KRYZYS SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH W POLSCE?

Transkrypt

1 KRYZYS SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH W POLSCE? dr n. med. Paweł Grzesiowski Fundacja Instytut Profilaktyki Zakażeń Przychodnia Szczepień Ochronnych i Centrum Medycyny Podróży w Warszawie WARSZAWA, r. Fakty o szczepieniach ochronnych Szczepionki są najbardziej bezpiecznym produktem leczniczym /badania przedrejestracyjne preparatów szczepionkowych/ Ryzyko choroby wielokrotnie przewyższa ryzyko szczepienia Zaprzestanie/brak szczepień ochronnych powoduje wzrost zachorowań na choroby zakaźne (np. epidemia błonicy w Rosji, krztusiec i odra w Europie, ospa wietrzna w Polsce) Niezaszczepione dziecko jest podatne na zachorowanie na chorobę zakaźną szczególnie poza granicami naszego kraju.paweł Grzesiowski 2 Paradoks szczepień ochronnych Pozytywny efekt szczepień, który jest widoczny w badaniach epidemiologicznych jest niewidoczny dla laików, ale powikłania i niepożądane efekty szczepień ochronnych nagłaśnia każdy..paweł Grzesiowski 3 1

2 KRYZYS? Kryzys - "krisis" - wybór, decyzja, walka pod presją czasu. Kryzys - nagłość, urazowość i subiektywne konsekwencje w postaci przeżyć negatywnych. Kryzys występuje często w ramach ogólnego, czasami bardzo długiego procesu zmian występujących wokół nas..paweł Grzesiowski 4 KRYZYS? Ludzkość od początków swego istnienia ma do czynienia z sytuacjami kryzysowymi. Są wywoływane zdarzeniami losowymi, niepowodzeniami osobistymi oraz porażkami życiowymi. Żyjemy w otoczeniu, w środowisku niepewnym, gdzie obok wartości pozytywnych następują również i negatywne, powodujące stan wewnętrznej nierównowagi..paweł Grzesiowski 5 KRYZYS? Słownikowe definicje kryzysu Władysław Kopaliński - okres przełomu, przesilenie, decydujący zwrot a także okres załamania dotychczasowej linii rozwoju. Jan Tokarski - punkt przełomowy, zwrotny,.paweł Grzesiowski 6 2

3 KRYZYS OBSZARY ZAŁAMANIA? OBNIŻENIE AUTORYTETU LEKARZY I ZAUFANIA DO SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA, W TYM SZCZEPIEŃ HPV SZCZEPIONKA ROZWIĄZŁOŚCI GRYPA SUKCES PR OBOWIĄZEK VS PRZYMUS.Paweł Grzesiowski 7 KRYZYS OBSZARY ZAGROŻENIA? KRYZYS ZAUFANIA RODZICÓW DO SZCZEPIEŃ WYSOKIE CENY NIEDOSTĘPNOŚĆ DLA WIĘKSZOŚCI SPOŁECZEŃSTWA POSTAWY ANTYSZCZEPIONKOWE I OBOJĘTNOŚĆ LEKARZY.Paweł Grzesiowski 8 KRYZYS OBSZARY ZAŁAMANIA? GŁUPOTA PRODUCENTÓW WYSOKIE (SZTYWNE) CENY AGRESYWNA PROMOCJA W MEDIACH SZANTAŻ EMOCJONALNY RODZICÓW METODA MŁOTA WOBEC PROFESJONALISTÓW MEDYCZNYCH.Paweł Grzesiowski 9 3

