LWR /2012 P/12/145 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Transkrypt

1 LWR /2012 P/12/145 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

2 I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę Kontroler Jednostka kontrolowana Kierownik jednostki kontrolowanej P/12/145 Kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura we Wrocławiu 1. Małgorzata Jakubiec-Dzieleńdziak, Specjalista kontroli państwowej, upowaŝnienie do kontroli nr z dnia 03 kwietnia 2013 r. (Dowód: akta kontroli str. 1,2 upowaŝnienie do przeprowadzenia kontroli) EMC Instytut Medyczny S.A. we Wrocławiu, placówka udzielająca świadczeń: EUROMEDICARE Szpital Specjalistyczny z Przychodnią we Wrocławiu przy ul. Pilczyckiej , Wrocław (dalej EMC Instytut Medyczny, EUROMEDICARE lub Świadczeniodawca) Piotr Gerber, Prezes Zarządu EMC Instytut Medyczny S.A. (Dowód: akta kontroli str Statut Spółki oraz wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego) II. Ocena kontrolowanej działalności Ocena ogólna NajwyŜsza Izba Kontroli pozytywnie mimo stwierdzonych nieprawidłowości 1 ocenia działalność EMC Instytut Medyczny S.A. związaną ze świadczeniem leczenia szpitalnego w zakresie gastroenterologii hospitalizacja oraz chirurgii ogólnej hospitalizacja planowa, w obszarach dotyczących [1] wiarygodności deklarowanych w ofercie warunków realizacji świadczeń, [2] sposobu rozliczenia środków finansowych pozyskanych w ramach umowy z NFZ. Uzasadnienie oceny ogólnej Podstawą pozytywnej oceny było w szczególności: 1. Prawidłowe i zgodne ze stanem faktycznym sporządzenie przez EMC Instytut Medyczny ofert w badanych zakresach. 2. Zgodne z warunkami zawartymi w umowie podpisanej z DOW NFZ realizowanie świadczeń opieki zdrowotnej w badanych zakresach. Stwierdzone w trakcie kontroli nieprawidłowości polegały na: 1. Podaniu w części ankietowej formularzy ofertowych informacji niezgodnej ze stanem faktycznym a dotyczącej zapewnienia przez świadczeniodawcę na kaŝdej kondygnacji dostępnej dla świadczeniobiorców, co najmniej jednego pomieszczenia higienicznosanitarnego ogólnodostępnego przystosowanego dla osób niepełnosprawnych, co nie miało jednak wpływu na wybór oferenta (był to warunek dodatkowo punktowany w postępowaniu konkursowym). 2. Niezgłoszeniu do DOW NFZ drugiego podwykonawcy realizującego zadania z zakresu tomografii komputerowej. 1 NajwyŜsza Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości, negatywna. 2

3 III. Opis ustalonego stanu faktycznego Słownik skrótów Akty prawne NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia, MZ Minister Zdrowia, LSZ leczenie szpitalne, badane zakresy gastroenterologia hospitalizacja oraz chirurgia ogólna hospitalizacja planowa, gastroenterologia - gastroenterologia hospitalizacja, chirurgia ogólna - chirurgia ogólna hospitalizacja planowa 1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego 2, dalej: rozporządzenie MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych LSZ, 2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 3, dalej: OWU, 3. Zarządzenie Prezesa NFZ nr 87/2011/DSOZ z dnia 22 listopada 2011 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania umów i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, dalej: zarządzenie Prezesa NFZ nr 87/2011/DSOZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów LSZ, 1. Wiarygodność zadeklarowanych warunków realizacji świadczeń Zgodność złoŝonych ofert z wymogami określonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i w zarządzeniu Prezesa NFZ Opis stanu faktycznego Na dzień złoŝenia ofert w postępowaniach konkursowych o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie gastroenterologii hospitalizacja (6 grudnia 2011 r.) oraz chirurgii ogólnej hospitalizacja planowa (7 grudnia 2011 r.), EMC Instytut Medyczny spełniał warunki szczegółowe realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego wymienione w załączniku nr 3 do rozporządzenia MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych LSZ. Świadczeniodawca zapewnił odpowiedni, ustalony w ofercie wymiar czasu