Leczenie bezzębia i częściowych braków uzębienia w szczęce wskazówki kliniczne

Transkrypt

1 Leczenie bezzębia i częściowych braków uzębienia w szczęce wskazówki kliniczne Autorzy _ Joseph Carpentieri i Carl Drago _Bezzębna szczęka różni się od bezzębnej żuchwy pod względem przebiegu resorpcji i schematu obciążeń, a także jakości i ilości kości, co zwykle się ze sobą wiąże. Dlatego kliniczne wytyczne postępowania dotyczące leczenia w obu łukach muszą się różnić. W niniejszym artykule przedstawiono systematyczne, oparte na piśmiennictwie postępowanie, które ma pomóc lekarzom w planowaniu terapii i podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia w obrębie szczęki. Wymaga to uwzględnienia zarówno preferencji i możliwości finansowych pacjenta, jak i wielu aspektów klinicznych. Ponieważ najtrudniejszy etap planowania leczenia stanowi często podjęcie decyzji o odbudowie z użyciem uzupełnień stałych albo ruchomych zarówno na etapie uzupełnień tymczasowych, jak i ostatecznych, poświęcono tej kwestii szczególną uwagę. Pomimo postępów w nowoczesnej stomatologii, poziom bezzębia w poszczególnych grupach wiekowych w większości krajów uprzemysłowionych na całym świecie zapewne będzie wzrastał w ciągu kolejnych kilku dziesięcioleci. Należy zauważyć, że w opisywanych badaniach nie uwzględniano pacjentów z brakami częściowymi i poważnie zniszczonymi zębami ta część populacji to liczna i ważna grupa pacjentów, którzy także będą potrzebowali pomocy. Na wczesnym etapie rozwoju implantologii badacze stawiali sobie za cel eliminację protez całkowitych w żuchwie i leczenie pacjentów z całkowitym bezzębiem w żuchwie przy użyciu uzupełnień opartych na implantach. W ostatnich 20 latach na świecie przeprowadzono wiele badań, w których wykazano, że w żuchwie proteza nakładkowa oparta na 2 implantach stanowi proste i skuteczne rozwiązanie. Doprowadziło to do zmiany w podejściu terapeutycznym, a w efekcie do opracowania przez McGill Stanowiska w kwestii protez nakładkowych. W tym dokumencie zasugerowano, że w przypadku pacjentów z bezzębną żuchwą proteza nakładkowa oparta na 2 implantach stanowi minimalnie inwazyjną metodę terapeutyczną pierwszego wy- Ryc. 1 boru. Współczesne schematy leczenia bezzębnej żuchwy obejmują wykonywanie zarówno uzupełnień stałych, jak i różnego rodzaju uzupełnień ruchomych, które często prowadzą do wysokiego wskaźnika powodzenia leczenia implantologicznego, znacznej trwałości uzupełnień i wyższego poziomu satysfakcji ze strony pacjentów. Leczenie w obrębie szczęki stawia przed lekarzem inne wyzwania. W oparciu o staranny przegląd piśmiennictwa autorzy wskazują, że pierwszy krok powinno stanowić dokładne badanie i diagnostyka bezzębnego pacjenta (lub pacjenta z brakami częściowymi), zanim jeszcze zostanie zaplanowane leczenie i wybór jednej spośród szeregu dopuszczalnych opcji terapeutycznych. Mimo to, dla wielu lekarzy podejmowanie decyzji może nadal stanowić problem. Jak dokonać wyboru spośród różnych stałych i ruchomych uzupełnień? Jaka jest prawidłowa/optymalna liczba i położenie implantów? Czy szynowanie implantów poprawia ich utrzymanie? Czy wytyczne dotyczące żuchwy można stosować w obrębie szczęki? Ryc. 1_Schematyczne przedstawienie resorpcji szcz ki, która post puje w kierunku górnym, dotylnym i doêrodkowym. uchwa przeciwnie, ulega resorpcji w kierunku dolnym, doprzednim i bocznym. Leczenie bezzębnej szczęki należy traktować odmiennie od bezzębnej żuchwy z następujących powodów: 15

2 Pytania do pacjentów _Jak mog Panu/Pani pomóc? _Jaki efekt chciałby Pan/chciałaby Pani osiàgnàç po leczeniu? _Czy jest Pan/Pani zadowolony/zadowolona ze swojego wyglàdu? _Pytania do pacjentów noszàcych protezy ruchome: Czy chciałby Pan/chciałaby Pani uzyskaç lepszà retencj? Czy chciałby Pan/chciałaby Pani czuç swoje podniebienie i móc odciàç płyt podniebiennà protezy? Czy chciałby Pan/chciałaby Pani całkowicie zrezygnowaç z ruchomej protezy i zastàpiç jà uzupełnieniem, którego si nie wyjmuje? Pytania do lekarzy _Jaki b dzie właêciwy rodzaj uzupełnienia tymczasowego? _Czy pacjent/pacjentka zgodzi si na u ytkowanie choçby przejêciowo protezy ruchomej, czy chce przez cały czas korzystaç z uzupełnieƒ stałych? Tab. 1_Pytania do wywiadu z pacjentem. _Inny przebieg resorpcji: Szczęka ulega resorpcji w kierunku górnym, dotylnym i dośrodkowym, a żuchwa resorbuje się w kierunku dolnym, doprzednim i bocznym (Ryc. 1). Na skutek tych różnic często dochodzi do pow stania takich relacji między łukami zębodołowymi, które utrudniają implantację. _Czynniki anatomiczne: Z wielu badań wynika, że jednym z najważniejszych warunków powodzenia leczenia implantologicznego jest gęstość kości. Jakość (gęstość) kości szczęki jest zwykle niższa w porównaniu do kości żuchwy. Ponadto obecność zatok szczękowych i jamy nosowej wiąże się często ze zmniejszoną ilością kości. _Schemat obciążania: Ponieważ szczęka się nie porusza, utrata zębów i receptorów proprioceptywnych wiąże się z pogorszeniem możliwości reakcji na duże siły zwarciowe. W celu skompensowania tych problemów można opracować schematy postępowania terapeutycznego uwzględniające takie aspekty, jak optymalne ustawienie odpowiedniej liczby implantów, zmniejszenie wielkości preparacji i stosowanie stożkowych implantów. Na etapie leczenia protetycznego w szczęce należy uwzględnić przede wszystkim 3 następujące czynniki: 1. Estetyka: Ustawienie zębów szczęki, wymiar pionowy i/lub konieczność stosowania pobrzeża o zmiennej grubości dla podparcia warg wpływają znacząco na symetrię ust/twarzy oraz zarys warg. 2. Fonetyka: Należy pamiętać, że protezy w szczęce w większym stopniu wpływają na mowę niż protezy w żuchwie. Pacjenci podają jakość mowy jako główny czynnik, który powoduje niezadowolenie z protez. 3. Projektowanie i wykonywanie uzupełnień protetycznych:przed opracowaniem planu leczenia w przypadku szczęki, lekarz musi zdać sobie sprawę z trudności technicznych, różnych metod wykonywania uzupełnień, dostępnych materiałów do uzupełniania dużych ubytków tkanek i kwestii precyzyjnego przylegania. Wytycznych klinicznych opracowanych dla leczenia bezzębia w żuchwie nie należy przenosić bezpośrednio na leczenie bezzębnej szczęki. Rehabilitacja bezzębnej szczęki stanowi znacznie bardziej złożony problem. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie systematycznego, opartego na piśmiennictwie postępowania, które ułatwi lekarzom proces podejmowania decyzji dotyczących leczenia w obrębie żuchwy. Postępowanie to obejmuje: wywiad z pacjentem, analizę wyników podstawowych badań diagnostycznych, omówienie możliwości odbudowy tymczasowej, podjęcie decyzji, pisemny plan leczenia. _Wywiad z pacjentem Rozmowa z pacjentem stanowi bez wątpienia pierwszy i najważniejszy etap tego procesu. Zbieranie wywiadu to jednocześnie nauka i sztuka. Odpowiedź na pytanie jest równie istotna jak sposób, w jaki została udzielona. Ważne jest również to, co zostało pominięte. Wywiad z pacjentem powinien uwzględniać Czynniki wewnàtrzustne Uzupełnienia stałe Uzupełnienia ruchome Ogólna budowa anatomiczna wyrostka Odpowiednia szerokoêç w wymiarze Niedostateczna szerokoêç, wkl słoêç przedsionkowo-j zykowym na powierzchni przedsionkowej Dost pna przestrzeƒ mi dzy łukami lub mniej Powy ej 15 mm Relacja szkieletowa mi dzy szcz kà Klasa I lub umiarkowanie nasilona Klasa III i uchwà klasa II Podparcie tkanek mi kkich twarzy/warg Zb dne Wskazane 16

3 uzyskanie szczegółowej historii problemów stomatologicznych i ogólnozdrowotnych. Należy pamiętać, że całkowite lub częściowe bezzębie wpływa na osobowość i stan emocjonalny pacjenta. Odbudowując utracone zęby, lekarz musi brać pod uwagę specyficzne potrzeby danego pacjenta, aspekty psychologiczne, a także osobiste aspiracje i preferencje. Zamiast mówić pacjentowi, czego potrzebuje, należy poświęcić czas na słuchanie, jakie są jego oczekiwania. W tabeli 1 zawarto sugestie kilku pytań, jakie można uwzględnić w rozmowie z pacjentem. Pacjent musi mieć świadomość, że jego konkretne potrzeby można zaspokoić przy wykorzystaniu różnych opcji terapeutycznych, a także poznać zalety, ograniczenia i aspekty finansowe każdej z nich. Dla najskuteczniejszego pokierowania procesem podejmowania decyzji należy podczas tego wstępnego wywiadu omówić podstawowe kwestie finansowe. _Podstawowe badania diagnostyczne Szczegółowe badanie kliniczne, modele orientacyjne, próbna odbudowa z wosku, zdjęcia radiologiczne oraz ocena sytuacji wewnątrz- i zewnątrzustnej powinny być przeprowadzone na wczesnym etapie leczenia. Pacjentów można podzielić na posiadających pełne uzębienie, pacjentów z brakami częściowymi i pacjentów bezzębnych. W przypadku pacjentów bezzębnych, pierwszy etap planowania leczenia ukierunkowanego na odbudowę protetyczną stanowi określenie idealnego położenia zębów. Pacjentów, którzy użytkują już uzupełnienia protetyczne, należy badać w protezie i bez niej. Takie badanie może dostarczyć ważnych informacji na temat idealnego położenia zębów, wysokości zwarcia, wysokości spoczynkowej oraz konieczności zastosowania pogrubienia brzegu płyty dla podparcia tkanek twarzy i warg. Jeśli użytkowana aktualnie przez pacjenta proteza jest niezadowalająca, należy wykonać próbną protezę z wosku, aby przedyskutować z pacjentem ustawienie zębów i podparcie tkanek twarzy/warg. Dodatkowo należy przymierzyć próbną protezę zarówno z grubym, jak i częściowym (ściętym) pobrzeżem płyty. Lekarz musi ocenić ogólną budowę anatomiczną wyrostka oraz odległość i wzajemne relacje pomiędzy łukami zębodołowymi. Ważnych danych dostarczają na ogół modele osadzone w artykulatorze. Lekarz musi także określić, jakich struktur brakuje i jakie materiały można zastosować w celu rehabilitacji. Po zaakceptowaniu przez obie strony efektu estetycznego, należy powielić próbną protezę z wosku, aby móc ją stosować jako konwencjonalny szablon chirurgiczny podczas analizy trójwymiarowej (metodą tomografii stożkowej CBCT) lub dla potrzeb implantacji sterowanej tomografią komputerową. Wg Amerykańskiej Akademii Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej pojedyncze zdjęcie pantomograficzne nie wystarczy do oceny miejsca przed wszczepieniem implantu. Dokładną diagnostykę i późniejszy plan leczenia umożliwia tylko dodanie analizy trójwymiarowej, należy ją traktować jako podstawowe źródło danych. Po zebraniu danych wynikających z badań diagnostycznych należy podjąć decyzję o odbudowie z użyciem uzupełnień stałych lub ruchomych zależy ona od czynników przedstawionych w tabeli 2. Jednak ostatecznej decyzji co do rodzaju uzupełnień nie można opierać wyłącznie na czynnikach wymienionych w tej tabeli. Ten moment stanowi często najtrudniejszy wybór, jakiego należy dokonać podczas planowania leczenia. _Omówienie możliwości odbudowy tymczasowej Po przeprowadzeniu wywiadu z pacjentem i ocenie danych diagnostycznych lekarz musi omówić z pacjentem dostępne możliwości odbudowy tymczasowej. Odpowiednio wczesne ich przedyskutowanie ma ogromny wpływ na akceptację przebiegu leczenia przez pacjenta. Ryc. 2a Ryc. 2a_Uzupełnienie stałe: idealnie byłoby osadziç 6 implantów, zmniejszajàc ich liczb w odcinku przednim (gdzie efekt estetyczny mo na poprawiç poprzez umieszczanie implantów blisko siebie). W takim przypadku mo na wi cej implantów wszczepiç w odcinkach bocznych (dla uzyskania podparcia na pierwszych z bach trzonowych). Takie post powanie dotyczy du ych i małych łuków w kształcie litery V lub U. 17

4 Ryc. 2b Ryc. 2b_Uzupełnienie stałe: alternatywny sposób wszczepienia 6 implantów to ich zag szczenie w odcinku przednim, gdzie dokładne poło enie zale y od wielkoêci i lokalizacji z bów oraz iloêci/jakoêci koêci. Dla unikni cia zabiegu podnoszenia dna zatoki mo na dystalnie od drugiego z ba przedtrzonowego lub pierwszego z ba trzonowego dowiesiç prz sło jednobrze nie podparte. Takie ustawienie mo e byç najlepszym rozwiàzaniem dla łuków w kształcie litery V o optymalnym wymiarze A-P. 18 Dokonany wybór uzupełnienia tymczasowego ułatwia lekarzowi zaprojektowanie uzupełnienia ostatecznego (stałego lub ruchomego). Ponadto, kolejne etapy terapii wpływają na decyzję o tym, ile implantów należy wszczepić i gdzie powinny się one znaleźć. Każdy typ protetycznych uzupełnień tymczasowych ma swoje zalety i ograniczenia. W przypadku uzupełnień stałych można wyróżnić następujące opcje terapeutyczne: 1. Protokół ekstrakcji seryjnych: W przypadku pacjentów z częściowymi brakami zębowymi dotkniętych chorobą przyzębia można wykorzystać protokół ekstrakcji seryjnych. Obejmuje on wybiórcze usuwanie zębów, któremu może, ale nie musi towarzyszyć natychmiastowa implantacja. Jeśli nie zostanie przeprowadzona natychmiastowa implantacja, zębodoły poekstrakcyjne należy poddać zabiegowi augmentacji kości, tak aby zachować objętość wyrostka zębodołowego. Zwykle konieczne jest także opracowanie zachowanych zębów pod korony całkowite i wykonanie tradycyjnych uzupełnień opartych na zębach filarowych. Jest to często optymalne postępowanie terapeutyczne. 2. Ekstrakcja i natychmiastowa implantacja w połączeniu z niezwłocznym zaopatrzeniem tymczasowym lub bez zaopatrzenia: Możliwe jest wszczepienie implantów i ich zaopatrzenie uzupełnieniami tymczasowymi bezpośrednio po usunięciu zębów. W przypadku wyboru tej metody terape - utycznej lekarz musi zachować daleko posuniętą ostrożność, ponieważ nieprawidłowe ustawienie zębów może prowadzić do zaburzeń estetycznych, fonetycznych i innych trudności w wykonaniu ostatecznych uzupełnień protetycznych. 3. Natychmiastowe uzupełnienia tymczasowe: Można wszczepić implanty w wygojony wyrostek, po czym osadzić na nich natychmiastowe uzupełnienia tymczasowe. Natychmiastowe obciążenie implantów w szczęce stałym uzupełnieniem wymaga starannej kwalifikacji pacjentów, jednak zostało sprawdzone naukowo i klinicznie. Utrzymanie implantów po okresie 1-3 lat waha się w zakresie 95,4-100%, a wskaźnik utrzymania uzupełnień protetycznych wynosi 87,5-100%. Badania te dotyczyły zasadniczo uzupełnień jednoczęściowych odbudowujących cały łuk, ze stabilizacją w poprzek łuku, opartych na 4-8 implantach wprowadzonych z odpowiednim pierwotnym momentem obrotowym. 4. Przejściowe uzupełnienia ruchome: W przypadku pacjentów użytkujących tymczasowe uzupełnienia ruchome, u których będą wykonywane stałe uzupełnienia ostateczne, kluczowe znaczenie ma wykonanie z czasem stałych uzupełnień tymczasowych. Pozwala to określić estetyczne ostateczne ustawienie zębów oraz profile wyłaniania łączników i uzupełnień ostatecznych, a także taki zarys podniebienny uzupełnień, który będzie optymalny dla fonetyki pacjenta. Te uzupełnienia tymczasowe będą służyły jako prototyp dla uzupełnień ostatecznych. Przejście od ruchomych uzupełnień tymczasowych do stałych uzupełnień ostatecznych bez przejściowego wykonania stałych uzupełnień tymczasowych jest trudne i nieprzewidywalne zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza. Jeśli plan leczenia obejmuje ruchome uzupełnienia ostateczne, które zmienią podparcie dla warg pacjenta i ogólny wygląd estetyczny, należy wykonać nowe uzupełnienia przejściowe. Jeśli uzupełnienia użytkowane aktualnie przez pacjenta są zadowalające, lekarz może zdecydować o ich dalszym noszeniu. Jeśli położenie zębów ma ulec zmianie, konieczne jest wykonanie diagnostycznej próbnej odbudowy z wosku, która zostanie wykorzystana do wykonania szablonu chirurgicznego. Jeśli planowane jest wykonanie ruchomych uzupełnień ostatecznych, nie ma potrzeby uwzględniać tymczasowych uzupełnień stałych jako jednej z opcji terape - utycznych. Nie sposób przecenić znaczenia tymczasowych uzupełnień protetycznych.

5 _Proces podejmowania decyzji W procesie podejmowania decyzji konieczne jest zachowanie równowagi pomiędzy 3 kluczowymi czynnikami. _Preferencje pacjenta: Ważne jest zrozumienie różnicy pomiędzy pragnieniami i preferencjami. Pragnienia mogą, ale nie muszą odpowiadać realiom. Preferencje oznaczają, że pacjent jest w pełni świadomy zalet i wad danego typu uzupełnień protetycznych. Lekarz powinien wykorzystać proces zbierania wywiadu oraz wyniki badań diagnostycznych w celu przekształcenia pragnień w preferencje. Należy wyjaśnić pacjentowi zalety i ograniczenia każdego rodzaju uzupełnień, w tym kwestie leczenia podtrzymującego (dalszej pielęgnacji). Wszystkie uzupełnienia odbudowujące cały łuk wymagają leczenia podtrzymującego o różnym zakresie. Świadomość tej konieczności i kosztów, a także ograniczeń związanych nierozerwalnie ze stosowaniem uzupełnień ruchomych (brak stabilności, pokrycie podniebienia, nienaturalne odczucia) znacznie ułatwi pacjentowi dokonanie optymalnego wyboru terapeutycznego. Badania jednoznacznie wskazują, że dzięki skoncentrowaniu na potrzebach pacjenta i uwzględnieniu jego preferencji podczas podejmowania decyzji pacjent lepiej znosi terapię. _Aspekt finansowy: Koszty to często najważniejszy czynnik wpływający na wybór metody terapii przez pacjenta. Dlatego kluczowe jest przedstawienie pacjentowi realnych możliwości. Jeśli pacjent nie jest w stanie ponieść kosztów ostatecznych uzupełnień stałych, lekarz powinien wziąć to pod uwagę i zaproponować możliwość (lub możliwości) leczenia przy użyciu uzupełnień ruchomych. _Czynniki kliniczne Należą do nich jakość i ilość kości. Lekarz powinien także uwzględnić kształt wyrostka (w kształcie litery V lub U), który ma związek z rozpiętością w kierunku przednio-tylnym (A-P) lub innymi czynnikami biomechanicznymi, a także relacje pomiędzy kośćmi szczęki i żuchwy. Inne aspekty ważne w podejmowaniu decyzji o typie uzupełnień to: _Liczba implantów: Lekarze nie są zgodni co do optymalnej liczby implantów niezbędnej dla podparcia uzupełnień stałych lub ruchomych. Liczba wszczepianych implantów nie powinna być czynnikiem decydującym o wyborze pomiędzy uzupełnieniem stałym a ruchomym. W piśmiennictwie podaje się, że 4-6 implantów wystarczy dla podparcia zarówno uzupełnień stałych, jak i ruchomych. Ważne jest odniesienie liczby implantów do planowanej liczby zębów w uzupełnieniu protetycznym. Skrócone łuki zębowe (zwarcie na zębach przedtrzonowych) wymagają mniejszej liczby implantów. Ostateczna decyzja dotycząca liczby implantów często zależy od parametrów estetycznych (projekt uzupełnienia, konieczność podparcia tkanek przez grube pobrzeże) i innych czynników związanych z pacjentem (np. obecność miejsc poddanych augmentacji kości, parafunkcje) oraz aspektów psychologicznych. _Położenie implantów: Bardzo ważna jest świadomość, że położenie implantów wpływa na wybór stałych albo ruchomych uzupełnień protetycznych. Wykonanie stałych uzupełnień w szczęce jest możliwe zarówno przy ustawieniu implantów w odcinku przednim, jak i ich szerokim rozstawie. W przypadku uzupełnień ruchomych zaleca się wyłącznie szeroki rozstaw implantów. Ponadto, o ile w żuchwie możliwe jest wykonywanie uzupełnień sztywnych albo posiadających pewną ruchomość (uzupełnienia sprężyste lub osadzane rotacyjnie), o tyle protezy ruchome w szczęce muszą poza szerokim rozstawem podpierających je implantów posiadać więcej elementów retencyjnych i nie mogą wykazywać rotacji. Na rycinach 2a-f przedsta- Ryc. 2c Ryc. 2c_Uzupełnienie stałe: w zale noêci od jakoêci i iloêci koêci mo na u yç 4 implantów, ale nale y je rozmieêciç w taki sposób, aby uzyskaç optymalny rozrzut przedniotylny. Mo na pochyliç implanty w odcinkach bocznych, tak aby ustawiç je wzdłu przednich Êcian zatok szcz kowych. W celu korekty nieosiowo wprowadzonych implantów wskazane b dzie zastosowanie łàczników ustawionych pod kàtem. Takie ustawienie implantów mo e prowadziç do uzyskania krótszego uzupełnienia (zwarcie na drugich z bach przedtrzonowych). Wprowadzenie mniejszej liczby implantów wymaga starannej kwalifikacji pacjentów i najlepiej sprawdza si w przypadku łuku w kształcie litery V. Kluczowe znaczenie ma stopieƒ ukazywania z bów podczas mowy i uêmiechu. 19

6 Ryc. 2d Ryc. 2d_Uzupełnienie ruchome (z szynowaniem lub bez): nadal ideałem byłoby wszczepienie 6 implantów, ale muszà one byç ustawione daleko od siebie, odległoêç pomi dzy osiami poszczególnych implantów musi wynosiç co najmniej 10mm. Niezb dne jest zachowanie dostatecznej iloêci miejsca na umieszczenie w jamie ustnej z bów protezy, jej podstawy oraz łàczników wargowo wzgl dem podbudowy. Ustawienie implantów przypomina układ stosowany dla uzupełnieƒ stałych, jednak generalnie poło enie w kierunku mezjalno-dystalnym ma mniejsze znaczenie, poniewa nie jest tak wa ne rozmieszczenie wci ç i wyglàd estetyczny. Takie ustawienie implantów mo e pozwalaç na uzyskanie okluzji na drugich z bach trzonowych i mo e byç stosowane w przypadku du ych lub małych łuków z bowych w kształcie liter V i U. 20 wiono przykłady kliniczne różnej liczby i położenia implantów w przypadku leczenia w obrębie szczęki. Nie jest możliwe podjęcie decyzji o wykonaniu uzupełnień stałych lub ruchomych bez dodatkowej diagnostyki (np. osadzenia modeli w artykulatorze). _Dostępna przestrzeń: Wprawdzie w przypadku nasilonego zaniku wyrostka zaleca się stosowanie protez nakładkowych, jednak paradoksalnie to rozwiązanie wymaga największej dostępnej przestrzeni. Kluczowe znaczenie ma staranne zaplanowanie leczenia przed implantacją. W wymiarze pionowym w przypadku niezszynowanych implantów proteza nakładkowa wymaga przestrzeni co najmniej 7mm. Protezy nakładkowe wykonywane w przypadku lanej podbudowy wymagają więcej miejsca, ok. 11mm. Protezy nakładkowe w żuchwie wymagają szczególnie dużo miejsca w odcinku przednim, a w szczęce w odcinkach bocznych. Leczenie różni się w zależności od stopnia resorpcji, poczynając od pacjentów z minimalnym zanikiem kości szczęki: klasa I wskaźnika American College of Prosthodontists Prosthodontic Diagnostic Index (ACP PDI) aż po tych z ciężką resorpcją (klasa IV ACP PDI). Uzupełnienia można posortować w zależności od wymaganej ilości miejsca, od najmniejszej do największej, w następujący sposób: 1. Uzupełnienia stałe (przykręcane). 2. Uzupełnienia stałe (cementowane). Wymagana w tych przypadkach ilość miejsca zasadniczo odpowiada protezom ruchomym na niezszynowanych implantach (bez podbudowy). 3. Uzupełnienia ruchome na niezszynowanych implantach. 4. Uzupełnienia ruchome na zszynowanych implantach (z laną podbudową). Dostępna lub możliwa do uzyskania przestrzeń stanowi kolejny ważny czynnik podczas podejmowania decyzji o możliwości wykonania uzupełnień ruchomych lub stałych. Jeśli pacjent nie ma dostatecznie dużo miejsca, można zwiększyć dostępną przestrzeń poprzez korektę chirurgiczną, uzyskując podniesienie zwarcia. Jest to kolejny kluczowy aspekt w procesie planowania leczenia implantologicznego. Zasadniczo uzupełnienia ruchome wymagają więcej dostępnego miejsca niż uzupełnienia stałe. Najlepszymi kandydatami do wykonania uzupełnień ruchomych są ci pacjenci, którzy mają już dobre doświadczenia z uzupełnieniami ruchomymi. Jednak badania wykazują, iż sam fakt, że pacjent zgłosił się z protezą ruchomą, nie oznacza, że nowe uzupełnienie także powinno być ruchome. Potwierdzono, że w przypadku braków częściowych lub całkowitego bezzębia przejście z protezy ruchomej na protezę nakładkową opartą na implantach jest stosunkowo proste. Zmiana z protezy stałej na protezę ruchomą jest trudniejsze i wymaga dłuższego czasu. _Podsumowanie procesu podejmowania decyzji _Uzupełnienia stałe: Stałe uzupełnienia oparte na implantach są oczywistym wyborem terapeutycznym, jeśli pozwalają na to preferencje, możliwości finansowe oraz korzystne warunki anatomiczne pacjenta. W zależności od kształtu łuku (wymiar A-P) i liczby wymaganych zębów w odcinku bocznym zaleca się wszczepienie w szczęce co najmniej 6 odpowiednio rozmieszczonych implantów (generalnie umieszczając więcej implantów w okolicach o niższej jakości kości). W celu poprawy efektu estetycznego, w przypadku uzupełnień stałych, można umieścić implanty bardziej dystalnie. W przypadku nieznacznej/umiarkowanej resorpcji kości szczęki dopuszczalne może być wykonanie uzupełnień cementowanych lub przykręcanych. W razie znacznego zaniku kości szczęki optymalne rozwiązanie stanowią obecnie uzupełnienia przykręcane, chociaż sytuacja może ulec zmianie wraz z rozwojem łączników projek-

7 towanych w pracowni w technice CAD/CAM. Ogólnie wiadomo, że najtrudniejszym przypadkiem jest sytuacja znacznej resorpcji szczęki u pacjenta, który nie zgadza się na wykonanie uzupełnień ruchomych. _Uzupełnienia ruchome: Ruchome uzupełnienia oparte na implantach są wskazane w przypadkach rozbieżności pomiędzy preferencjami pacjenta i innymi czynnikami, np. brakiem możliwości pokrycia kosztów uzupełnień stałych lub brakiem dostatecznej ilości kości, umożliwiającej osadzenie implantów o odpowiednich wymiarach w optymalnej pozycji. Stwierdzono bardzo wysoki poziom satysfakcji oraz większości parametrów psychospołecznych i czynnościowych przy porównaniu doświadczeń związanych z użytkowaniem protezy nakładkowej górnej opartej na implantach połączonych długą belką z pokryciem podniebienia lub bez jego pokrycia, kiedy w żuchwie znajdowało się uzupełnienie stałe oparte na implantach. Pacjenci, którzy nie byli wcześniej zadowoleni z uzupełnień w szczęce, także znacząco lepiej oceniali protezy nakładkowe oparte na długiej belce niż uzupełnienia stałe. Sytuacja ta zdecydowanie różni się od relacji pacjentów dotyczących protez w żuchwie. W wielu badaniach wykazano skuteczne leczenie protezami nakładkowymi w szczęce, opartymi na 6 implantach rozmieszczonych równomiernie wzdłuż łuku. W przypadku pacjentów ze znacznym zanikiem kości, protezy nakładkowe oparte na belce stanowią idealne rozwiązanie, ponieważ lana podbudowa zapewnia znaczną retencję, stabilizację, a przede wszystkim pośrednią retencję uzupełnień. Tego typu protezy nakładkowe nie ulegają rotacji i wymagają minimalnego leczenia podtrzymującego. W przypadku pacjentów z nieznaczną lub umiarkowaną resorpcją i minimalną ilością dostępnego miejsca wstępne wyniki sugerują, że użycie co najmniej 4 niezszynowanych implantów oraz pełnej podbudowy metalowej z częściowym pokryciem podniebienia może przynieść akceptowalne klinicznie efekty. _Ostateczny plan leczenia projekt uzupełnienia Implantologia stomatologiczna służy celom protetycznym, ale zależy w znacznej mierze od protokołów chirurgicznych. Uzupełnienia oparte na implantach muszą przed rozpoczęciem leczenia zostać starannie zaplanowane i zaprojektowane zgodnie z indywidualnymi oczekiwaniami. Jeśli planowane jest wykonanie uzupełnień stałych, lekarz musi wcześniej określić, czy będą one cementowane, czy przykręcane, ponieważ może to wpłynąć na położenie implantu i odpowiadającego mu otworu dostępowego dla śruby. Lekarz powinien ponadto jeszcze przed zabiegiem wybrać odpowiedni rodzaj materiału, z jakiego wykonane zostaną uzupełnienia (materiał ceramiczny lub na bazie żywic) oraz metodę ich wykonania (uzupełnienie lane lub CAD/CAM, w tym frezowanie drugiego egzemplarza). Jeśli ostateczne uzupełnienie będzie uzupełnieniem ruchomym, lekarz musi przed zabiegiem określić, czy implanty będą szynowane. Ważna jest także kwestia długoterminowego leczenia podtrzymującego po implantacji, które dotyczy szczególnie uzupełnień odbudowujących cały łuk. Należy wyjaśnić to pacjentowi zaraz na początku, ponieważ ten fakt może mieć duży wpływ na wybór rodzaju uzupełnień. Po uwzględnieniu wszystkich czynników lekarz powinien jeszcze raz omówić cały plan leczenia z pacjentem. _Pisemny plan leczenia Pisemny plan leczenia jest ważnym dokumentem medyczno-prawnym. Stanowi formularz zgody na leczenie implantologiczne i jest niezbędnym elementem opisanego w niniejszym artykule postępowania przygotowawczego. Powinien zostać podpisany i zwrócony przez każdego pacjenta przed rozpoczęciem leczenia. Plan powinien zawierać: Ryc. 2e Ryc. 2e_Uzupełnienie ruchome: w zale noêci od jakoêci i iloêci koêci mo liwe jest wszczepienie 4 implantów, ale kluczowy jest ich szeroki rozstaw (podobnie jak w przypadku podparcia dla uzupełnieƒ stałych). Implanty nale y wszczepiaç bardziej podniebiennie. Mo na pochyliç implanty w odcinkach bocznych, tak aby ustawiç je wzdłu przednich Êcian zatok szcz kowych. W celu korekty nieosiowo wprowadzonych implantów wskazane b dzie zastosowanie łàczników ustawionych pod kàtem. W przypadku ruchomych uzupełnieƒ w szcz ce nale y unikaç koncentracji implantów w odcinku przednim. Taki układ implantów jest idealny w przypadku małych łuków w kształcie litery V. 21

8 _długoterminowe leczenie podtrzymujące (w tym częstotliwość i koszty), _konieczność pielęgnacji implantów przez pacjenta. _Znaczenie kliniczne Ryc. 2f Ryc. 2f_Uzupełnienie ruchome lub stałe: jeêli przeprowadzono zabieg podnoszenia dna zatoki, a nie ma pewnoêci, e uda si augmentacja koêci w odcinku przednim, mo na umieêciç a 8 implantów w odcinkach bocznych. Takie post powanie mo na wykorzystaç w przypadku du ych i małych łuków w kształcie litery V lub U. _wszystkie wcześniejsze omówienia, _rozpoznanie, _świadomą zgodę/świadomy brak zgody, _możliwości terapeutyczne, _ostateczny plan leczenia, w tym korzyści, ograniczenia i zastrzeżenia dotyczące wybranego typu uzupełnień, _rokowanie dotyczące implantów, naturalnych zębów i uzupełnień protetycznych, _koszty, W niniejszym artykule przedstawiono niektóre różnice pomiędzy leczeniem w obrębie szczęki i żuchwy. Faza protetyczna rehabilitacji szczęki (estetyka, fonetyka, projekt i wykonanie uzupełnienia) stanowi stosunkowo większe wyzwanie w porównaniu do żuch - wy. Optymalna decyzja musi uwzględniać 3 kluczowe czynniki: preferencje pacjenta, jego możliwości finansowe i warunki anatomiczne, w tym zakres dostępnej przestrzeni dla uzupełnień protetycznych oraz konieczność wykorzystania całkowitego lub częściowego pogrubienia pobrzeża dla uzyskania optymalnego efektu estetycznego. Kolejnym bardzo ważnym punktem jest wybór rodzaju uzupełnienia tymczasowego. Nie należy bezpośrednio przenosić wytycznych dotyczących leczenia w żuchwie na sytuację panującą w szczęce. Dzięki starannemu planowaniu i realizacji planu można osiągnąć w szczęce wysoki poziom powodzenia leczenia implantologicznego, trwałości uzupełnień protetycznych i satysfakcji pacjenta._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. _autorzy Dr Joseph Carpentieri ukoƒczył studia stomatologiczne w Baltimore College of Dental Surgery na Uniwersytecie Maryland, uzyskał tytuł specjalisty protetyki w Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center (Bronx, Nowy Jork). Ukoƒczył 4-letni sta chirurgiczny w Katedrze Periodontologii i Implantologii Stomatologicznej w New York University College of Dentistry. Obecnie pracuje jako adiunkt w Columbia University College of Dental Medicine. Dr Carpentieri prowadzi prywatnà praktyk protetycznà w White Plains w stanie Nowy Jork. Dr Carl Drago ukoƒczył studia stomatologiczne w Ohio State University College of Dentistry w Columbus (Ohio), uzyskał tytuł MSc w Graduate School of Biomedical Sciences na Uniwersytecie w Teksasie (San Antonio, Teksas). Dr Drago uzyskał dyplom specjalisty American Board of Prosthodontics, odnowiony w 2008 r. Jest członkiem American College of Prosthodontists i American College of Dentists oraz starszym wykładowcà w Greater New York Academy of Prosthodontics. Prowadzi wykłady w kraju i zagranicà, opublikował ponad 65 prac dotyczàcych ró nych tematów, napisał 3 podr czniki na temat implantów stomatologicznych, jest tak e redaktorem działu Clinical Science w Journal of Prosthodontics. Dr Drago jest obecnie dyrektorem kliniki w EON Clinics, Waukesha, Wisconsin. Autorzy sà zale ni finansowo od BIOMET 3i LLC na podstawie umów o prowadzenie wykładów, konsultacji i innych usług. 22