złą sytuacją epidemiologiczną gruźlicy w krajach najbiedniejszych oraz pogarszaniem się wskaźników w krajach rozwiniętych WHO w 1993 roku uznała gruźlicę za globalne zagrożenie [3]. Rok później w porozumieniu z innymi organizacjami międzynarodowymi zajmującymi się zwalczaniem gruźlicy wprowadziła nową strategię nadzorowania i leczenia chorych na gruźlicę DOTS (directly observed treatment, shortcourse), czyli bezpośrednio nadzorowane leczenie krótkoterminowe [4, 5]. Jest to kompleksowa strategia skierowana na wykrywanie, leczenie i wyleczenie chorych na gruźlicę objętych systemem opieki zdrowotnej i powinna być podstawą programu zwalczania gruźlicy w każdym kraju. Potwierdzają to doświadczenia wielu państw, wykazano bowiem, że pozwala ona na uzyskanie bardzo dobrych wyników leczenia oraz jest efektywna również ze względu na koszty [6 10]. Istotnym problemem wpływającym na wyniki leczenia jest współpraca chorego podczas terapii. Z prac, które oceniają efekty leczenia przeciwprątkowego, wynika, że jedynie leczenie bezpośrednio nadzorowane DOT (directly observed treatment), polegające na przyjmowaniu leków przez chorego w obecności pracownika ochrony zdrowia, na przykład lekarza, pielęgniarki lub innej przeszkolonej osoby, zapewnia najlepsze wyniki leczenia [6, 7, 11, 12]. Dzięki wprowadzeniu DOT do programów zwalczania gruźlicy w wielu państwach zaobserwowano zmniejszenie zapadalności na tę chorobę [13]. Światowa Organizacja Zdrowia w porozumieniu z innymi międzynarodowymi organizacjami zajmującymi się zwalczaniem gruźlicy opracowała precyzyjne definicje przypadków gruźlicy i wyników leczenia. Definicje służą właściwej rejestracji, klasyfikacji, liczeniu poszczególnych przypadków, ocenie tego, jaki odsetek wśród chorych na gruźlicę płuc stanowią nowi chorzy z dodatnimi rozmazami plwociny, a jaki chorzy ze wznową, oraz wyznaczaniu właściwego dla danego chorego zestawu leków przeciwprątkowych [5]. Odpowiedni system zbierania informacji umożliwia również badanie kohort pozwala ocenić wyniki leczenia wszystkich chorych, u których w badanym okresie rozpoznano gruźlicę. W Polsce od wielu lat dzięki realizowaniu programu zwalczania gruźlicy i powszechnemu stosowaniu zalecanych przez WHO standardów leczenia stwierdza się stałe zmniejszanie zapadalności na tę chorobę. Światowa Organizacja Zdrowia monitoruje wdrażanie strategii DOTS w poszczególnych krajach w 1999 roku Polska zaliczona była do kategorii 3 i jako jeden z 12 krajów poprawiła swoją kategorię. Według WHO badanie kohort jest najlepszą metodą oceny sprawności systemów zwalczania gruźlicy. Dlatego celem pracy była ocena wyników leczenia wszystkich chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną dodatnimi posiewami plwociny z terenu 3 województw w roku 1995 i powtórnie na 12

3 Izabela Siemion-Szcześniak, Jan Kuś, Wyniki leczenia chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie tym samym obszarze w 2000 roku. Badano ponadto, czy wprowadzenie strategii DOTS na terenie byłego województwa gdańskiego poprawiło wyniki leczenia w 2000 roku w porównaniu z rokiem 1995, kiedy strategii tej nie stosowano. Materiał i metody Badanie przeprowadzono na terenie 3 województw (według podziału administracyjnego z 1995 roku): warszawskiego, gdańskiego i siedleckiego. Punktem wyjścia była analiza rejestrów mikrobiologicznych z lat 1995 i 2000 we wszystkich laboratoriach prątka na terenie każdego z wybranych województw. Wybrano z rejestru tylko chorych, u których prątki gruźlicy stwierdzono w posiewie plwociny. Dane demograficzne pacjenta zawarte w skierowaniu do laboratorium umożliwiały odnalezienie placówki służby zdrowia, która przesłała materiał na badanie bakteriologiczne. W celu ustalenia, czy każdy chory zarejestrowany w laboratorium mikrobiologicznym prątka, u którego uzyskano potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy na podstawie dodatniego posiewu plwociny, rozpoczął leczenie przeciwprątkowe, sprawdzano dokumentację medyczną w placówce służby zdrowia przekazującej materiał na badanie mikrobiologiczne. Zgodnie z założeniami badania, wykluczono chorych objętych opieką resortowej służby zdrowia (MON, MSW i PKP), chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie już w roku poprzednim, to znaczy w latach 1994 i 1999, chorych spoza rejonu objętego badaniem (laboratoria na ocenianym terenie wykonywały badania bakteriologiczne także dla innych województw), chorych, którzy po fazie wstępnej leczenia kontynuowali terapię poza rejonem objętym badaniem, oraz chorych, którzy byli zarejestrowani w placówce służby zdrowia (poradni lub w szpitalu), ale ich dokumentacji lekarskiej z różnych przyczyn nie udało się odnaleźć. Dalszej analizie poddano dokumentację leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego chorych, u których gruźlicę płuc rozpoznano i potwierdzono badaniem bakteriologicznym w 1995 i 2000 roku i którzy nie spełniali kryteriów wyłączenia. Do badania włączono 708 chorych: 373 z 1995 i 335 z 2000 roku. Sprawdzono, czy wszyscy chorzy włączeni do badania byli leczeni przeciwprątkowo. Chorego uznawano za nieleczonego, gdy: mimo poszukiwań nie odnaleziono dokumentacji potwierdzającej, że chory był zarejestrowany w placówce, z której przesłano materiał do badania bakteriologicznego, a w laboratorium nie było dalszych wyników badań bakteriologicznych chorego świadczących o kontroli lekarskiej; w znalezionej