LWR /2012 P/12/145 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Transkrypt

1 LWR /2012 P/12/145 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

2 I. Dane identyfikacyjne kontroli Nr i tytuł kontroli Jednostka prowadząca kontrolę P/12/145 Kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura we Wrocławiu Kontroler Paweł Potempski, specjalista kontroli państwowej upowaŝnienie do kontroli o nr z dnia 9 kwietnia 2013 r. (dowód: akta kontroli str. 1-2 upowaŝnienie do kontroli) Jednostka kontrolowana Kierownik jednostki kontrolowanej Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Przychodnia Kosmonautów sp. z o.o., ul.horbaczewskiego 35, Wrocław (dalej: NZOZ lub Spółka) Iwona Mielczarek-Kawałko, Prezes Zarządu NZOZ Przychodnia Kosmonautów sp. z o.o. (dowód: akta kontroli str wyciąg z KRS) II. Ocena kontrolowanej działalności Ocena ogólna Uzasadnienie oceny ogólnej NajwyŜsza Izba Kontroli ocenia pozytywnie 1 działania Spółki związane z przygotowaniem i złoŝeniem do Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we Wrocławiu oferty na świadczenie usług w zakresie okulistyki oraz psychiatrii 2, szczególnie w kontekście zgodności i wiarygodności deklarowanych warunków ze stanem faktycznym, przy ocenie negatywnej w obszarze związanym z realizacją umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w tych zakresach. Formułując ocenę pozytywną w obszarze związanym z przygotowaniem i złoŝeniem oferty, NIK uwzględniła w szczególności: [1] spełnianie przez NZOZ warunków określonych w: (1) rozporządzeniu MZ w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, (2) rozporządzeniach MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu AOS i PSY oraz (3) zarządzeniach Prezesa NFZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju AOS i PSY. Podstawę dla oceny negatywnej NIK w obszarze związanym z realizacją przez Spółkę umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie okulistyki i psychiatrii stanowiły nieprawidłowości polegające w szczególności na: 1. Realizowaniu świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczeń psychiatrycznych ambulatoryjnych dla dorosłych niezgodnie z zapisami umowy co do czasu pracy lekarzy psychiatrów i psychologów klinicznych, nieinformowaniu Dyrektora DOW NFZ o zmianach w tym zakresie oraz nieaktualizowaniu danych dotyczących czasu pracy w załącznikach do umowy o świadczenie usług zdrowotnych. 2. Realizowaniu świadczeń opieki zdrowotnej w Poradni Okulistyki w czasie krótszym od wykazanego w ofercie (dodatkowo punktowanego) i ustalonego w umowie, co stanowiło faktyczne ograniczenie dostępności do zakontraktowanych świadczeń. 1 NajwyŜsza Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen cząstkowych dotyczących działalności w badanym obszarze: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości, negatywna. 2 Świadczenie usług na obszarze Wrocław-Fabryczna.

3 III. Opis ustalonego stanu faktycznego Słownik pojęć AOS ambulatoryjna opieka specjalistyczna, PSY - świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych MZ Minister Zdrowia NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia, PPIS Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny, okulistyka świadczenia w zakresie okulistyki, psychiatria świadczenia w zakresie psychiatrii, DOW NFZ Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, Akty prawne 1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 3, dalej: OWU, 2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą 4, dalej: rozporządzenie MZ w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej 5, dalej: rozporządzenie MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu AOS, 4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzaleŝnień 6, dalej: rozporządzenie MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu PSY, 5. Zarządzenie Prezesa NFZ nr 62/2009/DSOZ z dnia 2 listopada 2009 r. ze zm w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, obowiązujące do 30 czerwca 2011 r., dalej: zarządzenie Prezesa NFZ nr 