Badania nad wewnątrznaczyniowym udrożnieniem długich niedrożności tętnicy udowej powierzchownej. Piotr Zydlewski

Transkrypt

1 Badania nad wewnątrznaczyniowym udrożnieniem długich niedrożności tętnicy udowej powierzchownej Piotr Zydlewski Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor Dr hab. n. med. Piotr Myrcha I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2 10. Streszczenie Niedokrwienie kończyn dolnych w 98% spowodowane jest miażdżycą tętnic obwodowych (peripheral artery disease- PAD). Najczęściej występującą lokalizacją są zmiany w obrębie tętnic udowych i podkolanowych- dotyczą do 70% pacjentów. Część z tej grupy chorych kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. Do dyspozycji mamy klasyczne operacje wszczepienie pomostu omijającego z żyły własnej pacjenta lub protezy naczyniowej oraz leczenie wewnątrznaczyniowe. Skuteczność operacji klasycznych zależy od ich rozległości i rodzaju użytej protezy. Są one obarczone stosunkowo dużym ryzykiem powikłań i śmiertelnością. Wynosi ona na poziomie udowopodkolanowym do 4%. Wprowadzona w latach 90-tych przezskórna angioplastyka tętnic (PTA), charakteryzuje się dużą skutecznością, niską śmiertelnością (ok. 0,2%) i niewielką liczbą powikłań (do 4%). Kwalifikacja do zabiegu odbywa się na podstawie wytycznych TASC II (Trans Atlantic Inter- Society Consensus), opierając się na ocenie morfologicznych zmian tętnic w odcinku udowopodkolanowym. Zmiany te zostały sklasyfikowane pod kątem optymalizacji metody leczenia. I tak w typie A - zwężenie lub krótkoodcinkowa niedrożność, zaleca się leczenie wewnątrznaczyniowe, w typie D- niedrożność tętnicy na długim odcinku- operację klasyczną. W typie B i C dopuszcza się możliwość doboru techniki operacyjnej. W ciągu ostatnich lat jesteśmy świadkami dużych zmian jakie zachodzą w chirurgii. Dzięki postępowi technologicznemu, stałemu rozwojowi nauki mamy do czynienia z intensywnym rozwojem chirurgii wewnątrznaczyniowej. Obecnie jest ona nieodłącznym elementem chirurgii naczyniowej. Jednak jej znaczenie w zabiegach poniżej więzadła pachwinowego wciąż jestem tematem wielu badań i dyskusji. Pomimo, iż leczenie tętnicy udowej powierzchownej jest jednym z częściej wykonywanych zabiegów, to część z nich wciąż budzi wiele kontrowersji. Pokusa rozszerzenia wachlarza zabiegów i uzyskania skutecznego narzędzia pomocy u pacjentów z długą niedrożną tętnicą udową powierzchowną okazała się silniejsza niż zalecenia. Pamiętając, że efektywna rewaskularyzacja nie tylko prowadzi do uratowania kończyn i poprawy jakości życia, ale także istotnie zwiększa przeżycie, traktujemy leczenie wewnątrznaczyniowe jako podstawowe narzędzie u pacjentów z niedrożnością tętnicy udowej powierzchownej.

