implants wydanie polskie Praktyka Innowacyjne terapie Opinie Wydarzenia X Jubileuszowy Kongres OSIS-EDI

Transkrypt

1 ISSN Cena: 29 PLN (w tym 5% VAT) Vol. 8 czerwiec 1/2013 international magazine of oral implantology wydanie polskie Praktyka Innowacyjne terapie Opinie Porównanie systemów implantologicznych Wydarzenia X Jubileuszowy Kongres OSIS-EDI

2

3 Od wydawcy Szanowni Państwo! Drogie Koleżanki i Koledzy! _Serdecznie witam w odświętnej odsłonie! OSIS (Ogólnopolskie Stowarzyszenie Implantologii Stomatologicznej) ma 20 lat, implantologia polska i światowa znacznie więcej. Co dziś wiemy na temat tej dziedziny stomatologii? Znamy wskazania i przeciwwskazania, wiemy o istnieniu barier wiekowych w rehabilitacji implantologicznej. Wiemy też, iż implanty nie są do końca życia. Znamy ich wady i zalety, sprawdziliśmy techniczne aspekty implantacji, oceniliśmy różne systemy, stale je porównujemy. Implantologia doczekała się wielu konsensusów: EAO, EDI i innych. Standardy są kluczowym działaniem prowadzącym do celu, jakim jest uzyskanie bezpiecznej, długotrwałej funkcji i estetyki. Najważniejszy aspekt naszych działań pozostaje niezmienny jest nim i zawsze będzie Pacjent. Pacjentom zatem dedykujemy X Jubileuszowy Kongres OSIS-EDI, odbywający się pod hasłem Primum non nocere. Dziękuję wszystkim pacjentom, nauczycielom, kadrze uniwersyteckiej, naszym uczniom, kolegom implantologom, firmom związanym z implantologią i mediom za kreatywne współistnienie w ostatnich 20 latach jak dotąd, najbardziej progresywnych latach w implantologii stomatologicznej._ Do zobaczenia w Sopocie! Andrzej Wojtowicz I03

4 Spis treêci _ Wykorzystanie autologicznych preosteoblastów hodowanych in vitro_6 Ocena porównawcza stabilizacji pierwotnej implantów tytanowych i cyrkonowych_16 Prawo lekarza do odmowy udzielenia Êwiadczenia medycznego_18 I Od wy dawcy 03 Szanowni Państwo! _ Prof. Andrzej Wojtowicz I Badania _ Innowacyjne terapie 06 Przedprotetyczne postępowanie chirurgiczne z wykorzystaniem autologicznych preosteoblastów hodowanych in vitro _ Andrzej Wojtowicz, Jan Nikodem Perek, Monika Jodko, El bieta Urbanowska, Ewa Olender, Artur Kamiƒski I Praktyka _ Nowoczesne technologie 12 Wykorzystanie technologii cyfrowych podczas uzupełniania braku siekacza przyśrodkowego szczęki _ Pär-Olov Östman _ Porównanie systemów implantologicznych 16 Ocena porównawcza stabilizacji pierwotnej implantów tytanowych i cyrkonowych _ Szymon Frank, Monika Jodko, Micha Szadowski, Andrzej Wojtowicz I Prawo _ Warunki udzielania wiadczeµ 18 Prawo lekarza do odmowy udzielenia świadczenia medycznego _ Ma gorzata Âwieca I Opis przypadku _ Implanty krótkie 22 Stałe uzupełnienie protetyczne pełnego łuku zębowego, bez metalu, na czterech krótkich implantach _ Mauro Marincola _ Interdyscyplinarne leczenie estetyczne 28 Rozwiązanie estetyczne przy wykorzystaniu pojedynczych koron na wszczepach i własnych zębach _ Mariusz Kochanowski, Maciej Kopytek I Opinie _ Stosowanie wàskich implantów 34 Doświadczenia kliniczne z implantami Straumann NNC _ Hervé Buatois i Marc André Leriche I Wydarzenia _ Konferencja stomatologiczna 38 Polsko-ukraińska współpraca implantologów Współczesna Stomatologia Zintegrowana _ Jubileusz 42 Nasze doświadczenie to gwarancja wysokiej jakości oferowanych produktów i usług 43 Denon Dental 20 lat w branży! Wilhelm-Herbst-Award 2012 dla Denon Dental _ Konferencje i kongresy 44 Estetyka w implantologii WDI 2013 Szalona Krasula 2013 w Zakopanem! 46 Warszawskie spotkanie implantologów I Informacje _ Produkty 48 Informacje o produktach 50 O wy dawcy Zdjęcie na okładce wykorzystano dzięki uprzejmości firmy Schlamberger Sp. z o.o. 04 I