62/2009/DSOZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju AOS, 6. Zarządzenie Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ z dnia 14 czerwca 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, obowiązujące od 1 lipca 2011 r. do 31 grudnia 2011 r., dalej: zarządzenie Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju AOS, 7. Zarządzenie Prezesa NFZ nr 81/2011/DSOZ z dnia 4 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, obowiązujące od 1 stycznia 2012 r., dalej: zarządzenie Prezesa NFZ nr 81/2011/DSOZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju AOS, 8. Zarządzenie Prezesa NFZ nr 60/2009/DSOZ z dnia 2 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzaleŝnień, dalej: zarządzenie Prezesa NFZ nr 60/2009/DSOZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju PSY. 1 Wiarygodność deklarowanych warunków realizacji świadczeń 1.1 Zgodność złoŝonych ofert z wymogami określonymi w zarządzeniach Prezesa NFZ Opis stanu faktycznego Spółka na dzień złoŝenia ofert, tj. 6 grudnia 2010 r. oraz 22 kwietnia 2012 r., w postępowaniach konkursowych o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na obszarze 3 Dz.U. Nr 81, poz Dz.U. z 2012 r., poz Dz.U. Nr 139, poz ze zm. 6 Dz.U. Nr 140, poz ze zm. Strona 2 z 12

4 Wrocław Fabryczna w rodzaju AOS w zakresie okulistyki spełniała warunki wymagane do zawarcia umów, jak równieŝ wymagania dodatkowo oceniane wskazane w rozporządzeniu MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu AOS oraz w załączniku nr 3a do zarządzeń Prezesa NFZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju AOS (nr 62/2009/DSOZ, 29/2011/DSOZ i 81/2011/DSOZ). Analogicznie Spółka na dzień złoŝenia ofert, tj. 6 grudnia 2010 r. oraz 4 grudnia 2011 r., w postępowaniach konkursowych o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na obszarze Wrocław Fabryczna w rodzaju PSY spełniała warunki wymagane do zawarcia umów, jak równieŝ wymagania dodatkowo oceniane wskazane rozporządzeniu MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu PSY oraz zarządzeniu Prezesa NFZ nr 60/2009/DSOZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju PSY Czynności kontrolne w zakresie ustalenia zgodności ww. ofert ze stanem faktycznym przeprowadzone przy udziale specjalisty z DOW NFZ wykazały, Ŝe: - świadczenia w zakresie okulistyki i psychiatrii wykonywane były w budynku przychodni przy ul. Horbaczewskiego 35 we Wrocławiu (zgodnie z opisem w formularzu ofertowym) na parterze (w poradni Okulistycznej - okulistyka) oraz na I piętrze (psychiatria), - pomieszczenia i urządzenia tych poradni, zgodnie z decyzją PPIS spełniały warunki określone w rozporządzeniu MZ w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą 7 Ponadto, NZOZ spełniał warunki dotyczące informowania świadczeniobiorców określone OWU tj. w miejscach ogólnodostępnych na zewnątrz budynku oraz wewnątrz (drzwi wejściowe, rejestracja, hol) znajdowały się tablice ze znakiem graficznym NFZ oraz wszystkie wymagane informacje (w tym wykaz lekarzy i godzin przyjęć w poradniach oraz o moŝliwości i sposobie zapisania się na listę oczekujących na świadczenie. - Spółka spełniała warunki wymagane do zawarcia umowy, jak równieŝ wymagania dodatkowo oceniane w dniu złoŝenia oferty określone w załączniku nr 3a do zarządzeń Prezesa NFZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju AOS, w załączniku nr 3 do zarządzenia Prezesa NFZ nr 60/2009/DSOZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju PSY oraz w załącznikach nr 1 do rozporządzenia MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu AOS i rozporządzenia MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu PSY, bowiem: (a) czas pracy świadczeń przez lekarza specjalistę okulistyki został ustalony powyŝej 50% do 100% czasu pracy wszystkich lekarzy w poradni. Zabezpieczenie świadczeń realizowane było przez 4 lekarzy, w tym jednego specjalistę w dziedzinie okulistyki oraz jednego z I stopniem specjalizacji w tej dziedzinie. Lekarze ci świadczyli pracę w