Bydgoszcz, dnia 7 października 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/187/2014 RADY GMINY BRZOZIE. z dnia 29 września 2014 r.

Transkrypt

1 DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO Bydgoszcz, dnia 7 października 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/187/2014 RADY GMINY BRZOZIE z dnia 29 września 2014 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Brzozie oraz upoważnienia Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Brzoziu Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14 a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 594 z późn. zm.) oraz art. 90 f oraz 90 m ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004, Nr 256, poz z późn. zm.) Rada Gminy Brzozie uchwala, co następuje: 1. Uchwala się regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Brzozie, stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Upoważnia się Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Brzoziu do prowadzenia postępowania w sprawach świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Brzozie. 3. Traci moc uchwała: Nr XXI/102/2005 Rady Gminy w Brzoziu z dnia r. w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Brzozie wraz ze zmianami. 4. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Brzozie. 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Kujawsko-Pomorskiego. Przewodniczący Rady Gminy Kazimierz Leśniewski

2 Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego 2 Poz Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXI/187/2014 Rady Gminy Brzozie z dnia 29 września 2014 r. REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BRZOZIE 1. Regulamin określa wysokość, formy, tryb i sposób udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom znajdującym się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie. 2. Pomoc materialna jest udzielana uczniom w celu zmniejszenia różnic w dostępie do edukacji oraz umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia. 3. Pomoc materialna o charakterze socjalnym przysługuje uczniom, słuchaczom i wychowankom szkół i placówek, o których mowa w art. 90b ust.3 i ust.4 90f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t. j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 4. Świadczeniami pomocy materialnej dla uczniów o charakterze socjalnym są: 1) stypendium szkolne; 2) zasiłek szkolny Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także, gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. 2. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 182 ze zm.) zwanej dalej ustawą o pomocy społecznej - tj. kryterium dochodowego na osobę w rodzinie. Miesięczna wysokość dochodu ustalana jest na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy o pomocy społecznej. 3. Stypendium szkolne nie może być niższe miesięcznie niż 80% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz z późn. zm.) zwanej dalej ustawą o świadczeniach rodzinnych - tj. kwoty zasiłku rodzinnego na dziecko w wieku powyżej 5 lat i do 18 roku życia i nie może przekraczać miesięcznie 200 % tej kwoty. 4. Wysokość miesięcznego stypendium szkolnego uzależniona jest od sytuacji materialnej ucznia, oraz występowania okoliczności wymienionych w 5 pkt 1 regulaminu. Sumę stanowi kwota wynikająca z zakwalifikowania ucznia do danej grupy dochodowej. 5. Ustala się następujące grupy dochodowe: 1) grupa I gdy dochód na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kwoty 200,00 zł; 2) grupa II gdy dochód na osobę w rodzinie ucznia przekracza kwotę 200,00 zł i nie przekracza kwoty 300,00 zł; 3) grupa III gdy dochód na osobę w rodzinie ucznia przekracza kwotę 300,00 zł i nie przekracza kwoty 456,00 zł; 6. Kwota wynikająca z zakwalifikowania ucznia do danej grupy dochodowej wynosi w przypadku: 1) grupy I 160 % 2) grupy II 120 %

3 Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego 3 Poz ) grupy III - 80 % Stypendium szkolne może być udzielone w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów: 1) udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania; 2) udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; 3) zakupu podręczników, przyborów i pomocy szkolnych; 4) ubezpieczenia ucznia w szkole; 5) opłat za udział w wycieczkach szkolnych; 6) inną pomoc rzeczową niezbędną w procesie edukacji katalog przykładowych wydatków podlegających refundacji w ramach stypendium szkolnego stanowi załącznik Nr 1 niniejszego regulaminu. 2. Stypendium szkolne dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów może być przyznane także na całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania Stypendium na cele określone w 6 realizowane będzie w postaci refundacji wydatków na podstawie dokumentów potwierdzających ich poniesienie. (imienne faktury, rachunki, itp.). 2. W uzasadnionych przypadkach stypendium może zostać zrealizowane w formie świadczenia pieniężnego, na warunkach określonych w ustawie o systemie oświaty Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego należy składać w siedzibie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Brzoziu do 15 września, a w przypadku słuchaczy kolegiów do 15 października danego roku szkolnego. 2. W uzasadnionych przypadkach, wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego stanowi załącznik Nr 2 regulaminu Stypendium przyznaje Wójt w drodze decyzji administracyjnej. 2. Stypendium szkolne jest przyznawane na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 10 miesięcy w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 9 miesięcy w danym roku szkolnym. 3. Stypendium szkolne może być realizowane w okresach miesięcznych lub jednorazowo w danym semestrze. 4. Wartość stypendium szkolnego w danym roku szkolnym nie może przekroczyć łącznie dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów osiemnastokrotności tej kwoty Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego. 2. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym. 3. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. 4. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku. 5. Wzór wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego stanowi załącznik Nr 3 regulaminu. 6. Zasiłek szkolny przyznaje Wójt w drodze decyzji administracyjnej.