dokumentacji medycznej nie było danych o rozpoczęciu leczenia przeciwprątkowego (w przypadku chorego wypisanego ze szpitala, u którego nie rozpoznano gruźlicy, sprawdzano, czy jest on zarejestrowany w poradni chorób płuc w miejscu zamieszkania lub w innej poradni w danej miejscowości); otrzymywał leki przeciwprątkowe krócej niż miesiąc, czyli zgodnie z definicją WHO nie był leczony [1, 14]. Sprawdzono, ilu chorych rozpoczęło leczenie przeciwprątkowe. Do grupy tej włączono tych, którzy otrzymywali leki przeciwprątkowe co najmniej przez jeden dzień. Dobór leków oraz długość prowadzonego leczenia analizowano pod kątem zgodności z wytycznymi WHO [1, 14]. Za wzorcowe schematy leczenia uznano następujące zestawy leków: RMP+INH+PZA+EMB/SM przez 2 miesiące (faza wstępna) i RMP+INH przez 4 miesiące (faza kontynuacji) lub RMP+INH+PZA przez 2 miesiące (faza wstępna) i RMP+INH przez 4 miesiące (faza kontynuacji); RMP+INH+EMB/SM przez 3 miesiące (faza wstępna) i RMP+INH przez 6 miesięcy (faza kontynuacji). Jeżeli chory nie otrzymywał żadnego z zestawów wzorcowych, włączano go do grupy leczonej innym zestawem. Czas przyjmowania poszczególnych leków przeciwprątkowych obliczano na podstawie dat rozpoczęcia i zakończenia podawania leku. Oceniając poprawność stosowania poszczególnych zestawów leków, dopuszczono możliwość przedłużenia lub skrócenia poszczególnych faz leczenia o mniej więcej 10%. W innym przypadku leczenie uznawano za za długie lub za krótkie. Jeżeli chory przerywał leczenie i przerwy trwały krócej niż 2 miesiące, a następnie kontynuował terapię według tego samego schematu, to zgodnie z wytycznymi WHO [1] leczenie traktowano jako jedną kurację i sumowano okresy przyjmowania leków. Sprawdzano, jaki odsetek chorych odprątkowano w trakcie stosowanego leczenia. Badano czas uzyskania negatywizacji posiewów, licząc dni między datą wdrożenia leczenia a datą pierwszego ujemnego posiewu plwociny. Oce- 13

4 Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 1, strony na tempa odprątkowania była niemożliwa, ponieważ badana kohorta nie miała regularnie wykonywanych badań bakteriologicznych. Systematyczność leczenia oceniano na podstawie przerw w przyjmowaniu leków. Za krótką przerwę uznawano zaprzestanie przyjmowania leków przez chorego, które trwało krócej niż 2 miesiące. Oceniano przyczynę wystąpienia przerwy. Badano przyczyny przerwania leczenia, zwracając szczególną uwagę na zaniechanie leczenia przez chorego bezpośrednio po opuszczeniu szpitala. Wyniki stosowanego leczenia oceniano zgodnie z zaleceniami WHO, zaliczając chorych do poszczególnych kategorii [1]: wyleczony chory, który ukończył pełne leczenie przeciwprątkowe i posiew w końcu leczenia był ujemny; leczenie ukończone chory, który ukończył wyznaczone leczenie, ale nie wykonano końcowych posiewów plwociny, a lekarz nadzorujący uznał, że pacjent nie wymaga dalszego leczenia; leczenie przerwane chory, który brał leki przeciwprątkowe przez miesiąc lub dłużej i przerwał leczenie na 2 miesiące lub dłużej; niepowodzenie leczenia chory, u którego w trakcie leczenia przeciwprątkowego posiew plwociny w 5 miesiącu leczenia pozostał dodatni lub stał się dodatni; zgon chory, który zmarł, niezależnie od przyczyny, w czasie leczenia przeciwprątkowego; inny chory, którego wynik leczenia nie odpowiada żadnej z powyższych kategorii; do grupy tej włączono: pacjenta nieleczonego przeciwprątkowo (tzn. chorego, który nie otrzymał w ogóle leczenia, oraz chorego, który był leczony krócej niż miesiąc), a także chorego, którego lekarz prowadzący terapię uznał za wyleczonego i ukończył leczenie, ale trwało ono za krótko. Dobry wynik leczenia oznacza sumę wyników wyleczony i leczenie ukończone. Jeżeli chory przerwał terapię na dłużej niż 2 miesiące i po przerwie kontynuował leczenie, oceniano wynik ponownego leczenia. Jeżeli przyczyną niepowodzenia leczenia była wielolekowa oporność na leki przeciwprątkowe, grupę tych chorych wydzielono i nie poddawano dalszej analizie. Analiza statystyczna Do badania różnic pomiędzy zmiennymi powiązanymi wykorzystano nieparametryczny test Wilcoxona. Test ten porównuje sumę rang różnic dodatnich z sumą rang różnic ujemnych. Z kolei różnice w częstościach chorych mających interesującą nas cechę badano testem chi-kwadrat (wartości obserwowane vs. oczekiwane). W przypadkach dwudzielczych tablic częstości (2 na 2) stosowano, zgodnie z zaleceniami zawartymi w literaturze przedmiotu [15], test chi-kwadrat, v-kwadrat, chi-kwadrat z poprawką Yatesa bądź test Fishera. Przyjęto, że badane zależności bądź różnice są statystycznie znamienne, gdy poziom istotności p < 0,05. Wyniki Poddano ocenie dokumentację medyczną 708 chorych: 373 chorych z roku 1995 i 335 z roku U odpowiednio 157 (42,1%) i 119 (35,5%) chorych prątki gruźlicy stwierdzano już w bakterioskopii. Odsetek chorych z dodatnim wynikiem bakterioskopii w 2000 roku był niższy niż w roku Różnica nie była statystycznie istotna (p < 0,0869). Losy chorych w badanych grupach W 1995 roku w badanej grupie chorych nie rozpoczęły leczenia 43 osoby (11,5%). Leczenie przeciwprątkowe wdrożono u 330 chorych (88,5%), ale u 15 (4,5%) w tej grupie trwało ono krócej niż miesiąc. W 2000 roku nie wdrożono leczenia u 45 chorych (13,4%). Terapię rozpoczęło 290 osób (86,6%), z czego 8 osób (2,4%) leczono krócej niż miesiąc (ryc. 1). Negatywizacja posiewów plwociny W 1995 roku odprątkowano 279 chorych (74,8%). Nie