wymiarze 65,9% (w 2011 r.) i 56,7% (w 2012 r.) czasu pracy wszystkich lekarzy w poradni; (b) czas pracy pielęgniarki (okulistyka) ustalono w wymiarze czasu pracy równym co najmniej 50% czasu pracy poradni. Zabezpieczenie świadczeń realizowane było przez jedną (w 2011 r.) i dwie (w 2012 r.) pielęgniarki dyplomowane pracujące odpowiednio w 51,3% i 80% wymiaru czasu pracy poradni; (c) świadczenie porad lekarskich: diagnostycznych, kontrolnych i terapeutycznych realizowane przez lekarza specjalistę psychiatrii lub lekarza, który posiada specjalizację I stopnia w dziedzinie psychiatrii zatrudnionego na nie mniej niŝ 1/4 etatu przeliczeniowego, oraz lekarza udzielającego świadczeń zatrudnionego w wymiarze nie mniejszym niŝ 75% czasu pracy poradni. Zabezpieczenie świadczeń realizowane było przez 3 lekarzy, w tym dwóch specjalistów w dziedzinie psychiatrii oraz jednego z I stopniem specjalizacji w tej dziedzinie. Lekarze ci świadczyli pracę w wymiarze 44 godzin tygodniowo, co stanowiło 86,3% (w 2011r.) i 88% (w 2012r.) 7 Postanowienia PPIS: nr Ep /04 z dnia 24 sierpnia 2010 r. (okulistyka) oraz nr Ep /03 z dnia 28 października 2003 r. (psychiatria) Strona 3 z 12

5 Ustalone nieprawidłowości czasu pracy poradni; (d) porady psychologiczne realizowane przez psychologa posiadającego tytuł specjalisty w zakresie psychologii klinicznej lub w jej trakcie, udzielając świadczeń w wymiarze nie mniejszym niŝ 1/3 czasu pracy poradni tygodniowo. Zabezpieczenie świadczeń realizowane było przez 2 psychiatrów klinicznych z I stopniem specjalizacji w tej dziedzinie. Lekarze ci świadczyli pracę w wymiarze 25 godzin tygodniowo, co stanowiło 49% czasu pracy poradni (w 2011 r.) i 21 godzin tygodniowo, co stanowiło 42% czasu pracy poradni (w 2012 r.); (e) sesje psychoterapii indywidualnej i/lub rodzinnej przez wykonywane przez osobę prowadzącą psychoterapię lub w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty. Zabezpieczenie świadczeń realizowane było przez 1 osobę posiadającą stosowne uprawnienia i doświadczenie w wymiarze 2 godzin tygodniowo; (f) posiadała wymagane i dodatkowo oceniane wyposaŝenie w sprzęt medyczny (okulistyka) tj. w miejscu autokeratorefraktometr, gonioskop, perymetr statyczny, soczewka volka, tonometr aplanacyjny. Wymieniony sprzęt posiadał na dzień kontroli potwierdzoną sprawność techniczną w paszportach technicznych; (g) podjazdy i dojścia do budynku oraz pomieszczenia sanitarne dostosowane były dla osób niepełnosprawnych; (h) posiadano windę umoŝliwiającą transport chorych na wózkach; (i) zapewniono dostęp do badań: mikrobiologicznych, radiologicznych, laboratoryjnych oraz ultrasonograficznych 8 (okulistyka) oraz mikrobiologicznych i laboratoryjnych (psychiatria); (j) posiadano waŝny w dniu zawarcia umowy certyfikat ISO w zakresie usług medycznych (waŝny do 9 lipca 2013 r.). (dowód: akta kontroli str decyzje PPIS, protokół oględzin, wyciąg z ofert, dokumentacja w sprawie USG, wykaz sprzętu i pracowników zestawienie umów i ofert, decyzje PPIS, protokół oględzin, wyciąg z ofert,, wykaz sprzętu i pracowników zestawienie umów i ofert) W działalności Spółki w zakresie zgodności złoŝonych ofert z wymogami określonymi w zarządzeniach Prezesa NFZ nie stwierdzono nieprawidłowości. 1.2 Zmiany w umowie w zakresie jakości i dostępności udzielonych świadczeń zdrowotnych Opis stanu faktycznego W latach (I kwartał) sposób i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określono w: 1. dla psychiatrii: (1) aneksie z 19 stycznia 2010 r. do umowy zawartej w wyniku konkursu z 2008 r. (gdzie określono okres obowiązywania na lata ) wprowadzającego umowę na 2010 rok, (2) umowie z dnia 5 stycznia 2011 r. obowiązującej w 2011 r., (3) umowie z dnia 19 stycznia 2012 r., (gdzie określono okres obowiązywania na lata ), obowiązującej w 2012 r., (4) aneksie z dnia 16 stycznia 2013 r. do umowy zawartej w 2012 r., wprowadzającego umowę na 2013 r; 2. dla okulistyki: (1) aneksie z dnia 28 stycznia 2010 r. do umowy zawartej w wyniku konkursu z 2008 r. (gdzie określono okres obowiązywania na lata ) wprowadzającego umowę na 2010 rok, (2) umowie z dnia 12 stycznia 2011 r. oraz aneksie z dnia 30 czerwca 2011r. obowiązujących w 2011 r. (gdzie określono okres 8 W 2012 r. - USG w lokalizacji Strona 4 z 12

6 obowiązywania na lata ), (3) aneksie do umowy z 2011 r. umowy z dnia 19 stycznia 2012 r., obowiązującego do 31 sierpnia 2012 r., (4) umowie z dnia 1 września 2012r. (gdzie określono okres obowiązywania od 1września 2012 r. do 30 czerwca 2015 r.) i (5) aneksie dnia 8 stycznia 2013 r. do umowy z dnia 1 września 2012r., wprowadzającego umowę na 2013 rok. Do dnia 31 marca 2013 r. do ww. umów wprowadzono ogółem 15 (psychiatria) 9 i 16 (okulistyka) 10 zmian w drodze kolejnych aneksów. Zmiany dotyczące m.in. wartości kontraktu oraz liczby i ceny jednostek rozliczeniowych wprowadzono odpowiednio: 3 (psychiatria) 11 i 6 aneksami (okulistyka) 12, co szczegółowo opisano w punkcie 2 niniejszego wystąpienia pokontrolnego. Wprowadzone zmiany w trakcie realizacji umowy nie naruszały warunków udzielania świadczeń określonych rozporządzeniami MZ sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu AOS i PSY oraz w rozporządzeniu OWU. Zmiany w potencjale wykonawczym od dnia zawarcia umowy do dnia niniejszej kontroli dokonywane były przez Spółkę za pomocą udostępnionych przez DOW NFZ aplikacji informatycznych na portalu świadczeniodawcy. Sprzęt medyczny wykazany w formularzu ofertowym AOS dot. świadczeń w zakresie okulistyki nie był wymieniany (do dnia 18 kwietnia 2013r.). (dowód: akta kontroli str wyciąg z ofert, zestawienie umów i ofert) Spółka realizując kontrakt z DOW NFZ korzystała z usług 6 podwykonawców 13 wykazanych w formularzach ofertowych oraz umowach w następujących zakresach: analityki ogólnej, badań mikrobiologicznych, EEG, USG, RTG, angiografii fluorosceniowej, USG gałki ocznej oraz EMG. Łączna wartość zleconych w latach (31 marca 2013 r.) badań wyniosła zł 15. (dowód: akta kontroli str zestawienie umów i ofert; Informacja na temat podwykonawców ) Ustalone nieprawidłowości W działalności NZOZ w zakresie zmian do umowy z DOW NFZ dotyczących jakości i dostępności udzielanych świadczeń zdrowotnych stwierdzono następujące nieprawidłowości: [1] świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie psychiatrii realizowano niezgodnie z zapisami umowy co do czasu pracy lekarzy psychiatrów i psychologów klinicznych. Nie informowano Dyrektora DOW NFZ o zmianach w tym zakresie, a co za tym idzie nie aktualizowano załączników do umowy o świadczenie usług zdrowotnych czym naruszono postanowienia 6 ust.2 Załącznika do OWU. [2] Kontrola harmonogramu przyjęć w wersji elektronicznej wykazała krótszy, w stosunku do wykazanego w umowie, czas pracy lekarzy psychiatrów i psychologów klinicznych. I tak: [a] psycholog kliniczny (GG) świadczył usługi opieki zdrowotnej w wymiarze 12 godzin zamiast wymaganych 15 godzin tygodniowo 16, [b] lekarz psychiatra (ARK), mimo wynikającego z umowy z DOW 9 W 2010 r. - 6 aneksów, w 2011 r. - 3 aneksy, w 2012 r. - 4 aneksy, a w I kwartale 2013 r.- 2 aneksy 10 W 2010 r. - 2 aneksy, w 2011 r. - 7 aneksów, w 2012 r. - 6 aneksów, a w I kwartale 2013 r. - 1 aneks 11 Psychiatria: po 1 w 2010 r., 2011 r. i I kwartale 2013 r. 12 Okulistyka: po 1 w 2010 r., 2011 r. i I kwartale 2013 r. oraz 3 w 2012 r Diagnostyka sp. z o.o. (analityka ogólna), 2. Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna we Wrocławiu (badania mikrobiologiczne), 3. NZOZ Przychodnia Nowy Dwór (USG, RTG, EEG), 4. Wojewódzki Zespół Specjalistycznej Opieki Zdrowotnej (angiografia fluorosceniowa), 5. Ośrodek Mikrochirurgii i Terapii Okulistycznej OKO.M (USG gałki ocznej) oraz 6. Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im.t.marciniaka (EMG i potencjały wywołane) Analityka ogólna ,91 zł, badania mikrobiologiczne zł, EEG zł, angiografia fluorosceniowa zł, USG gałki ocznej zł oraz EMG 450 zł. 16 W dniach: od 1 stycznia 2011 r. do 1 czerwca 2011 r., od 22 czerwca 2011 do 7 września 1022 r. i od 5 października 2011 r. do 31 grudnia 2011 r. Strona 5 z 12

