Pookluzyjny test hiperemii w laserowej przepływometrii doplerowskiej w ocenie mikrokrążenia u pacjentów z krótkotrwałą cukrzycą typu 2
|
|
- Marta Borkowska
- 9 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 PRACA ORYGINALNA ISSN Robert Liana 1, 2, Marek Chudański 1, Irena Ponikowska 1, 2 1, 2 Katedra i Zakład Balneologii i Medycyny Fizykalnej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Uzdrowiskowy Szpital Kliniczny w Ciechocinku Pookluzyjny test hiperemii w laserowej przepływometrii doplerowskiej w ocenie mikrokrążenia u pacjentów z krótkotrwałą cukrzycą typu 2 Post-occlusion hyperemia test in microcirculation assessment in short-time diabetic patients type 2 by using laser-doppler fluxometry STRESZCZENIE WSTĘP. Celem niniejszej pracy była ocena przydatności testu pookluzyjnej hiperemii w wykrywaniu wczesnych zmian czynnościowych mikrokrążenia u chorych na cukrzycę. Test pookluzyjnej hiperemii na podstawie laserowej przepływometrii doplerowskiej stanowi uznaną metodę badawczą w ocenie mikroukrwienia. MATERIAŁ I METODY. Przebadano 61 pacjentów (122 kończyny dolne), 33 mężczyzn i 28 kobiet, u których średni czas trwania cukrzycy wynosił 2,9 ± 1,8 roku. Badaną grupę stanowiło 31 chorych na cukrzycę typu 2, natomiast grupę kontrolną 30 pacjentów bez cukrzycy, dobraną pod względem wieku i płci względem grupy badanej. U każdej badanej osoby wykonano czynnościowy test w postaci kontrolowanego niedokrwienia kończyny powyżej stawu kolanowego, stosując laserową przepływometrię doplerowską skanerem jednopunktowym. Badano szczyt palucha najpierw lewej, potem prawej stopy. WYNIKI. Po wyznaczeniu 6 parametrów mikrokrążenia w teście pookluzyjnej hiperemii laserową prze- Adres do korespondencji: mgr Robert Liana Katedra i Zakład Balneologii i Medycyny Fizykalnej CM UMK ul. Leśna 3, Ciechocinek tel.: (54) , faks: (54) robert_liana@wp.pl Diabetologia Praktyczna 2010, tom 11, 1: 1 8 Copyright 2010 Via Medica Nadesłano: Przyjęto do druku: pływometrią doplerowską wykazano pewne różnice między grupą chorych na cukrzycę a osobami zdrowymi. Parametr TH (czas połowy hiperemii) istotnie statystycznie (p < 0,05) różnicował grupę chorych na cukrzycę z grupą kontrolną. WNIOSKI. Najlepszymi parametrami reakcji pookluzyjnej są czasy reakcji przekrwiennej: czas do osiągnięcia maksymalnej reakcji przekrwiennej (TM), a zwłaszcza czas połowy hiperemii (TH). Test pookluzyjnej hiperemii stanowi cenne uzupełnienie klasycznych badań naczyniowych. Warto podkreślić, że test ten jest całkowicie nieinwazyjny i bezpieczny dla pacjenta. (Diabet. Prakt. 2010; 11, 1: 1 8) Słowa kluczowe: pookluzyjny test hiperemii, laserowa przepływometria doplerowska, cukrzyca ABSTRACT INTRODUCTION. The aim of this study was to asses microvascular response by using post-occlusion hyperemic test in short-time diabetic patients. These test by using laser-doppler effect is very useful and acceptable method in diagnostic of microcirculation. MATERIAL AND METHODS. The study group consisted of 61 patients (122 lower limb); 33 men and 28 women with diabetes mellitus type 2. The average duration of diabetes was 2.9 years ± 1.8 SD. The diabetic group consisted of 31 patients. The control group consisted of 30 healthy patients, age and 1
2 Diabetologia Praktyczna 2010, tom 11, nr 1 gender-matched to diabetic group. Microvascular research was done using laser-doppler fluxometry. During the examination 3-minutes occlusion of the lower limb was performed using a cuff, placed directly over the knee. The measurements were assessed from the top of hallux, left than right foot, one pointed scanner. RESULTS. Six parameters occlusion test was assessed. We observed some differences between diabetic and the control groups. Parameter TH-half time of hyperemia was significantly higher in diabetic group than in the control. CONCLUSIONS. The best post-occlusion parameters are: is TM-time of peak flow and especially TH-half- -time of hyperemia response. Post-occlusion hyperemia test is very important complement trial in classical medical examination. It is worth to say that post-occlusion test is absolutely non-invasive and safe for patients. (Diabet. Prakt. 2010; 11, 1: 1 8) Key words: post-occlusive hiperemia test, laser-doppler fluxometry, diabetes mellitus Wstęp Istotnym miejscem badań naczyniowych jest obszar mikrokrążenia, który odgrywa aktywną rolę w rozwoju zaburzeń niedokrwionych tkanek. Angiolodzy, diabetolodzy są zgodni, że ograniczanie się do oceny zmian w dużych naczyniach czyni tę diagnostykę niepełną. U chorych na cukrzycę pogłębiające się zmiany (najpierw czynnościowe, później na podłożu zmian strukturalnych) mogą się pojawić znacznie wcześniej, zanim wystąpią kliniczne objawy niedokrwienia [1, 2]. W patogenezie zespołu stopy cukrzycowej jedną z najczęstszych przyczyn powstania owrzodzenia jest upośledzenie makro- i mikrokrążenia [3]. Komponent naczyniowy w tym zespole odpowiada za dolegliwości bólowe, uczucie zimnych nóg czy objawy chromania przestankowego. Miażdżyca kończyn dolnych występuje 2 4-krotnie częściej u chorych na cukrzycę, co znamiennie przyczynia się do rozwoju zespołu stopy cukrzycowej [4]. Zmiany mikropatyczne w obrębie stóp mogą w rezultacie spowodować martwicę i zgorzel. Według Grenmana i wsp. za główną przyczynę okluzji naczyń włosowatych uważa się uraz, obrzęk kończyny, zator septyczny czy infekcję [5]. Należy pamiętać, że system mikrokrążenia zaopatruje obwodowy układ nerwowy, a zaburzenia naczyń odżywczych nerwów uczestniczą w patogenezie neuropatii. Mikroangiopatia wraz ze współistniejącymi zaburzeniami układu autonomicznego stanowi podstawę zaburzeń czynności mikronaczyń w skórze stopy. Wielu autorów stwierdziło ścisły związek cukrzycy z patologicznym przebiegiem wielu reakcji naczynioruchowych. W początkowej fazie mikroangiopatii cukrzycowej rejestruje się zmiany czynnościowe, takie jak: zwiększony przepływ krwi w mikrokrążeniu, rozszerzenie kapilar, zaburzenia reaktywności naczyń, upośledzenie oczyszczania tkanek z produktów przemiany materii. Z biegiem lat dołączają się zmiany strukturalne, które wywołują objawy kliniczne. Wśród tych zmian wyróżnia się: dysfunkcję i uszkodzenie śródbłonka, pogrubienie błony podstawnej, proliferację mięśniówki naczyniowej, zwiększenie filtracji, obrzęk okołowłośniczkowy wraz z ich deformacją, powstawanie mikrozakrzepów i mikrozawałów, łącznie z uniedrożnieniem naczyń. Ocena mikrokrążenia u chorych na cukrzycę pozwala na identyfikację osób we wczesnej fazie choroby, kiedy zmiany mikroangiopatyczne mają jeszcze charakter odwracalny [6, 7]. Uznaną metodą oceniającą mikrokrążenie w cukrzycy, oprócz