Cesarskie ci cie NAUKA I DYDAKTYKA. artyku oryginalny. jedna z dróg porodu. Ceasarean section the way of delivery.

Transkrypt

1 mgr Aleksandra Werczyƒska prof. nadzw. dr hab. n. med. Ewa Dmoch-Gajzlerska Cesarskie ci cie jedna z dróg porodu Ceasarean section the way of delivery Zak ad Dydaktyki Ginekologiczno-Po o niczej, Wydzia Nauki o Zdrowiu prof. nadzw. dr hab. n. med. Ewa Dmoch-Gajzlerska Streszczenie Akademia Medyczna w Warszawie, Kierownik Zak adu: Wprowadzenie: Ci cie cesarskie wykonywane jest w sztuce po o niczej od wieków. Jest to sposób rozwiàzania cià y z pomini ciem dróg i si natury za pomocà operacji brzusznej majàcej na celu wydobycie p odu i pop odu. Rozszerzenie zakresu wskazaƒ do ci cia cesarskiego jest wyk adnikiem zmieniajàcych si warunków naszego ycia oraz chorób coraz cz Êciej powa nie wik ajàcych cià i poród. Cel pracy: Celem pracy jest podkreêlenie, e wskazania do ci cia cesarskiego nale y przede wszystkim rozumieç, a nie zapami tywaç. Podj cie przez zespó terapeutyczny decyzji o wykonaniu operacji po o niczej i wyborze metody to nie tylko kwestia wyszkolenia po o niczego, to równie doskonalenie i wprowadzanie nowych, skuteczniejszych metod diagnostycznych. Wskazania do tego zabiegu majà t wartoêç, e sugerujà celowoêç dzia ania i jego uzasadnienie. Materia y i metody: Materia- y pochodzà z literatury medycznej, doêç szeroko omawiajàcej ten temat, oraz z w asnych doêwiadczeƒ zawodowych. Wyniki: Praca porzàdkuje wiedz dotyczàcà ci cia cesarskiego jako zakoƒczenia cià y. Wskazano, e taka operacja, choç w wielu wypadkach ratuje ycie matki lub dziecka, zawsze wià e si z mo liwoêcià pojawienia si powik aƒ. Wnioski: Po podj ciu decyzji o wykonaniu ci cia cesarskiego nale y zawsze objàç kobiet ca oêciowà opiekà zarówno przed, jak i po wykonaniu tego zabiegu. Zastosowanie profilaktyki i odpowiednie post powanie Êród- i pooperacyjne pozwoli bez wzgl du na warunki szybko przywróciç prawid owy stan organizmu. S owa kluczowe: wskazania do ci cia cesarskiego, zabieg operacyjny, opieka, powik ania Summary Introduction: Caesarean section has been carried out in obstetric art for centuries. It is a way of delivery passing genital tract and forces of nature; ending a pregnancy by an abdominal procedure which brings the foetus and the placenta out. The growing range of the indications to Caesarean section is an expression of changing life conditions and diseases that more and more often severely complicate the pregnancy and the delivery. Aim of study: The purpose of this work is to underline that indications to Caesarean section are first of all to be understood, not to be remembered. Making a decision of obstetric operation and choosing a method by therapeutic group is not only a matter of education but also improving and introducing new, more effective diagnostic methods. Indications to the caesarean delivery have this value that they suggest a need for action, its grounds. Materials and methods: The materials were gathered from medical literature widely elaborating on the subject and from own professional experience. Results: The knowledge of Caesarean section as an ending of pregnancy has been organized. At the same time it was indicated that this procedure, in many cases saving a mother s or child s life, is an operation which can result in different complications. Conclusion: The decision of caesarean section should always include the whole care of a woman. The prophylaxis and appropriate intra- and after operative treatment should allow the body return to the physiological condition. Key words: indications, operative procedure, perinatal, care, complications 8

2 Wprowadzenie Przebiegu porodu nie da si dok adnie przewidzieç. Nie mo emy mieç pewnoêci, e p ód wyjdzie ca kowicie obronnà r kà z niebezpiecznego porodu. Zakres wskazaƒ do ci cia cesarskiego uleg rozszerzeniu i wynika to w du ej mierze ze zmieniajàcych si warunków naszego ycia, z coraz cz stszego wyst powania chorób wik ajàcych cià, a wi c i poród. Post p, jaki dokona si w dziedzinie medycyny, sprawia, e umieralnoêç spowodowana cesarskim ci ciem jest niewielka. Dzi ki sprawnoêci organizacyjnej du ych jednostek po o niczych równie powik ania pooperacyjne wyst pujà rzadziej. Przebieg cià y i porodu rozpatrujemy zawsze w aspekcie optymalnych rozstrzygni ç dla matki i p odu. Dlatego omówione tu przez nas wskazania do ci cia cesarskiego dokumentujà, jak bardzo nasza ocena sytuacji po o niczej jest p ynna. Dochodzi tu jeszcze jeden problem zwiàzany ze sposobem zakoƒczenia cià y, mianowicie nastawienie psychiczne ci arnej, które ma w tym wypadku ogromne znaczenie. Mówi si o tym coraz cz Êciej i coraz wi cej. Psychika ma wp yw nawet na przebieg porodu. Kobieta cz sto boi si bólu porodowego, komplikacji, jakie mogà wystàpiç w czasie porodu, obawia si, e nie podo a fizycznie temu zadaniu. Poza tym wiele pacjentek w obawie o zdrowie i ycie dziecka, cz sto po wielu niepowodzeniach po o niczych, nie chce swojego jedynego potomka nara aç na jakiekolwiek urazy. W ich poj ciu cesarskie ci cie jest przede wszystkim bezpieczniejsze dla p odu. Wa ny jest te aspekt wspó ycia p ciowego po porodzie, kiedy wiadomo, e drogi rodne po urodzeniu dziecka si ami natury nigdy tak naprawd nie powracajà do stanu sprzed porodu. Za o enia, jakimi kierujemy si, wykonujàc cesarskie ci cie, okreêlone sà w dwóch definicjach tego zabiegu. Wed ug jednej jest to sposób rozwiàzania cià y z pomini ciem dróg i si natury, druga definicja okreêla ten zabieg jako operacj brzusznà majàcà na celu wydobycie p odu i pop odu. Poczàtki metody Cesarskie ci cie wykonywano ju w staro ytnoêci. Prawo rzymskie nakazywa o wykonanie tego zabiegu u zmar ej ci arnej w celu wydobycia p odu. Pierwsze udokumentowane cesarskie ci cie u ywej kobiety wykona chirurg Trautmann w 1610 roku, wydobywajàc ywe dziecko. Kobieta zmar a w po ogu z powodu ogólnego zaka enia. W XVII i XVIII w. wykonywano takie operacje sporadycznie. Wiàza y si one z olbrzymim ryzykiem dla kobiet, które umiera y z powodu wykrwawienia (mi sieƒ macicy nie by zaszywany) oraz infekcji. W oski po o nik Porro po wydobyciu p odu odcina nadszyjkowo trzon macicy. Operacja ta znacznie zmniejsza a ÊmiertelnoÊç, ale jej wadà by o trwa e ubezp odnienie kobiety. Punkt zwrotny stanowi o wprowadzenie przez po o nika Kehrera w 1881 r. do techniki operacyjnej trzypi trowego szycia mi Ênia macicy. Metod t udoskonali inny lekarz, Sanger, i od jego imienia ci cie to nazwano ci ciem klasycznym sangerowskim. Wprowadzenie post powania aseptycznego i antyseptycznego do sal porodowych i operacyjnych ogromie zmniejszy o cz stoêç zaka eƒ po o niczych. Za lekarza, który jako pierwszy wykonywa cesarskie ci cia u ywej kobiety w Polsce, powszechnie uznaje si Madurowicza (1870). W ciàgu lat zmienia si g ówny cel cesarskiego ci cia, poczàwszy od ratowania przede wszystkim dziecka, a tylko matki, po traktowanie na równi zdrowia matki i dziecka. Wskazania do zabiegu Wskazania do operacji jedynie sugerujà dzia ania. B dem by oby zrozumienie ich jako zbioru sztywnych nakazów i zakazów ograniczajàcych swobod wyboru metody. Wskazania do cesarskiego ci cia nale y przede wszystkim rozumieç, a nie zapami tywaç. Zagadnienie wskazaƒ do operacji po o niczych i wybór metody to nie tylko kwestia odpowiedniego wyszkolenia po o niczego, jest to równie doskonalenie i wprowadzanie metod diagnostycznych, pozwalajàcych oceniç w sposób bardzo precyzyjny stan p odu i matki. Nies uszny jest prezentowany przez niektórych poglàd, e niski odsetek cesarskich ci ç w danym oêrodku Êwiadczy o wysokim poziomie wyszkolenia po o niczego, podobnie jak przyj cie za wyk adnik nowoczesnoêci i post pu wy àcznie wysokiego odsetka ci ç. Przyczyn zwi kszonej liczby cesarskich ci ç nale y upatrywaç w tym, e zastàpi y one w znacznej mierze trudne i cz sto urazowe, zarówno dla matki, jak i p odu, zabiegi pochwowe, takie jak wysokie i Êrednie kleszcze czy obrót wewn trzny po àczony z r cznym wydobyciem p odu. Podzia wskazaƒ na matczyne i p odowe, jakkolwiek sztuczny, bowiem matka i p ód stanowià organicznà jednoêç, znalaz powszechnà akceptacj. Wspó czeênie, jeêli rozpatruje si wskazania do ci cia cesarskiego, to u ywa si raczej takich terminów, jak wskazania prewencyjne, profilaktyczne lub elektywne (przed porodem, jako jedyny optymalny sposób zakoƒczenia cià y) lub nag a sytuacja po o nicza (w czasie trwania cià y i porodu, z uwagi na niekorzystnà zmian sytuacji po o niczej). Dalej wymieniono wskazania do ci cia cesarskiego. PO O NA nauka i praktyka 1/2007 9

3 Wskazania bezwzgl dne przed rozpocz ciem czynnoêci porodowej: zagra ajàca zamartwica wewnàtrzmaciczna p odu (patologiczne zapisy KTG) niewspó miernoêç porodowa spowodowana wadami rozwojowymi miednicy albo p odu o ysko przodujàce centralnie lub brze nie stan po dwóch ci ciach cesarskich przedwczesne odklejenie si prawid owo usadowionego o yska po o enie poprzeczne p odu u pierwiastki po o enie poprzeczne p odu u wieloródki, po p kni ciu p cherza p odowego, przed rozpocz ciem czynnoêci skurczowej podwy szone ryzyko dla matki i dziecka w przypadku porodu naturalnego: ci ka, niewyrównana cukrzyca, choroba hemolityczna p odu, nowotworowa choroba matki stan zagro enia ycia matki: rzucawka, urazy powypadkowe przebyte cesarskie ci cie klasyczne, wy uszczenie du ych mi Êniaków ÊródÊciennych. Wskazania bezwzgl dne w czasie porodu: brak post pu porodu z powodu wzgl dnej niewspó miernoêci porodowej wypadni cie p powiny przy po o eniu p odu pod u nym g ówkowym po o enie poprzeczne p odu u wieloródki po p kni ciu p cherza p odowego nieprawid owe u o enie i wstawienie si cz Êci przodujàcej p kni cie macicy lub zagro enie p kni ciem poród przedwczesny w po o eniu miednicowym ph krwi w oêniczkowej <7,20, przy niepe nym rozwarciu lub punkcie prowadzàcym powy ej linii mi dzykolcowej. Wskazania wzgl dne przed rozpocz ciem czynnoêci porodowej: podejrzane zapisy KTG cià a wysokiego ryzyka z niejasnà sytuacjà wewnàtrzmacicznà p odu (zmniejszona iloêç wód p odowych, niereaktywny NTS) stan po ci ciu cesarskim po o enie miednicowe p odu z dodatkowymi czynnikami ryzyka opóênienie wzrostu wewnàtrzmacicznego p odu obcià ony wywiad (m.in. stan po kilkuletnim leczeniu niep odnoêci, nadciênienie w cià y) wskazania pozapo o nicze (kardiologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, endokrynologiczne) pierwiastka po 40. roku ycia. Wskazania wzgl dne w czasie porodu: przed u ajàcy si poród w fazie rozwierania wystàpienie goràczki w czasie porodu pierwotne lub wtórne os abienie czynnoêci skurczowej macicy (brak skutecznej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne) pogarszanie si wewnàtrzmacicznego stanu p odu, obni enie ph, nieprawid owe zapisy KTG. Istniejà równie wskazania niezwiàzane z po o nictwem, a raczej z wszelkimi pozosta ymi schorzeniami uk adowymi rzutujàcymi bardzo niekorzystnie na sam przebieg cià y, a tym bardziej na naturalny sposób jej zakoƒczenia. Wskazania pozapo o nicze: kardiologiczne sztuczna zastawka wrodzona nieoperacyjna wada serca nabyta nieoperacyjna wada serca wady serca operacyjne kardiomiopatie okulistyczne zmiany w siatkówce, np. przy krótkowzrocznoêci diabetologiczne cukrzyca bez znacznych powik aƒ naczyniowych cukrzyca ze znacznymi powik aniami naczyniowymi neurologiczne guzy mózgu stan po wylewie wewnàtrzczaszkowym epilepsja nadciênienie pierwotne pulmonologiczne dychawica oskrzelowa przebyte operacje p uc z objawami niewydolno- Êci oddechowej ylakowatoêç sromu onkologiczne zniekszta cenia uk adu kostnego choroby nerek k buszkowe zapalenie nerek torbielowatoêç nerek stan po usuni ciu nerki przebyte operacje narzàdów p ciowych wy uszczenie mi Êniaków operacja Strassmanna operacje na przydatkach operacje plastyczne szyjki macicy. Przygotowanie pacjentki do planowego cesarskiego ci cia Kiedy istniejà ju pewne wskazania do elektywnego ci cia cesarskiego, nale y przygotowaç pacjentk do operacji zgodnie z obowiàzujàcymi procedurami: pacjentka nie je wieczornego posi ku dzieƒ przed operacjà i Êniadania w dniu zabiegu 10

4 golimy brzuch rano wykonujemy enem, pacjentka kàpie si sprawdzamy ciep ot cia a, t tno, ciênienie t tnicze, a tak e, czy nie wyst puje np. nie yt nosa lub wysypka na skórze zapewniamy czystà bielizn szpitalnà wykonujemy wk ucie i pod àczamy zlecone p yny, ewentualnie pobieramy krew do badania sprawdzamy, czy mamy zgod pacjentki na operacj oraz komplet dokumentacji, wyników badaƒ zak adamy cewnik do p cherza moczowego na bloku operacyjnym wys uchujemy czynnoêç serca p odu na bloku operacyjnym. Przygotowanie pacjentki do ci cia ze wskazaƒ nag ych ogranicza si jedynie do ogolenia pola operacyjnego, za o enia cewnika do p cherza moczowego oraz wys uchania czynnoêci serca p odu na bloku operacyjnym. W dzisiejszych czasach, w dobie licznych patologii i cz sto pojawiajàcych si powik aƒ niezb dne jest stosowanie os ony antybiotykowej jako profilaktyki zaka eƒ. Najcz Êciej stosuje si cefalosporyny I, II i III generacji, na pewno nieb dàce lekami z wyboru w leczeniu w oddziale po o niczym. Maksymalnie podajemy 1-2 dawki, pierwszà na pó godziny przed rozpocz ciem operacji. W okreêlonych przypadkach, np. przy ylakach koƒczyn dolnych, zwi kszonej krzepliwoêci, incydentach choroby zakrzepowej w wywiadzie, konieczne jest tak e podanie antykoagulantów w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej. Powik ania zwiàzane z operacjà Przygotowanie do planowego ci cia pacjentki obcià onej schorzeniem pierwotnym lub chorobà, która wystàpi a wy àcznie w cià y, wymaga ustabilizowania parametrów stanu ogólnego. Ma to przede wszystkim zapobiec powik aniom, i to zarówno tym bli szym, jak i dalszym, które pacjentka b dzie odczuwa a jeszcze w ca ym okresie po ogowym. Ci ciu cesarskiemu, jako rozleg ej operacji brzusznej, mogà towarzyszyç klasyczne powik ania wyst pujàce w trakcie zabiegu, jak równie po nim. Mogà one byç zwiàzane z samà operacjà, ze znieczuleniem lub te ze schorzeniami wspó istniejàcymi z cià à. Powik ania Êródoperacyjne Do powik aƒ Êródoperacyjnych nale à: uszkodzenie p cherza moczowego i moczowodów, uszkodzenie jelit krwawienia zator wodami p odowymi, zator powietrzny zach yêni cie si wymiocinami. Urazy narzàdów wewn trznych wyst pujà ze zmiennà cz stoêcià i zale à przede wszystkim od techniki zabiegu, doêwiadczenia operatora, uprzednich operacji na mi Êniu macicy. Urazy moczowodów sà jednymi z powa niejszych powik aƒ wszystkich operacji brzusznych. Najcz stszà ich przyczynà jest próba opanowania krwawienia b dàcego bezpoêrednim wskazaniem do wykonania ci cia cesarskiego (np. przy p kni ciu macicy). Odleglejszym w czasie skutkiem niezaopatrzenia uszkodzenia uk adu moczowego mo e byç wytworzenie przetoki p cherzowo-macicznej. Krwotoki w trakcie ci cia cesarskiego sà najcz stszym i jednoczeênie bardzo powa nym powik aniem tego typu operacji. Mogà byç zwiàzane z samà operacjà, np. uszkodzeniem naczyƒ macicznych, zaburzeniami w obkurczaniu si macicy lub te trudnoêciami w oddzieleniu o yska. Czynnikami predysponujàcymi do wi kszego krwawienia jest o ysko przodujàce, du y p ód oraz cià a mnoga. W zale noêci od przyczyny krwotoku, którà najcz Êciej mo na okreêliç w trakcie operacji, po zaopatrzeniu urazu macicy stosuje si Êrodki farmakologiczne (metergina, oksytocyna, prostaglandyny) lub podwiàzuje okreêlone naczynia (t tnic macicznà, t tnic podbrzusznà). NieskutecznoÊç tych metod mo e zmuszaç do oko oporodowego ca kowitego wyci cia macicy, które jest najpewniejszym sposobem zahamowania krwawienia wywo anego urazem, atonià lub naciekiem trofoblastu. Zator p ynem owodniowym jest rzadkim powik aniem. Do wnikni cia p ynu owodniowego mo e dojêç w wyniku przerwania ciàg oêci naczyƒ matczynych przy przedwczesnym oddzieleniu si o yska, zw aszcza po p kni ciu b on p odowych. Zach yêni cie si treêcià o àdka w wyniku zassania jej podczas wdechu mo e doprowadziç do ostrej niewydolnoêci oddechowej, szczególnie u pacjentek operowanych w znieczuleniu ogólnym. Powik ania pooperacyjne WÊród mo liwych powik aƒ pooperacyjnych wymienia si : niedro noêç pora ennà jelit zaka enia rany pooperacyjnej, otrzewnej, uk adu moczowego powik ania zakrzepowo-zatorowe niedokrwistoêç powik ania anestezjologiczne. Chocia niedro noêç pora enna jelit najcz Êciej rozpoznawana jest mi dzy drugim a piàtym dniem po operacji, mo e dojêç równie do póêniejszego wystàpienia powik aƒ, po wypisaniu pacjentki ze szpitala. Po niepowik anych operacjach brzusznych powrót prawid owej czynnoêci jelita cienkiego nast puje w ciàgu godz. Gdy u pacjentki stwierdza si odg osy Êwiadczàce o perystaltyce jelit, oddawanie gazów i powrót apetytu, przyjmowanie po- PO O NA nauka i praktyka 1/

5 karmów na ogó nie powoduje problemów. G ównym powodem niedro noêci jelit jest spo ycie pokarmu krótko po zabiegu operacyjnym. Innymi, cz stymi przyczynami sà uszkodzenia Êródoperacyjne, krwotoki wewnàtrzotrzewnowe i hipokaliemia. Przy pooperacyjnej niedro noêci jelit nie stwierdza si goràczki ani leukocytozy, ale mogà wystàpiç zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Post powanie diagnostyczne mo na ograniczyç do zebrania wywiadu, badania fizykalnego, wykonania pe nej morfologii, jonogramu, pomiaru st enia mocznika i kreatyniny w surowicy. Zdj cia jamy brzusznej w pozycji le àcej na wznak i stojàcej uwidaczniajà poszerzone, wype nione p ynem p tle jelita cienkiego. Cesarskie ci cie z definicji jest operacjà czystà. Do ska enia dochodzi w przypadku wkroczenia w obr b uk adu moczowo-p ciowego. Na wysokoêç wspó czynnika zaka eƒ ran wp ywa masywnoêç zaka enia bakteryjnego, zjadliwoêç drobnoustrojów, obecnoêç cia obcych, doêwiadczenie operatora i odpornoêç na zaka enia. Ten ostatni czynnik jest uzale niony od wieku pacjentki, stanu od ywienia, wspó wyst powania cukrzycy, chorób wàtroby. Zaka enia mo na podzieliç na endogenne, w których infekcja spowodowana jest bakteriami saprofitycznymi znajdujàcymi si w pochwie, które samoistnie wnikajà w dalsze odcinki kana u rodnego lub zostajà przeniesione w czasie badaƒ i zabiegów, oraz egzogenne, w których zaka enie nast puje przez przeniesienie drobnoustrojów znajdujàcych si na niew aêciwie wyja owionych r kawiczkach lub narz dziach. Profilaktyka tego powik ania polega na zapewnieniu pe nej hemostazy w trakcie operacji oraz utrzymaniu w aêciwej aseptyki po operacji. Najcz stszà przyczynà zapalenia b ony Êluzowej macicy jest zaka enie wielobakteryjne, w którym g ównà rol odgrywajà bakterie fizjologicznie wyst pujàce w dolnym odcinku kana u rodnego. Pierwsze objawy zapalenia pojawiajà si najcz Êciej godz. po operacji. W przypadku pooperacyjnego zapalenia tkanki àcznej miednicy i ropnia miednicy poczàtkowo przebieg jest niepowik any. Po 5 14 dniach po operacji pojawia si ból podbrzusza, pleców lub brzucha, ropna wydzielina z pochwy, goràczka i wzrost leukocytozy. Bakteriami najcz Êciej wywo ujàcymi takie zaka enie sà paciorkowce beztlenowe i flora jelitowa. Wstrzàs septyczny, wyst pujàcy w nast pstwie po- o niczych zabiegów operacyjnych, najcz Êciej spowodowany jest zaka eniem rany pooperacyjnej. Jego przyczynà mogà byç poporodowe zapalenie endometrium i mi Ênia macicy oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek. Rozpoznanie wstrzàsu septycznego jest atwe. Objawom charakterystycznym dla umiejscowienia si zaka enia towarzyszà spadek ciênienia t tniczego, skàpomocz i zapaêç krà eniowa. Zakrzepowe zapalenie y mo e obejmowaç powierzchowne lub g bokie naczynia koƒczyn dolnych. Czynnikami mogàcymi wywo aç chorob zakrzepowà sà ylaki koƒczyn dolnych i miednicy mniejszej, zwolnienie powrotu ylnego zwiàzane z pozycjà le àcà i ma à iloêcià ruchu, zwi kszona krzepliwoêç krwi w po ogu, zaka enia po ogowe, niedokrwistoêç. Zakrzepowe zapalenie y powierzchownych objawia si najcz Êciej bolesnym stwardnieniem w obr bie ylaków, zaczerwienieniem i uciepleniem skóry oraz podwy szonà temperaturà cia a. Zakrzepowe zapalenie y g bokich ma bardzo ró norodny obraz. Mo e wyst powaç bolesnoêç ydki, ucieplenie i zaczerwienienie, obrz k zastoinowy ca ej koƒczyny dolnej (w przypadku zakrzepicy y y udowej lub biodrowej), goràczka, przyspieszone t tno. Leczenie wymaga odpowiedniego u o enia koƒczyny, podania antykoagulantów, antybiotyków i Êrodków przeciwbólowych. W przypadku tych schorzeƒ wa na jest profilaktyka, a wi c wczesne uruchamianie i stosowanie w wybranych sytuacjach antykoagulantów. W ró nicowaniu dolegliwoêci p ucnych w okresie pooperacyjnym zawsze nale y wziàç pod uwag mo liwoêç wystàpienia zatoru t tnicy p ucnej. Objawy zatorów materia em zakrzepowym mogà byç mniej lub bardziej nasilone. Mogà byç niewielkie, np. przyspieszona czynnoêç serca czy zwi kszona liczba oddechów na minut u pacjentek z nieznacznie nasilonà dusznoêcià. U wielu kobiet z zatorem p ucnym wyst pujà objawy udaru p ucnego, z towarzyszàcà goràczkà, bólem op ucnowym, kaszlem i krwiopluciem. U pacjentek z masywnymi zatorami mo e dochodziç do niewydolnoêci krà eniowej i oddechowej oraz Êpiàczki i zgonu. NiedokrwistoÊç spowodowana jest najcz Êciej du à utratà krwi w czasie operacji lub jeszcze przed, w sytuacji, kiedy by o to wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Do ci cia cesarskiego stosuje si trzy rodzaje znieczulenia: podpaj czynówkowe atwe, dzia a szybko, nie wp ywa na p ód, kontakt z pacjentkà, ale cz sto wywo uje gwa towne spadki ciênienia t tniczego, ból g owy w przebiegu pooperacyjnym, trudnoêci w oddawaniu moczu w pierwszych dniach po znieczuleniu; zwi ksza niebezpieczeƒstwo infekcji oraz pewnych powik aƒ neurologicznych i dzia- a krócej zewnàtrzoponowe zmiany hemodynamiczne nie sà tak silne, rzadziej powoduje ból g owy, umo liwia sterowanie g bokoêcià i czasem znieczulenia, ale nie nadaje si w przypadkach nag ych, potrzebna jest wi ksza dawka Êrodka znieczulajà- 12

6 cego, wyst puje ból krzy a ogólne szybkie, nie wywo uje zmian hemodynamicznych, pozwala na pe ne monitorowanie stanu pacjentki w stanach zagro enia ycia, ale ma niekorzystny wp yw na p ód ze wzgl du na podawane leki, stwarza ryzyko aspiracji treêci o àdka do dróg oddechowych; wziewne leki mogà upoêledziç kurczliwoêç mi Ênia macicy. Opieka po zabiegu Opieka nad kobietà po ci ciu cesarskim wymaga zakwalifikowania jej do odpowiedniej grupy na podstawie ryzyka wystàpienia zaburzeƒ w przebiegu po ogu. I tak wyró niamy trzy kategorie opieki: I kategoria opieka podstawowa; po porodzie fizjologicznym bez adnych powik aƒ II kategoria opieka wzmo ona; po porodach zabiegowych lub z powik aniami poporodowymi III kategoria opieka intensywna; po ci ciu cesarskim i w przypadku wszelkich zaburzeƒ organizmu ujawnionych lub zaostrzonych w przebiegu cià y, porodu i po ogu. W ramach opieki obowiàzujà nas podstawowe czynnoêci wykonywane przy pacjentce po ci ciu cesarskim: ocena przytomnoêci i mo liwoêci kontaktu z personelem ocena podstawowych parametrów yciowych: ciênienia t tniczego, t tna, oddechów, zabarwienia pow ok skórnych ocena wyglàdu opatrunku na ranie pooperacyjnej i krwawienia z dróg rodnych a tak e ogólne zasady post powania w przebiegu pooperacyjnym: prawid owe nawodnienie pacjentki leczenie niedokrwistoêci profilaktyka i zwalczanie powik aƒ; szczególnie istotne jest kontrolowanie hemostazy i zapobieganie powik aniom zakrzepowo-zatorowym uruchomienie po o nicy najwczeêniej, jak jest to mo liwe zapobieganie wzd ciom zapobieganie zaleganiu moczu zwalczanie bólu. Po wykonaniu ci cia cesarskiego kobieta jest przewo ona do sali pooperacyjnej, zlokalizowanej w pobli u sali operacyjnej bloku porodowego. Przebywa w niej przewa nie 24 godz., a jeêli wymaga tego jej stan ogólny d u ej. Sala wyposa ona jest w sprz t do monitorowania parametrów yciowych (tzn. monitor EKG, pulsoksymetr), pacjentka pozostaje pod opiekà personelu wy àcznie zajmujàcego si po o nicà z tej sali. Personel medyczny prowadzi Êcis à obserwacj, z rejestracjà stanu ogólnego i po- o niczego, wykonuje dodatkowe badania diagnostyczne, podaje leki do ylne, p yny infuzyjne, preparaty krwiopochodne, krew, wykonuje wszystkie czynnoêci higieniczno-piel gnacyjne. Jest to model opieki w sali intensywnego nadzoru, czyli w sali przeznaczonej dla kobiet po cesarskim ci ciu. Niestety w wi kszoêci szpitali albo nie funkcjonuje oddzielna sala dla pacjentek po cesarskim ci ciu, albo obsada personelu w oddziale jest niewystarczajàca, a o nowoczeêniejszym sprz cie nie ma nawet co myêleç. Nie zmienia to jednak faktu, e zawsze i w ka dych warunkach obowiàzuje nas Êcis a obserwacja kobiety po takim zabiegu, szczególnie w pierwszych dobach, kiedy istnieje najwi ksze zagro enie wystàpieniem powik aƒ. PiÊmiennictwo: 1. Klimek R: Po o nictwo. PZWL, Pisarski T: Po o nictwo i ginekologia podr cznik dla studentów. Wyd. Lek. PZWL, epecka-klusek C: Piel gniarstwo we wspó czesnym po o nictwie i ginekologii. Wydawnictwo Czelej, Pisarski T: Po o nictwo i ginekologia. PZWL, Adres do korespondencji: mgr Aleksandra Werczyƒska Zak ad Dydaktyki Ginekologiczno-Po o niczej, Wydzia Nauki o Zdrowiu, Akademia Medyczna w Warszawie ul. Solec 57, Warszawa tel awerczynska@op.pl PO O NA nauka i praktyka 1/