Wytrzewienie jako powikłanie po histerektomii przezpochwowej opis przypadku

Transkrypt

1 GinPolMedProject 2 (40) 2016: OPIS PRZYPADKU Wytrzewienie jako powikłanie po histerektomii przezpochwowej opis przypadku Agnieszka Bąk 1 (ABDEF), Jacek Kampa 1 (ADE), Agnieszka Mitka 1 (F), Łukasz Noras 2 (B) 1 Oddział Ginekologiczno-Położniczy z Pododdziałem Ginekologii Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Tychach Megrez Sp. z o.o. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Sodowski 2 Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Tychach Megrez Sp. z o.o. Kierownik: dr hab. n. med. Bogdan Chmiel STRESZCZENIE WKŁAD AUTORÓW: (A) Projekt badania (B) Zbieranie Danych (C) Analiza Statystyczna (D ) Interpretacja Danych (E ) Przygotowanie Rękopisu (F ) Gromadzenie Piśmiennictwa (G ) Gromadzenie Funduszy Wytrzewienie przez pochwę jest bardzo rzadkim powikłaniem ginekologicznym, występującym najczęściej po zabiegu histerektomii. W pracy przedstawiono opis przypadku wytrzewienia przez szczyt pochwy u 61. letniej pacjentki będącej 5 miesięcy po zabiegu histerektomii przezpochwowej. Wykonano z powodzeniem zabieg naprawczy z dostępu laparotomijnego oraz resekcję zmienionego martwiczo fragmentu jelita cienkiego. Słowa kluczowe: wytrzewienie przezpochwowe; histerektomia; rozejście mankietu pochwy Adres do korespondencji: Agnieszka Bąk Oddział Ginekologiczno-Położniczy z Pododdziałem Ginekologii Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Tychach Megrez Sp. z o.o., ul. Edukacji 102; Tychy tel ; bakagn@gmail.com Liczb słów: 1524 Tabele: 0 Ryciny: 1 Piśmiennictwo 19 Received: Accepted: Published: WSTĘP Wytrzewienie przez pochwę jest bardzo rzadkim powikłaniem ginekologicznym, którego częstość występowania jest szacowana na około 0,14% [1] do 0,28% [2], występującym najczęściej po zabiegu histerektomii [3]. Z powodu zagrożenia martwicą jelita, sepsą, zakrzepicą żył głębokich oraz zapaleniem otrzewnej wymaga wdrożenia niezwłocznego postępowania chirurgicznego [4]. Pierwszy znany przypadek pęknięcia górnej części przedniej ściany pochwy opisał w 1864 roku Hyernaux. W 1901 roku Mc Gregor przedstawił przypadek przezpochwowego wytrzewienia [5-7]. Do roku 2011 opublikowano ich około 127 [3]. OPIS PRZYPADKU Pacjentka 61. letnia została przyjęta w trybie pilnym do Oddziału Ginekologiczno-Położniczego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Tychach. W wywiadzie podała występujące od 3. dni dolegliwości pod postacią uczucia parcia na pęcherz moczowy, zakończone wytrzewieniem przez pochwę podczas porannej mikcji. Pięć miesięcy wcześniej u pacjentki wykonano przezpochwowe usunięcie macicy, plastykę przednią i tylną pochwy oraz plastykę krocza z powodu częściowego wypadania narządu rodnego (przebieg leczenia pooperacyjnego był niepowikłany). Pacjentka rodziła dwa razy siłami natury. Pozostałe dane z wywiadu pozostawały bez istotnego znaczenia. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy. W badaniu fizykalnym zaobserwowano przed sromem wypadnięte z pochwy pętle jelita cienkiego (ok. 40 cm), odcinkowo o cechach niedokrwienia, zasinione (ryc. 1.). Objawy otrzewnowe były ujemne. Nie stwierdzono innych 92

2 A. Bąk et al. Wytrzewienie jako powikłanie po histerektomii przezpochwowej opis przypadku odchyleń. Po konsultacji chirurgicznej i nieudanej próbie odprowadzenia, jelita zaopatrzono chustą nasączoną solą fizjologiczną i podjęto decyzję o natychmiastowej laparotomii. Powłoki jamy brzusznej otwarto cięciem pośrodkowym, od spojenia łonowego do pępka. Stwierdzono jelito cienkie łącznie z krezką wypadnięte przez wrota przepukliny na zewnątrz i pełny pęcherz moczowy (z powodu wcześniejszego braku możliwości zacewnikowania pacjentki). Wykonano manewr odprowadzenia jelita od strony pochwy, jednocześnie pociągając za krezkę jelita od strony jamy brzusznej. Całość jelita odprowadzono bez uszkodzenia krezki. Następnie cewnikowano pęcherz moczowy, uzyskując wgląd w pole operacyjne do wrót przepukliny szczytu pochwy. Stwierdzono bardzo cienkie, kruche, rwące się tkanki pochwy. Uchwycono brzegi rany szczytu pochwy i odprowadzono wypadnięte jelito do jamy otrzewnowej. Szczyt pochwy zaopatrzono kilkoma szwami ósemkowymi i pokryto obustronnie jajowodami. Założono szew na więzadła obłe, przykrywając szczyt pochwy i zbliżając je do siebie. Nie stwierdzono zmian makroskopowych w obrębie otrzewnej i jajników. Następnie oceniono jelito stwierdzając przekrwienie z cechami martwicy ściany i podjęto decyzję o usunięciu fragmentu w odległości ok. 20 cm od zastawki Bauhina, na długości około 10 cm. Usunięty fragment przesłano do badania histopatologicznego. Jelito zaopatrzono w sposób typowy koniec do końca. Skontrolowano hemostazę, perystaltykę i ukrwienie jelit uzyskując wynik prawidłowy. Założono dren lateksowy w okolicę szytego kikuta pochwy, przez powłoki jamy brzusznej. Powłoki zszyto warstwowo. Po zabiegu operacyjnym zastosowano antybiotykoterapię, profilaktyczne dawki heparyny drobnocząsteczkowej oraz leczenie objawowe. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, całkowite żywienie pozajelitowe stosowano do 5., a drenaż do 3 doby po operacji. Pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym w 9. dobie hospitalizacji. DYSKUSJA Wytrzewienie przezpochwowe jest to pęknięcie pochwy w obrębie jej sklepienia lub szczytu, z wypadnięciem zawartości jamy otrzewnowej. Rozejście mankietu pochwy jest definiowane, jako rozdzielenie na pełnej grubości, częściowe lub całkowite, przedniej i tylnej krawędzi mankietu pochwy, ale bez wypadnięcia zawartości Ryc. 1. Wytrzewienie powikłanie po histerektomii przezpochwowej (materiały własne: Oddział Ginekologiczno-Położniczy z Pododdziałem Ginekologii Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Tychach) 93

3 GinPolMedProject 2 (40) 2016: jamy otrzewnowej. Rozejście mankietu pochwy predysponuje do wytrzewienia [7,8]. Wytrzewienie może najczęściej zawierać jelito cienkie, sieć większą, jajowód, wyrostek robaczkowy oraz przyczepki sieciowe [9]. Średni wiek pacjentek, u których występuje tego typu powikłanie wynosi około 61,8 lat [3]. Etiologia pozostaje niejasna. Do czynników ryzyka wytrzewienia przezpochwowego zalicza się: zaawansowany wiek, okres pomenopauzalny, histerectomię, rozejście mankietu pochwy, zabiegi naprawcze dna miednicy, zabiegi chirurgiczne w obrębie pochwy, enterocoele, wypadanie kikuta pochwy, radioterapię, długotrwałe używanie steroidów, chemioterapię, infekcję lub krwiaka po hysterectomii, słabą technikę operacyjną, palenie tytoniu, otyłość, obecność guza przydatków wywołującego ucisk na kikut pochwy, choroby tkanki łącznej, niedoczynność tarczycy. Czynnikami wyzwalającymi są: uraz pochwy, zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej (np. manewr Valsalvy, podczas defekacji zaparcia, przewlekły kaszel, podnoszenie ciężarów), gwałt, manipulacja narzędziami chirurgicznymi w obrębie pochwy, obecność ciała obcego w obrębie pochwy (np. wibrator), stosunek płciowy, zwłaszcza przed wygojeniem [7,9,10,11]. Proces gojenia u pacjentek z rozejściem może być opóźniony z powodu przedłużonej fazy zapalnej [12]. Opisano przypadek wytrzewienia przez pochwę jelita cienkiego bez uprzednio przebytych zabiegów operacyjnych [11]. Główne czynniki ryzyka, tworzące triadę, to atrofia pomenopauzalna (niedobór estrogenów prowadzący do osłabienia struktur miednicy i ścian pochwy), uprzednia operacja w obrębie pochwy (zmniejszone unaczynienie w obrębie blizny) oraz enterocoele (dalsze rozciąganie osłabionych i zanikowych ścian pochwy) [7]. Uważa się, że histerektomia może zaburzać oś pochwy poprzez jej skrócenie i zmianę przebiegu na bardziej pionowy, co sprawia, że pochwa traci swój amortyzujący mechanizm. W skutek tego kikut pochwy jest bardziej narażony na działanie każdego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej [7]. W literaturze opisano występowanie rozejścia mankietu pochwy i wytrzewienia przez pochwę zarówno po zabiegach histerektomii przezpochwowej, brzusznej, jak i laparoskopowej. Hur i wsp. stwierdził możliwość częstszego występowania tego powikłania po zabiegach z dostępu laparoskopowego (4,93%) niż z przezbrzusznego (0,12%) czy przezpochwowego (0,29%) [1]. Podobną zależność opisał Adgi i wsp., wykazując występowanie po zabiegach z częstością 1,14% dla dostępu laparoskopowego, 0,14%, dla przezpochwowego i 0,10% dla przezbrzusznego [13]. W pracach innych autorów nie wykazano zależności pomiędzy sposobem wykonania operacji [2] lub wskazano na histerectomię przezpochwową, jako czynnik ryzyka [14]. Maciel i Freitas [15], jako prawdopodobne przyczyny zwiększonego ryzyka rozejścia mankietu pochwy po operacjach laparoskopowych wymieniają czynniki unikalne dla chirurgii laparoskopowej, takie jak: 1. Użycie do kolpotomii źródeł energii (mogące skutkować zniszczeniem tkanki poniżej nacięcia, co w przeciwieństwie do użycia skalpela lub nożyczek potencjalnie zwiększa ryzyko nekrozy i prowadzi do gorszego gojenia się mankietu pochwy). 2. Laparoskopowe powiększenie pola operacyjnego (może zaburzać wgląd i powodować umieszczanie przez chirurga szwów zbyt blisko brzegów mankietu pochwy lub niezachowanie szczelności zamknięcia). 3. Technikę szycia laparoskopowego (konieczność zaawansowanego treningu, aby możliwe było uzyskanie stabilnych węzłów). Rola powyższych czynników pozostaje jednak niejasna [13,16]. Laparoskopowa histerektomia jest prawdopodobnie związana również z szybszym okresem wystąpienia wytrzewienia od okresu operacji [3]. Na podstawie danych zebranych przez Ricottę i wsp. można przyjąć, że mediana czasu wystąpienia wytrzewienia wynosiła około 72 miesiące dla histerektomii przezbrzusznej, 48 miesięcy dla histerektomii przezpochwowej i 4,5 miesiąca dla laparoskopowej [3]. Wg Gandhiego czas ten wynosił odpowiednio 6,5 miesiąca, 34 miesiące i 3 miesiące [7]. Ze względu na wzrost ilości procedur laparoskopowych, prognozuje się zwiększoną częstość występowania tego powikłania w przyszłości [2,13]. Opisano kilka przypadków wytrzewienia przez pochwę u pacjentek bez operacji narządu rodnego w wywiadzie, spowodowanych najczęściej urazem [11,16,17]. Miejscem najbardziej narażonym na uraz jest sklepienie tylne pochwy, ze względu na cieńszą warstwę powięzi przebiegającą w tej okolicy [16]. Objawy, z którymi pacjentki zgłaszają się do szpitala, to ból w okolicy miednicy lub w okolicy krocza, uczucie ucisku w pochwie i kroczu oraz krwawienie z dróg rodnych. Można także zaobserwować ostry ból brzucha spowodowany niedrożnością jelit, zapalenie otrzewnej oraz wstrząs septyczny [3, 14]. 94

4 A. Bąk et al. Wytrzewienie jako powikłanie po histerektomii przezpochwowej opis przypadku Postępowanie w przypadku wytrzewienia przezpochwowego powinno w pierwszej kolejności obejmować ustabilizowanie stanu pacjentki, a następnie zebranie pełnego wywiadu lekarskiego, przeprowadzenie badania fizykalnego i ginekologicznego. Należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne. Jelita powinny zostać przykryte sterylnym opatrunkiem, nasączonym ciepłym roztworem soli fizjologicznej. Do leczenia powinna zostać włączona dożylna płynoterapia, leczenie przeciwbólowe oraz profilaktyczne podanie antybiotyku o szerokim spektrum działania. Należy rozważyć przeprowadzenie diagnostyki obrazowej w celu wykluczenia obecności ciała obcego. Podkreśla się znaczenie multidyscyplinarnego zespołu ekspertów, ze szczególnym naciskiem na współpracę ginekologów oraz chirurgów. Następnie należy poddać ocenie stan jelit. Przy zachowanej perystaltyce, braku cech martwicy i nieobecnych objawach otrzewnowych pacjentkę należy ułożyć w pozycji Trendelenburga i za pomocą zwilżonej gazy opatrunkowej należy podjąć próbę odprowadzenia jelit do jamy otrzewnowej w celu zachowania ich żywotności [7]. Jeśli to się nie powiedzie, należy przeprowadzić drogą laparotomii niezwłoczną operację naprawczą [3,4,7, 16]. Chirurgiczne leczenie było najczęściej wykonywane z dostępu laparotomijnego. Opisywano również udane przypadki zaopatrzenia wytrzewienia z dostępu przezpochwowego, laparoskopowego bądź kombinacji wszystkich wymienionych metod [3,14]. Niektórzy autorzy uważają, że najlepszym sposobem leczenia w niepowikłanych przypadkach jest połączenie techniki laparoskopowej i przezpochwowej, ze względu na możliwość bezpośredniego uwidocznienia jelita cienkiego i ułatwienie zamknięcia defektu pochwy, co przekłada się na krótszy okres rekonwalescencji. Podkreślają jednocześnie konieczność niezwykle starannej kwalifikacji pacjentek do tego zabiegu [18]. Zwykle nie udaje się odprowadzenie jelita przez pochwę [4,7,11,16]. Laparotomia daje możliwość rewizji i płukania jamy brzusznej, ewentualnej resekcji jelita oraz aplikacji siatki [3]. Zastosowanie siatki ma na celu wzmocnienie dna miednicy, aby zminimalizować ryzyko nawrotu. Użycie materiału syntetycznego nie było zalecane u pacjentek z infekcją lub obarczonych zwiększonym jej ryzykiem, w tym poddanych resekcji jelita. Wydaje się, że użycie siatek z materiałów biologicznych mogłoby minimalizować powyższe ryzyko, ale ich koszt jest wysoki i do tej pory nie opisano w literaturze przypadku ich zastosowania podczas zabiegu naprawczego wytrzewienia przezpochwowego [3]. Pomimo że około 20% pacjentów wymaga resekcji jelita [19], a ogólna śmiertelność związana z wtrzewieniem jelit sięga 6-10% [4], powikłania po zabiegu naprawczym wytrzewienia są rzadkie i występują u około 15% pacjentów [19]. Na 39 opisanych w ostatnich 10. latach przypadków opisano 3 przypadki wczesnych nawrotów, 2 przypadki infekcji rany, 1 niedrożności jelit z powodu zrostów pooperacyjnych. Nie opisano, ani jednego przypadku zgonu pooperacyjnego [3]. Potencjalnie, opóźnienie w operacji może powodować wstrząs, infekcję, zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit, martwicę i perforację jelit, sepsę, zakrzepicę żył głębokich i zatorowość [4,16]. Szybkie rozpoznanie i interwencja pozwalają zmniejszyć chorobowość i śmiertelność. PODSUMOWANIE Wytrzewienie przezpochwowe jest rzadkim, ale ciężkim powikłaniem pooperacyjnym. Ze względu na wzrost ilości procedur laparoskopowych, prognozuje się zwiększoną częstość występowania tego powikłania w przyszłości. Wymaga ono szybkiego wdrożenia leczenia, współpracy wielu specjalistów i stanowi wyzwanie dla zespołu operującego. Prawidłowe rozpoznanie i właściwe postępowanie pozwala zmniejszyć ilość powikłań. 1. Hur H, Guido R, Mansuria S et al. Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14: Iaco PD, Ceccaroni M, Alboni C et al. Transvaginal evisceration after hysterectomy: is vaginal cuff closure associated with a reduced risk? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;1: Ricotta A, Sofia M, Latteri S et al. Transvaginal evisceration 20 years after hysterectomy. Case report and literature review. Ann Ital Chir 2014;85 (epub). 4. Chhabra S, Hegde P. Spontaneous transvaginal bowel evisceration. Indian J Urol 2013;2: Hyeranaux M. Rupture tramatique du vagine; issue des intestinesa l éxterieur; application du grand forceps au détroit supérieur; guéri-son. Bull Mem Acad Med Belg 1864;2: McGregor AN. Rupture of the vaginal wall with protrusion of small intestine in a woman 63 years of age: Replacement, suture, recovery. BJOG 2005;3: Gandhi P, Jha S. Vaginal vault evisceration. Obstet Gynecol 2011;4: Kho RM, Akl MN, Cornella JL et al. Incidence and characteristics of patients with vaginal cuff dehiscence after robotic procedures. Obstet Gynecol 2009;6: Nguyen My-Linh T, Kapoor M, Pradhan ST et al. Two cases of post-coital vaginal cuff dehiscence with small bowel evisceration after robotic-assisted laparoscopic hysterectomy. Int J Surg Case Rep 2013;4: PIŚMIENNICTWO 95

5 GinPolMedProject 2 (40) 2016: Somkuti SG, Vieta PA, Daugherty JF et al. Transvaginal evisceration after hysterectomy in premenopausal women: a presentation of three cases. Am J Obstet Gynecol 1994; 2: Poręba R, Pozowski J, Ciszek V. Ewenteracja jelita cienkiego przez otwór martwiczy w tylnym sklepieniu pochwy. Ginekol Pol 1987;55: Klauschie J, Wen Y, Chen B et al. Histologic characteristics of vaginal cuff tissue from patients with vaginal cuff dehiscence. J Minim Invasive Gynecol 2014;3: Adgi M, Al-Ghafri W, Antolin R et al. Vaginal vault dehiscence after hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2009;3: Ramirez PT, Klemer DP. Vaginal evisceration after hysterectomy: a literature review. Obstet Gynecol Surg 2002; 7: Maciel R, Freitas T. Vaginal Cuff Dehiscence after Minimal Invasive Hysterectomy: Laparoscopic Surgical Techniques. World J Laparosc Surg 2013;2: Ernest A, Emmanuel M, Gregory K. Post-coital posterior fornix perforation with vaginal evisceration. BMC Women s Health 2014;1: Umesh G, Abhishek A, Radha S et al. Transvaginal Small Bowel Evisceration in Known Case of Uterine Prolapse Due to Trauma. J Clin Diagn Res 2015;1: Nikolopoulos I, Khan H, Janakan G et al. Laparoscopically assisted repair of vaginal evisceration after hysterectomy. BMJ Case Reports 2013; 2013: bcr Published online 2013 May 9. doi: /bcr Ghassani A, Andre B, Simon-Toulza C et al. Vaginal Evisceration: An Unexpected Complication of Conization. Case Rep. Obstet Gynecol 2014; 2014: Published online 2014 Nov 19. doi: /2014/