4 KRYZYS OBSZARY ZAGROŻENIA? BRAK ROZWOJU PSO - STAGNACJA WYSOKIE CENY NIEDOSTĘPNOŚĆ DLA WIĘKSZOŚCI SPOŁECZEŃSTWA POSTAWY ANTYSZCZEPIONKOWE POLITYKÓW KONFLIKT LEKARZE-FARMACEUCI.Paweł Grzesiowski 10 LEKARZE KONTRA FARMACEUCI O CO CHODZI? ZARZĄDZENIE NFZ DOTYCZY TYCH PRZYCHODNI, KTÓRE MAJĄ KONTRAKT NA POZ INNE MOGĄ ROZLICZAĆ SIĘ Z PACJENTEM ZA USŁUGĘ PRZYCHODNIE BEZ KONTRAKTU LUB SZCZEPIĄCE NIE SWOICH PACJENTÓW W OGÓLE NIE MUSZĄ BRAĆ POD UWAGĘ TYCH PRZEPISÓW TE KTÓRE MAJĄ KONTRAKT NA POZ SĄ W DWÓCH GRUPACH: ZOZ MOGĄ ZAOPATRYWAĆ SIĘ W LEKI W HURTOWNIACH INNE NIŻ ZOZ (INDYWIDUALNA PRAKTYKA, GRUPOWA PRAKTYKA) NIE MOGĄ KUPOWAĆ LEKÓW W HURTOWNIACH Z WYJĄTKIEM ZESTAWÓW P/WSTRZASOWYCH.Paweł Grzesiowski 11 LEKARZE KONTRA FARMACEUCI O CO CHODZI? WEDŁUG PRAWA FARMACEUTYCZNEGO I ROZPORZ. W SPRAWIE ZAOPATRZENIA W LEKI, ZOZ JEST UPRAWNIONY DO ZAKUPU SZCZEPIONEK W HURTOWNIACH ZOZ PRZECHOWUJE I PODAJE SZCZEPIONKI OBOWIĄZKOWE JEŚLI MA UMOWĘ NA POZ I JEGO PACJENT PRZYCHODZI NA SZCZEPIENIE NIE POWINIEN PŁACIĆ ANI ZA PREPARAT ANI JEGO PODANIE, NAWET JEŚLI SĄ ZALECANE OPŁATA MOŻE DOTYCZYĆ KOSZTÓW POŚREDNICH PRZECHOWYWANIE, PRZYGOTOWANIE, UBEZPIECZENIE ETC..Paweł Grzesiowski 12 4

5 DODATKOWE KOSZTY WYNIKAJĄCE Z UTRZYMANIA ZIMNEGO ŁAŃCUCHA KOSZTY SZCZEPIONEK WZROSŁY W PRZYPADKU AWARII, KRADZIEŻY(!) ubezpieczenie! OPAKOWANIA SZCZEPIONEK MAJĄ WIĘKSZE GABARYTY KONIECZNOŚĆ SPRZĘTU CHŁODNICZEGO KONIECZNOŚĆ MONITORINGU TEMPERATURY 24/h/365d ZA ZIMNY ŁAŃCUCH ODPOWIADAJĄ W DUŻYCH ZOZ WYSPECJALIZOWANE FIRMY KOSZTY (!) ZGODNIE Z USTAWĄ O CHOR. ZAKAŹNYCH: osoba poddająca się zalecanemu szczepieniu ochronnemu ponosi koszty zakupu szczepionki..paweł Grzesiowski 13 BRAK SZCZEPIONEK W GABINECIE Konieczność dwóch wizyt, często z badaniem kwalifikacyjnym przed szczepieniem Utrudnienie dostępu pacjenta do szczepionek konieczność podróży do apteki, często odległej od ZOZ Opóźnienia w realizacji szczepień z powodu braków szczepionek na bieżąco w aptekach i dwóch wizyt w POZ Przerwanie zimnego łańcucha pacjent nie ma świadomości szczególnych wymagań transportu szczepionek dodatkowe ryzyko NOP i wzrostu kosztu Spadek wyszczepialności obowiązkowych i zalecanych szczepień, ponieważ dziś 60% obowiązkowych szczepionek otrzymują rodzice w gabinecie!.paweł Grzesiowski 14 OBOWIĄZKOWE SZCZEPIENIA ROZWÓJ PSO W POLSCE (2000) 8 chorób zakaźnych u dzieci i młodzieży Gruźlica schemat 4-5-dawkowy z MTX23 (1, 7, 12, 18 rż) Ocena blizny po BCG Błonica, tężec, krztusiec DTP schemat 4-dawkowy (1-2 rż) DT (6 i 14 rż) Polio IPV 1 DAWKA OPV, schemat 5-dawkowy (2 w 1 rż + 2,6 i 11 rż) Odra schemat 2-dawkowy (2, 9 rż) Różyczka 1 dawka tylko u dziewcząt (13 rż) WZW B Schemat 3 lub 4-dawkowy noworodki Schemat 3-dawkowy - dzieci w14 rż.paweł Grzesiowski 15 5

6 ZMIANY W PSO W POLSCE W LATACH LATA nieformalna współpraca pediatrów, wakcynologów nad opracowaniem zmian w PSO. Nieformalne działania referencyjne od 2005 r. pierwszy projekt zmian przedstawiony Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu, Komisji Epidemiologicznej oraz Min. Zdrowia (Dep. Polit. Zdrowotnej) Propozycje dotyczyły racjonalizacji szczepień przeciwko gruźlicy (redukcja dawek przypominających) wprowadzenia dwu dawkowego schematu szczepienia przeciw odrze, śwince i różyczce Projekt w całości został uwzględniony w Programie Szczepień Ochronnych (PSO) na 2006 r..paweł Grzesiowski 16 ZMIANY W PSO W POLSCE W LATACH r. - kolejne propozycje, które obejmowały dalsza redukcja dawek szczepionki przeciw gruźlicy wprowadzenie szczepień przeciw Hib ustalenie wskazań do szczepień zalecanych szczepień przeciw pneumokokom, meningokokom, ospie wietrznej, rotawirusom. Powyższe propozycje zostały uwzględnione w PSO na 2007 r..paweł Grzesiowski 17 ZMIANY W PSO W POLSCE W LATACH r. powołanie PZE ds. PSO przy Min. Zdrowia - prace nad stanowiskiem w sprawie długofalowego rozwoju PSO w Polsce: wprowadzenie szczepień przeciw pneumokokom i ospie wietrznej w gr ryzyka, modyfikację szczepień przeciw gruźlicy wydłużającą okres podania BCG do ukończenia 15 lat dzieciom wcześniej nie zaszczepionym, modyfikację szczepień przeciw polio (zamiana OPV na IPV), dalsze wzmacnianie nadzoru nad inwazyjną chorobą meningokokową uregulowanie szczepień w ogniskach epidemicznych, wprowadzenie do szczepień zalecanych szczepionki przeciw ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV)..Paweł Grzesiowski 18 6

7 ZMIANY W PSO W POLSCE W LATACH Powyższe postulaty zostały wdrożone w PSO na 2008 r. Rozporządzeniem Min. Zdrowia w sprawie jednolitych procedur postępowania w związku z wystąpieniem zakażeń meningokokowych z dnia r. wprowadzono zasady szczepień w ogniskach epidemicznych meningokoków gr C Mała nowelizacja PSO z dnia r. uruchomiła realizację Szczepień przeciw pneumokokom w grupach ryzyka rozszerzenie szczepień przeciw ospie wietrznej od r..paweł Grzesiowski 19 AKTUALNA SYTUACJA PSO W POLSCE Od 2009 r. nie wprowadzono żadnych istotnych zmian w PSO, mimo wielokrotnych zapewnień Min. Zdrowia (poza wzw B w 14 rż oraz dwu-dawkowym schematem przeciw ospie wietrznej) Współpraca z (GIS) Min. Zdrowia nie przynosi oczekiwanych efektów Pandemia grypy w 2009 r. powiększyła różnice w podejściu do PSO i wzmogła postawy antyszczepionkowe Polityka i polityczny PR weszły głęboko w obszar szczepień ochronnych.paweł Grzesiowski 20 ZAŁAMANIE SYSTEMU FINANSOWANIA SZCZEPIEŃ W POLSCE KOSZT ZAKUPU SZCZEPIONEK W POLSCE 2000 r. ok. 40 mln zł 2006 R. ok. 63 mln zł 2007 r. ok. 61 mln zł 2008 r. ok. 69 mln zł 2009 r. ok. 70 mln 2010 r. ok. 70 mln 2011 r. ok. 80 mln RODZICE KUPUJĄ 50% SZCZEPIONEK DTP-IPV-HIB/HBV DOCHÓD NA JEDNEGO MIESZKAŃCA POLSKI W 2009 R. ~ $.Paweł Grzesiowski 21 7

8 BUDŻET NA ZAKUP SZCZEPIONEK W POLSCE USTAWA BUDŻETOWA UCHWALANA COROCZNIE PRZEZ SEJM Część 46 Dział 851 ochrona zdrowia WYCINEK W OK. 5 MLD zł Source: OEK.Paweł Grzesiowski 22 NIP changes in schedule from Jan 2006 Source: OEK.Paweł Grzesiowski 23 KOSZTY SZCZEPIEŃ A ZYSKI DLA SPOŁECZEŃSTWA KOSZT SZCZEPIONKI VS KOSZT URATOWANIA ŻYCIA ODRA $ 3 - $15 BCG+DTP+OPV+ODRA $14 - $41 Hib $21 - $55 Hepatitis B $ 8 - $59.Paweł Grzesiowski Birmingham and Stein (2002) 8

9 KOSZTY SZCZEPIEŃ W POLSCE KOSZT ZAKUPU SZCZEPIONEK DLA JEDNEGO DZIECKA DO 10 RŻ obowiązkowy kalendarz szczepień ~ realnie 200 zł wg (cen uzyskanych dzięki przetargom) KOSZT ZAKUPU SZCZEPIONEK ZALECANYCH DLA JEDNEGO DZIECKA w APTECE Pneumokoki 2+1 ~ 750 zł Meningokoki 1+1 ~ 350 zł Ospa wietrzna 1 dawka ~ 180 zł Rotawirusy 2 dawki ~ 750 zł HPV 3 dawki ~ 1500 zł!!! OBNIŻENIE CENY SZCZEPIONKI W ZAKUPIE CENTRALNYM np. MMR o 70%, Hib o 60%.Paweł Grzesiowski 25 WYKORZYSTANIE SZCZEPIONEK PRZECIW ICHM W POLSCE SZCZEPIONKI POLISACHARYDOWE DWUSKŁADNIKOWA A+C (MENINGO A+C) i CZTEROSKŁADNIKOWA (ACWY135) tys osób podróżujących + wojsko i służby mundurowe (misje) SZCZEPIONKI SKONIUGOWANE JEDNOSKŁADNIKOWE: SEROGRUPA C (NEISVAC C, MENINGITEC) do 2006 r. około 5 tys osób rocznie 2007 r. około 250 tys osób 2008 r. około 150 tys osób 2009 r. około 100 tys osób 2010 r. około 50 tys dawek (!) Rynek prywatny Budżet państwa Władze lokalne Wojsko Interwencje w ogniskach epidemicznych Programy samorządowe wg IMS Paweł Grzesiowski 26 Zasady finansowania szczepień ochronnych w Europie Dania, Norwegia MZ finansuje szczepienia. W Danii zakup szczepionek i dystrybucję do punktów szczepień prowadzi SSI, w Norwegii - NIPH Szwecja 21 regionów odpowiada za zakup szczepionek, producent dostarcza do punktu szczepień Czechy MZ finansuje szczepienia, Inspekcja Sanitarna prowadzi dystrubucję do punktów szczepień, wprowadzono współpłacenie dla niektórych szczepionek.paweł Grzesiowski 27 9

10 Zasady finansowania szczepień ochronnych w Europie Francja refundacja szczepień po zakupie przez rodziców w aptece Grecja współpłatność za droższe szczepionki (25%) Węgry MZ finansuje szczepienia, za zakup i dystrybucję odpowiada NPH&MOS UK Departament Zdrowia finansuje szczepienia, centralny zakup i dystrybucję prowadzi NHS Purchasing&Supply Agency Niemcy ubezpieczenie refunduje 100% szczepionek wykonanych, Min. Zdrowia ma obowiązek wprowadzić szczepienia zarekomendowane przez STIKO.Paweł Grzesiowski 28 ROZWÓJ PSO W POLSCE 7 chorób zakaźnych (1991) 10 chorób zakaźnych (2008) 2015? 2030?.Paweł Grzesiowski 29 CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA DECYZJĘ O WPROWADZENIU NOWEJ SZCZEPIONKI DO PROGRAMU SZCZEPIEŃ wg WHO 1. CZY WPROWADZENIE NOWEJ SZCZEPIONKI JEST UZNANE W KRAJU ZA PRIORYTET? 2. JAKI JEST ZASIĘG CHOROBY? SURVEILLANCE, MONITOROWANIE ZAPADALNOŚĆ, ŚMIERTELNOŚĆ GRUPY RYZYKA GLOBALNY ZASIĘG CHOROBY.Paweł Grzesiowski 30 10

