Interdisciplinary treatment of the diabetic foot syndrome Wielospecjalistyczne leczenie zespołu stopy cukrzycowej

Transkrypt

1 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(2): Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(2): Received: Accepted: Published: Interdisciplinary treatment of the diabetic foot syndrome Wielospecjalistyczne leczenie zespołu stopy cukrzycowej Tomasz Miłek, Piotr Porzycki, Piotr Ciostek 1 st Department and Clinic of General and Vascular Surgery of the 2 nd Faculty of Medicine, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland Summary Background: Material/Methods: Results: Conclusions: key words: słowa kluczowe: The diabetic foot syndrome develops in 15% of diabetic patients, while the ulceration connected with this syndrome is found in 4 10% of these patients. According to the American data, the lower limb is lost by 15 diabetic patients aged over 65 years. In Poland, approximately 6% of the general population has diabetes, and the diabetic foot is found in around individuals. The mortality among diabetics in the first month following amputation amounts to 8.5%, and to 40% in the period of 5 years. That is why the main aim of surgery in these patients is to save the functioning limb. We presented the results of surgery in patients with diabetic foot syndrome, conducted with lowinvasive, intravascular and surgical methods aimed to increase limb perfusion in diabetic patients. As an example, we chose one academic year (between the year 2007 and 2008), in which 104 patients were hospitalised and treated. First-line diagnostics (apart from the physical examination or the ankle brachial pressure index) included ultrasonography of the lower limbs. More detailed diagnostics based on angio-ct examination and arteriography of the lower limb arteries. In 52 patients with a short occlusion of the lower limb arteries on angio-ct, vascular diagnostics and intravascular surgery were introduced. In total, 24 bypasses and 30 intravascular procedures of arterial widening in the lower limbs were performed, with an introduction of a stent graft in 18 cases. Twenty-eight diagnostic arteriographies were performed. Diabetic foot syndrome is a complication which, if neglected, leads to limb amputation, despite the increasingly modern methods of diagnostics and surgical treatment. Luckily, more and more patients presenting to the Clinic have a chance to save their limb owing to the advances in the diagnostics of lower limb ischemia complicating diabetes, and in the currently available surgical modalities, which tend to be low invasive. diabetic foot vascular treatment zespół stopy cukrzycowej leczenie wewnątrznaczyniowe Full-text PDF: Word count: 2406/2897 Tables: 1/1 Figures: 3 References: 15 Author s address: Adres autora: Tomasz Miłek, 1 st Department and Clinic of General and Vascular Surgery of the 2 nd Faculty of Medicine, Medical University of Warsaw, Kondratowicza 8 Str., Warsaw, Poland 17

2 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(2): Miłek T i wsp. Wielospecjalistyczne leczenie zespołu stopy cukrzycowej Wstęp Na cukrzycę choruje 2 mln. Polaków, u 10% z nich rozwinie się tzw. zespół stopy cukrzycowej.w pierwszym etapie objawia się on uczuciem ziębnięcia palców lub całej stopy, najczęściej jednej, chorej kończyny. Jednak wyraźnym, niepokojącym objawem jest zwykle chromanie przestankowe i z nim najczęściej zgłaszają się chorzy. Jest to objaw polegający na bólu kończyny w trakcie chodzenia, ustępującym po krótkim odpoczynku. Tzw. dystans chromania czyli odległość jaką może przejść chory bez bólu stopniowo się zmniejsza i zależy od umiejscowienia i rozległości zmian miażdżycowych w tętnicach. Ból jaki odczuwa chory jest spowodowany niedotlenieniem tkanek w warunkach zwiększonej pracy mięśni. Jeżeli zmiany w tętnicach postępują dalej dochodzi do sytuacji, w której ból kończyny (najczęściej stopy) występuje także w trakcie odpoczynku. W początkowym okresie ustępuje podczas masowania lub spuszczania kończyny. Chorzy aby unikną bólu spędzają noce na siedząco, zginając kończynę co doprowadza do przykurczów. Wymuszona pozycja powoduje obrzęk kończyny i w efekcie jeszcze większe upośledzenie krążenia. Innymi objawami niedokrwienia kończyny jest nieobecna tzw. gra naczyniowa skóry. Uciśnięta skóra u zdrowego człowieka po fazie zblednięcia natychmiast wraca do prawidłowej różowej barwy, natomiast u chorego z upośledzeniem ukrwienia skóra pozostaje blada. Wraz z niedokrwieniem występuje zanik owłosienia skóry, a następnie zmiany wsteczne. Są to ogniska martwicy, niegojących się owrzodzeń i zgorzeli najczęściej umiejscowione na paluchu i palcu V. Zmiany te zapoczątkowuje banalny uraz stopy, niezauważony lub bagatelizowany przez chorego. Cukrzyca sprzyja bardzo szybkiemu rozwojowi zakażenia, które dotyczy nie tylko skóry ale również mięśni, ścięgien i kości. Zmiany te w stopie określane są mianem neuroartropatii Charcota. Przyczyną jej powstania jest upośledzenie ukrwienia i unerwienia stopy, co prowadzi do zniszczenia kości i aparatu więzadłowego.w początkowej fazie choroby następują zmiany zapalne i destrukcja kości widoczne na zdjęciach RTG, a stopa jest ciepła i opuchnięta. W następnym etapie dochodzi do całkowitej destrukcji połączeń stawowych kości, a także samych kości. Takie zmiany w aparacie ruchu utrudniają lub wręcz uniemożliwiają prawidłowa rehabilitację pomimo przywrócenia dobrego ukrwienia stopy. Od 40 do 70% amputacji kończyn dolnych jest spowodowane cukrzycą. Wśród osób zajmujących się problemami stopy cukrzycowej panuje przekonanie oparte na wynikach badań naukowych, że wielu przypadkom owrzodzeń a zwłaszcza amputacji u chorych a cukrzycę można zapobiegać pod warunkiem wczesnego rozpoznania problemów, odpowiedniej edukacji i aktywnej współpracy ze strony pacjentów. Bezsprzecznie najważniejsze jest utrzymanie poziomu cukru we krwi w optymalnych, fizjologicznych granicach. Tylko odpowiednie dawki leków (doustnych lub w iniekcjach), prawidłowa dieta, i najważniejsze zrozumienie istoty choroby przez pacjenta decydują o uniknięciu tego powikłania. Należy używać bardzo wygodnego obuwia wykonanego z naturalnych materiałów oraz wełnianych lub bawełnianych skarpetek. Często powinny być to indywidualnie dobrane buty ortopedyczne z odpowiednimi wkładkami odciążającymi i podeszwami wykonanymi z modelowanej gąbki. Należy pamiętać bowiem, iż czucie bólu w stopie cukrzycowej jest zmniejszone i łatwo można przeoczyć moment jej uszkodzenia. 18 Background Two million Poles have diabetes. Ten percent of them will develop a diabetic foot syndrome. In its first stage, the syndrome presents with the feeling of cold toes or foot, mostly just one (the affected one). However, a distinct and alarming symptom tends to be intermittent claudication. This is also the most frequent presenting symptom. It includes limb pain on walking, subsiding after rest. So called claudication distance is the distance that can be covered by a patient without feeling any pain. It decreases over time and depends on the location and extent of atherosclerotic changes in the arteries. The pain felt by the patient is caused by tissue hypoxia in the circumstances of increased muscle work load. If the arterial changes progress, the pain in the limb (foot mostly) starts to appear at rest as well. In its first stage, the pain subsides on massaging or lowering the limb. To avoid pain, patients sleep in sitting position, with their legs flexed, which causes contractures. Forced position leads to limb oedema and thus to a lower perfusion. Other symptoms of limb ischaemia include an absent vascular game of the skin. A compressed skin in healthy individuals, after getting pale, regains its normal pink colour immediately. In affected patients with disturbed perfusion, it remains pale. Ischaemia is accompanied by hair loss and with regressive lesions. These include necrotic foci, ulcerations and gangrenes that do not get healed, located on the big toe or the fifth toe in most of the cases. These lesions may be induced by a simple foot injury, unnoticed or ignored by the patient. Diabetes predisposes to a very rapid development of infections, which include not only skin but also muscles, tendons, and bones. Such lesions on foot are called Charcot s neuroarthropathy. It is caused by impaired perfusion and innervation of the foot, leading to the destruction of bones and ligamentous apparatus. In the initial stage of the disease, there develop inflammatory lesions with bone destruction, shown on X-rays. The foot is warm and oedematous. In the next stage, the articular joints and bones get completely destroyed. Such changes of movement apparatus inhibit or even prevent an efficient rehabilitation, despite foot reperfusion. As much as 40 70% of limb amputations are caused by diabetes. Those interested in the problem of diabetic foot believe (on the basis of research results) that many cases of ulceration, or even many amputations in diabetic patients could be avoided by early diagnosis and proper training of patients, as well as their active cooperation. Unquestionably, the most important thing is to keep the blood glucose level within optimal physiological limits. Only the properly adjusted doses of medicines (oral or injected ones), an appropriate diet, and a proper understanding of the disease by patients, can let them avoid this complication. Patients should wear very comfortable shoes made of natural materials, and woolen or cotton socks. Very often, these should be individually adjusted orthopaedic shoes, with proper unloading inserts and soles made of a modelled sponge. It should be remembered that pain sensation is reduced in patients with diabetic foot syndrome, and thus the moment of foot injury can be easily overlooked.

3 Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(2): Miłek T et al. Interdisciplinary treatment of the diabetic foot syndrome Należy zwrócić ponadto uwagę na bardzo ważny problem, jakim jest pielęgnacja stóp. Oszczędne i delikatne obcinanie paznokci i wycinanie skórek, natłuszczanie chorej skóry, troska o zachowanie stopy w dobrej kondycji poprzez specjalnie dobrane ćwiczenia ruchowe wszystko to przeciwdziała tworzeniu się wrót dla potencjalnej infekcji. Pamiętajmy, że stopy osoby chorej na cukrzycę nigdy nie należy nadmiernie moczyć, forsować ćwiczeniami ani nagrzewać. Jeżeli powstaną powikłania septyczne chirurg przystępuje do zaopatrzenia ran i ropni, oceny ich rozległości, usunięcia tkanek martwiczych, pobrania treści ropnej na posiewy bakteriologiczne i podaje odpowiednie antybiotyki. Ocenia się też stan ukrwienia i unerwienia stopy z myślą o ewentualnym leczeniu operacyjnym, którego celem jest polepszenie przepływu krwi w stopie. W tym celu wykonuje się badanie dopplerowskie przepływu krwi w tętnicach kończyn, tomografię komputerową naczyń lub angiografię. Następnie udrażnia się zwężone naczynia krwionośne w kończynie, stosuje różnorodne protezy naczyniowe, pozwalające ominąć zatkane tętnice albo wykonuje sympatektomię lędźwiową (szczególnie w zespole stopy cukrzycowej niedokrwiennej). W ten sposób można uzyskać rozszerzenie naczyń tętniczych dolnej i polepszenie ukrwienia kończyny. Leczenie stopy cukrzycowej jest leczeniem wielodyscyplinarnym. Po operacjach naczyniowych bardzo często, a szczególnie w stopie Charcota następnym etapem leczenia są operacje ortopedyczne. Ich celem jest stabilizacja kości stopy, redukcja deformacji, wykształcenie odpowiedniej podeszwy w celu zapobieżeniu powstawania owrzodzeń. W trakcie całego leczenia pomocne jest zaangażowanie dietetyka w celu zredukowania wagi chorego. U wielu chory z powodu zakażenia uogólnionego, którego punktem wyjścia jest rozległe owrzodzenie stopy należy wykonać amputacje w celu ratowania ich życia. Rodzaj amputacji jest uzależniony od rozległości martwicy kończyny, zmian destrukcyjnych w kościach i możliwości rekonstrukcji naczyniowej w obrębie kończyny. Preferowane są amputacje częściowe tzn. z usunięciem tylko tkanek martwiczych, na poziomie śródstopia, w stawie Choparta lub amputacje Symesa. Amputacje na wyższym poziomie są niekorzystne ponieważ prowadzą do upośledzenia funkcji drugiej kończyny i w konsekwencji ciągu 2 lat 50% chorych traci drugą kończynę. 90% chorych po amputacji na poziomie stopy wraca do normalnego życia, 75% powraca po amputacji poniżej kolana, a tylko 25% po amputacji na wysokości uda. Tzw. wysokie amputacje są niekorzystne z tego powodu, iż wg statystyk od 40% do 70% chorych umiera w ciągu 5 lat. Głównymi objawami stopy cukrzycowej na które należy zwrócic uwagę podczas badania podmiotowego są chromanie przestankowe,bóle spoczynkowe oraz ostre bóle przeszywające związane z nidokrwieniem nerwów.chromanie przestankowe jest to objaw niedkrwienia mięśni objawiąjacy się bólem mięśni łydki podczas chodzenia. Odległośc jaką może przejść chory bez bólu określa się mianem dystansu chromania. Jeżeli dystans wynosi poniżej 100 m. to świadczy to poważnym niedokrwieniu kończyny. Ból spoczynkowy jest bólem niezależnym od wysiłku. Jest on stały wyniszczający chorego, uniemożliwiający sen. Charakterystyczną pozycja w łóżku takiego chorego jest sen ze spuszczona nogą, gdyż ta pozycja powoduje zwiększony dopływ krwi do obwodu kończyny. Jest to objaw późny świadczący o zaawansowanym niedokrwieniu. Moreover, attention should be paid to a very important issue, which is foot care. Sparing and cautious nail and cuticle cutting, oiling of the affected skin, keeping the foot in good shape by introducing properly selected movement exercises all that prevents from any potential gates of infection. It should be remembered that feet of diabetics should never be overly soaked, overstrained with exercises or heated up. In case of septic complications, the surgeon moves on to debride the wound or abscess by assessing its extent, removing necrotic tissues, sampling the purulent secretion for culture and administering proper antibiotics. State of perfusion and innervation of the foot is assessed as well, in case of any required surgical treatment, aimed to improve foot perfusion. That is why Doppler examination of the limb arteries and vascular CT or angiography is performed. Next, the patency of the stenosed vessels of the limb is restored, different vascular prostheses are used to bypass the occluded artery, or lumbar sympathectomy is performed (especially in the syndrome of ischaemic diabetic foot). This leads to the widening of the lower limb arteries or to their improved perfusion. Treatment of the diabetic foot is interdisciplinary. After vascular surgeries, and especially in Charcot s foot cases, the next stage of treatment includes orthopaedic surgeries. Their aim is to stabilise the bones of foot, reduce deformities, and to form of a properly shaped sole in order to prevent ulcerations. It is helpful to engage a dietician in the whole process of treatment, to reduce patient s weigh. Many patients require life-saving amputations of their limbs, due to general infections induced by extensive ulcerations of the foot. The type of amputation depends on the extension of limb necrosis and of destructive lesions of the bones, as well as on the possibility to reconstruct limb vessels. Partial amputations are preferred. They include the removal of necrotic tissues only, at the level of the metatarsus, in Chopart s joint, or Symes amputations. Amputations at a higher level are disadvantageous, as they lead to a disturbed function of the second limb, which results in its lost in two years time in 50% of cases. As much as 90% of patients after amputation at the foot level go back to their normal function, 75% are subjected to further amputation at the knee level, and only 25% to amputation at the thigh level. So called high amputations are unfavourable because, according to the statistics, approx % of patients die in 5 years time after such a procedure. The main symptoms of the diabetic foot syndrome that should be considered on physical examination include intermittent claudication, pain at rest, and acute, shooting pains connected with ischaemic nerves. Intermittent claudication is a symptom of ischaemic muscles, which presents with pain in the calf, experienced on walking. The distance that can be covered without pain is called claudication distance. If it is less than 100 m, it indicates a serious ischemia of the limb. Pain at rest is independent of any physical effort. It is stable, it weakens the patient, disrupting his/her sleep. A typical position in the bed is with patient s leg hanging free from the bed. This increases blood inflow to the peripheral vessels of the limb. This is a late symptom of advanced ischaemia. 19

4 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(2): Miłek T i wsp. Wielospecjalistyczne leczenie zespołu stopy cukrzycowej Table 1. Neuropathic and ischaemic diabetic foot symptoms. Differences Ischaemic Neuropathic Blue fingers after limb lowering Pulse on foot arteries Pain, temperature, touch sensation Charcot s arthropathy Foot dropping Yes No Normal Seldom No No Well palpable Disturbed Often Yes Tabela 1. Objawy wystepujące w stopie cukrzycowej neuropatycznej i niedokrwiennej. Różnice Niedokrwienna Neuropatyczna Zasinienie palców po opuszczeniu kończyny Tętno na tętnicach stopy Czucie bólu, temperatury, dotyku Zniekształcenie stawów Charcota Opadanie stopy Tak Brak Prawidłowe Rzadko Nie Brak Dobrze wyczuwalne Zaburzone Częste Tak Lekarz pierwszego kantaktu do którego zgłosi się pacjent z cukrzycą musi zwrócic uwagę na zmiany które występują na stopie chorego. Na pierwszy rzut oka widoczne są zmiany na skórze, a mianowicie: bladośc i zasinienie,pęknięcia,brak owłosienia, zaburzenia wzrostu paznokci, nie gojące się rany, owrzodzenia z martwicą. Przystępując do badania chorego w pierwszej kolejności należy oceni ukrwienie kończyn dolnych. W tym celu palpacyjnie staramy się wyczuc tętno na tętnicy udowej wspólnej w pachwinie, schodząc w dół na tętnicy podkolanowej a następnie na tętnicy piszczelowej przedniej, na grzbiecie stopy znajdującej się między II i III kością śródstopia, na tętnicy piszczelowej tylnej,tuż za kostka przyśrodkową. Brak tętna na którejkolwiek z tętnic jest wskazaniem do wykonania badania USG Doppler tętnic ponieważ świadczyc to może o jej niedrożności lub znacznym zwężeniu. Innym prostym i tanim badaniem układu tętniczego jest pomiar tzw. wskaźnika kostka- ramię. Można go wykona przy pomocy zwykłego mankietu do badania ciśnienia i stetoskopu. Wykonuje się go mierząc ciśnienie na obu tętnicach ramiennych w dole łokciowym, na tętnicy piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy. U osób zdrowych różnica ciśnień nie powinna przekracza 50 mm Hg. Wartośc prawidłowa wskaźnika wynosi 1 1,2. Wartości poniżej 0,9 świadczą o niedokrwieniu kończyny. Zmiany patologiczne w stopie cukrzycowej obejmują również obwodowy układ nerwowy. Objawia się to zmniejszeniem czucia bólu, temperatury, dotyku i wspomniane już zaburzenia budowy stawów typu Charcota. Wszystkie wyżej wymienione objawy sa spowodowane miażdżycą, mikrangiopatią, zaburzeniami unerwienia i zakażeniami. Aby właściwie rozpocząc leczenie należy na podstawie badania klinicznego i wywiadu zakwalifikowac chorego do właściwego zespołu stopy cukrzycowej, a mianowicie: niedokrwiennego, neuropatycznego i mieszanego. Różnice przedstawia Tabela 1. Leczenie stopy cukrzycowej niedokrwiennej obejmuje: podawanie leków rozszerzających naczynia krwionośne, gdy występują rany i owrzodzenia należy pobrac posiew i stosowac celowana antybiotykoterapię, rozpocząc leczenie miejscowe ran(oczyszczenie chirurgiczne, enzymatyczne, chemiczne, fizyczne za pomocą ultradźwięków), rozpocząc podawanie heparyny drobnocząsteczkowej i unieruchomic stopę poprzez zastosowanie obuwia ortopedycznego, kul,balkoniku, wózka. Nie należy zapominac o leczeniu bólu spowodowanego niedokrwieniem i łagodzeniu objawów neuropatii czuciowej. Podsumowując należy stwierdzi,że leczenie stopy cukrzycowej jest leczeniem wielodyscyplinarnym, którego podstawą jest 20 General practitioner examining a diabetic patient must investigate lesions on patient s foot. At first glance, there are visible skin lesions, such as: paleness and acrocyanosis, crackings, no hair, disturbed nail growth, unhealing wounds, and ulcerations with necrosis. When moving on to physical examination, the GP should first evaluate the perfusion in the lower limbs. In order to do that, he/she should find a pulse on the common femoral artery in the groin, and then, going down, on popliteal and anterior tibial artery, on the foot back (between the II and III instep bone), on posterior tibial artery, right behind the medial ankle. No pulse on either of them is an indication for Doppler USG of arteries, as it may be a sign of occlusion or significant stenosis. Another simple and cheap examination of arteries is the measurement of the ankle brachial pressure index. It may be performed with a simple cuff for blood pressure measurements and a stethoscope, by investigating blood pressure on both brachial arteries in the bend of the elbow, on the posterior tibial artery and on the dorsal artery of foot. In healthy individuals, the difference of pressure values should not exceed 50 mmhg. Normal value of the ABPI is between Values below 0.9 indicate limb ischaemia. Pathological lesions in diabetic foot syndrome include also lesions of the peripheral nervous system, which present with reduced pain, temperature, and touch sensation, as well as arthropathy of Charcot s type. All the above mentioned symptoms are caused by atherosclerosis, microangiopathy, disturbed innervation and infections. In order to introduce a proper treatment, it is necessary to qualify the patient to an appropriate diabetic foot syndrome group, basing on his/her physical examination results and history. There are 3 types of this syndrome: ischaemic, neuropathic and a mixed one. The differences were presented in Table 1. Treatment of an ischaemic diabetic foot includes: administration of vasodilators, sampling of secretions from wounds and ulcerations (if present) and introduction of a guided antibiotic treatment, and of a local wound treatment (wound debridement: surgical, enzymatic, chemical, physical, with ultrasounds), starting with LMWH (low molecular weight heparin) and foot immobilization by using orthopaedic shoes, crutches, walkers, or wheelchairs. Pain caused by ischaemia should be treated, and symptoms of sensory neuropathy should be alleviated. Summing up, treatment of the diabetic foot is interdisciplinary. It bases on aggressive and early-introduced treatment

5 Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(2): Miłek T et al. Interdisciplinary treatment of the diabetic foot syndrome Serie Wiek minimalny mężczyzn/ Minimal age of men Wiek minimalny kobiet/ Minimal age of women Wiek maksymalny mężczyzn Maximal age of men Wiek maksymalny kobiet Maximal age of women Serie 1 Przeszczepy omijające/ Bypasses PTA/PTA Stenty wewnątrznaczyniowe/ Intravascular stent grafts Arteriografia/ Arteriography Rycina 1. Porównanie wieku mężczyzn i kobiet w badanej populacji. Figure 1. The comparison of age in men and women from the study group. agresywne i wczesne leczenie zakażeń,leczenie chirurgiczne z wykorzystaniem technik wewnątrznaczyniowych i ortopedyczne. Nie należy zapominac o szeroko pojętej profilaktyce, za którą w dużej części odpowiedzialny jest sam pacjent. Cel pracy Celem pracy była ocena skuteczności postępowania chirurgicznego w zespole stopy cukrzycowej. Materiał i metody W latach objęto badaniem 104 chorych przyjętych do Kliniki z powodu stopy cukrzycowej. W okresie diagnostyki przedoperacyjnej pacjenci mieli wykonane badanie usg tętnic kończyn dolnych i angio-ct kończyn dolnych. Wśród 104 hospitalizowanych chorych 38.5% badanych stanowiły kobiety, natomiast 61.5% mężczyźni w wieku od 46 do 89 lat (Rycina 1). Chorych kwalifikowano do określonego postępowania zabiegowego w zależności od stopnia nasilenia zmian miażdżycowych i stanu miejscowego. 54 osoby prezentowały objawy chromania przestankowego z dystansem od metrów. U 50 chorych występowały również bóle spoczynkowe. Wyniki U 52 chorych, u których w badaniu angio-ct występowała krótka niedrożność tętnic kończyn dolnych stosowano diagnostykę naczyniową i leczenie operacyjne wewnątrznaczyniowe. Ogółem wykonano 24 przeszczepy omijające, 30 zabiegów wewnątrznaczyniowego poszerzenia tętnic kończyn dolnych z jednoczesnym wprowadzeniem stentu wewnątrznaczyniowego w 18 przypadkach. Wykonano 28 diagnostycznych arteriografii (Rycina 2). Przed zabiegami PTA i wykonaniem przeszczepu omijającego u 12 chorych wykonano wstępne oczyszczenie i drenaż tkanek objętych procesem zapalnym. W przedstawionym okresie wykonano 32 amputacje palców, 4 amputacje przodostopia, 16 amputacji podudzi oraz 24 amputacji na wysokości uda (Rycina 3). Rycina 2. Postępowanie wewnątrznaczyniowe. Figure 2. Intravascular procedures. of infections, surgical procedures applying intravascular techniques, and orthopaedic procedures. A widely understood prophylaxis is also important and the patient is largely responsible for it. Aim of the work The aim of the work was to evaluate the efficacy of surgeries in the diabetic foot syndrome. Material and Methods In the years , 104 patients admitted to the Clinic due to their diabetic foot were included in the study. Preoperative diagnostic work-up included ultrasonography of the lower limb arteries and angio-ct of the lower limbs. In the group of 104 hospitalised patients, women constituted 38.5%, while men 61.5%. The age ranged from 46 to 98 years (Figure 1). The patients were assigned to one of the procedures, depending on the degree atherosclerotic lesions and their local intensity. As many as 54 individuals showed symptoms of intermittent claudication, with claudication distance of m. In 50 cases, there was also pain at rest. Results In 52 patients, with a short occlusion of the lower limb arteries on angio-ct, vascular diagnostics was carried out and intravascular surgery was performed. In total, 24 bypasses were implanted. There were 30 procedures of intravascular arterial widening in the lower limbs, with stent graft implantation in 18 cases. There were also 28 diagnostic arteriographies performed (Figure 2). Before PTA procedures or bypass grafting, 12 patients underwent an initial cleansing and drainage of the inflamed tissues. In the presented period, there were 32 amputations of the toes, 4 amputations of the forefoot, 16 amputations of the lower leg, and 24 amputations at the level of the thigh (Figure 3). 21

6 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(2): Miłek T i wsp. Wielospecjalistyczne leczenie zespołu stopy cukrzycowej Amputacje palców/ Amputations of the fingers Amputacje przodostopia/ Amputations of the forefoot Amputacje podudzia/ Amputations of the lower leg Serie 1 Amputacje uda/ Amputations of the thigh Rycina 3. Postępowanie radykalne (amputacje). Figure 3. Radical procedures (amputations). Omówienie wyników Istotnym problemem w ocenie stanu miejscowego jest wykluczenie współistniejącego zapalenia kości (osteomyelitis). Ma to wpływ na decyzję o poziomie ablacji i/lub drenażu. Podstawowym badaniem w rozpoznaniu zapalenia kości jest zdjęcie rentgenowskie. Jednak czułość badania, nawet przy powiększeniu obrazu, jest ograniczona. W niektórych doniesieniach, szczególnie u pacjentów we wczesnym okresie choroby, nie odnaleziono radiologicznych cech osteomyelitis nawet u 48% chorych z dodatnimi posiewami z kości (Towne JB). Zmiany radiologiczne stają się wyraźniejsze dopiero po 2 3 tygodniach. Większą czułością charakteryzuje się badanie rezeonansu magnetycznego (Erdman), a ostatnio do precyzyjnego rozpoznania zapalenia tkanki kostnej wykorzystano badanie SPECT ze znakowanymi leukocytami (Filippi). Chociaż wyniki są obiecujące, dostępność i koszt badania znacząco utrudniają jego szersze rozpowszechnienie w praktyce klinicznej. Leczenie miejscowe i uzupełniające Rozwój ropno-martwiczego zakażenia w zamkniętej przestrzeni stopy wymaga pilnego leczenia chirurgicznego. Miejscowe leczenie chirurgiczne powinno być radykalne i zmierzać do usunięcia wszystkich tkanek martwiczych. Mała czy duża amputacja Argumentów przemawiających za oszczędną amputacją jest wiele. Duża amputacja jest niezależnym czynnikiem zwiększającym śmiertelność wewnątrzszpitalną pacjentów z cukrzycą, oprócz powikłań kardiologicznych, oddechowych i podeszłego wieku (ponad 75 lat) (Aragón-Sanchez). Skuteczność przeprowadzonej rewaskularyzacji może czasami budzić wątpliwości, szczególnie u chorych z wielopoziomowymi, zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi. Odpowiedź na pytanie, czy amputować plec, przedstopie, czy kończynę jest trudna. Ze względu na kalcyfikację ścian małych i średnich tętnic, obserwowaną u chorych z wieloletnim wywiadem cukrzycy, wyniki badań nieinwazyjnych, a w szczególności wskaźnika kostka ramię, mogą być zawyżone. Rozwiązaniem jest pomiar ciśnienia na paluchu lub 2 palcu stopy, ponieważ tętnice na poziomie przedstopia są skalcyfikowane w mniejszym stopniu. Można przyjąć, ze ciśnienie perfuzyjne na palcu większe niż 30 mm Hg, lub przezskórnie zmierzona prężność tlenu większa niż 30 mmhg wystarcza do zagojenia rany (Holstein). Rozpoznanie osteomyelitis kości przedstopia/śródstopia jest istotnym czynnikiem wpływającym na decyzję dotyczącą poziomu amputacji. 22 Discussion A significant problem with evaluation of the local condition is the exclusion of concurrent osteomyelitis. This influences the decision on the degree of ablation or/and drainage. The basic diagnostic tool for osteomyelitis is the X-ray examination. However, its sensitivity, even with enlarged images, is limited. According to some reports, patients, especially the ones in the early stage of the disease, do not reveal any radiological features of osteomyelitis, even in 48% of patients with positive cultures from bones (Towne JB). Radiological lesions become more evident after 2 3 weeks. More sensitive is the magnetic resonance imaging (Erdman) or the SPECT study with labeled leukocytes (Filippi), which was recently used for a precise diagnosis of osteomyelitis. Although the results are promising, its unavailability and examination cost significantly limit its use in the clinical practice. Local and adjuvant treatment Development of a purulent-necrotic infection on a closed space of one foot requires an emergent surgical treatment. A local surgical treatment should be radical and should aim to remove all necrotic tissues. Small or big amputation There are many arguments in favour of a conservative amputation. A big amputation is an independent factor increasing mortality of hospitalised diabetic patients, irrespective of cardiological, respiratory, and age-related complications (age exceeding 75 years) (Aragón-Sanchez). The efficacy of revascularisation may sometimes be questioned, especially in patients with multi-level, advanced atherosclerotic lesions. It is difficult to decide on the degree of amputation (toe, forefoot, limb). Due to the calcification of the walls of small- and middle-sized arteries, observed in patients with a long history of diabetes, the results of noninvasive examinations, and especially of the ankle brachial pressure index measurements, may be overestimated. The solution is the measurement of blood pressure on the big toe or on the 2 toe, because the arteries at the forefoot level are less calcified. We may assume that perfusion pressure on the toe exceeding 30 mmhg, or the transcutaneous partial oxygen pressure exceeding 30 mmhg is sufficient for a wound to heal (Holstein). Diagnosis of forefoot/instep osteomyelitis is a significant factor influencing the degree of amputation.

7 Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(2): Miłek T et al. Interdisciplinary treatment of the diabetic foot syndrome Opatrunki podciśnieniowe Skuteczność terapii podciśnieniowej potwierdzono w licznych publikacjach. O 35% zmniejsza ryzyko dużej amputacji w porównaniu do pacjentów leczonych tradycyjnymi opatrunkami (Frykberg). Tlen hiperbaryczny Skuteczność leczenia owrzodzeń w stopie cukrzycowej tlenem hiperbarycznym pozostaje kontrowersyjna. Metoda znana jest od ponad 20 lat, jednak toruje sobie drogę z oporami, zapewne nie bez przyczyny. W wybranych grupach pacjentów dobrym i efektywnym rozwiązaniem wydaje się leczenie ambulatoryjne. Leczenie zajmuje około 40 ółtoragodzinnych sesji i wydaje się efektywne, jeśli prowadzone jest w dużych, kilkuosobowych komorach (Londahl). Również w Polsce metoda jest uznawana za skuteczną pozwala ograniczyć rozmiar uszkodzenia tkankowego i powikłania septyczne owrzodzeń w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej (Knefel). Wśród lekarzy pierwzsego kontaktu wiedza na temat możliwości i wskazań do leczenia tlenem hiperbarycznym jest nadal niedostateczna, co ogranicza szersze wykorzystanie tego sposobu leczenia mimo stosunkowo korzystnych wyników (Evans). Rewasularyzacja wewnątrznaczyniowa a klasyczna Obwodowe zmiany miażdżycowe stwierdza się u większości pacjentów z niedokrwienną postacią stopy cukrzycowej. Pilną rewaskularyzację można wykonać drogą wewnątrznaczyniową i klasyczną. Rewskularycacja wewnątrznaczyniowa (transluminalna) udrożnienie w świetle naczynia. Odległe wyniki udrożnienia transluminalnego w odcinku udowodpodkolanowym są związane ze stopniem nasilenia zmian miażdżycowych. O ile w przypadku pojedynczego zwężenia t. Udowej powierzchownej w kanale Huntera wskaźnik drożności po 5 latach sięga ponad 50% to w przypadku niedrożności krótszej niż 5 cm wynosi 30%, a niedrożności dłuższej niż 5cm odpowiednio około 10%. Angioplastyka transluminalna tętnic podudzia, mimo że technicznie trudniejsza w porównaniu do angioplastyki transluminalnej t. Udowej powierzchownej, daje zaskakująco dobre wczesne wyniki. Odsetek uratowanych przed amputacją krytycznie niedokrwionych kończyn sięga w niektórych doniesieniach 60 80%. Wyniki odległe, mierzone odsetkiem drożności po 5 latach są gorsze i wynoszą około 20%. Dokładne i częste badania kontrolne oraz wczesne interwencje mogą poprawić ten wynik, jednak wiążą się ze znaczącym nakładem sił i środków. Angioplastyka poprzydankowa (subtintimal angioplasty) wytworzenie sztucznego kanału przepływu. Zapoczątkowana została przez Ammana Bolię z Leicester w latach 80. Jest trudniejsza, czas opanowania techniki jest dłuższy, jednak wyniki odległe, szczególnie w przypadku dłuższych odcinków niedrożności, są korzystniejsze. Dane z kilku ośrodków przeprowadzających tego typu zabiegi wykazały, że u chorych z 20 cm odcinkiem niedrożności t udowej powierzchownej drożności nowego kanału po 3 latach sięga 50%. Również w odcinku podkolanowym technika podprzydankowa pozwala osiągnąć techniczny sukces (uniknięcie amputacji) w ponad 80%, a średnia długość udrażnianych odcinków tętnic podudzia jest dłuższa (od 30 cm, średnio 7 cm) w porównaniu do angioplastyki transluminalnej (Slas). Negative pressure dressings The efficacy of negative pressure wound therapy was confirmed by many reports. The risk of big amputation is 35% lower than in patients treated with traditional dressings (Frykberg). Hyperbaric oxygen The efficacy of ulceration treatment (in the course of diabetic foot) with hyperbaric oxygen remains controversial. The method has been known for over 20 years now, but it slowly makes it way, overcoming many difficulties (for a good reason). In some selected groups of patients, outpatient therapy seems to be a good and effective solution. The treatment takes 40 sessions, 1.5-hour each, and seems to be successful, if administered in large multiperson chambers (Londahl). Also in Poland, this method is deemed successful it allows for limitation of the area of damaged tissue and for reduction of septic complications following from ulcerations in the course of diabetic foot syndrome (Knefel). The knowledge of GPs on the possibilities and indications of hyperbaric oxygen treatment is still insufficient. This limits its application, despite relatively advantageous results (Evans). Intravascular revascularisation contra a traditional one Peripheral atherosclerotic lesions are found in most patients with the ischaemic form of diabetic foot. An emergent revascularisation may be performed intravascularly or traditionally. Intravascular (transluminal) revascularisation restoration of patency of the vascular lumen. Late results of transluminal revascularisation in the femoro-popliteal part depend on the degree of atherosclerotic lesions. In case of a single stenosis of the femoral superficial artery in the Hunter s canal, the patency rate after 5 years exceeds 50%, while in an occlusion shorter than 5 cm, this is 30%, and in an occlusion longer than 5 cm approx. 10%. Transluminal angioplasty of the arteries of lower limbs (although technically more difficult than transluminal angioplasty of the femoral superficial artery) produces surprisingly good early results. The proportion of critically ischaemic limbs saved from amputation reaches 60 80% in some reports. Late results, i.e. patency rate after 5 years, are worse and amount to 20%. Thorough and more often follow-up examinations, as well as immediate interventions may improve this rate. However, they require considerable labour and means. Subintimal angioblasty creation of an artificial canal for blood flow was started by Amman Bolia from Leicester, in the 80s. It is more difficult. It takes longer to master this technique but its late results (especially in case of longer sections of occlusion) are more advantageous. Data from several centres that used this kind of procedure showed that patients with a 20-cm-long occlusion of the superficial femoral artery reveal a patency of the new canal amounting to 50% after 3 years. Also in the popliteal section, the subintimal technique allows for obtaining a technical success (avoidance of amputation) in more than 80% of cases, and a mean length of the lower limb arteries with restored patency is even higher (starting with 30 cm, 7 cm on average) than in case of transluminal angioplasty (Slas). 23

8 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(2): Miłek T i wsp. Wielospecjalistyczne leczenie zespołu stopy cukrzycowej Przeszczepy doobwodowe Rewaskularyzacja klasyczna przeszczepy doobwodowe najczęściej są prowadzone do tętnicy piszczelowej tylnej lub grzbietowej stopy. Są to operacje pracochłonne i długotrwałe. Wymagają precyzyjnej, drobiazgowej techniki. Jakkolwiek śmiertelność nie jest wysoka, wyniki odległe są dobre jedynie w ośrodkach o dużym doświadczeni. Dane z obserwacji pięcioletniej z takich ośrodków pozwalają oczekiwać ponad 60% drożności przeszczepu, a uniknięcia dużej amputacji u niemal 80% operowanych (Pomposelli). Wyniki kliniczne przeszczepów doobwodowych nadal są zdecydowanie korzystniejsze w porównaniu do procedur wewnątrznaczyniowych, jednak ryzyko powikłań (długi czas operacji, utrata krwi) jest też znacząco większe. Przeszczep żylny pozostaje metodą z wyboru 68% drożności po 4 latach w porównaniu do 27% przeszczepu PTFE. Wyniki operacji posadowienia przeszczepu do poziomu t grzbietowej stopy przynoszą porównywalne wyniki do posadowienia w bliższej części podudzia, jednak takie operacje wymagają do rekonstrukcji pozyskania dodatkowego fragmentu żyły odpiszczelowej lub żyły przedramienia (Dialynas). Postępowanie pooperacyjne Na wyniki odległe wypływa również wybór postępowania pooperacyjnego. Niektórzy uważają, że zakończenie rekonstrukcji naczyniowej jest najlepszym momentem do oczyszczenia rany i wykonania małej amputacji, inni zalecają stałe leczenie przeciwkrzepliwe u chorych z przeszczepem PTFE (Dialynas). Znaczącą poprawę wyników odległych przynosi wtórna profilaktyka regularne badania ultrasonograficzne i wczesna reinterwencja wewnątrznaczyniowa angioplastyka nawrotowego zwężenia w okresie bezobjawowym klinicznie. Wtórne interwencje zwiększają odsetek drożności przeszczepu o co najmniej 10%, a w wybranych ośrodkach pięcioletnia drożność przeszczepu doobwodowego przy takim postępowaniu wynosi 75% (Idu). Wnioski Zespół stopy cukrzycowej jest powikłaniem, które w zaniedbanych przypadkach prowadzi w dalszym ciągu do amputacji kończyny, pomimo coraz nowocześniejszych metod diagnostyki i leczenia operacyjnego. Na szczęście coraz większa liczba chorych zgłaszających się do Kliniki ma szanse na uratowanie kończyny z uwagi na postęp w diagnostyce niedokrwienia kończyn dolnych wikłającego cukrzycę i w stosowanym leczeniu operacyjnym, coraz częściej leczeniu małoinwazyjnym. Piśmiennictwo:R Intraperipheral grafts A classical revascularisation Intraperipheral grafts tend to lead to the posterior tibial artery or the dorsal artery of the foot. They are labour-intensive and time-consuming. They require much precision and a meticulous technique. Although the mortality is not high, late results are only good for highly experienced centres. Data from fiveyear follow-ups at such centres reveal a patency of over 60% and avoidance of big amputations in nearly 80% of postsurgical cases (Pomposelli). Clinical results of intraarterial grafts are still much more beneficial than in case of intraarterial procedures. However, the risk of complications (a long time of surgery, blood loss) is much higher. Vein grafts are still preferred 68% of patency after 4 years, as compared to 27% for PTFE. The results of graft fixation to the level of the dorsal artery of the foot are similar to the ones for graft fixation in the proximal part of the lower leg. However, such a procedure requires an additional fragment of the saphenous vein or the antebrachial vein for reconstruction (Dialynas). Postoperative management Late results are influenced by the mode of postoperative management. There are those who believe that the end of vascular reconstruction is the best moment to clean the wound and to perform a small amputation. Others recommend a constant anticoagulant treatment in patients with a PTFE graft (Dialynas). A significant improvement of late results was obtained with secondary prophylaxis regular ultrasonographic examinations and early-introduced intravascular reinterventions angioplasty of a recurrent stenosis in a clinically asymptomatic period. Secondary interventions increase the patency rate by at least 10%, and in some selected centres, a 5-year patency rate in intraperipheral grafts implanted in this way amounts to 75% (Idu). Conclusions Diabetic foot syndrome is a complication which, if neglected, still leads to limb amputations, despite the increasingly modern diagnostic and surgical methods. Luckily, an increasing number of patients presenting at the Clinic have a chance to save their limb, owing to the advances in the diagnostics and in the increasingly less invasive surgical treatment of the lower limb ischaemia (being a complication of diabetes). references: American Diabetes Association: Peripheral arteria disease in people with diabetes. Diabetes Care, 2003; 26: Aragón-Sanchez J, Hernandez-Herrero MJ et al: In-Hospital Complications and Mortality Following Major Lower Extremity Amputations in Series of Predominantly Diabetic Patients. International Journal of Lower Extremity Wounds, 2010; 9: Armstrong DG, Peters EJ, Athanasiou KA, Lavery LA: Is there a critical level of plantar foot pressure to identify patients at risk for neuropathic foot ulceration? J Foot Angle Surg, 1998; 37: Beese RC, Bees NR, Belli AM: Renal angiogram using carbon diokside. BJR, 2000; (73): Bicknell CD, Jenkins MP: Debete: Superficial femoral stents are an expensive luxury and have no advantage over angioplasty. In: Vascular and Endovascular Controversies Update, Biba Publishing London, Cheer K, Sherman C, Jude EB: Managing complications of the diabetic foot. BMJ, 2009; 229: b Chellan G, Shivaprakash S et al.: Spectrum and Prevalence of Fungi Infecting Deep Tissues of Lover Limb Wounds in Type 2 Diabetic Patients. J Clin Microbiol, 2010; /JCM Cwajda J, Szewczyk MT, Cirzniakowska K: Specjalistyczna opieka pielęgniarska nad chorym z zespołem stopy cukrzycowej. Pielęg Pol, 2007; (2/3):

9 Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(2): Miłek T et al. Interdisciplinary treatment of the diabetic foot syndrome 9. Dialynas M, Wolfe JHN: Crural tein Bypass for critical limb ischemia is till The treatment of choice. W: Vascular and Endovascular Controversies Update, Biba Publishing London, Erdman WA, Tamburro F, Jayson HT: Osteomyelitis: Characteristics and pitfalls of diagnosis with MRI imaging. Radiology, 1991; 180: Evans AW, Gill R, Valiulis AO et al: Hyperbaric oxygen therapy and diabetic fott ulcers. Knowledge and attitudes of Canadian primary care physicians Canadian Family Physician, 2010; 56: Filippi L, Uccioli L, Giurato L, Schillaci O: Diabetic Foot Infection: Usefulness of SPECT/CT for 99mTc-HMPAO-Labeled Leukocyte imaging. J Nucl Med., 2009; 50(7): Fisher Tk, Wolcott R et al.: Diabetic Foot Infections: A Need for Innovative Assessments. Int J Low Extrem Wounds, 2010; 9(1): Frykberg RG, Williams DV: Negative-Pressure Wound Therapy and Diabetic Foot Amputations: A Retrospective Study of Payer Claims Data J Am Podiatr Med Assoc, 2007; 97: Glinkowski S, Hajnus J: Zespół stopy cukrzycowej skutecznośc leczenia w warunkach oddziału chirurgii ogólnej szpitala miejskiego. Diabetol Pol, 2006; 13(3/4):