Conflict of interest: None declared. Received: Revised: Accepted:

Transkrypt

1 Stanisławek Andrzej, Wyroślak Barbara, Sołowiej Krzysztof, Łukasiewicz Sergiusz, Rogowska Teresa, Zając Marcin, Ferańska Maria, Węgorowski Paweł. Czynniki ryzyka zakażenia i najczęstsze patogeny miejsca operowanego u chorych na choroby nowotworowe doniesienie wstępne = Surgical Site Infection Risk Factors and the Most Frequent Pathogens in Patients with Neoplastic Disease - preliminary report. Journal of Health Sciences. 2013;3(12): ISSN / X. The journal has had 5 points in Ministry of Science and Higher Education of Poland parametric evaluation. Part B item ( ). The Author (s) 2013; This article is published with open access at Licensee Open Journal Systems of Radom University in Radom, Poland Open Access. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are credited. This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License ( which permits unrestricted, non commercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited.this is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License ( which permits unrestricted, non commercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited. Conflict of interest: None declared. Received: Revised: Accepted: Czynniki ryzyka zakażenia i najczęstsze patogeny miejsca operowanego u chorych na choroby nowotworowe doniesienie wstępne Surgical Site Infection Risk Factors and the Most Frequent Pathogens in Patients with Neoplastic Disease - preliminary report Andrzej Stanisławek 1,2, Barbara Wyroślak 2, Krzysztof Sołowiej 2, Sergiusz Łukasiewicz 2, Teresa Rogowska 2, Marcin Zając 2, Maria Ferańska 2, Paweł Węgorowski 1 1 Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 2 Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli, Lublin, Polska Autor do korespondencji: Paweł Węgorowski Katedra Onkologii i środowiskowej Opieki Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny w Lublinie Lublin ul. S. Staszica 6 Telefon: wegorpl@wp.pl Streszczenie Częstość występowania zakażeń miejsca operowanego ( ZMO) w oddziałach chirurgicznych wynosi 2,6% - 38% w/g NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System) i zależy od wielu czynników. Można je podzielić następująco: 1. czynniki ryzyka związane z pacjentem 2. czynniki ryzyka związane ze środowiskiem 3. czynniki ryzyka związane z procedurą chirurgiczną Celem pracy jest przedstawienie wpływu czynników ryzyka na częstość występowania zakażeń miejsca operowanego u chorych na nowotwory sklasyfikowane w/g SENIC (indeks ryzyka wystąpienia zakażenia miejsca operowanego) w Oddziale Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej (COZL) w Lublinie oraz określenie częstości występowania ZMO u chorych operowanych w oddziale w latach ogółem a także w poszczególnych typach nowotworów. Materiał badawczy stanowiła dokumentacja medyczna 3813 pacjentów leczonych w Oddziale Chirurgii Onkologicznej COZL w latach 2011 i 2012 z wykorzystaniem indeksu SENIC. Na podstawie analizy wpływu poszczególnych czynników na zakażenie ustalono, że największy wpływ miał czas operacji powyżej 2 godzin. słowa kluczowe : zakażenie miejsca operowanego, czynniki ryzyka, indeks SENIC. 399

