ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH WYDZIAŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ KIERUNEK: FIZJOTERAPIA MARIA DOBOSZ

Transkrypt

1 ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH WYDZIAŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ KIERUNEK: FIZJOTERAPIA MARIA DOBOSZ WPŁYW USZKODZENIA MIĘŚNIA NADGRZEBIENIOWEGO NA STABILNOŚĆ I MOBLINOŚĆ OBRĘCZY BARKOWEJ PRACA MAGISTERSKA NAPISANA POD KIERUNKIEM: PROF. JANUSZA NOWOTNEGO KATOWICE 2009

2 SPIS TREŚCI: I Wstęp...1 II Cel pracy...3 III Anatomia i biomechanika...4 Anatomia...4 Łopatka...4 Cześć bliższa kości ramiennej...6 Staw ramienny...6 Staw łopatkowo piersiowy...8 Staw podbarkowy...9 Mięśnie...10 Taśmy mięśniowo powięziowe...15 Biomechanika stawu ramiennego...15 Stabilizacja stawu ramiennego...15 Biomechanika stawu ramiennego dla ruchu odwodzenia i zginania...17 Artromechanika stawu ramiennego...19 IV Stany patologiczne dotyczące mięśnia nadgrzebieniowego...21 Zaburzenia timingu...22 Urazy, uszkodzenia struktur stawu ramiennego...24 Złamania w obrębie przyczepów mięśnia nadgrzebieniowego...24 Zespół cieśni stawu podbarkowego...25 Uszkodzenia stożka rotatorów...27 Uszkodzenia obrąbka panewki stawu ramiennego...30 Niestabilność stawu ramiennego...31 Niektóre zaburzenia układu nerwowego wpływające na funkcję mięśnia nadgrzebieniowego...32 Neuropatia nerwu nadłopatkowego...32 Porażenie połowicze...33 Zaburzenia artromechaniki stawu ramiennego...35 Zaburzenia propriocepcji...36 Wady postawy...37 Choroby przebiegające ze sztywnieniem barku...38 Zmiany algodystroficzne barku...38 Idiopatyczne zarastające zapalenie torebki stawu barkowego...39

3 Reumatoidalne zapalenie stawów...40 V Diagnostyka zaburzeń funkcjonalnych obręczy barkowej...41 Diagnostyka obręczy barkowej...41 Najczęstsze kompensacje występujące przy schorzeniach barku...47 VI Rehabilitacja w przypadku uszkodzeń okolicy mięśnia nadgrzebieniowego...48 Najczęściej wykonywane zabiegi operacyjne mięśnia nadgrzebieniowego oraz ich cele...48 Leczenie zachowawcze stawu ramiennego...51 Fizykoterapia...52 Kinezyterapia...55 Metody specjalne...60 Pomoce ortopedyczne...65 VII Uszkodzenia mięśnia nadgrzebieniowego i ich wpływ na stabilność i mobilność obręczy barkowej...67 VIII Zakończenie...70 IX Piśmiennictwo...72

4 I. WSTĘP Ewolucyjnie rola przenoszenia ciężaru przez kończynę górną została zniesiona na rzecz sięgania i chwytania. Pozbawione pełnej kostnej obręczy pasmo barkowe musiało znaleźć rozwiązanie dla pogodzenia dwu sprzeczności: największego zakresu ruchu i stabilności owej konstrukcji. Dodatkowo ogromna ilość wysoko wyspecjalizowanych struktur umiejscowionych na małej przestrzeni czyni bark szczególnie podatnym na urazy i uszkodzenia. Niegdyś charakterystyka pacjentów z dolegliwościami w obrębie barków ujawniała obraz osoby starszej, u której przeciążenia sumujące się na przestrzeni lat i choroby współtowarzyszące doprowadziły do objawów bólowych. Dzisiejszy pacjent jest najczęściej młodą osobą, która prowadzi sedenteryjny tryb życia, unika zajęć ruchowych, nie uprawia sportu, bądź uprawia go w zły sposób. Brak wcześnie wdrażanej profilaktyki w zakresie prawidłowej postawy ciała, to kolejna przyczyna wzrastającego z roku na rok odsetku młodych pacjentów. Osłabione mięśnie tracąc swą funkcję destabilizują obręcz, powodując szereg dalszych konsekwencji. Ból ogranicza ruchomość, szczególnie odwodzenie tak często wykorzystywane do czynności dnia codziennego. W tej kwestii na pierwsze miejsce wysuwa się mięsień nadgrzebieniowy, jako jeden z najczęściej przeciążanych, a co za tym idzie uszkadzanych mięśni obręczy barkowej. Mięsień ten pełni swe funkcje zarówno w stabilności jak i mobilności obręczy górnej. Jako główny stabilizator pracuje nie tylko podczas ruchu ramienia, ale i w spoczynku zapewniając kongruencję w stawie. Oprócz wymienionej już stabilizacji, mięsień nadgrzebieniowy jest głównym odwodzicielem w stawie ramiennym. Stanowi zatem istotną część kompleksu barkowego. Prawidłowa diagnostyka wymaga perfekcyjnej znajomości anatomii i biomechaniki tak w warunkach fizjologii jak i patologii. Niełatwe zadanie usprawniania bolesnego barku stawiane fizjoterapeutom jest nierzadko procesem długotrwałym, wymagającym wiele trudu i wysiłku, ale odpowiednio prowadzone przynosi zadawalające efekty. Bogaty zasób narzędzi terapeutycznych, poparty wnikliwą diagnostyką, jest kluczem do sukcesu. Praca ta nie wyczerpuje w pełni poruszanej tematyki, za to naświetla problem patologii części obręczy barkowej mającej wpływ na mięsień nadgrzebieniowy, ich skutków, a także sposobów diagnostyki i leczenia. Skrótowo opisana część anatomiczno-biomechaniczna ułatwia zrozumienie występujących w barku zależności pomiędzy poszczególnymi jego

5 częściami, a także mechanizmów mających na nie wpływ (zarówno w stabilności jak i mobilności). Kolejny rozdział stara się przybliżyć najczęściej występujące urazy, schorzenia w obręczy barkowej z bezpośrednim lub pośrednim udziałem mięśnia nadgrzebieniowego, ich główne przyczyny, objawy, a także wynikające z nich konsekwencje. Część poświęcona diagnostyce przedstawia kolejne etapy badania, od wywiadu aż po badania dodatkowe. Wybrane testy są powszechnie stosowane przez uznane autorytety w dziedzinie leczenia bolesnego barku. W rozdziale, stanowiącym rozwiązanie opisywanego problemu, zaprezentowano wybrane leczenie operacyjne i zachowawcze mające na celu doprowadzenie do możliwie pełnej sprawności. Wnioski płynące z całości pracy podsumowuje ostatnia część.

6 II. CEL PRACY Celem pracy jest przedstawienie funkcji mięśnia nadgrzebieniowego jako części obręczy barkowej w warunkach fizjologicznych oraz ukazanie problemów wynikających z patologii okolic barku, a wpływających na opisywany mięsień. Jednocześnie praca ta prezentuje różne sposoby diagnostyczne i możliwości leczenia tak operacyjnego jak i zachowawczego, które mają za zadanie przywrócenie maksymalnej sprawności pacjentowi.

7 III. ANATOMIA I BIOMECHANIKA Anatomia Obręcz barkowa to kompleks trzech stawów anatomicznych: mostkowo-obojczykowego, barkowo-obojczykowego i ramiennego oraz stawów funkcjonalnych: podbarkowego i łopatkowo-piersiowego. Kompleks barkowy charakteryzuje największy zakres ruchomości przy zmniejszonej stabilności kostnej. Zespół barkowy nie tworzy pełnej obręczy kostnej, od przodu obojczyki łączą się z mostkiem, ku tułowi z łopatkami, które przymocowane są do kręgosłupa jedynie za pomocą mięśni. Jedynym punktem przyczepu obręczy barkowej do szkieletu osiowego jest staw mostkowo-obojczykowy. Można zatem twierdzić, iż praca w kończynie górnej odbywa się zawsze w łańcuchu otwartym. W zespole barkowym mamy do czynienia z dynamiczną stabilizacją, zapewnioną przez taśmy mięśniowo-powięziowe wraz z receptorami proprioceptywnymi. Istotnymi częściami ciała, z punktu widzenia problemu uszkodzenia mięśnia nadgrzebieniowego i jego wpływu na stabilność i mobilność obręczy, są: łopatka - miejsce przyczepu początkowego mięśnia nadgrzebieniowego, tzw punctum fixum, [1] część bliższa kości ramiennej - miejsce przyczepu końcowego opisywanego mięśnia, tzw punctum mobile, staw ramienny staw, na który bezpośrednio wpływa mięsień nadgrzebieniowy, staw łopatkowo-piersiowy odgrywający kluczową rolę w ustawieniu łopatki, ma więc wpływ na stan długości oraz pracę omawianego mięśnia, staw podbarkowy będący w bezpośredniej styczności z mięśniem, mięśnie sam mięsień nadgrzebieniowy, pozostałe mięśnie wchodzące w skład stożka rotatorów, mięsień naramienny oraz mięśnie stabilizujące łopatkę, taśmy mięśniowo-powięziowe otaczając grupy mięśniowe wraz z naczyniami i nerwami, same mięśnie, a także wnikając w nie, decydują o możliwościach ich funkcjonowania. [2-6] Łopatka Główne funkcje łopatki to: stworzenie miejsca przyczepu mięśni obręczy barkowej, zwiększenie zakresu ruchu kończyn górnych, wstępnie ustawienie osi ruchu stawu ramiennego do zamierzonego ruchu (to właśnie na łopatce znajduje się oś dla tego stawu). Ewolucyjnie rola przenoszenia ciężaru została zniesiona na rzecz sięgania i chwytania.

8 Łopatka to płaska, trójkątna kość. Zlokalizowana jest na górno tylnej części klatki piersiowej na wysokości II do VII żebra. Kość ta posiada dwie powierzchnie - żebrową, (przednią) oraz grzbietową (tylna). Przednia powierzchnia jest wklęsła i tworzy dół podłopatkowy, na którym znajdują się kresy mięśniowe. Swym kształtem dostosowuje się do wypukłej klatki piersiowej. Tylna powierzchnia przedzielona jest grzebieniem łopatki na dwie części. Tworzą je - dół nadgrzebieniowy (mniejszy) oraz dół podgrzebieniowy (większy). Sam grzebień biegnie na wysokości III do IV żebra. Rozpoczyna się przyśrodkowo trójkątem grzebienia, a kończy wyrostkiem barkowym, który tworzy dach nad głową kości ramiennej. Na wyrostku barkowym znajduję się powierzchnia stawowa łącząca tę kość z obojczykiem. Wyróżniamy trzy rodzaje kształtów wyrostka barkowego: płaski, zaokrąglony i zakrzywiony. Ryc. 1. Rodzaje kształtów wyrostka barkowego: A- płaski, B- zaokrąglony, C- zakrzywiony (wzorowane na [33] ) Łopatka posiada trzy kąty: górny, dolny i boczny oraz trzy brzegi: przykręgosłupowy (przyśrodkowy), pachowy (boczny) i górny. Podczas spoczynku przyśrodkowy brzeg biegnie niemal równolegle w odległości około 5 cm od linii kręgosłupa i jest ustawiony pod kątem w płaszczyźnie czołowej, a cała łopatka pochyla się w przód o i rotuje wewnętrznie. Boczny brzeg rozpościera się między dolnym a bocznym kątem, z kolei górny rozpoczyna się na górnym kącie i dociera do wyrostka kruczego. Na brzegu górnym znajduje się wcięcie łopatki. Poszerzony kąt boczny tworzy wydrążenie stawowe. Nad panewką znajduje się guzek nadpanewkowy, natomiast poniżej odnajdujemy guzek podpanewkowy. Wydrążenie stawowe łączy się z resztą łopatki za pomocą szyjki łopatki. Jest ono skierowane [2-4,7, 8] w górę około 5 w stosunku do brzegu przyśrodkowego łopatki.

9 Część bliższa kości ramiennej Kość ramienna to kość długa, która składa się z: trzonu i dwóch końców: bliższego i dalszego. Na potrzeby niniejszego opracowania skupiłam się na części bliższej. Występuje tutaj głowa kości ramiennej, która posiada powierzchnie stawową dla połączenia z wydrążeniem stawowym łopatki. Głowę od trzonu oddziela szyjka anatomiczna. Bocznie od głowy znajduje się guzek większy, natomiast od przodu guzek mniejszy. Pomiędzy nimi występuje bruzda międzyguzkowa. Guzek większy i mniejszy przedłużają się ku dołowi tworząc grzebienie guzka większego i mniejszego. Szyjka chirurgiczna to miejsce oddzielające guzki od części bliższej trzonu. Kąt między osią długą kości ramiennej a głową kości ramiennej skierowanej w górę i przyśrodkowo to kąt inklinacji, wynosi on 135. W odniesieniu do boczno przyśrodkowej osi przechodzącej przez łokieć, głowa kości ramiennej jest zrotowana ku tyłowi o 30 w płaszczyźnie horyzontalnej. Ten kąt rertowersji zapewnia dopasowanie głowy kości ramiennej do wydrążenia stawowego łopatki w płaszczyźnie łopatki. [3,8] Staw ramienny: Jest stawem kulistym o trzech stopniach swobody. Możliwości ruchowe to: zginanie, prostowanie, odwodzenie, przywodzenie, rotacja zewnętrzna i wewnętrzna, odwodzenie i przywodzenie horyzontalne, a także ruch obwodzenia. Główką tego stawu jest głowa kości ramiennej, natomiast panewkę stanowi wydrążenie stawowe łopatki wraz z obrąbkiem stawowym. Obrąbek wypycha głowę kości ramiennej ze stawu, ale zwiększa ilość powierzchni stawowej, przez co siły działające na ten staw są rozkładane. Trójkątnego kształtu, złożony z gęsto ułożonych włókien, pełni rolę statycznego stabilizatora stawu ramiennego. Obrąbek otacza i przyczepia się do peryferycznych części wydrążenia stawowego łopatki. Ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia mocuje się w górnej części obrąbka, przez co ściśle z nim współpracuje. [9,10] Z powodu małej i płytkiej panewki, która stanowi zaledwie trzecią część główki, stabilizacja stawu ramiennego jest uzależniona od interakcji sił mięśniowych (stożek rotatorów, głowa długa mięśnia dwugłowego) oraz biernego napięcia okołostawowych struktur łączących (więzadła, obrąbek stawowy, torebka stawowa) i ujemnego ciśnienia wewnątrzstawowego, a nie jak w innych stawach od dopasowania powierzchni stawowych. Wyróżniamy trzy typy styku powierzchniowego między kością ramienną a łopatką:

10 typ A powierzchnia stawowa głowy kości ramiennej ma promień krzywizny mniejszy od promienia krzywizny panewki łopatki typ B obie powierzchnie mają jednakowy promień krzywizny typ C promień krzywizny głowy jest większy od promienia krzywizny panewki Ryc. 2 Typy styku powierzchniowego między kością ramienną a łopatką (opis w tekście; wzorowane na [12] ) Cały staw ramienny jest otoczony przez torebkę stawową, która w pozycji neutralnej jest naprężona w górnej części stawu, a rozluźniona w dolnej. Cecha ta umożliwia uzyskiwanie znacznych amplitud ruchów, z drugiej zaś strony utrudnia utrzymywanie stabilizacji stawu. Torebka stawowa jest wzmocniona przez więzadła: górne, środkowe i dolne. Jednakże w stawie ramiennym występuje słabsze miejsca: otwór Weitbrechta, który występuje w górnośrodkowej części torebki oraz miejsce pomiędzy ścięgnami mięśni nadgrzebieniowego i podłopatkowego zwane rotator interval capsule. Jest to struktura złożona z więzadła obrąbkowo-ramiennego górnego, górnej części torebki i więzadła kruczo-ramiennego. Kolejnymi właściwościami barku, które mogą zaburzać kongruencję stawu są: chwilowy ośrodek obrotu i luz stawowy. Możliwości ruchowe stawu ramiennego bez dodatkowych współruchów to: zgięcia oraz odwodzenia. Więzadła: więzadło obrąbkowo - ramienne górne, środkowe i dolne (złożone z trzech części w kształt litery Z, jeśli spojrzymy na prawy bark od przodu): przyczepiają się jak

11 błona włóknista torebki stawowej, są one zgrubieniem tej błony. Kapandji podaje, że poszczególne pasma tego więzadła zachowują się w różny sposób podczas ruchów ramienia, co zwiększa zwartość stawu; więzadło górne ogranicza obniżanie ramienia podczas ruchu przywodzenia, środkowe obniżają ramię i hamują odwodzenie przy stopniach, natomiast dolne więzadło napręża się przy odwodzeniu, ograniczając przednią niestabilność; więzadło kruczo-ramienne: można podzielić na dwa pęczki, odchodzą one od podstawy i brzegu bocznego wyrostka kruczego do guzka większego i mniejszego kości ramiennej, tworzą one tunel, przez który przechodzi ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego. Podczas wyprostu ramienia napina się przednie pasmo, podczas zgięcia tylne pasmo więzadła. Codman wyjaśnia funkcję tego więzadła, jako przewodnika dla głowy kości ramiennej podczas unoszenia ramienia, gdyż podczas tego ruchu więzadło kruczo-ramienne rotuje zewnętrznie kończynę górną, umożliwiając schowanie się guzka większego pod wyrostek barkowy. [2-5,8,11-13] Staw łopatkowo-piersiowy: Połączenie to nazywamy stawem nierzeczywistym lub stawem funkcjonalnym, przez niektórych autorów nazywane stawem łopatkowo-żebrowym [14]. Nie posiada charakterystycznych dla stawu chrząstek stawowych, więzadeł, jamy stawowej. Połączenie to jest zawarte pomiędzy przednia częścią łopatki a tylno-boczną ściana klatki piersiowej. Mięsień zębaty przedni, przyczepiający się na przyśrodkowym brzegu łopatki i brzegu bocznym klatki piersiowej dzieli ten staw na dwie części - obszar położony pomiędzy: łopatką, wyścieloną mięśniem podłopatkowym, a mięśniem zębatym przednim; ścianą klatki piersiowej a mięśniem zębatym przednim. Możliwości ruchowe tego stawu łopatkowo-piersiowego są uzależnione od ruchomości dwóch stawów: mostkowo-obojczykowego i barkowo-obojczykowego. Ruch w jednym z tych trzech stawów daje odpowiedź w pozostałych. Elewacja, depresja, protrakcja i retrakcja oraz rotacje: zewnętrzna i wewnętrzna to ruchy wykonywane w tym stawie. To właśnie możliwości połączenia łopatkowo-piersiowego dają szeroki zakres ruchu w kończynie górnej, poprzez stabilizację łopatki względem klatki piersiowej i wstępnym ustawieniu panewki stawu ramiennego. Jakiekolwiek zaburzenie na poziomie stawu łopatkowo-piersiowego dają odpowiedź poprzez zmniejszenie zakresu ruchu ramienia. Mięsień podłopatkowy decyduje o stopniu odległości łopatki od ściany klatki piersiowej poprzez swoją grubość, stanowiąc jak gdyby poduszkę tego stawu. Łopatki łączą się ze

12 szkieletem jedynie za pomocą stawu barkowo-obojczykowego, zatem stabilizację zapewniają mięśnie łącząc się w różne pary funkcjonalne, np. mięśnie zębaty przedni i równoległoboczne, mięsień zębaty przedni i czworoboczny. Tylko prawidłowe współdziałanie wszystkich grup mięśniowych jest w stanie zapewnić fizjologiczną ruchomość kończyny górnej. [2-4,8,11] Staw podbarkowy Istotną częścią kompleksu ramiennego jest łuk utworzony przez wyrostek barkowy i kruczy oraz więzadło kruczo-barkowe przykryty mięśniem naramiennym. Granicę dolną tego funkcjonalnego stawu tworzy torebka stawu ramiennego z wplecionymi w nią ścięgnami krótkich rotatorów. Przewaga w wielkości głowy kości ramiennej do powierzchni panewki łopatki i luźna torebka stawowa stanowią zagrożenie dla zwartości stawu. Ryc. 3 Przewaga w wielkości głowy kości ramiennej do powierzchni panewki łopatki (wzorowane na [10] ) Łuk kostno-stawowy stanowi jakby przedłużenie panewki łopatki pokrywając część odsłoniętą głowy kości ramiennej. Większa przestrzeń tylnej części stawu podbarkowego powoduje rotację zewnętrzną głowy podczas ruchu odwiedzenia ramienia ponad Staw podbarkowy zawiera kaletkę podbarkową, ścięgno stożka rotatorów, i część ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. Strop więzadłowo-kostny chroni wszystkie wymienione struktury przed siłą urazu działającą z góry. Drugą istotną funkcją jest zapobieganie górnej

13 dyslokacji głowy kości ramiennej. Wspomniana kaletka podbarkowa, znajdująca się między wyrostkiem barkowym a ścięgnem mięśnia nadgrzebieniowego, zapewnia ochronę podczas unoszenia ramienia. Niczym poduszka wypełniona wodą, zmienia swój kształt pod wpływem nacisku. [2-5,12] Mięśnie Jak już wcześniej zostało zaznaczone, mięśnie obręczy barkowej odgrywają kluczową rolę w zapewnieniu stabilności. Te same mięśnie muszą jednoczasowo pełnić funkcję stabilizatorów i wykonywać ruch. Wyróżniamy stabilizatory proksymalne, złożone z mięśni, które posiadają przyczepy początkowe na kręgosłupie, żebrach i czaszce, a końcowe na łopatce lub obojczyku, np. mięsień zębaty przedni oraz stabilizatory dystalne. Te z kolei przyczepiają się na łopatce lub obojczyku i rozciągają do kości ramiennej lub kości przedramienia, przykład: miesień nadgrzebieniowy. Podział ten jest niezmiernie istotny do zapewnienia prawidłowego wykonywania ruchów. Tylko odpowiednia sekwencja włączania się poszczególnych mięśni, daje prawidłowy wzorzec ruchu. Mięsień nadgrzebieniowy Przyczepia się do dołu nadgrzebieniowego i do guzka większego kości ramiennej oraz do torebki stawowej. Niewielka część włókien ścięgna przyczepia się także do guzka mniejszego. Średnia długość mięśnia wynosi 14,5cm. W niektórych przypadkach ścięgno utworzone jest z połączonych włókien, wyraźnie oddzielonych od pozostałej części mięśnia. Włókna te odchodzą od przednio środkowej części dołu nadgrzebieniowego. Mięsień nadgrzebieniowy złożony jest z części przedniej i tylnej. Część przednia jest większa i w całości odchodzi od dołu nadłopatkowego. Swym kształtem przypomina wrzeciono. To ona, wraz z wewnątrzmięśniową częścią ścięgna, stanowią główny aparat kurczliwy mięśnia. Wewnętrzne włókna formujące ścięgno biegną przez centralną część mięśnia, do którego przyczepiają się większe partie tkanki mięśniowej. W pobliżu miejsca przyczepu, ścięgno to grubieje. Tylna mniejsza część mięśnia nadgrzebieniowego pozbawiona jest włókien ścięgnistych. Swój początek ma na grzebieniu łopatki, natomiast koniec wtapia się w tylną część ścięgna. [1] Unerwienie pochodzi od nerwu nadłopatkowego. Nerw ten wychodzi z krótkich gałęzi splotu ramiennego z części nadobojczykowej. Jest utworzony z pnia górnego gałęzi brzusznych C 5 -C 6. Unaczynienie dostarcza tętnica nadłopatkowa (od tętnicy podobojczykowej) i tętnica okalająca łopatkę (od tętnicy pachowej). [15]

14 Razem z mięśniem podgrzebieniowym, podłopatkowym i obłym mniejszym wchodzi w skład stożka rotatorów, znaczącej strukturze, która ma ogromny wpływ na stabilizację stawu ramiennego. Przednia część mięśnia nadgrzebieniowego stanowi górny brzeg stożka ścięgnistego. Znajduje się pod kaletką podbarkową i jest częścią stawu podbarkowego. Mięsień nadgrzebieniowy wraz z mięśniem naramiennym są odwodzicielami stawu ramiennego i odpowiadają za tworzenie momentu obrotowego dla stawu ramiennego w funkcjonalnej płaszczyźnie dla wymienionych ruchów. Pozycja spoczynkowa tego stawu umożliwia mu wykonywanie rotacji (zarówno zewnętrznej jak i wewnętrznej). Przy odwiedzeniu (w płaszczyźnie łopatki) część mięśnia może wykonać rotację zewnętrzną. Ta kombinacja ruchów umożliwia maksymalną aktywność mięśnia nadgrzebieniowego przy minimalnej pomocy otaczających mięśni. Część tylna mięśnia jest szczególnie przystosowana do rotacji zewnętrznej, a część przednia do rotacji wewnętrznej. Bardzo ważną funkcją mięśnia nadgrzebieniowego jest również dynamiczna stabilizacja stawu ramiennego poprzez pociąganie głowy kości ramiennej do wydrążenia stawowego łopatki, tzw. centralizacja głowy kości ramiennej. Czynność ta zapobiega dolnemu zwichnięciu stawu. Rola ta uwidacznia się podczas rotacji wewnętrznej łopatki, wydrążenie stawowe kieruje się w górę, wywołując nieznaczne odwiedzenie kończyny górnej. Ryc. 4 Centralizacja głowy kości ramiennej. Odwzorowane na podstawie [4]

15 Istotnym, z klinicznego punktu widzenia, miejscem jest strefa krytyczna (ang. critical zone), która znajduje się pomiędzy ścięgnem mięśnia nadgrzebieniowego a więzadłem kruczo-ramiennym. Nierzadko dochodzi tu do ischemii ścięgna, co w konsekwencji prowadzi do zaburzenia centrowania głowy kości ramiennej. [4,14-18] Ryc. 5 Tzw. strefa krytyczna ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, rys. A i B przedstawiają ewolucję choroby (wzorowane na [14] ) Stożek rotatorów Jest to kompleks mięśni umocowanych na głowie kości ramiennej. W jego skład wchodzą: mięsień nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy. Mięsień podgrzebieniowy przyczepia się na 2/3 przyśrodkowych dołu podgrzebieniowego i na guzku większym kości ramiennej. Unerwienie i unaczynienie jest takie jak w mięśniu nadgrzebieniowym. Czynność tego mięśnia zapewnia rotację zewnętrzną, horyzontalne odwiedzenie, odwodzenie ramienia oraz (podobnie jak mięsień nadgrzebieniowy) bierze udział w dynamicznej stabilizacji w stawie ramiennym. Mięsień podłopatkowy przyczepia się do powierzchni żebrowej łopatki oraz do guzka mniejszego kości ramiennej (częściowo do grzebienia guzka mniejszego). Mięsień ten jest unerwiony przez nerwy podłopatkowe. Unaczynienie pochodzi od tętnicy podłopatkowej od tętnicy pachowej. Funkcją tego mięśnia, oprócz dynamicznej stabilizacji, są ruchy w tymże stawie: rotacja wewnętrzna, zgięcie, wyprost, odwodzenie (przy rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym), przywodzenie (jeśli staw ramienny znajduje się w pozycji neutralnej bądź w rotacji zewnętrznej) i przywodzenie horyzontalne w stawie ramiennyms. Największą rolę

16 odgrywa w ruchu rotacji wewnętrznej i w przywodzeniu. Mięsień podłopatkowy jest istotną częścią połączenia łopatkowo-piersiowego, gdyż stanowi krążek tego stawu, zmienia oś, daje możliwość ruchu dla łopatki względem klatki piersiowej. Przyczep początkowy mięśnia obłego mniejszego znajduje się na powierzchni grzbietowej brzegu bocznego łopatki, a końcowy na guzku większym kości ramiennej. Unerwienie pochodzi od nerwu pachowego, zaś unaczynienie od tętnicy okalającej łopatkę. Ruchy wywoływane w stawie ramiennym przez mięsień obły mniejszy to: rotacja zewnętrzna i przywodzenie. Charakteryzuje go też wspólna funkcja stożka rotatorów czyli dynamiczna stabilizacja barku. Między ścięgnami mięśni podłopatkowego i nadgrzebieniowego występuje błona, która podczas rotacji zewnętrznej kurczy się, a przy rotacji wewnętrznej rozluźnia, jest to miejsce częstych urazów. [4,11,14,15] Ryc. 6 Kierunki działania sił mięśni wchodzących w skład stożka rotatorów (wzorowane na [3] ) Mięsień naramienny Funkcjonalnie mięsień ten dzielimy na trzy aktony: przedni (obojczykowy), przyczepiający się na 1/3 bocznej części obojczyka, składający się z dwóch części, środkowy (barkowy): na wyrostku barkowym łopatki oraz tylny (grzbietowy) - dolny brzeg grzebienia łopatki, ten zaś składa się z czterech części. Przyczepem końcowym mięśnia naramiennego jest guzowatość ramienia. Nerwem zaopatrującym mięsień jest nerw pachowy. Unaczynienie

17 zapewnia tętnica okalająca ramię tylna, gałąź naramienna tętnicy piersiowo barkowej (obie odchodzą od tętnicy pachowej). Aktony działając wspólnie odwodzą ramię, ale dzięki ich odmiennym przebiegom, spowodowanym różnym przyczepom początkowym, mogą unieść ramię do przodu od płaszczyzny czołowej ciała. Część przednia mięśnia powoduje: zgięcie, rotację wewnętrzną, horyzontalne przywodzenie i odwodzenie ramienia, część środkowa: odwodzenie, wyprost, zgięcie, a część tylna: wyprost, rotację zewnętrzną, horyzontalne przywodzenie, odwodzenie i ruch do niego przeciwny, czyli przywodzenie. [4,5,14,15] Mięśnie stabilizujące łopatkę Funkcjonalnie mięsień równoległoboczny i zębaty przedni to jeden mięsień. Decyduje on w znacznym stopniu o ustawieniu spoczynkowym łopatki. Wspólnie mięśnie te równoważą rotację i odstawanie łopatki. Przewaga jednego z nich powoduje ruch łopatki względem tego mięśnia. Jeśli oba mięśnie są słabe (zmniejszona objętość, zbytnie wydłużenie, zmniejszona elastyczność, brak pobudzenia) łopatka odstaje. Inną funkcjonalną parę stanowią mięsień czworoboczny i zębaty przedni. Górna część jednego mięśnia pracuje z dolną częścią drugiego. Mają one duże znaczenie w ruchu rotacji wewnętrznej łopatki. Na przykładzie tych mięśni naświetla się problem dynamicznej stabilizacji stawu łopatkowo-piersiowego: jeden dysfunkcyjny mięsień powoduje dysbalans, co w konsekwencji prowadzi do odstawania łopatki, ta zaś zmienia wstępną oś stawu ramiennego. [4,11,15,19]

18 Ryc. 7 Funkcjonalne pary mięśni stabilizujące łopatkę (wzorowane na [3] ) Taśmy mięśniowo powięziowe Obok mięśni w skład taśm wchodzi powięź. Złożona z tkanki łącznej włóknistej, otacza i podpiera ciało nadając mu odpowiedni kształt. Jest ona integralną, nieprzerwalną, łączącą strukturą. Uszkodzenie bądź zrost w jednej części daje negatywne skutki w odległych strukturach. Włókna w powięzi ułożone są w różnych kierunkach. Sama w sobie powięź nie jest unaczyniona, za to cechuje się silnym unerwieniem. Wyróżniamy trzy główne warstwy powięzi: powięź powierzchowna znajduje się pod skórą właściwą, połączona z nią przez włókna, które wnikają w jej warstwy; zbudowana z tkanki łącznej luźnej i zbitej; warstwa ta zespala się z tkankami leżącymi pod nią i z organami; jest ona magazynem dla wody i tkanki tłuszczowej, pełni rolę izolacji, ochrania przed mechanicznymi odkształceniami, a także stanowi miejsce przebiegu naczyń krwionośnych i nerwów; przestrzeń potencjalna; powięź głęboka zbudowana jest z elastycznej tkanki łącznej; dzieli mięśnie na grupy funkcjonalne, a także pokrywa narządy wewnętrzne; jej funkcja to: ułatwianie ruchów mięśniom, wypełnienie przestrzeni między mięśniami i innymi organami, podpora dla

19 przebiegu naczyń krwionośnych i nerwów, w niektórych przypadkach tworzy przyczepy mięśniowe. Namięsna, omięsna i śródmięsna to także powięź, zwana głęboką. Dzieli ona mięśnie na pęczki i otacza poszczególne włókna mięśniowe. Między kolejnymi warstwami powięzi znajduje się płyn nadający poślizg. Główne zadanie powięzi to przenoszenie napięć wywołanych przez mięśnie. Tak więc, mówiąc o taśmach mięśniowo-powięziowych, mamy na myśli pasma łączące mięśnie. Reakcja jednego z nich nie pozostaje bez odpowiedzi w całym łańcuchu. Ma to ogromne znaczenie kliniczne, gdyż dysfunkcja konkretnego mięśnia może dawać objawy w odległych miejscach organizmu. Znajomość powiązań między poszczególnymi ogniwami łańcucha mięśniowo-powięziowego ułatwia rehabilitację pacjenta. Wyróżniamy cztery taśmy mięśniowo-powięziowe ramienia: powierzchowna przednia, głęboka przednia, powierzchowna tylna oraz głęboka tylna. [19,20] Biomechanika stawu ramiennego Stabilizacja stawu ramiennego Dwie funkcje zaprzeczające sobie we wszystkich stawach: kongruencja i duży zakres ruchu, odnalazły swój wspólny język w obręczy barkowej. Przeznaczony z jednej strony do przenoszenia sporych obciążeń, a z drugiej do precyzji, bark, znalazł rozwiązanie dla pogodzenia tych dwóch wykluczających się wzajemnie zadań w postaci stożka rotatorów. Złożony z krótkich mięśni rotujących ramię, wplecionych w torebkę stawową, tworzy stożek ścięgnisty, utrzymujący głowę kości ramiennej w wydrążeniu stawowym łopatki, pełniącym rolę panewki stawu ramiennego. Za napięcie poszczególnych części torebki stawowej odpowiadają mięśnie: nadgrzebieniowy (przypisany do górnej części torebki), podłopatkowy (część przednia), podgrzebieniowy wraz z obłym mniejszym (zawiadują tylną częścią). Luźna torebka stawu ramiennego nie jest w stanie zapewnić stabilizacji kończynie górnej. Większość stawów w ludzkim organizmie posiada tzw bierną stabilizację, która działa na zasadzie dopasowania powierzchni stawowych, wzmocnionego torebką stawową i więzadłami. Kompleks ten utrzymuje właściwą orientację stawu zarówno podczas spoczynku jak i ruchu. Bark natomiast posiada zarówno statyczną jak i dynamiczną stabilizację. Funkcję dynamiczną zapewniają mięśnie (stabilizatory proksymalne i dystalne). Jeśli kończyna górna spoczywa luźno w funkcjonalnej pozycji, stabilizację zapewnia torebka stawowa i więzadło kruczo ramienne, nieznacznie napięte przez ciężar własny

20 kończyny. Notuje się też napięcie mięśni stożka rotatorów i naramiennego, które przeciwdziałają dolnemu podwichnięciu kości ramiennej. Sam mięsień nadgrzebieniowy wyróżnia się, spośród pozostałych mięśni stożka rotatorów, komponentą górnej translacji głowy kości ramiennej. [3,4,9,12,21] Zmiana pozycji spoczynkowej stawu ramiennego wywołana np. hiperkifozą, powoduje rotację zewnętrzną łopatki, wstępnie ustawiając kość ramienną w zgięciu. W tej sytuacji spójność stawu zachowana jest dzięki zwiększonemu napięciu mięśni stabilizujących, co w konsekwencji może prowadzić do zespołu zamrożonego barku i zwyrodnienia torebki stawowej wraz z wtopionymi w nią ścięgnami stożka rotatorów. Jest to kolejny dowód na istotną rolę współdziałania całego kompleksu łopatkowo-ramiennego w prawidłowym działaniu obręczy barkowej. Zmęczenie mięśni stabilizujących cały kompleks może doprowadzić do tzw. małej niestabilności. [14] Wzrastające obciążenie torebki stawowej i obrąbka, a także powtarzające się podwichnięcie głowy kości ramiennej skutkuje wtórnym zespołem cieśni stawu podbarkowego. Istotny jest również fakt, mówiąc o stabilizacji, iż w większości ruchów stawu ramiennego musi działać sprawnie interakcja trzech sił równoważących siebie wzajemnie: ciężar ramienia, siła stabilizująca głowę kości ramiennej w panewce, siły wykonujące zamierzony ruch. [3,4,12,21,22] Biomechanika stawu ramiennego dla ruchu odwodzenia i zginania Odwodzenie: rytm łopatkowo-ramienny Ruch ramienia od klatki piersiowej w płaszyczyźnie czołowej to ruch odwodzenia. Jego zakres fizjologiczny wynosi 180. Na uwagę zasługuje jednak fakt, iż znacznie częściej wykonujemy ruch odwodzenia w płaszczyźnie łopatki, tzn z 30 zgięciem w stawie ramiennym. Ruch odwiedzenia złożony jest z faz: 1. angażująca staw ramienny, zakres: 0-60, 2. angażująca dodatkowo połączenie łopatkowo-piersiowe, zakres: , 3. oprócz powyższych stawów, włącza się zgięcie klatki piersiowej w kierunku przeciwnym do stawu ramiennego wykonującego ruch odwodzenia, zakres: Przez dłuższy okres czasu uważano, że odwodzenie zapoczątkowuje mięsień nadgrzebieniowy, niezbędny dla tego ruchu. Przeprowadzone testy z użyciem środka znieczulającego nerw nadłopatkowy wykazały, iż sam mięsień naramienny jest w stanie

21 wykonać ruch odwodzenia. Wykonano także testy wyłączające mięsień naramienny. Wyniki pokazały, że mięsień nadgrzebieniowy jest w stanie wykonać tą samą pracę samodzielnie. Wspólnie oba mięsnie osiągają szczyt swoich możliwości przy kącie 90. Przy czym mięsień nadgrzebieniowy na całym przebiegu ruchu spełnia dwa zadania: stabilizuje i porusza ramieniem. Faza pierwsza: para odwodzicieli (mięsień nadgrzebieniowy i naramienny) rozpoczynają swą pracę. Faza ta kończy się ok. kąta 90, kiedy to guzek większy kości ramiennej styka się z wyrostkiem barkowym, przez co dalszy ruch jest niemożliwy do wykonania. Do kąta 60 występuje czysty ruch odwodzenia, natomiast kolejne 30 jest już połączone ze zgięciem ramienia, a ściślej ustawienia się ramienia w płaszczyźnie łopatki. Druga faza: rotacja wewnętrzna łopatki umożliwia dalsze odwodzenie ramienia (zakres ruchu to 60 ) do 150, kiedy to ruch zahamowany jest przez opór rozciąganych mięśni przywodzących (m. najszerszego grzbietu, piersiowego większego). Dodatkowo włączają się stawy: mostkowo-obojczykowy i barkowo obojczykowy, w których dochodzi do rotacji osiowej w zakresie 30, a w samym stawie mostkowo obojczykowym występuje jeszcze 30 elewacja. Faza trzecia: czyli zakres od wymaga już ruchu kręgosłupa. Zapewniają go kontralateralne napięte mięśnie przykręgosłupowe. Jeśli odwodzimy obie kończyny górne jednocześnie, dochodzi do zwiększenia lordozy lędźwiowej przez napięcie wyżej wymienionych mięśni. Rotacja obojczyka dochodzi w tej fazie do ok. 45. Naturalny kinematyczny rytm łopatkowo-ramienny istnieje dzięki odwodzeniu ramienia, rotacji wewnętrznej łopatki oraz ruchom obojczyka. By rytm ten był płynny, powinna być zachowana proporcja 2:1, co oznacza, iż na 3 odwodzenia 2 pochodzą z odwodzenia w stawie ramiennym, a 1 z rotacji wewnętrznej łopatki. Zakres 180 to suma 120 osiągnięta przez staw ramienny i 60 pracy łopatki, a więc połączenia łopatkowo-piersiowego, przy współudziale obojczyka (ok jego ruchomości) i ruchomości kręgosłupa. [2-5,11]

22 Ryc. 8 Ruchy stawów obręczy barkowej podczas odwodzenia (prawa kończyna górna widziana z tyłu): A- rotacja tylna w stawie mostkowo-obojczykowym, B- elewacja w stawie mostkowo-obojczykowym, C- rotacja wewnętrzna w stawie łopatkowo-piersiowym, D- rotacja wewnętrzna w stawie barkowo-obojczykowym, E- odwodzenie w stawie ramiennym (wzorowane na [2] ) Zginanie ramienia Ruch zginania ramienia również składa się z trzech faz: 1. zgięcie od 0 do Zaangażowane są tutaj mięśnie: kruczo-ramienny, piersiowy większy część górna oraz akton przedni mięśnia naramiennego. Na początku włącza się mięsień nadgrzebieniowy, który stabilizując głowę kości ramiennej, zwiększa wydajność ruchu. Zginanie ogranicza napięcie więzadła kruczo ramiennego, a także opór mięśni: obłego mniejszego i większego oraz mięśnia podgrzebieniowego. 2. zgięcie w zakresie By wydrążenie stawowe łopatki mogło zapewnić dalszy ruch, łopatka musi ustawić się w 60 rotacji wewnętrznej, co pociąga za sobą 30 ruch w stawach barkowoobojczykowym i mostkowo-obojczykowym. Mięśnie wykonujące ten ruch to: czworoboczny grzbietu i zębaty przedni. Mięsień podgrzebieniowy, obły mniejszy i podłopatkowy ściąga głowę kości ramiennej w dół, natomiast naramienny, piersiowy

23 większy i nadgrzebieniowy, włączają się w ruch powyżej 110. Pod koniec fazy napięcie więzadła kruczo-ramiennego oraz rotatory wewnętrzne ograniczają ruch. 3. zgięcie Faza ta przypomina trzecią fazę odwodzenia, kiedy to w ruch obręczy barkowej angażuje się kręgosłup (wykonuje zgięcie do boku). Dodatkowo włącza się w ten ruch mięsień nadgrzebieniowy. Przy obustronnym maksymalnym odwiedzeniu zwiększa się lordoza lędźwiowa. [5,11] Artromechanika stawu ramiennego Wypukła głowa kości ramiennej jest większa od wklęsłego wydrążenia stawowego łopatki, a także posiada inny promień krzywizny. Ruch we wszystkich trzech osiach, jakie posiada staw, nie jest czystym ruchem obrotowym ponieważ posiada zmienną oś obrotu (chwilowy ośrodek obrotu) i ruchome miejsce styku. Jakiekolwiek unoszenie ramienia pociąga za sobą ślizg głowy kości ramiennej w dół, co zapobiega uciśnięciu tkanek stawu podbarkowego, a także zwiększa zakres ruchu. Ryc. 9 Artromechanika podczas ruchu odwodzenia w stawie ramiennym: A- w przypadku braku ślizgu dolnego (dochodzi do uciśnięcia tkanek stawu podbarkowego), B- w sytuacji prawidłowej (połączony ruch toczenia ze ślizgiem; wzorowane na [3] ) Fizjologia stawu ramiennego wymaga zarówno elementu toczenia jak i ślizgu. Brak choćby jednej komponenty powodowałby jednostronne zwiększenie napięcia torebki stawowej, niejednakowy odstęp powierzchni stawowych, nierównomierne ich obciążenie, co w konsekwencji mogłoby doprowadzić do zwichnięcia. Mechanizm tocząco-ślizgowy zapewnia fizjologiczny odstęp i przyleganie powierzchni stawu ramiennego, a zatem równoległy poślizg powierzchni stawowych z niewielką utratą energii i niewielkim tarciem. Element toczenia charakteryzuje się tym, iż punkty jednej powierzchni stawowej stykają się z

24 ciągle nowymi punktami drugiej powierzchni, natomiast w ślizgu jeden punkt powierzchni stawowej napotyka na nowe punkty drugiego członu stawu. Ryc. 10 Przemieszczenie środka głowy kości ramiennej podczas ruchu odwodzenia (wzorowane na [3] ) Środek głowy kości ramiennej przemieszcza się w kierunku kranialnym o 1 do 2mm do 60 aktywnego unoszenia ramienia. Powyżej tego kąta jest on stabilny. Występuje również translacja przednio-tylna w zakresie około 5mm podczas ruchu czynnego. Bierna ruchomość wykazuje przemieszczenie środka nawet do 20mm co jest potwierdzeniem stabilizacyjnej roli stożka rotatorów podczas aktywnego ruchu ramienia. [3,11,12,23,24]

25 IV. STANY PATOLOGICZNE DOTYCZĄCE MIĘŚNIA NADGRZEBIENIOWEGO Zaburzenia prawidłowego funkcjonowania obręczy barkowej mają różnorodne podłoże. Zespoły bólowe barku wraz z odcinkiem szyjnym kręgosłupa plasują się na drugim miejscu pod względem najczęściej występujących dolegliwości narządu ruchu. Wyprzedza je tylko ból krzyża. Jest to spowodowane zarówno niewielką powierzchnią, na której znajduje się wiele wysoko wyspecjalizowanych struktur, a także koniecznością pogodzenia rozległego ruchu w stawie, który cechuje możliwość przenoszenia dużych obciążeń. Łącząc przy tym fakt, iż kończyna górna jest otwartym łańcuchem biokinematycznym, nie bezpodstawne jest twierdzenie, że nawet niewielkie zaburzenia w obrębie stawu barkowego skutkują dojmującym bólem i poważnym zaburzeniem funkcji. Sam ból w obrębie barku ma dwojaki charakter. Pierwszy z nich, wynikający z osłabienia stożka rotatorów, zmniejsza ruchomość stawu ramiennego (ból paraliżujący). Może on także wpłynąć na wypadnięcie funkcji stabilizatorów łopatki, co w konsekwencji ogranicza jej ruch. Drugi rodzaj bólu skutkuje, na odmianę, zwiększonym napięciem mięśni. Ochronny hipertonus mięśniowy odruchowo blokuje bolesny ruch stawu ramiennego. Łopatka wraz z ramieniem porusza się jednoczasowo, zaburzając rytm łopatkowo-ramienny. Zespół bolesnego barku, mający wpływ na stabilność i mobilność obręczy barkowej, a wynikający z uszkodzeń mięśnia nadgrzebieniowego, może być wynikiem: zaburzenia synergii mięśni układu odniesienia; stanów zapalnych stożka rotatorów włącznie z reumatoidalnym zapaleniem stawu; tzw. impigement syndrome, którego tłumaczymy jako zespół cieśni podbarkowej; urazów - zarówno samego mięśnia, jak i struktur mających na niego wpływ; zaburzeń ze strony układu nerwowego, w tym: porażenia połowiczego, neuropatii nerwu nadłopatkowego; zakłóceń artromechaniki stawu ramiennego; zmian barku przebiegających z jego sztywnieniem; wad postawy. Wpływ na dysfunkcje mają zarówno czynniki wewnętrzne jak i zewnętrzne. Wśród czynników wewnętrznych wymienić należy: słabe unaczynienie, zwłaszcza w tzw. sferze krytycznej, zmiany degeneracyjne, wysokie ciśnienie wewnątrzmięśniowe. Czynnikiem zewnętrznym będą obciążenia mechaniczne. [12,14]

26 Brak, bądź zubożałe działanie mięśnia nadgrzebieniowego będzie skutkowało przemieszczeniem głowy kości ramiennej ku górze, gdyż wypadnie funkcja centralizacji tejże głowy kości ramiennej w stawie ramiennym. Doprowadzi do tego mięsień naramienny, pozbawiony współdziałania opisywanego mięśnia. Ruch odwodzenia będzie także osłabiony i pozbawiony płynności. Wyłączenie mięśnia nadgrzebieniowego zaskutkuje dysbalansem mięśniowym, zaburzając działanie skomplikowanej machiny jaką jest obręcz barkowa. [12,14] Zaburzenia timingu Pojęcie timingu wiąże się ściśle z tzw. trzema układami odniesienia mięśni, które odpowiadają za postawę ciała, a które opisał G. Wejsflog: I układ odniesienia to mięśnie krótkie posiadające oba przyczepy na kręgosłupie lub w jego obrębie. Ich funkcja to bezpośrednie oddziaływanie na ruchomość kręgosłupa. II układ odniesienia, w skład który wchodzą długie mięśnie grzbietu, działa dwojako na kręgosłup: bezpośrednio lub pośrednio. Mięśnie te posiadają jeden przyczep na kręgosłupie, a drugi na obwodzie. III układ odniesienia, czyli mięśnie posiadające swoje przyczepy na obwodzie, mające wpływ zarówno na ruch w kręgosłupie jak i kończynach I układ odniesienia pełni istotną rolę w zapewnieniu stabilizacji kręgosłupa. Mięśnie wchodzące w jego skład nie podlegają naszej woli i funkcjonują po uprzednim ich rozciągnięciu na skutek siły zewnętrznej bądź mięśni II lub III układu. Sterują one postawą ciała. Sam timing to prawidłowa kolejność włączania się poszczególnych układów odniesienia w ruch, a więc zapewnienie centralnej stabilizacji poprzez napięcie cylindra mięśniowego i tym samym aktywacja I układu odniesienia. Następnie stabilizacja obwodowa, którą zawiaduje II układ odniesienia, po czym wykonanie ruchu zamierzonego przez III układ odniesienia. Jest to fizjologiczna odpowiedź organizmu na chęć wykonania ruchu, a także na ruch mimowolny. [23] Mięsień nadgrzebieniowy w timingu znajduje się w III układzie odniesienia. Jego przyczepami są: dół nadgrzebieniowy, będący punctum fixum tego mięśnia, czyli punkt względem którego będzie się odbywał ruch oraz guzek większy kości ramiennej punctum mobile, tłumacząc punkt ruchomy, który zakreśla promień ruchu. Tak więc podczas ruchu odwiedzenia kończyny górnej, reakcja łańcuchowa powinna się odbyć wg następującego porządku: włączenie I układu odniesienia (krótkie mięśnie przykręgosłupowe), II układ

27 mięśnie stabilizujące łopatkę i staw ramienny, III układ odniesienia mięśnie odwodzące ramię. Taka kolejność to ruch ramienia względem łopatki. Jest to jedyny mechanizm zgodny z fizjologią ludzkiego organizmu. Naruszenie timingu wiąże się z: przeciążeniem wszystkich mięśni, które spełniają inną funkcję, niż tą, do której zostały stworzone, zauważamy bowiem ruch łopatki względem ramienia. Główny mięsień odpowiedzialny na mobilność musi przejąć funkcję stabilizacyjną, a także wykonać większą pracę jako siłownik, co wiąże się ze zwiększonym zużyciem, a to w konsekwencji doprowadza do przeciążenia. Bardzo często zdarza się to w przypadku mięśnia nadgrzebieniowego. Pozbawiony gruntownej stabilizacji, wykorzystuje maksymalne pokłady energii, co doprowadza do szybszego zużycia i stanów bólowych. Timing dotyczy zarówno mięśni stabilizujących łopatkę, jak i mięśni stabilizatorów stawu ramiennego. Zaburzenie jakiegokolwiek mięśnia daje odpowiedź globalną, przeciążając pozostałe jednostki ruchowe. Idąc dalej za tym przykładem, a także pamiętając o zależności ramienia względem łopatki, uwidacznia się złożone działanie obręczy barkowej jako całości zarówno w stabilności jak i ruchu. Zakłócenie owych proporcji ruchowych może skutkować destabilizacją stawu ramiennego lub/i zmianą rytmu łopatkowo-ramiennego. Zakłócenie timingu może wynikać z: występowania skoliozy: wiąże się to z fizyczną zmianą położenia łopatek, a to z przemieszczeniem punktu przyczepu mięśni stabilizujących łopatkę; biorąc pod uwagę mięśnie: równoległoboczny i zębaty przedni (będące funkcjonalnie jednym mięśniem odpowiedzialnym za przyleganie łopatki do klatki piersiowej, jej stabilizację); w przypadku skrzywienia dochodzi do rozciągnięcia jednego mięśnia i skrócenia drugiego, konsekwencją czego jest odstawanie łopatki, brak jej fiksacji oraz hipermobilność; nie jest zatem możliwa korekcja odstającej łopatki bez zniwelowania patologicznie zwiększonych krzywizn kręgosłupa;

