Wstrzyknięcia do stawu ramiennego i kaletki pod kontrolą ultrasonografii

Transkrypt

1 Ultrasonografia Wstrzyknięcia do stawu ramiennego i kaletki pod kontrolą ultrasonografii Poradnik firmy Philips dr n. med. Samer Narouze, Asystent ds. leczenia bólu Profesor kliniczny Anestezjologii i Leczenia Bólu, Kolegium Uniwersyteckie Medycyny Osteopatycznej w Ohio, Stany Zjednoczone Profesor Kliniczny Neurochirurgii, Uniwersytet Stanowy w Ohio, Stany Zjednoczone Profesor Nadzwyczajny Chirurgii, Kolegium Uniwersyteckie Medycyny Osteopatycznej w Północno-Wschodnim Ohio, Stany Zjednoczone Przewodniczący, Centrum Leczenia Bólu Szpital Summa Western Reserve, Cuyahoga Falls, Ohio, Stany Zjednoczone

2 Spis treści Wstrzyknięcia do stawu ramiennego i kaletki pod kontrolą ultrasonografii 1 Wprowadzenie 3 2 Anatomia kliniczna 4 3 Wstrzyknięcia do stawu ramiennego 12 4 Wstrzyknięcia do kaletki podnaramienno-podbarkowej 31 5 Wstrzyknięcia do stawu barkowo-obojczykowego 41 6 Piśmiennictwo 47 Źródła dodatkowe 49 2 Spis treści

3 1 Wprowadzenie Zaburzenia związane z bólem barku są bardzo powszechne. To druga po bólu kręgosłupa najczęstsza przyczyna konsultacji wśród chorych zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu z bólem w obrębie układu mięśniowo-szkieletowego. Ból barku zgłasza około 16% chorych, a szacuje się, że problem ten dotknie około 20% populacji w pewnym momencie życia. Zastosowanie ultrasonografii (USG) w diagnostyce układu mięśniowo-szkieletowego, a także iniekcje pod kontrolą badania USG stają się coraz bardziej popularne. Ultrasonografia stanowi świetne narzędzie do wizualizacji struktur miękkotkankowych, cechując się wieloma zaletami w porównaniu z procedurą na ślepo lub pod kontrolą fluoroskopową. Iniekcje do stawu ramiennego pod kontrolą ultrasonografii są dobrze opisane w literaturze. 1 3 Wprowadzenie 3

4 2 Anatomia kliniczna Budowa anatomiczna obręczy barkowej Obręcz barkowa składa się z łopatki, obojczyka oraz bliższej części kości ramiennej, które łącznie tworzą jeden układ biomechaniczny. Jest to kompleks trzech stawów (stawu ramiennego, barkowoobojczykowego i mostkowo-obojczykowego) oraz dwóch powierzchni ślizgowych (podnaramiennej/podbarkowej oraz piersiowo-łopatkowej). Umożliwia to szeroki zakres ruchu w porównaniu do innych stawów. 4,5 Staw ramienny Staw ramienny, inaczej staw ramienno-łopatkowy, to kulisty staw maziówkowy. Zbudowany jest z okrągłej głowy kości ramiennej oraz stosunkowo niewielkiej, płytkiej panewki stawowej. Panewka jest pogłębiona i ustabilizowana przez okrągłą, włóknisto-chrzęstną strukturę zwaną obrąbkiem stawowym. Panewka stawowa mieści zaledwie jedną trzecią głowy kości ramiennej. To właśnie ta płytka struktura odpowiada za szeroki zakres ruchu stawu ramiennego. Jednak sam staw jest przez to bardziej podatny na urazy, podwichnięcia i przemieszczenia. 4 Anatomia kliniczna

5 Unerwienie i ukrwienie Staw ramienny zaopatruje nerw nadłopatkowy, nerw piersiowy boczny oraz nerw pachowy. Krew do stawu ramiennego dociera przez tętnice okalające ramię przednią i tylną oraz przez tętnicę nadłopatkową. Stabilność stawu ramiennego Stabilność stawu ramiennego jest zachowana dzięki więzadłom, pierścieniowi rotatorów oraz mięśniowi naramiennemu. Więzadła Więzadła obrąbkowo-ramienne to trzy słabe pasma tkanki włóknistej: górne, środkowe i dolne. Więzadło kruczo-ramienne to mocne pasmo tkanki włóknistej, biegnące od wyrostka kruczego łopatki do guzka większego i mniejszego kości ramiennej. Anatomia kliniczna 5

6 Pierścień rotatorów Pierścień rotatorów to zwarta warstwa ścięgien wokół stawu ramiennego. Wyróżnia się cztery mięśnie stożka rotatorów: Mięsień podłopatkowy (z przodu). Mięsień nadgrzebieniowy (od góry). Mięsień podgrzebieniowy i mięsień obły mniejszy (od tyłu). M. nadgrzebieniowy M. podgrzebieniowy Więzadło kruczo-barkowe M. dwugłowy ramienia M. obły mniejszy M. podłopatkowy [Rycina 1] Mięśnie pierścienia rotatorów i ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia (biceps). 6 Anatomia kliniczna 2015 Koninklije Philips N.V. Wszelkie prawa zastrzeżone