2 Abstract Surgical Site Infection(SSI) incidence in surgical departments amounts to 2,6% - 38% according to NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System) and depends on a number of factors. These factors can be divided into the following: 1. patient-associated risk factors 2. environment-associated risk factors 3. risk factors associated with surgical procedure The aim of the study is to present the effects of surgical site infection risk factors in neoplastic patients according to SENIC (Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control) in the Surgical Department of St. John s Cancer Centre Lublin, Poland, as well as to determine SSI incidence in the patients operated on in the department in 2011/2012 in total, and in particular types of cancer. The study material included the medical documentation of 3813 patients treated in the Oncologic Surgery Department of St. John s Cancer Centre Lublin, Poland in the years 2011 and 2012 using SENIC index. The analysis of the influence of particular factors on SSI revealed that the greatest impact was exerted by surgery duration longer than 2 hours. key words: surgical side infections, risk factors, National Nosocomial Infections Surveillance System. Wstęp Zakażenia szpitalne stanowią poważny problem dla środowiska medycznego. Przyczyniają się do wydłużenia czasu pobytu chorego w szpitalu oraz podwyższenia kosztów leczenia. Mogą wpływać także na wzrost śmiertelności wśród chorych, których dotyczą. Najczęściej występujące zakażenia szpitalne to zakażenie: miejsca operowanego, układu moczowego, układu oddechowego, skóry [1]. Patogenami powodującymi najwięcej zakażeń są: Staphylococcusaureus(ok 40%, z czego 25% to szczepy metycylinooporne), Escherichia coli (ok 10%), Enterococcus(ok 8%), Pseudomonasaeruginosa( ok 5%)[1]. W Polsce zakażenia tym bakteriami stanowią 25% zakażeń szpitalnych[2]. Bezwzględne przestrzeganie instrukcji i procedur epidemiologicznych pozwala na znaczne ograniczenie występowania zakażeń. W oddziale chirurgicznym najczęściej spotykamy zakażenia miejsca operowanego. Na podstawie decyzji wykonawczej Komisji Europejskiej nr 2012/506/UE z dnia r. zakażenie miejsca operowanego (ZMO) definiujemy jako: Powierzchniowe w miejscu nacięcia (SSI-S). Do zakażenia dochodzi w ciągu 30 dni od operacji oraz zakażenie obejmuje tylko skórę i tkankę podskórną w miejscu nacięcia oraz spełnione jest co najmniej jedno z następujących kryteriów: - wyciek ropny potwierdzony lub niepotwierdzony laboratoryjnie z miejsca nacięcia powierzchniowego, 400

3 -drobnoustroje wyizolowane z miejsca nacięcia powierzchniowego w posiewie płynu lub tkanki wykonanym w warunkach aseptycznych, - co najmniej jeden z następujących objawów zakażenia : ból lub tkliwość, miejscowy obrzęk, zaczerwienienie lub podwyższona miejscowo temperatura oraz chirurg specjalnie otwiera nacięcie powierzchniowe, chyba że uzyskano ujemny wynik posiewu z tego miejsca, - rozpoznanie powierzchniowego zakażenia w miejscu nacięcia SSI dokonane przez chirurga lub lekarza prowadzącego. Zakażenie głębokie miejsca operowanego (SSI-D) Zakażenie pojawia się w ciągu 30 dni po operacji, jeżeli nie wszczepiono implantu, lub w ciągu jednego roku, jeżeli implant wszczepiono, zakażenie wydaje się być związane z operacją, obejmuje głębiej położone tkanki miękkie w okolicy nacięcia ( np. powięzi i mięśnie), oraz spełnione jest co najmniej jedno z następujących kryteriów: - występuje wyciek ropny z głębokich warstw w okolicach nacięcia, jednak nie z narządu/ jamy ciała miejsca operowanego, - głębokie nacięcie pęka samoistnie lub zostaje specjalnie otwarte przez chirurga w przypadku, w którym u pacjenta występuje co najmniej jeden z następujących objawów: gorączka (>38`C), miejscowy ból lub tkliwość, chyba że uzyskano ujemny wynik posiewu z miejsca nacięcia, - obecność ropnia lub innego objawu zakażenia obejmującego głębokie warstwy w okolicach nacięcia stwierdzone podczas badania bezpośredniego, w trakcie ponownego zabiegu lub w badaniu histopatologicznym lub radiologicznym, - rozpoznanie głębokiego zakażenia miejsca operowanego SSI dokonane przez chirurga lub lekarza prowadzącego. Zakażenie narządu/ jamy ciała (SSI-O) Zakażenie tego rodzaju pojawia się w ciągu 30 dni po operacji, jeżeli nie wszczepiono implantu, lub w ciągu jednego roku, jeżeli implant wszczepiono. Wydaje się ono być związane z operacją i może dotyczyć każdego miejsca anatomicznego (np. narządów i jam ciała) innego niż miejsce nacięcia, otwieranego lub operowanego podczas zabiegu chirurgicznego, oraz spełnione jest co najmniej jedno z następujących kryteriów: - występuje ropny wyciek z drenu wprowadzonego do narządu lub jamy ciała przez ranę kłutą, - wyizolowano drobnoustroje z posiewu płynu lub tkanki z narządu lub jamy ciała wykonanego w warunkach aseptycznych, 401