uzyskano odprątkowania u 94 chorych (25,2%). Były to 43 osoby nieleczone, 25 chorych, którzy samowolnie przerwali leczenie, 9 osób, u których stwierdzono niepowodzenie leczenia oraz 13 osób, które zmarły w czasie leczenia. W 2000 roku odprątkowano 260 chorych (77,6%). W grupie 75 chorych nieodprątkowanych (22,4%) nie leczono 45 chorych, 11 osób przerwało terapię samowolnie, 7 osób zakończyło leczenie niepowodzeniem, 7 zmarło w czasie leczenia. Ponadto w 1995 roku 4 chorych, a w 2000 roku 2 chorych zakończyło prawidłowo przeprowadzone leczenie, ponieważ jednak w trakcie terapii przestali wykrztuszać plwocinę, lekarz nie mógł wykonać u nich kontrolnych badań bakteriologicznych i tym samym uzyskać definitywne potwierdzenie negatywizacji posiewów plwociny. Z powodu braku dowodów na odprątkowanie zostali włączeni do tej grupy. Wstępnie u tych osób nie stwierdzono prątków gruźlicy w badaniu bakterioskopowym plwociny. 14

5 Izabela Siemion-Szcześniak, Jan Kuś, Wyniki leczenia chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie Rycina 2. Czas uzyskania ujemnych posiewów plwociny w badanych grupach Figure 2. The time to conversion of positive sputum cultures in the study groups Systematyczność leczenia W 1995 roku 40 z 330 chorych (12,1%), a w 2000 roku 9 z 290 chorych (3,1%), którzy rozpoczęli leczenie, przerywało terapię na krócej niż 2 miesiące. W 1995 roku w 16 przypadkach powodem krótkich przerw w leczeniu były objawy uboczne, a w pozostałych przypadkach zła współpraca chorych. W 2000 roku 3 chorych przerwało na krótko leczenie z powodu objawów ubocznych i 6 z powodu niesubordynacji (tab. 1). Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy między ocenianymi latami pod względem przyczyny wystąpienia krótkich przerw w leczeniu (p < 0,2059; p < 0,3137). Rycina 1. Losy chorych w badanych grupach Figure 1. A history of patients in the study groups Nie stwierdzono w trakcie leczenia statystycznie znamiennej różnicy między rokiem 1995 i 2000 ani pod względem liczby chorych odprątkowanych, ani nieodprątkowanych (p = 0,4877). W 1995 roku do końca 3 miesiąca leczenia odprątkowano 235 osób (63%), a w 2000 roku 217 osób (64,8%). Do końca 5 miesiąca terapii ujemne wyniki posiewów uzyskano odpowiednio u dalszych 32 (8,6%) i 26 (7,8%) chorych. W przypadku 12 chorych (3,2%) w 1995 roku odprątkowanie uzyskano po 6 11 miesiącach. W 2000 roku 17 chorych (5,1%) odprątkowano po 6 24 miesiącach. W grupie tej byli pacjenci, którzy przerwali leczenie, a następnie wrócili, by je kontynuować, oraz chorzy, którzy nie mieli wykonywanych regularnie badań bakteriologicznych plwociny (ryc. 2). Wyniki leczenia W 1995 roku wyleczono zgodnie z definicją WHO [10] 48,8% chorych, a w 2000 roku 40,9%. Leczenie ukończyło odpowiednio 11% i 13,1% chorych. W 1995 roku z dobrym wynikiem leczenie ukończyło w sumie 59,8% chorych (223 osoby), zaś w 2000 roku odsetek ten wynosił 54% (181 osób). W 1995 roku przerwało leczenie 15,5% chorych (58 osób) 54 chorych z powodu niesubordynacji, 4 z powodu złej tolerancji. W chwili wypisania ze szpitala 26 chorych przerwało terapię. Po przerwie ponownie leczono 12 chorych i 5 (41,6%) z nich wyleczono, 7 po raz kolejny przerwało leczenie. W 2000 roku przerwało leczenie 17,9% chorych (60 osób) 53 osoby z powodu niesubordynacji, 7 osób z powodu złej tolerancji leków. W momencie wypisania ze szpitala przerwało leczenie 39 chorych. Ponownie leczono 7 chorych, wyleczono 4 (57,1%). Trzech chorych ponownie przerwało leczenie. W 1995 roku niepowodzeniem zakończyło się leczenie 2,4% chorych (9 osób). W 4 przypadkach występowała oporność na rifampicynę (RMP, rifampicin) i izoniazyd (INH, isoniazid). Z 5 chorych, u których wyhodowano prątki wrażliwe na podstawowe leki, po zastosowaniu ponownego leczenia uzyskano negatywizację posiewów plwociny u 2 chorych, ale osoby te przerwały leczenie. Trzech chorych nie odprątkowano. W 2000 roku niepowodzeniem zakończyło leczenie 2,7% chorych (9 osób). W 6 przypadkach 15

6 Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 1, strony Tabela 1. Przyczyna krótkich przerw w leczeniu w badanych grupach chorych Table 1. Reasons of the short interruptions of the treatment in the study groups Przyczyna krótkich przerw w leczeniu Reason for short Liczba chorych Odsetek chorych Liczba chorych Odsetek chorych interruption of treatment Number of patients Percent of patients Number of patients Percent of patients Niesubordynacja 24 60,0 6 66,7 Bad compliance Objawy uboczne 16 40,0 3 33,3 Side effects Ogółem/Total , ,0 Tabela 2. Wyniki leczenia chorych w badanych grupach Table 2. Treatment outcome in the study groups Wyniki Poziom istotności Results p-value Liczba chorych Odsetek chorych Liczba chorych Odsetek chorych Number of patients Percent of patients Number of patients Percent of patients Wyleczony , ,9 Cured p = 0,1419 Leczenie ukończone ,1 Treatment completed Leczenie przerwane 58 15, ,9 p = 0,4589 Defaulted Niepowodzenie leczenia 9 2,4 9 2,7 p = 0,9935 Treatment failure Zgon/Death 15 4,0 11 3,3 p = 0,7482 w tym: z powodu gruźlicy 13 3,5 8 2,4 p = 0,5239 death of tuberculosis inny* 68 18, ,1 p = 0,2355 other causes of death Ogółem/Total , ,0 * chorych nieleczonych w ogóle + 6 chorych leczonych krócej niż miesiąc + 19 chorych leczonych za krótko /43 untreated patients + 6 patients treated shorter then one month + 19 patients treated too short * chorych nieleczonych