3 Moja praca doktorska jest próbą oceny wskazań i wyników leczenia pacjentów z długą niedrożnością tętnicy udowej powierzchownej technikami wewnątrznaczyniowymi. Cele pracy: 1. Określenie wskazań do leczenia wewnątrznaczyniowego u pacjentów z niedokrwieniem kończyn dolnych spowodowanych długą niedrożnością tętnicy udowej powierzchownej. 2. Przeprowadzenie analizy utrzymania drożności tętnicy udowej w zależności od zastosowanej techniki - plastyka balonem/stentowanie. 3. Ocena wpływu leczenia przezskórnego, u pacjentów z krytycznym niedokrwieniem, na zmniejszenie liczby amputacji lub obniżenie ich poziomu. 4. Ocena wpływu nawrotowych zwężeń lub niedrożności na utrzymanie kończyny. Materiał i metoda: Badanie objęło chorych, operowanych w latach , u których przyczyną niedokrwienia kończyny była niedrożność tętnicy udowej. Do grupy tej włączeni zostali pacjenci, u których w czasie arteriografii rozpoznano długą niedrożność tętnicy udowej powierzchownej. Badania objęły 115 chorych (42 kobiety, 73 mężczyzn), w wieku lat (średnio 65 lata), których leczono metodą wewnątrznaczyniową z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyny dolnej w przebiegu niedrożności tętnicy udowej powierzchownej. Do grupy badanej włączeni byli chorzy, u których długość niedrożności tętnicy przekraczała 12 cm (TASC II typ C i D). Wczesny sukces techniczny osiągnięto u 95 chorych, uzyskując przywrócenie drożności naczynia, wśród których 29 wymagało implantacji stentu/stentów. Ostatecznie, w dalszym badaniu uwzględniono 75 osób. Z powodu niemożności uzyskania wyników badań kontrolnych w grupie 20 chorych, wyłączono ich z badania. Wyniki leczenia oceniano wykonując jedno z badań obrazowych: USG Doppler, angiografię tomografii komputerowej, cyfrową angiografię subtrakcyjną.

4 Ocenie poddano: Utrzymanie drożności i efektywności hemodynamicznej operowanych tętnic Odsetek i stopień zwężeń nawrotowych Zależność odległego efektu leczenia od techniki przeprowadzonego zabieguangioplastyka czy angioplastyka ze stentowaniem Wpływ operacji na odsetek amputacji w krytycznym niedokrwieniu kończyn Wyniki: W przeprowadzonych badaniach kontrolnych, w ciągu 2 lat od wykonanego zabiegu, prawidłową drożność poddanych zabiegowi tętnic stwierdzono u 19 pacjentów (25,3%). U kolejnych 17 osób (22,7%) również zachowany był przepływ, ale z istotnym (powyżej 60% ) zwężeniem nawrotowym. Z grupy 24 chorych, u których wskazaniem było krytyczne, zagrażające kończynie niedokrwienie, amputacji na poziomie uda wymagało 7 chorych, a u 5 w obrębie stopy. Wnioski: 1) Udrożnienie długiego odcinka tętnicy udowej powierzchownej jest zabiegiem skutecznym technicznie i obarczonym małą liczbą powikłań. a. W przypadku pacjentów zagrożonych amputacją kończyny jest postępowaniem z wyboru b. Udrożnienie to nie powinno być stosowane rutynowo u pacjentów z miernie nasilonymi objawami klinicznymi 2) W przypadku długiej niedrożności tętnicy udowej powierzchownej: a. Angioplastyka połączona ze stentowaniem powinna być wykonywana po niezadowalającej plastyce balonowej b. Stosowanie stentowania po skutecznej angioplastyce balonowej nie ma wpływu na poprawę wyników odległych 3) Wdrożenie leczenia przezskórnego u pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyny w sposób istotny zmniejsza liczbę amputacji lub obniża ich poziom. 4) Nawrotowe zwężenia lub niedrożności przy prawidłowym monitorowaniu pacjenta po operacji niosą ze sobą niewielkie zagrożenie utraty kończyny.

5 11. Summary The vast majority (98%) of cases of lower limb ischaemia are due to peripheral artery disease (PAD). The areas of femoral artery and popliteal artery are the most common locations of the pathology (reported in up to 70% of patients). Some of these patients are qualified for operative treatment. Conventional operative treatment types are: a bypass graft coming from the patient's own vein, a prosthetic graft or endovascular therapy. The effectiveness of conventional operations depends on their extent, the type of prosthesis used and is associated with a relatively high risk of complications and death rate. As regards the femoral and popliteal level the rate may be up to 4%. Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) was introduced in the 1990s. It is characterized by high effectiveness, negligible death rate (approx. 0.2%) and a low rate of complications (up to 4%). The patients are qualified for the procedure based on TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) guidelines, basing on the assessment of morphological lesions within arteries in the femoropopliteal segment. The lesions were classified in terms of the optimization of treatment modality. Therefore, in type A (stenosis or short stenosis) endovascular therapy is recommended and in type D (occlusion of a long segment of artery) a conventional operation. As regards types B and C it is acceptable to select a surgical technique. Recent years have witnessed major changes in surgery. Technological progress, constant development in science have led to an intensive development of endovascular surgery, which is currently an essential element of vascular surgery. However, its significance in procedures performed below the inguinal ligament still undergoes extensive research and is the subject of numerous discussions. The treatment of superficial femoral artery is quite a common procedure, but it still raises a lot of controversies. The temptation to extend the list of procedures and obtain an effective tool to help patients with an occlusion of a long segment of the superficial femoral artery proved to be stronger than the recommendations. We remember that effective revascularization not only leads to saving limbs and improving the quality of life, but also significantly increases the survival rate. Therefore, we treat endovascular therapy as a basic tool in patients with superficial femoral artery occlusion.

6 This doctoral dissertation attempts at the evaluation of indications and results of the treatment of patients with the occlusion of long segments of superficial femoral artery with the use of endovascular techniques. The evaluation involves post-operative proceedings in patients. The aim: 1. To determine the indications for endovascular therapy in patients with lower limb ischaemia due to the occlusion of long segments of superficial femoral artery. 2. To analyse the maintenance of femoral artery patency depending on the selected technique balloon angioplasty or stenting. 3. To determine whether the implementation of revascularization in patients with critical ischaemia reduced the number of amputations or lowered their level. 4. To assess the risks resulting from recurrent stenosis or occlusion of cleared arteries. Material and method: Patients operated in the years due to limb ischaemia resulting from femoral artery occlusion were included in the study. Arteriography revealed the occlusion of long segments of the superficial femoral artery in the included patients. The study group consisted of 115 individuals (42 women and 73 men) aged (average age - 65) who underwent endovascular therapy due to lower limb ischaemia in the course of superficial femoral artery occlusion. The length of artery occlusion exceeded 12 cm (TASC II, types C and D) in study group patients. Early technical success (obtaining vessel patency) was accomplished in 95 patients. 29 of the patients required the implantation of one or more stents. Finally, further analyses comprised 75 persons because of the inability to obtain followup results in 20 patients. Treatment results were assessed with one of the imaging examinations: USG Doppler, Computed Tomography Angiography, Digital Subtraction Angiography. The following parameters were assessed:

7 The maintenance of patency and haemodynamic effectiveness of the operated arteries. The percentage and degree of recurrent stenosis. The relationship between long-term therapeutic outcomes and the technique of the procedure: angioplasty or angioplasty and stenting. The effect of the surgery on the percentage of amputations in critical limb ischaemia. Results: Follow-up examinations performed within 2 years after the procedure revealed normal artery patency in 19 patients (25.3%). In other 17 persons (22.7%) the flow was spontaneous but there was a significant (over 60%) recurrent stenosis. As regards the group of 24 patients who had had a critical, life-threatening limb ischaemia, hip-level amputation was necessary in 7 patients, and the foot was amputated in 5 patients. Conclusions: 1) Revascularisation of the long segment of superficial femoral artery is an effective procedure with a low number of complications.. a) For patients at risk of amputation of the limb it is a procedure of choice b) Revascularisation should not be a routine procedure in case of patients with moderate clinical manifestations. 2) In case of long-segment occlusion of the superficial femoral artery: a) Angioplasty combined with stenting should be performed after unsatisfactory angioplasty. b) The use of stents after a satisfactory result of balloon angioplasty does not improve long-term outcomes. 3) The implementation of endovascular treatment in patients with critical limb ischemia significantly reduces the number of amputations or reduces the level of amputation. Recurrent stenosis or occlusion with proper monitoring of the patient after surgery is associated with a low risk of loss of the

8