4 - obecność ropnia lub innego objawu zakażenia obejmującego narząd/jamę ciała stwierdzone podczas badania bezpośredniego, w trakcie ponownego zabiegu lub w badaniu histopatologicznym lub radiologicznym, - rozpoznanie zakażenia narządu lub jamy ciała SSI dokonane przez chirurga lub lekarza prowadzącego [2]. Częstość występowania ZMO w oddziałach chirurgicznych wynosi 2,6% - 38% w/g NNISS (NationalNosocomialInfectionsSurveillance System) i zależy od wielu czynników [3]. Czynniki te można podzielić na: 1. czynniki ryzyka związane z pacjentem: wiek, stan ogólny chorego, nadwaga lub niedożywienie, utrata dużej masy ciała w krótkim czasie, choroba nowotworowa, choroby towarzyszące, palenie tytoniu, obecność innych ognisk zakażenia, błędy higieniczne, długotrwałe leczenie, 2. czynniki ryzyka związane ze środowiskiem; przedłużający się pobyt pacjenta w szpitalu przed operacją, niewłaściwa dezynfekcja i sterylizacja narzędzi chirurgicznych, nieprzestrzeganie procedur mycia i dezynfekcji pomieszczeń bloku operacyjnego, niewłaściwa temperatura powietrza, wilgotność w sali operacyjnej, braki kadrowe, 3. czynniki ryzyka związane z procedurą chirurgiczną; nieprzestrzeganie procedur dotyczących przygotowania pacjenta i personelu do zabiegu operacyjnego, niewłaściwe przygotowanie pola operacyjnego, czas trwania zabiegu operacyjnego, operacje brzuszne, pole operacyjne brudne lub skażone, nadmierny ruch personelu w sali operacyjnej, technika operacyjna, zakres operacji, wychłodzenie pacjenta, profilaktyka antybiotykowa, zabieg w trybie nagłym. Opracowano indeksy, które przedstawiają zestawy czynników ryzyka ZMO. Jednym z nich jest SENIC (Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control). W/g tego indeksu najważniejsze czynniki ryzyka to: operacje brzuszne, czas trwania operacji powyżej 2 godzin, pole operacyjne skażone lub brudne, więcej niż 3 składowe w końcowym rozpoznaniu [4]. Przy braku jakiegokolwiek z czynników ryzyka ZMO ocenia się na 1%, przy stwierdzeniu jednego czynnika częstość ZMO wynosi 3,6%, przy 2 czynnikach - w 8,9% przypadków, przy 3 czynnikach - w 17,2%, a przy 4 czynnikach zakażenie obserwuje się w 27% przypadków[5]. Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie wpływu czynników ryzyka na częstość występowania zakażenia miejsca operowanego u chorych na nowotwory w/g SENIC w Oddziale Chirurgii Onkologicznej COZL w Lublinie, określenie częstości występowania 402