w ogóle + 5 chorych leczonych krócej niż miesiąc + 24 chorych leczonych za krótko /45 untreated patients + 5 patients treated shorter then one month + 24 patients treated too short stwierdzano oporność na RMP i INH. Po ponownej terapii wyleczono 3 chorych z wrażliwością na leki. W trakcie leczenia przeciwprątkowego w 1995 roku zmarło 4% chorych i 3,3% chorych w 2000 roku (15 i 11 osób). Gruźlica była przyczyną zgonu odpowiednio w 3,2% i 2,4% przypadków (12 i 8 chorych). W 1995 roku 18,2% chorych włączono do grupy inny. Grupa ta składała się z 49 chorych nieleczonych (w tym 6 chorych, którzy otrzymywali leki krócej niż miesiąc) oraz 19 chorych, którzy zostali uznani przez lekarza prowadzącego za wyleczonych i planowo ukończyli terapię, ale faktyczny czas przyjmowania leków według stosowanego schematu był krótszy od zalecanego. W 2000 roku w grupie inny znalazło się 22,1% chorych. W grupie tej było 50 chorych nieleczonych (w tym 5 otrzymujących leki krócej niż miesiąc) oraz 24 chorych, którzy planowo ukończyli leczenie i zostali uznani przez lekarza prowadzącego za wyleczonych, ale faktycznie byli leczeni za krótko. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w wynikach leczenia chorych w latach 1995 i 2000 (tab. 2). W 1995 roku z dobrym wynikiem ukończyło leczenie 52 chorych (69,3%), przerwało je 11 pacjentów (14,7%), niepowodzeniem zakończyło się leczenie 3 chorych (4,0%), zmarło 7 chorych (9,3%) wszyscy z powodu gruźlicy. Dwóch chorych 16

7 Izabela Siemion-Szcześniak, Jan Kuś, Wyniki leczenia chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie Tabela 3. Wyniki leczenia chorych w 1995 i 2000 roku w województwie gdańskim (wg podziału administracyjnego z 1995 r.) Table 3. Treatment outcome in 1995 and 2000 in Gdansk area Wyniki Poziom istotności Results p-value Liczba chorych Odsetek chorych Liczba chorych Odsetek chorych Number of patients Percent of patients Number of patients Percent of patients Wyleczony 42 56, ,3 Cured p = 0,0037 Leczenie ukończone 10 13, ,3 Treatment completed Leczenie przerwane 11 14,7 0 0,0 p = 0,0005 Defaulted Niepowodzenie leczenia 3 4,0 1 1,3 p = 0,5937 Treatment failure Zgon/Death 7 9,3 0 0,0 p = 0,0184 w tym: z powodu gruźlicy 7 9,3 0 0,0 p = 0,0184 death of tuberculosis inny* 2 2,7 7 9,1 p = 0,9589 other causes of death Ogółem/Total , ,0 * chorych nieleczonych/2 untreated patients * chory nieleczony + 6 chorych leczonych za krótko /1 untreated patient + 6 patients treated too short (2,7%) nie rozpoczęło leczenia przeciwprątkowego (jeden z nich zmarł z powodu gruźlicy przed wdrożeniem terapii). W 2000 roku leczenie z dobrym rezultatem ukończyło 69 chorych (89,6%). Niepowodzeniem zakończyła się terapia 1 chorego (1,3%). Żaden chory nie przerwał leczenia i nie stwierdzono zgonów w trakcie leczenia. Sześciu chorych uznanych za wyleczonych przez lekarza nadzorującego terapię było faktycznie leczonych za krótko, a jeden nie był leczony w ogóle (chory ten zmarł z powodu gruźlicy przed wdrożeniem terapii) (tab. 3). Odsetek chorych, którzy ukończyli leczenie z dobrym wynikiem, w 2000 roku był istotnie statystycznie wyższy niż w roku 1995 (p = 0,0037). Odsetek chorych, którzy przerwali leczenie w 2000 roku, oraz odsetek zgonów był istotnie statystycznie niższy niż w roku 1995 (poziom istotności odpowiednio p = 0,0005, p = 0,0184). W 1995 roku 57,4% chorych ukończyło leczenie z dobrym wynikiem, 15,8% samowolnie przerwało leczenie, niepowodzeniem zakończyło terapię 2,0% chorych, a zgony stanowiły 2,7%. Do grupy inny zakwalifikowano 22,1% chorych. W 2000 roku odsetek chorych, którzy ukończyli leczenie z dobrym wynikiem, wynosił 43,4%, a 23,3% chorych samowolnie przerwało leczenie. Odsetek niepowodzeń leczenia i zgonów wynosił odpowiednio 3,1% i 4,3%, a 25,6% chorych zakwalifikowano do grupy inny (tab. 4). Odsetek chorych, którzy ukończyli leczenie z dobrym wynikiem w 2000 roku był znamiennie niższy niż w roku 1995 (p = 0,005). Obserwacje odległe Z analizy dokumentacji medycznej wynika, że w grupie 242 chorych z 1995 roku, którzy ukończyli leczenie i zostali uznani przez lekarza prowadzącego za wyleczonych, w ciągu trzech lat po zakończonym leczeniu przeciwprątkowym stwierdzono 2 wznowy (obie po półtora roku od zakończenia leczenia) oraz 11 zgonów wszystkie z przyczyn niezwiązanych z gruźlicą. W 2000 roku w grupie 205 chorych stwierdzono 2 wznowy gruźlicy (po roku i po półtora roku) oraz 3 zgony wszystkie z przyczyn niezwiązanych z gruźlicą (tab. 5). Omówienie O sukcesie leczenia przeciwprątkowego i stałym zmniejszaniu się zapadalności na gruźlicę decyduje odsetek chorych kończących terapię z dobrym wynikiem, który zgodnie z wytycznymi WHO nie powinien być niższy niż 85% [1, 14]. Do grupy tej zalicza się pacjentów wyleczonych, u których uzyskano ujemny posiew plwociny na zakończenie leczenia, oraz chorych, którzy planowo ukończyli wyznaczone leczenie, ale nie wykona- 17

8 Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 1, strony Tabela 4. Wyniki leczenia chorych w latach 1995 i 2000 w województwie warszawskim i siedleckim (wg podziału administracyjnego z 1995 r.) Table 4. Treatment outcome in 1995 and 2000 in Warsaw and Siedlce area Wyniki Poziom istotności Results p-value Liczba chorych Odsetek chorych Liczba chorych Odsetek chorych Number of patients Percent of patients Number of patients Percent of patients Wyleczony , ,6 Cured p = 0,0050 Leczenie ukończone 31 10, ,8 Treatment completed Leczenie przerwane 47 15, ,3 p = 0,2054 Defaulted Niepowodzenie leczenia 6 2,0 8 3,1 p = 0,5930 Treatment failure Zgon/Death 8 2,7 11 4,3 p = 0,4561 w tym: z powodu gruźlicy 6 2,0 8 3,1 p = 0,5930 death of tuberculosis inny* 66 22, ,6 p = 0,9021 other causes of death Ogółem/Total , ,0 * chorych nieleczonych w ogóle + 6 chorych leczony krócej niż miesiąc + 19 chorych leczonych za krótko /41 untreated patients + 6 patients treated shorter then one month + 19 patients treated too short *2000 * 44 chorych nieleczonych w ogóle + 5 chorych leczonych krócej niż miesiąc + 18 chorych leczonych za krótko /44 untreated patients + 5 patients treated shorter then one month + 18 patients treated too short Tabela 5. Losy chorych z lat 1995 i 2000, którzy zakończyli leczenie z dobrym wynikiem, po 3 latach od zakończenia terapii Table 5. A three-year follow up history of the patients who had a positive treatment outcome in years 1995 and 2000 Obserwacja odległa Follow up history Liczba chorych Odsetek chorych Liczba chorych Odsetek chorych Number of patients Percent of patients Number of patients Percent of patients Wznowa gruźlicy 2 0,8 2 1,0 Relapse of tuberculosis Zgon/Death 11 2,9 3 0,9 Ogółem/Total , ,0 no u nich z różnych przyczyn badania bakteriologicznego plwociny na zakończenie terapii. Odsetek chorych, którzy przerywają leczenie, oraz odsetek zgonów i niepowodzeń leczenia nie może zatem przekraczać łącznie 15% [1, 16]. Badanie wykazało, że w obu ocenianych latach odsetek chorych, którzy ukończyli leczenie z dobrym wynikiem (wyleczeni i leczenie ukończono), był znacznie niższy niż zalecany przez WHO (tab. 2). W czasie stosowanej terapii negatywizację posiewów plwociny uzyskano u 74,8% chorych w roku 1995 i 77,6% w 2000 roku (ryc. 2). Główną przyczyną dysproporcji między odsetkiem chorych, u których uzyskano ujemne posiewy plwociny w trakcie leczenia, a odsetkiem chorych odprątkowanych trwale był wysoki odsetek pacjentów, którzy samowolnie przerwali terapię już po uzyskaniu wstępnej negatywizacji posiewów. Stwierdzenie ujemnych posiewów w początkowej fazie leczenia, kiedy chory najczęściej jest hospitalizowany i przyjmuje leki pod nadzorem, nie jest jednoznaczne z wyleczeniem. Jedynie prawidłowo przeprowadzona kuracja bez przerw w leczeniu gwarantuje powodzenie terapii i minimalizuje ryzyko wznowy procesu chorobowego [1]. Z przeprowadzonego badania wynika, że 11,5% chorych w 1995 roku i 13,4% w roku 2000 pomimo potwierdzenia bakteriologicznego gruźli- 18

9 Izabela Siemion-Szcześniak, Jan Kuś, Wyniki leczenia chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie cy nie rozpoczęło leczenia przeciwprątkowego (ryc. 1). Byli to chorzy niezarejestrowani w przychodniach chorób płuc, u których nie znaleziono dowodów, że otrzymali oni leczenie przeciwprątkowe, oraz chorzy, którzy zmarli przed podjęciem leczenia [17]. Leczenie gruźlicy jest długotrwałe, wymaga podawania wielu leków jednocześnie, a te mogą wywoływać wiele działań ubocznych. Terapia jest więc nie tylko problemem farmakologicznym, ale również psychologicznym i społecznym. Przekonanie chorego, który nie odczuwa żadnych objawów choroby, o konieczności przyjmowania leków przeciwprątkowych nie jest łatwe. Dobry kontakt z chorym, przekonanie go o zasadności leczenia i zmotywowanie do jego kontynuowania może się przyczynić do polepszenia ostatecznych wyników [18 20]. W 1995 roku leczenie samowolnie przerwało 15,5% pacjentów, w 2000 roku odsetek takich chorych był podobny i wynosił 17,9% (tab. 2). W 1995 roku blisko 50% chorych, którzy przerwali leczenie, zrobiło to w chwili wypisania ze szpitala. W 2000 roku odsetek takich chorych był jeszcze wyższy i wynosił 65%. Z danych z piśmiennictwa wynika, że chorzy najczęściej przerywają leczenie właśnie po opuszczeniu szpitala [21]. W Polsce zgodnie z obowiązującym od wielu lat prawem (Ustawa o zwalczaniu gruźlicy z 22 kwietnia 1959 roku i aktualnie Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z 6 września 2001 roku) istnieje obowiązek rejestracji zachorowania na gruźlicę [22, 23]. Lekarz, który rozpoznał gruźlicę, niezależnie od specjalności, musi zgłosić zachorowanie zgodnie z obowiązującą procedurą. Jak wynika z przeprowadzonego badania, nie zawsze obowiązek ten jest dopełniany przez lekarzy. Jeśli chory rozpoczyna leczenie przeciwprątkowe w warunkach szpitalnych i zostaje wypisany w celu dalszego leczenia w warunkach ambulatoryjnych, lekarz wypisujący chorego powinien przesłać dokumentację dotyczącą dotychczasowego leczenia do poradni, w której chory będzie je kontynuował. Jeżeli poradnia zostaje powiadomiona o przypadku gruźlicy, ma szansę w przypadku niezgłoszenia się chorego podjąć działania mające na celu skłonienie go do dalszej terapii. Sprawny przekaz informacji między szpitalem a poradnią pozwoliłby na zmniejszenie liczby przypadków, kiedy chory samowolnie przerywa leczenie w momencie zakończenia hospitalizacji. Obserwacje wielu autorów potwierdzają, że dobre wyniki leczenia może przynieść jedynie terapia nadzorowana [6, 7, 24 27]. Chemioterapia bezpośrednio nadzorowana nie może ograniczać się jedynie do obserwacji chorego podczas połykania leków. Strategia DOTS podkreśla istotną rolę współpracy lekarza z chorym, powinien to być układ partnerski, w którym zadaniem lekarza jest przekonanie chorego o konieczności leczenia, wyjaśnienie wszelkich