pracy lekarzy specjalistów w poszczególnych zakresach tzn. równowaŝny ponad 2 etatom w zakresie gastroenterologii i ponad 1 etatowi w chirurgii ogólnej. Stosownie do informacji zawartych w ofertach zapewniono takŝe całodobową opiekę lekarską w trakcie hospitalizacji we wszystkie dni tygodnia, wymagany sprzęt medyczny zlokalizowany w miejscach podanych w ofertach 4 oraz dostęp do odpowiednich badań 5. Ponadto, świadczeniodawca, stosownie do oświadczeń zawartych w ofertach, posiadał gabinety diagnostyczno zabiegowe (gastroenterologii i chirurgii ogólnej) w miejscu udzielania świadczeń oraz pracownię endoskopową (gastroenterologia) oraz blok operacyjny (chirurgia ogólna) w lokalizacji 6. (Dowód: akta kontroli str notatka słuŝbowa dotycząca kwalifikacji i wymiaru zatrudnienia personelu, str wyciąg z księgi rejestrowej, str. 52 postanowienie PPIS dot. spełnienia wymagań fachowych i sanitarnych pomieszczeń i urządzeń, regulamin porządkowy 2 DZ. U. z 2009 r. Nr 140 poz ze zm. 3 Dz. U. Nr 81 poz w zakresie gastroenterologii: kardiomonitor (w miejscu udzielania świadczeń) oraz w lokalizacji: 2 gastroskopy, kolonoskop, retroskop, ph-metr; w zakresie chirurgii ogólnej: aparat RTG (w lokalizacji), kardiomonitor (w lokalizacji). 5 badań histopatologicznych śródoperacyjnych poprzez podwykonawcę na podstawie umowy z dnia 19 listopada 2004 r. na świadczenie usług w zakresie badań histopatologicznych ( w okresie styczeń 2012 r. marzec 2013 r. zlecono wykonanie 17 badań histopatologicznych śródoperacyjnych, których koszt wyniósł 5.440,00zł) 6 Wg 2 pkt 7 i 9 rozporządzenia MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych LSZ lokalizacja to budynek lub zespół budynków oznaczonych tym samym adresem a miejsce udzielania świadczeń to pomieszczenie lub zespół pomieszczeń w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu wykonywania świadczeń gwarantowanych 3

4 oraz regulamin organizacyjny dot. EUROMEDICARE, str ogłoszenia DOW NFZ oraz wyciągi ze złoŝonych ofert, str notatka słuŝbowa w zakresie weryfikacji dowodów zakupu oraz przeprowadzonych przeglądów technicznych posiadanego przez świadczeniodawcę sprzętu, str decyzje PWIS we Wrocławiu dopuszczające aparaty Rtg do stosowania, str umowa na świadczenie usług w zakresie badań histopatologicznych, str złoŝone formularze ofertowe wyciągi dotyczące zgłoszonych podwykonawców) Świadczeniodawca, na dzień złoŝenia ofert spełniał takŝe warunki wymagane i dodatkowo oceniane, określone w załączniku nr 2 do zarządzenia Prezesa NFZ nr 87/2011/DSOZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju LSZ tj.: warunki wymagane: (1) odpowiednie wpisy w Księdze Rejestrowej, (2) udokumentowany dostęp do środka transportu sanitarnego 7, (3) posiadanie działu farmacji szpitalnej, (4) udokumentowanie aktem wewnętrznym zapewnienie całodobowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej we wszystkie dni tygodnia oraz (5) zatrudnienie lekarzy specjalistów w wymiarze ponad 2 etatów (gastroenterologia) i ponad 1 etatu (chirurgia ogólna) 8, (6) posiadanie pracowni endoskopowej w lokalizacji 9. warunki dodatkowo oceniane: (1) posiadanie m.in Oddziału anestezjologii i intensywnej terapii oraz Poradni Gastroenterologicznej, (2) zapewnienie realizacji badań endoskopowych, tomografii komputerowej 10 i rezonansu magnetycznego 11, (3) wyposaŝenie w odpowiedni sprzęt i aparaturę medyczną 12, (4) zatrudnienie pielęgniarki specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego w wymiarze co najmniej 1 etatu (chirurgia ogólna) 13, (5) zapewnienie stacji mycia i dezynfekcji łóŝek, certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 14 oraz pokoju jednoosobowego z węzłem sanitarnym w kaŝdym z Oddziałów, (Dowód: akta kontroli str notatka słuŝbowa dotycząca kwalifikacji i wymiaru zatrudnienia personelu, str wyciąg z księgi rejestrowej, str. 52 postanowienie PPIS dot. spełnienia wymagań fachowych i sanitarnych pomieszczeń i urządzeń, regulamin porządkowy oraz regulamin organizacyjny dot. EUROMEDICARE, str notatka słuŝbowa w zakresie weryfikacji dowodów zakupu oraz przeprowadzonych przeglądów technicznych posiadanego przez świadczeniodawcę sprzętu, str decyzje PWIS we Wrocławiu dopuszczające aparaty Rtg do stosowania, str umowa na świadczenie usług w zakresie badań histopatologicznych, str umowa na świadczenie usług w zakresie transportu medycznego, str umowa na świadczenie usług medycznych w zakresie badań diagnostycznych: rezonansu magnetycznego oraz tomografu komputerowego, str wyciąg oferta dot. gastroenterologii, str wyciąg oferta dot. chirurgii ogólnej, str wyciąg z KsiąŜki Kontroli EUROMEDICARE, str certyfikat ISO 9001:2008, str zestawienia świadczeń zrealizowanych przez podwykonawców, str złoŝone formularze ofertowe wyciągi dotyczące zgłoszonych podwykonawców, str umowa z podwykonawcą dot. badań TK, str zestawienia ilość wykonywanych badań TK) 7 na podstawie umowy zawartej w dniu 28 marca 2011 r. dostęp do środka transportu sanitarnego zapewniał podwykonawca (w okresie: styczeń 2012 r. marzec 2013 r. 92 pacjentów skorzystało z transportu sanitarnego) 8 Faktyczne zatrudnienie lekarzy specjalistów: 7 lekarzy = 84 h/tydzień (chirurgia ogóna); 3 lekarzy = 78 h/tydzień 9 Opisane wyŝej 10 za pośrednictwem podwykonawcy na podstawie umowy zawartej w dniu 4 listopada 2008 r. (w okresie: 1 styczeń 2012 r. 30 marca 2013 r. EUROMEDICARE nie zlecił temu podmiotowi Ŝadnych badań TK, poniósł koszty w wysokości 1.300,00 zł z tytułu miesięcznego stuzłotowego ryczałtu za gotowość do przeprowadzania badań). Zlecone badania TK faktycznie wykonywał inny podwykonawca (szczegółowy opis zawarto w części dotyczącej nieprawidłowości) 11 w lokalizacji 12 Gastroenterologia: Aparat USG w miejscu udzielania świadczeń, ph-metr w lokalizacji; chirurgia ogólna: laparoskop w lokalizacji 13 1 pielęgniarka specjalista (38 h/tdzień) 14 certyfikat ISO 9001:2008 z dnia 23 marca 2010 r. 4

5 1.2. Zmiany umowy w zakresie jakości i dostępności udzielanych świadczeń po zawarciu kontraktu. Opis stanu faktycznego Umowa zawarta przez EMC Instytut Medyczny S.A. na okres od dnia 1 stycznia 2012 r. do 31 grudnia 2014 r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne 15 dot. m.in. zakresów: chirurgia ogólna - hospitalizacja planowa oraz gastroenterologia hospitalizacja, określająca jako okres rozliczeniowy rok 2012, podlegała w kontrolowanym okresie piętnastu zmianom wprowadzonym aneksami do umowy. Załącznikiem do aneksu nr 13 z dnia 21 stycznia 2013 r. została wprowadzona umowa 16 określająca jako okres rozliczeniowy rok Zmiany do umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne w dwóch kontrolowanych zakresach dotyczyły zgłoszonego potencjału wykonawczego: sprzętu (dodawano zakupiony lub usuwano zbędny sprzęt) oraz zatrudnianego personelu (ogółem liczba zatrudnionych lekarzy zwiększyła się z 19 do 30 a liczba pielęgniarek zmniejszyła się z 17 do 12 przy czym dostępność lekarzy i pielęgniarek w obydwu zakresach zmniejszyła się z 925 do 828 godzin tygodniowo). Zmiany w umowie nie naruszyły wymagalnych warunków realizacji świadczeń w kontrolowanych zakresach. (Dowód: akta kontroli str umowa nr 03/1/ /01/2012/01 o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne, str wyciągi z aneksów do umowy, str zestawienia wykaz personelu realizującego umowę (ze zmianami) oraz zgłoszony do DOW NFZ sprzęt (ze zmianami) EUROMEDICARE Szpital Specjalistyczny realizował świadczenia opieki zdrowotnej w kontrolowanych zakresach zgodnie z powyŝszą umową. Świadczenia w zakresie gastroenterologii oraz chirurgii ogólnej udzielane były stosownie do 6 ust.1 i 9 ust.1 załącznika do OWU tj. w czasie wyznaczonym w harmonogramie (określonym jako dostępna ilość godzin tygodniowo) wprowadzonym do Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia i wykazanym w załączniku do aneksu do umowy z dnia 1 marca 2013 r. Ponadto, badania kontrolne wykazały 17, Ŝe na dzień 11 kwietnia 2013 r., stosownie do 11 ust. 1-4 OWU: (1) w miejscu udzielania świadczeń podana była do wiadomości świadczeniobiorców informacja o godzinach i miejscach udzielania świadczeń w badanych zakresach, (2) na zewnątrz budynku, w którym udzielane były świadczenia umieszczona była tablica ze znakiem graficznym Narodowego Funduszu Zdrowia, (3) wewnątrz budynku umieszczone były informacje dotyczące: imienia i nazwiska osób kierujących placówką EUROMEDICARE, zasad zapisów na porady i wizyty, trybu składania skarg i wniosków, praw pacjenta, numerów telefonów alarmowych ratownictwa medycznego, adresu i numeru telefonu Rzecznika Praw Pacjenta przy DOW NFZ oraz bezpłatnej linii Biura Praw Pacjenta przy Ministrze Zdrowia a takŝe moŝliwości i sposobie zapisania się na listę oczekujących na świadczenia. Umowę realizowano równieŝ w zakresie zgłoszonego do DOW NFZ 18 sprzętu. Kontrola wykazała bowiem, Ŝe EMC Instytut Medyczny, stosownie do rozporządzenia MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych LSZ, dysponował 15 Umowa Nr 03/1/ /01/2012/01 z dnia 26 stycznia 2012 r. pomiędzy EMC Instytut Medyczny S.A. Wrocław a Narodowym Funduszem Zdrowia Dolnośląskim Oddziałem Wojewódzkim we Wrocławiu 16 Umowa Nr 03/1/ /01/2013/01 z dnia 21 stycznia 2013 r. pomiędzy EMC Instytut Medyczny S.A. Wrocław a Narodowym Funduszem Zdrowia Dolnośląskim Oddziałem Wojewódzkim we Wrocławiu 17 na podstawie oględzin pomieszczeń i sprzętu dokonanych w Szpitalu Specjalistycznym EUROMEDICARE w dniach 9 i 11 kwietnia 2013 r. (w oględzinach przeprowadzonych w dniu 9 kwietnia 2013 r. udział wziął specjalista DOW NFZ powołany postanowieniem z 5 kwietnia 2013 r.) 18 Wg aktualnego na dzień prowadzenia kontroli Harmonogramu Zasoby, Załącznik nr 2 do umowy 03/1/ /01/2013/01 wprowadzonego do Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu 1 marca 2013 r.. 5

6 (na dzień 9 kwietnia 2013 r.): (1) w zakresie gastroenterologii: kardiomonitorem (w miejscu udzielania świadczeń), przy czym nie był to Ŝaden z dwóch kardiomonitorów zgłoszonych do umowy z DOW NFZ, trzema gastroskopami (w lokalizacji), dwoma kolonoskopami (w lokalizacji), przy czym jeden wg zgłoszenia do DOW NFZ powinien znajdować się w miejscu udzielania świadczeń, ph-metrem (w lokalizacji) oraz aparatem USG (w miejscu udzielania świadczeń), (2) w zakresie chirurgii ogólnej: trzema aparatami rentgenowskimi (w lokalizacji) oraz laparoskopem (w lokalizacji), który wg zgłoszenia do DOW NFZ powinien znajdować się w miejscu udzielania świadczeń). Wg wyjaśnień Tomasza Andrzejewskiego Dyrektora Szpitala Specjalistycznego EUROMEDICARE 19 kardiomonitory zgłoszone w portalu NFZ w dniu przeprowadzenia oględzin znajdowały się na Sali Pooperacyjnej przy pacjentach gastroenterologicznych, stąd nie było ich w miejscu udzielania świadczeń a laparoskop oraz kolonoskop z powodu pomyłki wskazano jako pozostające w miejscu udzielania świadczeń (w czasie kontroli zaktualizowano dane w portalu określając je jako dostępne w lokalizacji). (Dowód: akta kontroli str protokoły oględzin z dnia 9 i 11 kwietnia 2013 r., str notatka słuŝbowa dotycząca badania dokumentacji w zakresie wykazanego w ofercie sprzętu związanego z realizacją świadczenia, str Notatka słuŝbowa dotycząca weryfikacji zgłoszonego w portalu NFZ personelu oraz jego godzin pracy) Wymagany, rozporządzeniem MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych, sprzęt medyczny wykorzystywany w EUROMEDICARE posiadał stosowne certyfikaty i przeglądy techniczne a pomieszczenia i urządzenia Szpitala uzyskały pozytywną opinię w zakresie wymagań fachowych i sanitarnych 20 Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego 21 (Dowód: akta kontroli str notatka słuŝbowa dotycząca przeprowadzonych przeglądów oraz badań technicznych posiadanego sprzętu medycznego, str. 52 postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego z dnia r.) Ustalone nieprawidłowości EUROMEDICARE nie spełnił warunku dodatkowo ocenianego wg załącznika nr 2 do zarządzenia Prezesa NFZ nr 87/2011/DSOZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów LSZ tj. nie zapewnił na kaŝdej kondygnacji dostępnej dla świadczeniobiorców, co najmniej jednego pomieszczenia higienicznosanitarnego ogólnodostępnego przystosowanego dla osób niepełnosprawnych. Na pierwszym piętrze Szpitala, gdzie wskazane zostały Oddziały Gastroenterologiczny oraz Chirurgiczny Ogólny nie było takiego pomieszczenia, chociaŝ w złoŝonych przez spółkę EMC Instytut Medyczny w grudniu 2011 r. ofertach, w części ankietowej na pytanie związane z posiadaniem takiego pomieszczenia udzielono odpowiedzi twierdzącej. Wg wyjaśnień Tomasza Andrzejewskiego Dyrektora EUROMEDICARE KaŜdy pokój chorych na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologii wyposaŝony jest w pomieszczenia sanitarnohigieniczne przystosowane dla osób niepełnosprawnych. Pomieszczenia te są dostępne i słuŝą świadczeniodawcom. Pomieszczenia sanitarno-higieniczne dla personelu szpitala zlokalizowane są w innym miejscu. W czasie kontroli dodatkowo wyposaŝono w udogodnienia dla osób niepełnosprawnych jedno pomieszczenie sanitarno-higieniczne na kondygnacji, na której się znajduje 19 upowaŝnionego w dniu 4 kwietnia 2013 r. przez Zarząd Spółki EMC Instytut Medyczny S.A. do reprezentowania podmiotu w postępowaniu kontrolnym 20 określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 września 1992 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 74 poz. 366 z późn. zm.) uchylonym w dniu 1 lipca 2005 r., obecnie obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność lecznicza (Dz. U. z 2012 r. poz. 739) 21 postanowienie z dnia 4 października 2003 r. znak Ep /03 6

7 oddział chirurgii ogólnej oraz gastroenterologii. W ofercie zawarto informację o oddanych do dyspozycji świadczeniodawców pomieszczeniach sanitarnohigienicznych przystosowanych dla osób niepełnosprawnych. W naszym rozumieniu były to pomieszczenia ogólnodostępne i słuŝące świadczeniodawcom - nie korzystają z nich pracownicy Szpitala. Wg informacji uzyskanej w trybie art. 29 ust. 1 pkt 2 lit. f ustawy o NIK od Dyrektora DOW NFZ podana przez spółkę akcyjną EMC Instytut Medyczny (odnośnie placówki Szpital Specjalistyczny EUROMEDICARE) pozytywna odpowiedź ankietowa dotycząca ogólnodostępnego pomieszczenia higienicznosanitarnego przystosowanego dla niepełnosprawnych na kaŝdej kondygnacji dostępnej dla świadczeniobiorców była punktowana przy ocenie ofert jako warunek dodatkowo oceniany w zakresie wymagań dotyczących pomieszczeń. W obydwu prowadzonych postępowaniach oferent otrzymał za nią po jednym punkcie za niecenowe kryteria oceny oferty. Uwzględniając jednak przebieg przeprowadzonych postępowań w zakresie gastroenterologii oraz chirurgii ogólnej uzyskane punkty za przedmiotową odpowiedź nie miały wpływu na wybór oferty EMC Instytut Medyczny S.A. i podpisanie w dniu 26 stycznia ze spółką umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne we wspomnianych zakresach. Wg Dyrektora DOW NFZ stwierdzony w trakcie kontroli brak spełnienia przez Świadczeniodawcę dodatkowo ocenianego warunku opisanego powyŝej nie wpływa na prawidłową realizację umowy nr 03/1/ /01/2012/01 w zakresie gastroenterologia-hospitalizacja oraz chirurgia ogólna hospitalizacja planowa. (Dowód: akta kontroli str wyciągi z formularzy ofertowych, str protokół oględzin z dnia 9 kwietnia 2013 r., str pytania kontrolera oraz wyjaśnienia Tomasza Andrzejewskiego Dyrektora Szpitala Specjalistycznego EUROMEDICARE, str pytania skierowane do DOW NFZ oraz odpowiedź informacja dot. przeprowadzonych postępowań) Drugi z podwykonawców, z którym w dniu 27 września 2010 r. EUROMEDICARE zawarł umowę na świadczenia zdrowotne m.in. w zakresie badań tomografii komputerowej nie został wykazany na formularzach ofertowych. Podmiotu tego nie ujęto takŝe w załączniku nr 3 do umowy z dnia 26 stycznia 2012 r. zawierającego wykaz podwykonawców. W czasie realizacji kontraktu w zakresie gastroenterologii i chirurgii ogólnej tj. styczeń 2012 r. marzec 2013 r. zlecono jednak temu podmiotowi 19 badań tomografii komputerowej wykonanych u pacjentów kontrolowanych oddziałów (których ogólna koszt wyniósł 8.523,00zł) nie zgłaszając tego do DOW NFZ, do czego zobowiązywał 6 ust. 2 rozporządzenia OWU. Wg wyjaśnień złoŝonych przez Tomasza Andrzejewskiego Dyrektora EUROMEDICARE Powodem zlecania badań u drugiego z podwykonawców był ich mniejszy koszt oraz szybszy dostęp do badań. Podwykonawca jest wykazywany w portalu potencjału od roku w zakresie wykonywania badań NMR (rezonans magnetyczny) oraz TK (tomograf komputerowy). Podmiot ten nie został zgłoszony w ofercie konkursowej kontrolowanych oddziałów, gdyŝ uznaliśmy, Ŝe zostały spełnione wymagania DOW NFZ wybierając do oferty jednego z potencjalnych zleceniobiorców. Podczas kontroli została dokonana aktualizacja na portalu świadczeniodawcy, która została zaakceptowana po stronie NFZ. (Dowód: akta kontroli str formularze ofertowe wyciągi dot. zakresu gastroenterologii oraz chirurgii ogólnej, str umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne nr 03/1/ /01/2012/1, str zestawienia wykonanych badań TK, str umowa na świadczenia zdrowotne podwykonawcą dot. TK, str pytania kontrolera oraz wyjaśnienia Dyrektora EUROMEDICARE, str załącznik nr 3 do umowy z dnia r. wykaz podwykonawców) 7

8 Ocena cząstkowa NajwyŜsza Izba Kontroli ocenia pozytywnie mimo stwierdzonych nieprawidłowości działalność EUROMEDICARE w zakresie wiarygodności zadeklarowanych warunków realizacji świadczeń. Podstawą pozytywnej oceny było: (1) spełnianie przez EMC Instytut Medyczny warunków szczegółowych realizacji świadczeń gwarantowanych 22 oraz wymaganych i dodatkowo ocenianych 23 a dotyczących (a) wymiaru czasu pracy lekarzy i pielęgniarek specjalistów w badanych zakresach, (b) całodobowej opieki lekarskiej w trakcie hospitalizacji, (c) wymaganego sprzętu medycznego i pomieszczeń, (d) wpisów do Ksiąg Rejestrowych, (e) posiadania odpowiednich dokumentów (zapewnienia całodobowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej we wszystkie dni tygodnia i certyfikatu ISO), (f) zapewnienia odpowiednich badań i wyposaŝenia, (2) realizacja przez EMC Instytut Medyczny świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z umową z DOW NFZ tj. (a) w czasie wyznaczonym w załączonym do umowy harmonogramie, (b) podając do wiadomości świadczeniodawców informacji o godzinach i miejscach udzielania świadczeń, (c) zamieszczając tablicę ze znakiem graficznym NFZ oraz odpowiednie, niezbędne dla świadczeniodawców informacje. Stwierdzone w trakcie kontroli nieprawidłowości polegały na: [1] nierzetelnym, bo niezgodnym ze stanem faktycznym, wypełnieniu oferty w części ankietowej dotyczącej spełniania przez świadczeniodawcę wymogu posiadania na kaŝdej kondygnacji dostępnej dla świadczeniobiorców, co najmniej jednego pomieszczenia higieniczno-sanitarnego ogólnodostępnego przystosowanego dla osób niepełnosprawnych, [2] niezgłoszeniu do NFZ podwykonawcy świadczącego usługi m.in. w zakresie badań tomografii komputerowej. 2. Wykorzystanie środków w ramach zawartej umowy na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Opis stanu faktycznego Zgłoszona w ofertach konkursowych liczba jednostek rozliczeniowych wyniosła w zakresie gastroenterologii a w chirurgii ogólnej punktów rozliczeniowych, przy cenie 52,00 zł za punkt (zgodnie z ceną oczekiwaną przez DOW NFZ ). W umowie nr 03/1/ /01/2012/01 z dnia 26 stycznia 2012 r. (ze zmianami wynikającymi z piętnastu aneksów) wartość kontraktu dla obu badanych zakresów została określona na dwa okresy rozliczeniowe tj oraz 2013 rok. Wartość jednostki rozliczeniowej, ustalona w umowie była zgodna ze złoŝoną ofertą (52,00 zł) a liczbę jednostek rozliczeniowych określono na poziomie (gastroenterologia) i punkty (chirurgia ogólna). Wg wyjaśnień Tomasza Andrzejewskiego Dyrektora Szpitala Specjalistycznego EUROMEDICARE [ ] przed podpisaniem umowy z DOW NFZ w kontrolowanych zakresach spółka EMC Instytut Medyczny S.A. nie przedstawiła podczas negocjacji rachunku kosztów. NFZ nie prosił o tego rodzaju dokumenty. 22 wymienionych w załączniku nr 3 do rozporządzenia MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych 23 zwartych w załączniku nr 2 do zarządzenia Prezesa NFZ nr 81/2011/DSOZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów pkt w 2012 r. i pkt w 2013 r pkt w 2012 r. i pkt w 2013 r. 8

9 W EMC Instytut Medyczny S.A. nie analizowano wartości punktu rozliczeniowego. W zakresie kalkulacji liczby jednostek rozliczeniowych zgłoszonych w ofertach konkursowych Tomasz Andrzejewski Dyrektor EUROMEDICARE wyjaśnił, Ŝe Kwota podana w ofercie na oddział gastroenterologiczny oszacowana była na podstawie ilości moŝliwych do wykonania świadczeń, przy podanym w ofercie potencjale. Na oddziale chirurgii ogólnej wartość oferty była toŝsama z wartością ogłoszenia konkursowego, w którym podano górny pułap wartości o jaką moŝe starać się oferent. Odnosząc się do przedstawionych w toku negocjacji zasad kalkulacji swoich propozycji przez DOW NFZ oraz przyczyn rozbieŝności między zaproponowaną przez EMC Instytut Medyczny S.A. wartością świadczeń w zakresie gastroenterologii i chirurgii ogólnej a przyjętą do realizacji w umowie z DOW NFZ odpowiednio o 21% i 15% mniejszą od zaoferowanej, Tomasz Andrzejewski Dyrektor EUROMEDICARE przedstawił, Ŝe podczas negocjacji NFZ podał tylko propozycję wysokości kontraktu, prowadzone rozmowy z NFZ nie przyniosły rezultatu, Szpital przyjął otrzymane propozycje NFZ. (Dowód: akta kontroli str. str oferty konkursowe w zakresie gastroenterologii oraz chirurgii ogólnej wyciągi, str umowa nr 03/1/ /01/2012/01 wraz z aneksami i planami rzeczowo-finansowymi na rok 2012 i 2013, str pytania kontrolera oraz wyjaśnienia Dyrektora EUROMEDICARE) Realizowane przez EUROMEDICARE w roku 2012 i 2013 (I kwartał) świadczenia zdrowotne wykonywane na podstawie umowy nr 03/1/ /01/2012/01 m.in. w zakresie gastroenterologii oraz chirurgii ogólnej zostały wycenione m.in. na podstawie załącznika nr 1 do zarządzenia Prezesa NFZ nr 87/2011/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju LSZ. Wykazywano je w specyfikacjach wykonania umowy stanowiących załącznik do faktur wystawianych na rzecz DOW NFZ za poszczególne miesiące. Spółka akcyjna EMC Instytut Medyczny za 2012 r. sporządziła skonsolidowane sprawozdanie finansowe, z którego wynikało Ŝe jej zysk netto za ten rok obrotowy wyniósł tys. zł a przychody ze sprzedaŝy na rzecz NFZ stanowiły 73,60 29 % sprzedaŝy ogółem. Odnosząc się do analizy kosztów faktycznie ponoszonych przez Świadczeniodawcę w zakresie gastroentorologii oraz chirurgii ogólnej Tomasz Andrzejewski Dyrektor Szpitala Specjalistycznego EUROMEDICARE wyjaśnił, Ŝe Spółka nie prowadzi analizy w podziale na oddział gastroenterologiczny i oddział chirurgiczny w zakresie umowy z NFZ. (Dowód: akta kontroli str kopie faktur wystawionych na rzecz DOW NFZ w kontrolowanym okresie, str wyciąg ze sprawozdania finansowego EMC Instytut Medyczny S.A. za 2012 r., str pytania kontrolera i wyjaśnienia Tomasza Andrzejewskiego Dyrektora EUROMEDICARE) Realizacja świadczeń zdrowotnych wykonywanych przez EUROMEDICARE w zakresie gastroenterologii oraz chirurgii ogólnej odbywała się w kaŝdym z miesięcy kontrolowanego okresu (styczeń 2012 r. marzec 2013 r.). Ilość wykonanych świadczeń zdrowotnych określona w punktach rozliczeniowych wyniosła punktów (w 2012 r.) 31 i punkty (w I kwartale 2013 r.) pkt (gastroenterologia) i (chirurgia ogólna) tj. od punktów w grudniu 2012 r. do punktów rozliczeniowych w listopadzie 2012 r. (gastroenterologia) oraz od punktów w sierpniu 2012 r. do punktów rozliczeniowych w marcu 2013 r. (chirurgia ogólna) 32 9

10 Powstałe w trakcie roku 2012 nadwykonania ( pkt tj. o 0,6% 35 ) 36 były bilansowane przez EUROMEDICARE z płatności wniesionych przez DOW NFZ w miesiącach rozliczeniowych, w których zrealizowano świadczenia poniŝej przyznanego limitu. Ponadto w związku z komunikatami DOW NFZ dotyczącymi składania wniosków o zmianę finansowania umów realizowanych w roku 2012 Dyrektor Szpitala Specjalistycznego EUROMEDICARE pięciokrotnie (pismami z: 10 lipca, 16 października, 17 grudnia 2012 r. oraz 30 stycznia i 15 kwietnia 2013 r.) zwracał się do Dyrektora DOW NFZ o zmianę finansowania umowy z dnia 26 stycznia 2012 r. i zwiększenie wartości kontraktu ze względu na powstałe nadwykonania. W odpowiedzi na pierwsze 3 pisma EMC Instytut Medyczny otrzymał odpowiedź negatywną a na pisma z dnia 30 stycznia 2013 r. i 15 kwietnia 2013 r., DOW NFZ w ogóle nie odpowiedział. W latach (31 marca 2013 r.) EMC Instytut Medyczny udzielił świadczeń zdrowotnych pacjentom, w tym w 2012 r. 37 i 692 w I kwartale 2013 r. 38 Liczba osób oczekujących na świadczenia zdrowotne w EUROMEDICARE w okresie styczeń 2012 r. marzec 2013 r. wynosiła na koniec kolejnych kwartałów odpowiednio: 79, 75, 95, 117 i 151 osób (gastroenterologia) oraz 167, 173, 207, 240 i 280 pacjentów (chirurgia ogólna) Średni czas oczekiwania na świadczenia wynosił na koniec kaŝdego z kwartałów okresu styczeń 2012 r. marzec 2013 r. odpowiednio 23, 27, 27, 27 i 31 dni w gastroenterologii oraz 45, 50, 50, 51 oraz 51 dni w chirurgii ogólnej. (Dowód: akta kontroli str zestawienie realizacja usług w poszczególnych miesiącach, str. 495 zestawienie wykonanie kontraktu, str. 496 zestawienie liczby osób oczekujących na leczenie szpitalne oraz średniej dni oczekiwania w okresie r r., str protokół przyjęcia ustnych wyjaśnień, str komunikaty DOW NFZ, wnioski o zwiększenie kontraktu oraz odpowiedzi.) Ustalone nieprawidłowości Ocena cząstkowa W działalności EMC Instytut Medyczny w zakresie wykorzystania środków w ramach zawartej umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych nie stwierdzono nieprawidłowości. NajwyŜsza Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność EUROMRDICARE w zakresie wykorzystania środków finansowych w ramach zawartej z DOW NFZ umowy na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie gastroenterologii hospitalizacja oraz chirurgia ogólna hospitalizacja planowa. Podstawą pozytywnej oceny było prawidłowe rozliczanie w latach (31 marca 2013 r.) podpisanej z DOW NFZ umowy pkt (gastroenterologia) i (chirurgia ogólna) Wykonanie 2012 r. wyniosło: pkt tj zł (gastroenterologia), pkt tj zł (chirurgia ogólna) tzn. więcej o 602 pkt tj zł (gastroenterologia) i o 174 pkt tj zł (chirurgia ogólna) 37 Gastroenterologia: pacjentów, z czego z czego ze świadczeń w roku 2012 skorzystało 1424 osób (odpowiednio: 374, 373, 383 i 294 pacjentów w kaŝdym z kwartałów), Chirurgia ogólna: 1590 pacjentów, z czego ze świadczeń w roku 2012 skorzystało 1248 osób ( odpowiednio: 365, 313, 281 i 289 pacjentów w kaŝdym z kwartałów ) 38 Gastroenterologia: 350 osób, Chirurgia ogólna: 342 osoby 10

11 IV. Uwagi i wnioski Wnioski pokontrolne Przedstawiając powyŝsze oceny i uwagi wynikające z ustaleń kontroli, NajwyŜsza Izba Kontroli, na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o NajwyŜszej Izbie Kontroli 39, wnosi o: 1. Zapewnienie, aby wszystkie podawane w formularzach ofertowych przesyłanych Narodowemu Funduszowi Zdrowia oraz wprowadzane do jego portalu dane dotyczące świadczeń opieki zdrowotnej były zgodne ze stanem faktycznym, w tym dotyczące spełniania wymogu posiadania na kaŝdej kondygnacji dostępnej dla świadczeniobiorców, co najmniej jednego pomieszczenia higieniczno-sanitarnego ogólnodostępnego przystosowanego dla osób niepełnosprawnych. V. Pozostałe informacje i pouczenia Prawo zgłoszenia zastrzeŝeń Obowiązek poinformowania NIK o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosków Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli. Zgodnie z art. 54 ustawy o NIK kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeŝeń do wystąpienia pokontrolnego, w terminie 21 dni od dnia jego przekazania. ZastrzeŜenia zgłasza się do dyrektora Delegatury NIK we Wrocławiu. Zgodnie z art. 62 ustawy o NIK proszę o poinformowanie NajwyŜszej Izby Kontroli, w terminie 310:45:34 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosków pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań. W przypadku wniesienia zastrzeŝeń do wystąpienia pokontrolnego, termin przedstawienia informacji liczy się od dnia otrzymania uchwały o oddaleniu zastrzeŝeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego. Wrocław, dnia [data] Kontroler/Kontrolerzy Małgorzata Jakubiec-Dzieleńdziak Specjalista k.p. NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura we Wrocławiu podpis podpis 39 Dz.U. z 2012 r., poz.82 11

12 12