5 I N S T Y T U T

6 Badania _ Innowacyjne terapie Przedprotetyczne postępowanie chirurgiczne z wykorzystaniem autologicznych preosteoblastów hodowanych in vitro Preprosthetic surgical procedure using autologous preosteoblasts cultured in vitro Autorzy _ Andrzej Wojtowicz, Jan Nikodem Perek, Monika Jodko, Elżbieta Urbanowska, Ewa Olender, Artur Kamiƒski Streszczenie: Leczenie implantoprotetyczne niejednokrotnie bywa ograniczone z powodu obecnoêci defektów kostnych ró nego pochodzenia. W niniejszej pracy przedstawiono nowy protokół przedprotetycznego post powania terapeutycznego w przypadku zaawansowanych defektów koêci szcz k z wykorzystaniem autologicznych, hodowanych in vitro preosteoblastów oraz zilustrowano metody wczesnego planowania implantologicznego. Summary: Implantoprosthetic treatment is often limited due to the presence of a bone defects of differento rigins. In this paper a new protocol of preprosthetic therapeutic treatment for advanced jaw boned effects using autologous cultured in vitro preosteoblasts is presented and methods of early implant planning are illustrated. Słowa kluczowe: regeneracja koêci, komórki macierzyste, preosteoblasty, przeszczep allogeniczny. Key words: bone regeneration, stem cells, preosteoblasts, bone allograft. _Wysoka popularność i szeroka dostępność implantów zębowych wpływa na wzrost świadomości pacjentów w zakresie metod leczenia protetycznego. Pacjenci coraz częściej nie decydują się na leczenie obejmujące szlifowanie zdrowych zębów otaczających braki międzyzębowe, lecz oczekują zastąpienia utraconego uzębienia implantami stomatologicznymi. Nie zawsze jest to jednak wykonalne z powodu ilościowo-jakościowych niedoborów tkanki kostnej. Zanik starczy, zmiany patologiczne, wady wrodzone, urazy i schorzenia ogólnoustrojowe przyczyniają się do powstawania różnych defektów kostnych, często znacznie ograniczających możliwości leczenia implantologicznego. Z tych powodów metody regeneracji tkanki kostnej stały się elementarnym przedmiotem badań współczesnej implantologii, a rekonstrukcja wyrostka zębodołowego z wykorzystaniem sterowanej regeneracji tkanek, przeszczepów kości, czy też inżynierii tkankowej stanowi integralny element kompleksowego przygotowania przedprotetycznego. _Przedprotetyczne postępowanie chirurgiczne i wczesne planowanie implantologiczne W Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM) wprowadzono autorski algorytm postępowania terapeutycznego w przypadku zaawansowanych defektów kości szczęk przed zaplanowanym leczeniem implantoprotetycznym. Nowy proto- 06 I

7 Badania _ Innowacyjne terapie Ryc. 1a Ryc. 1b kół obejmuje wykorzystanie autologicznych, hodowanych in vitro preosteoblastów umieszczanych następnie na nośniku allogenicznym (procedura stosowana jest wśród pacjentów ogólnie zdrowych, poddanych szeregom badań klinicznych: ogólne badanie lekarskie, EKG; radiologicznych: rtg klatki piersiowej oraz laboratoryjnych: morfologia z rozmazem, OB, CRP, przeciwciała anty HIV1/HIV2, anty HBc, anty HBc klasy IgM, test kiłowy WR, odczyny kiłowe). W pierwszym etapie postępowania klinicznie oceniany jest stan jamy ustnej pod kątem potrzeb implantoprotetycznych i konieczności leczenia przedprotetycznego defektów kostnych. Następnie wykonywana jest projekcja CBCT (Gendex) i wizualizacja 3D (In Vivo Dental Anatomage) celem określenia rozmiarów defektu kostnego, doboru przeszczepu kostnego i zaplanowania leczenia chirurgicznego (Ryc. 1a-d). W kolejnym etapie procedury pacjenci leczeni z powodu defektów kostnych kierowani są do pobrania szpiku, które odbywa się w Banku Komórek Macierzystych WUM na drodze trepanobiopsji aspiracyjnej z talerza kości biodrowej. Pobrany szpik zostaje przekazany w celu izolacji komórek macierzystych, indukcji ich wzrostu i ukierunkowania na linię komórek osteogennych preosteoblastów (nr pozwolenia IMPO- MED: AEZ/365/S-110/439/2012). Podczas przeprowadzanej w specjalnych warunkach hodowli in vitrokomórek macierzystych, trwającej 4 tygodnie dochodzi do zwiększenia ich liczby, co prowadzi do uzyskania30-60 x 106 preosteoblastów (Ryc. 2) Bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym preosteoblasty zostają umieszczane na nośniku allogenicznym ex tempore w strzykawce z ujemnym ciśnieniem, pozwalającym na zassanie komórek w głąb przeszczepu kostnego (Ryc. 3). Bloki kostne allogeniczne przygotowywane są w standardowy sposób (w Centralnym Banku Tkanek) oraz dobierane do kształtu i wielkości defektu kostnego, a także dodatkowo dopasowywane kształtem podczas zabiegu przy wykorzystaniu pił rotacyjnych i piezoelektrycznych (Ryc. 4). Tak złożony autoallo- Ryc. 1a d_ognisko osteolizy o wymiarach 16,09 x 15,60 mm w okolicy Rozpoznanie: torbiel korzeniowa. Brak z ba 24. Zàb 23 zakwalifikowany do ekstrakcji. Zaplanowano zabieg cystektomii, augmentacj tkanki kostnej i instalacj 2 implantów z bowych w miejscu 23, 24. Ryc. 1c Ryc. 1d I07

8 Badania _ Innowacyjne terapie Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 2_Fiolki z preosteoblastami. Ryc. 3_Preosteoblasty aspirowane podciênieniowo do strzykawki zawierajàcej noênik allogeniczny. Ryc. 4_Allogeniczny blok kostny. genny przeszczep sytuowany jest w miejscu defektu kostnego i stabilizowany za pomocą mikrośrub i/lub płytek tytanowych (Medartis), (Ryc. 5a-d). Nowy protokół oparty jest na założeniu, iż dzięki połączeniu przeszczepu allogenicznego mającego osteokondukcyjne i nieznacznie osteoindukcyjne właściwości z autogenną populacją preosteoblastów uzyska się przeszczep o unikalnych właściwościach pobudzających regenerację kości. Pacjenci objęci opisanym algorytmem leczenia rutynowo otrzymują osłonę antybiotykową i kontrolowani są w 1., 3. i 7. dobie po zabiegu. W większości przypadków stwierdza się bardzo dobre gojenie ran, widocznie przyspieszone w stosunku do podobnych zabiegów bez wykorzystania wszczepianych komórek czy czynników stymulujących gojenie się ran i regenerację tkanek. Usunięcie szwów następuje zazwyczaj po 7-10 dniach. W dalszym etapie wykonywane są badania za pomocą tomografii komputerowej wiązki stożkowej CBCT. Obrazy radiologiczne wykazują przebudowę przeszczepów, ich inkorporację w łoże kostne oraz pojawienie się wczesnych ognisk minrealizacji na bazie istniejącego rusztowania. Należy sądzić, iż allogeniczne beleczki kostne stają się atrakcyjnym podłożem dla przeszczepionych, hodowanych in vitro preosteoblastów ze znacznym potencjałem osteogennym w istniejących niszach kostnych. Istotna wydaje się liczba przeszczepionych preosteoblastów, które prawdopodobnie zachowują się podobnie jak osteogenne komórki wyściółkowe (liningcells), dające początek osteogenezie (Ryc. 6). Badanie CBCT pozwala nie tylko na ocenę status praesens, lecz przy wykorzystaniu współczesnych metod wizualizacji 3D (In Vivio Dental Anatomage) umożliwia wczesne zaplanowanie leczenia implantologicznego (Ryc. 7a-c). Ryc. 5a d_naci cie i odwarstwienie płata Êluzówkowo-okostnowego, usuni cie z ba 23, wyłuszczenie torbieli korzeniowej, stabilizacja bloku kostnego zasiedlonego preosteoblastami, zaopatrzenie rany szwami. Ryc. 5a Ryc. 5b Ryc. 5c Ryc. 5d 08 I

9 Nowoczesne gabinety stomatologiczne stomatologiczne w Polsce U dentysty gra muzyka

10 Badania _ Innowacyjne terapie Ryc. 6_Projekcja CBCT po 5 miesiàcach od zabiegu. Ryc. 7a c_stan po 5 miesiàcach od zabiegu, wczesne planowanie usytuo-wania implantów z bowych w miejscu 23, 24. Ryc. 6 Ryc. 7a Ryc. 7b Ryc. 7c _Wnioski Algorytm przedprotetycznego leczenia defektów kości szczęk z wykorzystaniem przeszczepów allogenicznych zasiedlonych autologicznymi preosteoblastami hodowanymi in vitro wskutek natychmiastowej inicjacji osteogenezy odgrywa kluczową rolę w prawidłowej regeneracji zaawansowanych przypadków ubytków kostnych. Badanie CBCT umożliwia ocenę inkorporacji i przebudowy przeszczepu na każdym etapie leczenia oraz dokładne zaplanowanie leczenia implantologicznego, które ma fundamentalne znaczenie w kompleksowej protetycznej rehabilitacji pacjenta._ Źródła finansowania: 1S113/3F48R/2012, Projekt NCBiR, WUM 3F48S. PiÊmiennictwo 1. Wojtowicz A, Chaberek S, Urbanowska E, Ostrowski K: Comparison of Efficiency of Platelet Rich Plasma, Hematopoeic Stem Cells and Bone Marrow in Augmentation of mandibular Bone Defects; New York State Dental Journal, 2007, vol. 73, nr 2, s Egusa H, Sonoyama W, Nishimura M, Atsuta I, Akiyama K: Stem cells in dentistry Part II: Clinical applications. Journal of Prosthodontic Research 56 (2012) Wojtowicz A, Maciejasz P, Jovanovic S: Clinical use of recombinant human bone morphogenetic protein hrbmp2 in the bone augmentation of the mandible case report; Implants: Inter national magazine of oral implantology (wyd. Pol.) 2009,3, s Lynch S. et al.: Tissue Engineering aplications in maxillofacial surgery and periodontitis. Quintessence Pub. Co. Inc. Chicago Zhang Z: Bone regeneration by stem cell and tissue engineering in oral and maxillofacial region. Front. Med. 2011, 5(4): Bajada S, Mazakova I, Richardson JB, Ashammakhi N. Updates on stem cells and their applications in regenerative medicine. J Tissue EngRegen Med 2008; 2(4): _autorzy Andrzej Wojtowicz, Jan Nikodem Perek, Monika Jodko Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Nowogrodzka Warszawa El bieta Urbanowska Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewn trznych, Bank Komórek Macierzystych Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Banacha Warszawa Ewa Olender, Artur Kamiƒski Zakład Transplantologii i Centralny Bank Tkanek Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Chałubiƒskiego Warszawa 10 I

11

12 Praktyka _ Nowoczesne technologie Wykorzystanie technologii cyfrowych podczas uzupełniania braku siekacza przyśrodkowego szczęki Using digital technologies for replacement of a maxillary central incisor Autor _ Pär-Olov Östman Streszczenie: 57-letni m czyzna zgłosił si z powodu utraty przyêrodkowego z ba siecznego szcz ki po prawej stronie (zàb 11) na skutek urazu. Pacjent oczekiwał estetycznego, stałego uzupełnienia brakujàcego z ba, które nie spowodowałoby uszkodzenia z bów sàsiadujàcych. Summary: A 57-year-old male patient presented with a missing maxillary right central incisor, tooth No. 8 (11) due to trauma. He desired an aesthetic, fixed solution for his missing tooth that would not compromise the adjacent teeth. Słowa kluczowe: technologie cyfrowe, estetyczne stałe uzupełnienie. Key words: digital technologies, aesthetic fixed solution. _Badanie radiologiczne pacjenta wykazało dostateczną ilość kości, umożliwiającą leczenie implantologiczne. Jednak w badaniu klinicznym stwierdzono resorpcję w wymiarze przedsionkowo-podniebiennym, wymagającą augmentacji tkanek twardych. Zatwierdzony przez pacjenta plan leczenia obejmował wszczepienie implantu OSSEOTITE Tapered PREVAIL z jednoczesnym zastosowaniem materiału kościozastępczego Endobon Xenograft Granules i resorbowalnej kolagenowej błony zaporowej OsseoGuard, a następnie osadzeniem adhezyjnym częściowego stałego uzupełnienia protetycznego, zacementowanego na sąsiednich zębach. Po zakończeniu dojrzewania tkanek twardych i miękkich oraz uzyskaniu osteointegracji, zaplanowano drugi etap postępowania chirurgicznego w celu odsłonięcia implantu, następnie pobranie wycisku cyfrowego łącznika gojącego BellaTek Encode w celu wykonania indywidualnego łącznika i korony w systemie CAD/CAM. Ryc. 1_Obraz kliniczny przed leczeniem. Ryc. 2_Obraz radiologiczny przed leczeniem. Ryc. 1 Ryc I

13 Praktyka _ Nowoczesne technologie Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 3_Widok osiowy, widoczna nasilona resorpcja w wymiarze przedsionkowo-podniebiennym. Ryc. 4_Przeprowadzono preparację płata śluzówkowo-dziąsłowego pełnej grubości. Szerokość kości w wymiarze przedsionkowo-podniebiennym wynosiła poniżej 4mm. Ryc. 5_Przeprowadzono preparację łoża dla implantu, stosując sekwencję wierteł o rosnącej średnicy/długości. Ostatnim użytym wiertłem było wiertło Quad Shaping Drill (QSD) 4,0mm. Ryc. 6_W okolicy siekacza przyśrodkowego wszczepiono bez płukania implant OSSEO - TITE Tapered PREVAIL 4mm (średnica)/ 3mm (platforma) x 15mm (długość). Ryc. 7_Powierzchnię wewnętrzną implantu przykryto śrubą zamykającą i dokręcono ręcznie. Ryc. 8_Wybrano resorbowalną błonę kolagenową OsseoGuard, którą docięto do wielkości obszaru objętego resorpcją. Ryc. 9_Ubytek kostny wypełniono materiałem Endobon Xenograft Granules i pozostawiono do nawilżenia krwią w miejscu zabiegu. Zamknięto płaty resorbowalną nicią Vicryl 4.0. Ryc. 10_Na czas gojenia do sąsiednich zębów przymocowano adhezyjnie stałe uzupełnienie częściowe, które pozostawiono na 4 miesiące, umożliwiając osiągnięcie dojrzałości zregenerowanej kości i ostointegrację implantu. Ryc. 11_4 miesiące po zabiegu chirurgicznym zdjęto uzupełnienie tymczasowe. Stwierdzono stabilny stan tkanek miękkich i twardych. Ryc. 12_Wykonano niewielkie nacięcie i za pomocą Bone Profiler osadzono łącznik gojący BellaTek Encode. Tkanki miękkie zabezpieczono pojedynczymi szwami. Ryc. 13_Po 8 tygodniach dojrzewania tkanek miękkich przeprowadzono wewnątrzustną rejestrację łącznika gojącego przy pomocy skanera wewnątrzustnego LAVA TM firmy 3M. Ryc. 14_Zweryfikowano w programie dokładność skanowania łącznika gojącego BellaTek Encode. Ryc. 15_Po przeprowadzeniu skanowania przeciwstawnego łuku i zwarcia w systemie znajdowały się łuk górny i dolny. Następnie dokonano akceptacji rejestracji zwarcia. Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 I13

14 Praktyka _ Nowoczesne technologie Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 16_W centrum produkcyjnym Bella- Tek zaprojektowano wirtualnie łącznik w przeznaczonym do tego programie na podstawie lokalizacji łącznika gojącego BellaTek Encode. Ryc. 17_Specjalne życzenia dotyczące projektu przekazano technikom w formularzu zamówienia łącznika BellaTek. Ryc. 18_Dokonano modyfikacji pobrzeża w programie do projektowania, tak aby uzyskać poddziąsłowe położenie łącznika. Ryc. 19_Łącznik gojący BellaTek Encode naniesiono na zaprojektowany łącznik, aby oszacować ucisk na tkanki miękkie. Ryc. 20_Zmodyfikowano powierzchnię wargową projektowanego łącznika, korygując kąt. Obliczono, ile pozostało miejsca na czapeczkę/ koronę. Ryc. 21_Zakończono projektowanie ostatecznego łącznika i wyfrezowano łącznik z litego bloczku stopu tytanu. Po wypolerowaniu pokryto łącznik azotkiem w celu uzyskania bardziej estetycznego wyglądu w miejscach przeświecania przez tkanki miękkie. Ryc. 22_W pracowni protetycznej zaimportowano projekt łącznika w postaci pliku CAD i zaznaczono brzegi preparacji. Następnie przesłano plik do firmy 3M w celu wydrukowania modelu. Ryc. 17 Ryc. 18 Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 21 Ryc I

15 Praktyka _ Nowoczesne technologie Ryc. 23 Ryc. 24 Ryc. 23_Wydrukowany model umieszczono w skanerze 3Shape TM w celu wykonania czapeczki BellaTek na analogu łącznika. Czapeczkę odesłano do pracowni protetycznej, gdzie napalono ostateczną warstwę porcelany. Ryc. 24_Łącznik BellaTek (pokryty azotkiem tytanu) i uzupełnienie wykonane na czapeczce BellaTek dostarczono do lekarza. Ryc. 25_Po zdjęciu łącznika gojącego BellaTek Encode stwierdzono wokół implantu stabilne tkanki miękkie. Oczyszczono okolicę. Ryc. 26_Zdjęto osadzone adhezyjnie częściowe stałe uzupełnienie protetyczne, a następnie usunięto łącznik gojący BellaTek Encode, po raz pierwszy od czasu rozpoczęcia drugiego etapu leczenia chirurgicznego. Ryc. 27_Założono pokryty azotkiem tytanu łącznik BellaTek i przymocowano go śrubą łącznika Gold-Tite dokręconą do osiągnięcia momentu obrotowego 20 Ncm. Ryc. 28_Przymierzono i zacementowano koronę. Przeprowadzono kontrolę i korektę warunków zwarciowych wg potrzeb. Pacjent opuścił gabinet po udzieleniu wskazówek dotyczących higieny jamy ustnej._ Autor jest związany finansowo z firmą BIOMET 3i LLC na podstawie umów o prowadzenie wykładów, konsultacji i innych usług. Nie wszystkie produkty są dostępne na wszystkich rynkach. Informacji na temat dostępności udziela miejscowy przedstawiciel handlowy firmy BIOMET 3i. _autor Prof. Pär-Olov Östman uzyskał tytuł lekarza dentysty na University of Umeå w Szwecji. Tytuł doktora nauk medycznych uzyskał w katedrze biomateriałów Institute for Surgical Sciences w Sahlgrenska Academy (Göteborg University, Göteborg, Szwecja). Obecnie pełni funkcj prof. wizytujàcego w Department of Periodontology and Oral Implantology, Dental School University Hospital Faculty of Medicine and Health Sciences University w Ghent w Belgii, a tak e jest kierownikiem prywatnej kliniki Team Holmgatan w Falun w Szwecji. Ryc. 25 Ryc. 26 Ryc. 27 Ryc. 28 I15

16 Praktyka _ Porównanie systemów implantologicznych Ocena porównawcza stabilizacji pierwotnej implantów tytanowych i cyrkonowych Primary stability of titanium and zirconium Autorzy _ Szymon Frank, Monika Jodko, Michał Szadowski, Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Stabilizacja pierwotna implantów stomatologicznych zale y od wielu czynników, m.in.: g stoêci koêci, kształtu, długoêci i rodzaju impalntu. Materiałem z wyboru dla implantów stomatologicznych od dawna był i wcià jest czysty tytan. Cyrkon został jednak zaproponowany jako alternatywa dla tytanu, w oparciu głównie o aspekty estetyczne. Summary: Primary stability of dental depends on many factors such as: bone density, shape, length and material of the implant. The material of choice for oral has been and still is pure titanium. Zirconia have notwithstanding been proposed as an alternative to titanium, based principally on the esthetics properties. Słowa kluczowe: implanty z bowe, implanty cyrkonowe, stabilizacja pierwotna. Key words: dental, zirconium, primary stability. Ryc. 1_Pogrà enie implantu w wypreparowanà koêç strzałkowà pochodzenia zwierz cego. _Pomiar stabilizacji pierwotnej implantów stomatologicznych jest ważną czynnością w kompleksowym leczeniu implantologicznym. Stabilność implantu jest jednym z podstawowych warunków wstępnych do osiągnięcia prawidłowej osteointegracji. Stabilizacja pierwotna osiąga najwyższy poziom tuż po implantacji z powodu mechanicznej kompresji kości i obniża się z czasem na rzecz stabilizacji wtórnej. Implanty osiągające lepszą stabilizację pierwotną w krótszym czasie uzyskują lepszą integrację biologiczną z tkanką kostną stabilizację wtórną. Osiągnięcie wysokiego zakotwiczenia implantu w kości daje możliwości natychmiastowego obciążenia lub natychmiastowej odbudowy wszczepu. Tego typu uzupełnienie ma psychologiczne znaczenie dla pacjenta. Wpływa też na modelowanie tkanek miękkich w okolicy przyszyjkowej, co w znacznej mierze decyduje o efekcie estetycznym. Odpowiednio odciążona korona czasowa wpływa na zachowanie girlandy dziąsłowej i uzyskanie pożądanego kształtu dziąsła, który utrwalany jest następnie przez długoczasowe uzupełnienie protetyczne. 16 I Ryc. 1 Czynnikami determinującymi wartość stabilizacji pierwotnej są: gęstość kości, chirurgiczne techniki implantacji oraz makro- i mikroskopowa budowa implantu. Materiałem z wyboru w przypadku implantów stomatologicznych jest czysty tytan. Powszechnie wiadomo, że sukces implantologiczny oceniany jest w dzisiejszych czasach nie tylko z mechanicznego punktu widzenia, ale przede wszystkim od strony estetycz-

17 Praktyka _ Porównanie systemów implantologicznych nej. Biorąc pod uwagę fakt, że materiały ceramiczne są białe i naśladują naturalne zęby lepiej niż szary tytan, implanty cyrkonowe zostały zaproponowane jako realistyczna alternatywa dla implantów tytanowych. UÊrednione wartêci pomiarów stabilizacji pierwotnej (Periotest) _ Materiały i metody W badaniu użyto 11 rodzajów implantów stomatologicznych: Ziterion Zit-Z, NobelActive, NobelReplace, OsseoSpeed Astra Tech, Straumann Standard Plus, Straumann Bone Level, Osstem GSII, Osstem GSIII, NanoTite Certain Biomet 3i, Neoss oraz Adin Touareg. Po 10 implantów z każdego systemu wszczepiono w świeże, wypreparowane kości strzałkowe pochodzenia zwierzęcego (Ryc. 1), zgodnie z indywidualną procedurą. Odległość pomiędzy implantami wynosiła 3mm. Implantacja odbywała się w bliższej części trzonu kości. Stabilizacja pierwotna każdego wszczepu została zmierzona za pomocą urządzenia Periotest. Jego działanie polega na analizie czasu kontaktu sondy pomiarowej z powierzchnią implantu. Jeśli implant jest stabilnie umocowany w otaczającej kości, czas kontaktu jest krótki, a stabilizacja wysoka. Wyniki podawane są w jednostkach PTV (Periotest Values) od -8 do +50 (im mniejsza wartość, tym lepsza stabilizacja pierwotna). _Wyniki Uśrednione wyniki pomiarów stabilizacji pierwotnej w grupie implantów tytanowych plasowały się pomiędzy -2,5 a 11,5 PTV. Najwyższą wartość stabilizacji pierwotnej osiągnęły implanty NobelActive (-2,5 PTV), Neoss (-1,8 PTV), NobelReplace (-1,7 PTV), Osstem GSII (-1,7PTV), Adin Touareg (-1,6 PTV), a w dalszej kolejności: Straumann BoneLevel (-0,38 PTV), Osstem GSIII (0,5PTV), Biomet 3i NanoTite Certain (3,1 PTV), Straumann Standard Plus (4,0 PTV), AstraTech OsseoSpeed (11,5 PTV). W grupie implantów cyrkonowych Ziterion Zit-Z uśrednione wartości stabilizacji pierwotnj wynosiły 9,1 PTV (Ryc. 2). _Omówienie Jednym z fundamentalnych celów implantologii jest ograniczenie niepowodzeń w postępowaniu implantoprotetycznym i osiągnięcie sukcesywnego leczenia, które oceniane jest z perspektywy mechanicznej i estetycznej. Obie zależą od stopnia kontaktu implantu z kością. Wyjaśniając przyczyny niepowodzenia implantacji, należy uwzględnić mikroruchomość wszcze - pu, uraz chirurgiczny, infekcję bakteryjną, nadmierne obciążenie i upośledzone gojenie spowodowane chorobami układowymi. Utrata wszczepu może być związana z niedostateczną stabilizacją pierwotną. Jej wartość maleje wraz z przebudową tkanki kostnej wokół implantu na rzecz stabilizacji wtórnej. Najbardziej niebezpieczny jest moment, gdy spada stabilizacja pierwotna, a wtórna nie jest w stanie zapewnić optymalnego utrzymania implantu. Ma to zwykle miejsce w 3-4. tygodnu po implantacji. Uważa się, że cechy budowy implantu są jednym z najbardziej podstawowych elementów, które wpływają na pierwotną stabilizację wszcze - pu oraz zdolność do utrzymania obciążenia implantu w trakcie lub po osteointegracji. Zróżnicowane wyniki badania potwierdzają, iż geometria implantu i rodzaj materiału mają wpływ na stabilizację pierwotną, a także na przebieg procesu osteointegracji. Białe implanty są bardziej estetyczne niż implanty tytanowe. Ich użycie eliminuje powstawanie prześwitującej ciemnej krawędzi na granicy korony zęba i dziąsła, która tworzy się przy jego cienkim biotypie i wzrasta w przypadkach postępującej recesji. Inną zaletą ceramicznych implantów jest możliwość ich stosowania u osób uczulonych na tytan. _Wnioski Ocena stabilizacji pierwotnej umożliwia oszacowanie możliwości natychmiastowego obciążenia wszczepu. W późniejszym etapie leczenia ten pomiar pozwala uzyskać informacje na temat toczącego się procesu osteointegracji, którego prawidłowy przebieg jest warunkiem skutecznego leczenia. Zróżnicowane wyniki badań wskazują na to, że geometria gwintu i rodzaj materiału implantów wpływają na pierwotną stabilność implantu. Implanty ceramiczne pod wieloma względami przewyższają implanty tytanowe. Jednak obecne dane kliniczne są niewystarczające, aby polecić ich stosowanie w rutynowej praktyce._ Ryc. 2 Ryc. 2_UÊrednione wartoêci poziomu stabilizacji pierwotnej (pomiary z u yciem urzàdzenia Periotest). _autorzy Szymon Frank, Monika Jodko, Michał Szadowski, Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Nowogrodzka 59, Warszawa I17

18 Prawo _ Warunki udzielania wiadczeμ Prawo lekarza do odmowy udzielenia świadczenia medycznego Autorka _ Małgorzata Świeca 18 I _Prawo do odmowy świadczenia medycznego przez lekarza lub lekarza dentystę ujmowane jest nie tylko na płaszczyźnie wyłącznie etycznej, ale przede wszystkim w aspekcie prawnym. Trudno jednak pomijać całkowicie sferę powinności etycznych lekarza, ponieważ jego obowiązek prawny jest silnie związany z wymiarem etycznym, który przez to dookreśla treść i zakres zachowań lekarza. Przedmiotowe prawo uregulowane jest w art. 38 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 5 grudnia 1996 r., który wyraża generalną zasadę, że lekarz ma prawo nie podjąć leczenia lub odmówić kontynuacji leczenia pacjenta. Zasada ta jest wyrazem konstytucyjnej swobody wykonywania zawodu, która jednak w związku z zaliczeniem zawodu lekarza do zawodów zaufania publicznego może podlegać ograniczeniom ustawowym. Ograniczenie takowe stanowi art. 30 wspomnianej ustawy wskazujący na przesłankę negatywną dopuszczalności odstąpienia lekarza od leczenia, którą stanowi przypadek niecierpiący zwłoki. Nieco odmiennie kwestię tę regulują przepisy Kodeksu Etyki Lekarskiej. Wg art. 7 lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia chorego, w szczególnie uzasadnionych wypadkach, z wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia, winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej. Z treści powołanej normy wynika, że ograniczenie możliwości odmowy leczenia do szczególnie uzasadnionych przypadków dotyczy wszystkich lekarzy, niezależnie od formy, w jakiej wykonują zawód i odnosi się zarówno do odmowy podjęcia leczenia, jak i jego kontynuacji. W świetle omawianej zasady nie może to być więc odmowa arbitralna, nieuzasadniona, wynikająca z czysto subiektywnych preferencji lekarza. Zasada art. 7 Kodeksu w powiązaniu z art. 38 ustawy wyraźnie modyfikuje relacje prawne pomiędzy lekarzem i pacjentem w stosunku do typowych umów o świadczenie usług, a zarazem dobrze ilustruje przenikanie się powinności etycznej i prawnej, charakterystyczne dla tych relacji. Kodeks Etyki Lekarskiej stawia bowiem lekarzom wymagania wyższe niż ustawa i tym samym lepiej chroni pacjenta przed ich bezczynnością. Dlatego też zasadne jest interpretowanie art. 38 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty przez pryzmat art. 7 Kodeksu Etyki Lekarskiej. Pozostawienie lekarzowi nieograniczonej swobody korzystania z prawa do odmowy leczenia (z wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki) pozostawałoby w sprzeczności z powołaniem i celem tego zawodu oraz jego postrzeganiem jako zawodu zaufania publicznego. W sytuacji, gdy lekarz na rynku świad-

19 Prawo _ Warunki udzielania wiadczeμ czeń zdrowotnych miałby pozycję uprzywilejowaną i nadrzędną, pacjent pozbawiony byłby gwarancji realizacji prawa do ochrony zdrowia. Ustawa, odwołując się do ocennego oraz nieostrego wyrażenia i stanowiąc jedynie o poważnych powodach, nie wymienia chociażby przykładowo przyczyn, które można uznać za spełniające to kryterium. Również Kodeks Etyki Lekarskiej nie precyzuje, jakie szczególnie uzasadnione wypadki mogą w praktyce mieć zastosowanie. Wydaje się, że rozumienie obu pojęć powinno być zbliżone. Chodzi o przyczyny, które obiektywnie rzecz biorąc, mają racjonalne uzasadnienia, a równocześnie są na tyle istotne, że usprawiedliwiają decyzję lekarza o niepodjęciu lub zaprzestaniu kontynuacji leczenia. W tym miejscu wskazać można na przyczyny leżące po stronie pacjenta, jak np. jego obraźliwe zachowanie wobec lekarza, chroniczne niestosowanie się do zaleceń lekarza niweczące proces leczenia, złośliwe uchylanie się od uiszczenia umówionego honorarium. Odstąpienie mogą też uzasadniać przyczyny leżące po stronie le - karza (np. jego stan wyczerpania, zmęczenie, dramatyczna sytuacja życiowa, w jakiej znalazł się on sam lub osoba mu bliska, zmiana miejsca zamieszkania). Odmowa leczenia może być też uzasadniona zachowaniem osób trzecich, np. agresją okazywaną lekarzowi przez rodzinę pacjenta. Przyczyny te mogą leżeć równocześnie po obu stronach relacji lekarz-pacjent i wynikać np. z utraty wzajemnego zaufania wskutek konfliktu. Rzeczone relacje lekarz-pacjent oparte są właśnie na zaufaniu i koniecznej więzi osobistej bez niej proces leczenia nie może przebiegać prawidłowo, brak zaufania pacjenta wobec lekarza będzie dodatkowym czynnikiem obciążającym, często zmniejszającym wręcz skuteczność podejmowanych czynności leczniczych. Wobec pacjenta podważającego kompetencje zawodowe i umiejętności lekarza ten ostatni może powstrzymać się od wykonywania usługi medycznej, a taka sytuacja mieści się w pełni w kategoriach wyjątkowych okoliczności uzasadniających odmowę wykonania usługi medycznej. Powodem odstąpienia od kontynuacji leczenia może być też przekonanie lekarza, że posiadana przez niego wiedza i umiejętności nie są wystarczające dla zapewnienia pacjentowi skutecznej pomocy lekarskiej albo że biorąc pod uwagę stan pacjenta, wyczerpał już wszystkie dostępne mu możliwości lecznicze. Podobna sytuacja występuje w przypadku, gdy lekarz nie dysponuje obiektywnie możliwościami dokonania interwencji medycznej w sposób zgodny z wymaganiami aktualnej wiedzy medycznej, ze względu na brak środków finansujących takie świadczenie, bądź też, gdy lekarz staje wobec dylematu, czy podjąć interwencję medyczną, której domaga się pacjent, jeśli w jego przekonaniu łączy się ona ze zbyt dużym ryzykiem w relacji do korzyści, które może osiągnąć osoba leczona. Należy zaznaczyć, iż punktem wyjścia dla wszystkich ocenianych wypadków jest oczywiście ogólny nakaz (adresowany do każdego lekarza) podejmowania działań zgodnie z wymaganiami aktualnej wiedzy medycznej Na podkreślenie zasługuje fakt, że Kodeks Etyki Lekarskiej stanowi o szczególnie uzasadnionych wypadkach, zaś ustawa o poważnych powodach, co oznacza, że odmowy nie mogą uzasadniać przyczyny błahe. Odmowa leczenia nie może też mieć charakteru dyskryminującego daną osobę. Za taką można uznać odmowę leczenia podyktowaną samym faktem posiadania przez danego pacjenta np. orientacji homoseksualnej lub przynależności do określonej grupy etnicznej. Warto dodać, że zakaz dyskryminacji wynika wprost z art. 3 Kodeksu, który stanowi, że lekarz powinien wypełniać swoje obowiązki z poszanowaniem człowieka, bez względu na wiek, płeć rasę, wyposażenie genetyczne, narodowość, wyznanie, przynależność społeczną, sytuację materialną, poglądy polityczne lub inne uwarunkowania. Lekarz nie może odmówić ponadto podjęcia się leczenia z powodu zagrożenia zdrowotnego, którego źródłem jest stan zdrowia pacjenta. Problem ten w praktyce pojawiał się w związku z odmową przyjmowania przez lekarzy pacjentów, o których wiadomo, że są nosicielami wirusa HIV. Odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego takiej osobie przez lekarza praktykującego indywidualnie nie można uznać za uzasadnioną. Lekarz bowiem z racji wykonywanego zawodu powinien wiedzieć, jak się przed zakażeniem zabezpieczyć i odpowiednie środki ochronne mieć w swojej dyspozycji. I19

20 Prawo _ Warunki udzielania wiadczeμ 20 I Należy zaznaczyć, iż odmowa leczenia bez poważnych powodów, której skutkiem jest powstanie szkody dla zdrowia pacjenta, może stanowić podstawę do zasądzenia na jego rzecz odszkodowania. W świetle orzecznictwa Sądu Najwyższego (wyrok SN z 11 grudnia 2002 r., I CKN 1386/00) szkoda w takim przypadku powinna być rozumiana szeroko, nie tylko jako pogorszenie jego stanu zdrowia, lecz również utrzymywanie się rozstroju zdrowia, jeśli w wyniku zabiegu mógł on zostać wyeliminowany. Powszechnie aprobowana linia orzecznicza ma kluczowe znaczenie dla interpretacji omawianego przepisu i wskazuje na potrzebę restryktywnego traktowania warunku odmowy w postaci poważnych powodów. Kontynuując powyższe rozważania, na płaszczyźnie etyczno-prawnej, warto postawić pytanie: czy podejmowanie leczenia w ramach opisanych wyżej relacji prawnych będzie zawsze bezwzględnym obowiązkiem prawnym, czy też może on doznawać wyjątków? Regułą jest obowiązek lekarza udzielenia świadczenia medycznego zgodnie z treścią łączących go w ten lub inny sposób relacji prawnych z pacjentem. Reguła ta nie ma jednak charakteru bezwzględnego i ten właśnie aspekt problemu wymaga bliższej analizy. Jako wyjątek wskazać należy, obok art. 38, także art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Stanowi on, iż lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30 a więc sytuacji niecierpiących zwłoki z tym, że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Znana współczesnym ustawodawstwom europejskim klauzula sumienia i jej etyczny wymiar sprawia, iż lekarz nie może być zmuszony do podejmowania działań wbrew jego własnym przekonaniom moralnym, wtedy gdy ma mocne przeświadczenie, iż wykonywana przez niego usługa medyczna nie służy dobru pacjenta. W takiej sytuacji podstawowe pytanie dotyczy z jednej strony stopnia dopuszczalnej subiektywizacji przekonań moralnych lekarza, który odmawia świadczenia medycznego, z drugiej zaś relacji klauzuli sumienia do nakazu wynikającego z art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, która limituje dopuszczalność odmowy ze względu na zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta. Dokonując więc oceny prawnej dopuszczalnego kierowania się klauzulą sumienia, sprawdzeniu podlega nie sama motywacja etyczna ta bowiem jest suwerenna lecz okoliczność, czy wątpliwe etycznie dla lekarza działanie nie było niezbędne ze względu na niebezpieczeństwo utraty życia pacjenta, ciężkiego uszkodzenia jego ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, stanowiące przypadek niecierpiący zwłoki. Biorąc pod uwagę zarówno opisane sytuacje, jak i przede wszystkim znaczenie oraz doniosłość zawodu lekarza, należy stanąć na stanowisku, iż odmowa podjęcia lub kontynuowania czynności medycznych musi być zawsze traktowana jako wyjątek usprawiedliwiony szczególnymi okolicznościami istniejącymi po stronie lekarza lub pacjenta. autorka Małgorzata Âwieca Kancelaria Prawna Âwieca i Wspólnicy ul. Bagatela 11/3, Warszawa Tel./Faks: (22) kancelaria@swwp.pl