7 Kaletki Kaletka podnaramienno-podbarkowa Kaletka podnaramienno-podbarkowa znajduje się między mięśniem naramiennym od góry, ścięgnem mięśnia nadgrzebieniowego i torebką stawu ramiennego od dołu. Wypełniona płynem kaletka zapewnia środowisko niskiego tarcia dla tych struktur, które mogą swobodnie przesuwać się względem siebie. Kaletka podnaramienno-podbarkowa nie komunikuje się ze stawem ramiennym. Jej funkcją jest ochrona mięśnia nadgrzebieniowego, który biegnie pod innymi strukturami, głównie wyrostkiem barkowym łopatki. Kaletka podłopatkowa W przeciwieństwie do kaletki podnaramienno-podbarkowej kaletka podłopatkowa komunikuje się ze stawem przez otwór w jego torebce włóknistej. Dlatego też kaletkę tę oraz staw ramienny można traktować jako jedną jednostkę funkcjonalną. Anatomia kliniczna 7

8 Interwał rotatorów Interwał rotatorów (ang. rotator cuff interval, RCI) to przestrzeń w kształcie trójkąta prostokątnego, zlokalizowana ponad górnoprzyśrodkową powierzchnią głowy kości ramiennej. Przyśrodkowo jest ograniczony przez wyrostek kruczy i leży pomiędzy dolną granicą ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i górną granicą ścięgna mięśnia podłopatkowego. Od góry ogranicza go więzadło kruczoramienne, stanowiące torebkę interwału [Ryciny 2 i 3]. Wyrostek barkowy Mięsień i ścięgno m. nadgrzebieniowego Więzadło barkowo-obojczykowe Więzadło kruczo-barkowe 2015 Koninklije Philips N.V. Wszelkie prawa zastrzeżone Obojczyk Więzadło kruczo-obojczykowe Wyrostek kruczy Mięsień i ścięgno m. nadgrzebieniowego Ścięgno m. dwugłowego ramienia [Figure [Rycina 2] Budowa anatomiczna interwału rotatorów. 8 Anatomia kliniczna

9 Interwał rotatorów zawiera ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia oraz górne więzadło obrąbkowo-ramienne. Więzadło kruczo-ramienne oraz więzadło obrąbkowo-ramienne górne wspomagają stabilizację głowy długiej mięśnia dwugłowego w bruździe międzyguzkowej oraz zapobiegają podwichnięciom przednim w czasie ruchu ramion. Dzięki interwałowi rotatorów błona maziowa stawu ramiennego rozciąga się wokół mięśnia dwugłowego ramienia w bruździe międzyguzkowej. Stanowi tym samym bezpieczne miejsce dostępu do stawu ramiennego, bez ryzyka napotkania ścięgien pierścienia rotatorów lub innych struktur stawowych. 6 Ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia Część bliższa ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia jest zlokalizowana wewnątrzstawowo, ale poza błoną maziową. Odchodzi od guzka nadpanewkowego łopatki i górnego obrąbka stawowego, po czym przechodzi skośnie ponad przednio-górną powierzchnią głowy kości ramiennej przez interwał rotatorów i wychodzi w bruździe międzyguzkowej, którą tworzą guzki mniejszy (przyśrodkowy) i większy (boczny). W bruździe tej ścięgnu towarzyszy wstępująca gałąź tętnicy przedniej okalającej ramię, zwykle z boku. Błona maziowa stawu ramiennego rozciąga się dystalnie do bruzdy międzyguzkowej, gdzie biegnie ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego. Dlatego też rozdęcie płynu w obrębie pochewki ścięgnistej ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego zwykle nie odzwierciedla patologii ścięgna, ale wskazuje na nieprawidłowości i wysięk w obrębie stawu ramiennego. Anatomia kliniczna 9

10 Budowa anatomiczna stawu barkowo-obojczykowego Staw barkowo-obojczykowy to niewielki staw maziówkowy o ograniczonym zakresie ruchu. Staw ten zlokalizowany jest pomiędzy wklęsłym przyśrodkowym brzegiem wyrostka barkowego (z boku) a wypukłym bocznym brzegiem obojczyka (przyśrodkowo). Powierzchnie stawowe składają się z tkanki szklistej, a rozdziela je klinowaty krążek włóknisto-chrzęstny. Górne, dolne, przednie i tylne więzadła barkowo-obojczykowe wzmacniają torebkę stawu barkowo-obojczykowego. Powierzchnia dolna stawu pozostaje w bezpośrednim kontakcie z powierzchnią podbarkową kaletki podnaramienno-podbarkowej oraz mięśnia nadgrzebieniowego [Rycina 3]. Dlatego też może odgrywać rolę w rozwoju zespołu ciasnoty pierścienia rotatorów. 10 Anatomia kliniczna

11 Więzadło barkowo-obojczykowe Więzadło kruczo-barkowe Wyrostek barkowy M. nadgrzebieniowy Więzadło kruczo-ramienne Ścięgno m. dwugłowego ramienia Więzadło obrąbkowo-ramienne 2015 Koninklije Philips N.V. Wszelkie prawa zastrzeżone Obojczyk Więzadło kruczo-obojczykowe Wyrostek kruczy Górne więzadło obrąbkowo-ramienne [Rycina 3] Budowa anatomiczna stawu barkowo-obojczykowego. Anatomia kliniczna 11

12 3 Wstrzyknięcia do stawu ramiennego Wskazania Zapalenie stawu ramiennego (np. na podłożu zwyrodnieniowym, urazowym lub zapalnym) Zlepne zapalenie torebki stawowej Skuteczność Wykazano, że w połączeniu z programem ćwiczeń fizycznych dostawowe podanie leków sterydowych znamiennie zmniejsza dolegliwości bólowe i poprawia funkcjonowanie stawu. 7 Potrzeba stosowania ultrasonografii (USG) Dokładność iniekcji wykonywanych na ślepo jest wielce dyskusyjna, a wskaźniki powodzenia są zróżnicowane. 8 W badaniu przeprowadzonym przez doświadczonego ortopedę wykazano dokładność pozycji igły w <30% przypadków. 9 W porównaniu z iniekcjami wykonywanymi pod kontrolą fluoroskopową techniki oparte na ultrasonografii cechują się wyższym wskaźnikiem powodzenia przy pierwszej próbie (USG 94% vs fluoroskopia 72%) oraz >50% redukcją czasu trwania procedury Wstrzyknięcia do stawu ramiennego

13 Zalety różnych technik Technika z dojścia tylnego To najczęstszy wybór większości lekarzy ze względu na brak ważnych struktur stawowych, obecność mniejszej liczby stabilizatorów oraz mniejsze ryzyko wynaczynienia. 10 Technika z dojścia do interwału rotatorów (RCI) Technikę RCI opisano niedawno i stopniowo zastąpiła ona tradycyjne dojście od przodu, umożliwiając ominięcie przednich stabilizatorów stawu i struktur stawowych. 6 Ponadto w trakcie wykonywania tradycyjnej procedury techniką od przodu istnieje ryzyko uszkodzenia żyły odpromieniowej, splotu ramiennego oraz tętnicy pachowej przy wprowadzaniu igły przyśrodkowo do wyrostka kruczego. 11 Wstrzyknięcia do stawu ramiennego 13

14 Sonoanatomia i techniki wykonywania wstrzyknięć do stawu ramiennego Technika z dojścia tylnego Pacjenta należy ustawić w pozycji leżącej na boku lub siedzącej z ipsilateralną kończyną górną skrzyżowaną na klatce piersiowej i opartą o przeciwległy łokieć, rotując w ten sposób kość ramienną wewnętrznie [Rycina 4a]. U większości chorych wystarczy zastosować głowicę liniową o wysokiej częstotliwości. Jednak u pacjentów z dużą masą mięśniową lub otyłością należy zastosować głowice skośne o niskiej częstotliwości. Po palpacyjnym wyczuciu grzebienia łopatki głowicę ultrasonograficzną przykłada się równolegle i bezpośrednio doogonowo względem bocznej krawędzi grzebienia. W tej pozycji głowica znajduje się nad długą osią połączenia ścięgnisto-mięśniowego mięśnia podgrzebieniowego. W tym rzucie dobrze widoczne są: głowa kości ramiennej, tylny rąbek panewki oraz obrąbek stawowy. Stosując technikę aseptyczną, igłę 22 G wprowadza się w płaszczyźnie podłużnej (technika in-plane), w kierunku od boku głowicy do przestrzeni między hiperechogenicznym, trójkątnym obrąbkiem stawowym położonym przyśrodkowo a hipoechogeniczną chrząstką stawową głowy kości ramiennej [Ryciny 4b i 4c oraz Wideo 1]. 14 Wstrzyknięcia do stawu ramiennego

15 [Figure [Rycina 4a] Położenie Transducer głowicy and needle i orientacja orientation igły przy for GHJ wykonywaniu wstrzyknięć do stawu ramiennego w płaszczyźnie podłużnej (in-plane). Pacjent w pozycji bocznej. Opór w czasie wkłucia oznacza, że igła znajduje się w kontakcie z chrząstką i należy zmienić jej pozycję. U chorych z dużymi barkami wizualizacja końcówki igły wprowadzanej pod kątem ostrym może być trudna przy użyciu głowicy liniowej; w takich przypadkach bardziej odpowiednie może być zastosowanie głowicy skośnej. Wstrzyknięcia do stawu ramiennego 15

16 2015 Koninklije Philips N.V. Wszelkie prawa zastrzeżone Mięsień naramienny M. podgrzebieniowy Obrąbek stawowy Głowa kości ramiennej Panewka [Rycina 4b] Technika z dojścia tylnego do stawu ramiennego. 16 Wstrzyknięcia do stawu ramiennego

17 [Rycina 4c] Obraz USG przedstawiający technikę z dojścia tylnego do stawu ramiennego. Mięsień naramienny (Del), mięsień podgrzebieniowy (IS), panewka (Glen), głowa kości ramiennej (HH). Tylny obrąbek stawowy oznaczono za pomocą *. Wstrzyknięcia do stawu ramiennego 17

18 [Wideo 1] Kliknij tutaj, aby obejrzeć film online lub przejść na stronę Materiał wideo przedstawiający technikę wykonywania wstrzyknięć do stawu ramiennego z dostępu tylnego. 18 Wstrzyknięcia do stawu ramiennego

19 Technika z dojścia do interwału rotatorów Pacjenta należy ustawić w pozycji leżącej na plecach lub siedzącej z ramieniem w pozycji neutralnej. Aby uzyskać poprzeczny obraz ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, głowicę liniową wysokiej częstotliwości należy przyłożyć ponad bruzdą międzyguzkową, między guzkiem mniejszym (przyśrodkowym) a większym (bocznym) [Rycina 5a]. [Rycina 5a] Pozycja pacjenta i głowicy w celu uzyskania obrazu krótkiej osi ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia. Wstrzyknięcia do stawu ramiennego 19

20 Należy zauważyć, że na obrazie USG mniejszy guzek ma kształt spiczasty, podczas gdy guzek większy jest bardziej zaokrąglony [Rycina 5b]. [Rycina [Figure 5b] Obraz Ultrasound USG krótkiej image of osi a ścięgna short-axis głowy view of długiej mięśnia dwugłowego ramienia (BT) w bruździe międzyguzkowej pomiędzy guzkiem mniejszym położonym przyśrodkowo (LT) a guzkiem większym położonym bocznie (GT). 20 Wstrzyknięcia do stawu ramiennego

21 W bruździe międzyguzkowej ścięgno jest pokryte stawową błoną maziową pochewki i w tym miejscu można zobrazować wysięk w stawie ramiennym [Ryciny 6a, 6b i 6c oraz Wideo 2]. [Rycina 6a] Pozycja pacjenta, głowicy oraz igły w procedurze ewakuacji wysięku ze stawu ramiennego pod kontrolą ultrasonografii. Wstrzyknięcia do stawu ramiennego 21

22 [Figure 6b] [Rycina 6b] Obraz USG przedstawiający wysięk w stawie ramiennym. Należy zwrócić uwagę na pochewkę ścięgna głowy długiej mięśnia ramiennego (BT), która jest rozdęta przez wysięk. 22 Wstrzyknięcia do stawu ramiennego

23 [Rycina [Figure 6c] Obraz USG stawu ramiennego po ewakuacji płynu. Wstrzyknięcia do stawu ramiennego 23

24 [Wideo 2] Kliknij tutaj, aby obejrzeć film online lub przejść na stronę Obraz USG igły wprowadzanej do stawu ramiennego z wysiękiem. 24 Wstrzyknięcia do stawu ramiennego

25 Ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia biegnie przyśrodkowo-górnie od bruzdy międzyguzkowej przez interwał rotatorów do stawu ramiennego. Dlatego też w celu identyfikacji RCI należy śledzić wewnątrzstawowy przebieg głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia dogłowowo w osi krótkiej. Ustawienie głowicy należy dostosować na podstawie uzyskanego obrazu [Ryciny 7a i 7b]. Przesuwając głowicę dogłowowo w osi krótkiej w czasie śledzenia przebiegu ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia krawędź boczna głowicy powinna być przechylona bardziej dogłowowo w celu uzyskania obrazu osi krótkiej ścięgna głowy długiej mięśnia w obrębie interwału rotatorów (Wideo 3). W RCI ścięgna mięśni nadgrzebieniowego i podłopatkowego znajdują się odpowiednio z boku i przyśrodkowo [Rycina 8]. Więzadło kruczo-ramienne ukazuje się w postaci grubego, hiperechogenicznego pasma ponad głową długą mięśnia dwugłowego ramienia i stanowi górne ograniczenie interwału rotatorów. W celu uzyskania bardziej optymalnego obrazu interwału można wyprostować ramię w kierunku tylnym. Taki manewr rozciąga także ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego w stosunku do głowy kości ramiennej i napina więzadło kruczo-ramienne. Igłę można wprowadzić w płaszczyźnie poprzecznej (out-of-plane) i skierować jej końcówkę do stawu ramiennego przez interwał rotatorów po którejkolwiek stronie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego, najlepiej między ścięgnem mięśnia dwugłowego a ścięgnem mięśnia podłopatkowego (przyśrodkowo) w celu ominięcia wstępującej gałęzi tętnicy przedniej okalającej ramię, biegnącej z boku ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Wstrzyknięcia do stawu ramiennego 25

26 [Rycina 7a] Pozycja głowicy i orientacja igły przy nakłuwaniu pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia. 26 Wstrzyknięcia do stawu ramiennego

27 [Rycina 7b] Pozycja głowicy i orientacja igły przy nakłuwaniu interwału rotatorów. Należy zwrócić uwagę na przechylenie bocznej krawędzi głowicy. Wstrzyknięcia do stawu ramiennego 27

28 Więzadło barkowo-obojczykowe Więzadło kruczo-barkowe Wyrostek barkowy M. nadgrzebieniowy Więzadło kruczo-ramienne Ścięgno m. dwugłowego ramienia Więzadło obrąbkowo-ramienne 2015 Koninklije Philips N.V. Wszelkie prawa zastrzeżone Obojczyk Więzadło kruczo-obojczykowe Wyrostek kruczy Górne więzadło obrąbkowo-ramienne [Rycina 7c] Pozycja głowicy przy nakłuwaniu pochewki ścięgna mięśnia dwugłowowego ramienia (A) i interwału rotatorów (B). 28 Wstrzyknięcia do stawu ramiennego

29 [Wideo 3] Kliknij tutaj, aby obejrzeć film online lub przejść na stronę Obraz USG śledzenia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia od bruzdy międzyguzkowej dogłowowo do interwału rotatorów. Materiał wideo powtarza się dwukrotnie. Ścięgno mięśnia podłopatkowego (SSC), ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia (BT) oraz ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego (SST) oznaczono w czasie pierwszego wyświetlania filmu. Wstrzyknięcia do stawu ramiennego 29

30 [Figure 8] Ultrasound image of the rotator cuff interval. [Rycina 8] Ultrasonograficzny obraz interwału rotatorów. Ścięgno mięśnia podłopatkowego (SSC), ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia (BT) i ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego (SST). 30 Wstrzyknięcia do stawu ramiennego

31 4 Wstrzyknięcia do kaletki podnaramienno-podbarkowej Zespół ciasnoty podbarkowej rozpoznaje się u większości chorych z bólem barku. Wskazania Zespół ciasnoty kaletki podnaramienno-podbarkowej Zapalenie kaletki podbarkowej Uszkodzenie stożka rotatorów Tendinopatia w obrębie stożka rotatorów Wstrzyknięcie lidokainy do kaletki podnaramienno-podbarkowej to częsta procedura w diagnostyce ciasnoty i stanowi podstawę kwalifikacji do zabiegu dekompresji przestrzeni podbarkowej. Skuteczność W kilku randomizowanych badaniach klinicznych wykazano krótkoterminową skuteczność iniekcji leków sterydowych do kaletki podnaramienno-podbarkowej; odnotowano zmniejszenie dolegliwości bólowych, redukcję stanu zapalnego i poprawę funkcjonalną W niedawno przeprowadzonym randomizowanym, kontrolowanym badaniu pragmatycznym wykazano, że wstrzyknięcie leków sterydowych do kaletki podnaramienno-podbarkowej zmniejszyło ból i poprawiło wynik czynnościowy w pierwszym i szóstym tygodniu badania. Jednak zbliżoną skuteczność w tygodniu 12. obserwowano w grupach stosujących iniekcję i ćwiczenia fizyczne, a także same ćwiczenia fizyczne. 15 Wstrzyknięcia do kaletki podnaramienno-podbarkowej 31

32 Potrzeba stosowania ultrasonografii (USG) Dokładność wstrzykiwań na ślepo jest niska i wynosi 29%. 16 W przypadku procedur na ślepo obecność substancji wstrzykiwanej wykryto wewnątrz innych struktur, takich jak mięsień nadgrzebieniowy, podłopatkowy i naramienny, a także w stawie ramiennym. 17,18 Precyzyjne wstrzyknięcie substancji do kaletki podnaramiennopodbarkowej korelowało z lepszymi wynikami klinicznymi. 18,19 Fluoroskopia nie jest metodą wiarygodną w potwierdzaniu rozmieszczenia substancji wstrzykiwanej w przestrzeni podbarkowej. 20 Wykazano 100% skuteczność iniekcji pod kontrolą USG, co potwierdzono w badaniu RM. 21 Wskaźnik natychmiastowej ulgi w bólu był wyższy w przypadku iniekcji pod kontrolą USG w porównaniu do iniekcji wykonywanych na ślepo. 22 Redukcja bólu oraz wynik czynnościowy w tygodniu szóstym były lepsze w przypadku iniekcji pod kontrolą USG w porównaniu do iniekcji wykonywanych na ślepo. 23 Wykazano znamienną poprawę zakresu odwodzenia kończyny w przypadku iniekcji pod kontrolą USG w porównaniu do iniekcji wykonywanych na ślepo. 24 Jednak w jednym badaniu nie wykazano istotnych różnic Wstrzyknięcia do kaletki podnaramienno-podbarkowej

33 Sonoanatomia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i test ciasnoty podbarkowej Wewnątrzstawowa część ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia biegnie równolegle do ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i można ją wykorzystać jako punkt odniesienia. W czasie badania ramię pacjenta powinno pozostawać w pozycji neutralnej. Głowicę liniową o wysokiej częstotliwości przykłada się w płaszczyźnie czołowej między wyrostkiem barkowym a guzkiem większym wzdłuż osi długiej ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego powinno być widoczne w miejscu, w którym wychodzi spod wyrostka barkowego i biegnie ponad kością ramienną do przyczepu do guzka większego. Cześć dystalna ścięgna daje obraz wypukłej struktury przypominającej ptasi dziób, połączonej z guzkiem większym. Wstrzyknięcia do kaletki podnaramienno-podbarkowej 33

34 Zespół ciasnoty podbarkowej można ocenić w badaniu dynamicznym przy odwiedzeniu ramienia pozostającego w rotacji wewnętrznej. W czasie tego manewru można zaobserwować ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego przesuwające się swobodnie głęboko do wyrostka barkowego i łuku kruczo-barkowego. Przy delikatnym aktywnym bądź pasywnym odwiedzeniu kończyny u pacjentów z mechaniczną ciasnotą można odnotować zahaczanie lub przeskakiwanie ścięgna [Wideo 4]. Zaobserwować można także uwapnione zgrubienia lub szczeliny w obrębie ścięgna, wskazujące na tendinopatię lub naderwanie. W literaturze zgłaszano aspirację lub wypłukanie tych zwapnień pod kontrolą badania USG Wstrzyknięcia do kaletki podnaramienno-podbarkowej

35 [Wideo 4] Kliknij tutaj, aby obejrzeć film online lub przejść na stronę Test ciasnoty podbarkowej. Należy zwrócić uwagę na cienką warstwę płynu w kaletce podnaramienno-podbarkowej. Wstrzyknięcia do kaletki podnaramienno-podbarkowej 35

36 Sonoanatomia i technika wykonywania iniekcji do kaletki podnaramienno-podbarkowej W celu lepszej wizualizacji kaletki podnaramienno-podbarkowej oraz ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego pacjenta ustawia się w pozycji siedzącej z ipsilateralną kończyną w zmodyfikowanej pozycji Crassa ze stawem łokciowym zgiętym pod kątem 90, rotacją zewnętrzną ramienia oraz dłonią ułożoną ponad ipsilateralnym biodrem (w miejscu tylnej kieszeni spodni) [Rycina 10a]. Głowicę liniową o wysokiej częstotliwości przykłada się w osi długiej ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, który biegnie równolegle do wewnątrzstawowej części ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. 27 W tym rzucie zobrazować można też mięsień naramienny, ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego i wyrostek barkowy. Kaletka zwykle uwidacznia się w postaci cienkiej warstwy bezechowego płynu bezpośrednio nad ścięgnem [Rycina 9] lub można ją ocenić od strony tkanki tłuszczowej okołokaletkowej między mięśniem naramiennym a ścięgnem mięśnia nadgrzebieniowego w badaniu dynamicznym. 28 Stosując technikę aseptyczną, igłę G wprowadza się do kaletki od boku w kierunku przyśrodkowym w płaszczyźnie podłużnej (technika in-plane). Miejsce wkłucia znajduje się w odległości około 1 cm od bocznej krawędzi głowicy [Rycina 10b]. Kąt wkłucia należy dostosować, aby wprowadzić igłę do kaletki bezpośrednio z boku wyrostka barkowego. U pacjentów z pokaźnymi ramionami może być konieczne użycie igły do nakłuć lędźwiowych, choć igła o długości 1,5 cala jest zwykle wystarczająca. U niektórych chorych kaletkę można lepiej zobrazować, rotując głowicę o 90 i ustawiając ją w pozycji prostopadłej do ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Kaletka podnaramienno-podbarkowa widoczna jest między mięśniem naramiennym a krótką osią ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego [Rycina 10c]. 36 Wstrzyknięcia do kaletki podnaramienno-podbarkowej

37 Rozpoznanie ciasnoty lub tzw. test ciasnoty potwierdza się w ponownej ocenie chorego po około 15 minutach od wykonania wstrzyknięcia, gdy w badaniu notuje się redukcję dolegliwości bólowych przy wykonywaniu manewrów typowych dla zespołu ciasnoty. 29 [Rycina 9] Obraz USG osi długiej ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (SST), mięśnia naramiennego (Del) i wyrostka barkowego (Acr). Strzałki wskazują kaletkę podnaramienno-podbarkową. Wstrzyknięcia do kaletki podnaramienno-podbarkowej 37

38 [Rycina [Figure 10a] Pacjent w pozycji Crassa. 38 Wstrzyknięcia do kaletki podnaramienno-podbarkowej

39 [Figure 10b] [Rycina 10b] Pozycja głowicy i orientacja igły przy nakłuwaniu kaletki podnaramienno-podbarkowej. Wstrzyknięcia do kaletki podnaramienno-podbarkowej 39

40 [Rycina 10c] Obraz USG kaletki podnaramiennopodbarkowej (strzałki) między mięśniem naramiennym (Del) a ścięgnem mięśnia nadgrzebieniowego (SST). 40 Wstrzyknięcia do kaletki podnaramienno-podbarkowej

41 5 Wstrzyknięcia do stawu barkowo-obojczykowego Staw barkowo-obojczykowy stanowi powszechne źródło bólu barku, niejednokrotnie pomijane ze względu na większą częstość występowania zespołów związanych z pierścieniem rotatorów. Wskazania Choroba zwyrodnieniowa stawów, zarówno diagnostyka, jak i leczenie 30 Skuteczność Diagnostyka rola nakłuć stawu barkowo-obojczykowego w diagnostyce stawu jest szeroko akceptowana. Leczenie podanie leków sterydowych zapewnia krótkotrwałą ulgę w bólu. 31 Potrzeba stosowania ultrasonografii (USG) Skuteczność techniki na ślepo opartej na orientacyjnych punktach anatomicznych oceniono na <50%, co potwierdzono w badaniu fluoroskopowym. 32,33 Dokładność techniki z zastosowaniem ultrasonografii sięga 95% 100% w badaniach na zwłokach. 34 Wstrzyknięcia do stawu barkowo-obojczykowego 41

42 Sonoanatomia i technika wykonywania iniekcji do stawu barkowo-obojczykowego Staw ten można z łatwością zobrazować przykładając liniową głowicę o wysokiej częstotliwości ponad stawem w płaszczyźnie czołowej. Widoczna jest hipoechogeniczna szpara stawowa pomiędzy hiperechogenicznymi krańcami wyrostka barkowego a dystalną częścią obojczyka. U młodych pacjentów bez patologii w stawie można zaobserwować też włóknisto-chrzęstny krążek stawowy w postaci nieco hiperechogenicznej, klinowatej struktury połączonej z górną częścią torebki stawowej. Pacjenta należy ustawić w pozycji siedzącej lub leżącej na plecach z ramieniem w pozycji neutralnej. Ze względu na powierzchniowe położenie stawu barkowo-obojczykowego stosuje się głowicę liniową o wysokiej częstotliwości [Ryciny 11a i 11b]. Głowicę należy przyłożyć przyśrodkowo do wyrostka barkowego w linii z dystalną częścią obojczyka w płaszczyźnie czołowej. Z łatwością uwidacznia się staw barkowo-obojczykowy w postaci hipoechogenicznej przestrzeni pomiędzy hiperechogenicznymi krańcami wyrostka barkowego z boku a dystalną częścią obojczyka przyśrodkowo [Rycina 12]. U pacjentów młodych ze zdrowymi stawami uwidocznić można też tkankę włóknistochrzęstną w obrębie stawu barkowo-obojczykowego. 42 Wstrzyknięcia do stawu barkowo-obojczykowego

43 Można stosować zarówno technikę podłużną (in-plane), jak i poprzeczną (out-of-plane). Igłę należy wprowadzać ostrożnie ponieważ przy zbyt gwałtownie przeprowadzonej procedurze może dojść do nakłucia głębokiej części torebki i wkłucia się w przestrzeń podbarkową mięśnia nadgrzebieniowego. Należy monitorować rozprowadzenie substancji wstrzykiwanej w ultrasonografii w czasie rzeczywistym w celu potwierdzenia uniesienia torebki i poszerzenia szpary stawowej. Wstrzyknięcia do stawu barkowo-obojczykowego 43

44 Wyrostek barkowy M. nadgrzebieniowy Więzadło barkowo-obojczykowe Więzadło kruczo-barkowe 2015 Koninklije Philips N.V. Wszelkie prawa zastrzeżone Obojczyk Więzadło kruczo-obojczykowe Wyrostek kruczy Ścięgno m. dwugłowego ramienia [Rycina 11a] Staw barkowo-obojczykowy i położenie głowicy ultrasonograficznej. 44 Wstrzyknięcia do stawu barkowo-obojczykowego

45 [Figure 11b] [Rycina 11b] Położenie głowicy przy nakłuwaniu stawu barkowo-obojczykowego. Wstrzyknięcia do stawu barkowo-obojczykowego 45

46 [Rycina 12] Obraz USG przedstawiający staw barkowoobojczykowy (*) w postaci hipoechogenicznej przestrzeni pomiędzy obojczykiem (przyśrodkowo) a wyrostkiem barkowym (z boku). Strzałki wskazują na torebkę stawu barkowo-obojczykowego rozdętą po wykonaniu wstrzyknięcia. 46 Wstrzyknięcia do stawu barkowo-obojczykowego

47 6. Piśmiennictwo 1. Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder pain: Part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician. 2008;77: Urwin M, Symmons D, Alison T, i wsp. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: The comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis. 1998;57: Van der Windt DA, Koes BW, de Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: Incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis. 1995;54: Iannotti JP, Gabriel JP, Schneck SL, Evans BG, Misra S. The normal glenohumeral relationships: An anatomical study of one hundred and forty shoulders. J Bone Joint Surg Am. 1992;74: Totterman SM, Miller RJ, Meyers SP. Basic anatomy of the shoulder by magnetic resonance imaging. Top Magn Reson Imaging. 1994;6: Lim JB, Kim YK, Kim SW, Sung KW, Jung I, Lee C. Ultrasound guided shoulder joint injection through rotator cuff interval. Korean J Pain. 2008;21: Carette S, Moffet H, Tardif J, i wsp. Intra-articular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: A placebo controlled trial. Arthritis & Rheumatism. 2003;48: Rutten MJ, Collins JM, Maresch BJ, i wsp. Glenohumeral joint injection: A comparative study of ultrasound and fluoroscopically guided techniques before MR arthrography. Eur Radiol. 2009;1 9: Sethi PM, Kingston S, Elattrache N. Accuracy of anterior intra-articular injection of the glenohumeral joint. Arthroscopy. 2005;21: Gokalp G, Dusak A, Yazici Z. Efficacy of ultrasonography-guided shoulder MR arthrography using a posterior approach. Skeletal Radiol. 2010;39: Zwar RB, Read JW, Noakes JB. Sonographically guided glenohumeral joint injection. AJR. 2004;183: Blair B, Roit AS, Cuomo F, i wsp. Efficacy of injections of corticosteroids for subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1996;78: Akgun K, Birtane M, Akarirmak U. Is local subacromial corticosteroid injection beneficial in subacromia impingement syndrome? Clin Rheumatol. 2004;23: Plafki C, Steffen R, Willburger, RE, i wsp. Local anaesthetic injection with and without corticosteroids for subacromial impingement syndrome. International Orthopedics. 2000;24: Crawshaw DP, Helliwell PS, Hensor EMA, Hay EM, Aldous SJ, Conaghan PG. Exercise therapy after corticosteroid injection for moderate to severe shoulder pain: Large pragmatic randomised trial. BMJ. 2010;340:c Eustace JA, Brophy RP, Gibney RP, i wsp. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis. 1997;56: Henkus HE, Cobben LP, Coerkamp EG, Nelissen RG, van Arkel ER. The accuracy of subacromial injections: A prospective randomized magnetic resonance imaging study. Arthroscopy. 2006;22: Piśmiennictwo 47

