WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ W ZAKRESIE ZMNIEJSZENIA WYDATKÓW NA LEKI

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ W ZAKRESIE ZMNIEJSZENIA WYDATKÓW NA LEKI 1. WNIOSKODAWCA: ADRES ZAMIESZKANIA LUB POBYTU: PESEL: TELEFON KONTAKTOWY: Dane dotyczące Wnioskodawcy/rodziny Wnioskodawcy (osób spokrewnionych lub niespokrewnionych pozostających w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujących i gospodarujących): Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa wnioskodawca Data urodzenia Miejsce pracy, nauki Dochód* uzyskany w miesiącu Łączny dochód osoby/rodziny: 6. Wysokość poniesionych wydatków na leki w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku: 2018 r. -..zł. 7. Okoliczność/ci uprawniająca/e do pomocy**: niezdolność do pracy z tytułu wieku / przewlekła choroba / niepełnosprawność 8. Przyznaną pomoc finansową proszę przekazać przelewem na rachunek bankowy numer:..../odbiór gotówki w kasie. 9. Oświadczam, iż jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za udzielenie nieprawdziwych informacji (podstawa prawna: art Kodeksu karnego). Orla, dnia (czytelny podpis wnioskodawcy)

2 Załączniki do wniosku: - oryginał faktury wystawionej przez aptekę. szt., - kserokopia recept/y na nazwisko wnioskodawcy lub uprawnionego członka rodziny prowadzącego z nim wspólne gospodarstwo domowe.. szt., - dokument/y potwierdzający/e dochody.. szt., - dokumenty potwierdzające uprawnienie do pomocy... szt. Dalszą część wniosku wypełnia Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Orli: 1. Struktura rodziny (właściwe zaznaczyć) : osoba samotnie gospodarująca rodzina.. osobowa 2. Łączny dochód osoby lub rodziny, określony zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej zł; dochód na osobę w rodzinie. zł. 3. Kryterium dochodowe (wpisać właściwe: dla osoby samotnie gospodarującej lub rodziny)***.... zł. 4. 5% dochodów własnych osoby samotnie gospodarującej/rodziny **..zł. 5. Poniesione wydatki na leki. zł na osobę/y uprawnioną/e w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku % wydatków na leki w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku..zł, przy czym kwota nie może być wyższa niż kryterium dochodowe na osobę w rodzinie wynikające z art. 8 ust. 1 pkt 3 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r... (data, pieczęć i podpis pracownika socjalnego) Rozstrzygnięcie o przyznaniu lub odmowie przyznania pomocy finansowej w zakresie zmniejszenia wydatków na leki: (data, pieczęć i podpis kierownika/z-cy kierownika GOPS w Orli) * Źródło dochodu/wysokość dochodu osoby lub rodziny, określone zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. (Dz. U. z 2017 r., poz z późn. zm.), w tym liczba ha przeliczeniowych należących do wnioskodawcy lub osób wspólnie zamieszkujących i gospodarujących, z wyłączeniem użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego łącznie. ** Niepotrzebne skreślić. *** 200 % kryterium dochodowego określonego odpowiednio w art. 8 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy o pomocy społecznej.

3 Orla, dnia 2018 r. Imię i nazwisko adres zamieszkania (pobytu) OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2018 r., poz. 1000) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Orli, ul. Mickiewicza 5, Orla dla celów związanych z ustaleniem uprawnień do świadczeń pomocy społecznej, w oparciu o ustawę z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2017 r. poz z późn. zm.). Klauzula informacyjna 1. Administratorem Danych Osobowych zbieranych i przetwarzanych w ramach wykonywania zadań publicznych w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Orli jest Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Orli z siedzibą w Orli przy ul. Mickiewicza Zbierane dane osobowe są przetwarzane zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) oraz obowiązującej ustawy o ochronie danych osobowych w celach realizacji zadań określonych przepisami prawa. 3. W celu uzyskania informacji dotyczących przetwarzanych przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Orli danych osobowych może się Pan/Pani skontaktować z naszym Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem korespondencji kierowanej na adres gops@orla.pl lub operatora pocztowego na adres: Inspektor Ochrony Danych Osobowych Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Orli, ul. Mickiewicza 5, Orla. 4. Zbierane dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań publicznych wynikających z przepisów prawa. Przetwarzanie tych danych jest niezbędne do prawidłowego i sprawnego przebiegu zadań publicznych realizowanych przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Orli. W pozostałych przypadkach dane osobowe przetwarzane są wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody. 5. W sytuacjach, gdy podanie lub przekazanie danych osobowych nie jest konieczne, przysługuje Panu/Pani prawo odmowy podania swych danych lub prawo niewyrażenia zgody na ich przetwarzanie (w przypadku zadań innych niż zadania publiczne). Niepodanie przez Pana/Panią danych osobowych lub brak zgody na ich przetwarzanie będzie skutkować brakiem możliwości realizacji tych zadań. 6. Dane osobowe Pana/Pani mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 7. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Orli może pozyskiwać dane osobowe w sposób inny niż od osoby, której dane dotyczą na podstawie obowiązujących przepisów prawa. 8. Pana/Pani dane osobowe będą przekazywane uprawnionym instytucjom w szczególności na podstawie obowiązujących przepisów prawa. W usprawiedliwionych przypadkach dane te mogą być udostępnione, na podstawie umów gwarantujących bezpieczeństwo danych osobowych, instytucjom świadczącym usługi serwisowe, gwarancyjne oraz wsparcia merytorycznego/organizacyjnego. 9. Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich.

4 10. Pana/Pani dane osobowe będziemy przetwarzać przez okres niezbędny do zrealizowania zadania lub zadań, w związku z którymi zostały zebrane. Po zakończeniu realizacji tych zadań dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w calach archiwalnych. 11. Ma Pan/Pani prawo żądać od Administratora: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania swoich danych osobowych, usunięcia swoich danych osobowych, ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, chyba, że realizacja tych praw nie jest zgodna z przepisami obowiązującego prawa oraz z RODO. W przypadku, gdy przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody, o której mowa w art. 6 ust 1 lit a RODO Panu/Pani przysługuje także prawo do cofnięcia tej zgody. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 12. Przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku przetwarzania zebranych danych osobowych w sposób sprzeczny z rozporządzeniem RODO. Jednocześnie informuję, iż otrzymałem(-am) i zapoznałem(-am) się z treścią powyższej klauzuli informacyjnej, czyli przyjmuje do wiadomości fakt, że przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania, zgodnie z art. 13 oraz art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r (podpis osoby przyjmującej oświadczenie) (podpis składającego oświadczenie)

5 Imię i nazwisko Orla, dnia 2018 r. adres zamieszkania (pobytu) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż w związku ze złożonym w dniu. wniosku w sprawie przyznania pomocy finansowej w zakresie zmniejszenia wydatków na leki, na podstawie art i art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r., poz z późn. zm.) zapoznałem/am się z dokumentami zgromadzonymi w sprawie przyznania świadczeń z pomocy społecznej oraz zostałem/am pouczony/a o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Jednocześnie oświadczam, iż: 1. nie wnoszę zastrzeżeń do meritum sprawy, 1. wnoszę zastrzeżenia następującej treści: (podpis przyjmującego oświadczenie) (czytelny podpis oświadczającego)