28 Ryc. 11 Wpływ na pozycję łopatki i wstępne ustawienie w stawie ramiennym wywołane hiperkifozą (wzorowane na [21] ) zaburzenia układu nerwowego zaopatrującego kończynę górną, gdyż wyłączenie, bądź słabsze działanie mięśnia w obrębie pasa obręczy barkowej, będzie wymagało większego nakładu energii pozostałych mięśni, a czasem nawet całkowitego przejęcia przez nie funkcji; jakiegokolwiek zaburzenia strukturalnego tkanek, np. wyłączenia na określony czas części kończyny na skutek złamania i usztywnienia w opatrunku gipsowym, uszkodzenia tkanek miękkich, itd.; zaburzeniu na poziomie par mięśniowych, hipertrofia jednych i hipotrofia drugich; dysbalans ten prowadzi do niefizjologicznych ruchów i przedwczesnego zużycia przeciążonych struktur; nieprawidłowych wzorców ruchowych wyuczonych od lat dziecięcych; [25] Urazy, uszkodzenia struktur stawu ramiennego Złamania w obrębie przyczepów mięśnia nadgrzebieniowego Główną przyczyną złamań łopatki jest mechaniczny uraz bezpośredni uderzenie. Złamanie może być powikłane zwichnięciem stawu ramiennego, a także porażeniem nerwu nadłopatkowego, zaopatrującego mięsień nadgrzebieniowy. Uraz ten destabilizuje kompleks barkowy. Patrząc przez pryzmat mięśnia nadgrzebieniowego traci on stały punkt przyczepu w przypadku przemieszczenia odłamów. Złamanie bliższego końca kości ramiennej spowodowane jest przez uraz bezpośredni (uderzenie, upadek na wyciągniętą kończynę górną), jak i pośredni (złamanie awulsyjne,

29 nierzadko przemieszczone przez mięsień nadgrzebieniowy). Najgorsze z punktu widzenia mięśnia nadgrzebieniowego jest złamanie guzka większego kości ramiennej, będącego jego przyczepem końcowym. Złamania w obrębie przyczepów mięśnia, zwłaszcza z przemieszczeniem, wpływają na jego długość. Oddalenie przyczepów wiąże się z rozciągnięciem mięśnia, co w konsekwencji może skutkować rozerwaniem mikrowłókienek aż do całkowitego zerwania mięśnia. Wraz z wydłużeniem mięśnia dochodzi do rozciągnięcia naczyń krwionośnych, zmniejszając tym samym dopływ krwi do komórek. Odwrotna sytuacja, zbliżenie przyczepów, niesie za sobą ryzyko zmiażdżenia mięśnia. Wspomnieć należy również o możliwości urazu nerwu zaopatrującego mięsień, czy wbiciu się odłamów kostnych w tkankę mięśniową. [12,26-28] Zespół cieśni stawu podbarkowego Zespół cieśni podbarkowej (ang. impigement syndrome), dotyczy struktur znajdujących się pod sklepieniem kruczo-ramiennym, a więc: kaletki podbarkowej, ścięgna któregokolwiek z mięśni stożka rotatorów, ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia lub guzka większego kości ramiennej. Cechą charakterystyczną tego zaburzenia jest patologia przeciążeniowa mająca swe podłoże w przebiegu sumujących się mikrourazów. Szczególnie podatny na te urazy jest mięsień nadgrzebieniowy. Przyczyn należy upatrywać się w zmniejszeniu przestrzeni podbarkowej lub zwiększenia ciśnienia w jej świetle. Miejscem szczególnie podatnym na konflikt jest 1/3 przednia dolnej powierzchni wyrostka barkowego i więzadło kruczo-barkowe. [12,14,29-32] Wyróżniamy pierwotny i wtóry zespół cieśni podbarkowej. Do pierwszego dochodzi poprzez mechaniczny ucisk stożka rotatorów z łukiem kostnym wyrostka barkowego i kruczego. Dotyczy najczęściej osób dorosłych. Anatomiczną predyspozycję do pierwotnego zespołu posiadają osoby z haczykowatym typem wyrostka barkowego (III typ), a także ze zmianami morfologicznymi więzadła kruczo-barkowego, stawu barkowo-obojczykowego i dalszego końca obojczyka. Zgięcie i rotacja wewnętrzna ramienia to moment największego ucisku na kaletkę podbarkową przez więzadło kruczo-barkowe, prowadzi to do podrażnienia, stanu zapalnego, a w przewlekłych stanach nawet do uszkodzenia rotatorów. Osłabienie mięśni podłopatkowego i podgrzebieniowego wpływają na rozregulowanie współdziałania mięśnia naramiennego z nadgrzebieniowym. Efektem tego jest translacja górna głowy kości ramiennej, która dociska ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego do łuku podbarkowego.

30 Ryc. 12 Zespół cieśni stawu podbarkowego (wzorowane na [30] ) Częstą przyczyna jest stan zapalny ze współtowarzyszącym obrzękiem, zmniejszającym przestrzeń podbarkową, a także ostre urazy. Wspomniany stan zapalny najczęściej dotyczy kaletki podbarkowej, która prowadzi do zmian degeneracyjnych w obrębie przyczepu mięśnia nadgrzebieniowego. U osób starszych pierwotny zespół cieśni przestrzeni podbarkowej ma swoje źródło w zmianach degeneracyjnych. Bliznowacenie oraz włóknienie strefy beznaczyniowej ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, osteofity pojawiające się na dolnej powierzchni wyrostka barkowego, ścieńczenie kaletki podbarkowej, apoptoza komórek to przyczyny wystąpienia impigement syndrome u starszych. Wtórny zespół spowodowany jest przez niestabilność stawu ramiennego lub łopatki, a także przez neuropatie i wady postawy. Występuje on najczęściej u osób młodych wykonujących rzuty sponad głowy. Destabilizacja wynika ze zwiększającej się translacji głowy kości ramiennej, ta zaś pojawia się na skutek przeciążenia stabilizatorów stawu. Im większe przeciążenie stożka rotatorów, tym większa niestabilność i w ten sposób tworzy się błędne koło. Często samą niestabilność stawu wykrywa się dopiero przy patologii stożka rotatorów. Hipermobilność może doprowadzić do podwichnięć, a nawet zwichnięć w stawie ramiennym, co uruchamia kolejną kaskadę zaburzeń: zapalenia ścięgna stożka rotatorów, tworzenia się osteofitów, zerwania ścięgien, restrykcji w obrębie jamy stawu. Konsekwencją tych zmian może być tzw. bark zamrożony (ang. frozen shoulder). U młodych pacjentów

31 ostry uraz (np. upadek na odwiedzione ramię) połączony jest z uszkodzeniem jamy stawu, czemu może towarzyszyć naruszenie obrąbka stawowego, doprowadzając do niestabilności i wtórnie do ciasnoty podbarkowej. Wtórnych przyczyn upatruje się również w hiperkifozie piersiowego odcinka kręgosłupa, protrakcji szyi, odwiedzionej i pochylonej w przód łopatce. Zaburzenia ustawienia łopatki doprowadzają do zmniejszenia przestrzeni podbarkowej. Podczas wykonywania ruchów kończyną górną ponad głową, dochodzi do podrażniania ścięgna stożka rotatorów, czego wynikiem jest destabilizacja stawu i, wspomniana już kilkakrotnie, ciasnota stawu podbarkowego. Jedną z przyczyn wadliwego ustawienia łopatki może być neuropatia nerwu piersiowego długiego, który zaopatruje mięsień zębaty przedni, doprowadzając do jej odstawania (tzw. łopatka skrzydlata). [6,12,29,30,33,34] W 1972 roku Neer opublikował trzy stadia rozwoju patologii zespołu cieśni przestrzeni podbarkowej: I stadium obrzęk i zmiany krwotoczne; dotyczy zazwyczaj osób młodych, jest odwracalne; guzek większy jest tkliwy podczas badania palpacyjnego; występuje bolesny łuk odwodzenia w przedziale , ze szczytem bolesności przy 90 ; może wystąpić stan zapalny przestrzeni podbarkowej; ból pojawia się po wysiłku fizycznym; II stadium zwłóknienie i stan zapalny ścięgna; włóknieniu i pogrubieniu, w wyniku powtarzających się urazów, ulegają: kaletka podbarkowa, ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia, ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego; badanie palpacyjne ujawnia tkliwość stawu barkowo-obojczykowego, sam zaś bark sztywnieje; samo leczenie zachowawcze nie przywróci stanu sprzed choroby; ból występuje w trakcie wykonywania wysiłku fizycznego; III stadium zwyrodnienie ścięgna, zmiany kostne i naderwania ścięgna; charakterystyczne jest zwyrodnienie ścięgna; ścięgna mięśni wymieniowych w stadium II mogą ulec częściowemu lub całkowitemu zerwaniu, przy którym zauważamy m.in. znaczną różnicę w zakresie czynnej i biernej ruchomości, na niekorzyść tej pierwszej; dolegliwości bólowe są stałe, czasem pojawiają się w nocy. [6,12,34-36] Uszkodzenia stożka rotatorów Jest to najczęstsza dolegliwość w obrębie barku, zwłaszcza u osób w piątej dekadzie życia. Chorują najczęściej mężczyźni pracujący fizycznie, uskarżając się na ból kończyny

32 dominującej. Uszkodzenie jest wynikiem ciągłych przeciążeń i mikrourazów, doprowadzających do zwyrodnienia w obrębie tzw. strefy krytycznej. Jej osłabienie wskutek wydłużenia, ścieczenia, następnie przetarcia, a w końcu przerwania, skutkuje destabilizacją stawu ramiennego poprzez zaburzenie centralizacji głowy kości ramiennej. Permanentny docisk głowy do sklepienia podbarkowego poważnie zaburza i tak już upośledzone ukrwienie, doprowadzając do cyklu błędnego koła. Ucisk ten jest znany medycynie jako zespół cieśni przestrzeni podbarkowej, opisywany powyżej. Zaawansowana patologia objawia się ocieraniem głowy kości ramiennej o wyrostek barkowy. Proces ten nierzadko jest czynnikiem uruchamiającym stan zapalny nie tylko samego stożka rotatorów, ale także ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, będącego w pobliżu stożka. Pojawia się zwyrodnienie, podwichnięcie w stawie, a nawet przerwanie mięśnia. Czasem na opisywany proces chorobowy nakłada się idiopatyczne zarastające zapalenie torebki stawowej. Ryc. 13 Uszkodzenie stożka rotatorów (wzorowane na [14] ) Oprócz ciężkiej pracy fizycznej, wśród głównych przyczyn wymienia się: gościec, dna, stawy neurotroficzne, uszkodzenia jatrogenne (wskutek miejscowego stosowania glikokortykosteroidów czy podczas manipulacji wykonywanej na zamrożonym barku), wady wrodzone, podwichnięcie, zwichnięcie stawu ramiennego, złamanie awulsyjne guzka większego ramienia, zmiany zwyrodnieniowe samego stożka rotatorów. Objawy towarzyszące uszkodzeniom stożka rotatorów to: ból (zarówno podczas czynnego ruchu jak i nocny), brak czynnego odwodzenia przy zachowanym odwodzeniu biernym, zaniki mięśniowe (zwłaszcza dotyczą mięśni: nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego), osłabienie siły mięśniowej, słyszalne krepitacje, zwichnięcie w stawie

33 ramiennym oraz zaburzenia rytmu łopatkowo-ramiennego. Wystawanie grzebienia łopatki jest wynikiem zaniku mięśnia nadgrzebieniowego jak i podgrzebieniowego, które może ujawnić się już w drugim tygodniu choroby. Charakterystyczną cechą jest też prawidłowe odwodzenie ramienia powyżej kąta prostego. Często pacjenci ułatwiają sobie początkową fazę odwodzenia tzw. ruchem trickowym, polegającym na pochyleniu się w stronę barku dotkniętego procesem chorobowym. Owy trick wykorzystuje działanie siły grawitacji, biernie odwodząc bolesne ramię. Samo badanie palpacyjne jest utrudnione przez obrzęk, a także bolesne, szczególnie w okolicy przedniego odcinka pierścienia oraz ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia. Chorzy często unieruchamiają kończynę górną obawiając się nasilenia bólu co tylko doprowadza do trwałego ograniczenia ruchomości. [6,9,14,27,30,31,37,38] Leffert i Rowe podają trzy typy uszkodzenia stożka rotatorów: przerwania poprzeczne lub horyzontalne, najczęściej obejmujące mięsień nadgrzebieniowy oraz podłużne (od 1 do 4 cm), które odsłaniają głowę kości ramiennej; przerwania poprzeczne i podłużne z rozejściem się włókien i powstaniem różnej wielkości ubytku; masywne przerwania stożka ze współtowarzyszącym przykurczem mięśnia i rozległym odsłonięciem głowy kości ramiennej. [14] Można też użyć innego podziału na uszkodzenia powolne cechujące się bólami występującymi głównie w nocy. Występuje tu osłabienie czynnego ruchu odwodzenia, zmniejszony zakres ruchu, jednak przy odwodzeniu biernym zakres jest zazwyczaj fizjologiczny. Konsekwencją tego stanu jest zaburzony rytm łopatkowo-ramienny. Do tego dochodzi jeszcze decentralizacja głowy kości ramiennej. Drugi typ to uszkodzenia nagłe z występującym gwałtownym, ostrym bólem i wyraźnym osłabieniem siły mięśniowej, a w cięższych przypadkach dochodzi nawet do utraty zdolności wykonania ruchu odwodzenia. [14,27,31,35,35] Wśród mechanizmów doprowadzających do urazu, wyróżnia się siłę działającą kompresyjnie na staw. Występuje ona podczas upadku na odwiedzione ramię, czego rezultatem jest ucisk struktur znajdujących się pomiędzy głową kości ramiennej a wyrostkiem barkowym. Uraz może także spowodować trakcja. Przykładem jest upadek na bark. Siła działająca na głowę kości ramiennej, odciąga ją od panewki doprowadzając do przerwania ciągłości ścięgna stożka rotatorów. [12]

34 Warto też zwrócić uwagę na sam mięsień podłopatkowy. Jego uszkodzenie wpływa na zmianę ułożenia łopatki względem klatki piersiowej, co wpływa na zaburzenie rytmu łopatkowo-ramiennego, a także na funkcję każdego mięśnia mającego powiązanie z łopatką, w tym na opisywany mięsień nadgrzebieniowy. Uszkodzenia obrąbka panewki stawu ramiennego Uszkodzenia te mogą być wynikiem zarówno ostrego urazu jak i ciągłego, powtarzającego się ruchu, a także osłabienia stożka rotatorów. Naderwanie spowodowane jest głównie nagłym wyrzuceniem ramienia do przodu, co jest połączone z gwałtownym skurczem mięśnia dwugłowego ramienia. Mięsień ten odkleja obrąbek od panewki doprowadzając do tzw. SLAP syndrome. Pacjenci najczęściej zgłaszają ból przy ruchu rotacji wewnętrznej (przy kończynie odwiedzionej do kąta prostego) oraz przy przywodzeniu horyzontalnym ramienia.

35 Ryc. 14 Typy uszkodzeń obrąbka stawowego: 1-degeneracja, 2-odrywanie obrębka od panewki, 3-oderwanie obrąbka, 4-oderwanie obrąbka wraz ze ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia (wzorowane na [30] ) Urazy obrąbka w ok. 70% występują w powiązaniu z innymi uszkodzeniami, w tym z przerwaniem stożka rotatorów. Prowadzą do destabilizacji stawu ramiennego, zaburzenia artromechaniki, dając odpowiedź w przeciążeniu m.in. mięśnia nadgrzebieniowego. [14,27,30,37] Niestabilność stawu ramiennego Na stabilność stawu ramiennego ma wpływ: jakość elementów kostnych; stopień napięcia elementów więzadłowo-torebkowych; kondycja mięśni pełniących funkcję stabilizatorów; propriocepcja.

36 Brak dopasowania elementów kostnych, osteofity znajdujące się wewnątrz stawu, złamania, uszkodzenie obrąbka stawowego, nadmiernie rozluźniony aparat więzadłowotorebkowy, osłabienie, a czasem nawet wyłączenie, czynnych stabilizatorów doprowadza staw ramienny do destabilizacji, co w cięższych przypadkach może skutkować dyslokacją. Kolejną przyczyną może być nierównomiernie rozłożone napięcie torebki stawowej czy utrata ujemnego ciśnienia wewnątrzstawowego na skutek np. artroskopii. Sytuację utrudnia jeszcze fakt, iż w barku występuje chwilowy ośrodek obrotu i luz stawowy. Nierzadko dochodzi do nawykowego zwichania głowy kości ramiennej, będące wynikiem zwichnięcia, po którym nie uzyskano całkowitego wygojenia torebki stawowej i obrąbka.

37 Ryc. 15 Zwichnięcie w stawie ramiennym i jego konsekwencje (wzorowane na [30] ) Niestabilność obok uszkodzenia stożka rotatorów i impigement syndrome, stanowi najczęstszy rodzaj uszkodzenia stawu ramiennego. Dyslokacja stawu wywołana niestabilnością doprowadza do mikro, a czasem nawet do makrouszkodzeń tkanek

38 otaczających staw. Rozerwanie tych tkanek skutkuje zaburzeniem propriocepcji, o czym będzie mowa poniżej. [10,12,14,18,28,37-39] Niektóre zaburzenia układu nerwowego wpływające na funkcję mięśnia nadgrzebieniowego Zaburzenia układu nerwowego, tak obwodowego jak i ośrodkowego, mają swoje odbicie w ograniczeniu, a czasem nawet zniesieniu funkcji odpowiadających im części ciała. Upośledzenie unerwienia mięśni, których funkcją jest stabilizacja obręczy barkowej, może doprowadzić do zwichnięcia stawu ramiennego. Rozległość i stopień urazu, a także lokalizacja mają wpływ na możliwości regeneracji, bądź kompensacji. Nierzadko w przypadku patologicznej kompensacji wtórnie dochodzi do przeciążeń części ciała, które przejęły funkcję innych części, wyłączonych przez proces chorobowy. Oprócz neuropatii nerwu nadłopatkowego oraz porażenia połowiczego, opisanych poniżej, na zaburzenie funkcjonowania mięśnia nadgrzebieniowego mają także wpływ choroby demielinizacyjne oraz miopatie. W tych pierwszych proces chorobowy doprowadza do rozpadu osłonki mielinowe, co z kolei upośledza szybkość przepływu impulsu w nerwie. Miopatie natomiast charakteryzuje pierwotnie zajęcie tkanki mięśniowej, czego konsekwencją są zaniki, osłabienie i obniżenie napięcia mięśni oraz specyficzne zmiany elektryczne. [40] Różnorodny charakter przyczyn i objawów chorób układu nerwowego, mających związek z mięśniem nadgrzebieniowym, doprowadza do rozlicznych następstw w obręczy barkowej, od braku precyzji, przez zaburzenia w funkcjonowaniu, aż po całkowitą niemożność wykonania ruchu. Neuropatia nerwu nadłopatkowego Neuropatie to stany związane z uszkodzeniem nerwu obwodowego. Mogą występować jako samodzielne jednostki chorobowe, albo towarzyszące innych chorobom ogólnoustrojowym. Przyczyną wystąpienia neuropatii może być uraz, choroba dziedziczna, stan zapalny, uszkodzenie podczas zabiegu chirurgicznego, choroby zakaźne, alkoholizm, zatrucie substancjami toksycznymi, cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów i inne. Neuropatia może występować w przebiegu terapii niektórymi lekami. Do innych przyczyn neuropatii należą także niedobory żywieniowe. Istnieją różne podziały neuropatii, najczęściej jednak używa się dwóch:

39 trzystopniowy podział wg Seddona, który dzieli uszkodzenia na neuropraxię, axonotmesis i neurotmesis; stopnie te wskazują na możliwości regeneracji i powrotu funkcji; najłagodniejszy stan występuje w neuropraxii, będący czasowym wypadnięciem funkcji, cięższa postać to axonotmesis, gdzie dochodzi już do degeneracji włókien od miejsca przerwania, ale jest możliwa spontaniczna regeneracja, w neurotmesis mamy już do czynienia z całkowitym przerwaniem nerwu, gdzie konieczna jest interwencja chirurgiczna niezbędna do odzyskania funkcji; pięciostopniowy podział wg Suderlanda; bierze on pod uwagę rodzaj uszkodzonej struktury, tak więc I stopień jest analogiczny do neuropraksji, II stopień opisuje podobny stan co axonotmesis, kolejny, III stopień to uszkodzenie osłonki mielinowej przy zachowaniu ciągłości onerwia, IV stopień wymaga już interwencji neurochirurga, gdyż dochodzi do całkowitego przerwania nerwu z osłonkami, a ostatni V stopień pogarsza fakt, iż kikuty są oddalone od siebie; [23,36,40] Obok urazów barku, usidlenie nerwu nadłopatkowego, wychodzącego z górnego pnia splotu ramiennego (C 5 -C 6 ), jest najczęstszą przyczyną neuropatii, dlatego osoby z wąskim wcięciem łopatki predysponują do wystąpienia tego schorzenia. Uszkodzenia nerwu nadłopatkowego niosą za sobą ból nawet podczas nieznacznych ruchów niezbędnych do ustabilizowania łopatki, a także osłabienie ruchu odwodzenia i rotacji zewnętrznej. Oprócz wymienionych objawów występuję też drętwienie, mrowienie, palenie kończyn. Przy przedłużającym się odnerwieniu uwidaczniają się zaniki mięśnia, zaostrzają obrysy barku. Osłabienie przewodnictwa nerwowego osłabia stabilizację stawu ramiennego. Całkowity jego brak wyłącza funkcję mięśnia nadgrzebieniowego, tym samym znosi centralizację głowy kości ramiennej, która pociągana przez mięsień naramienny, doprowadza do zjawiska cieśni podbarkowej, uszkadzając stożek rotatorów. [14,37] Porażenie połowicze Porażenie połowicze inaczej zwane niedowładem połowiczym, hemiplegią lub hemiparesis może być wynikiem udaru lub guza mózgu. Nie wgłębiając się w lokalizację uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, zaznaczyć należy, iż porażenie to może mieć charakter wiotki lub spastyczny. W przebiegu stanów po udarze mózgu w pierwszym okresie dominuje porażenie wiotkie mięśni, w drugim zaś spastyczne. Wiotkość sprawia, iż pozbawiona stabilizacyjnej funkcji mięśni kończyna zwisa bezwładnie. Powoduje to permanentne rozciąganie tkanek,

40 doprowadzając do ich uszkadzania i zwichania głowy kości ramiennej. Zmniejszone światła naczyń krwionośnych transportują mniejszą ilość niezbędnych składników odżywczych i tlenu. W okresie spastycznym u chorego obserwujemy patologiczny synergizm zgięciowy w obrębie kończyny górnej: bark cechuje retrakcja i depresja, ramię rotacja wewnętrzna i przywiedzenie, łokieć pozostaje w zgięciu, przedramię kieruje się do wewnątrz, a opadająca ręka zaciśnięta jest w pięść. Przyczyną bólu barku porażennego może być: spastyczność mięśni, dystrofia odruchowa, zespół algodystroficzny, postępujący przykurcz torebki stawowej i zapalenie tkanek okołostawowych, a także współtowarzyszące czasami podwichnięcie głowy kości ramiennej. [9,12,14,23,41] Ryc. 16 Wygląd kończyny górnej u osoby z hemiplegią(wzorowane na [55] ) W obu rodzajach porażenia mięsień nadgrzebieniowy jest nadmierne rozciągany. W okresie wiotkości przez siłę grawitacji, w spastyczności ułożeniem ramienia. Wiotkość niesie za sobą decentralizację głowy kości ramiennej, spowodowaną wypadnięciem funkcji informującej mięsień o jego nadmiernym rozciąganiu oraz brakiem jego odpowiedzi w postaci skurczu. Doprowadza to do destabilizacji i, nadmienionym już wcześniej, zwichaniu głowy kości ramiennej. [12,14] Spastyczność zaś doprowadza do ciągłych mikrourazów włókienek mięśniowych, które pozbawione są hamującego działania układu piramidowego, przeciążeń i zmian w obrębie pierścienia rotatorów. [41]

41 Zaburzenia artromechaniki stawu ramiennego Na zaburzenia mechaniki stawu ramiennego niewątpliwie mają wpływ, opisywane już wcześniej, uszkodzenia obrąbka stawowego, a także choroba zwyrodnieniowa niszcząca chrząstkę, powodująca powstanie osteofitów, zaburzenia produkcji mazi stawowej, osłabienie dynamicznych stabilizatorów, w tym mięśnia nadgrzebieniowego. Uszkodzenia chrząstki często wykrywane są dopiero przy okazji uszkodzenia stożka rotatorów czy niestabilności stawu ramiennego. Chondromalacja dotyka znaczną część osób w podeszłym wieku, a także mężczyzn pracujących fizycznie. Nie leczona doprowadza do przedwczesnego zużycia główki i panewki stawu, pozbawiając je ochrony. [42] Skutkami zaburzenia artromechaniki stawu ramiennego może być zarówno hiper- jak i hipomobilność stawu. Zmniejszona ruchomość może mieć swoją przyczynę w nadmiernym napięciu lub skróceniu mięśni otaczających staw, obkurczeniu się torebki stawowej czy, wspomnianym już, uszkodzeniu chrząstki. Prowadzi to wzajemnego ucisku powierzchni stawowych, czego konsekwencją jest zaburzony ślizg stawowy. W stawie tworzy się patologiczna oś ruchu w obrębie kompresji. Nocyceptory są silnie pobudzane z nadmiernie napiętej torebki stawu i mięśni, znajdujących się po przeciwnej stronie do kierunku ruchu. Hipermobilność upatruje się w odwrotnej sytuacji, a więc przy nadmiernym rozciągnięciu struktur otaczających staw, o czym była mowa już wcześniej. [1,24,33] Istotna jest także prawidłowa proporcja ślizgu do toczenia. Jej zaburzenie odbija się negatywnie na grze stawowej. Nadmiar toczenia skutkuje zwichnięciem, a przy dodatkowym niejednakowym odstępie i przyleganiu w stawie, kompresją. [24]

42 Ryc. 17 Tendencja do zwichnięcia podczas kątowego ruchu pozbawionego poślizgu (wzorowane na [24] ) Znacząca rola mięśnia nadgrzebieniowego wpływa istotnie na mechanikę barku. Przykurcz mięśnia prowadzi do pociągania głowy kości ramiennej w górę, dociskając do wyrostka barkowego struktury znajdujące się pod nim (impigement syndrome), co może prowadzić do stanu zapalnego. Jednocześnie przesunięciu ulega środek obrotu znajdujący się na głowie kości ramiennej. Zaburzony zostaje rytm łopatkowo-ramienny. Zmniejsza się luz stawowy dolnej części torebki stawu ramiennego. Nadmierne rozciągnięcie mięśnia wywołuje niestabilność, a także uszkodzenie całego stożka rotatorów. Ryc. 18 Kompresja wywołana niejednakowym przyleganiem i odstępem w stawie ramiennym przy kątowym toczeniu bez ślizgu (wzorowane na [24] ) Zaburzenia propriocepcji

43 Propriocepcję można określić jako zmysł orientacji ułożenia części własnego ciała. To dzięki niej czujemy nasz organizm w przestrzeni. Narzędziami propriocepcji są mechanoreceptory zlokalizowane w skórze, a informujące nas o ustawieniu i obciążeniu kończyn i tułowia. Receptory znajdują się też mięśniach i ścięgnach. Powiadamiają o napięciu i stanie rozciągnięcia mięśni. Torebka stawowa i więzadła również posiadają mechanoreceptory. Rejestrują one ustawienie elementów i ruchu w stawie. Receptory te zawiadują tak statyką jak i dynamiką. Utrzymanie odpowiedniego ustawienia głowy kości ramiennej w panewce to część stabilizacyjna, natomiast właściwa koordynacja ruchów to część dynamiczna. Zatem zarówno aktywne jak i pasywne tkanki mają swój wkład w propriocepcję. [1,23,24] Ciało człowieka posiada trzy możliwości kontroli ruchu w stawie. Pierwszy rodzaj to ograniczenie kostne, a przykładem może być staw ramienno-łokciowy. Staw kolanowy zabezpieczają więzadła, natomiast w stawie ramiennym występuje kontrola mięśniowa. Wplecione w torebkę stawu ścięgno stożka rotatorów otrzymuje te same informacje, przez co obie struktury działają synchronicznie. Do mechanoreceptorów dołączają się nerwy zaopatrujące torebkę stawową. Funkcjonalnie wyróżniany dwa typy receptorów wpływających na propriocepcję: wspomniane już mechanoreceptory oraz nocyceptory, czyli receptory bólowe. Całość kontroluje dodatkowo nerwowo-mięśniowe sprzężenie zwrotne tzw. biofeedback. Centralny system nerwowy stymulowany aferentnie przez mechanoreceptory wysyła sygnał do efektora (mięśnia), który stabilizuje staw (odbywa się to poza świadomością), a w przypadku chęci wykonania ruchu, realizuje zadanie. Podczas prostego łuku odruchowego impuls wysyłany do mięśnia, odbierany jest także przez więzadła i inne tkanki otaczające staw, które pod wpływem bodźca (np. rozciągania) przesyłają zwrotną informację do mózgu o aktualnej sytuacji w stawie. Jakiekolwiek zaburzenie tego specjalistycznego mechanizmu doprowadza do błędnej aferentacji i wadliwego funkcjonowania stawu. Przyczynę upatruje się w urazach, które uszkadzają mechanoreceptory. Przykładem może być zwichnięcie stawu, które upośledzając propriocepcję, doprowadza do powstania błędnego koła. Naderwane więzadła nie przesyłają informacji o nadmiernym oddaleniu powierzchni stawowych, przez co po raz kolejny dochodzi do zwichnięcia. Wadliwa informacja nie zapewnia prawidłowego ustawienia powierzchni stawowych względem siebie, co doprowadzić może do zespołu cieśni podbarkowej, a to do uszkodzenia stożka rotatorów. [1,18,43] Wady postawy

44 Wady postawy związane z patologicznym ustawieniem łopatki wpływają na stożek rotatorów, doprowadzając do ich dysfunkcji. Wspomniana wcześniej skolioza połączona jest z przemieszczeniem łopatek. Kość ta wpływa na mięsień nadgrzebieniowy przez to, że na niej znajduje się przyczep początkowy (stabilny). Sylwetka charakteryzująca się nadmiernym wysunięciem głowy w przód (protrakcją), może predysponować do zespołu cieśni przestrzeni podbarkowej. Przyczynę odnajduje się w nadmiernej kifozie odcinka piersiowego kręgosłupa, która towarzyszy protrakcji głowy. To z kolei doprowadza do elewacji, protrakcji, rotacji zewnętrznej i przedniego pochylenia łopatki. Efektem zmian jest utrata fizjologicznego zakresu podczas unoszenia kończyny górnej tak w ruchu odwodzenia jak i zgięcia. Dochodzi także do drażnienia i uciśnięcia kaletki podbarkowej i mięśnia nadgrzebieniowego, skutkiem czego, oprócz stanu zapalnego i mikrourazów, jest dalsze zmniejszanie zakresu ruchu. W ten sposób dochodzi do błędnego koła. Zespołowi uciśnięcia przestrzeni podbarkowej i niestabilności towarzyszy wypadanie funkcji mięśnia zębatego przedniego. Osłabienie stabilizatorów łopatki doprowadza do dalszych jej przemieszczeń, destabilizacji, zaburzenia rytmu łopatkowego, co nie pozostaje bez odpowiedzi w otaczających strukturach. [1] Choroby przebiegające ze sztywnieniem barku Zmiany algodystroficzne barku Algodystrofia kończyny górnej, zwana też zespołem bark-ręka, jest zespołem bólu, obrzęku, sztywności i zaburzenia funkcjonowania kończyny górnej. Chcąc mówić o odruchowej dystrofii współczulnej, muszą wystąpić następujące czynniki: stałe miejsce bólu, wrodzona predyspozycja oraz utrwalone patologiczne odruchy współczulne. Trzeba zatem mieć na uwadze, iż kurcz współczulny nie jest nieprawidłowością, bowiem przy ostrej fazie pourazowej zmniejsza utratę krwi i przeciwdziała wystąpieniu obrzęku. Natomiast przedłużający się, wyzwala ból, który z kolei doprowadza do utrzymania patogennego kurczu, czemu towarzyszą odruchowe zaburzenia ukrwienia. Możliwe przyczyny upatruje się w: następstwach urazów, powtarzających się mikrourazach, chorobie niedokrwiennej serca, udarze mózgu (i nierzadko następującym po nim porażeniu połowiczym). [14,37,40] Objawem dominującym jest ostry ból i przeczulica bólowa. Inne symptomy to: obrzęk, sztywność stawowa i przykurcze stawów, nadmierna potliwość, zaburzenia temperatury ciała, zmiany troficzne skóry. Dla zespołu tego charakterystyczna jest narastająca dysfunkcja ręki. Staje się ona obrzęknięta, palce są sztywne. [14,37]

45 Znamy dwie postacie choroby: pierwotną (wywołaną przez sumujące się mikrourazy) oraz wtórną (bazującą na przedłużającym się patologicznym odruchu). Przebieg procesu chorobowego postępuje wg charakterystycznego schematu: okres ostry: silny ból barku ograniczający jego możliwości ruchowe, obrzęk i bolesność nadgarstka; okres dystroficzny: ustępowanie dolegliwości bólowych i obrzęku, osteoporoza głowy kości ramiennej i kości nadgarstka; okres zanikowy: ograniczanie zginania palców, rozlane bóle barku, zwłóknienie ścięgien, zaniki mięśniowe, przykurcze tkanek otaczających bark. [14,37,40] Idiopatyczne zarastające zapalenie torebki stawu barkowego Jak sama nazwa wskazuje, nie jest znana przyczyna tego schorzenia. Podobnie jak w algodystrofii barku, proces chorobowy przebiega w trzech stadiach: sztywnienia, zesztywnienia i odblokowania. W objawach dominuje ból, występujący także w nocy oraz postępujące zmniejszanie zakresu ruchu, spowodowane zarastaniem torebki stawowej. [14,31,37] Oprócz sztywnienia torebki stawowej, charakterystyczne jest także zanikanie fałdu pachowego oraz odbiegający od normy przyczep torebki do szyjki anatomicznej głowy kości ramiennej. [44] Ryc. 19 Różnica pomiędzy zdrowym barkiem (po lewej) a barkiem zamrożonym (po prawej stronie; wzorowane na [14] )

46 Obkurczeniom torebki stawowej towarzyszą więzadła i mięśnie. Specyficzne jest początkowe ograniczenie rotacji zewnętrznej, jako wyniku przykurczu przedniej części torebki i więzadła kruczo-ramiennego. [12] Wymienione procesy chorobowe obejmują zatem i mięsień nadgrzebieniowy. Niedokrwienie osłabia tkankę mięśniową, upośledzając, a czasem nawet wyłączając pełnione przez niego funkcje. Włóknienie i przykurcze powodują decentralizację głowy kości ramiennej. Wymuszone pozycje przeciwbólowe przyjmowane przez pacjentów doprowadzają czasem do kolejnych patologii jak np. zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej, co może doprowadzić do uszkodzenia całego pierścienia rotatorów. Przedłużające się stany bólowe i, co za tym idzie, utrzymywanie owych antalgicznych pozycji doprowadza mięsień nadgrzebieniowy do atrofii, zgodnie z zasadą: nieużywany organ zanika. Reumatoidalne zapalenie stawów Niestety coraz częściej schorzenie to obejmuje barki. Reumatoidalne zapalenie stawów swoim procesem obejmuje tkankę łączną. Błona maziowa ulega przerostowi prowadząc do erozji w obrębie chrząstki, warstwy podchrzęstnej kości, torebki stawowej i więzadeł. Mogą pojawić się guzki reumatoidalne. Charakterystyczna jest sztywność poranna. Postęp choroby doprowadza do ograniczenia ruchomości w stawach, przykurczy, podwichnięć, zniekształceń stawów, zaników mięśniowych. [14,40] Ryc. 20 Zmiany w barku wywołane reumatoidalnym zapaleniem stawu (wzorowane na [50] ) W momencie zajęcia przez rzs barku, dochodzi do uszkodzeń stożka rotatorów, których ścięgna splatają się z włóknami torebki stawowej. Zaburzeniu ulega wzorzec ruchowy z

47 powodu ograniczenia ruchomości nie tylko stawu ramiennego, ale i barkowo-obojczykowego. Występują zaniki mięśniowe wywołane bezruchem (ucieczka przed bólem), odczynem zapalnym. Na ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego uwidaczniają się złogi wapniowe, doprowadzając w późnych okresach choroby do jego przerwania. Może to w konsekwencji doprowadzić do zwichnięcia pachowego głowy kości ramiennej. Zaburzona zostaje także harmonia mięśnia nadgrzebieniowego i głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia z mięśniem naramiennym, czego skutkiem jest brak przyparcia głowy kości ramiennej do wydrążenia stawowego łopatki podczas ruchu odwodzenia. Dochodzi wtedy do zespołu cieśni stawu podbarkowego. Kolejną charakterystyczną cechą rzs jest uniesienie i protrakcja barków, co wpływa na zmianę fizjologicznego położenia przyczepów wielu mięśni, doprowadzając do ich skrócenia bądź rozciągnięcia, poważnie zakłócając ich funkcjonowanie. [14]

48 V. DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ FUNKCJONALNYCH OBRĘCZY BARKOWEJ Diagnostykę definiuje się w prosty sposób jako naukę o sposobach rozpoznawania chorób, ale sama w sobie jest niezwykle trudną częścią procesu usprawniania. To od niej wszystko się zaczyna, zatem jakikolwiek błąd na początku drogi, skutkuje porażką w leczeniu. Należy zawsze o tym pamiętać i nigdy nie spieszyć się ze stawianiem rozpoznania. Narzędziami diagnostyki są badania: podmiotowe (wywiad), przedmiotowe i dodatkowe, które wraz z postępem technologicznym zwiększają swoją jakość. Diagnostyka obręczy barkowej Wywiad Diagnozując pacjenta z dolegliwościami w obszarze obręczy górnej, zaczyna się od szczegółowego wywiadu, który powinien wyłonić informację o: zawodzie i/lub uprawianym sporcie, tym, która ręka jest dominująca, bólu (wielkość, charakter, czy pojawia się w dzień czy w nocy, miejsce występowania, sytuacje/pozycje, które go wywołują/nasilają, czy zatrzymuje się powyżej łokcia czy poniżej), skuteczności poprzedniego leczenia (jeśli takie występowało), oczekiwaniach chorego wobec terapeuty. [12,14,22] Badanie przedmiotowe Po dokładnie przeprowadzonym wywiadzie przechodzi się do badania podmiotowego. 1. Najpierw ocenia się wzrokiem obrysy kośćca barku, jego ustawienie, stan tkanek miękkich, jakość skóry (także ewentualnie występujące blizny). 2. Później przechodzi się do badania dotykiem, analizując obrysy kośćca, temperaturę skóry, tkliwe miejsca. 3. Następnie badający skupia się na ruchomości stawów wchodzących w skład obręczy barkowej. Bada zakres ruchu biernego, czynnego i czynnego z oporem porównując obie strony. Może posłużyć się przyrządami przeznaczonymi do tego celu, np. goniometrem. Oceniając ruchomość barku przez pryzmat mięśnia nadgrzebieniowego, bierze głównie pod uwagę ruch odwiedzenia, który najczęściej ulega zaburzeniu w

49 przypadku uszkodzeń tego mięśnia, a także pozostałe ruchy: zginania, prostowania, przywodzenia, rotacje i przywodzenie oraz odwodzenie horyzontalne. 4. Kolejne badanie ma na celu określenie siły mięśni. Najczęściej badający posługuje się sześciostopniową skalą Lovetta, która ocenia poszczególne mięśnie i pozwala wykryć ewentualne zaburzenia (grupy mięśniowe są testowane przy ruchach czynnych i czynnych z oporem przy badaniu ruchomości). Stopień 5 oznacza pełną wydolność mięśnia natomiast stopień zerowy jej brak. Ryc. 23 Test Lovetta. Po lewej stronie testowanie na siłę mięśniową 4 i 5, po prawej na 3 Ryc. 24 Test Lovetta. Po lewej stronie testowanie na siłę mięśniową 2, po prawej na 1 5. Po ocenie siły mięśniowej przechodzi się do testów czynnościowych. Wstępne badania przedmiotowe oraz wywiad zawężają krąg testów wymaganych do postawienia precyzyjnej diagnozy. Z uwagi na fakt, iż ból jest najczęściej

50 występującym objawem, wyszczególniono trzy manewry umożliwiające wstępne rozeznanie, są to: ręka - kark (ang hand in neck HIN): podczas którego dochodzi do rozciągania torebki stawowej, tylnego pasma więzadła kruczo-ramiennego, dolnego pasma więzadłowo obrąbkowo-ramiennego, ścięgna mięśnia podłopatkowego, znaczna siła działa na ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, dlatego też patologia ukazująca się podczas tego badania wskazuje najczęściej na częściowe (lub całkowite) uszkodzenie stożka rotatorów; przy prawidłowym wykonaniu pacjent jest w stanie dotknąć ręką swoją łopatkę poprzez sięganie sponad głowy, manewr ten nie powinien wywoływać bólu; Ryc. 25 Test ręka kark ręka plecy (ang hand in back HIB): w tym przypadku siły pociągania działają na struktury: pochewkę ścięgnową mięśnia nad- i podgrzebieniowego oraz głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia i na pasmo przednie więzadła kruczo-ramiennego oraz na tylną część torebki stawowej, to właśnie dysfunkcja tych tkanek powoduje ból; wynik negatywny przy bezbolesnym ruchu umożliwiającym dotknięcie przez pacjenta swojej łopatki ręką sięgając od dołu;

51 Ryc. 26 Test ręka plecy wylewanie z dzbanka przy pozytywnym wyniku wskazuje na zespół cieśni stawu podbarkowego wywołanego bólem kaletki podbarkowej i/lub ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. [12,14,22,38,45] Ryc. 27 Test Wylewanie z dzbanka Podejrzenie dysfunkcji mięśnia nadgrzebieniowego wykrywa się przy pomocy szeregu testów funkcjonalnych. Poniżej zaprezentowano wybrane: test mięśnia nadgrzebieniowego Jobe`a test wykonywany jest na pacjencie, który może znajdować się w pozycji siedzącej jak i stojącej, ramię badanego znajduje się w 90 0 odwiedzeniu i 30 0 zgięciu oraz rotacji wewnętrznej przy zachowanym wyproście w stawie łokciowym, pacjent przeciwdziała oporowi nałożonemu przez terapeutę; pozytywny wyniki notuje się w przypadku wystąpienia bólu, niemożności ustawienia ramienia w w/w pozycji czy braku jej utrzymania;

52 Ryc. 28 Test mięśnia nadgrzebieniowego Jobe`a test zerowego odwodzenia badany znajduje się w pozycji stojącej, kończyny górne zwisają swobodnie, terapeuta obejmuje obie kończyny w 1/3 dalszej przedramienia, wywołuje opór, któremu pacjent się przeciwstawia, próbując odwieść ramię; uszkodzenie pierścienia rotatorów ukazuje się przy niemożności utrzymania pozycji bądź przy wystąpieniu bólu podczas testu; Ryc. 29 Test zerowego odwodzenia bolesny łuk pacjent, znajdujący się w pozycji zasadniczej, wykonuje czynne odwodzenie ramienia, ból pojawiający się w zakresie świadczy o uszkodzeniu stożka rotatorów, jest on nazwany bolesnym łukiem; test ciasnoty Neera

53 terapeuta jedną ręką obejmuje badany bark pacjenta (stabilizuje łopatkę), drugą natomiast unosi kończynę górną badanego i przywodzi ją powyżej płaszczyzny poziomej; ból przy manewrze świadczy o ciasnocie podbarkowej; Ryc. 30 Test ciasnoty Neera (po lewej stronie pozycja początkowa, po prawej końcowa) test ciasnoty Neera po iniekcji środka przeciwbólowego bezobjawowe wykonanie ruchu w zakresie bolesnego łuku po podaniu środka przeciwbólowego świadczy o patologii kaletki podbarkowej lub uszkodzeniu pierścienia rotatorów. [46] Badania dodatkowe Badania dodatkowe zlecone przez lekarzy, mają na celu obiektywnie potwierdzić wcześniejsze badania, bądź (w przypadku stanów ostrych, kiedy to stosuje się je w pierwszej kolejności) wyłonić przyczynę dysfunkcji. Do najczęściej stosowanych metod obrazowania bolesnego barku należą: badanie rentgenowskie, poddające ocenie szparę stawową, odstęp pomiędzy głową kości ramiennej a wyrostkiem barkowym, stan wyrostka barkowego, jego kształt, ewentualne zwapnienie mięśnia nadgrzebieniowego, stan kośćca i możliwych urazów, wykrywa także inne nieprawidłowości jak np. występowanie osteofitów, tomografia komputerowa (TK), która jest badaniem bezbolesnym i nieinwazyjnym opartym o promieniowanie rentgenowskie, dostarcza szczegółowe informacje, które można przetworzyć cyfrowo na obrazy trójwymiarowe, dodatkową zaletą tego badania jest brak negatywnego oddziaływania na wszczepione aparaty medyczne,

54 obrazowanie rezonansu magnetycznego (ang. MRI magnetic resonance imaging) jest ono bezpieczniejsze niż badania promieniami X czy TK, gdyż nie wykorzystuje szkodliwych promieni rentgenowskich i jest szczególnie przydatne w diagnostyce patologicznych zmian tkanek miękkich, ultrasonografia (USG) i jej najczęstsze zastosowanie jako USG dopplerowskie umożliwiające ocenę prędkości oraz kierunku przepływu krwi w naczyniach jest często wykorzystywane w diagnostyce, łatwo dostępna, tania i nieinwazyjna metoda ma jeszcze jedną istotną zaletę uzyskujemy obraz w czasie rzeczywistym, artrografia, która jest bardzo przydatna przy podejrzeniu takich schorzeń jak: pełne rozerwanie stożka rotatorów czy idiopatyczne zarastające zapalenie torebki stawowej, komputerowa artrografia, bardzo pomocna w wykrywaniu uszkodzeń obrąbka stawowego, nadmiernego przodopochylenia panewki, jej spłaszczenia, patologii głowy kości ramiennej, rozciągnięcia torebki stawowej, badanie EMG potwierdzające przyczynę objawów korzeniowych, wynikających z uszkodzeń korzenia na odcinku szyjnym, artroskopowa diagnostyka stawu ramiennego, która umożliwia bardzo precyzyjną ocenę stawu ramiennego i jednocześnie umożliwia przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. [14,22] Najczęstsze kompensacje występujące przy schorzeniach barku Kompensacja (łac. compensatio - równoważenie) to przejęcie utraconej bądź ograniczonej funkcji przez inny narząd, tkankę. Dzięki kompensacji dochodzi do wyrównania braku, dostosowania się do zmienionych warunków wynikających z zaistniałego procesu chorobowego. Reguły rządzące kompensacja znane są pod nazwą Praw Anochina. Mówią one o tym iż: każdy żywy organizm jest zdolny do zrównoważenia utraconej funkcji; rezerwy kompensacyjne uruchamiane są w przypadku zaburzenia fizjologii; procesy kompensacji zostają uruchomione bez udziału woli i niezależnie od tego, który narząd uległ uszkodzeniu; wyniki kompensacji są nietrwałe. Wyróżnia się dwa rodzaje kompensacji: samoistną i kierowaną. Sterowana kompensacja jest procesem korzystnym, który prowadzi do możliwie jak największego i jak najszybszego powrotu utraconej funkcji. [23]

55 W obrębie kończyny górnej najczęściej występującą kompensacją są tzw. ruchy trickowe, których przykładem jest pochylanie tułowia w stronę barku z uszkodzonym mięśniem nadgrzebieniowym, powoduje to bierne odwiedzenie ramienia w granicach , włącza się mięsień naramienny, który czynnie kontynuuje dalsze odwodzenie. Jeśli ból ogranicza odwodzenie na konkretnym etapie (np. przy 60 0 ), pacjenci często wykonują zgięcie tułowia w stronę przeciwną do chorego barku, co zwiększa uniesienie ramienia przy zablokowanym zakresie. Są to najczęstsze sposoby radzenia sobie pacjentów z uszkodzeniami w obrębie barku. Niejednokrotnie w przypadku silnego bólu uniemożliwiającego posługiwanie się chorą kończyną, wspomagają ją lub wręcz zastępują zdrową kończyną, co często wiąże się z koniecznością zmiany ręki dominującej. [12]

56 VI. REHABILITACJA W PRZYPADKU USZKODZEŃ OKOLICY MIĘŚNIA NADGRZEBIENIOWEGO Medycyna dzieli leczenie na przyczynowe i objawowe. Zmierzając do przywrócenia równowagi organizmowi dotkniętemu chorobą, należy, jeśli jest to tylko możliwe, zawsze dążyć do wyeliminowania wszelkich przyczyn dysfunkcji. Leczenie objawowe łagodzi lub niweluje jedynie symptomy. Dopiero eliminacja przyczyn daje możliwość pełnego powrotu do zdrowia lub stanu najbardziej do niego zbliżonego. Tylko pełne wyleczenie stanów chorobowych przywraca fizjologię danej strukturze, co stanowi bazę do prowadzenia terapii celem całkowitego (lub jak najbardziej do niego zbliżonego) przywrócenia funkcji. Jedynie spojrzenie na problem urazów, bądź procesów chorobowych, poprzez prawidłową diagnozę, odpowiednio modyfikowaną prognozę, trafną ordynację i nieustanną kontrolę uzyskiwanych wyników gwarantuje sukces. Najczęściej wykonywane zabiegi operacyjne w obrębie mięśnia nadgrzebieniowego oraz ich cele Jeszcze do niedawna każdy zabieg operacyjny stawu ramiennego wiązał się z dużą traumatyzacją tkanek, rozległą blizną pooperacyjną, dużą bolesnością po zabiegu i długim powrotem do sprawności. W większości przypadków wymagane było także unieruchomienie stawu po operacji. Postęp technologiczny pociągnął za sobą możliwość wykonywania zabiegów endoskopowo i tak zrodziła się artroskopia. Z pewnością wymaga ona większej sprawności manualnej oraz perfekcyjnej wyobraźni anatomicznej, ale skutkuje mniejszą ilością przeciętych tkanek, co za tym idzie mniejszą blizną. Do niewątpliwych zalet należy także dodać brak unieruchomienia po zabiegu i szybszy powrót utraconej funkcji. W odróżnieniu od artrotomii, artroskopia daje łatwiejszą możliwość powtórzenia zabiegu, w przypadku niepowodzenia. Metoda otwarta także posiada zalety, gdyż umożliwia obmacanie tkanek po uprzednim uzyskaniu szerszego pola operacyjnego. Niestety niesie to za sobą wymienione uprzednio skutki w postaci większej liczby przeciętych tkanek i rozleglejszej blizny, z której może rozwinąć się bliznowiec. [12,14,29,33,47-50] Porównując obie techniki, uwidacznia się wyższość artroskopii nad metodą otwartą. Nie dziwi więc fakt szerszego i częstszego zastosowania artroskopii. Pamiętać jednak należy, iż nie wszystkie zabiegi są możliwe do wykonania tą metodą. Pozostaje wiara w dalszy postęp techniki, który rozwiąże i ten problem.

57 Mimo iż leczenie operacyjne nie jest domeną fizjoterapeutów, wiedza na ten temat jest niezbędna, gdyż sposób leczenia dyktuje wybór usprawnia. Poniżej opisano skrótowo najczęstsze zabiegi operacyjne wykonywane w obrębie stawu ramiennego, mające wpływ na mięsień nadgrzebieniowy i ich cele. Szczegółowy opis wybranych technik wykracza poza ramy niniejszego opracowania. Artroskopia Artroskopia to zabieg operacyjny, który wykonuje się zarówno do diagnostyki jak i leczenia. Polega ona na wprowadzeniu poprzez niewielkie nacięcia artroskopu, który przekazuje obraz z wnętrza stawu. Następnie podawany jest roztwór soli fizjologicznej celem ułatwienia oglądania stawu. Ocenie podlegają struktury wewnątrzstawowe: chrząstki, torebka stawowa, błona maziowa, obrąbek, więzadła, mięśnie, ścięgna. Do tego momentu mamy do czynienia z artroskopią diagnostyczną. Ma ona na celu postawienie diagnozy w przypadkach, kiedy zawodzą metody bezinwazyjne. Artroskopia operacyjna rozpoczyna się z chwilą wprowadzenia, poprzez kolejne nacięcia do wnętrza stawu, specjalistycznych przyrządów. Umożliwiają to trokary, czyli narzędzia chirurgiczne w kształcie rury poprzez które wprowadza się owe przyrządy. Cel artroskopii operacyjnej jest uzależniony od jej rodzaju, który warunkuje dana patologia. [33,47] Artroskopowa dekompresja podbarkowa Wykonywana jest przy pierwotnej cieśni stawu podbarkowego. Podczas zabiegu usuwa się zbliznowaciałe tkanki, kaletkę podbarkową, więzadło kruczo-barkowe i część wyrostka barkowego. Akromioplastykę przeprowadza się w celu odbarczenia uciśniętych tkanek przestrzeni podbarkowej. Zmniejszenie rozległości dostępu operacyjnego, a co za tym idzie mniejsze blizny i uszkodzenia tkanek będących w polu operacyjnym, ułatwia i przyspiesza rehabilitację. [12,29,47-50] Artroskopowa naprawa stożka rotatorów Zabieg polega na przymocowaniu zerwanego stożka rotatorów (najczęściej mięśnia nadgrzebieniowego) do miejsca przyczepu guzka większego. Słabsze miejsce naprawy skutkuje wydłużeniem czasu powrotu do sprawności. Celem jest przywrócenie ciągłości stożka. [12,47-51]

58 Naprawa ubytków chrząstki stawowej Plastyka mozaikowa, polegająca na przeszczepieniu fragmentów kostno-chrzęstnych ze stawu kolanowego w punkty pozbawione chrząstki na głowie kości ramiennej, ma za zadanie przywrócić fizjologiczną sprawność stawu ramiennego. Nie pozostaje to bez wpływu na mięsień nadgrzebieniowy przebiegający nad stawem ramiennym, gdyż każda patologia tego stawu odbija się na stan i kondycję mięśnia. Naprawa uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego SLAP syndrome doprowadzający nieraz do niestabilności, albo bolesnego przeskakiwania w stawie, leczony jest z powodzeniem metodą artroskopową. Podczas zabiegu zszywa i przymocowuje się obrąbek wraz ze ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia do panewki łopatki. Patrząc przez pryzmat mięśnia nadgrzebieniowego, naprawa obrąbka niesie za sobą przywrócenie fizjologicznej odległości między kością ramienną a łopatką, na których znajdują się przyczepy opisywanego mięśnia, dzięki temu poprawia się stabilizacja stawu, jedna z głównych funkcji stożka rotatorów. Operacja niestabilności stawu ramiennego Celem i zarówno zadaniem artroskopii w tym przypadku jest odtworzenie uszkodzonych elementów stawu, które odpowiadają za stabilizację. Występują różnorodne przyczyny prowadzące do destabilizacji stawu, stąd znamy różne zabiegi operacyjne mające ten sam cel. Pamiętać należy, iż niestabilność może spowodować wtórną cieśń stawu podbarkowego, niwelując ją, nie dopuszcza się do impigement syndrome. [47,50] Usunięcie ciał wolnych Kolejnym przykładem może być zastosowanie artroskopii w przypadku usuwania ciał wolnych drażniących tkanki, nierzadko doprowadzające do stanów zapalnych i dalszych jego skutków. Elementy kostne lub kostno-chrzęstne mogą pojawiać się w stawie na skutek np. jałowej martwicy bądź urazu. Celem w przypadku tego leczenia, jest niedopuszczenie do rozwoju wtórnych zmian zwyrodnieniowych, poprzez usunięcie ciał wolnych i toaletę stawu. Artroskopowe uwolnienie torebki stawowej W tym przypadku dochodzi do rozprężenia stawu uzyskanym dzięki wprowadzeniu do jego wnętrza odpowiedniej ilości i pod odpowiednim ciśnieniem roztworu soli fizjologicznej.

59 Dzięki temu zabiegowi uzyskuje się odwarstwianie torebki stawowej od obrąbka stawowego i od głowy kości ramiennej, aż do przerwania torebki stawowej w hipertonicznym miejscu. Uwalnia to staw, dając mu większy zakres ruchu, niestety czasem odbywa się to kosztem stabilizacji. [12,14,33,47-50] Artrotomia Artrotomia czyli operacyjne otwarcie stawu różni się od artroskopii techniką wykonywania zabiegu. Wszystkie możliwe operacje wykonywane metodą artroskopową można wykonywać metodą otwartą. Nierzadko podczas zabiegu wykonywanego artroskopowo lekarz decyduje o zmianie techniki na artrotomię. [33] Wymiana stawu ramiennego Istnieją także zabiegi, które są możliwe do wykonania tylko za pomocą metody otwartej. Przykładem jest częściowa bądź całkowita wymiana stawu ramiennego. Przeprowadza się ją w przypadku, gdy inne metody leczenia zawodzą, bądź są niemożliwe do wykonania. Jej cel to przywrócenie w największym możliwym stopniu sprawności stawu ramiennego. [14] Leczenie zachowawcze stawu ramiennego Coraz bogatsze narzędzie medyczne jakim jest leczenie zachowawcze skutkuje coraz rzadszymi zabiegami operacyjnymi. Jest to dobra wiadomość zważywszy na fakt, iż każda operacja niesie za sobą mniejszą bądź większą traumatyzację tkanek. W przypadku zabiegu na stawie ramiennym wiąże się to ze zmianą ciśnienia wewnątrzstawowego, które w fizjologicznych warunkach jest ujemne, co jest istotne z punktu widzenia stabilizacji. Kolejną wadą leczenia operacyjnego jest zaburzenie propriocepcji, tak ważnej w stawie ramiennym. Dlatego też nie dziwi fakt rozbudowanego i wielokierunkowego charakteru leczenia zachowawczego, które nierzadko łączy się w celu osiągnięcia lepszych rezultatów, z farmakoterapią. Przykładem może być powiązanie leku z ultradźwiękami (fonoforeza) bądź prądem (jonoforeza). Zatem jeśli jest to tylko możliwe, ordynacja powinna najpierw zakładać leczenie zachowawcze, a dopiero w przypadkach kiedy to leczenie nie wystarcza, przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. Poniżej przedstawione zostaną możliwości leczenia zachowawczego z jego głównym podziałem na fizyko- i kinezyterapię oraz metody specjalne, a także pomoce ortopedyczne będące cennym uzupełnieniem terapii. Wybrane metody czy techniki są tylko

60 uogólnionym opisem, zwracającym uwagę na możliwości ich wykorzystania w procesie fizjoterapii. Fizykoterapia Zabiegi z zakresu fizykoterapii mają za zadanie wspomagać inne metody fizjoterapii, by wspólnie doprowadzić do uzyskania jak największej sprawności chorego w codziennym funkcjonowaniu i aktywności ruchowej. Terapia ta z powodzeniem może być stosowana we wszystkich etapach uprawniania. Dzięki różnorodności bodźców fizykalnych oddziałujących na organizm możliwe jest uzyskiwanie rezultatów: zmniejszanie krwawienia i obrzęku, resorpcja krwiaków, złagodzenie bólu, obniżenie napięcia mięśni lub jego wzmożenie, poprawa trofiki tkanek. Posługując się metodami wykorzystującymi bodźce fizykalne, fizjoterapeuta dobiera odpowiednie parametry i techniki, które zapewniają optymalizację procesu zdrowienia. Dzięki tym działaniom zmniejszają się szkodliwe skutki doznanego urazu lub procesu chorobowego toczącego się w obrębie stawu ramiennego. Na kolejnych etapach rehabilitacji można stosować różne zabiegi. Przykładowo okres ostry wymaga leczenia z zakresu krioterapii, z kolei faza przewlekła `domaga` się stosowania ciepłolecznictwa. Także charakter procesu chorobowego toczącego się w stawie weryfikuje dobór odpowiedniej palety zabiegów. Szeroki wachlarz jaki oferuje fizykoterapia daje możliwości różnorakiego oddziaływania w zależności od potrzeby. Podsumowując: fizykoterapia ma za zadanie przygotowanie do zajęć ruchowych dzięki eliminacji bólu i zniesieniu odruchowych zmian w tkankach miękkich. Krioterapia i ciepłolecznictwo Krioterapia ma główne zastosowanie w przypadkach zapalenia kaletek maziowych lub ścięgien, a także we wczesnej fazie po urazie. Należy jednak pamiętać, iż efekty w przypadku ochładzania różnią się od rezultatów kriostymulacji. Ochładzanie uzyskuje się przy powolnym schładzaniu tkanek. Dochodzi do zwolnienia tempa metabolizmu w tkankach. Kriostymulację uzyskuje się na drodze poddania tkanek krótkotrwałej ekspozycji na temperatury o wiele niższe od oziębiania, podczas których zaleca się wykonywanie ruchu

61 (kriokinetyka). Uzyskanie hipertonusu mięśniowego możliwe jest dzięki kriostymulacji, ochładzanie natomiast spowoduje obniżenie napięcia mięśni. Techniki te różnią się zatem od siebie tempem schładzania. Oznacza to czas osiągania niskiej temperatury w tkance, na którą oddziałujemy, wartość osiągniętej temperatury i czas jej utrzymywania. Krioterapia może być wykonywana m. in. poprzez wykorzystanie oparów ciekłego azotu, pary dwutlenku węgla, zimnego powietrza, wody, worków z żelem. Wskazaniem do ochładzania jest: okres ostry po urazie i oparzenia, natomiast kriostymulację wykorzystujemy podczas: fazy regeneracji i przebudowy tkanek miękkich, zmianach typu reumatoidalnego, chorobach zwyrodnieniowych i stanach spastycznych mięśni. [14,52,53] Ciepłolecznictwo stosuje się w przewlekłych stanach chorobowych, a także w stanach zapalnych. Przekrwienie uzyskane podczas zabiegów powoduje zwiększony przepływ krwi, działa kojąco na ból i zmniejsza napięcie mięśniowe, a także poprawia lepkość mazi stawowej, co wpływa na zwiększenie ruchomości stawów. Wzmaga też resorpcję, co może być przydatne przy urazach, przy czym należy pamiętać, że ciepła nie stosuje się w pierwszym (ostrym) okresie. Elektrolecznictwo Efekty jakie można uzyskać dzięki elektroterapii są różnorodne, dzięki postępowi techniki. Daje on dzisiaj możliwość dobierania dawki, modulacji, natężenia, częstotliwości oraz innych parametrów, przez co osiąga się konkretne zamierzone cele. Stwarza to szansę na indywidualny program terapii trafiający bardzo precyzyjnie w sedno problemu, z którymi zgłasza się pacjent. Cele osiągane za pomocą elektroterapii to: działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe, poprawa trofiki, normalizacja napięcia mięśniowego. Terapia powoduje m.in. wzrost miejscowego ukrwienia, pobudza mięśnie do skurczu, uwalnia neuromediatory i hormony tkankowe. [52] Do najczęściej wykorzystywanych prądów w zespołach bólowych barku używa się: TENS (przezskórna elektryczna stymulacja nerwów; ang. Transcutaneuos Electrical Nerwve Stimulation): szereg prądów stosowanych w przewlekłych zespołach bólowych (głownie neuropatycznych); wskazania: przewlekłe stany bólowe, prąd impulsowy Traeberta: delikatny masaż wywołany działaniem prądu działa przeciwbólowo, regenerująco obniżając przy tym aktywność układu współczulnego; wskazania: zapalenie tkanek okołostawowych, stany pourazowe, artrozy, stany bólowe,

62 prądy interferencyjne: szczególnie prąd Kotza działa korzystnie na poprawę szybkości i wytrzymałości oraz siły skurczu mięśni; nierzadko stosuje się elektrody podciśnieniowe, które są pomocne w uzyskaniu obniżenia hipertonusu mięśniowego i efektu analgetycznego; wskazania: zaniki z bezczynności, pourazowe i pooperacyjne zaburzenia czynności mięśni, odruchowy hipertonus mięśniowy oraz upośledzone unerwienie; pole elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości: używane przy przedłużających się dysfunkcjach celem leczenia tendopatii oraz przygotowania do kinezyterapii poprzez cieplne działanie endogenne; Należy jeszcze wspomnieć o jonoforezie, która jest zabiegiem elektroleczniczym połączonym z lekiem. Dzięki właściwościom fizycznym prądu wprowadza się lek, który wzmaga określone działanie stosownie do założonych celów. [14,52,53] Ultradźwięki Dzięki działaniu cieplnemu, mechanicznemu, fizykomechanicznemu i biologicznemu, ultradźwięki skutkują: wzmożonym ukrwieniem, efektem przeciwbólowym, poprawą trofiki tkanek, zmniejszeniem napięcia mięśni, zmniejszeniem sztywności stawów. Dzięki tym właściwościom, ultradźwięki są zalecane w przypadku rzs (poza okresem ostrym), w stanach zapalnych (np. wapniejącym zapaleniu ścięgien), pourazowych, po złamaniach kości, przy przykurczach. Częstym wskazaniem są blizny pooperacyjne w celu ich zmiękczania, zwiększenia rozciągliwości włókien kolagenowych. Podobnie jak w elektrolecznictwie, za pomocą ultradźwięków można wprowadzać lek do ustroju. Metoda ta nazywa się fonoforezą i jest cennym uzupełnieniem zabiegów fizjoterapeutycznych. [12,14,52] Laseroterapia Wykorzystywana jest zarówno w ostrej jak i przewlekłej po urazie stawu ramiennego. Działanie lasera nie tylko stymuluje gojenie tkanek, ale także poprawia ich trofikę, wywiera skutek przeciwbólowy i przeciwobrzękowy. Skuteczność leczenia laserem jest bardzo wysoka, waha się od 82-93%. Zależy ona od efektywności wykorzystania naświetlań, co jest uwarunkowane indywidualnym doborem techniki i parametrów promieniowania laserowego. Wskazaniami do leczenia laserem są m.in: rany pooperacyjne, owrzodzenia, rzs. [52,53] Magnetoterapia

63 Działaniem biologicznym terapeutycznego pola magnetycznego jest: eliminacja bólu, stanu zapalnego, obrzęków, przyspieszenie gojenia, poprawa trofiki. Dzięki tym właściwościom znalazło zastosowanie m.in. w: stanach pourazowych, zapalnych, zwyrodnieniach, SM, owrzodzeniach, trudno gojących się ranach, osteoporozie czy zaburzeniach krążenia. [52,53] Kinezyterapia Leczenie ruchem stanowi istotną składową w leczeniu fizjoterapeutycznym. Najczęściej poprzedzona jest zabiegami fizykoterapeutycznymi, które przygotowują tkanki do pracy. W zależności od etapu leczenia i stanu chorego zaleca się ćwiczenia bierne, wspomagane, samowspomagane, a także czynne (w odciążeniu, w odciążeniu z oporem, wolne). Nierzadko stosowana jest również szyna CPM (ang constant passive motion) jako przykład leczenia wykorzystujący ciągły ruch bierny. Trzeba również pamiętać o odpowiednim charakterze ćwiczeń, tzn. czy mają mieć za zadanie wzmocnienie, rozluźnienie czy rozciągnięcie (stretching), a może powinny być bardziej nacechowane na koordynację, wszystko zależy od celu prowadzonej terapii. Wszelkie ćwiczenia można wykonywać na przyrządach i/lub z przyborami w zależności od zamierzonego celu. Przyrządami wykorzystywanymi w rehabilitacji kończyny górnej są np.: UGUL, drabinki przyścienne, Terapia Master, balansery, rotory czy kolumna przyścienna, natomiast przyborami mogą być piłki, taśmy Thera-Band, wałki, laski gimnastyczne, sztangielki i inne. Czasem przyrząd może pełnić rolę przyboru, jak w przypadku piłki szwajcarskiej. Odpowiednio dobrana pozycja stanowi ważny element terapii, może ułatwiać ruch (ruch zgodny z siłą grawitacji) albo go utrudniać (ruch przeciwko sile grawitacji). Bardzo często do terapii wykorzystuje się ścianę jako miejsce podporu. Innym przypadkiem zastosowania ściany są ćwiczenia ruchów czynnych barków typu chodzenia po ścianie. Wszelkie ćwiczenia mogą być wykonywane w parach bądź indywidualnie. Nie należy zapominać o odpowiednim stopniowaniu trudności.