48 18. Naredo E, Cabero F, Beneyto P, i wsp. A randomized comparative study of short term response to blind injection versus sonographic-guided injection of local corticosteroids in patients with painful shoulder. J Rheumatol. 2004;31: Kang MN, Rizio L, Prybicien M, Middlemas DA, Blacksin MF. The accuracy of subacromial corticosteroid injections: A comparison of multiple methods. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17:61S-66S. 20. Mathews PV, Glousman RE. Accuracy of subacromial injection: Anterolateral versus posterior approach. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14: Rutten MCJM, Maresch BJ, Jager GJ, Blickman JG, van Holsbeeck MT. Ultrasound of the rotator cuff with MRI and anatomic correlation. Eur J Rad. 2007;82: Hashiuchi T, Sakurai G, Sakamoto Y, Takakura Y, Tanaka Y. Comparative survey of pain-alleviating effects between ultrasound-guided injection and blind injection of lidocaine alone in patients with painful shoulder. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130: Ucuncu F, Capkin E, Karkucak M, i wsp. A comparison of the effectiveness of landmark-guided injections and ultrasonography guided injections for shoulder pain. Clin J Pain. 2009;25: Chen MJL, Lew HL, Hsu TC, i wsp. Ultrasound-guided shoulder injections in the treatment of subacromial bursitis. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85: Rutten MJ, Maresch BJ, Jager GJ, i wsp. Injection of the subacromial-subdeltoid bursa: Blind or ultrasoundguided? Acta Orthop. 2007;78: Farin PU, Rasanen H, Heikki J, Arvi H. Rotator cuff calcifications: Treatment with ultrasound-guided percutaneus needle aspiration and lavage. Skeletal Radiology. 1996;25: Cheng PH, Modir JG, Kim HJ, Narouze S. Ultrasound-guided shoulder joint injections. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2009;13: Peng PW, Cheng P. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part III: Shoulder. Reg Anesth Pain Med. 2011;36: Schaefer MP, Fox K. Ultrasound guided shoulder joint and bursa injections. Narouze S (ed.) Atlas of ultrasound guided procedures in interventional pain management. Springer. 2011; Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP, Foye PM. Osteoarthritis of the acromioclavicular joint: A review of anatomy, biomechanics, diagnosis, and treatment. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83: Shaffer BS. Painful conditions of the acromioclavicular joint. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7: Bain GI, van Riet RP, Gooi C, Ashwood N. The long-term efficacy of corticosteroid injection into the acromioclavicular joint using a dynamic fluoroscopic method. Int J Shoulder Surg. 2007;1: Bisbinas I, Belthur M, Said H, Green M, Learmonth DJ. Accuracy of needle placement in ACJ injections. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14: Sabeti-Aschraf M, Lemmerhofer B, Lang S, i wsp. Ultrasound guidance improves the accuracy of the acromioclavicular joint infiltration: A prospective randomized study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19: Piśmiennictwo

49 Źródła dodatkowe Dodatkowe informacje dotyczące procedur podawania znieczulenia miejscowego i leków przeciwbólowych dostępne są na stronie: Dodatkowe informacje dotyczące intensywnej opieki i opieki w stanach nagłych dostępne są na stronie: W celu zaopiniowania lub skomentowania poradników bądź uzyskania aplikacji na ipada prosimy o kontakt na ultrasoundeducation@philips.com Więcej informacji o Philips Sparq ultrasound system można znaleźć na stronie: Źródła dodatkowe 49

50 Niniejsza praca przedstawia opinie jej autora, a nie firmy Philips Healthcare. Przed przeprowadzeniem każdej procedury medycznej koniczne jest odpowiednie przeszkolenie, co może wymagać odbycia odpowiednich staży, szkoleń, zapoznania się z literaturą poglądową lub uczestnictwa w podobnych programach edukacyjnych. Niniejsza praca nie stanowi odpowiednika takich programów edukacyjnych lub szkoleniowych, ale jedynie ilustruje, w jaki sposób zaawansowana technologia może zostać wykorzystana przez lekarzy klinicystów Koninklijke Philips N.V. Wszystkie prawa zastrzeżone. Dane techniczne mogą ulec zmianie bez powiadomienia. Znaki towarowe należą do Koninklijke Philips N.V. (Royal Philips) lub ich odpowiednich właścicieli. Opublikowano w USA. * SIERPIEŃ 2015