b) 2. Anmodende centralmyndighed 2. Wzywający organ centralny

Transkrypt

1 BILAG VI ANMODNINGSFORMULAR MED HENBLIK PÅ ANERKENDELSE, ERKLÆRING OM EKSIGIBILITET ELLER FULDBYRDELSE AF EN RETSAFGØRELSE VEDRØRENDE UNDERHOLDSPLIGT (artikel 56 og 57 i Rådets forordning (EF) nr. 4/2009 af 18. december 2008 om kompetence, lovvalg, anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser og samarbejde vedrørende underholdspligt [1]) ZAŁĄCZNIK VI DEL A: Udfyldes af den anmodende centralmyndighed 1. Anmodning 1. Wniosek Anmodning om anerkendelse eller anerkendelse og erklæring om, at en retsafgørelse er eksigibel (artikel 56, stk. 1, litra a) FORMULARZ WNIOSKU W POSTĘPOWANIU O UZNANIE, STWIERDZENIE WYKONALNOŚCI LUB WYKONANIE ORZECZENIA W SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH (art. 56 i 57 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych [1]) CZĘŚĆ A: Wypełnia wzywający organ centralny Wniosek o uznanie lub o uznanie i stwierdzenie wykonalności orzeczenia (art. 56 ust. 1 lit. a) Anmodning om anerkendelse af en Wniosek o uznanie orzeczenia (art. 56 retsafgørelse (artikel 56, stk. 2, litra a)) ust. 2 lit. a) Anmodning om fuldbyrdelse af en Wniosek o wykonanie orzeczenia retsafgørelse, der er truffet eller anerkendt wydanego lub uznanego w wezwanym i den anmodede medlemsstat (artikel 56, państwie członkowskim (art. 56 ust. 1 lit. stk. 1, litra b)) b) 2. Anmodende centralmyndighed 2. Wzywający organ centralny 2.1. Navn: 2.1. Nazwa: 2.2. Adresse: 2.2. Adres: Gade og nummer/postboks: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Postnummer og by: Miejscowość i kod pocztowy: Medlemsstat Państwo członkowskie Belgien Bulgarien Tjekkiet Belgia Bułgaria Republika Tyskland Estland Irland Czeska Niemcy Estonia Irlandia Grækenland Spanien Frankrig Grecja Hiszpania Francja Italien Cypern Letland Litauen Włochy Cypr Łotwa Litwa Luxembourg Ungarn Malta Luksemburg Węgry Malta Nederlandene Østrig Polen Niderlandy Austria Polska Portugal Rumænien Slovenien Portugalia Rumunia Słowenia Slovakiet Finland Sverige Słowacja Finlandia Szwecja

2 2.3. Tlf: 2.3. Numer telefonu: 2.4. Fax: 2.4. Numer faksu: Adres poczty elektronicznej: 2.6. Anmodningens referencenummer: 2.6. Numer referencyjny wniosku: Skal behandles sammen med anmodningen/anmodningerne med følgende referencenummer/-numre: Wniosek należy rozpatrzyć razem z wnioskiem/wnioskami oznaczonym(-i) następującym(-i) numerem(-ami) referencyjnym(-i): 2.7. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie sprawy: 2.7. Person, der er ansvarlig for opfølgning af anmodningen: Efternavn og fornavn(e): Nazwisko i imię (imiona): Tlf: Numer telefonu: Adres poczty elektronicznej: 3. Anmodede centralmyndighed 3. Wezwany organ centralny 3.1. Navn: 3.1. Nazwa: 3.2. Adresse: 3.2. Adres: Gade og nummer/postboks: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Postnummer og by: Miejscowość i kod pocztowy: Medlemsstat Państwo członkowskie Belgien Bulgarien Tjekkiet Belgia Bułgaria Republika Tyskland Estland Irland Czeska Niemcy Estonia Irlandia Grækenland Spanien Frankrig Grecja Hiszpania Francja Italien Cypern Letland Litauen Włochy Cypr Łotwa Litwa Luxembourg Ungarn Malta Luksemburg Węgry Malta Nederlandene Østrig Polen Niderlandy Austria Polska Portugal Rumænien Slovenien Portugalia Rumunia Słowenia Slovakiet Finland Sverige Słowacja Finlandia Szwecja 4. Dokumenter, der er vedlagt [**] anmodningen ved retsafgørelse afsagt i en medlemsstat En kopi af retsafgørelsen/retsforliget/det officielt bekræftede dokument 4. Dokumenty załączone [**] do wniosku w przypadku gdy orzeczenie wydano w państwie członkowskim odpis orzeczenia/ugody sądowej/dokumentu urzędowego

3 Et uddrag af retsafgørelsen/retsforliget/det officielt bekræftede dokument ved hjælp af formularen i bilag I, bilag II, bilag Y eller bilag Z En translitteration eller oversættelse af indholdet af formularen i bilag I, bilag II, bilag III eller bilag IV Hvis relevant, en kopi af afgørelsen om erklæring om eksigibilitet Et dokument, der angiver udestående forfaldne beløb og datoen for opgørelsen heraf Et dokument, der angiver, at sagsøger har fået retshjælp eller fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger Et dokument, der angiver, at sagsøger har fået sagen behandlet uden omkostninger ved en administrativ myndighed i domsstaten, og at han opfylder de økonomisk betingelser for at få retshjælp eller fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger wyciąg z orzeczenia/ugody sądowej/dokumentu urzędowego w postaci formularza określonego w załączniku I, II, III lub IV transliteracja lub tłumaczenie treści formularza określonego w załączniku I, II, III lub IV w odpowiednim przypadku odpis decyzji stwierdzającej wykonalność dokument wskazujący kwotę zaległych płatności i datę, w której dokonano obliczenia dokument stwierdzający, że powód skorzystał z pomocy prawnej lub zwolnienia z kosztów i wydatków dokument stwierdzający, że powód uczestniczył w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym w państwie członkowskim pochodzenia i że spełnia warunki finansowe uprawniające do skorzystania z pomocy prawnej lub zwolnienia z kosztów i wydatków Et dokument, der angiver et offentligt dokument nadający organowi organs ret til at kræve tilbagebetaling af publicznemu uprawnienie do wystąpienia ydelser, der er udbetalt til den o zwrot należności z tytułu świadczeń bidragsberettigede, og begrunder betaling wypłaconych wierzycielowi i af sådanne ydelser poświadczający wypłatę takich świadczeń Andet (præciseres): inne (proszę wskazać): 5. Dokumenter, der er vedlagt [**] 5. Dokumenty załączone [**] do wniosku, anmodningen ved retsafgørelse afsagt i et w przypadku gdy orzeczenie wydano w tredjeland państwie trzecim Retsafgørelsens fulde tekst pełny tekst orzeczenia Resumé eller uddrag af den retsafgørelse, der er udfærdiget af domsstatens kompetente myndighed streszczenie lub wyciąg z orzeczenia sporządzone przez właściwy organ państwa pochodzenia Et dokument, der angiver, at dokument stwierdzający wykonalność retsafgørelsen er eksigibel i domsstaten, decyzji w państwie pochodzenia oraz, w og hvis der er tale om en afgørelse truffet przypadku decyzji organu af en administrativ myndighed, et administracyjnego, dokument dokument, der angiver, at kravene i artikel stwierdzający, że spełniono wymogi 19, stk. 3, i Haagerkonventionen af 2007 przewidziane w art. 19 ust. 3 Konwencji er opfyldt haskiej z 2007 roku Hvis sagsøgte hverken har givet møde eller er blevet repræsenteret under retssagen i domsstaten, et dokument eller flere dokumenter, der alt efter jeżeli pozwany nie wdał się w spór przed sądem ani nie był reprezentowany podczas postępowania w państwie pochodzenia dokument lub dokumenty

4 omstændighederne dokumenterer, at sagsøgte er blevet behørigt underrettet om retssagen og har haft mulighed for at udtale sig, eller at han er blevet behørigt underrettet om retsafgørelsen og har haft mulighed for at gøre indsigelse eller appellere den, af faktiske eller retlige grunde poświadczający(-e), że pozwany został należycie powiadomiony o postępowaniu i miał możliwość przedstawienia uwag lub że został należycie powiadomiony o orzeczeniu i miał możliwość wniesienia sprzeciwu lub środka zaskarżenia w świetle faktów i prawa Et dokument, der angiver udestående dokument wskazujący kwotę zaległych forfaldne beløb og datoen for beregningen płatności i datę, w której dokonano heraf obliczenia Et dokument med oplysninger, der skal bruges til at foretage beregninger i forbindelse med en afgørelse om automatisk indeksering Et dokument, der angiver, i hvilket omfang sagsøger har fået fri proces i domsstaten Andet (præciseres): Samlet antal dokumenter, der er vedlagt anmodningsformularen:udfærdiget i: den: (dd/mm/åååå)navn og underskrift for den anmodende centralmyndigheds bemyndigede embedsmand: DEL B: Udfyldes af sagsøger eller, hvis relevant, af den person/myndighed, der i den anmodende medlemsstat er bemyndiget til at udfylde formularen på sagsøgers vegne 6. Anmodning 6. Wniosek 6.1. Anmodning om anerkendelse eller anerkendelse og erklæring om, at en retsafgørelse er eksigibel dokument zawierający informacje użyteczne do przeprowadzenia odpowiednich obliczeń w przypadku orzeczenia przewidującego automatyczną indeksację dokument wskazujący zakres, w jakim powód uzyskał prawo do bezpłatnej pomocy prawnej w państwie członkowskim pochodzenia inne (proszę wskazać): Łączna liczba dokumentów załączonych do formularza wniosku: Sporządzono w: dnia (dd/mm/rrrr)nazwisko i podpis upoważnionego urzędnika wzywającego organu centralnego: CZĘŚĆ B: Wypełnia wnioskodawca lub, w odpowiednim przypadku, osoba/organ upoważniony we wzywającym państwie członkowskim do wypełnienia formularza w imieniu wnioskodawcy 6.1. Wniosek o uznanie lub o uznanie i stwierdzenie wykonalności orzeczenia Anmodningen bygger på: Podstawą wniosku jest: Kapitel IV, afdeling 2, i rozdział IV sekcja 2 forordning 4/2009 rozporządzenia (WE) nr 4/ Haagerkonventionen af Konwencja haska z 2007 roku Angiv grundlaget for wskazać podstawę uznania i anerkendelsen og fuldbyrdelsen i henhold wykonania na mocy art. 20 Konwencji til Haagerkonventionens artikel 20: haskiej z 2007 roku: Sagsøgte har givet møde eller er blevet repræsenteret under retssagen i domsstaten: Pozwany był obecny lub reprezentowany podczas postępowania w państwie pochodzenia:

5 Ja Nej nie tak Den anmodede medlemsstats prawo krajowe wezwanego nationale ret państwa członkowskiego Andet (præciseres): Inne (proszę wskazać): 6.2. Anmodning om fuldbyrdelse af en 6.2. Wniosek o wykonanie orzeczenia retsafgørelse, der er truffet eller anerkendt wydanego lub uznanego w wezwanym i den anmodede medlemsstat państwie członkowskim 7. Retsafgørelse 7. Orzeczenie 7.1. Dato og referencenummer: 7.1. Data i numer referencyjny: 7.2. Navn på retten i domsstaten: 7.2. Nazwa sądu pochodzenia: 8. Sagsøger 8. Wnioskodawca 8.1. Fysisk person: 8.1. Osoba fizyczna: Efternavn og fornavn(e): Nazwisko i imię (imiona): Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: Personnummer eller socialsikringsnummer [***]: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego [***]: Nationalitet: Obywatelstwo: Stilling: Zawód: Civilstand: Stan cywilny: Adresse: Adres: c/o: (efternavn og fornavn(e)) do doręczeń: (nazwisko i imię [****] (imiona)) [****] Gade og nummer/postboks: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Postnummer og by: Miejscowość i kod pocztowy: Medlemsstat Państwo członkowskie Belgien Bulgarien Tjekkiet Belgia Bułgaria Republika Tyskland Estland Irland Czeska Niemcy Estonia Irlandia

6 Grækenland Spanien Frankrig Italien Cypern Letland Litauen Luxembourg Ungarn Malta Nederlandene Østrig Polen Portugal Rumænien Slovenien Slovakiet Finland Sverige Grecja Hiszpania Francja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja Tlf./ Telefon/adres poczty elektronicznej: Har fået: Osoba ta: retshjælp: uzyskała pomoc prawną: Ja Nej nie tak fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger: została zwolniona z kosztów i wydatków: Ja Nej nie tak sagen behandlet uden omkostninger ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning 4/2009: uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009: Ja Nej nie tak Hvis relevant, efternavn, fornavn(e) og kontaktoplysninger på sagsøgers repræsentant (advokat ) W odpowiednim przypadku nazwisko, imię (imiona) i adres przedstawiciela wnioskodawcy (adwokata/radcy prawnego ): 8.2. Offentligt organ: 8.2. Instytucja publiczna: Navn: Nazwa: Adresse: Adres: Gade og nummer/postboks: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Postnummer og by: Miejscowość i kod pocztowy: Medlemsstat Państwo członkowskie Belgien Bulgarien Tjekkiet Tyskland Estland Irland Grækenland Spanien Frankrig Italien Cypern Letland Litauen Luxembourg Ungarn Malta Nederlandene Østrig Polen Portugal Rumænien Slovenien Slovakiet Finland Sverige Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Irlandia Grecja Hiszpania Francja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja Tlf./fax/ Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: Navn på den person, der Nazwisko osoby reprezentującej repræsenterer organet under retssagen instytucję w postępowaniach [*****]: [*****]:

7 Person, der er ansvarlig for opfølgning af anmodningen: Osoba odpowiedzialna za prowadzenie sprawy: Efternavn og fornavn(e): Nazwisko i imię (imiona): Tlf: Numer telefonu: Fax: Numer faksu: Adres poczty elektronicznej: 9. Sagsøgte 9. Pozwany 9.1. Efternavn og fornavn(e): 9.1. Nazwisko i imię (imiona): 9.2. Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested [******]: 9.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia [******]: 9.3. Personnummer eller 9.3. Numer identyfikacyjny lub socialsikringsnummer [******]: ubezpieczenia społecznego [******]: 9.4. Nationalitet [******]: 9.4. Obywatelstwo [******]: 9.5. Stilling [******]: 9.5. Zawód [******]: 9.6. Civilstand [******]: 9.6. Stan cywilny [******]: 9.7. Adresse [******]: 9.7. Adres [******]: Gade og nummer/postboks: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Postnummer og by: Miejscowość i kod pocztowy: Medlemsstat Państwo członkowskie Belgien Bulgarien Tjekkiet Belgia Bułgaria Republika Tyskland Estland Irland Czeska Niemcy Estonia Irlandia Grækenland Spanien Frankrig Grecja Hiszpania Francja Italien Cypern Letland Litauen Włochy Cypr Łotwa Litwa Luxembourg Ungarn Malta Luksemburg Węgry Malta Nederlandene Østrig Polen Niderlandy Austria Polska Portugal Rumænien Slovenien Portugalia Rumunia Słowenia Slovakiet Finland Sverige Słowacja Finlandia Szwecja 10. Eventuelle andre oplysninger, der kan bidrage til at lokalisere sagsøgte: 10. Wszelkie inne informacje, które mogą pomóc w ustaleniu miejsca pobytu pozwanego: 11. Person(er), for hvem der anmodes om 11. Osoba(-y), na rzecz której(-ych) mają eller skal betales underholdsbidrag [] zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne [] Samme person som sagsøger, jf ta sama osoba co wnioskodawca

8 punkt 8 określony w pkt Samme person som sagsøgte, jf ta sama osoba co pozwany punkt 9 określony w pkt 9 Sagsøger Sagsøgte wnioskodawca pozwany er den juridiske repræsentant [], der jest przedstawicielem ustawowym [] varetager følgende persons/personers interesser: reprezentującym interesy następującej osoby lub osób: Person A Osoba A Efternavn og fornavn(e): Nazwisko i imię (imiona): Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: Personnummer eller socialsikringsnummer []: Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego []: Nationalitet []: Obywatelstwo []: Stilling []: Zawód []: Civilstand []: Stan cywilny []: Person B Osoba B Efternavn og fornavn(e): Nazwisko i imię (imiona): Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: Personnummer eller socialsikringsnummer []: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego []: Nationalitet []: Obywatelstwo []: Stilling []: Zawód []: Civilstand []: Stan cywilny []: Person C Osoba C Efternavn og fornavn(e): Nazwisko i imię (imiona): Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: Personnummer eller socialsikringsnummer []: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego []: Nationalitet []: Obywatelstwo []: Stilling []: Zawód []: Civilstand []: Stan cywilny []: 12. Den bidragspligtige 12. Dłużnik Samme person som sagsøger, jf ta sama osoba co wnioskodawca punkt 8 określony w pkt Samme person som sagsøgte, jf ta sama osoba co pozwany

9 punkt 9 określony w pkt 9 Sagsøger Sagsøgte wnioskodawca pozwany er den juridiske repræsentant [], der jest przedstawicielem ustawowym [] varetager følgende persons interesser: reprezentującym interesy następującej osoby: Efternavn og fornavn(e): Nazwisko i imię (imiona): Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: Personnummer eller socialsikringsnummer [******]: Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego [******]: Nationalitet [******]: Obywatelstwo [******]: Stilling [******]: Zawód [******]: Civilstand [******]: Stan cywilny [******]: 13. Oplysninger om betalingen, hvis anmodningen fremsættes af den bidragsberettigede 13. Informacje dotyczące płatności, jeżeli z wnioskiem występuje wierzyciel Elektronisk betaling Płatność elektroniczna Bankens navn: Nazwa banku: BIC eller anden relevant bankkode: Kod identyfikacyjny banku (SWIFT) lub inny odpowiedni kod bankowy: Kontohaver: Posiadacz rachunku: Internationalt bankkontonummer (IBAN): Międzynarodowy numer rachunku bankowego (IBAN): Betaling med check Płatność czekiem Check udstedt til: Czek wystawiony na nazwisko: Checken skal sendes til Czek na rzecz Efternavn og fornavn(e): Nazwisko i imię (imiona): Adresse: Adres: Gade og nummer/postboks: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Postnummer og by: Miejscowość i kod pocztowy: Land: Państwo: 14. Eventuelle supplerende oplysninger: 14. Informacje dodatkowe (w odpowiednich przypadkach): Udfærdiget i: Sporządzono w:

10 den: (dd/mm/åååå) Ansøgerens underskrift: og/eller, hvis relevant:navn og underskrift for den person/myndighed, der i den anmodende medlemsstat er bemyndiget til at udfylde formularen på sagsøgers vegne dzień (dd/mm/rrrr) Podpis wnioskodawcy: lub, w odpowiednich przypadkach: Nazwisko i podpis osoby/organu upoważnionego we wzywającym państwie członkowskim do wypełnienia formularza w imieniu powoda: [1] EUT L 7 af , s. 1. [1] Dz.U. L 7 z , s. 1. [**] Sæt kryds i de relevante felter og nummerér dokumenterne i den rækkefølge, de vedlægges. [**] Proszę zaznaczyć właściwe pola i ponumerować dokumenty w kolejności, w jakiej są załączone. [***] Hvis denne oplysning findes. [***] Jeśli dane te są dostępne. [****] I tilfælde af vold i hjemmet (jf. artikel [****] W przypadku przemocy domowej 57, stk. 3, i forordning 4/2009). (zob. art. 57 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 4/2009). [*****] Hvis denne oplysning er relevant. [*****] W odpowiednich przypadkach. [******] Hvis denne oplysning findes. [******] O ile dane te są dostępne. [] Hvis der er mere end tre personer, [] Jeżeli osób tych jest więcej niż trzy, vedlægges et ekstra ark. [] F.eks. den person, der har forældreansvar, eller formynderen for en beskyttet voksen. należy dołączyć dodatkowy arkusz. [] Na przykład osoba sprawująca władzę rodzicielską lub opiekun osoby dorosłej. [] Hvis disse oplysninger findes og/eller er [] W odpowiednich przypadkach i jeśli relevante. dane te są dostępne