kapilaroskopii, jest laserowa przepływometria doplerowska. Najczęściej stosowanym testem stymulacyjnym u chorych na cukrzycę jest okluzja części kończyny [8 10]. Bollinger i Fagrell w badaniu kapilaroskopowym (mikroskopowa ocena liczebności kapilar, ich morfologii i rozmieszczenia) udowodnili znaczne różnice morfologiczne u chorych z wieloletnią cukrzycą w porównaniu z osobami zdrowymi. Nie stwierdzono jednak znacznych różnic morfologicznych u chorych z niedługim wywiadem cukrzycowym w stosunku do osób bez cukrzycy [11]. Jednak zmiany w utkaniu kapilarnym i stopień ich zaawansowania są bardzo niespecyficzne w tym badaniu. Test pookluzyjnej hiperemii na podstawie laserowego badania doplerowskiego stanowi najpopularniejszą metodę diagnostyczną w klinicznej ocenie przepływu krwi w kończynach dolnych. Metoda ta pozwalała w różnych ośrodkach badawczych różnicować pacjentów między sobą, jednak metodyka przeprowadzania badania nie jest ujednolicona. Test hiperemii z laserową przepływometrią doplerowską wymaga zawsze wyznaczenia głównych parametrów mikrokrążenia w celach porównawczych. Należą do nich: przepływ spoczynkowy (RF, rest flow), biologiczne zero (BZ, biological zero), maksymalna reakcja przekrwienia (peak flow) oraz odpowiednie czasy reakcji przekrwiennej po okluzji. 2
3 Robert Liana i wsp., Pookluzyjny test hiperemii u chorych na cukrzycę typu 2 Materiał i metody Przebadano łącznie 61 pacjentów. Wszyscy chorzy byli leczeni w Uzdrowiskowym Szpitalu Klinicznym w Ciechocinku oraz w Katedrze i Zakładzie Balneologii i Medycyny Fizykalnej CM UMK w Toruniu. Grupę podstawową (badaną) stanowiło 31 pacjentów z cukrzycą typu 2, u których czas trwania choroby nie był dłuższy niż 5 lat od momentu rozpoznania cukrzycy. Trzydziestu pacjentów bez cukrzycy stanowiło grupę porównawczą (kontrolną), dobraną pod względem wieku i płci względem grupy podstawowej. Na badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu im. Mikołaja Kopernika w Toruniu. Wszystkich pacjentów kwalifikowano do oceny mikrokrążenia na podstawie badania podmiotowego oraz przedmiotowego i braku cech niedokrwienia kończyn dolnych (ból, chromanie przestankowe, parestezje). Od chorych zebrano wywiad kliniczny oraz wykonano pomiar wskaźnika kostka ramię (ABI, ankle brachial index). Wartość 0,9 < ABI > 1,3 stanowiła punkt odcięcia i wykluczenia z procedur badawczych. Z badania wyłączono pacjentów z zaburzeniami żylnymi, chorobami sercowo-naczyniowymi, owrzodzeniami podudzi oraz tych, którzy z innych przyczyn nie byli w stanie dokończyć procedury badawczej. Grupę kontrolną stanowiły osoby bez cukrzycy, u których nie stwierdzono zaburzeń naczyniowych. Nie stosowali oni długotrwałej farmakoterapii z zakresu chorób układu sercowo-naczyniowego. Procedury badawcze U każdego pacjenta wykonano test czynnościowy w postaci kontrolowanego niedokrwienia kończyny powyżej stawu kolanowego, stosując laserową przepływometrię doplerowską. Badanie rozpoczynano po 15-minutowym odpoczynku chorego. Obowiązywała pozycja leżenia na plecach przez cały okres trwania badania. Pomiarów dokonywano na szczycie palucha najpierw lewej, a potem prawej stopy. Wykorzystano punktowy skaner laserowy o mocy 1 mw i długości fali 670 nm, w wersji PIM II firmy Perimed, z oryginalnym oprogramowaniem komputerowym. Stopa badanej kończyny była unieruchomiona specjalną łuską stabilizującą w celu zapewnienia stabilności pomiaru. Każdorazowo wykonywano test czynnościowy 1/3 dalszej części uda mankietem o szerokości 12 cm. Rejestrowano RF w ciągu 5 minut, następnie dokonywano okluzji na udzie przez okres 3 minut, otrzymując zapis BZ i rejestracji 5-minutowej reakcji przekrwiennej (hiperemii). Wyznaczono czas maksymalnego przepływu TM oraz czas połowy hiperemii TH. Wartość ciśnienia podczas okluzji dobierano według aktualnego ciśnienia skurczowego mierzonego na ramieniu, do którego dodawano wartość 50 mm Hg. Pomiarów czasu dokonywano przy użyciu stopera (ACAT). Całkowity czas badania obydwu kończyn wynosił 26 min, z wyłączeniem czynności przygotowawczych. Wyznaczono 6 parametrów mikrokrążenia, które na podstawie zarówno polskich, jak i zagranicznych doniesień wykazały istotność statystyczną w standaryzacji metody jednopunktowym skanerem laserowym [12]. Przed obliczeniem parametrów mikrokrążenia pomiary były konwertowane do programu Excel z zachowaniem oryginalnych jednostek perfuzyjnych (PU, perfusion unit), natomiast czasy reakcji przekrwiennej TM oraz TH podano w sekundach [s]. Analiza statystyczna W analizie statystycznej wyznaczono wartości średnie analizowanych parametrów wraz z odchyleniami standardowymi (SD, standard deviation). Wykorzystano nieparametryczny test U Manna-Whitneya po to, by zbadać, czy analizowane próby różnią się istotnie statystycznie między sobą. Przyjęto poziom istotności p 0,05. Wyniki Analiza statystyczna obu badanych grup, podstawowej i kontrolnej, wykazała, że między nimi nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pod względem wieku, płci, wskaźnika kostka ramię. Ponieważ w obu grupach nie było istotnych różnic w teście okluzyjnym między lewą a prawą kończyną dolną, średnie wartości poszczególnych parametrów obu kończyn zsumowano i poddano dalszym porównaniom. Przeanalizowano rozkłady otrzymanych wartości pod względem statystycznym badanych parametrów obu grup. Porównanie wyników czynnościowego testu okluzyjnego między grupą podstawową a kontrolną przedstawiono na rycinach 1 6. Dyskusja Dokonana weryfikacja uzyskanych wyników testu okluzyjnego wykazała pewne różnice między grupą chorych na cukrzycę a osobami zdrowymi. U chorych z krótkim wywiadem cukrzycowym nie stwierdzono wprawdzie wyraźnych zmian w cha- 3
4 Diabetologia Praktyczna 2010, tom 11, nr 1 Rycina 1. Porównanie średnich wartości parametru RF obu kończyn dolnych między grupą chorych na cukrzycę a grupą kontrolną. Różnica nieistotna statystycznie (p = 0,840) Rycina 2. Porównanie wartości średnich parametru BZ obu kończyn dolnych między grupą chorych na cukrzycę a grupą kontrolną. Różnica nieistotna statystycznie (p = 0,937) Rycina 3. Porównanie wartości średnich wskaźnika BZ/RF obu kończyn dolnych między grupą chorych na cukrzycę a grupą kontrolną. Różnica nieistotna statystycznie (p = 0,634) Rycina 4. Porównanie wartości średnich parametru MAX obu kończyn między grupą chorych na cukrzycę a grupą kontrolną. Różnica nieistotna statystycznie (p = 0,436) Rycina 5. Porównanie wartości średnich parametru TM obu kończyn dolnych między grupą chorych na cukrzycę a grupą kontrolną. Różnica nieistotna statystycznie (p = 0,428) Rycina 6. Porównanie wartości średnich parametru TH obu kończyn dolnych między grupą chorych na cukrzycę a grupą kontrolną. Różnica istotna statystycznie (p < 0,05) 4
5 Robert Liana i wsp., Pookluzyjny test hiperemii u chorych na cukrzycę typu 2 Tabela 1. Charakterystyka kliniczna badanych grup Liczb Średnia Płeć (n/%) Średni BMI Średni Samokontrola badanych wieku K/M (SD) czas trwania glikemii kończyn w latach cukrzycy tak/nie pacjentów (n) (SD) (SD) Grupa chorych 62 53,9 17/14 32,7 2,9 roku 27/4 na cukrzycę (10,4) (54,8%/45,2%) (5,9) (1,8) 87,1%/12,9% (n = 31) Grupa 60 48,8 16/14 29,8 kontrolna (11,0) 53,3%/46,7% (3,5) (n = 30) p NS* NS** 0,039* BMI (body mass index) wskaźnik masy ciała; SD (standard deviation) odchylenie standardowe; NS nieistotne statystycznie; * test U Manna- -Whitneya; ** test c 2 rakterze przepływu kapilarnego w stosunku do osób zdrowych, ale można było zaobserwować pewne różnice i tendencje w obu grupach. Skórny przepływ spoczynkowy (RF) różnił się minimalnie wyższą wartością średnią w grupie podstawowej w stosunku do grupy kontrolnej, nie stanowiąc istotnej różnicy statystycznej. Nieznaczną nieistotną statystycznie tendencję wzrostową parametru RF, stwierdzono również w poprzednim doniesieniu autorów niniejszej pracy, dotyczącym chorych na cukrzycę typu 1 i 2. Stwierdzono, że istotny wpływ na spoczynkowy przepływ skórny ma czas trwania choroby [13]. Według Ciecierskiego i wsp. czas trwania choroby wpływa na hemodynamikę mikrokrążenia oraz wynik czynnościowego testu okluzyjnego [14]. Zapis spoczynkowy w łożysku skórnym dostarcza informacji o stanie perfuzji łożyska kapilarnego zarówno w warstwie brodawkowatej, jak i głębszych warstwach skóry. Liczne badania wykazały natomiast, że u chorych z długoletnią cukrzycą następuje wyraźny wzrost przepływu spoczynkowego [15], zwłaszcza u osób ze współistniejącymi obwodowymi chorobami naczyń [obwodową chorobą zarostową tętnic (PAOD, peripheral arteria occlusive disease)] [16, 17], u chorych na cukrzycę z towarzyszącą neuropatią obwodową [18, 19] lub u pacjentów ze stopą cukrzycową bez owrzodzenia i z owrzodzeniem [18]. W piśmiennictwie dominuje pogląd, że u chorych na cukrzycę występuje zwiększony skórny przepływ spoczynkowy. Wahlberg i wsp. wyjaśniają, że wzrost przepływu spoczynkowego odnosi się do podkapilarnego łożyska naczyniowego, a nie do warstwy odżywczej [16]. Nie stwierdzono również istotnych różnic w odniesieniu do parametru BZ zarówno w grupie podstawowej, jak i kontrolnej. Równocześnie, wyznaczony współczynnik BZ/RF był taki sam w obu badanych grupach. Oba powyższe parametry nie różniły istotnie statystycznie badanych grup. Biologiczne zero oraz wskaźnik BZ/RF nie stanowią praktycznej informacji o stanie czynnościowym mikronaczyń w teście hiperemii. Według Głowani wartość tego parametru jest uzależniona od wielkości dobranego ucisku podczas testu, ale może także zależeć od przypadkowych ruchów dużych cząsteczek, głównie białkowych, w obrębie tkanek miękkich [20]. We wszystkich wyliczeniach należy odejmować wartość BZ od wartości zapisu spoczynkowego [16, 20]. Wskaźnik BZ/RF został wyznaczony w celu sprawdzenia, czy graficzna wartość spadku zapisu podczas okluzji jest różna w obu grupach. Uzyskane identyczne średnie wartości tego współczynnika potwierdziły, że wielkość dobranego ucisku w obu grupach była prawidłowa. Pookluzyjna reakcja przekrwienna, wyrażona wartością maksymalną (MAX), czasem maksymalnej reakcji przekrwiennej (TM) oraz czasem równym połowie hiperemii (TH), jest prawdopodobnie najistotniejszą częścią składową badania, dyskryminującą grupę podstawową od kontrolnej. Maksymalna odpowiedź hiperemii (MAX) była wprawdzie podobna w zakresie średnich wartości w obu grupach, ale zaobserwowano tendencję wzrostową tego parametru. Znaczny wzrost, jednak nieistotny statystycznie, uzyskał parametr TM w grupie chorych na cukrzycę, w porównaniu z grupą kontrolną. Świadczy to o tym, że czas do osiągnięcia maksymalnej wartości reakcji przekrwiennej jest wydłużony w grupie chorych na cukrzycę, w porównaniu z osobami zdrowymi. Istotną statystycznie różnicę (p < 0,05) między grupami chorych i kontrolną uzyskano w odnie- 5
6 Diabetologia Praktyczna 2010, tom 11, nr 1 sieniu do parametru TH (czasu połowy hiperemii). Uzyskana różnica w wartościach TH świadczy o zaburzonym, opóźnionym powrocie mikroukrwienia do wartości spoczynkowej w grupie chorych na cukrzycę. Oznacza to zaburzony przepływ w mikrokrążeniu. Uzyskane wyniki są zbieżne z badaniami Hintz, która wykazała, że czasy reakcji przekrwiennej TM i TH wydają się najbardziej reprezentatywnymi parametrami testu hiperemii w ocenie mikrokrążenia [21]. W opozycji do uzyskanych wyników niniejszej pracy w zakresie istotnego parametru TH pozostają Stulz i wsp., którzy w swoim badaniu otrzymali znamienne obniżenie wartości TH u chorych z cukrzycą bez cech neuropatii, w porównaniu z grupą kontrolną. Jednak trzeba zaznaczyć, że dokonaną okluzę wykonano nie na kończynie dolnej, ale na przedramieniu kończyny górnej [22]. Ciekawy wniosek prezentuje zespół Karnafla w odniesieniu do chorych na cukrzycę typu 1, u których cukrzyca trwała od 12,5 roku. Badacze uzyskali istotne statystycznie wydłużone czasy TM i TH reakcji przekrwiennej w grupie chorych, w stosunku do grupy kontrolnej [23]. Należy stwierdzić, że patologiczne mechanizmy regulacji mikrokrążenia u chorych na cukrzycę mogą być wieloczynnikowe. Skórny przepływ krwi jest regulowany przez mechanizmy lokalne, metaboliczne i nerwowe. Zaburzenie tych mechanizmów może się przyczyniać do nieprawidłowości przepływu. Nie zawsze można uchwycić podwyższenie przepływu spoczynkowego we wczesnej fazie choroby, choć zmiany przepływu spoczynkowego zostały wielokrotnie potwierdzone u chorych z wieloletnim wywiadem cukrzycowym. W celu zaobserwowania istotnych różnic należy zawsze stosować testy dynamiczne. Taką wartą polecenia próbą jest test pookluzyjnej hiperemii. Ocena parametrów krążeniowych powinna się zawsze odwoływać do testów czynnościowych, gdyż mikrokrążenie stanowi układ naczyń o dynamicznie zmieniających się parametrach przepływu [24]. Niniejsza praca koncentrowała się na wykorzystaniu okluzji naczyń w celu zaobserwowania zmian czynnościowych w początkowym etapie cukrzycy. Już na tym etapie rozwoju choroby można stwierdzić występowanie pewnych zaburzeń przepływu krwi w skórze stóp. Należy przypuszczać, że zaobserwowane zmiany wiążą się ze wzrostem przepuszczalności mikronaczyń, pogrubieniem błony podstawnej kapilar oraz osłabieniem autoregulacji. W porównaniach statystycznych obu badanych grup stwierdzono także większe rozproszenie wyników w grupie chorych na cukrzycę, w stosunku do osób zdrowych. Świadczą o tym wyliczone odchylenia standardowe. Można przypuszczać, że badane zmienne nie są jednorodne. Przyjęta przez ośrodek autorów metodyka czynnościowego testu okluzyjnego została oparta na doświadczeniach ośrodka warszawskiego [23]. Jednak prace zespołów zagranicznych różnią się między sobą co do czasu trwania zapisu spoczynkowego (RF), czasu okluzji oraz metodyki pomiaru. Sporną kwestią jest dobór wielkości ucisku kończyny. Wydaje się, że wartość 50 mm Hg powyżej aktualnego ciśnienia skurczowego jest optymalna do uzyskania pełnej reakcji przekrwiennej. Zakres wartości w przedziale mm Hg powyżej ciśnienia skurczowego wykorzystywano w projektach badawczych w większości ośrodków klinicznych. Ważne jest, aby czas napełnienia mankietu okluzyjnego był krótki, gdyż może to wpływać na przebieg reakcji przekrwiennej. W metodyce dokonanych pomiarów wybrano najdalsze punkty pomiarowe stopy, szczyt palucha oraz okolicę jego podstawy. Wielowymiarowa analiza dyskryminacyjna ośrodka warszawskiego dowiodła, że paluch (a także podstawa piątego palca) jest najczulszym miejscem rejestracji ukrwienia [25]. Zastosowanie czynnościowego testu przekrwiennego, jakim jest okluzja części kończyny, pozwala wykryć pewne różnice w przepływie skórnym, kiedy zmiany kliniczne nie są jeszcze uchwytne. De Mull i wsp. swoim modelu pookluzyjnej hiperemii wyjaśniają, że obecność stenozy naczynia wiąże się z odpowiednio zmniejszoną szczytową wartością pookluzyjną. Zdaniem badaczy zarówno czynniki zależne, jak i niezależne od śródbłonka naczyń mogą modulować stopień wazodylatacji [26]. Tempo wzrostu przepływu zaraz po zniesieniu ucisku kończyny jest istotnym elementem oceny mikrokrążenia. Jest ono znacznie obniżone u chorych z PAOD [16, 26]. W badaniu porównawczym populacji osób młodych i w starszym wieku bez cech patologii naczyniowej, de Brande i wsp. wykonali kontrolowaną okluzję naczyń laserową przepływometrią doplerowską. Pozwoliła ona zbadać różnice aktywności mikronaczyń w zależności od wieku. Badacze zaobserwował istotne różnice w charakterze zmian, zwłaszcza zmniejszenie przepływu spoczynkowego u osób w podeszłym wieku. Autorzy badania upatrują wyjaśnienia zaistniałych różnic w zmiennej architekturze i strukturze kapilar skórnych oraz ograniczonej aktywności naczynioruchowej. U osób w starszym wielu występuje, według badaczy, upośledzona reaktywność na zadany czynnik stresowy 6
7 Robert Liana i wsp., Pookluzyjny test hiperemii u chorych na cukrzycę typu 2 [27]. Autorzy niniejszej pracy, a także inni, poddali również szczegółowej analizie otrzymane krzywe zapisu, ich fazowość, amplitudę oraz częstotliwość przepływu w celach porównawczych [14, 28, 29]. Wieloośrodkowy, międzynarodowy zespół badawczy pod kierunkiem Moralesa analizował wykorzystanie pookluzyjnej reakcji hiperemii u chorych z obwodowymi chorobami obstrukcyjnymi naczyń [30]. Wypracowano jednolity protokół wraz z wytycznymi co do metodyki badania. Uznano, że najlepszymi parametrami dla dyskryminacji statystycznej pacjentów są odpowiednie czasy reakcji przekrwiennej. W odniesieniu do chorych na cukrzycę zaznaczono, że zmiany w mikrokrążeniu prezentują klinicznie utratę rezerwy przepływu naczyniowego i spoczynkową hiperemię w skórze stóp. Badanie przepływu laserową przepływometrią doplerowską różni się wynikami u chorych na cukrzycę w porównaniu z pacjentami z miażdżycą i PAOD. Jednocześnie zwrócono uwagę na potrzebę analizy populacji chorych na cukrzycę i przydatność testu pookluzyjnej hiperemii w tej grupie pacjentów [30]. Wróblewski i wsp. potwierdzają możliwość wykrycia wczesnych zaburzeń czynnościowych perfuzji tkankowej, poprzedzających często wystąpienie zmian morfologicznych podczas prowokowanego przekrwienia reaktywnego. Stosując laserową przepływometrię doplerowską, można, z dokładnością nieosiągalną przy użyciu innych metod, prześledzić kierunek ewolucji zaburzeń krążeniowych, indywidualizować leczenie i kontrolować jego wyniki [31]. Niektórzy naukowcy podają w wątpliwość prawidłowość powtarzalności laserowej przepływometrii doplerowskiej w praktyce klinicznej. Jednak w większości opracowań potwierdza się dobrą powtarzalność. Pogląd taki wyrażają Grodzicki i wsp., którzy uzyskali bardzo dobrą korelację pomiarów u tych samych autorów, jak i niezależnych badaczy [32]. Zdaniem autorów niniejszej pracy test pookluzyjnej hiperemii laserową przepływometrią doplerowską jest dobrym wyznacznikiem patologii mikroukrwienia. Wnioski 1. Obserwacja reakcji przekrwiennej, dokonana przy zastosowaniu okluzji naczyń, umożliwia uchwycenie pewnych nieprawidłowości czynnościowych mikrokrążenia. Najlepszymi parametrami tej reakcji są czasy reakcji przekrwiennej: czas do osiągnięcia maksymalnej reakcji przekrwiennej (TM), a zwłaszcza czas połowy hiperemii (TH). Różnicują one grupę chorych z krótkotrwałą cukrzycą od grupy osób zdrowych. 2. Test pookluzyjnej hiperemii stanowi cenne uzupełnienie klasycznych badań naczyniowych. Warto podkreślić, że test ten jest całkowicie nieinwazyjny i bezpieczny dla pacjenta. PIŚMIENNICTWO 1. Tatoń J., Czech A., Bernas M. Diabetologia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Wróblewski T., Gross R., Pruszyński J., Kłaczkow A. Postępy w diagnostyce chorób naczyń obwodowych. Laser Doppler przepływomierz. Post. Nauk Med. 1994; 7: Koblik T. Patogeneza zespołu stopy cukrzycowej. W: Sieradzki J., Koblik T. red. Zespół stopy cukrzycowej. Via Medica, Gdańsk 2008; Newman A.B., Siscovick D.S., Manolio T.A. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Circulation 1993; 88: Grenman R.L., Panasyuk S, Wang X. Early changes in the skin microcirculation and muscle metabolism of diabetic foot. Lancet 2005; 366: Skore A.C., Tooke J.E. Assessment of diabetic microangiopathy. W: Belcaro G.V., Hoffmann U., Bollinger A., Nicolaides A.N. red. Laser Doppler. Med. Orion., London 1994; Jasik M., Karnafel W., Liebert A. i wsp. Wczesne zaburzenia mikrokrążenia u chorych ze świeżo wykrytą cukrzycą typu 1 oceniane metodą laserowo-dopplerowską. Diabet. Pol. 2002; 9: Nerwick P.G., Cochrane T., Betts R.P. Reduced hyperemic response under the diabetic neuropatic foot. Diabet. Med. 1998, 56: Wahlberg E., Jörneskog G., Olofsson P., Swedenborg J., Fagrell B. The influence of reactive hyperemia and leg dependency on skin microcirculation in patients with peripheral arterial occlusive disease (PAOD), with and without diabetes. VASA 1990; 19: Khan F., Cohen R.A., Ruderman N.B. Vasodilator responses in the forearm skin of patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Vasc. Med. 1996; 1: Bollinger A., Fagrell B. Clinical capilaroscopy. Hogrefe and Huber Publishers Toronto, Lewiston, Bern, Göttingen, Stuttgart 1990; Liana R., Chudański M., Ponikowska I. Badania nad standaryzacją laserowej przepływometrii dopplerowskiej normy własne. Diabet. Prakt. 2009; 10: Liana R., Chudański M., Ulrich W., Ponikowska I. Ocena mikrokrążenia laserową przepływometrią dopplerowską u chorych z wieloletnią cukrzycą doniesienie wstępne. Diabet. Prakt. 2008; 9: Ciecierski M., Piotrowicz R., Jawień A. Skin microcirculation in the diabetic type 2 patients. Acta Angiol. 2001; 7: Mlazac B. Evaluation of blond flow disturbances in type 2 diabetic patients by laser Doppler flowmetry. Lijec Vjesn 2005; 127: Wahlberg E., Jörneskog G., Olofsson P., Swedenborg J., Fagrell B. The influence of reactive hyperemia and leg dependency on skin microcirculation in patients with peripheral arterial occlusive disease (PAOD), with and without diabetes. VASA 1990; 19: Jorneskog G., Brismar K., Fagrel B. Skin capillary circulation severely impaired in toes of patients with IDDM, with and without late diabetic complications. Diabetologia 1995; 38: Belcaro G., Vasdekis S., Rulo A., Nicolaides A. Evaluation of skin blood flow and venoarterial response in patients with diabetes and peripheral vascular disease by laser Doppler flowmetry. Angiology 1989; 40:
8 Diabetologia Praktyczna 2010, tom 11, nr Sendur R., Koblik T., Biernat J., Czarnobilski K., Sieradzki J., Pawlik W. Lokalne przekrwienie reaktywne u pacjentów ze stopą cukrzycową. Diabet. Pol. 1996; 6: Głowania A. Przepływometria laserowo-dopplerowska w ocenie mikrokrążenia skóry aspekty biofizyczne i metodologiczne badania. Med. Metab. 2002; 6: Hintz M. Ocena mikrokrążenia metodą laser-doppler u osób zdrowych w wieku lat. Praca magisterska. Akademia Medyczna im. Ludwika Rydygiera, Bydgoszcz Stulz T., Kasalova Z., Prazny M., Vrablik M., Skrha J., Ceska R. Microvascular reactivity in patients with hypercholesterolemia: effect of lipid lowering treatment. Physiol. Res. 2003; 52: Karnafel W., Juskowa J., Maniewski R., Liebert A., Jasik M., Zbieć A. Microcirculation in the diabetic foot as measured by a multichannel laser Doppler instrument. Med. Sci. Monit. 2002; 8: Kołłątaj W., Durakiewicz M., Szewczyk L. The new thermometric test in diagnosis and estimation of the therapeutic effects in patients with vascular diseases. Acta Angiol. 2003; 9: Maniewski R., Liebert A. Metoda laserowo-dopplerowska w badaniach mikrokrążenia krwi. Akademicka Oficyna Wydawnicza Exit, Warszawa de Mul F., Morales F., Smith A.J., Graaff R. A model for postocclusive reactive hyperemia as measured with laser-doppler perfusion monitoring. IEEE Transactions on Biomedical Engineering 2005; 52: de Brande P., von Kemp K., de Coninck A., Debing E. Laser Doppler flux characteristics at the skin of the dorsum of the foot in young and in elderly healthy human subjects. Microvasc. Res. 1997; 53: Sarnik S., Hofirek I., Sochor O. Laser Doppler Fluxometry. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech Rep. 2007; 151: Ray S.A., Buckenham T.M., Belli A.M., Taylor R.S., Dormandy J.A. The association between laser Doppler reactive hyperaemia curves and the distribution of peripheral arterial disease. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1999; 17: Morales F., Graaff R., Smit A.J. i wsp. How to assess postocclusive reactive hyperaemia by means of laser Doppler perfusion monitoring: application of a standarised protocol to patients with peripheral arterial obstructive disease. Microvasc. Res. 2005; 69: Wróblewski T., Gross R., Pruszyński J., Kłaczkow A. Postępy w diagnostyce chorób naczyń obwodowych. Laser Doppler przepływomierz. Post. Nauk Med. 1994; VII: Grodzicki T., Nęcki M., Cwynar M., Gryglewska B. Laserowa przepływometria dopplerowska powtarzalność metody. Przeg. Lek. 2003; 60:
Ocena mikrokrążenia laserową metodą doplerowską u chorych z wieloletnią cukrzycą doniesienie wstępne
PRACA ORYGINALNA ISSN 1640 8497 Robert Liana 1, Marek Chudański 1, Werner Ulrich 2, Irena Ponikowska 1 1 Katedra i Zakład Balneologii i Medycyny Fizykalnej Collegium Medicum Uniwersytetu im. Mikołaja Kopernika
STA T T A YSTYKA Korelacja
STATYSTYKA Korelacja Pojęcie korelacji Korelacja (współzależność cech) określa wzajemne powiązania pomiędzy wybranymi zmiennymi. Charakteryzując korelację dwóch cech podajemy dwa czynniki: kierunek oraz
Zakład Ubezpieczeń Społecznych Departament Statystyki i Prognoz Aktuarialnych
Zakład Ubezpieczeń Społecznych Departament Statystyki i Prognoz Aktuarialnych Struktura wysokości emerytur i rent wypłacanych przez ZUS po waloryzacji w marcu 2011 roku. Warszawa 2011 I. Badana populacja
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT
Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej
RAPORT z diagnozy Matematyka na starcie
RAPORT z diagnozy Matematyka na starcie przeprowadzonej w klasach pierwszych szkół ponadgimnazjalnych 1 Analiza statystyczna Wskaźnik Wartość wskaźnika Wyjaśnienie Liczba uczniów Liczba uczniów, którzy
Ćwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale"
Ćwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale" Opracowane w ramach projektu: "Wirtualne Laboratoria Fizyczne nowoczesną metodą nauczania realizowanego przez Warszawską Wyższą Szkołę Informatyki. Zakres ćwiczenia:
Moduł IIIa. Specyficzne trudności w uczeniu się czytania i pisania częstość występowania, terminologia, przyczyny
Moduł IIIa Specyficzne trudności w uczeniu się czytania i pisania częstość występowania, terminologia, przyczyny Wg materiałów prof. Marty Bogdanowicz (prezentacja wykorzystana na kursie e-learningowym
Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach Charakterystyk Produktów Leczniczych i Ulotek dla Pacjentów
Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach Charakterystyk Produktów Leczniczych i Ulotek dla Pacjentów 43 Zmiany, które będą zawarte w odpowiednich punktach Charakterystyki Produktu Leczniczego dla monowalentnych
Dz.U. 1999 Nr 65 poz. 743 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ
Kancelaria Sejmu s. 1/1 Dz.U. 1999 Nr 65 poz. 743 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania
Podstawowe pojęcia: Populacja. Populacja skończona zawiera skończoną liczbę jednostek statystycznych
Podstawowe pojęcia: Badanie statystyczne - zespół czynności zmierzających do uzyskania za pomocą metod statystycznych informacji charakteryzujących interesującą nas zbiorowość (populację generalną) Populacja
ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA LINIA DO CIĘCIA POPRZECZNEGO. Krzęcin, 01.12.2011
ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA LINIA DO CIĘCIA POPRZECZNEGO Krzęcin, 01.12.2011 1. Nazwa i adres Zamawiającego. 2x3 S.A. NIP: 5941527831 REGON: 812732536 adres: ul. Słoneczna 3, 73-231 Krzęcin
Matematyka:Matematyka I - ćwiczenia/granice funkcji
Matematyka:Matematyka I - ćwiczenia/granice funkcji 1 Matematyka:Matematyka I - ćwiczenia/granice funkcji Granice funkcji Zadanie 1 Wykorzystując definicję Heinego granicy funkcji, znaleźć (1) Zadanie
PRZETWORNIK NAPIĘCIE - CZĘSTOTLIWOŚĆ W UKŁADZIE ILORAZOWYM
PRZETWORNIK NAPIĘCIE - CZĘSTOTLIWOŚĆ W UKŁADZIE ILORAZOWYM dr inż. Eligiusz Pawłowski Politechnika Lubelska, Wydział Elektryczny, ul. Nadbystrzycka 38 A, 20-618 LUBLIN E-mail: elekp@elektron.pol.lublin.pl
Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema
IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem
Test F- Snedecora. będzie zmienną losową chi-kwadrat o k 1 stopniach swobody a χ
Test F- nedecora W praktyce często mamy do czynienia z kilkoma niezaleŝnymi testami, słuŝącymi do weryfikacji tej samej hipotezy, prowadzącymi do odrzucenia lub przyjęcia hipotezy zerowej na róŝnych poziomach
U M OWA DOTACJ I <nr umowy>
U M OWA DOTACJ I na dofinansowanie zadania pn.: zwanego dalej * zadaniem * zawarta w Olsztynie w dniu pomiędzy Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
KONKURS PRZEDMIOTOWY Z FIZYKI dla uczniów gimnazjów województwa lubuskiego 23 marca 2012 r. zawody III stopnia (finałowe)
Pieczęć KONKURS PRZEDMIOTOWY Z FIZYKI dla uczniów gimnazjów województwa lubuskiego 23 marca 2012 r. zawody III stopnia (finałowe) Witamy Cię na trzecim etapie Konkursu Przedmiotowego z Fizyki i życzymy
Statystyki opisowe. Marcin Zajenkowski. Marcin Zajenkowski () Statystyki opisowe 1 / 57
Statystyki opisowe Marcin Zajenkowski Marcin Zajenkowski () Statystyki opisowe 1 / 57 Struktura 1 Miary tendencji centralnej Średnia arytmetyczna Wartość modalna Mediana 2 Miary rozproszenia Roztęp Wariancja
Metrologia cieplna i przepływowa
Metrologia cieplna i przepływowa Systemy, Maszyny i Urządzenia Energetyczne, I rok mgr Pomiar małych ciśnień Instrukcja do ćwiczenia Katedra Systemów Energetycznych i Urządzeń Ochrony Środowiska AGH Kraków
Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w
Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich
UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH
UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu
UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati
UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego
Badania nad standaryzacją laserowej przepływometrii doplerowskiej normy własne
PRACA ORYGINALNA ISSN 1640 8497 Robert Liana, Marek Chudański, Irena Ponikowska Katedra i Zakład Balneologii i Medycyny Fizykalnej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Badania nad
PK1.8201.1.2016 Panie i Panowie Dyrektorzy Izb Skarbowych Dyrektorzy Urzędów Kontroli Skarbowej wszyscy
Warszawa, dnia 03 marca 2016 r. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER FINANSÓW PK1.8201.1.2016 Panie i Panowie Dyrektorzy Izb Skarbowych Dyrektorzy Urzędów Kontroli Skarbowej wszyscy Działając na podstawie art.
Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus
Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
Zmiany pozycji techniki
ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego
ZESPÓŁ DO SPRAW ORGANIZACYJNO- GOSPODARCZYCH
URZĄD GMINY WARTA BOLESŁAWIECKA WARTA BOLESŁAWIECKA 4C 59-72 RACIBOROWICE GÓRNE TEL. SEKRETARIAT: (75) 738-95-92; 738-95-97; 738-95-39; 738-95-73 FAX: (75) 738-95-23 www.wartaboleslawiecka.pl www.bip.wartaboleslawiecka.pl
ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY
ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje
Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy
CEL/42/07/09 Aktywność fizyczna Schemat postępowania w cukrzycy Aktywność fizyczna Ćwiczenia i gimnastyka są korzystne dla każdego, a w szczególności dla osób chorych na cukrzycę. Regularny ruch pomaga
Regulamin w konkurencjach solowych
sezon 2016-2017 Regulamin w konkurencjach solowych SENIORZY Program krótki : dozwolona jest muzyka wokalna - czas trwania programu krótkiego 2:40 (+/- 10 sek.) Ogólne: Wycofanie dodatkowych 30 sek. przed
Test smaku syropu antyhistaminowego Contrahist. GfK 2013 GfK Healthcare Test smaku syropu antyhistaminowego Contrahist 1
Test smaku syropu antyhistaminowego Contrahist GfK 2013 GfK Healthcare Test smaku syropu antyhistaminowego Contrahist 1 Cel badania GfK 2013 GfK Healthcare Test smaku syropu antyhistaminowego Contrahist
Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe
Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania
INSTRUKCJA SERWISOWA. Wprowadzenie nowego filtra paliwa PN 874060 w silnikach ROTAX typ 912 is oraz 912 is Sport OPCJONALNY
Wprowadzenie nowego filtra paliwa PN 874060 w silnikach ROTAX typ 912 is oraz 912 is Sport ATA System: Układ paliwowy OPCJONALNY 1) Zastosowanie Aby osiągnąć zadowalające efekty, procedury zawarte w niniejszym
Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków
Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important
2.Prawo zachowania masy
2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco
Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)
Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny
Opis programu do wizualizacji algorytmów z zakresu arytmetyki komputerowej
Opis programu do wizualizacji algorytmów z zakresu arytmetyki komputerowej 3.1 Informacje ogólne Program WAAK 1.0 służy do wizualizacji algorytmów arytmetyki komputerowej. Oczywiście istnieje wiele narzędzi
Ćwiczenie nr 2 Zbiory rozmyte logika rozmyta Rozmywanie, wnioskowanie, baza reguł, wyostrzanie
Ćwiczenie nr 2 Zbiory rozmyte logika rozmyta Rozmywanie, wnioskowanie, baza reguł, wyostrzanie 1. Wprowadzenie W wielu zagadnieniach dotyczących sterowania procesami technologicznymi niezbędne jest wyznaczenie
Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem
Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania
Szczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów
1 Autor: Aneta Para Szczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów Jak powiedział Günter Verheugen Członek Komisji Europejskiej, Komisarz ds. przedsiębiorstw i przemysłu Mikroprzedsiębiorstwa
Zakres pomiaru (Ω) Rozdzielczość (Ω) Dokładność pomiaru
Miernik parametrów instalacji elektrycznych EUROTEST EASI MI 3100 Dane techniczne 1 Rezystancja izolacji Rezystancja izolacji (znamionowe napięcia stałe: 100 V i 250 V) Zakres pomiaru, zgodny z normą EN61557-2,
Pacjenci w SPZZOD w latach 2000-2015
Pacjenci w SPZZOD w latach 2000-2015 W latach 2000 2015 ogółem hospitalizowano 3152 osoby. Zestawienie obejmuje również Zakład Pielęgnacyjno Opiekuńczy, który funkcjonował do 2012 roku. Aktualnie w SPZZOD
HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.
HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne
Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;
TEST WIADOMOŚCI: Równania i układy równań
Poziom nauczania: Gimnazjum, klasa II Przedmiot: Matematyka Dział: Równania i układy równań Czas trwania: 45 minut Wykonała: Joanna Klimeczko TEST WIADOMOŚCI: Równania i układy równań Liczba punktów za
Wyniki perinatalne u kobiet z trombofilią wrodzoną
Lek. med. Anna Michałowska Wyniki perinatalne u kobiet z trombofilią wrodzoną Praca doktorska Promotor: Prof. zw. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii
Dz.U. 1999 Nr 7 poz. 66 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
Kancelaria Sejmu s. 1/1 Dz.U. 1999 Nr 7 poz. 66 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 15 stycznia 1999 r. w sprawie ustalenia zakresu niezbędnych danych gromadzonych przez świadczeniodawców
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.erzeszow.pl
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.erzeszow.pl Rzeszów: Dostawa prasy i czasopism do Urzędu Miasta Rzeszowa Numer ogłoszenia: 318073-2011;
Objaśnienia wartości, przyjętych do Projektu Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Golina na lata 2012-2015
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIX/75/2011 Rady Miejskiej w Golinie z dnia 29 grudnia 2011 r. Objaśnienia wartości, przyjętych do Projektu Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Golina na lata 2012-2015
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wyniki badań ankietowych przeprowadzonych przez Departament Pielęgniarek i Położnych wśród absolwentów studiów pomostowych, którzy zakończyli udział w projekcie systemowym pn. Kształcenie zawodowe pielęgniarek
KLAUZULE ARBITRAŻOWE
KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa
SZCZEGÓŁOWE SPECYFIKACJE TECHNICZNE SST - 05.03.11 RECYKLING
SZCZEGÓŁOWE SPECYFIKACJE TECHNICZNE SST - 05.03.11 RECYKLING Jednostka opracowująca: SPIS SPECYFIKACJI SST - 05.03.11 RECYKLING FREZOWANIE NAWIERZCHNI ASFALTOWYCH NA ZIMNO SZCZEGÓŁOWE SPECYFIKACJE TECHNICZNE
WYNIKI BADANIA PT. JAK TAM TWOJE POMIDORY? :)
WYNIKI BADANIA PT. JAK TAM TWOJE POMIDORY? :) Badanie przeprowadziłam w formie ankiety, którą wypełniło 236 czytelników Słonecznego Balkonu. Poniżej prezentuję odpowiedzi na najważniejsze pytania. Zdecydowana
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie
Procedura weryfikacji badania czasu przebiegu 1 paczek pocztowych
Procedura weryfikacji badania czasu przebiegu 1 paczek pocztowych Warszawa 2012 (nowelizacja 2014) 1 zmiana nazwy zgodnie z terminologią zawartą w ustawie Prawo pocztowe Jednostka zlecająca: Urząd Komunikacji
Związek Zawodowy Pracowników Ratownictwa Medycznego
Związek Zawodowy Pracowników Ratownictwa Medycznego 48-300 Nysa ul. Bohaterów Warszawy 23 Tel. 668 156 655 KRS - 0000063122 REGON - 531232200 NIP - 753-19-43-287 Nysa dn. 22.02.2016. Uwagi wniesione do
KONKURSY MATEMATYCZNE. Treść zadań
KONKURSY MATEMATYCZNE Treść zadań Wskazówka: w każdym zadaniu należy wskazać JEDNĄ dobrą odpowiedź. Zadanie 1 Wlewamy 1000 litrów wody do rurki w najwyższym punkcie systemu rurek jak na rysunku. Zakładamy,
Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł
IX OGÓLNOPOLSKI KONKURS IM. EUGENIUSZA PIASECKIEGO
IX OGÓLNOPOLSKI KONKURS IM. EUGENIUSZA PIASECKIEGO LEKCJA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO REALIZUJĄCA PODSTWĘ PROGRAMOWĄ Z WYKORZYSTANIEM ATRAKCYJNYCH FORM AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ Akademia Wychowania Fizycznego im.
Dokonamy analizy mającej na celu pokazanie czy płeć jest istotnym czynnikiem
Analiza I Potrzebujesz pomocy? Wypełnij formularz Dokonamy analizy mającej na celu pokazanie czy płeć jest istotnym czynnikiem różnicującym oglądalność w TV meczów piłkarskich. W tym celu zastosujemy test
- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które
Oddział Powiatowy ZNP w Gostyninie Uprawnienia emerytalne nauczycieli po 1 stycznia 2013r. W związku napływającymi pytaniami od nauczycieli do Oddziału Powiatowego ZNP w Gostyninie w sprawie uprawnień
Uchwała nr 1 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia J.W. Construction Holding S.A. z siedzibą w Ząbkach z dnia 1 kwietnia 2008 roku
Uchwała nr 1 w sprawie wyboru Przewodniczącego Działając na podstawie art. 409 1 kodeksu spółek handlowych oraz 3 ust. 2 lit. c Regulaminu Walnego Zgromadzenia oraz dokonywania wyboru członków Rady Nadzorczej,
LABORATORIUM PRZYRZĄDÓW PÓŁPRZEWODNIKOWYCH
Wydział Elektroniki Mikrosystemów i Fotoniki Politechniki Wrocławskiej STUDA DZENNE e LAORATORUM PRZYRZĄDÓW PÓŁPRZEWODNKOWYH LPP 2 Ćwiczenie nr 10 1. el ćwiczenia Przełączanie tranzystora bipolarnego elem
7. REZONANS W OBWODACH ELEKTRYCZNYCH
OBWODY SYGNAŁY 7. EZONANS W OBWODAH EEKTYZNYH 7.. ZJAWSKO EZONANS Obwody elektryczne, w których występuje zjawisko rezonansu nazywane są obwodami rezonansowymi lub drgającymi. ozpatrując bezźródłowy obwód
Organizator badania biegłości ma wdrożony system zarządzania wg normy PN-EN ISO/IEC 17025:2005.
1. Nazwa i adres organizatora badania biegłości Pracownia Aerozoli ul. św. Teresy od Dzieciątka Jezus 8 91-348 Łódź 1/6 Organizator badania biegłości ma wdrożony system zarządzania wg normy PN-EN ISO/IEC
Wyniki badań dla trasy kolejowej Warszawa - Poznań.
Załącznik nr 4. Wyniki badań dla trasy kolejowej Warszawa - Poznań. 1. Połączenia Głosowe Mapa obrazująca poziom sygnału pilota (RSCP w dbm) dla UMTS - operator Polska Telefonia Cyfrowa Sp. z o.o. ERA.
Podejmowanie decyzji. Piotr Wachowiak
Podejmowanie decyzji Co to jest sytuacja decyzyjna? Jest to sytuacja, kiedy następuje odchylenie stanu istniejącego od stanu pożądanego. Rozwiązanie problemu decyzyjnego polega na odpowiedzeniu na pytanie:
RAPORT Z 1 BADANIA POZIOMU SATYSFAKCJI KLIENTÓW URZĘDU MIEJSKIEGO W KOLUSZKACH
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego RAPORT Z 1 BADANIA POZIOMU SATYSFAKCJI KLIENTÓW URZĘDU MIEJSKIEGO W KOLUSZKACH Opracował: Bohdan Turowski,
Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne
Dr inż. Andrzej Tatarek Siłownie cieplne 1 Wykład 3 Sposoby podwyższania sprawności elektrowni 2 Zwiększenie sprawności Metody zwiększenia sprawności elektrowni: 1. podnoszenie temperatury i ciśnienia
PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA
PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz
Konkurs dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych
Pytanie o wartość, pytanie o sens życia należy do szczególnego bogactwa młodości. Wyrywa się z samego serca poszukiwań i niepokojów związanych z projektem tego życia, jakie trzeba podjąć i urzeczywistnić.
PROCEDURA EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W GRZĘDZICACH
PROCEDURA EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W GRZĘDZICACH GRZĘDZICE 2009R. TREŚĆ PROCEDURY 1. WSTĘP 2. TERMIN I SPOSÓB ZAPOZNAWANIA RADY PEDAGOGICZNEJ Z PLANEM EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ
KOMUNIKAT nr 1 (2008/2009) Rektora Akademii Ekonomicznej w Poznaniu z dnia 1 września 2008 r.
KOMUNIKAT nr 1 (2008/2009) Rektora Akademii Ekonomicznej w Poznaniu z dnia 1 września 2008 r. dotyczący: możliwości kontynuowania przez profesorów zatrudnienia w AEP po przejściu na emeryturę W związku
Przykłady wybranych fragmentów prac egzaminacyjnych z komentarzami Technik ochrony fizycznej osób i mienia 515[01]
Przykłady wybranych fragmentów prac egzaminacyjnych z komentarzami Technik ochrony fizycznej osób i mienia 515[01] 1 2 3 4 5 6 Efektem rozwiązania zadania egzaminacyjnego przez zdającego była praca 7 egzaminacyjna,
REGULAMIN PRZEPROWADZANIA OCEN OKRESOWYCH PRACOWNIKÓW NIEBĘDĄCYCH NAUCZYCIELAMI AKADEMICKIMI SZKOŁY GŁÓWNEJ HANDLOWEJ W WARSZAWIE
Załącznik do zarządzenia Rektora nr 36 z dnia 28 czerwca 2013 r. REGULAMIN PRZEPROWADZANIA OCEN OKRESOWYCH PRACOWNIKÓW NIEBĘDĄCYCH NAUCZYCIELAMI AKADEMICKIMI SZKOŁY GŁÓWNEJ HANDLOWEJ W WARSZAWIE 1 Zasady
Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus
Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania
Rektora Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. z dnia 18 grudnia 2013 r.
UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA W TORUNIU PISMO OKÓLNE Nr 5 Rektora Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie kryteriów i trybu wyrażania zgody nauczycielom akademickim
Pomiary geofizyczne w otworach
Pomiary geofizyczne w otworach Profilowanie w geofizyce otworowej oznacza rejestrację zmian fizycznego parametru z głębokością. Badania geofizyki otworowej, wykonywane dla potrzeb geologicznego rozpoznania
Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017
Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej
WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO
Nr ćwiczenia: 101 Prowadzący: Data 21.10.2009 Sprawozdanie z laboratorium Imię i nazwisko: Wydział: Joanna Skotarczyk Informatyki i Zarządzania Semestr: III Grupa: I5.1 Nr lab.: 1 Przygotowanie: Wykonanie:
Transformator Elektroniczny do LED 0W-40W Współpracuje z inteligentnymi ściemniaczami oświetlenia. Instrukcja. Model: TE40W-DIMM-LED-IP64
Elektroniczny do LED 0W-40W Współpracuje z inteligentnymi ściemniaczami oświetlenia Instrukcja Model: TE40W-DIMM-LED-IP64 Zastosowanie: elektroniczny do LED został zaprojektowany do zasilania źródeł światła
D. 05.00.00 NAWIERZCHNIE SYNTETYCZNE BOISK
D. 05.00.00 NAWIERZCHNIE SYNTETYCZNE BOISK 1.WSTĘP 1.1. Przedmiot SST. Przedmiotem niniejszej szczegółowej specyfikacji technicznej (SST) są wymagania dotyczące wykonania i odbioru robót przy budowie Nawierzchni
Efektywność nauczania w Gimnazjum w Lutyni
Efektywność nauczania w Gimnazjum w Lutyni Efektywność nauczania w danej szkole często utożsamiana jest z jej wynikami egzaminacyjnymi. Gdyby wszystkie szkoły w Polsce pracowały z uczniami o tym samym
Uwarunkowania międzysystemowej kompatybilności elektromagnetycznej standardu IEEE 802.15.4a
Uwarunkowania międzysystemowej kompatybilności elektromagnetycznej standardu IEEE 802.15.4a Jarosław Sadowski, Ryszard J. Katulski Katedra Systemów i Sieci Radiokomunikacyjnych Politechnika Gdańska IEEE
1. LOGOWANIE do portalu studenta/doktoranta
1. LOGOWANIE do portalu studenta/doktoranta Aby zalogować się na stronie portalu studenta/doktoranta należy wybrać stronę: https://ps.ug.edu.pl (na stronie logowanie odbywa się wyłącznie poprzez podanie
Poniżej przedstawiono przykłady zestawień wyników pomiarów i analiz z wartościami granicznymi i dopuszczalnymi: Przykład 1
Poniżej przedstawiono przykłady zestawień wyników pomiarów i analiz z wartościami granicznymi i dopuszczalnymi: Przykład 1 12 13 Przykład 2 14 15 Ad V. Ocena poszczególnych komponentów środowiska. Tylko
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza
Warszawska Giełda Towarowa S.A.
KONTRAKT FUTURES Poprzez kontrakt futures rozumiemy umowę zawartą pomiędzy dwoma stronami transakcji. Jedna z nich zobowiązuje się do kupna, a przeciwna do sprzedaży, w ściśle określonym terminie w przyszłości
Efektywna strategia sprzedaży
Efektywna strategia sprzedaży F irmy wciąż poszukują metod budowania przewagi rynkowej. Jednym z kluczowych obszarów takiej przewagi jest efektywne zarządzanie siłami sprzedaży. Jak pokazują wyniki badania
RZECZPOSPOLITA POLSKA. Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu. wszystkie
RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, dnia 11 lutego 2011 r. MINISTER FINANSÓW ST4-4820/109/2011 Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu wszystkie Zgodnie z art. 33 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 listopada
REGULAMIN KONKURSU NA LOGO CENTRUM KULTURY I SZTUKI W TCZEWIE. Organizator konkursu
REGULAMIN KONKURSU NA LOGO CENTRUM KULTURY I SZTUKI W TCZEWIE 1 Organizator konkursu Dyrektor Centrum Kultury i Sztuki w Tczewie Krystian Nehrebecki, zwany dalej Organizatorem, ogłasza konkurs na projekt
Co do zasady, obliczenie wykazywanej
Korekta deklaracji podatkowej: można uniknąć sankcji i odzyskać ulgi Piotr Podolski Do 30 kwietnia podatnicy podatku dochodowego od osób fizycznych byli zobowiązani złożyć zeznanie określające wysokość
I. 1) NAZWA I ADRES: Krajowe Centrum ds. AIDS, ul. Samsonowska 1, 02-829 Warszawa, woj. mazowieckie, tel. 022 3317777, faks 022 3317776.
Warszawa: Przeprowadzenie kampanii społecznej promującej testowanie w kierunku HIV - 2 zadania Numer ogłoszenia: 80099-2011; data zamieszczenia: 10.03.2011 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi Zamieszczanie
REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA
Zmiany dotyczące zasiłku macierzyńskiego od 19 grudnia 2006 r.
Zmiany dotyczące zasiłku macierzyńskiego od 19 grudnia 2006 r. W dniu 19 grudnia 2006 r. wchodzą w życie przepisy ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz ustawy o świadczeniach
DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych
DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują
Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania).
Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). W momencie gdy jesteś studentem lub świeżym absolwentem to znajdujesz się w dobrym momencie, aby rozpocząć planowanie swojej ścieżki
Metodologia badań psychologicznych. Lucyna Golińska. Wykład 11. eksp
Metodologia badań psychologicznych Lucyna Golińska S P O Ł E C Z N A A K A D E M I A N AU K Wykład 11. eksp Warunki poprawności 1. Randomizacja to selekcja osób do grup eksperymentalnej i kontrolnej (
USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1
USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych
EKONOMETRIA dr inż.. ALEKSANDRA ŁUCZAK Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu Katedra Finansów w i Rachunkowości ci Zakład Metod Ilościowych Collegium Maximum,, pokój j 617 Tel. (61) 8466091 luczak@up.poznan.pl