64 Ryc. 31 Przykładowe ćwiczenia barku z wykorzystaniem wałka Ryc. 32 Przykładowe ćwiczenia barku z wykorzystaniem taśmy Thera-Band

65 Ryc. 33 Przykładowe ćwiczenia barku z wykorzystaniem piłki Ryc. 34 Przykładowe ćwiczenia barku z wykorzystaniem balansera Ryc. 35 Sposób utrudnienia ćwiczenia zobrazowanego powyżej

66 Terapia może być prowadzona w środowisku wodnym. Właściwości wody spełniają jednoczasowo zadanie odciążenia jak i obciążenia. Odpowiednio dobrane przybory mogą ułatwiać bądź utrudniać wykonywanie ruchu. Efekt rozluźnienia osiągnięty w wodzie można wzmocnić masażem podwodnym czy wywołując ruch wirowy w wodzie w okolicy wybranej części ciała. Szeroka baza charakteru ćwiczeń, przyrządów, przyborów, pozycji i środowiska daje fizjoterapeutom bogate narzędzie do pracy z pacjentami. Poniżej przedstawione zostaną wybrane przykłady technik fizjoterapeutycznych wykorzystywanych w leczeniu obręczy barkowej. Opisy te są tylko ogólnym ujęciem problemu, szczegółowy opis znajduje się w [14,48, 54,55] specjalistycznej literaturze. ĆWICZENIA CENTRALIZACJI GŁOWY KOŚCI RAMIENNEJ Przewlekłe stany bólowe w obszarze barku doprowadzają do zaburzenia propriocepcji, a co za tym idzie, zniesienia czynnej centralizacji głowy kości ramiennej. Jest to wynik upośledzenia funkcji stabilizacyjnej stożka rotatorów, w tym mięśnia nadgrzebieniowego. W ćwiczeniach centralizacji głowy kości ramiennej wzmacniany jest mięsień piersiowy większy i mięsień najszerszy grzbietu, gdyż jednym z zadań tych mięśni jest ściąganie głowy kości ramiennej w dół. Drugim zadaniem tych ćwiczeń jest optymalizacja wzajemnych stosunków anatomicznych pomiędzy sklepieniem barkowym a guzkami kości ramiennej. Dodatkowym aspektem, o którym należy pamiętać, jest bardzo częste występowanie skręcenia do wewnątrz kości ramiennej. Zatem terapia musi wykorzystać mechanizmy kompensacyjne (przykładem może być zmiana ułożenia tułowia). Ćwiczenia prowadzone są zgodnie z zasadą stopniowania trudności, a więc od samego obniżania głowy kości ramiennej aż do samodzielnego pełnego ruchu kończyny górnej w skorygowanej pozycji. [14] ĆWICZENIA WAHADŁA (WG CODMANA) Są to ćwiczenia wykorzystujące siłę grawitacji, która odciąga głowę kości ramiennej od wydrążenia stawowego. Ta delikatna trakcja zapobiega bólowi i umożliwia wykonywanie ruchu w kończynie ruchu we wczesnym etapie usprawniania. Dzięki temu zwiększa się produkcja mazi stawowej. Częścią aktywną podczas ćwiczenia są kończyny dolne i klatka piersiowa, które wprawione w ruch oddziałują na pasywną obręcz barkową. Luźno zwisające ramię wykonuje bierne ruchy odpowiadające: zgięciu, prostowaniu, odwodzeniu, przywodzeniu horyzontalnemu oraz obwodzeniu. Dodając obciążenie (np. trzymane w ręce sztangielki),

67 zwiększa się trakcję w stawie ramiennym. Jest to jedna z wielu technik w fizjoterapii barku. Łączy się ją z ćwiczeniami stabilizacji łopatek. [16,33,48] Ryc. 21 Ćwiczenia według Codmana (wzorowane na [16] ) TERAPIA TKANEK MIĘKKICH Bardzo ogólne określenie: terapia tkanek miękkich zawiera w sobie szereg metod, m.in.: poizometryczną relaksację, technikę aktywnego rozluźniania czy izolityczny skurcz ekscentryczny. Techniki te mają swoje zastosowanie przy hipertonii mięśniowej, przykurczach mięśniowych i łącznotkankowych, spastyce oraz innych zaburzeniach wpływających na dysfunkcję tkanek miękkich. Stanowią one samodzielną terapię, bądź przygotowują do mobilizacji lub manipulacji. [20,56] Terapia ta ma również za zadanie przywrócenie równowagi taśmie mięśniowopowięziowej. Lecząc obręcz barkowa trzeba pamiętać o zależnościach taśmy, gdyż dysfunkcja objawiająca się w konkretnym miejscu, np. stawie ramiennym może być wynikiem zaburzeń w odległej części ciała, np. biodrze po przeciwnej stronie. Dzięki odpowiednio prowadzonej terapii można uwolnić pacjenta od punktów spustowych. Niejednokrotnie terapia ta, poprzez przywrócenie prawidłowej przesuwalności pomiędzy tkankami miękkimi i uwolnienie ich od restrykcji, przywraca fizjologiczną grę ślizgową, a co za tym idzie także utraconą funkcję. [19,20,56] MOBILIZACJE, MANIPULACJE I TRAKCJE Mobilizację wykonuje się poprzez wielokrotne powtarzanie trakcji i/lub ślizgu w wolnym tempie i ze wzrastającą amplitudą. Celem tych działań jest zwiększenie zakresu ruchu. Należy pamiętać o ułożeniu terapeutycznym oraz o zaryglowaniu sąsiednich stawów. Manipulacja

68 natomiast to działanie niewielką siła z dużą prędkością i małą amplitudą. Trakcją nazywamy ruch oddalania się powierzchni stawowych od siebie. Działa ona prostopadle do płaszczyzny terapeutycznej. W terapii stawu ramiennego w przeszłości często wykonywano manipulację w znieczuleniu miejscowym celem uwolnienia stawu, rozerwania zrostów. Dzisiejsze badania przekonują, iż nie jest to najlepszy wybór leczenia ze względu na przewagę wad nad zaletami tego leczenia. Bezpieczniejsze jest artroskopowe rozprężanie stawu, gdyż nie daje częstego powikłania występującego przy ręcznej manipulacji w postaci złamań kości, zwłaszcza przy istniejącej osteoporozie. Odpowiednio wykonywana terapia manualna w postaci mobilizacji, znajduje swe zastosowanie w takich przypadkach jak przykurcze mięśniowe, które doprowadzają do zmniejszania ruchomości. Wszelkie zablokowania stawowe dobrze odpowiadają na taki sposób leczenia. [14,24,3356] Metody specjalne Konsekwencja oraz niezłomność w dążeniu do wcześniej sprecyzowanego celu (celów) to krótki opis znaczenia słowa metoda. Metody dzielimy ze względu na ich przeznaczenie, bowiem mogą stanowić rozwiązanie dla wybranej jednostki chorobowej, konkretnego objawu lub rozwijać określoną cechę motoryczną. Aby dany sposób leczenia mógł być uznany za metodę powinien spełniać określone warunki: musi posiadać naukowe podstawy, zasady postępowania i środki umożliwiające osiągnięcie zdefiniowanego celu. Każda metoda wykorzystuje wiele środków, co również może stanowić kryterium ich podziału. Terapeuta usprawniając konkretnego pacjenta nieraz korzysta z wybranych elementów wielu metod, tworząc w ten sposób unikatową metodę danego pacjenta. [55] Poniżej przedstawiono najważniejsze informacje o kilku najczęściej stosowanych metodach w usprawnianiu obręczy barkowej. Szczegółowy opis każdej z nich znajduje się w dostępnej literaturze. METODA PRICES Metoda ta znana niegdyś jako RICE, czyli odpoczynek (ang rest), lód (ang ice), ucisk (ang compression), uniesienie (ang elevation), wzbogacona została o dodatkowe elementy, czyli ochronę (ang protection) i wsparcie np. stabilizator (ang support). Wykorzystywana jest w ostrych stanach, głównie po urazach. Ma ona za zadanie: lokalne ochłodzenie, redukcję bólu, redukcję opuchlizny oraz przyspieszenie gojenia. [30]

69 METODY NERWOWO-MIĘŚNIOWO REEDUKACJI Są to wszelkie techniki mające na celu przywrócenie (a dokładniej ponowne wyuczenie) utraconych umiejętności ruchowych. Biorąc pod uwagę ścisłe połączenie aparatu mięśniowego z układem nerwowym, metoda ta nazywana jest reedukacją mięśniowonerwową. Stosuje się ją w przypadku osłabienia mięśni, utraty pamięci ruchowej, nieprawidłowych nawyków ruchowych, zaburzeń sterowania czynnością mięśni oraz upośledzenia ich współdziałania. Jeśli jest to tylko możliwe, terapeuta stara się doprowadzić do pełnej reedukacji, w innych przypadkach uczy pacjenta ruchów zastępczych. Podczas prowadzenia terapii należy jednak pamiętać o możliwości wystąpienia niekorzystnych zjawisk jakimi są substytucja i inkoordynacja i umiejętnie je eliminować. W przypadku osłabionych mięśni stosuje się dodatkowe bodźce ekstero- lub proprioceptywne w celu nasilenia aferentacji. [33,55,57] Reedukacja mięśniowo-nerwowa spotykana jest w wielu terapiach. Poniżej wymieniono przykładowe metody odsyłając do specjalistycznej literatury w celu bliższego zapoznania się z tą tematyką. Kinesio Taping (plastrowanie) Jest to zewnętrzna pomoc w aktywizacji procesów zdrowienia. Poprzez naklejanie specjalnych plastrów skóra zostaje odciągnięta od mięśni. Zwiększająca się przestrzeń umożliwia poprawę przepływu chłonki i krwi, co przyspiesza resorpcję (w warunkach patologicznych) i ułatwia krążenie. Tape pełni też funkcję stabilizacyjną, więc stosuję się go np. w hipemobilnym stawie. Zaletami tej techniki są również: możliwość wykonywania zabiegów fizykalnych, wielokrotnej korekcji i wczesnego uruchamiania (z zablokowaniem ruchów zabronionych w terapii). Do głównych zadań kinesio tapingu należą: mechaniczna zewnętrzna korekcja dysfunkcji stawowych; dzięki niej można radzić sobie z problemami: bólu i obrzęku, restrykcji w obrębie tkanek (dysbalans mięśniowo-powięziowy, przykurcze tkanek otaczających staw), a także zmniejszonego i/lub nieprawidłowego zakresu ruchu w stawie; ułatwianie przepływu płynów (krwi i limfy); wspomaganie funkcji mięśnia poprzez: normalizację napięcia, redukcję bólu, punktów spustowych; działanie przeciwbólowe, wynikające niejako z sumy powyższych celów. [55]

70 Ryc. 36 Kinesiotaping na mięsień nadgrzebieniowy Proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (PNF) W odróżnieniu od innych metod, PNF wykorzystuje ruchy globalne, które są wynikiem świadomych starań pacjenta wspomaganych elementami torującymi. Elementami tymi są: rozciąganie mięśni i tkanek otaczających staw, trakcja i kompresja, opór, chwyt, komendy oraz kolejność pracy mięśni. Stosuje się różne techniki, w zależności od celu. Wyróżnia się: powtarzane skurcze; cel: wyuczenie ruchu, wzmocnienie mięśni, rytmiczne zapoczątkowanie ruchu; cel: jw. stosowane głównie u pacjentów ze spastycznością lub sztywnością, techniki rozluźniające (z ruchem biernym lub czynnym), zmiana kierunku ruchu na przeciwny; cel: wyuczenie ruchów wykonywanych w czynnościach dnia codziennego. Bazą dla wymienionych technik są wzorce kompleksowych ruchów globalnych, które przebiegają międzypłaszczyznowo ze składową rotacyjną. Każdy ze wzorców posiada wzorzec powrotny, którego pozycja końcowa jest równocześnie pozycją początkową wzorca antagonistycznego. Dodatkowo, wzorce mogą być wykonywane w pełnym zakresie lub w wybranym wycinku. Zaangażowane są obie kończyny (symetrycznie, naprzemiennie lub równolegle), bądź jedna. Pacjent może także ćwiczyć samodzielnie, wykorzystując (bądź nie) przybory lub przyrządy. Przykładem wykorzystania przyboru w postaci sztangielek w PNF może być bilateralny asymetryczny wzorzec zgięciowo-odwiedzeniowy z rotacją zewnętrzną kończyny górnej.

71 Ryc. 37 Przykład wykorzystania metody PNF do ćwiczeń barku Z powodzeniem ćwiczenia można wykonywać z użyciem kolumny przyściennej, czy zastosowaniem taśmy Thera-Band. Terapia powinna kończyć się ćwiczeniami, które są jak najbardziej zbliżone do indywidualnych (tym razem fizjologicznych) ruchów wykonywanych sprzed choroby. Tak więc tenisista ćwiczy z rakietą, wykorzystując wyuczone podczas terapii wzorce. Należy także pamiętać, iż terapię zaczynamy od szczegółowej diagnostyki pamiętając o współzależności stawu ramiennego i połączenia łopatkowo-piersiowego. Istotne jest rozpoczęcie leczenia od wzorców dla łopatki, bowiem tylko taka kolejność zapewni prawidłowy timing kończynie górnej. Warto też nadmienić o możliwości wykonywania tej techniki w środowisku wodnym. Odpowiednio zmodyfikowana metoda nosi nazwę Bad Ragaz Ring Method (BRRM).

72 Wykorzystuje ona specjalne przybory, np. makarony, materace, koła ratunkowe czy `motylki`. Metoda ta jest niewątpliwie cennym uzupełnieniem terapii zarówno kończyny górnej jak i całego ciała. Trzeba jednak mieć na uwadze, iż zajęcia prowadzone w wodzie, choć są cennym narzędziem rehabilitacyjnym, mają miejsce w środowisku, w którym nie żyjemy na co dzień, dlatego też terapia nie może ograniczać się wyłącznie do ćwiczeń w basenie. [33,48,55,57,58] METODA BOBATH DLA DOROSŁYCH Postępowanie rozpoczyna się od szczegółowego badania chorego, w celu ustalenia jego możliwości psychoruchowych. Określa się więc: tonus mięśniowy (zarówno w statyce jak i w dynamice, jego zachowanie w zależności od sytuacji), jakość prezentowanych wzorców ruchowych, postawę, możliwości i ograniczenia funkcjonalne. Terapia nacelowana jest na zwalczanie spastyczności. Terapeuta przeprowadza pacjenta poprzez kolejne okresy choroby, dobierając odpowiedni zestaw ćwiczeń. I tak: I etap: to zabiegi pielęgnacyjne i kinezyterapeutyczne mające za zadanie usamodzielnienie pacjenta i jego przygotowanie do dalszej terapii; w obrębie kończyny górnej ćwiczy się kontrolę, mobilizuje bark i stara prostować łokieć; II etap: cechuje zwiększenie trudności wykonywanych ćwiczeń, wyższe pozycje; w etapie tym pacjent powinien opanować świadomą kontrolę ruchu ramienia; III etap: oprócz doskonalenia chodu okres ten nacelowany jest na poprawę funkcji kończyny górnej, uzyskuję się to na drodze m.in. terapii zajęciowej IV etap: szczególnie nastawiony na pracę manualną ręki. Metoda opiera się na dwóch technikach: hamowaniu i torowaniu (ułatwianiu). Hamowanie uzyskuje się poprzez zmianę ułożenia punktów kluczowych. W obrębie kończyny górnej zgięciowe ułożenie wywołane spastycznością, które połączone jest ze zgięciem tułowia, wyhamowywuje się za pomocą wyprostu szyi i kręgosłupa i zewnętrzną rotację ramienia. Ułatwianie natomiast ściśle wiąże się z poprzednią techniką, czasem nawet samo hamowanie doprowadza do samoistnego torowania. Także tutaj wykorzystuje się punkty kluczowe lub specjalne techniki ułatwiania. [55,57]

73 Ryc. 38 Przykład ćwiczenia zaczerpniętego z metody Bobath dla dorosłych BIOLOGICZNE SPRZĘŻENIE ZWROTNE (BIOFEEDBACK) Podczas uczenia się czynności ruchowych, a także przy wykonywaniu ruchu działa mechanizm samoregulacji. Proces ten przebiega bez przeszkód, kiedy otrzymuje jasne informacje z obwodu i nie ma bloków w pozostałych częściach ciała. Wszelakie procesy chorobowe toczące się w organizmie zaburzają fizjologiczną aferentację, przez co dochodzi do zakłóceń w odbiorze i nie wystąpienia korekcji. Patologia owej aferentacji może wynikać z niedostatecznej informacji (bądź jej braku) lub z niewłaściwych danych. Prowadzi to do zaburzeń ruchowych. Biofeedback wywołuje zmiany funkcjonalne na wielu poziomach organizmu, stanowiąc wszechstronny system treningowy. Dzięki biologicznemu sprzężeniu zwrotnemu organizm jest dodatkowo informowany z zewnątrz o zachowaniu danego narządu lub całego ciała. Daje to kontrolę nad własnym organizmem, umożliwia (na bieżąco) korekcję w razie zaburzeń. Rozwój techniki wprowadza na bieżąco coraz to nowszą aparaturę wykorzystywaną do biofeedbacku. Początkowo wykorzystywane lustra dostarczały informację za pośrednictwem wzroku. Dodatkowe ustne wskazówki terapeuty uzupełniały przekazywane dane do OUN poprzez receptory słuchowe. Kolejnym wykorzystywanym bodźcem jest dotyk określonych części ciała poparty odpowiednią komendą. Późniejsze odkrycia wprowadzają sprzęt audiowizualny. Umożliwił on widok swojego ciała z boku czy z tyłu. Dzisiaj wykorzystywane są wszelakie aparatury kontrolujące m.in.: czynność układu sercowo-naczyniowego, temperaturę czy bieżący stan mięśni. Biofeedback jest szóstym zmysłem dla pacjenta, dzięki któremu widzi i/lub słyszy swoje ciało, co ułatwia mu jego sterowanie. [56,57]

74 Pomoce ortopedyczne Przedmioty ortopedyczne stanowią uzupełnienie tak leczenia operacyjnego jak i zachowawczego, są jednym z elementów kompleksowego zaopatrzenia ortopedycznego. Pomocne w zabezpieczeniu pacjenta w miejscu wypadku, w trakcie transportu, obecne są podczas terapii aż do zniwelowania dysfunkcji czy zmniejszenia skutków niepełnosprawności w cięższych przypadkach. Celem stosowania zabezpieczenia ortopedycznego jest profilaktyka deformacji, wspomaganie czynności dnia codziennego, pobudzenie wzrostu kości i analgezja. Do przedmiotów ortopedycznych zalicza się: protezy - zastępujące brak części lub całości kończyny, ortezy m.in. aparaty ortopedyczne, poprawiające funkcję dotkniętej chorobą kończyny, sprzęt pomocniczy np. kule, laski, wózki inwalidzkie, które zwiększają samodzielność osób dotkniętych dysfunkcją narządu ruchu. [26,59] W przypadku kończyny górnej i uszkodzeń w obrębie stożka rotatorów, w skład którego wchodzi opisywany mięsień nadgrzebieniowy, najczęściej stosuje się: kinesiotaping - będący świetnym zabezpieczeniem w przypadku niewielkich uszkodzeń, zaburzeń funkcjonalnych, przy obrzękach, opatrunek typu Velpeau lub Desaulta przy wymaganym czasowym unieruchomieniu, szyna odwodząca zastosowanie jw., temblak podwieszający kończynę górną, często stosowany po udarach, po urazach jako podtrzymywanie opatrunków gipsowych.

75 Ryc. 22 Szyna odwodząca (wzorowane na [14] ) Ryc. 39 Temblak cold/hot pack- jako połączenie pomocy ortopedycznej z fizykoterapią, kamizelka ortopedyczna - jako składnik terapii po kontuzjach wymagających unieruchomienia kończyny górnej w rotacji wewnętrznej i przywiedzeniu, ochraniacze stawu barkowego przy zapaleniu stożka rotatorów, po leczeniu operacyjnym nawykowego zwichnięcia stawu barkowego, przy bólach okolicy barku czy środek umożliwiający doleczanie po stłuczeniach, stabilizatory stawu ramiennego. [14]