11 CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA DECYZJĘ O WPROWADZENIU NOWEJ SZCZEPIONKI 3. CZY ISTNIEJE SZCZEPIONKA SKUTECZNA I BEZPIECZNA? 4. CZY SĄ MOŻLIWE INNE INTERWENCJE OGRANICZAJĄCE ZAPADALNOŚĆ lub ŚMIERTELNOŚĆ 5. CZY WPROWADZENIE SZCZEPIONKI JEST EFREKTYWNE FINANSOWO? 6. CZY SĄ ŚRODKI NA REFINANSOWANIE?.Paweł Grzesiowski 31 CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA DECYZJĘ O WPROWADZENIU NOWEJ SZCZEPIONKI 7. CZY POSTAĆ SZCZEPIONKI JEST ADEKWATNA DO MOŻLIWOŚCI KRAJU? 8. CZY GLOBALNA PODAŻ SZCZEPIONKI JEST WYSTARCZAJĄCA? 9. CZY PROGRAM SZCZEPIEŃ JEST NA TYLE ROZWINIĘTY, ŻE MOŻNA WPROWADZIĆ NOWĄ SZCZEPIONKĘ? WPŁYW NA INNE SZCZEPIENIA WPŁYW NA DYSTRYBUCJĘ EDUKACJA PERSONELU MEDYCZNEGO SPOŁECZNA AKCEPTACJA.Paweł Grzesiowski 32 OCENA SKUTECZNOŚCI SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH ROCZNA ZAPADALNOŚĆ ZAPADALNOŚĆ W XXw 2001 % REDUKCJI OSPA PRAWDZIWA BŁONICA ODRA ŚWINKA KRZTUSIEC POLIO RÓŻYCZKA WRODZONA RÓŻYCZKA TĘŻEC HIB (<5 yrs) , Paweł Grzesiowski 33 11

12 Częstość występowania zakażeń pneumokokowych u dzieci do 5 lat w ciągu 1 roku w Polsce na podstawie wg WHO Liczba dzieci < 5 lat = średnio zakres Zgony Wszystkie przypadki ZAP. PŁUC Polskie doświadczenia miasto Kielce 4 lata szczepień spadek zapadalności ZOMR na zapalenia 102 płuc o 50% SEPSA Paweł Grzesiowski 34 Redukcja hospitalizacji z powodu zap. płuc w Kielcach (szczepienia od 2006) 0-1 lat 2-4 lat Liczba przypadków na , ,51 6,11 4,73 3, Wg dr M. Patrzałek.Paweł Grzesiowski 35 EFEKTY POPULACYJNE SZCZEPIEŃ EFEKT BEZPOŚREDNI EFEKT POŚREDNI > 2-KROTNIE WIĘKSZY EFEKT POPULACYJNY NIŻ BEZPOŚREDNI SZCZEPIEŃ PRZECIW PNEUMOKOKOM. MMWR, 2005 /54(36); Paweł Grzesiowski 36 12

13 Szczepionki przeciw pneumokokom KTÓRĄ WYBRAĆ? TYP SZCZEPIONKI 7-PCV 10-PCV* 13-PCV 23-PPV SEROTYPY 4, 6B, 9V, 14, 18C,19F23F Białko nośnikowe Białko błonicze CRM 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 5, 7F 1/ Białko D H.influenzae bezotoczkowy 2/ Toksoid tężcowy 3/ Toksoid błoniczy 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A Białko błonicze CRM 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F Brak * Rejestracja dla zdrowych dzieci < 2 lat, ICHP + OZUŚ.Paweł Grzesiowski 37 IPD W USA (WSZYSTKIE SEROTYPY) U DZIECI <5 LAT ( ) PRZYP/ 100, PCV7 Introduction WSZYSTKIE PCV7 : -99% (-100, -99) PCV PRZYP/100,000 <1 PRZYP/ 100, Paweł Grzesiowski 38 Whitney C. Accessed February 2, Pokrycie serotypów przez dostępne szczepionki pneumokokowe w Polsce % Pokrycia PCV-7 (7-walentna) PHiD-CV (10-walentna) PCV-13 (13-walentna) r.ż. 2-5 r.ż. 0-5 r.ż..paweł Grzesiowski 39 Suplement ELSEVIER. Warszawa 2010 Dane KOROUN

14 BEZPIECZEŃSTWO KTO SIĘ BOI SZCZPIEŃ? LEKARZ PIELĘGNIARKA RODZIC DZIECKO DOROSŁY PACJENT DZIENNIKARZ GAP.Paweł Grzesiowski 40 STRACHY SZCZEPIONKOWE CZEGO SIĘ BOIMY? STRACH PRZED OBOWIĄZKIEM STRACH PRZED LEKARZEM/PIELĘGNIARKĄ STRACH PRZED IGŁĄ STRACH PRZED DZIAŁANIAMI NIEPOŻĄDANYMI STRACH PRZED NIESKUTECZNOŚCIĄ STRACH PRZED NIEUCZCIWOŚCIĄ LEKARZY/PRODUCENTÓW.Paweł Grzesiowski 41 Nadzór nad niepożądanymi odczynami poszczepiennymi przestarzały system biernej kontroli bezpieczeństwa szczepień prowadzony przez instytucje państwowe nadzorujące: PSSE, WSSE i PZH /np. przypadki śmiertelne, leczone w szpitalu/.paweł Grzesiowski 42 14

15 Bezpieczeństwo szczepień ochronnych stosowanie szczepionek zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL): m.in. dawkowanie, schemat podania, przeciwwskazania, działania niepożądane ChPL stanowi podstawę do przygotowania informacji dla lekarzy/pielęgniarek i dla pacjentów obowiązek monitowania skutków stosowania szczepionek, a zwłaszcza raportowania działań niepożądanych (ew. zmiana ChPL) przestrzeganie zaleceń zawartych w ChPL ma na celu zminimalizowanie działań niepożądanych i osiągnięci maksymalnej skuteczności szczepionki.paweł Grzesiowski 43 Postawy antyszczepionkowe działania zmierzające do zaniechania lub wręcz zahamowania indywidualnych i masowych szczepień ochronnych populacji niektóre argumenty są słuszne, jednak na ich podstawie zwalcza się ideę szczepień, ale nie modyfikuje w kierunku większego bezpieczeństwa Przykład: fundusz na rekompensowanie NOP tzw. pseudoekologiczne postawy /szkodliwość szczepień, naturalne przechorowania zdrowsze / TIOMERSAL, AUTYZM, SM, cukrzyca /brak dowodów naukowych/ rola prasy, TV, Internetu /zwłaszcza dla rodziców oraz opiekunów dzieci i młodzieży/ Brak łatwo dostępnych opartych na EBM źródeł informacji o szczepieniach.paweł Grzesiowski 44 Cechy współczesnego społeczeństwa europejskiego a postawy antyszczepionkowe Łatwy dostęp do informacji o niepewnej wartości merytorycznej (internet) Brak zaufania do nauki i autorytetów (lekarz, pielęgniarka) Słabe przeciętne wykształcenie i niski poziom świadomości Niechęć do ryzyka przy braku choroby Lekarz jako zarządzający wiedzą a nie źródło wiedzy Muir Gray Lancet 1999;354: Paweł Grzesiowski 45 15

16 Oszustwo!.Paweł Grzesiowski 46 CYKL ZMIAN ZAUFANIA SPOŁECZNEGO DO SZCZEPIEŃ I II III IV Przed szczepieniem Rozwinięte szczepienia Utrata zaufania do szczepień Powrót zaufania do szczepień choroba Poziom zaszczepienia Medialna burza epidemia zapadalność Odczyny poszczepienne czas.paweł Grzesiowski 47 KRYZYS? Kryzys jest częścią naszego życia, dotyczy nas wszystkich, jest spodziewany, a nawet pożądany, wymaga od nas zmian i podejmowania nowych wyzwań i zadań. Sytuacje kryzysowe wywołują kształtowanie postaw zachowawczych, często rezygnację a nawet skrajny krytycyzm rzeczywistości, zamiast poszukiwania rozwiązań sytuacji trudnych, innych niż te, do których jesteśmy przyzwyczajeni. kryzys społeczny, skumulowany stan napięć i konfliktów społecznych, których brak rozwiązania na czas spowoduje przerwanie dotychczasowego cyklu rozwojowego.paweł Grzesiowski 48 16

17 DZIĘKUJE ZA UWAGĘ! ZDROWIE IMMU-LINIA DOCHÓD NARODOWY KAPITAŁ LUDZKI Grzesiowski 49 17