5 ZMO u chorych operowanych w oddziale w latach 2011/2012 ogółem oraz w poszczególnych typach nowotworów. Celem pracy jest również określenie udziału poszczególnych czynników ryzyka w zakażeniach w latach oraz odsetka chorych z zakażeniem obciążonych czynnikami ryzyka. Materiał i metoda Materiał badawczy stanowiła dokumentacja medyczna 3813 pacjentów leczonych w Oddziale Chirurgii Onkologicznej COZL w latach 2011 i 2012 z wykorzystaniem indeksu SENIC. Wyniki W przeprowadzonym badaniu analizowano dokumentację medyczną pacjentów leczonych w Oddziale Chirurgii Onkologicznej COZL w roku 2011 i Na podstawie analizy stwierdzono, że w roku 2011 przeprowadzono 1996 zabiegów operacyjnych. U 41 pacjentów wystąpiło zakażenie miejsca operowanego co stanowi 2% chorych operowanych w tym roku. Ilość zabiegów wykonanych u chorych z uwzględnieniem rodzaju nowotworu w stosunku do zabiegów z zakażeniem pokazuje tabela nr1. Tabela nr 1.Wykaz ilości wykonanych zabiegów operacyjnych w stosunku do zabiegów powikłanych zakażeniem z uwzględnieniem rodzaju nowotworów w roku 2011 Rodzaj nowotworu 2011 Liczba zabiegów Liczba zabiegów z zakażeniem Liczba zabiegów z zakażeniem ( %) Rak odbytnicy ,20% Inne nowotwory jelit ,80% Rak żołądka ,50% Rak trzustki ,30% Guzy wątroby i pęcherzyka żółciowego Niedrożności % Inne nowotwory narządów jamy brzusznej ,30% Nowotwory gruczołu piersiowego ,63% Inne nowotwory tkanek miękkich ,78% Razem % W roku 2012 przeprowadzono 1817 zabiegów operacyjnych. U 55 pacjentów stwierdzono zakażenie miejsca operowanego co stanowi 3% chorych operowanych w tym roku. Analizę 403

6 ilościową zabiegów z uwzględnieniem rodzaju nowotworu w stosunku do zabiegów z zakażeniem pokazuje tabela nr.2. Tabela nr 2. Wykaz ilości wykonanych zabiegów operacyjnych w stosunku do zabiegów powikłanych zakażeniem z uwzględnieniem rodzaju nowotworów w roku 2012 Liczba Liczba zabiegów z Liczba zabiegów z Rodzaj nowotworu 2012r zabiegów zakażeniem zakażeniem (%) Rak odbytnicy ,80% Inne nowotwory jelit ,90% Rak żołądka % Rak trzustki ,30% Guzy wątroby i pęcherzyka żółciowego % Niedrożności ,30% Inne nowotwory narządów jamy brzusznej % Nowotwory gruczołu piersiowego ,23% Inne nowotwory tkanek miękkich ,80% Razem % W następnej kolejności analizie poddano czynniki ryzyka, które wystąpiły u pacjentów z zakażeniem w/g indeksu SENIC w poszczególnych latach w stosunku do chorych operowanych z powodu tego samego rodzaju nowotworu tabela nr 3. Tabela nr 3. Wykaz czynników ryzyka w/g indeksu SENIC, które wystąpiły w badanej grupie w roku 2011 Czynniki ryzyka w/g indeksu SENIC 2011r Udział % Wszystkie Zabiegi z czynnika w zabiegi zakażeniem zakażeniu Operacje brzuszne % Czas trwania operacji powyżej 2 godzin ,70% Brudne pole operacyjne ,30% Więcej niż 3 składowe w końcowym rozpoznaniu ,70% 404

