WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W KAMIEŃCU NA ROK SZKOLNY.. KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W KAMIEŃCU NA ROK SZKOLNY.. KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY"

Danuta Rybak
5 lat temu
Przeglądów:

1 Data złożenia wniosku.... (wypełnia dyrektor szkoły). Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna prawnego WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W KAMIEŃCU NA ROK SZKOLNY.. KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY (Wypełnić drukowanymi literami) I. Dane osobowe kandydata i rodziców 1. Dane kandydata Imię/Imiona i Nazwisko Data urodzenia PESEL kandydata W przypadku braku numeru PESEL wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 2. Dane matki/opiekunki prawnej* Imię i Nazwisko 3. Dane ojca/opiekuna prawnego* Imię i Nazwisko 4. Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata Zgodnie z art. 131 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe do publicznego przedszkola przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia r. Kodeks Cywilny (t.j. Dz.U. z 2017r. poz. 459 z późn. zm.) Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej (art Kodeksu Cywilnego) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu/mieszkania Dzielnica Jeżeli adres miejsca zamieszkania któregoś z rodziców jest inny, wpisać poniżej 5. Dane kontaktowe rodziców/opiekunów Matki Telefon dom/komórka Adres Ojca Telefon dom/komórka Adres * właściwe podkreślić

2 II. Informacja o spełnianiu kryteriów naboru na wolne miejsca do klasy pierwszej szkoły podstawowej dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły Lp. Kryterium rekrutacji Dokument potwierdzający spełnianie kryterium 1. Kandydat mieszka w Gminie Zbrosławice 2. W szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo ucznia 3. Miejsce pracy rodziców/opiekunów znajduje się w obwodzie szkoły W obwodzie szkoły zamieszkują 4. krewni ucznia wspierający rodziców/opiekunów ucznia w zapewnieniu mu należytej opieki 5. Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowuje ucznia 6. Niepełnosprawność ucznia Orzeczenie o niepełnosprawności 7. Objęcie ucznia pieczą zastępczą 8. Niepełnosprawność rodziców/opiekunów Orzeczenie o niepełnosprawności 9. Niepełnosprawność rodzeństwa Orzeczenie o niepełnosprawności Zgłoszenie kryterium do oceny TAK / NIE Oświadczenia, o których mowa w punkcie 1-5 i 7 tabeli składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych Na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s.1) dalej RODO informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych i danych dziecka jest Zespół Szkół Ogólnokształcących im. Jana Pawła II w Kamieńcu ul. Gliwicka 6, zskamieniec@interia.pl, tel Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować w sprawach ochrony danych pisząc na adres inspektor@odocn.pl lub pod numerem telefonu Pani/Pana dane osobowe i dane dziecka będą przetwarzane w związku z realizacją procedury rekrutacji dziecka do pierwszej klasy publicznej szkoły podstawowej na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe oraz na podstawie art. 6 ust. 1 lit c RODO. 4. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych i dziecka będą podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa. 5. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo ich sprostowania, ograniczenia, przetwarzania oraz prawo wniesienia sprzeciwu. 6. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa, w szczególności ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. 7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie przy ul. Stawki 2, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO. 8. Podanie danych osobowych jest konieczne do wypełnienia obowiązku ustawowego. 9. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Oświadczenie wnioskodawcy: Oświadczam, że dane podane we wniosku zgodne są ze stanem faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 ustawy z dnia r. Kodeks Karny (t.j. Dz.U. Miejscowość i data. Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica/opiekuna kandydata

3 Załącznik do wniosku 1. Oświadczenie o zamieszkaniu na obszarze Gminy Zbrosławice Oświadczam/y, że zamieszkujemy wraz z kandydatem (imię i nazwisko kandydata). na obszarze Gminy Zbrosławice. z 2017r., poz. 2204). 2. Oświadczenie rodziców/opiekunów o spełnianiu obowiązki szkolnego przez rodzeństwo kandydata w szkole Oświadczam/y, że rodzeństwo kandydata (imię i nazwisko kandydata).. spełnia obowiązek szkolny w Szkole Podstawowej..

4 3. Oświadczenie rodziców/opiekunów o miejscu pracy znajdującym się w obwodzie szkoły Oświadczam/y, że moje miejsce pracy znajduje się w obwodzie Szkole Podstawowej. 4. Oświadczenie rodziców/opiekunów o zamieszkiwaniu w obwodzie szkoły krewnych kandydata wspierający ich w zapewnieniu mu należytej opieki Oświadczam/y, że w obwodzie Szkoły Podstawowej zamieszkują krewni kandydata (imię i nazwisko kandydata). wspierający nas w zapewnieniu mu należytej opieki.

5 5. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) Oświadczam, że samotnie wychowuję kandydata (imię i nazwisko kandydata) Pouczenie: Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem (art. 4 pkt 43 ustawy Prawo oświatowe), Kamieniec, dnia (podpis rodzica/opiekuna prawnego) 6. Oświadczenie rodziców/opiekunów o objęciu kandydata pieczą zastępczą Oświadczam/y, że kandydat (imię i nazwisko kandydata). objęty został pieczą zastępczą. UWAGA: Rodzice wypełniają tylko te oświadczenia, która komisja rekrutacyjna powinna brać pod uwagę w procesie rekrutacji jako dokument potwierdzający spełnianie danego kryterium.

Podobne dokumenty

Nr domu/mieszkania Dzielnica Jeżeli adres miejsca zamieszkania któregoś z rodziców jest inny, wpisać poniżej

Nr domu/mieszkania Dzielnica Jeżeli adres miejsca zamieszkania któregoś z rodziców jest inny, wpisać poniżej Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 144/2019 Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia 30.01.2019 r. Data złożenia wniosku.... (wypełnia dyrektor szkoły). Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna prawnego