7 NFZ obowiązku świadczenia usług opieki zdrowotnej we wtorki między 7:30 a 11:30, świadczył je w wymiarze 4 godzin tygodniowo jedynie w 9 tygodniach 2011 roku 17 ; [c] psycholog kliniczny (AP), świadczył usługi opieki zdrowotnej w wymiarze 3 godzin tygodniowo tj. w czwartek między godz. 14 a 17 18, mimo, Ŝe zgodnie z umową, miał być dostępny 4 godziny tygodniowo tj. w czwartek między 12:30 a 16:30, [d] lekarz psychiatra (ARK), świadczył usługi opieki zdrowotnej w wymiarze 1 godziny tygodniowo, mimo, Ŝe zgodnie z umową miał być dostępny w wymiarze 4 godzin (za wyjątkiem 21 lutego 2011 r.,8 maja 2011 r., 7 sierpnia 2011 r. i 14 sierpnia 2011 r., gdy przyjmował w wyznaczonych godzinach); [e] lekarz psychiatra (MT), świadczył usługi opieki zdrowotnej w wymiarze 5 godzin tygodniowo 19, podczas, gdy stosownie do zapisów umowy z DOW NFZ, miał być dostępny w wymiarze 10 godzin, [f] lekarza psychiatra (MT), świadczył usługi opieki zdrowotnej w wymiarze 5 godzin tygodniowo 20, mimo, Ŝe zgodnie z umową miał być dostępny w wymiarze 10 godzin, [g] psycholog kliniczny (AP), świadczył usługi opieki zdrowotnej w wymiarze 4 godzin tygodniowo 21, podczas, gdy stosownie do zapisów umowy z DOW NFZ miał być dostępny, w wymiarze 9 godzin. Z upowaŝnienia Prezesa Zarządu Stanisław Manulik, Dyrektor NZOZ wyjaśnił, iŝ modyfikacja harmonogramów pracy wdroŝona została w celu ograniczenia nadwykonań, których wielkość celem zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych - dopuszczono do 10% wielkości kontraktu. Zarząd zobowiązał się do zwiększenia nadzoru w ww. zakresie oraz do niezwłocznego skorygowania harmonogramów. Osobą odpowiedzialną za nadzór kontraktowania, monitorowania, rozliczeń i analiz medycznych była Łucja Otorowska, Dyrektor ds. Kontraktowania, Rozliczeń i Analiz. (dowód: akta kontroli str wyciąg z ofert, zestawienie umów i ofert, wyjaśnienia Manulik) Ponadto, NZOZ realizując świadczenia w zakresie okulistyki ograniczył czas pracy poradni w stosunku do minimalnego, wykazanego w ofercie tzn. poradnia pracowała w czasie krótszym niŝ zdeklarowane w formularzu ofertowym 36 godzin tygodniowo (warunek dodatkowo punktowany). I tak: - od 2 maja 2011 r. do 31 grudnia 2011 r. (wykazano 34 godziny tygodniowo); - od 2 stycznia 2012 r. do 31 marca 2012 r. (wykazano 29 godzin tygodniowo); - od 1 kwietnia do 31 sierpnia 2012 r. (wykazano 22 godziny tygodniowo); -od 2 września 2012 r. do 9 października 2012 r. (wykazano 31 godzin 15 minut tygodniowo); - od 10 października 2012 r. do 31 grudnia 2012 r. (wykazano 28 godzin 45 minut tygodniowo); Według wyjaśnień Stanisława Manulik Dyrektora NZOZ, zmiana czasu pracy Poradni wynikała z otrzymania kontraktu w wysokości mniejszej niŝ wnioskowana w ofercie. Po analizie kosztów dla zapewnienia opłacalności skrócony został czas pracy( ). Mimo uwzględnienia w umowie z dnia 1 września 2012 r. limitu punktów wnioskowanego 17 Wg umowy z DOW NFZ świadczenia powinny być udzielane we wtorki między godziną 7 30 a Przyjęcia, zgodnie z harmonogramem umowy nastąpiły tylko w dniach 22 marca 2011 r., 29 marca 2011 r., 26 kwietnia 2011 r., od 7 czerwca 2011 r. do 28 czerwca 2011 r., 12 lipca 2011 r., 6 i 13 września 2011r. 18 Od 1 stycznia 2012 r. do 4 października 2012 r. 19 Od 4 września 2012 r. do 31 grudnia 2012 r. 20 Od 1 stycznia 2013 r. do 31 marca 2013 r. 21 Od 1 stycznia 2013 r. do 31 marca 2013 r. Strona 6 z 12

8 w ofercie i tak dokonywano ograniczeń czasu pracy Poradni. (dowód: akta kontroli str wyciąg z ofert, zestawienie umów i ofert, 162 ustne wyjaśnienia Manulik) Ocena cząstkowa NajwyŜsza Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność Spółki w zakresie spełnienia wymaganych warunków jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia wykorzystywane do świadczeń medycznych ustalonych z NFZ przy negatywnej ocenie w obszarze związanym ze świadczeniem tych usług, szczególnie co do czasu pracy lekarzy psychiatrów i psychologów klinicznych w poradni psychiatrii oraz całej poradni okulistyki. Podstawą pozytywnej oceny było spełnianie przez NZOZ warunków określonych w: (1) rozporządzeniu MZ w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, (2) rozporządzeniach MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu AOS i PSY, (3) zarządzeniach Prezesa NFZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju AOS i PSY. Stwierdzone nieprawidłowości stanowiące podstawę do negatywnej oceny NIK w obszarze związanym z realizacją usług medycznych polegały na: 1. Realizowaniu świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczeń psychiatrycznych ambulatoryjnych dla dorosłych niezgodnie z zapisami umowy co do czasu pracy lekarzy psychiatrów i psychologów klinicznych oraz nieinformowaniu Dyrektora DOW NFZ o zmianach w tym zakresie a co za tym idzie nieaktualizowaniu załączników do umowy o świadczenie usług zdrowotnych. 2. Realizowaniu świadczeń opieki zdrowotnej w Poradni Okulistyki w czasie krótszym od wykazanego w ofercie (dodatkowo punktowanego) i ustalonego w umowie. 2 Wykorzystanie środków w ramach zawartych umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych Opis stanu faktycznego NZOZ oferował świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie okulistyki w latach (I kwartał) na podstawie: a) formularza aktualizacyjnego na 2010 r., gdzie wykazano punktów przy cenie 9,15 zł za punkt (o wartości ,90 zł). Na podstawie aneksu nr 21 z dnia 23 września 2010 r. podwyŝszono limit do punktów, tj. do równowartości ,80 zł. Wykonano świadczenia zdrowotne w liczbie punktów o równowartości ,15 23 zł, przy nadwykonaniu w kwocie ,35 24 zł; b) oferty z dnia 6 grudnia 2010 r. na I półrocze 2011 r., które po aneksie nr 5 z dnia 30 czerwca 2011 r. rozszerzono na cały 2011r., gdzie wykazano pkt przy cenie 9,20 zł za punkt. Na podstawie aneksu nr 10 z dnia 2 września 2011 r. podwyŝszono limit do punktów, tj. do wartości ,60 zł, a aneksem nr 17 z dnia 14 lutego 2012 r. podwyŝszono limit do ,5 punktów, tj. do wartości ,60 zł. Wykonano świadczenia zdrowotne w liczbie punktów o równowartości ,20 26 zł, a nadwykonanie wyniosło 6.628,60 27 zł; c) formularza aktualizacyjnego na 2012 r., gdzie wykazano punktów przy cenie Strona 7 z 12

9 9,2 zł za punkt (o wartości ,60 zł). Na podstawie aneksu nr 20 z dnia 19 czerwca 2012 r. podwyŝszono liczbę punktów do punktów, tj. do wartości zł. W wyniku rozwiązania umowy, za miesiące styczeń sierpień 2012 r. wykonanie wyniosło 9292,5 28 pkt (równe limitowi), o równowartości zł. Na podstawie ugody z dnia 19 lutego 2013 r. określono dodatkową liczbą punktów za okres od 1 stycznia 2012 r. do 31 sierpnia 2012r. 420 punktów (przy 7,91 zł za punkt), o równowartości 3.222,20 zł; d) oferty z dnia 22 kwietnia 2012 r. na cztery miesiące 2012r., gdzie wykazano pkt przy cenie 9,09 31 zł za punkt (o wartości ,52 32 zł). Na podstawie aneksu nr 5 z dnia 21 grudnia 2012r. podwyŝszono limit do 6525 punktów, tj. do wartości ,25 zł, a aneksem nr 8 z dnia 19 lutego 2013 r. podwyŝszono limit punktów do 6993,5, tj. do kwoty ,92 zł, równej wykonaniu za te 4 miesiące; e) formularza aktualizacyjnego na 2013 r., gdzie wykazano pkt, przy cenie 9,09 zł za punkt, tj. o wartości zł. W I kwartale zrealizowano świadczenia zdrowotne na liczbę 5795,5 33 punktów przy limicie 4076,5 punktów. Wykonano nadwykonanie w kwocie ,71 34 zł. W ofercie z dnia 6 grudnia 2010 r. na I półrocze 2011 r. wykazano zapotrzebowanie w wysokości punktów miesięcznie, natomiast w umowie z dnia 12 stycznia 2011 r. przyznano 945 punktów miesięcznie, tj. 75,6 36 % oferty. Natomiast w ofercie z dnia 22 kwietnia 2012 r. (od września 2012 r.) wykazano zapotrzebowanie w wysokości punktów miesięcznie, co zostało potwierdzone w umowie z dnia 1 września 2012 r. (1357 punktów), tj. 100% oferty. NZOZ oferował świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych w latach (I kwartał) na podstawie: a) formularza aktualizacyjnego na 2010 r., gdzie wykazano pkt przy cenie 9 zł za punkt. Na podstawie aneksu nr 6 z dnia 15 września 2010 r. podwyŝszono limit do punktów, tj. do równowartości zł. Wykonano świadczenia zdrowotne na punktów (o równowartości zł) i nadwykonanie w kwocie zł; b) oferty z dnia 6 grudnia 2010 r., gdzie wykazano pkt przy cenie 9 42 zł za punkt. Na podstawie aneksu nr 3 z dnia 19 października 2011 r. podwyŝszono limit punktów do punktów, tj. do wartości zł. Wykonano świadczenia zdrowotne na punktów (o równowartości zł) i nadwykonanie w kwocie zł; Strona 8 z 12

10 c) oferty z dnia 4 grudnia 2011r., gdzie wykazano pkt przy cenie 9 47 zł za punkt. Na podstawie aneksu nr 5 z dnia 12 stycznia 2013 r. podwyŝszono limit do ,5 punktów. Wykonano świadczenia zdrowotne na ,5 48 punktów o równowartości ,50 49 zł (brak nadwykonania); d) formularza aktualizacyjnego na 2013 r., gdzie wykazano pkt (zaakceptowano w 100%) przy cenie 9 zł za punkt. W I kwartale wykonano świadczenia na punkty przy limicie punktów, nadwykonanie w kwocie zł. W ofercie z dnia 6 grudnia 2010 r. wykazano zapotrzebowanie na 2011 r. w wysokości punktów, natomiast w umowie z dnia 5 stycznia 2011 r. przyznano punktów, tj. 94,7 54 % oferty. W ofercie z dnia 4 grudnia 2011 r. wykazano zapotrzebowanie na 2012 r. w wysokości punktów, natomiast w umowie z dnia 19 stycznia 2012 r. przyznano punktów, tj. 88,8 56 % oferty. (dowód: akta kontroli str wyciąg z ofert, zestawienie umów i ofert) Iwona Mielczarek-Kawałko, Prezes Zarządu Spółki, wyjaśniając metody kalkulacji kosztów i sposobu wyliczenia kosztów jednostkowych ww. poradniach podała, iŝ: ( ) brano pod uwagę dane historyczne w zakresie struktury udzielanych świadczeń, kosztów związanych z badaniami diagnostycznymi, wymagania ujęte w załączniku nr ( ) do rozporządzenia w sprawie ( ) oraz koszty stałe utrzymania poradni, a od roku 2011 katalogi zakresów świadczeń wynikające z Zarządzenia ( ) Prezesa NFZ ( ). Metoda wyliczenia liczby jednostek rozliczeniowych [dalej: j.r.] ( ) = szacowana liczba pacjentów*średnia liczba punktów za wizytę gdzie szacowana liczba pacjentów to iloraz potencjału czasowego i średniego czasu wizyty. W kalkulacji kosztów wzięto pod uwagę globalne dane finansowo-księgowe z poprzedniego okresu sprawozdawczego oraz ( ) iloraz przychodu z [danej poradni] w poprzednim okresie i ogólnego przychodu placówki w toŝsamym okresie. Koszt j.r. równy jest ilorazowi kosztu działalności poradni i liczby punktów zakontraktowanych.( ) Cena 9 zł za j.r. [w psychiatrii] w latach była cena akceptowalną przez obie strony kontraktu. ( ) Oferta na świadczenie ( ) podlega ocenie przez NFZ, a w protokole z negocjacji wpisywana jest liczba j.r. zaproponowana przez NFZ (co nie oznacza toŝsamej liczby j.r. w ofercie) po cenie wskazanej ( ) w ofercie. Próba zwiększenia liczby j.r. zazwyczaj wiąŝe się z obniŝką ceny za j.r. Ze względu na duŝe potrzeby zdrowotne populacji pacjentów oraz posiadany potencjał kadrowy podmiot realizuje nadwykonania nie mając pewności sfinansowania tych świadczeń przez NFZ. Decyzja o ewentualnym sfinansowaniu przez NFZ ww. świadczeń zapada po zamknięciu okresu rozliczeniowego na wniosek podmiotu. NFZ po rozpatrzeniu wniosku proponuje liczbę j.r. oraz ich cenę do rozliczenia. ( ) w roku 2012, NFZ uwzględnił wniosek podmiotu i sfinansował część wygenerowanego nadwykonania( ). Wg sporządzonej kalkulacji ceny ofertowej - uwzględniającej uzyskane w niej przychody, Strona 9 z 12

11 proporcjonalne koszty działalności Spółki wg wskaźnika przychodowego (przychód poradni do przychodu NZOZ) - rzeczywisty koszt stawki rozliczeniowej dla Poradni: a) zdrowia psychicznego, był niŝszy niŝ proponowany przez DOW NFZ (9 zł) i wynosił w 2010 r. 8,95 57 zł, w 2011r. 8,84 58 zł, w 2012r. - 8,59 59 zł; b) okulistyki, był niŝszy niŝ proponowany przez DOW NFZ (9,20 zł w 2010 i 2011 r., a w 2012r. średnio 9.12 zł) i wynosił w 2010 r. 9,09 60 zł, w 2011r. 9,04 61 zł, w 2012r. - 8,71 62 zł. Iwona Mielczarek-Kawałko, Prezes Zarządu Spółki, wskazując na szacunkową - godziwą wartość stawki rozliczeniowej, pozwalająca na prowadzenie inwestycji, podnoszenie standardu usług oraz gwarantująca ok.7% zysk powinna wynosić około 10 zł za j.r. (dowód: akta kontroli str informacja na temat kalkulacji, sprawozdania finansowe za 2010 i 2011) Świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych oraz ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie okulistyki, były wykonywane w poradni w latach przez cały rok. Ilość świadczeń zdrowotnych w punktach rozliczeniowych (od najniŝszej do najwyŝszej liczby jednostek rozliczeniowych), udzielonych w poszczególnych miesiącach roku 2010, 2011 i 2012 kształtowała się następująco: w psychiatrii - w 2010 r. od (w styczniu) do 1627 (w lutym); w 2011 r. od (w sierpniu) do 1792 (w marcu); w 2012 r. od (w grudniu) do (w październiku); w okulistyce - w 2010 r. od 735 (w grudniu) do 1639 (w czerwcu); w 2011 r. od 561 (w maju) do 1518 (w marcu); w 2012 r. od 681,5 (w sierpniu) do 2443,5 (w październiku). 63 (dowód: akta kontroli str wykaz limitów i ich wykonania) Liczba oczekujących na świadczenie zdrowotne (w kategorii medycznej stabilny) z zakresu: a) świadczeń psychiatrycznych ambulatoryjnych dla dorosłych wynosiła na dzień 31 grudnia: w 2009 r osób, przy szacunkowym czasie oczekiwania - 19 dni; w 2010 r osób, przy szacunkowym czasie oczekiwania - 27 dni; w 2011 r osób, przy szacunkowym czasie oczekiwania - 32 dni; w 2012 r osoby, przy szacunkowym czasie oczekiwania - 45 dni. b) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie okulistyki wynosiła na dzień 31 grudnia: w 2009 r osób, przy szacunkowym czasie oczekiwania - 28 dni; w 2010 r osób, przy szacunkowym czasie oczekiwania - 30 dni; w 2011 r osoby, przy szacunkowym czasie oczekiwania - 52 dni; w 2012 r osób, przy szacunkowym czasie oczekiwania 42 dni. (dowód: akta kontroli str. 93 zestawienie oczekujących na świadczenia) Ustalone nieprawidłowości Ocena cząstkowa W działalności Spółki w zakresie wykorzystania środków w ramach zawartych z NFZ umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych nie stwierdzono nieprawidłowości. NajwyŜsza Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność Spółki w zakresie wykorzystania środków w ramach zawartych umowy na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie okulistyki oraz świadczeń psychiatrycznych ambulatoryjnych dla dorosłych Strona 10 z 12

12 IV. Uwagi i wnioski Wnioski pokontrolne Przedstawiając powyŝsze oceny i uwagi wynikające z ustaleń kontroli, NajwyŜsza Izba Kontroli, na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o NajwyŜszej Izbie Kontroli 64, wnosi o: 1. Podjęcie działań zmierzających do zapewnienia dostępności do świadczeń w Przychodni Okulistycznej w czasie pracy zadeklarowanym w ofercie konkursowej. 2. Zapewnienie bieŝącego informowania Dyrektora DOW NFZ o zaistniałych istotnych zmianach w zakresie harmonogramów pracy lekarzy, a w szczególności w Przychodni Zdrowia Psychicznego. V. Pozostałe informacje i pouczenia Prawo zgłoszenia zastrzeŝeń Obowiązek poinformowania NIK o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosków Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli. Zgodnie z art. 54 ustawy o NIK kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeŝeń do wystąpienia pokontrolnego, w terminie 21 dni od dnia jego przekazania. ZastrzeŜenia zgłasza się do Dyrektora Delegatury NIK we Wrocławiu. Zgodnie z art. 62 ustawy o NIK proszę o poinformowanie NajwyŜszej Izby Kontroli, w terminie 310:58:08 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosków pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań. W przypadku wniesienia zastrzeŝeń do wystąpienia pokontrolnego, termin przedstawienia informacji liczy się od dnia otrzymania uchwały o oddaleniu zastrzeŝeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego. Wrocław, dnia maja 2013 r. Kontroler/Kontrolerzy Paweł Potempski Specjalista k.p. NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura we Wrocławiu podpis podpis 64 Dz.U. z 2012 r., poz.82 ze zm. Strona 11 z 12