7 Tabela nr 4 Wykaz czynników ryzyka w/g indeksu SENIC, które wystąpiły w badanej grupie w roku 2012 Czynniki ryzyka w/g indeksu SENIC 2012r Udział % Wszystkie Zabiegi z czynnika w zabiegi zakażeniem zakażeniu Operacje brzuszne ,20% Czas trwania operacji powyżej 2 godzin % Brudne pole operacyjne ,70% Więcej niż 3 składowe w końcowym rozpoznaniu % Obliczono liczbę chorych z ZMO obciążonych czynnikami ryzyka - tabela nr 5 i tabela nr 6. Tabela nr 5. Wykaz (liczbowy) chorych obciążonych czynnikami ryzyka w/g SENIC w latach 2011 i 2012 Liczba chorych obciążonych ryzykiem w/g SENIC Rok 2011 Rok 2012 Liczba chorych nieobciążonych ryzykiem w/g SENIC 9 5 Liczba chorych z 1 czynnikiem ryzyka 3 3 Liczba chorych z 2 czynnikami ryzyka Liczba chorych z 3 czynnikami ryzyka Liczba chorych z 4 czynnikami ryzyka 3 2 Tabela nr 6. Wykaz (procentowy) chorych obciążonych czynnikami ryzyka w/g SENIC w latach 2011 i 2012 % chorych obciążonych w/g SENIC Rok 2011 Rok 2012 % chorych nieobciążonych 21,9% 9% 1 czynnik ryzyka 7,3% 5,5% 2 czynniki ryzyka 26,8% 38,2% 3 czynniki ryzyka 36,6% 43,6% 4 czynniki ryzyka 7,3% 3,6% W wyniku analizy danych stwierdzono, że w badanej grupie w 2011 roku ZMO wystąpiło u 2% pacjentów, przy czym najczęściej stwierdzono je u chorych operowanych z powodu niedrożności przewodu pokarmowego (20%). Następne w kolejności częstości występowania ZMO są nowotwory jelit 14,8% i guzy trzustki 14,3%. Najrzadziej ZMO wystąpiło u chorych 405

8 operowanych z powodu nowotworów gruczołu piersiowego - 0,63%. ZMO nie wystąpiło u pacjentów z guzami wątroby i pęcherzyka żółciowego. W 2012 roku ZMO wystąpiło u 3% pacjentów, przy czym najczęściej u chorych operowanych z powodu raka odbytnicy - 22,8%. Następne w kolejności częstości występowania ZMO są niedrożności przewodu pokarmowego i raki trzustki - 14,3%. Najrzadziej ZMO wystąpiło u chorych z nowotworami gruczołu piersiowego - 0,23%. Na podstawie analizy wpływu poszczególnych czynników na zakażenie ustalono, że w 2011 roku największy wpływ miał czas operacji powyżej 2 godzin - 14,7% chorych zakażonych było poddanych zabiegowi, którego czas trwania przekroczył 2 godziny. Najmniejszy wpływ na wystąpienie zakażenia miały więcej niż trzy składowe w końcowym rozpoznaniu - 4,7 % chorych było obciążonych tym czynnikiem. Podobnie kształtował się wpływ poszczególnych czynników w roku 2012.Ustalono również, że w latach największą grupę chorych stanowili pacjenci obciążeni trzema czynnikami ryzyka. Wnioski 1. Zakażenie miejsca operowanego wystąpiło u 2% pacjentów objętych badaniem w roku 2011 i u 3% pacjentów w roku Najczęściej ZMO wystąpiło u chorych operowanych z powodu niedrożności przewodu pokarmowego w 2011 roku i z powodu raka odbytnicy w 2012 roku. 3. Największy procentowy udział w zakażeniu miał czas zabiegu operacyjnego powyżej 2 godzin w każdym z dwóch rocznych okresów poddanych analizie. 4. Największą liczbę chorych, u których wystąpiło zakażenie stanowili pacjenci obciążeni trzema czynnikami ryzyka. Piśmiennictwo 1. Książek J, Piotrowska R, Tatur G.: " Rola pielęgniarki w zapobieganiu zakażeniom w bloku operacyjnym". Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2008;4: Grzesiowski P, Gudzińska-Adamczyk M, Lejbrandt E, i wsp.: Definicje zakażeń szpitalnych na podstawie decyzji wykonawczej komisji europejskiej nr 2012/506/UE z dnia r. z komentarzem ekspertów SHL" 2013;4: Dzierżanowska D, Barszcz S, Borowiec D.i wsp.: Zakażenia szpitalne. α-medica Press Bielsko-Biała 2008, Haley R W, Culvier D H, Meade Morgan W, I wsp.: Identifying patients of high risk of surgical wound infection. Amer.J of Epidemiology.: 1985;121: Bielecki K.: Zakażenia chirurgiczne. Wydawnictwo Medyczne BORGIS Warszawa 2007;