4 Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego 4 Poz Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Brzozie KATALOG PRZYKŁADOWYCH WYDATKÓW PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI W RAMACH STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. zakup podręczników (nowych lub używanych), lektur szkolnych, książek rozwijających zainteresowania ucznia, słowników, encyklopedii, atlasów itp; 2. zakup tablic matematycznych, chemicznych, fizycznych, geograficznych itp. 3. zakup map, globusów oraz innych publikacji o charakterze edukacyjnym na różnych nośnikach np. edukacyjne programy komputerowe, itp. 4. zakup tornistra, plecaka lub torby szkolnej; 5. zakup artykułów szkolnych (takich jak: piórniki, zeszyty, okładki na książki i zeszyty, bloki, flamastry, kredki, pędzle, farby, klej, papier kolorowy, bibuła, brystol, temperówki, kalkulatory, ołówki, długopisy, pióra, gumki, papier kancelaryjny, nożyczki, taśma klejąca, papier milimetrowy, korektory, przybory geometryczne, plastelina, modelina, itp.); 6. zakup odzieży sportowej stroju na w-f tj: - dres sportowy (bluza sportowa, spodnie sportowe (1 raz na semestr), - spodenki gimnastyczne, koszulka gimnastyczna, getry - obuwie: tenisówki, halówki, trampki (1 para na semestr) - adidasy (1 para na semestr) 7. zakup stroju galowego wymaganego przez szkołę (1 raz na semestr); 8. zakup ubrania ochronnego na praktyki; 9. zakup komputera (PC, laptopa, netbooka), oprogramowania systemowego, urządzeń peryferyjnych (np. monitor, drukarka, klawiatura, myszka, modem, router, urządzenie wielofunkcyjne, słuchawki, głośniki), nośników danych (pendrive, płyty CD maksymalnie 10 sztuk, płyty DVD maksymalnie 10 sztuk, zewnętrzne karty pamięci do komputera), papier do drukarki maksymalnie 2 ryzy na semestr, tusze / tonery do drukarki maksymalnie 2 sztuki na semestr); 11. pokrycie kosztów abonamentu internetowego (od września do czerwca w danym roku szkolnym) udokumentowane fakturą VAT wraz z dowodem opłaty; 12. zakup biurka, krzesła do biurka, lampy na biurko, 13. koszty udziału w zajęciach sportowych (np. zajęciach karate, basen) i zakup niezbędnego wyposażenia i sprzętu sportowego np. zakup kimono, stroju na basen itp; 14. koszty udziału w kursach: języków obcych, nauki gry na instrumentach, innych dodatkowych zajęciach edukacyjnych; 15. zakup instrumentów muzycznych wykorzystywanych przez ucznia do nauki gry (wymagane zaświadczenie o pobieraniu gry na danym instrumencie); 16. wydatki związane ze zbiorowymi wyjazdami na wycieczkę szkolną, zieloną szkołę, wyjścia do kina, teatru, itp. należy udokumentować na podstawie pisemnego oświadczenia wystawionego przez szkołę z określeniem kosztu poniesionego przez ucznia; 17. zakup okularów korekcyjnych (1 raz na rok szkolny, wymagane zaświadczenie lekarskie potwierdzające konieczność ich używania); 18. Koszty dojazdów do szkoły refundacja dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych (tj. różnica pomiędzy kosztem dojazdu, a dodatkiem na ten cel ze świadczeń rodzinnych).

5 Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego 5 Poz Załącznik Nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na ternie Gminy Brzozie Nazwa podmiotu realizującego stypendia: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20 / Dane wnioskodawcy: 1. Imię 2. Nazwisko 3. PESEL 4. Stan cywilny 5. Nr dowodu tożsamości 6. Miejsce zamieszkania 7. Telefon 2. Wnoszę o przyznanie stypendium na następujące dzieci ( poza uczniami klasy 0 ): Lp Nazwisko i imię ucznia Data urodzeni a PESEL Nazwa i adres Szkoły, klasa 18. Wnioskowana forma pomocy: (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, przyborów i pomocy szkolnych; całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy tylko uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów); inną pomoc rzeczową niezbędną w procesie edukacji;

6 Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego 6 Poz Informacja o występowaniu w rodzinie ucznia czynników wymienionych w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty, które uzasadniają przyznanie stypendium (właściwe zaznaczyć znakiem x w odpowiedniej kratce) bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność alkoholizm narkomania rodzina jest niepełna brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych wystąpiło zdarzenie losowe (opisać jakie) 5. Sytuacja rodzinna ucznia/ słuchacza: Rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp Nazwisko i imię PESEL Stopień pokrewieństw a Miejsce pracy nauki 6. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu netto* rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku Lp Źródło dochodu Kwota netto zł. 1. Wynagrodzenie ze stosunku pracy zł 2. Działalność gospodarcza wykonywana osobiście (w tym zł umowy o dzieło i umowy-zlecenia). 3. Dochody z gospodarstwa rolnego; Sposób wyliczenia: (ilość ha przeliczeniowych x. zł ) od uzyskanej w ten sposób kwoty należy odliczyć wartość 1/3 składki KRUS (ODLICZENIA DOKONUJEMY JEDYNIE W PRZYPADKU FAKTYCZNEGO OPŁACENIA SKŁADEK KRUS co należy potwierdzić dowodem opłacania składki za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku) zł 4. Emerytura / renta, renta strukturalna zł 5. Renta socjalna zł 6. Świadczenia rodzinne: zł a) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku zł b) zasiłek pielęgnacyjny zł c) świadczenie pielęgnacyjne zł 7. Zasiłek dla bezrobotnych zł

7 Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego 7 Poz Zasiłek stały zł 9. Zasiłek okresowy 10. Alimenty /Świadczenie z Funduszu Alimentacyjnego zł 11. Dodatek mieszkaniowy, dodatek energetyczny zł 12. Inne dochody, jakie: zł Ogółem dochód miesięczny w rodzinie wyniósł: Alimenty świadczone na rzecz innych osób zł zł Faktyczne płacenie alimentów należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty. Od łącznego dochodu rodziny należy odjąć kwotę alimentów (pkt. 9) i wynik podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Informacja o dochodach netto* wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku: rodzina składa się z osób, tworzących wspólne gospodarstwo domowe; łączny miesięczny dochód netto gospodarstwa domowego wynosi zł. średni miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie wynosi zł, *dochód netto dochód ustalony na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.) za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku a w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku. Dochód ustaliłem/sm zgodnie z zasadami określonymi w art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.). Do złożonego wniosku dołączam wymagane zaświadczenia/oświadczenia potwierdzające wysokość dochodów osiągniętych przez członków mojej rodziny oraz dokumenty potwierdzające sytuację mojej rodziny zgodnie z wykazanymi poniżej załącznikami. Oświadczam, że przedłożone dokumenty obejmują wszystkie dochody członków mojej rodziny... Data, podpis wnioskodawcy 7. Czy uczniowie otrzymują inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych TAK NIE 18. Oświadczenie wnioskodawcy Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajeniu prawdy oświadczam, że wszystkie powyższe dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajeniu prawdy, składam stosowne do art KPA w brzmieniu Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania oświadczenie, iż utrzymuję się z dochodów zgodnie z przedstawionymi dokumentami. Zobowiązuję się zgodnie z art. 90o ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t. j. Dz. U. z 2004r., Nr 256 poz z późn. zm.) niezwłocznie informować organ przyznający stypendium o wszelkich

8 Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego 8 Poz zmianach okoliczności oraz o ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania na mój wniosek stypendium szkolnego. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych zawartych we wniosku do realizacji pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów stypendium szkolne. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do danych osobowych, ich poprawiania i kontroli ich przetwarzania.. data i podpis wnioskodawcy Załączniki do wniosku: (jeśli dotyczą) 1. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy (rodzica lub pełnoletniego ucznia). 2. Zaświadczenie z zakładu pracy lub złożone pod odpowiedzialnością karną oświadczenie o wysokości wynagrodzenia (netto) w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku. 3. W przypadku osób niepracujących oświadczenie złożone pod odpowiedzialnością karną o zarejestrowaniu lub braku rejestracji jako osoba bezrobotna w powiatowym urzędzie pracy. 4. Złożone pod odpowiedzialnością karną, oświadczenia pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych lub innych dochodów niepodlegających opodatkowaniu za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. 5. Odcinek emerytury/renty/świadczenia za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku lub kserokopia aktualnej decyzji ZUS/KRUS o przeliczeniu emerytury/renty/świadczenia lub złożone pod odpowiedzialnością karną, oświadczenie dotyczące powyższego faktu. 6. Nakaz płatniczy za bieżący rok dla osób prowadzących gospodarstwo rolne oraz potwierdzenie opłacania składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne rolników lub złożone pod odpowiedzialnością karną, oświadczenie dotyczące powyższego faktu. 7. Oświadczenia o uzyskaniu/nieuzyskaniu jednorazowego dochodu w okresie 12 m-cy poprzedzających złożenie wniosku. 8. Dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny lub złożone pod odpowiedzialnością karną, oświadczenie dotyczące powyższych faktów [w przypadku gdy art. w miesiącu sierpniu, rodzina uzyskała ostatni dochód art. ostatnie wynagrodzenie z tytułu zatrudnienia, ostatni zasiłek dla bezrobotnych badany jest dochód z miesiąca złożenia wniosku (wrzesień); należy przy tym udokumentować tzw. dochód utracony art. świadectwem pracy]. 9. W przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej: a. na zasadach ogólnych: zaświadczenie naczelnika US lub złożone pod odpowiedzialnością karną, oświadczenie zawierające informację o formie opodatkowania, okresie prowadzenia działalności oraz wysokości dochodu uzyskanego w poprzednim roku kalendarzowym a w przypadku osób, które nie prowadziły działalności w poprzednim roku oświadczenie o dochodzie miesięcznym netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku; oświadczenie lub dowód potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie społeczne; b. w formie zryczałtowanego podatku dochodowego: złożone pod odpowiedzialnością karną oświadczenie o formie opodatkowania i okresie prowadzenia działalności; oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku; 10. Zaświadczenie lub kserokopie decyzji ośrodka pomocy społecznej o otrzymywanych świadczeniach (zasiłek stały, zasiłek okresowy, świadczenia rodzinne i pielęgnacyjne, świadczenia FA, dodatek mieszkaniowy, dodatek energetyczny) za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. 11. Oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów (wyrok sądu, zaświadczenie od komornika). 12. Kserokopie wyroków sądowych w sprawie zasądzonych alimentów wraz z dowodami wpłat albo zaświadczenia komornika lub złożone pod odpowiedzialnością karną, oświadczenie dotyczące powyższych faktów. 13. W przypadku występowania niepełnosprawności w rodzinie orzeczenie o niepełnosprawności. 14. W przypadku uczniów/słuchaczy realizujących kształcenie ponadgimnazjalne zaświadczenia (wystawiane przez szkołę) o pobieranej nauce. 15. W przypadku pełnoletniego ucznia pełnomocnictwo dla rodzica ubiegającego się o przyznanie stypendium.

9 Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego 9 Poz Załączniki inne, uzupełniające potwierdzające dane zawarte we wniosku* *wymienić, jakie, art. orzeczenie o niepełnosprawności, skierowanie do szkolnictwa specjalnego, art UWAGA! Oświadczenia (składane w zamian zaświadczeń) składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art i 6 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) Kto, składając zeznanie lub oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę lub składa fałszywe oświadczenie, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

10 Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego 10 Poz Załącznik Nr 3 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na ternie Gminy Brzozie WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO w roku szkolnym 20 / Dane wnioskodawcy: 1. Imię 2. Nazwisko 3. PESEL 4. Stan cywilny 5. Nr dowodu tożsamości 6. Miejsce zamieszkania 7. Telefon 2. Wnoszę o przyznanie zasiłku szkolnego na następujące dzieci ( poza uczniami klasy 0 ): Lp. Nazwisko i imię ucznia Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania Nazwa i adres szkoły Wnioskowana forma pomocy: (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie) świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym; pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym. 4. Zdarzenie losowe: 1. Data wystąpienia zdarzenia: 2. Opis zdarzenia i uzasadnienie przyznania zasiłku

11 Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego 11 Poz Oświadczenie wnioskodawcy Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajeniu prawdy oświadczam, że wszystkie powyższe dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych zawartych we wniosku do realizacji pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów stypendium szkolne. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do danych osobowych, ich poprawiania i kontroli ich przetwarzania. data i podpis wnioskodawcy Załączniki do wniosku (zaznaczyć właściwe) 1. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy (rodzica lub pełnoletniego ucznia); 2. Dokument potwierdzający wystąpienie zdarzenia losowego; 3. W przypadku uczniów/słuchaczy realizujących kształcenie ponadgimnazjalne zaświadczenia (wystawiane przez szkołę) o pobieranej nauce. 4. W przypadku pełnoletniego ucznia pełnomocnictwo dla rodzica ubiegającego się o przyznanie zasiłku szkolnego, Załączniki inne, uzupełniające potwierdzające dane zawarte we wniosku*: UWAGA! Oświadczenia (składane w zamian zaświadczeń) składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art i 6 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm) Kto, składając zeznanie lub oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę lub składa fałszywe oświadczenie, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.