wątpliwości, zwrócenie uwagi na zagrożenia wynikające z przerwania terapii [18]. Jak wynika z pracy Salomon i wsp. [28], wprowadzenie programu leczenia gruźlicy opartego na terapii bezpośrednio nadzorowanej już w czasie hospitalizacji, z jednoczesnym przeprowadzeniem szkoleń na temat zasadności leczenia, korzyści dla zdrowia z prowadzonego leczenia oraz zagrożeń wynikających z zaniechania terapii spowodowało, że chorzy zaakceptowali konieczność leczenia nadzorowanego po opuszczeniu szpitala i kontynuowali je w warunkach ambulatoryjnych, dzięki czemu większość tych chorych zakończyła leczenie planowo. Tsuchida i wsp. [25] wykazał, że zastosowanie po wypisaniu ze szpitala leczenia nadzorowanego przez pielęgniarki środowiskowe spowodowało wzrost odsetka chorych, którzy zakończyli leczenie z dobrym wynikiem, w porównaniu z tymi, którzy przyjmowali leki bez nadzoru z 68,3% do 87,2%. W obu ocenianych latach stwierdzono, że gdy chorzy samowolnie przerwali leczenie w fazie kontynuacji, już w trakcie leczenia ambulatoryjnego, jedynie w pojedynczych przypadkach w karcie z przychodni istniał wpis o tym, że podejmowano próby nawiązania kontaktu z pacjentem w celu przypomnienia o konieczności leczenia. Najczęściej, jak wynika z dokumentacji, nie podejmowano działań nakłaniających chorego do leczenia. Po przerwie ponownie leczono 12 chorych w 1995 roku i 7 w roku 2000, ale tylko połowa z nich zakończyła leczenie z dobrym wynikiem, pozostali po raz kolejny zaprzestali leczenia. Z badania przeprowadzonego w Istambule sukcesem zakończyło leczenie 85% chorych, którzy byli leczeni po przerwie [29]. Przerwanie leczenia jest dla zdrowia publicznego zjawiskiem groźniejszym niż zgony z powodu gruźlicy, ponieważ niepełne leczenie chroni chorego przed śmiercią, ale jednocześnie sprawia, że rośnie liczba osób będących źródłem zakażenia. Chorzy leczący się niesystematycznie dłużej prątkują, częściej dochodzi u nich do rozwinięcia się oporności na podstawowe leki przeciwprątkowe, co wymaga stosowania leków drugiego rzutu i przedłużenia leczenia [4]. Przyczyną przerw w leczeniu może być również zła tolerancja leków przeciwprątkowych [30]. Jednak w omawianym materiale taka sytuacja wystąpiła tylko w pojedynczych przypadkach. W badanej grupie chorych w 1995 roku 16, a w 2000 roku 3 chorych przerywało leczenie z powodu 19

10 Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 1, strony wystąpienia objawów ubocznych (tab. 1). Dokumentacja medyczna nie pozwoliła na ocenę przyczyn zbyt wczesnego odstawienia leków. W większości przypadków wystąpiły niesprecyzowane objawy uboczne bez obiektywnego potwierdzenia w wynikach badań laboratoryjnych, co przemawia za możliwością zbyt pochopnego odstawiania istotnych leków przeciwprątkowych. Niepowodzeniem zakończyło się leczenie 2,4% chorych w roku 1995 i 2,7% w 2000 roku (tab. 2). Byli to chorzy, u których stwierdzono wielolekową oporność na leki, oraz chorzy leczący się niesystematycznie. Zgony z powodu gruźlicy stwierdzono zarówno wśród tych, którzy nie rozpoczęli leczenia, jak również leczonych przeciwprątkowo. U leczonych chorych do zgonów z powodu gruźlicy dochodziło najczęściej w pierwszych dniach terapii, co oznacza, że trafili oni do szpitala w stanie ciężkim i leczenie wdrożono za późno. Do grupy inny wynik leczenia zaliczono chorych, którzy nie spełniali kryteriów pozwalających włączyć ich do kategorii wyników leczenia zdefiniowanych przez WHO. Były to osoby nieleczone oraz chorzy, którym lekarz nadzorujący terapię podawał leki za krótko [31]. Odsetek takich chorych wynosił 18,2% w roku 1995 i 22,1% w 2000 roku (tab. 2). Podobny odsetek chorych, którzy zakończyli leczenie z wynikiem inny, podają Sevim i wsp. [32] oraz Lillebaek i wsp. [33]. Z obserwacji wielu krajów wynika, że jedynie terapia bezpośrednio nadzorowana może poprawić wyniki leczenia [7, 11, 13, 27]. Skuteczność strategii DOTS potwierdzają również obserwacje własne. Porównując wyniki leczenia chorych na terenie byłego województwa gdańskiego, gdzie w 2000 roku prowadzono terapię bezpośrednio nadzorowaną, stwierdzono istotną poprawę w porównaniu z rokiem 1995, kiedy terapia nadzorowana na tym obszarze nie była stosowana w warunkach ambulatoryjnych. Należy podkreślić, że w 2000 roku żaden pacjent nie przerwał leczenia, podczas gdy w 1995 roku przerwało terapię prawie 15% chorych (tab. 3). Porównując wyniki leczenia chorych w latach 1995 i 2000 w województwach warszawskim i siedleckim, gdzie nie stosowano strategii DOTS, stwierdzono, że w 2000 roku istotne zmniejszył się odsetek chorych, którzy zakończyli leczenie z dobrym wynikiem, zaś odsetek chorych, którzy przerwali leczenie oraz zakończyli terapię niepowodzeniem, nie różnił się znamiennie (tab. 4). Sprawnie działający system opieki zdrowotnej poparty nakładami finansowymi przynosi wymierne efekty, czego dowodzą wyniki leczenia osiągnięte w Nowym Yorku. Od 1988 do 1994 roku budżet przeznaczony na program walki z gruźlicą wzrósł z 4 do 40 milionów dolarów, wprowadzono na szeroką skalę leczenie bezpośrednio nadzorowane. Do końca 1994 roku takie leczenie otrzymywało 1200 chorych, podczas gdy w 1983 roku tylko 50 osób. Pracownicy socjalni w celu upewnienia się, że chorzy przyjmują zalecane leczenie, odwiedzali domy pacjentów, ich miejsca pracy, w poszukiwaniu ludzi bezdomnych pojawiali się w schroniskach, opuszczonych domach, parkach, stacjach metra. Od 1991 roku Departament Zdrowia zalecił stosowanie u wszystkich chorych schematu z zastosowaniem co najmniej czterech leków przeciwprątkowych (INH, RMP, pirazyny [PZA, pyrazinamide] i etambutolu [EMB, ethambutol]), co z jednej strony pozwoliło na szybsze odprątkowanie chorych przy jednoczesnym skróceniu leczenia, z drugiej zaś zminimalizowało możliwość niepowodzenia leczenia w przypadku wystąpienia oporności na leki [2]. Już w ciągu dwóch lat uzyskano 21-procentowy spadek nowych zachorowań na gruźlicę, a liczba osób, które ukończyły leczenie sukcesem, wzrosła w 1994 do ponad 90%, podczas gdy w 1985 roku wynosiła mniej niż 50% [34]. Doświadczenia z Baltimore w Stanach Zjednoczonych pokazują, że DOT obejmujący swym zasięgiem wszystkich chorych jest lepszy od ograniczonego tylko do grup ryzyka [6]. W Chinach i na Kubie po wprowadzeniu strategii DOTS uzyskano 90% dobrych wyników leczenia [7]. Aby walka z gruźlicą była skuteczna, musi istnieć program jej zwalczania [35, 36]. Jeżeli system nie działa sprawnie, nawet kraje bogate nie osiągają wyników leczenia wymaganych przez WHO [37]. W Polsce, według Centralnego Rejestru Gruźlicy, od wielu lat wznowy stanowią około 10% zachorowań na gruźlicę [38]. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa, do kolejnego zachorowania na gruźlicę dochodzi najczęściej w ciągu pierwszych dwóch lat od zakończenia leczenia [33]. W grupie chorych na gruźlicę płuc rozpoznaną w 1995 roku, którzy ukończyli leczenie sukcesem, w ciągu 3 lat od jego zakończenia stwierdzono 2 wznowy. W obu przypadkach wystąpiły one po 1,5 roku od ukończenia terapii. W grupie chorych na gruźlicę płuc rozpoznaną w 2000 roku, którzy ukończyli zaplanowaną terapię, 4 osoby leczono ponownie. Tylko w 2 przypadkach nawroty gruźlicy były potwierdzone bakteriologicznie, a więc spełniały kryterium wznowy zgodny z definicją WHO [1, 14]. Jedną wznowę rozpoznano po roku, drugą po 1,5 roku od ukończenia leczenia (tab. 5). 20

11 Izabela Siemion-Szcześniak, Jan Kuś, Wyniki leczenia chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie Jak wynika z przedstawionych danych, odsetek wznów wśród chorych, którzy zakończyli zaleconą terapię, był niski i wynosił odpowiednio 0,8% i 1,0% (tab. 5). Podobne wyniki leczenia wśród chorych współpracujących uzyskiwane są również w innych krajach [33, 37, 39]. W przypadku chorych niesubordynowanych odsetek wznów jest wyższy [39]. W Szwajcarii w grupie chorych niewspółpracujących w ciągu 3 lat od zakończenia leczenia obserwowano 21% ponownych zachorowań [37]. W grupie chorych z roku 1995, którzy ukończyli leczenie, zmarło 11 (2,9%) osób, zaś w grupie chorych z roku osoby (0,9%), ale w żadnym z tych przypadków przyczyną zgonu nie była gruźlica (tab. 5). Wynik badania wykazał, że rezultaty leczenia chorych na terenie badanych województw były gorsze od wyników raportowanych do Centralnego Rejestru Gruźlicy w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie [40]. Odsetek chorych, którzy ukończyli leczenie sukcesem zarówno w 1995, jak i 2000 roku, był niższy od zalecanego przez WHO. Wynika to przede wszystkim z dużej grupy chorych nieleczonych oraz tych, którzy samowolnie przerwali leczenie. Najczęściej do przerwania terapii dochodziło bezpośrednio po wypisaniu chorego ze szpitala i kierowaniu go do poradni w celu kontynuowania leczenia. Zalecana przez WHO terapia bezpośrednio nadzorowana, stosowana u chorych leczonych ambulatoryjnie, ma na celu zapobiegać przerywaniu leczenia, a tym samym poprawiać jego skuteczność. Bezpośrednio nadzorowane przyjmowanie leków prowadzone było w 1995 roku jedynie w przypadku chorych hospitalizowanych. W okresie zbierania materiału poza wyznaczonymi regionami (województwa podlaskie i gdańskie) nie stosowano na ogół leczenia bezpośrednio nadzorowanego u chorych leczonych ambulatoryjnie. Dowodem na poprawę skuteczności leczenia dzięki wprowadzeniu strategii DOTS są wyniki uzyskane w 2000 roku na terenie byłego województwa gdańskiego, które są istotnie lepsze w porównaniu z rokiem 1995, czyli przed wprowadzeniem tej strategii. Wnioski 1. Odsetek chorych trwale odprątkowanych w kohorcie, którzy zakończyli leczenie z dobrym wynikiem (wyleczeni i leczenie ukończono), wynosił 58,8% w 1995 roku i 54% w 2000 roku i był niższy od odsetka zalecanego przez WHO, który powinien wynosić co najmniej 85%. 2. Wyniki leczenia na terenie województw mazowieckiego i siedleckiego w 2000 roku były istotnie gorsze od uzyskanych w roku 1995, zaś rezultaty uzyskane na terenie byłego województwa gdańskiego w 2000 roku po wprowadzeniu strategii DOTS były istotnie lepsze niż w roku 1995, co przemawia za skutecznością tej strategii. Piśmiennictwo 1. WHO. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes 2003; WHO/CDS/TB/ Combs D.L., O Brien R.J., Geiter L.J. USPHS Tuberculosis Short- Course Chemotherapy Trial 21: effectiveness, toxicity, and acceptability: the report of final results. Ann. Intern. Med. 1990; 112: Raviglione M.C., Snider D.E., Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995; 273: Frieden T.R., Sterling T.R., Munsiff S.S., Watt C.J., Dye C. Tuberculosis. Lancet 2003; 362: World Health Organization. WHO. Tuberculosis Programme: Framework for effective tuberculosis control. Geneva, Switzerland: World Health Organization; Publication WHO/TB 1994; Chaulk C.P., Moore-Rice K., Rizzo R., Chaisson R.E. Eleven years of community-based directly observed therapy for tuberculosis. JAMA 1995; 274: China Tuberculosis Control Collaboration: Results of directly observed short-course chemotherapy in Chinese patients with smear-positive tuberculosis. Lancet 1996; 347: Jasmer R.M., Seaman C.B., Gonzalez L.C., Kawamura L.M., Osmond D.H., Daley C.L. Tuberculosis treatment outcomes. Directly observed therapy compared with self-administered therapy. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170: Mawer C., Ignatenko N.V., Wares D.F. i wsp. Comparison of the effectiveness of WHO short-course chemotherapy and standart Russian antituberculous regimens in Tomsk, western Siberia. Lancet 2001; 358: Migliori G.B., Centis R. Problems to control TB in Eastern Europe and consequences in low incidence countries. Monaldi Arch. Chest Dis. 2002; 57: Hong Y.P., Kim S.J., Lew W.J., Lee S.H., Lee E.K. Cohort analyses of the treatment of smear-positive pulmonary tuberculosis patients under programme conditions in Korea, Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998; 2: Zhagan L.X., Kan G. Trend of initial drug resistance of tubercle bacilli isolated from new patients with pulmonary tuberculosis and its correlation with the tuberculosis programme in Beijing. Tubercle Lung Dis. 1995; 76: Iseman M.D. Tuberculosis therapy: past, present and future. Eur. Respir. J. 2002; 20 (supl. 36): WHO: Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes; World Health Organization Geneva Sawicki F. Elementy statystyki dla lekarzy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. Podręcznik gruźlicy zalecenia NPZG. Warszawa 2001: Siemion-Szcześniak I., Kuś J. Pułapki rejestracji dlaczego chorzy na gruźlicę płuc potwierdzoną posiewami plwociny nie są leczeni? Pneumonol. Alergol. Pol. 2005; 73: Frieden T.R., Driver C.R. Tuberculosis control: past 10 years and future progress. Tuberculosis 2003; 83: Salles C.L.G., Conde M.B., Hofer C. i wsp. Defaulting from antituberculosis treatment in teaching hospital in Rio de Janeiro. Brazil. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004; 8: Sbarbaro J.A., Sbarbaro J.B. Compliance and supervision of chemotherapy of tuberculosis. Sem. Resp. Inf. 1994; 9: Brudney K., Dobkin J. Resurgent tuberculosis in New York City: human immunodeficiency virus, homelessness, and the decline of tuberculosis control programs. Am. Rev. Respiro. Dis. 1991; 144: Dz. U. 59 nr 27 poz Ustawa o zwalczaniu gruźlicy z 22 kwietnia 1959 r. 23. Dz. U. 01 nr 126 poz Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z 6 września 2001 r. 21

12 Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 1, strony Iseman M.D., Cohen D.L., Sbarbaro J.A. Directly observed treatment of tuberculosis. We can t afford not to do it. N. Engl. J. Med. 1993; 328: Tsuchida K., Koyanagi H. Outcome of directly observed therapy for tuberculosis in Yokohama City, Japan. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2003; 7: Weis S.E., Slocum P.C., Blais F.X. i wsp. The effect of directly observed therapy on rates of drug resistance and relapse in tuberculosis. N. Engl. J. Med. 1994; 330: Zalesky R., Abdullajev F., Khechinashvili G. i wsp. Tuberculosis control in the Caucasus: successes and constraints in DOTS implementation. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999; 3: Salomon N., Perlman D.C., Rubenstein A., Mandelman D., McKinley F.W., Yancovitz S.R. Implementation of universal directly observed therapy at a New York City hospital and evaluation of an out-patient directly observed therapy program. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1997; 1: Sevim T., Atac G., Güngör G. i wsp. Treatment outcome of relapse and defaulter pulmonary tuberculosis patients. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002; 6: Zierski M., Bek E. Side-effects of drug s used in short-course chemotherapy for pulmonary tuberculosis. A controlled clinical study. Tubercle 1980; 61: Siemion-Szcześniak I., Kuś J. Ocena jakości leczenia chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną prątkowaniem. Pneumonol. Alergol. Pol. 2005; 73: Sevim T., Aksoy E., Özmen I. i wsp. Treatment adherence of 717 patients with tuberculosis in a social security system hospital in Istanbul, Turkey. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002; 6: Lillebaek T., Poulsen S., Kok-Jensen A. Tuberculosis treatment in Denmark: treatment outcomes for all Danish patients in1992. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999; 3: Frieden T.R., Fujiwara P.I., Washko R.M., Hamburg M.A. Tuberculosis in New York City turning the tide. N. Engl. J. Med. 1995; 333: Zhang L.X., Kan G. Tuberculosis control programme in Beijing. Tubercle Lung Dis. 1992; 73: Zhao F., Zhao Y., Liu X. Tuberculosis control in China. Tubercle Lung Dis. 2003; 83: Zellweger J.P., Coulon P. Outcome of patients treated for tuberculosis in Vaud County, Switzerland. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998; 2: Szczuka I. Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2000 roku. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Chan S.L., Wong P.C., Tam C.M. 4-, 5- and 6-month regimens containing isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and streptomycin for treatment under program condition in Hong Kong. Tubercle Lung Dis. 1994; 75: Snyder D. C. Cost savings from new strategies for tuberculosis control in Poland. Global Tuberculosis Programme WHO/TB/ 98: