Streszczenie. Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD agerelated

Transkrypt

1 Streszczenie Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD agerelated macular degeneration) jest postępującą, chorobą degeneracyjną centralnej części siatkówki (tj. plamki), która odpowiada za widzenie centralne. AMD staje się coraz częstszą przyczyną utraty wzroku u osób powyżej 50 roku życia starzejących się społeczeństw krajów wysoko uprzemysłowionych. Przyczyną zmian występujących w AMD jest zaburzony metabolizm w komórkach obszaru plamki. AMD, którego patogeneza wciąż nie została dokładnie wyjaśniona, jest schorzeniem o podłożu genetycznym, któremu towarzyszą: stres oksydacyjny, stany zapalne i dysfunkcja mitochondrialna. Czynnikami ryzyka są wiek, płeć żeńska, rasa biała, jasny kolor tęczówki, narażenie wzroku na intensywne światło, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, wysoki poziom cholesterolu, otyłość, palenia tytoniu oraz niedobór przeciwutleniaczy. Dotychczas nie opracowano skutecznej metody profilaktyki i leczenia AMD. W profilaktyce AMD znajdują zastosowanie preparaty lecznicze i suplementy diety zawierające barwniki plamki luteinę i/lub zeaksantynę, wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 EPA i/lub DHA, witaminy C i E, oraz mikroelementy - cynk, selen i miedź. Preparaty te przy zmianie stylu życia i sposobu odżywiania mogą zmniejszać ryzyko zachorowania na AMD oraz hamować progresję choroby. Słowa kluczowe: AMD, czynniki ryzyka, profilaktyka Abstract Age-related macular degeneration (AMD) is a progressive degenerative disease of central part of retina (macula), which is responsible for central vision. AMD is the leading cause of visual impairment and blindness in individuals over the age of 50 years, particularly in ageing communities of developed countries. The disturbed metabolism within macular cells is the most likely the primary cause in AMD, a disease which pathogenesis still remains unexplained. Genetic predisposition, oxidative stress, inflammatory response, and mitochondrial dysfunction play a major role in the aetiology of AMD. Other risk factors are: advanced age, female sex, white race, bright irises, exposition to intensive light, hypertension, atherosclerosis, increased cholesterol, obesity, smoking, and antioxidant deficiency. There is no known effective prophylaxis for AMD, and there is no effective treatment for most cases of AMD. Usually in prophylaxis against AMD the Rx and OTC (Over-the-counter) formulations containing macular pigments lutein and/or zeaxanthin, polyunsaturated omega-3 fatty acids EPA and/or DHA, vitamins C and E, and microelements zinc, selenium, copper are used. Taking such formulations together with changes in lifestyle and healthy diet can significantly reduce occurrence and progression of AMD. Key words: AMD, risk factors, prophylaxis Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD agerelated macular degeneration) jest postępującą, przyczyniającą się początkowo do dyskomfortu, a następnie ubytków widzenia, późno pojawiającą się chorobą degeneracyjną centralnej części siatkówki (tj. plamki), która wpływa na widzenie centralne niezbędne w takich czynnościach jak prowadzenie samochodu i czytanie, rozpoznawanie twarzy, znaków drogowych. AMD staje się coraz częstszą chorobą oczu starzejących się społeczeństw krajów wysoko uprzemysłowionych. W zaawansowanych stadiach choroby dochodzi do całkowitego zaniku widzenia centralnego. Szczególnie wrażliwy na uszkodzenia w przebiegu AMD jest środek plamki zwany dołkiem. Schorzenie to staje się problemem społecznym ograniczającym funkcjonowanie osób ogólnie sprawnych, gdyż jest najczęstszą przyczyną nieodwracalnej, choć niecałkowitej utraty wzroku u osób powyżej 50. roku życia. O tym jak poważny problem społeczny stanowi zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, mogą świadczyć dane piśmiennictwa, według których AMD dotyka 25 milionów ludzi na świecie. AMD jest przyczyną ślepoty u prawie 42% chorych, którzy utracili wzrok między rokiem życia, prawie 2/3 chorych, którzy utracili wzrok między rokiem życia i ¾ chorych, którzy utracili wzrok po 85 roku życia [1]. Wyniki przeprowadzonych w różnych regionach świata (Europie, Ameryce, Australii, Japonii) badań epidemiologicznych szacujących częstość występowania zaawansowanych postaci AMD pokazują podobne ryzyko rozwoju i częstość występowania choroby. Wykazano, że

2 w populacji osób w wieku lat ryzyko zachorowania na AMD wynosi 0.2% i wzrasta do 13% u ludzi w wieku powyżej 85 lat. Dane statystyczne ze wszystkich rejonów świata są zgodne i pokazują wzrastającą tendencję zachorowań, co stawia problem AMD w grupie wiodących przyczyn nieodwracalnych ubytków widzenia i ślepoty [2]. Objawami AMD są pogorszenie widzenia, zauważalne zwłaszcza przy czytaniu, zniekształcone widzenie linii prostych, problemy z widzeniem centralnym (ciemna plama w centrum pola widzenia), rozmycie krawędzi oglądanych przedmiotów, trudności w rozróżnianiu kolorów, mogą pojawić się zniekształcenia obrazu, tzw. metamorfopsje. Przyczyną zmian występujących w AMD jest zaburzona przemiana materii w komórkach znajdujących się w obszarze plamki w obrębie fotoreceptorów, nabłonka barwnikowego siatkówki, błony Brucha i choriokapilarów. W wyniku starzenia się tkanek i rozwoju zmian miażdżycowych w drobnych naczyniach naczyniówki w obszarze plamki dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi przez te naczynia, co skutkuje niedokrwieniem siatkówki. Naczyniówka stanowi wyłączne źródło tlenu i składników odżywczych dla nabłonka barwnikowego siatkówki i fotoreceptorów [3, 4]. W efekcie zaburzeń przemian metabolicznych komórki zewnętrznych warstw siatkówki przestają funkcjonować i obumierają, co powoduje pogorszenie ostrości wzroku. Obumierające i odkładające się w postaci złogów komórki tworzą umiejscowione między nabłonkiem barwnikowym siatkówki a błoną Brucha tzw. druzy. We wczesnym stadium AMD, które u większości osób nie wpływa na jakość widzenia, występują liczne druzy o niewielkich (<63 μm) lub pośrednich rozmiarach ( 63 μm i <125 μm). Procesy degeneracyjne nie mają znaczenia klinicznego, jeśli nie prowadzą do rozwoju bardziej zaawansowanych zmian. Roczny stopień progresji AMD do komplikacji zagrażających widzeniu wynosi ok. 5% u pacjentów we wczesnych stadiach. Pojawienie się dużych, zlewających się ze sobą druzów zwiększa ryzyko rozwoju zaawansowanej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem [3-6]. Klinicznie wyróżnia się postać zanikową (suchą) i wysiękową (wilgotną, neowaskularną) zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Szybkość postępowania choroby zależy od jej postaci. W postaci suchej zwyrodnienia plamki, która dotyczy ok proc. przypadków dochodzi do rozległych zaników siatkówkowo-naczyniówkowych (tzw. zanik geograficzny) na skutek wolno postępującego obumierania fotoreceptorów, komórek nabłonka barwnikowego siatkówki i naczyń włosowatych naczyniówki w obszarze o średnicy, co najmniej 175 μm. Stopniowo, w ciągu miesięcy lub lat dochodzi do utraty widzenia centralnego [3, 4]. Wysiękowa postać AMD występuje znacznie rzadziej (ok. 10 proc. przypadków) i charakteryzuje się rozwojem neowaskularyzacji podsiatkówkowej, której źródłem są naczynia warstwy choriokapilarnej. Wskutek rozrostu patologicznych naczyń krwionośnych cechujących się nieprawidłową budową ścian i brakiem szczelności dochodzi do rozwoju poważnych powikłań takich jak obrzęk siatkówki, wylewy krwi podsiatkówkowe, śródsiatkówkowe lub do ciała szklistego, krwotoczne odwarstwienie nabłonka barwnikowego oraz warstwy sensorycznej siatkówki, zniszczenie nabłonka barwnikowego i fotoreceptorów. W końcowym stadium dochodzi do powstania tarczowatej blizny, której towarzyszy trwałe uszkodzenia siatkówki i w konsekwencji głębokie i nieodwracalne upośledzenie widzenia. W przypadku postaci wilgotnej AMD znaczna utrata widzenia może nastąpić nawet w ciągu kilku dni. [3-6] Uważa się, że AMD jest schorzeniem o podłożu genetycznym, któremu towarzyszą czynniki środowiskowe [7-10]. Złożony, wieloczynnikowy mechanizm patogenezy AMD do dziś nie został w pełni poznany. Sformułowano liczne teorie uwzględniające istotny udział stresu oksydacyjnego, dysfunkcji mitchondrialnej i procesów zapalnych w mechanizmie patogenezy AMD [11, 12]. Wśród najczęściej wymienianych czynników ryzyka zwyrodnienia plamki z wiekiem są: wiek, płeć żeńska u osób powyżej 75 roku życia, rasa, jasny kolor tęczówki, uwarunkowania genetyczne, długotrwale narażenia wzroku na intensywne światło, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, wysoki poziom cholesterolu, wysoki indeks masy ciała (BMI), palenie tytoniu, niedobór przeciwutleniaczy takich jak: witaminy E, C, beta-karoten, selen, luteina i zeaksantyna [11, 13]. Występowanie AMD wzrasta ekspotencjalnie z wiekiem. W miarę starzenia się organizmu dochodzi do zaburzenia równowagi między czynnikami uszkadzającymi a naprawczymi, procesy metaboliczne ulegają spowolnieniu, są też mniej precyzyjne, a reakcje naprawcze mniej sprawne. Ze względu na wzrastający potencjał antyoksydacyjny nabłonka barwnikowego siatkówki i błony Brucha wraz ze wzrostem zawartości melaniny stwierdzono częstsze występowanie zaawansowanych postaci AMD u osób rasy białej niż u osób rasy czarnej oraz u osób z jasnym kolorem tęczówki niż u osób z ciemnym kolorem tęczówki. Opublikowane w 2006 roku wyniki wieloetnicznych badań pokazały, że u Latynosów i Chińczyków występuje mniejsze ryzyko wystąpienia AMD w porównaniu z osobami rasy białej, ale większe w porównaniu z osobami rasy czarnej. Stwierdzono, że w populacji osób w wieku lat AMD występuje u 5.4 % osób rasy białej, 4.6% Chińczyków, 4.2% Latynosów oraz 2.4% Afroamerykanów [14]. Udowodniono zwiększone ryzyko wystąpienia AMD u członków rodziny osoby dotkniętej tą chorobą, krewni pierwszego stopnia są ok. 3,5-krotnie bardziej narażeni na rozwój choroby. Doniesienia ostatnich lat podkreślają istotną rolę układu immunologicznego, a zwłaszcza aktywacji drogi alternatywnej układu dopełniacza i procesu zapalnego funkcjonalnie powiązanego z druzogenezą w patogenezie AMD. Wykazano również, że mutacje w obrębie genów kodujących wchodzące w skład układu dopełniacza białka takie jak czynniki B i H oraz składniki dopełniacza C2 i C3, pełnią ważną rolę w rozwoju AMD [15-17]. Polimorfizmy tych genów mogą tłumaczyć niemal 75 % przypadków AMD. Jedna z mutacji genu czynnika H (CFH) zlokalizowanego na chromosomie 1 (1 q 32) polega na zamianie aminokwasu tyrozyny na histydynę w łańcuchu polipeptydowym w pozycji 402 (Tyr402His) [15]. Czynnik H jest białkiem odpowiedzialnym za hamowanie reakcji układu immunologicznego na infekcje bakteryjne i wirusowe po zwalczeniu zagrożenia. W konsekwencji mutacji zdolność do hamowania reakcji odpornościowych zostaje zaburzona, co prowadzi do niebezpiecznego utrzymywania się stanów zapalnych w obrębie dna oka. Polimorfizm (Ala69Ser) innego genu LOC (ARMS 2)/HtrA1 zlokalizowanego na chromosomie 10 (10 q 26), niezależnie od CFH zwiększa ryzyko rozwoju zaawansowanych postaci AMD [18]. U osób, u których jednocześnie występują obydwa polimorfizmy CFH (Tyr 402 His) i ARMS 2 (Ala 69

3 Ser) dramatycznie zwiększa się (prawie 60 krotnie) ryzyko rozwoju zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem [19]. Powszechnie panuje pogląd, że jednym z najważniejszych mechanizmów w patogenezie AMD jest stres oksydacyjny, który definiuje się jako zaburzenie równowagi prooksydacyjno-antyoksydacyjnej w kierunku reakcji utleniania przebiegające z udziałem reaktywnych form tlenu. Dłuższa ekspozycja na działanie reaktywnych form tlenu przy osłabionych mechanizmach obronnych może inicjować powstawanie chorób degeneracyjnych. Generowaniu reaktywnych form tlenu w siatkówce sprzyja bardzo intensywny metabolizm tlenowy i wysokie zużycie tlenu w procesach oddychania komórkowego zachodzących w licznych mitchondriach segmentów fotoreceptorów. Również wysoka zawartość wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, obecność fotouczulaczy takich jak rodopsyna i lipofuscyna oraz ekspozycja na działanie promieniowania UV, VIS, zwłaszcza wysokoenergetycznego światła niebieskiego nasila inicjowanie łańcuchowych reakcji wolnorodnikowych uszkadzających nabłonek barwnikowy komórek siatkówki. Wytwarzanie znacznych ilości reaktywnych form tlenu w siatkówce towarzyszy procesom fagocytozy szczytowych segmentów fotoreceptorów [20, 21]. Na działanie wolnych rodników narażone są głównie obwodowe części czopków, ze względu na zwiększoną zawartość wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Na skutek gromadzenia produktów niekompletnej degradacji segmentów zewnętrznych fotoreceptorów tworzą się druzy będące przyczyną zaburzeń transportu substancji odżywczych i tlenu oraz wzrostu oporu naczyń siatkówki. Efektem tych procesów są zaburzenia przepływu krwi prowadzące do niedożywienia siatkówki i w konsekwencji do atrofii siatkówki i naczyniówki. Nie wyjaśniona dokładnie patogeneza AMD i brak skutecznych metod leczenia zwiększają intensywność badań, których celem jest lepsze zrozumienie modyfikowalnych czynników ryzyka oraz wyjaśnienie dynamicznej interakcji pomiędzy czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, a zapadalnością na AMD, co pozwoli na lepsze poznanie patomechanizmu rozwoju AMD i wprowadzenie prewencyjnych strategii zapobiegających lub hamujących rozwój choroby. Na podstawie badań epidemiologicznych sugeruje się podobny szlak przyczynowy dla chorób układu sercowonaczyniowego i AMD oraz podobne czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu, hypercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, dieta bogatotłuszczowa, wysoki indeks masy ciała [13, 22]. W wieloośrodkowych badaniach populacyjnych w tym również w The European Eye Study prowadzonych w 7 krajach Europy wykazano zależność pomiędzy ilością wypalanych papierosów i czasem trwania nałogu (powyżej 10 lat) a powstawaniem wysiękowej postaci AMD. Ryzyko wystąpienia AMD maleje po zaprzestaniu palenia [23]. Również u osób biernie palących zwiększa się ryzyko rozwoju AMD. Opisano synergistyczny wzrost ryzyka wystąpienia AMD u osób z polimorfizmem ARMS 2 (Ala69Ser) palących tytoń [24]. Ponadto, w osoczu osób palących stwierdzono zredukowaną zawartość hamującego zapalenia czynnika H [25]. W kohortowych badaniach populacyjnych przeprowadzonych w Australii (Blue Mountain Eye Study), których celem była ocena związku pomiędzy chorobami układu sercowo-naczyniowego i ich czynnikami ryzyka innymi niż palenie a długoterminowym ryzykiem wystąpienia zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem uczestniczyło 3654 osób powyżej 49 roku życia, które przebadano w latach , 2335 osób przebadano ponownie po 5 latach ( ) i 1952 z tych osób przebadano po 10 latach ( ). Zaobserwowano, że wzrost stężenia lipoprotein cholesterolu wysokiej gęstości (HDL) był odwrotnie proporcjonalny do wystąpienia typu późnego AMD. Podwyższony stosunek całkowity cholesterol/hdl cholesterol zapowiadało wystąpienie typu późnego AMD oraz zaniku geograficznego. Cukrzyca zwiększała ryzyko wystąpienia zaniku geograficznego, ale nie zwiększała ryzyka wystąpienia postaci neowaskularnej AMD. Dodatni wywiad w kierunku przebytego udaru, lub innej choroby układu sercowonaczyniowego (udar, zawał mięśnia sercowego, dusznica bolesna) zapowiadał wystąpienie wczesnego AMD oraz pojawienie się rozlanych miękkich lub retikularnych druzów. Inne obserwacje prowadzone w ramach projektu Blue Mountain Eye Study badające zależność AMD i nadciśnienia tętniczego pokazały, że wartość ciśnienia pulsu, skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi oraz obecność nadciśnienia tętniczego w badaniu pierwotnym nie były związane z wystąpieniem AMD [22]. W odróżnieniu od wyników Blue Mountain Eye Study rezultaty innych randomizowanych badań klinicznych z grupą kontrolną AREDS (Age-related Eye Disease Study Research Group), w których 10-letnią obserwacją objęto 1117 osób zdrowych, bez oznak AMD, oraz 3640 pacjentów z objawami AMD o różnym stopniu zaawansowania pokazały, że wzrost ciśnienia zwiększa ryzyko wystąpienia i progresji AMD. Ponadto udowodniono związek pomiędzy podwyższonym rozkurczowym ciśnieniem krwi, historią przebiegu nadciśnienia i zastosowaniem leków przeciwnadciśnieniowych oraz wysiękową postacią AMD. Związku takiego nie obserwowano w przypadku suchej postaci AMD [25]. Również rezultaty badań łączących AMD i miażdżycę naczyń nie są jednoznaczne. Część z nich pokazuje pozytywne korelacje między AMD i miażdżycą, podczas gdy inne tylko pozytywne powiązanie pomiędzy AMD i tworzeniem blaszek miażdżycowych. Szereg badań nie potwierdza tych zależności [13]. Uważa się, że samo leczenie choroby sercowo-naczyniowej może mieć wpływ na AMD w szczególności rozważa się zależność pomiędzy AMD i stosowaniem statyn. W badaniach klinicznych, z których żadne nie było kontrolowaną próbą randomizowaną nie otrzymano jednoznacznych rezultatów. Dlatego nie jest pewne, czy statyny wykazują protekcyjny efekt. W wielu jednak badaniach udowodniono, że leczenie statynami ma znaczenie w profilaktyce AMD [27]. Rezultaty licznych badań obserwacyjnych pokazują pozytywną zależność pomiędzy występowaniem wczesnego AMD i wysokim BMI, co tłumaczy się wysokim powinowactwem tkanki tłuszczowej do luteiny, zasadniczego barwnika plamki oka, który wykazuje silne właściwości antyoksydacyjne [8, 10, 13]. Duże spożycie zwierzęcych oraz tłuszczów roślinnych, także tych zwierających nienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny omega-6, zwiększa ryzyko pojawienia się lub progresji w kierunku zaawansowanych postaci AMD [28]. Istnieje kilka teorii wyjaśniających możliwą rolę lipidów w AMD: połączenie pomiędzy chorobą sercowo-naczyniową, miażdżycą i AMD, powiązanie szlaków genetyczych cholesterolu, apolipoproteiny E z AMD i fakt, że zawartość lipidów narasta ekspotencjalnie z wiekiem w błonie Brucha, półprzepuszczalnej błonie, która oddziela receptory od naczyń krwionośnych, wysoka wrażliwość

4 wielonienasyconych kwasów tłuszczowych na działanie reaktywnych form tlenu i reakcje wolnorodnikowe. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe z grupy omega-3 takie jak kwas dokozaheksaenowy (DHA) i kwas eikozapentaenowy (EPA) występują w wysokich stężeniach w siatkówce, gdzie pełnią szereg funkcji, np. strukturalnych, funkcjonalnych i ochronnych. DHA stanowi 50% wszystkich wielonienasyconych kwasów tłuszczowych występujących w zewnętrznych segmentach fotoreceptorów i stale uczestniczy w przemianach związanych z prawidłowym cyklem widzenia [29]. Takie kwasy mogą oddziaływać na wiele procesów, np. proces angiogenezy, ekspresji genów oraz mogą pełnić funkcje regulatorów przeżywalności komórek siatkówki, zapaleń i równowagi energetycznej [6]. Warunki panujące w obszarze plamki (wysokie stężenie tlenu, działanie fototoksycznego niebieskiego zakresu widma światła) sprzyjają peroksydacji wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, co może być jedną z przyczyn niedoboru DHA prowadzącego do nieodwracalnych zmian morfologicznych i funkcjonalnych siatkówki i w konsekwencji do rozwoju AMD [30]. Ze względu na nieznaną etiologię choroby nie możliwe jest leczenie przyczynowe AMD. Nie jest znane skuteczne leczenie postaci suchej, natomiast stosowane są różne metody spowolnienia naturalnego przebiegu postaci wysiękowej neowaskularnej, takie jak: terapia fotodynamiczna, termiczna fotokoagulacja laserowa, termoterapia przezźreniczna oraz stosowanie związków o działaniu antyangiogennym (pegaptanib sodu Macugen, bevacizumab Avastin, ranibizumab Lucentis, octan anekortawu Retaane, acetonid triamcinolonu Kenalog). Niestety obecne sposoby leczenia wysiękowej postaci AMD nawet takie jak terapia fotodynamiczna i zastosowanie inhibitorów VEGF wykazują ograniczoną skuteczność [5, 6, 31]. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, jedyną metodą profilaktyki lub zahamowania istniejących procesów chorobowych w przypadku formy suchej AMD (90% przypadków) jest stosowanie odpowiedniej diety bogatej w owoce warzywa, ryby sprzyjającej obniżeniu poziomu cholesterolu. Zmiana stylu życia ma istotny wpływ na zmniejszenie zapadalności na AMD i postęp choroby. Dotyczy to zaprzestania palenia tytoniu, ograniczenia spożycia alkoholu, zwiększenia aktywności fizycznej, zmniejszenia masy ciała i stosowania antyoksydantów takich jak luteina i zeaksantyna. Ochronna rola luteiny i zeaksantyny wynika z faktu, że barwniki te gromadzą się wybiórczo w siatkówce oka, a w szczególności w plamce, gdzie są odpowiedzialne za nadawanie jej charakterystycznego żółtego zabarwienia. Barwniki te pełnią one rolę filtru światła, przez co zapobiegają inicjowanemu przez światło oksydacyjnemu uszkodzeniu struktur siatkówki. Wykazano, że zwiększenie ilości barwników plamkowych może opóźniać związane z wiekiem zmiany zachodzące w siatkówce. W profilaktyce AMD podkreśla się również korzyści wynikające ze stosowania WNKT z grupy omega-3 z jednoczesnym ograniczeniem podaży kwasów omega-6, współczynnik spożycia kwasów omega-3 w stosunku do omega-6 powinien wynosić 4 5 : 1 [28, 30]. Styl życia i sposób odżywiania są jednymi z najważniejszych czynników, na które można oddziaływać. W randomizowanych badaniach klinicznych AREDS, w których u badanych pacjentów stosowano codzienną suplementację diety składającą się z preparatów witamin C i E, beta karotenu, cynku i miedzi w różnych konfiguracjach w porównaniu z efektem placebo, stwierdzono zredukowane tempo rozwoju zaawansowanych postaci AMD o 25 % przez okres 5 lat i w rezultacie obniżenie ryzyka pogorszenia wzroku o 19 % [29]. W programie badawczym AREDS nie ujęto jednak suplementacji karotenoidów tworzących barwnik plamki (luteiny i zeaksantyny), a jedynie beta karoten. Wpływ suplementacji diety ujawniał się najbardziej wśród pacjentów przyjmujących wszystkie antyoksydanty oraz cynk jednocześnie. Taka suplementacja diety nie jest wskazana dla wszystkich pacjentów, np. przy zwiększonej podaży beta karotenu może zwiększać się o 17 % względne ryzyko rozwoju raka płuc u palaczy [32]. Również wysokie dawki witaminy E zostały powiązane ze zwiększonym ryzykiem śmierci [33] i ze zwiększonym ryzykiem niewydolności serca wśród ludzi z cukrzycą albo chorobą sercową [34]. W kohortowych badaniach populacyjnych Blue Mountain Eye Study, których celem była ocena związku między podstawową dietą i uzupełniającym podawaniem antyoksydantów a ryzykiem zachorowania na jakąkolwiek postać zwyrodnienia plamki związane z wiekiem w długotrwałej obserwacji. Zaobserwowano, że wśród uczestników, którzy charakteryzowali się wysokim spożyciem luteiny i zeaksantyny, występowało zredukowane ryzyko wystąpienia zlewających się druzów miękkich i rozwoju wysiękowej postaci AMD. Badanie to potwierdziło wnioski Age-Related Eye Disease Study dotyczące ochronnego wpływu cynku na rozwój AMD, ale nie potwierdziło ochronnego wpływu suplementacji beta-karotenu, a wręcz przeciwnie wskazało na wzrost ryzyka rozwoju wysiękowej postaci AMD. Zależność zwiększonego ryzyka rozwoju wysiękowej postaci AMD u osób z wysokim spożyciem beta-karotenu była potwierdzona zarówno w grupie osób palących tytoń, jak i w grupie osób niepalących [35]. W badaniach tych udowodniono także pozytywny wpływ kwasu DHA i spożycia ryb na zmniejszenie ryzyka wystąpienia wczesnych postaci AMD u osób spożywających ryby więcej niż raz w tygodniu [36, 37]. W podeszłym wieku naturalny antyoksydacyjny system obronny oka ulega osłabieniu, czemu towarzyszy pogorszenie naturalnej bariery ochronnej oka przed szkodliwym wpływem procesów wolnorodnikowych indukowanych światłem. U starszych pacjentów coraz trudniejsze staje się utrzymanie właściwego poziomu luteiny i zeaksantyny jedynie za pomocą zwykłej diety. Może ono być wspomagane odpowiednią suplementacją. W aptekach dostępnych jest coraz więcej preparatów leczniczych i suplementów diety przeznaczonych do długotrwałego stosowania o działaniu profilaktycznym i leczniczym, które przy zmianie stylu życia i sposobu odżywiania mogą zmniejszać ryzyko zachorowania na AMD oraz hamować progresję choroby. Zgodnie z obecną wiedzą medyczną, optymalnie skomponowany preparat powinien zawierać, co najmniej jeden z dwóch naturalnych barwników plamki - luteinę i/lub zeaksantynę oraz przynajmniej jeden z wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 EPA i/lub DHA. Ponadto preparat taki powinien zawierać witaminy C i E, które zapobiegają wolnorodnikowemu utlenianiu z wielonienasyconych kwasów tłuszczowych oraz mikroelementy - cynk, selen i miedź, które warunkują prawidłowe działanie enzymów antyoksydacyjnych.

5 Piśmiennictwo 1. Bunce C, Wormald R. Causes of blind certifications in England and Wales: April 1999-March Eye 2008; 22: Smith W i wsp. Risk factors for age-related macular degeneration: Pooled findings from three continents. Ophthalmology 2001; 108: McConnell V, Silvestri G. Age-related macular degeneration. Ulster Med J 2005; 74: de Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006; 355: Jager RD, Mieler WF, Miller JW. Age-Related Macular Degeneration. NEJM 2008; 358: Coleman HR i wsp. Age-related macular degeneration. Lancet 2008; 372: Seddon JM i wsp. The US twin study of age-related macular degeneration: relative roles of genetic and environmental influences. Arch Ophthalmol 2005; 123: Seddon JM i wsp. CFH gene variant, Y402H, and smoking, body mass index, environmental associations with advanced age-related macular degeneration. Hum Hered 2006; 61: Duan Y i wsp. Age-related macular degeneration is associated with incident myocardial infarction among elderly Americans. Ophthalmology 2007; 114: Francis PJ i wsp. The LOC gene, smoking, body mass index, environmental associations with advanced age-related macular degeneration. Hum Hered 2007; 63: Ambati J i wsp. Age-related macular degeneration: etiology, pathogenesis, and therapeutic strategies. Surv Ophthalmol 2003; 48: Kanda A, Abecasis G, Swaroop A. Inflammation in the pathogenesis of age-related macular degeneration. Br J Ophthalmol 2008; 92: Guymer RH, Wei-Tinn Chong E. Modifiable risk factors for age-related macular degeneration Med J Austral 2006; 184: Klein R i wsp. Prevalence of age-related macular degeneration in 4 racial/ethnic groups in the Multi-ethnic Study of Atherosclerosis. Ophthalmology 2006; 113: Haines JL i wsp. Complement factor H variant increases the risk of age-related macular degeneration. Science 2005; 308: Gold B i wsp. Variation in factor B (BF) and complement component 2 (C2) genes is associated with age-related macular degeneration. Nat Genet 2006; 38: Yates JR i wsp. Complement C3 variant and the risk of age-related macular degeneration. N Engl J Med 2007; 357: Rivera A i wsp. Hypothetical LOC is a second major susceptibility gene for age-related macular degeneration, contributing independently of complement factor H to disease risk. Hum Mol Genet 2005; 14: Seddon JM i wsp. Association of CFH Y402H and LOC A69S with progression of age-related macular degeneration. JAMA 2007; 297: Adres do korespondencji: dr n. farm. Alicja Zajdel Katedra i Zakład Biofarmacji SUM ul. Narcyzów 1, Sosnowiec tel , azajdel@sum.edu.pl 20. Beatty S i wsp. The role of oxidative stress in the pathogenesis of age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol 2000; 45: Wong RW i wsp. Iron toxicity as a potential factor in AMD. Retina 2007; 27: Tan JS i wsp. Cardiovascular risk factors and the long-term incidence of age-related macular degeneration: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 2007; 114: Chakravarthy U i wsp. Cigarette smoking and age-related macular degeneration in the EUREYE Study. Ophthalmology 2007; 114: Schmidt S i wsp. Cigarette smoking strongly modifies the association of LOC and age-related macular degeneration. Am J Hum Genet 2006; 78: Esparza-Gordillo J i wsp. Genetic and environmental factors influencing the human factor H plasma levels. Immunogenetics 2004; 56: Hyman L i wsp. Hypertension, cardiovascular disease, and age-related macular degeneration. Age-Related Macular Degeneration Risk Factors Study Group Arch Ophthalmol 2000; 118: Guymer RH i wsp. HMG CoA reductase inhibitors (statins): do they have a role in age-related macular degeneration? Surv Ophthalmol 2005; 50: Chong E, Sinclair AJ, Guymer RH. Facts on fats. Clin Exp Ophthalmol 2006; 34: Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol 2001; 119: Kowalski M, Borucka AI, Szaflik J. Kwasy omega-3 w profilaktyce zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Forum Medycyny Rodzinnej 2008; 2: Okruszko A i wsp. The results of wet AMD treatment by intravitreal injections preliminary report. Klin Oczna 2007; 109: The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med 1994; 330: Miller ER i wsp. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005; 142: Lonn E i wsp. Effects of long-term vitamin E supplementation on cardiovascular events and cancer: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: Tan JS i wsp. Dietary antioxidants and the long-term incidence of age-related macular degeneration: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 2008; 115: SanGiovanni JP i wsp. The relationship of dietary lipid intake and age-related macular degeneration in a case-control study: AREDS report no. 20. Arch Ophthalmol 2007; 125: Augood i wsp. Oily fish consumption, dietary docosahexaenoic acid and eicosapentaenoic acid intakes, and associations with neovascular age-related macular degeneration. Am J Clin Nutr 2008; 88: