Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Vol. 1/2002 Nr 1 Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Leczenie wielohormonalnej niedoczynności przysadki u dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym Hypopituitarism in girl with cerebral palsy Iwona Beń-Skowronek, Leszek Szewczyk Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Neurologii Akademii Medycznej w Lublinie Adres do korespondencji: dr n. med. Iwona Beń-Skowronek, Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Neurologii, AM w Lublinie, ul. Chodźki 2, Lublin, tel. 0-prefix Słowa kluczowe: mózgowe porażenie dziecięce, wielohormonalna niedoczynność przysadki Key words: cerebral palsy, panhypopituitarism STRESZCZENIE/ABSTRACT Przedstawiono przypadek wielohormonalnej niedoczynności przysadki u dziewczynki z mózgowym porażeniem dziecięcym, u której podjęto leczenie substytucyjne. Pacjentka zgłosiła się do Kliniki w 14 roku życia z powodu znacznego opóźnienia tempa wzrostu od wczesnego dzieciństwa i braku postępu w rozwoju motorycznym pomimo wieloletniej rehabilitacji nie mogła samodzielnie siadać ani stawać przy prawidłowym rozwoju umysłowym. Badaniem fizykalym stwierdzono niskorosłość, diplegię kończyn dolnych, znaczne osłabienie siły mięśniowej, prawidłowy rozwój umysłowy. Wykonane badania hormonalne wskazywały na wtórną niedoczynność tarczycy i nadnerczy, niedobór hormonu wzrostu i skrajnie niskie poziomy gonadotropin, co pozwoliło rozpoznać wielohormonalną niedoczynność przysadki. Po włączeniu leczenia substytucyjnego uzyskano wzrost siły mięśniowej, zwiększenie aktywności dziecka i zwiększenie tempa wzrastania. Razem z leczeniem rehabilitacyjnym i operacyjnym przykurczów w zakresie kończyn dolnych terapia hormonalna doprowadziła do znacznego postępu w rozwoju motorycznym po 6 miesiącach dziewczynka mogła siadać, a po 12 wstawać o własnych siłach i chodzić z oparciem. Pacjentka urosła w tym czasie 20 cm. The girl with hypopituitarism and infantile cerebral palsy after substitution treatment will be presented. She was admitted in our Department in 14 year of her life because of growth retardation, and motor development retardation in view of strong hypodynia, in spite of long physical rehabilitation, the sitting and walking was impossible. The mental development was normal. The hormonal investigations was hypopituitarism recognized. After substitution was obtained the increase of muscle power, the progress of growth (18 cm to 24 months) and motor development after 6 months the girl could be sitting, after 12 moths she could be standing and walking with support. Key words: cerebral palsy, panhypopituitarism. Vol. 1/2002, Nr 1 67

2 Prace kazuistyczne Endokrynol. Ped., 2002;1(1):67-72 Wstęp Mózgowe porażenie dziecięce jest statyczną, niepostępującą encefalopatią, manifestującą się jako zaburzenia postawy, poruszania się, często skojarzoną z padaczką i zaburzeniami mowy, widzenia i nierzadko z upośledzeniem umysłowym. Choroba spowodowana jest uszkodzeniem rozwijającego się mózgu [1, 2]. Dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym często charakteryzuje też nieprawidłowy rozwój somatyczny i niskorosłość. Istnieją różne klasyfikacje postaci mózgowego porażenia dziecięcego. Najczęściej używana jest klasyfikacja topograficzna, wyróżniająca mózgowe porażenie dziecięce w postaci monoplegii, paraplegii, hemiplegii, diplegii i obustronnej hemiplegii [1]. W naszej pracy przedstawiamy przypadek dziewczynki z mózgowym porażeniem dziecięcym i niskorosłością wywołaną wielohormonalną niedoczynnością przysadki mózgowej. Opis przypadku Ryc 1. Dziewczynka w 14 roku życia, przed leczeniem Fig. 1. B.A. aged 14, before treatment. B.A. dziewczynka urodzona z ciąży pierwszej, przebiegającej prawidłowo, z porodu przedwczesnego w 30 Hbd, dziecko młodych zdrowych rodziców, masa urodzeniowa 1000 g, długość urodzeniowa 43 cm, ocena w skali Apgar 6 punktów. W 6 miesiącu życia ze względu na brak postępu w rozwoju motorycznym rozpoznano u niej mózgowe porażenie dziecięce pod postacią diplegii kończyn dolnych (kończyny górne o prawidłowej sprawności). Przez cały czas pozostawała pod opieką neurologa, ortopedy i była systematycznie rehabilitowana ruchowo. Rozwój umysłowy dziecka przebiegał prawidłowo, w wyniku nauczania indywidualnego ukończyło szkołę podstawową z wynikiem bardzo dobrym. Pacjentka do Kliniki Endokrynologii i Neurologii zgłosiła się w 14 roku życia (r.ż.) z powodu znacznego opóźnienia tempa wzrostu od wczesnego dzieciństwa, opóźnienia w rozwoju motorycznym i nawracających infekcji dróg oddechowych. Badaniem fizykalnym stwierdzono wówczas niskorosłość wzrost 118 cm (znacznie poniżej 3 centyla), niedobór masy ciała pacjentka ważyła 25 kg, znaczne uogólnione osłabienie siły mięśniowej oraz symetryczny niedowład i przykurcze kończyn dolnych w zakresie stawów kolanowych i skokowych pomimo wieloletniej rehabilitacji dziewczynka nie mogła siedzieć ani chodzić, niewielki zez zbieżny oka lewego (ryc. 1). W 14 r.ż. brak było jakichkolwiek cech dojrzewania płciowego co odpowiadało I fazie dojrzewania w skali Tannera (M1, P1, A1). Rozwój umysłowy był prawidłowy, dziewczynka była bardzo dobrą uczennicą. W wykonanych podstawowych badaniach laboratoryjnych (morfologia krwi, badania biochemiczne, analiza moczu) nie stwierdzono odchyleń od normy. Badania elektrokardiograficzne serca i ultrasonograficzne jamy brzusznej były prawidłowe. W to- 68

3 Ben-Skowronek I. i inni Leczenie wielohormonalnej niedoczynnoœci... mografii komputerowej głowy stwierdzano niewielkie stacjonarne poszerzenie komór bocznych mózgu, szczególnie w częściach skroniowo-potylicznych, nieregularne obrysy komór, w przysadce mózgowej o wymiarach 10x9 mm przeważało utkanie o gęstości tkanki glejowej. Podstawowe wydzielanie TSH i hormonów tarczycy było obniżone, a w teście z TRH nie uzyskano wzrostu wydzielania TSH (tab. 1). Poziomy kortyzolu były obniżone, brak było dobowego rytmu wydzielania kortyzolu (tab. 2). Wydzielanie hormonu wzrostu w testach stymulacyjnych z insuliną i klonidyną było skrajnie niskie nie przekraczało 0,3 uiu/ml co wskazuje na bezwzględny brak rezerwy przysadkowej GH. Poziomy gonadotropin były niskie, a wartości hormonów płciowych charakterystyczne dla fazy przedpokwitaniowej (tab. 3). Badania układu endokrynnego wskazywały na wielohormonalną niedoczynność przysadki. Włączono leczenie substytucyjne l-tyroksyną i hydrocortisonem. Uzyskano stopniowy wzrost siły mięśniowej i poprawę odporności. Ćwiczenia rehabilitacyjne zaczęły skutkować postępem w rozwoju ruchowym. Spowodowało to podjęcie decyzji o operacji przykurczów kończyn dolnych. Ustąpiły nawracające infekcje dróg oddechowych. W tym czasie rozpoczęto leczenie Genotropiną w dawce 0,7 j/kg mc. Poprawa kondycji ogólnej dziecka w powiązaniu z ćwiczeniami usprawniającymi doprowadziła do znacznego postępu w rozwoju motorycznym: po 6 miesiącach dziewczynka mogła samodzielnie siadać, a po roku stawać i chodzić z oparciem. Obecnie, po 30 miesiącach leczenia, dziewczynka urosła 20 cm ma 138 cm wzrostu (ryc. 2), przybyła na wadze 7 kg waży 32 kg, sprawnie samodzielnie siada i staje, chodzi z oparciem za pomocą lasek łokciowych. Jej rozwój przebiega prawidłowo Tabela I. Hormony tarczycy i TSH u badanej pacjentki. TSH and thyroid hormones serum levels. Poziom hormonu przed leczeniem Wartości referencyjne Jednostki Metoda oznaczania TSH 0,059 0,39-5,0 μiu/ml ELISA Abbott TSH po TRH 0,087 0,39-5,0 μiu/ml ELISA Abbott T3 0,71 0,45-2,0 μg/dl ELISA Abbott FT4 0,64 0,71-1,85 ng/dl ELISA Abbott Tabela II. Kortyzol u badanej pacjentki. Cortisol serum levels. Poziom hormonu przed leczeniem Wartości referencyjne Jednostki Metoda oznaczania Godzina , μg/dl FPIA TDxFLx Godzina , μg/dl FPIA TDxFLx Tabela III Gonadotropiny i hormony płciowe u badanej pacjentki. Gonadotropines and sex hormones serum levels. Poziom hormonu przed leczeniem Wartości referencyjne Jednostki Metoda oznaczania FSH 0,49 1,4-6,9 IU/l IRMA LH 0,37 1,57-9,02 IU/l IRMA LTH 31, ng/ml IRMA Estradiol 30, pmol/l IRMA Progesteron 0,62 0,9-2,3 nmol/l IRMA 69

4 Prace kazuistyczne Ryc 2. Parametry wzrastania Fig. 2. Parameters of growth 70 Endokrynol. Ped., 2002;1(1):67-72

5 jest w drugiej klasie liceum o profilu informatycznym (ryc. 3). B.A. pozostaje pod opieką naszej Kliniki. W przyszłości planowana jest substytucja hormonalna w zakresie hormonów płciowych. Omówienie Ben-Skowronek I. i inni Leczenie wielohormonalnej niedoczynnoœci... Wielohormonalna niedoczynność przysadki może być spowodowana jej usunięciem po zabiegach operacyjnych, uszkodzeniem w przebiegu wylewów krwi, niedotlenienia mózgu, zatorów i zakrzepów, napromieniowania radioaktywnego tej okolicy w przebiegu leczenia nowotworów, infekcjom, także niekompletnym różnicowaniem się komórek przedniego płata przysadki, uwarunkowanym genetycznie, występuje wówczas rodzinnie [3, 4 ]. Opisywany przez nas przypadek mózgowego porażenia dziecięcego w postaci diplegii wskazuje na uszkodzenie zstępujących dróg piramidowych w wyniku okołokomorowej leukomalacji wywołanej niedokrwiennym uszkodzeniem substancji białej wokół komór mózgu. W tym miejscu przebiegają włókna drogi piramidowej, promienistość wzrokowa i słuchowa oraz włókna kojarzeniowe, które w zależności od rozmiarów i umiejscowienia okołokomorowej leukomalacji mogą ulec uszkodzeniu [5, 6]. Trudno do końca rozstrzygnąć, czy wielohormonalna niedoczynność przysadki jest u tej dziewczynki chorobą współistniejacą z mózgowym porażeniem dziecięcym, czy też jest to wynik okołoporodowego uszkodzenia przysadki mózgowej i podwzgórza w przebiegu niedotlenienia. U dzieci urodzonych przedwcześnie z mózgowym porażeniem dziecięcym opisywano niedobór hormonów tarczycy, prowadzący do ich gorszego rozwoju [7, 8]. Wielohormonalna niedoczynność przysadki ujawnia się stopniowo. Początkowo najczęściej występuje niedomoga w zakresie wydzielania hormonu wzrostu, potem narastająca latami niedoczynność w zakresie wydzielania TSH, ACTH i wreszcie FSH i LH. Czynność wydzielnicza komórek laktotropowych, produkujących prolaktynę, pozostaje Ryc. 3 Pacjentka w 16 roku życia. Fig. 2. B.A. aged 16. najczęściej nienaruszona. Powolne stopniowe upośledzenie w wydzielaniu TSH prowadzi do łagodnej niedoczynności tarczycy, najczęściej bez upośledzenia umysłowego, gdyż niedobór hormonów tarczycy jest niewielki i występuje po zakończeniu procesów tworzenia się wypustek i połączeń komórek nerwowych [9, 10]. Niedobór hormonów tarczycy razem z niedoborem kortyzolu, wynikającym z niskiej sekrecji ACTH, prowadzi do adynamii mięśniowej i łatwej męczliwości u dziecka leżącego dotyczy ona głównie mięśni biorących udział w oddychaniu. Istniejące jednocześnie upośledzenie odporności predysponuje tych pacjentów do częstych infekcji dróg oddechowych. Wszystkie opisane objawy były przyczyną nieskutecznej rehabilitacji ruchowej w przedstawionym przypadku. Za jej niski wzrost i znaczne opóźnienie w dojrzewaniu układu kostnego (wiek kostny znacznie opóźniony w sto- 71

6 Prace kazuistyczne Endokrynol. Ped., 2002;1(1):67-72 sunku do kalendarzowego) odpowiedzialny był niewątpliwie niedobór hormonu wzrostu i hormonów tarczycy. Brak cech pokwitania to wynik niedoboru gonadotropin przysadkowych. Leczenie substytucyjne istniejących niedoborów hormonalnych znacznie poprawiło jakość życia dziewczynki, umożliwiając jej skuteczną rehabilitację ruchową, prowadzącą do postępu rozwoju motorycznego. Jednocześnie osiągnięto przyrost wysokości. Kontynuacja leczenia w przyszłości powinna umożliwić jej samodzielną egzystencję, zwłaszcza, że jej rozwój intelektualny przebiega prawidłowo. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Haslam R. H.: Cerebral palsy. [w:] Textbook of pediatrics. Red. Behrman R. E. 2000, [2] Czochańska J.: Mózgowe porażenie dziecięce. [w:] Neurologia dziecięca. Red. Czochańska J. 1990, 359. [3] Agarwal G., Bhatia V., Cook S. et all.: Adrenocorticotropin deficiency in combined pituitary hormone deficiency patients homozygous due a novel PROP 1 deletion. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000:85(12), [4] Asteria C., Oliveira J. H., Abucham J. et al.: Central hypocortisolism as part of combined pituitary hormone deficiency due to mutations of PROP-1 gene. Eur. J. Endocrinol. 2000:143 (3), 347. [5] Dunin-Wąsowicz D., Rowecka-Trzebicka K., Milewska-Bobula B. et al.: Etiopatogeneza okołokomorowej leukomalacji u noworodków urodzonych przedwcześnie i donoszonych. Medipress Pediatria 1996, 2 (6), 2. [6] Leviton A., Gilles F.: Ventriculomegaly, delayed myelination, white matter hypoplasia, and periventricular leucomalacia: how are they related? Pediatric Neurol. 1996:15 (2), 127. [7] Wilson-Costello D.: Risk factors for neurologic impairment among very low-birth-weight infants. Semin. Pediatr. Neurol. 2001:8 (2), 120. [8] O Shea T. M., Dammann O.: Antecendents of cerebral palsy in very low-birth weight infants. Clin. Perinatol. 2000:27 (2), 285. [9] Romer T. E.: Zaburzenia wzrastania o etiologii hormonalne. [w:] Zaburzenia hormonalne u dzieci i młodzieży. Red. Romer T. E. 1993, 85. [10] Boyd A. E., Rchard M. et. al.: Disorders of the hypothalamus and anterior pituitary. [w:] Clinical Endocrinology. Red. Kohler P.O. 1986,